Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностика, оценка степени тяжести и обоснование тактики лечения дифтерийного кардита на основе комплексного клинико-инструментального исследования и миоглобинового теста



^ л

V •'

на правах рукописи

БОБКО ПАВЕЛ ВАСИЛЬЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА, ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ДИФТЕРИЙНОГО

КАРДИТА НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНОГО КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОШ ИССЛЕДОВАНИЯ И МИОГЛОБИНОВОГО ТЕСТА

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 1997

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии (ректор проф. В.В.Шкарин) на базе Государственного Центра "Нижегородская детская клиническая областная больница" ( глав, врач Л.А.Смирнова ), Областного детского консультативно-диагностического центра ( зав. Н.Ф.Стриженок ) и детской инфекционной больницы N 8 ( глав, врач П.П.Подолинский ).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Е.ФЛукушкина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор З.А.Спасская

доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Белозеров

Ведущее учреждение:

Нижегородский государственный научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии МЗ и МП РФ.

Защита состоится "_"_1997 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 084.39.01 в Нижегородской государственной медицинской академии. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Ипатов Ю.П.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы вновь возник интерес к дифтерийному кардиту, заболеванию, которое, казалось, относится к историческому прошлому. Это напрямую связано с распространением эпидемии дифтерии в России.

Увеличение числа больных дифтерией началось в 1982-1985 г.г., вторая волна эпидемии стартовала в 1990 г. и продолжается до сих пор ( Oblapenko G., Galazka G., 1993). В1994 г. в Российской Федерации показатель заболеваемости составил 26,9 на 100000 населения. В 1995 г. в Н.Новгороде было зарегистрировано 1362 случая дифтерии, в том числе 375 среди детей. Показатель заболеваемости составил 93,7 на 100000 населения, что на 2,7% больше чем в 1994 г. Всего за период с 1994 по 1996 г. от дифтерии в Нижегородском регионе умерло 105 человек, из них 20 детей. Несмотря на стабилизацию заболеваемости дифтерией в целом по России, Нижний Новгород остается по этому показателю на одном из первых мест.

Опасность дифтерии во многом обусловлена развитием тяжелых сочетанных осложнений со стороны сердца, нервной системы, почек. Ведущее место среди них занимает кардит, его частота при токсических формах достигает 40-60% ( Знаменская М.С., 1961; Фаерман H.H., 1966; Учайкин В.Ф., 1995 ). В 15,6% кардит является непосредственной причиной летальных исходов (Турьянов М.Х., 1995). Именно поэтому вопросы своевременной диагностики поражения сердца, оценки степени тяжести кардита, прогнозирования течения заболевания, а также выбор терапевтических подходов стали наиболее актуальными.

Работы по изучению дифтерийного кардита прежних лет основывались на рутинных методиках и носили описательный характер ( Колтыпин A.A., 1933,

Фогельсон Л.И., 1951, Молчанов В.И., 1960, Ушакова В.С., 1957,1961, Нисевич Н.И., 1973 ).Появление современного ультразвукового оборудования, распространение метода холтеровского мониторирования ЭКГ-сигнала, биохимических методов исследования ферментемии и миогпобинового теста позволяют получить новые сведения о патологическом процессе, сформулировать объективные критерии диагностики дифтерийного кардита с определением степени тяжести и прогноза течения заболевания, что в свою очередь дает возможность обосновать оптимальную тактику лечения.

До настоящего времени остаются неразработанными научно обоснованные подходы к диспансерному наблюдению за реконвалесцентами после дифтерийного кардита.

Работа выполнена в рамках Государственной научно-технической программы " Здоровье населения России ", раздела " Научное обоснование и разработка комплекса медицинских мероприятий по оздоровлению беременных, женщин репродуктивного возраста и детей в условиях крупного промышленного города

Цель настоящего исследования: усовершенствовать диагностику и повысить эффективность лечения дифтерийного кардита на основе углубленного исследования клинико-злеюрокардиографических, эхокардиографических и биохимических показателей.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-эдектро кардиографическую семиотику дифтерийного кардита в зависимости от тяжести заболевания.

2. Разработать критерии эхокардиографической диагностики и оценки тяжести дифтерийного кардита.

3. Оценить диагностическую информативность миоглобинемии, миогаобинурии и ферментемии при дифтерийном кардите у детей.

4. Провести клинино-морфалогические сопоставления при летальных исходах дифтерийного кардита.

5. Оптимизировать лечение больных дифтерией с учетом клинико-инструментальной и лабораторной характеристики поражения сердца в острую фазу и на этапах диспансеризации.

Научная новизна;

Впервые дана комплексная клинико-инструментальная характеристика дифтерийного кардита с учетом клинических, электрокардиографических, эхокардиографических показателей и биохимических тестов ( миогпобинового, ферментемии ).

Выявлены эхокардиографические признаки дифтерийного кардита, включающие снижение сократительной способности миокарда, насосной функции сердца и увеличения массы миокарда. Принципиально новыми являются результаты исследования диастолической функции левого желудочка в период обратного развития кардита.

Впервые на основе миогпобинового теста разработаны критерии, позволяющие диагностировать и оценивать степень тяжести дифтерийного кардита, а также прогнозировать исход заболевания в целом.

Определены типы миоглобинемии, характеризующие различное течение дифтерийного кардита. Выделен гипермиогпобиемический тип кардита как крайне неблагоприятный по прогнозу. Впервые дана оценка диагностической значимости миогаобинурии и ферментемии. Показано, что миогаобинурия имеет ограниченное диагностическое значение.

Определен морфологический субстрат инфаркгоподобных изменений на

ЭКГ у больных с псевдокоронарной формой дифтерийного кардита.

Впервые выработаны критерии для выделения групп диспансерного наблюдения за детьми перенесших дифтерийный кардит, учитывающие:

1) характер миоглобинемии,

2) ферментативный индекс ЛДГ1/ЛДГ2,

3) данные ЭКГ: наличие признаков диффузного поражения и очаговой ишемии, жизнеугрожающих аритмий, выраженность нарушений в проводящей системе сердца,

4) данные ЭХО-КГ: динамика размеров камер сердца, массы миокарда и показателей контрактильной способности ЛЖ.

Показана эффективность ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (капотена) при лечении застойной сердечной недостаточности у больных дифтерийным кардитом.

Практическая значимость:

Показатели миоппобинового теста предложены для использования в качестве информативных критериев, позволяющих прогнозировать развитие дифтерийного кардита, диагностировать и оценивать степень тяжести, а также определять исход заболевания. Применение данных показателей дает возможность своевременно корректировать лечение, направляя его на предупреждение глубокого повреждения миокарда.

Предложены для практического применения в качестве критериев диагностики и оценки степени тяжести эхокардиографические признаки дифтерийного кардита, включающие снижение ФВ, %Д8, дилатацию левых отделов сердца, утолщение стенок ЛЖ.

Обосновано использование ферментного индекса ЛДГ1/ЛДГ2 в качестве

дополнительного критерия диагностики кардита.

Сформулированы основные принципы этапного лечения кардита. Показана эффективность применения негипотензивной дозы калотена в схеме лечения застойной сердечной недостаточности у больных с дифтерийным кардитом.

Выделено две подгруппы диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими дифтерийный кардит: 1-ая - с благоприятным течением восстановительного периода, 2-ая - с неблагоприятным течением восстановительного периода. Это позволяет проводить адекватные реабилитационные мероприятия, учитывающие морфофункциональное состояние сердца у реконвалесцентов после дифтерийного кардита.

Апробапня работы

Материалы диссертации доложены на 5 международном конгрессе педиатров в г.Тегеране ( Иран, 1995 ), на семинаре "Радиоэлектроника в медицине" ( Н.Новгород, 1995 ), на научно-практической конференции "Совершенствование методов профилактики, диагностики, лечения, прогнозирования осложнений и реабилитации при дифтерии" ( Н.Новгород, 1996 ), на региональной конференции детских кардиологов г.Москвы и Московской области ( Москва, 1996 ), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной ЮОлетию Павловской ЦРБ ( г.Павлово-на-Оке, 1996), на Первой областной кардиологической конференции "Актуальные проблемы практической кардиологии" (Н.Новгород, 1997), на научно-практических конференциях ГЦ "Нижегородская детская областная клиническая больница" и детской городской инфекционной больницы N8 ( Н.Новгород, 1995-1996 ).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в центральной и

местной печати, зарегистрировано 1 заявление о выдаче патента Российской Федерации на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, б глав собственных наблюдений, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 2.30 листах машинописного текста, иллюстрирована рисунком и

ЯЪ таблицами. Библиография включает 171 отечественный и 98 иностранных источников.

П СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач проведено обследование 122 детей ( 32 девочки и 90 мальчиков ) в возрасте от 7 мес. до 16 лет с различными формами дифтерии: токсическая 3 степени - 15, токсическая 2 степени - 21, токсическая 1 степени - 13, субтоксическая - 28, распространенная - 2, локализованная - 43.

Диагноз дифтерии подтвержден бактериологически у 116 детей ( 95%). Из них у 106 ( 90,5%) детей высеяна токсигенная С.(1.{*гау18, у 2 детей ( 1,7%) токсигенная С.&тШв, у 9 детей ( 7,8%) токсигенная коринебакгерия дифтерии неустановленного типа. У 6 детей (5%) диагноз дифтерии поставлен клинически.

Кардит диагностирован у 64 детей.

В качестве контрольной группы обследовано 52 практически здоровых ребенка сравнимых по возрасту и полу. Уровень миоглобинемии определен также у 7 детей с почечной недостаточностью (2 ребенка с ХПН терминальной стадией и 5 детей с О ПН, олигоанурической стадией).

Электрокардиографическое исследование проводилось на аппаратах "Втте&са" ( Италия ), "Малыш" ( Россия ) в 12 стандартных отведениях в положении ребенка лежа и стоя. При мониторировании ЭКГ-сигнала в течении 6

суток использовался карднорегистратор "Икар" ( "Медиком", Россия) на 36 и 164 фрагментов. Запись проводилась с 6 отведений по стандартной методике.

Эхокардиография выполнялась в условиях инфекционной больницы на аппаратно-программном комплексе "РС-ЕСНО" ( "Медуза", Россия ), работающем в М-режиме; в областной клинической больнице исследование проводилось в одномерном и двухмерном режиме с проведением доплерэхо-кардиографии по общепринятой методике на аппарате "SIM-5000plus" ( "Biomedica", Италия ). Определялись следующие морфофункциональные показатели: КДО ЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка, ММ -масса миокарда левого желудочка, ЛП - диаметр левого предсердия. Полученные величины выражались в процентах от нормы, определенной к площади поверхности тела. Вычислялись также индексы насосной функции сердца и сократительной способности миокарда левого желудочка: фракция выброса (ФВ), процент укорочения передне-заднего размера (%AS). Диастолическая функция ЛЖ изучалась по показателям трансмитрального потока, исследованных из апикального доступа в 4-ой позиции. Оценивалось отношение максимальной скорости быстрого наполнения VI к максимальной скорости потока атриального наполнения V2.

Определение миоппобина у больных дифтерией в сыворотке крови и моче проводили полуколичественным иммунохимическим методом с помощью препарата "Диагностикум для выявления миоглобина эритроцитарный иммуногаобулиновый сухой". Принцип метода основан на реакции пассивной гемагглютинации. Чувствительность диагноста кума 1-2,5 нг/мл.

Спекгрофотометрическим методом исследовали активность лактатде-гидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК). Активность изоформ ЛДГ изучалась методом электрофореза в геле агарозы ( тест система "Beckman",

наборы "Paragon").

Гистологическое исследование проводили с применением светового микроскопа "JIOMO-Бимак PI 1". Препараты окрашивали гематоксилин-эозином.

III РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинико-электрокардиографическая семиотика дифтерийного кардита.

У наблюдавшихся нами 122 детей клинические проявления дифтерии были типичными и соответствовали форме заболевания. Анализ корреляционных взаимоотношений показал связь тяжести дифтерийной инфекции с тяжестью кардита ( r=0,474, р < 0,001 ).

У 65,6% детей по данным анамнеза вакцинопрофилакгика не проводилась. Отягощенный преморбидным фон по соматической патологии ( аллергические заболевания, хронические заболевания ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, почек, резидуальная энцефалопатия, вегето-сосудистая дистония, часто и длительно болеющие и т.д.) наблюдался у 67,7%, несвоевременная диагностика на догоспитальном этапе с поздней госпитализацией и специфическим лечением ( на 3 день болезни и позже ) у 65,8%, неблагоприятные социально-экономические условия жизни ( алкоголизм родителей, безнадзорность и бродяжничество детей ) у 28,8% детей.

Раннее начало кардита было характерным для больных с токсическими формами дифтерии. При этом чем раньше начинался кардит; тем тяжелее он протекал ( тяжелый кардит на 6,0±0,7 день болезни, кардит средней степени тяжести на 8,2±0,61 день болезни, легкий кардит на 8,5±0,56 день болезни ).

Каодит диагностирован у 64 детей: тяжелый - 14 детей (21,8%), средней степени тяжести -19 детей ( 29,7%), легкий - 31 ( 48,5%).

Клинические проявления кардита зависели от тяжести поражения

сократительного миокарда и проводящей системы сердца. Кардиалгии отмечались достаточно редко (у 2 детей), полная триада Молчанова появилась только у 1 ребенка непосредственно перед летальным исходом. Присоединение других осложнений дифтерии утяжеляло течение заболевания ( ДВС-синдром и инфекционно-токсический шок, полиневропатия, тубулоинтерсгициальный нефрит ). Синдром поздних сердечно-сосудистых расстройств на 4-5 неделе заболевания отмечен у 3 детей. Появление тахикардии, экстрасистолии, артериальной гипертензии совпадало с развитием второй волны полиневропатии, что свидетельствует о роли поражения вегетативной нервной системы в развитии данных осложнений.

Анализ клинико-инструментальных данных показал у всех больных развитие смешанных форм кардита, включающих сочетание признаков поражения сократительного миокарда с нарушением проводимости и/или ритма.

Электрокардиографическая картина определялась тяжестью поражения сердца и характеризовалась:

- глубокими диффузными изменениями миокарда желудочков с признаками нарушения коронарного кровотока;

- резко выраженными признаками перегрузки, функциональной недостаточности миокарда левого желудочка в виде глубокого и уширенного (^Б или Б во II, III и особенно в грудных отведениях VI-У4;

- признаками электрической нестабильности миокарда, что проявлялось альтернацией (ЗЯБ-комплекса, увеличением электрической систолы желудочков;

- нарушением функции проводимости от простого замедления внутрипредсердной, АВ- и внутрижелудочковой проводимости у больных с легким и среднетяжелым кардитом до блокад различных локализаций при тяжелом;

- нарушением функции возбудимости и автоматизма СА-узла различной степени выраженности.

Инфарктоподобные ЭКГ-изменения у 8 детей с тяжелым кардитом характеризовали наиболее неблагоприятную псевдокоронарную форму кардита ( 4 летальных исхода, летальность 50%). У этих детей репаляризационные БТ-Т-изменения сочетались с глубоким зубцом (2 или в отведениях VI-У4 и глубоким уширенным и деформированным зубцом 8 с предшествующим ему низкоамплитудным зубцом г.

У выживших детей инфарктоподобные изменения имели обратимый характер, что свидетельствует об отсутствии зон некроза в миокарде. 2. Клинико-морфологический анализ летальных истодов При гистологическом исследовании секционного метериала и последующем сопоставлении клинических и патологоанатомических данных, проведенном у 9 погибших от дифтерии детей, выяснено, что во всех случаях имел место миокардит различной степени выраженности. В 6 случаях ( 66,7%) кардит был основной причиной смерти, а в 3 играл существенную роль в танатогенезе, усугубляя картину инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома, асфиксии.

Анализ 9 летальных исходов показал прямую зависимость тяжести клинических проявлений миокардита от плотности воспалительного инфильтрата, степени и распространенности дистрофических изменений кардиомиоцитов и характера сосудистых расстройств. Кроме того, морфологические изменения внутренних органов зависели от длительности заболевания и фоновых изменений. Так в 2 случаях смерти на 5 и 7 день болезни при клинических проявлениях шока и ДВС-синдрома на первый план выступали распространенные микроциркуляторные нарушения внутренних органов:

легких, печени, почек, головного мозга, надпочечников. Особенно выраженными эти изменения были в "шоковых" органах - легких и почках. Гистологическое исследование препаратов сердца у этих больных выявило наличие структурных нарушений кардиомиоцитов ( стертость контуров цитолеммы и ядерной мембраны, миолиз ) на фоне тяжелых микроциркуляторных расстройств и диффузной кругаоклеточной инфильтрации.

У 6 детей, погибших с 9 по 48 дни, были выявлены морфологические признаки тяжелого миокардита ( выраженная дистрофия, миолиз ) при наличии распространенных сосудистых расстройств, включающих даже фибриноидный некроз сосудистой стенки и свежие красные тромбы. Воспалительный инфильтрат был представлен в большей степени плазматическими клетками с примесью ( на отдельных препаратах ) нейтрофильных лейкоцитов. У 1 ребенка морфологической картине кардита соответствовали минимальные ЭКГ изменения.

Ни в одном случае, в том числе и у больных с псевдокоронарной формой кардита, не было выявлено очаговых некрозов или участков метахромазии, что позволяет считать выраженную дистрофию в качестве основного морфологического субстрата инфаркгоподобной картины ЭКГ. Быстрая нормализация ЭКГ у выживших детей свидетельствует о принципиальной обратимости дистрофических изменений и высоком репарационном потенциале детского организма. В то же время миолиз отдельных кардиомиоцитов, характерный для тяжелого кардита, предполагает возможность формирования в дальнейшем соединительной ткани.

3. Эхокардиографические критерии диагностики дифтерийного кардита

Эхокардиографические данные у больных дифтерией зависели от степени

тяжести поражения сердца (Ta6.Nl).

У больных с тяжелым кардитом повреждение сократительного миокарда ЛЖ приводило к снижению насосной функции и сократительной способности сердечной мышцы (ФВ=40,5±2,9%), выраженной дилатации ЛЖ (КДО = 147,5±7,8%). ЛП вовлекалось в патологический процесс в 40% случаев (ЛП=118,1±1,3%). При этом значительное расширение полости левого предсердия сопровождалось приступами мерцательной аритмии. У 6 детей течение тяжелого кардита протекало с реакцией перикарда.

Для тяжелого кардита была характерна определенная стадийность процессов дилатации и нарастания массы миокарда. Вначале преобладала дилатация ЛЖ над его массой, затем на 4-6 неделе наблюдалось утолщение стенок миокарда ( ММ ЛЖ=158±11,6%), что, очевидно, отражало нарастание отека при одновременном уменьшении внутреннего размера полости ЛЖ. После 3-его месяца при стихании воспалительного процесса и уменьшении толщины стенок ЛЖ конечно-диастолический объем вновь увеличивался, что отражало незавершенность патологического процесса, возможно, развитие кардиосклероза. У 66,6% детей с сохраняющейся дилатацией, начиная с 4 месяца после начала болезни развивался гиперкинетический тип сокращения миокарда ЛЖ, что свидетельствовало о развитии скрытой сердечной недостаточности.

У детей с кардитом средней степени тяжести снижение насосной функции и сократительной способности миокарда, а также дилатация и увеличение ММ ЛЖ были менее выраженными (ФВ=55,0±1,6, %Д8=27,9±1,0%, КДО = 125,6±4,9%, ММ=124,8±7,3%). При этом дилатация полостей и изменение массы миокарда протекали параллельно, что отражало более благоприятное течение токсико-воспалительной реакции в миокарде. Реже развивалась дилатация ЛП (31,5%), не отмечалось признаков перикардита. В этой группе больных у 1

Таблица № 1. ЭХО-КГ показатели при дифтерийном кэрдито в зависимости от _тяжести заболевания_

ЭХО-КГ показатели контроль п=20 легкий кардит п=31 кардит ср.стопони тяжести п=19 тяжелый кардит п=14

ФВ (%) 66,2 ± 0,4 59,5 ± 0,8 Р1<0,001 55,0 ± 1.6 Р2<0,02 40,5 ± 2,9 Р3<0,001

%Д S 35,9 ± 0,3 30,6 ± 0,4 Р1<0,001 27,9 ± 1,0 Р2<0,02 19,3 ± 1,5 РК0.001

КДО Л)Х* (%) 99.0 ± 1,2 113,0 ± 3,3 Р1<0,02 125,6 ± 4,9 Р<0,02 147,5 ± 7,8 Р3<0,02

ММ Л Ж* (%) 100,0 ± 1,2 112,0 ± 2,8 Р1<0,001 124,8 ± 7,3 Р2>0,05 158 ± 11,6 Р3<0,05

* - КДО и ММ ЛЖ в % от нормы, определенной к площади поверхности тела

Р1 - достоверность различий между пациентами контрольной группы и больными легким кэдаитом;

Р2 - достоверность различий между пациентами с лепсим и среднетяжелым кардитом;

РЗ - достоверность различий между пациентами среднетяжелым и тяжелым кардитом

ребенка было выявлено парадоксальное движение МЖП, что могло быть связано с нарушением фазовой структуры систолы левого и правого желудочков с преждевременным возбуждением одного из желудочков и колебанием межжелудочкового градиента давления.

При катамнестическом наблюдении в течение 1-2,5 лет сохранение дилатации и появление гиперкинезии ЛЖ отмечено у 2 детей ( 10,5%).

У детей с легким кардитом ЭХО-КГ изменения оказались наименее демонстративными. Основным признаком явилось умеренное снижение ФВ (59,5±0,8%) и %А8 ( 30,6±0,4%). Дилатация и увеличение массы миокарда ЛЖ отмечалась в половине случаев (соответственно 48,3% и 51,5%). Данные изменения были скоротечными. Катамнестическое наблюдение за детьми этой группы показало благоприятное течение восстановительного периода.

Проведенное исследование диастолической функции ЛЖ у больных с длительно сохраняющейся дилатацией левых камер сердца и гиперкинетическим типом сокращения миокарда (У1/У2=1,68±0,05) не выявило изменения соотношения скоростей трансмитрального потока ( р > 0,05 ) по сравнению с показателями в группе реконвалесцентов с полным выздоровлением ( VI/ У2= 1,71 ±0,04 ) и контролем ( У1/У2= 1,65±0,05 ). Полученные данные свидетельствуют о сохранных эластических свойствах миокарда у реконвалесцентов, однако они полностью не исключают возможности развития отдельных участков кардиосклероза у больных с дилатированным ЛЖ, т.к. рестриктивные влияния соединительной ткани могли быть нивелированы за счет физиологической гипертрофии растущей сердечной мышцы.

4. Клиническое значение миоглобинового теста при дифтерии у детей

Анализ динамики миоглобинемии показал, что миоглобиновый тест может быть использован в различных аспектах.

1. Для прогнозирования кардита. У детей с последующим развитием кардита в первые 5 дней болезни уровень миогпобина был значительно выше и достоверно отличался от показателей контрольной группы, а также от значений у больных с неосложненным течением дифтерии. При уровне миоглобинемии 256 нг/мл кардит развился в 90% случаев.

2. Для диагностики кардита. Клиника кардита сопровождалась повышением уровня миоглобинемии до 512 нг/мл и выше. Чувствительность миоглобинового теста составила 86%, специфичность 91%.

3. Для оценки степени тяжести кардита. В случаях тяжелого кардита концентрация миогпобина в сыворотке крови достигала 512-10240 нг/мл (4736± 1143 нг/мл, Ме=3840 нг/мл ), у больных кардитом средней степени тяжести 512-

2048 нг/мл (1047±125,4 т/мл, Ме=1024 нг/мл), у больных легким кардитом 256640 нг/мл ( 484±29,7 нг/мл, Ме= 512 нг/мл). Эти показатели имели достоверные различия между собой ( р < 0,01) (рис.И 1 ).

4. Для оценки эффективности терапии и прогноза исхода заболевания. Прекращение прогрессирующего повышения уровня миоглобина соответствовало периоду стабилизации клинических проявлений заболевания и свидетельствовало об эффективности проводимых терапевтических мероприятий. У 7 детей нарастание миоглобина имело резкий ступенчатый характер и отражало вовлечение в патологический процесс новых участков миокарда. Подобный вариант динамики миоглобинемии описан у больных инфарктом миокарда как феномен "стакатто" ( Ка§еп Ь.Б., 1977 ). Все дети этой подгруппы погибли, причем за 1-3 дня до летального исхода миоглобинемия достигала критического уровня 5120-10240 нг/мл.

В зависимости от тяжести поражения миокарда динамика миоглобинемии имела свои особенности и была разделена на несколько типов.

1. Для тяжелого кардита был характерен гипермиоглобинемический тип с двумя вариантами развития: - первый, неблагоприятный с резким осцилляторным нарастанием концентрации миоглобина в сыворотке крови свыше 5000 нг/мл и скорым летальным исходом; - второй вариант отражал более благоприятное течение кардита. При нем происходило быстрое нарастание уровня миоглобина до 2048 нг/мл, длительное сохранение высоких концентраций в крови с постепенным снижением. Платообразный вид графической кривой отражал затяжной характер репаративных процессов в миокарде.

2. Монопиковый тип миоглобинемии, наиболее доброкачественный, наблюдался у больных с кардитом средней и легкой степени тяжести. У детей с данным типом пик миоглобинемии достигал 512-1280 нг/мл и нормализовался к 2-4 неделе.

нг/мл

Ме=3840

|КЬнгрогь

О Неослажнежая гокагизоважая форма дифгерш

В Неосшжнежая токсическая дифтерия

□ Лепом кардит

□ Кардит средеей тянести

О Тяиелыйкардит

гт=20 п=13 п=13 п=20 0=15 п=14

Рис.Н 1. Максимальные значения миоглобинемии при различном течении дифтерии

Корреляционный анализ выявил наибольшую связь миоглобинемии с ФВ (г=-0,71, р < 0,001 ) и левого желудочка (г=-0,66, р < 0,001 ). Подобная зависимость отмечена рядом авторов, объясняющих сердечную дисфункцию

при кардитах потерей миоглобина кардиомиоцитами ( Нопке К. е1 а1., 1991 ).

Диагностическая информативность миоглобинурии была незначительной, т.к. экскреция миоглобина с мочой во многом зависела от функционального состояния почек. Так в контрольной группе у 11,8% здоровых детей уровень миоглобина в моче превышал верхнюю границу нормы в плазме. В то же время у детей с кардитом в большом проценте случаев отмечалась низкая концентрация многаобинав моче. В терминальную фазу заболевания гапомиоглобинурия (240 нг/мл, Ме= Юнг/мл) наблюдалась у всех больных, что было связано с низким эффективным фильтрационным давлением в почках.

С целью оценки роли почечной недостаточности в генезе сверхвысоких показателей миоглобинемии была обследована группа детей ( 7 человек ) с острой н хронической почечной недостаточностью. Колебания миоглобинемии у этих детей составили 80-640 нг/мл ( Ме= 320 нг/мл ). Сравнение этих данных с миоглобинемией у больных дифтерийным кардитом показывает; что нарушение функции почек может способствовать повышению уровня миошобина в крови, однако в целом гипермиоглобинемия отражает степень поражения миокарда.

5. Показатели ферментативной активности при лнфтерип у детей.

Показатели ферментативной активности отражали роль энзимов в патологическом процессе при дифтерии. Отмечено, что уровень энзимов зависел, прежде всего, от тяжести дифтерийной инфекции (локализованные формы ЛДГ=0,6±0,068 мккат/л, КФК=0,256±0,047 мккат/л), токсические формы (ЛДГ=1,08±0,205 мккат/л, КФК=0,518±0,174 мккаг/л, р < 0,05-0,001 ) (таб.Ы 2).

При развитии кардита с переходом от легких форм к более тяжелым активность ЛДГ повышалась, однако достоверные отличия наблюдались только у детей с тяжелым кардитом ( р<0,05-0,001). Близость средних показателей объясняется тем, что повышение концентрации ЛДГ отражает цитолитические

Таблица №2 Максимальная активность ферментов при различном течении дифтерии

Показатель Группы наблюдения

Контроль п=15 локализованная неосложненная дифтерия токсическая неосложненная дифтерия легкий кардит среднетяжелый кардит п»11 тяжелый кардит п»13

ЛДГ мккат/л М1 = 0,413±0,039 М2 = 0,60±0,068 N=8 Р1-2 < 0,05 МЗ = 1,08±0,205 N=13 Р1-3 < 0,01 Р2-3 < 0,05 М4= 1,149±0,143 N=18 Р1-4 < 0,001 Р2-4 < 0,001 РЗ-4 > 0,05 М5= 1,156±0,125 Р1-5 < 0,001 Р2-5 < 0,001 РЗ-5 > 0,05 Р4-5 > 0,05 Мб = 2,437±0,443 Р1-6 < 0,001 Р2-6 < 0,01 РЗ-6 < 0,05 Р4-6 < 0,05 Р5-6 < 0,05

КФК мккат/л М1 = 0,191±0,024 М2 = 0,25±0,047 N=5 Р1-2 < 0,05 МЗ = 0,51±0,174 N=12 Р1-3 < 0,05 Р2-3 < 0,05 М4 = 0,881±0,142 N=19 Р1-4 < 0,001 Р2-4 < 0,001 РЗ-4 < 0,025 М5 = 0,481 ±0,067 Р1-5 < 0,001 Р2-5 < 0,02 РЗ-5 > 0,05 Р4-5 < 0,05 Мб = 0,988±0,163 Р1-6 < 0,001 Р2-6 < 0,001 РЗ-6 < 0,01 Р4-6 > 0,05 Р5-6 < 0,01

процессы во многих органах и тканях ( почки, печень, нервная система, клетки крови ). Дополнительный выход ферментов из поврежденных клеток этих структур сглаживал разницу показателей в исследуемых группах. Кроме того, у всех больных дифтерией уровень ЛДГ в сыворотке крови оставался повышенным более 2-3 месяцев, что свидетельствует, по мнению некоторых авторов, о незавершенности патологического процесса (Фокина Е.Г. с соавт., 1993 ), а также об образовании с ЛДГ длительно циркулирующих иммунных комплексов ( Титов В.Н. с соавт., 1988 ).

Достоверное повышение концентрации КФК сопровождало развитие только тяжелого кардита. При легком и средиетяжелом кардите достоверные различия отмечались по отношению к контролю и локализованным формам дифтерии. У детей с кардитом средней степени тяжести значения максимальной активности КФК оказались ниже, чем при легком кардите и при неосложненном течении токсической дифтерии. На данные результаты повлияла подгруппа детей (11 человек) с кардитом различной степени тяжести, которая имела высокую активность ЛДГ при сравнительно низких показателях КФК. При этом, чем тяжелее был кардит, тем чаще наблюдалась такая разница в активности ферментов. Подобная картина отмечена Rappoport et al. (1977), Dillon et al. (1982) у больных инфарктом миокарда. В силу этих особенностей диагностическая ценность оперделения активности энзимов была ниже, чем миоглобиновош теста. При достаточно высокой чувствительности (ЛДГ 89%, КФК 87%) специфичность показателей ферментемии оказалась довольно низкой - соответственно 55%, 58%.

Дифтерийный кардит протекал с большой изменчивостью активности изоэнзимов ЛДГ, что повлияло на достоверность различий средних значений (таб.Ю). Однако общая закономерность заключалась в повышении активности

Таблица N 3. Показатели активности изо ферментов ЛДГ при различном течении

дифтерии

Группы больных ЦДЛ Яе1% АДГ? Г{е1% ЛДГЗ Ке1% ЛДГ4 Ш'Л ЛДГ5 (ге1% ЛДГ1/ЛДГ2

не осложненная дифтерия п=11 24,7±1,3 43,4±1,1 21,9±1,6 5,6±0,5 4,3±0,7 0,56910,038

легкий кардит п=12 26,8±1,6 40.6±2,0 19,6±1,5 4,5±0,8 8,3±1,9 0,673±0,051

средне тяжелый кардит п=8 •* 32,6±2,0 41,7±3,1 ** 14,2±1,6 4,5±1,2 6,7±3,5 *** 0,784±0,029

тяжелый кардит п=7 30,1±4,6 *** 27,4±2,7 17,1±1,4 11,0±3,0 • 15,1 ±3.9 1,075±0,107

Р - достоверность различий между пациентами с иоосложсиным течением дифтерии и кардитом: • - р < 0,02; ~ - р < 0,01; "* -р<0,001

ЛДГ1 и уменьшении ЛДГ2 и ЛДГЗ. Активация анаэробных фракций ЛДГ4 и ЛДГ5 у больных тяжелым кардитом происходила, по-видимому, при развитии застойных явлений в печени и усилении гипоксии тканей вследствие нарушения кровообращения. Полученные данные показали, тем не менее, весьма низкую чувствительность ЛДГ1. Повышение уровня этой изоформы подтверждало диагноз кардита, а ее низкие значения его не исключали. Специфичность ЛДГ1 составила 83%, чувствительность 45%.

Более информативным оказалось соотношение ЛДГ1/ЛДГ2 (чувствительность 61%, специфичность 90%). При развитии кардита значения этого индекса были выше, чем при неосложненной дифтерии, однако достоверные различия наблюдались только у больных со средиетяжелым и тяжелым кардитом (р < 0,001). Следует отметить, что у детей с псевдокоронарной формой соотношение ЛДГ 1/ЛДГ2 всегда превышало 1, увеличивая тем самым сходство с инфарктом миокарда.

6. Лечение дифтерийного кардита и диспансерное наблюдение за реконвалеспентами

Выявленные особенности течения дифтерийного кардита в острый и восстановительный период позволили определить основные направления лечебно-оздоровительных мероприятий. Лечение больных дифтерийным кардитом состояло из нескольких этапов:

1) инфекционный стационар,

2) специализированное кардиоревматологическое отделение,

3) санаторий,

4)поликлиника.

На 1 этапе важное значение придавалось соблюдению строгого постельного режима, сывороточной терапии, выбору объема и состава инфузионной терапии, коррекции микроциркуляторных и коагуляционных нарушений. С первых дней заболевания назначались кардиопротектерные средства ( карнитин хлорид, цитохром ).

С противовоспалительной целью назначались глюкокортикоиды, либо нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен, ортофен). Показанием для назначения гормонов являлись тяжелые и среднетяжелые формы кардита. Преднизолон использовался в период выраженного инфекционнного токсикоза парентерально, а затем внутрь в дозе 1-1,5 мг/кг в течение 2-4 недель с последующим снижением дозы на 1/2 таблетки 1 раз в 3 дня. У больных с легким кардитом противовоспалительная терапия ограничивалась 2-3 недельным курсом вольтарена в дозе 2-4 мг/кг.

При выраженных гемодинамических нарушениях с ухудшением контрактильной функции сердца и падением артериального давления назначались инотропные препараты (добутрекс, дофамин, допмин 2-15 м кг/кг/ мин).

При лечении застойной сердечной недостаточности оказалось эффективным использование капотена в дозе 0,5-0,75 мг/кг. Препарат назначался при стабильном артериальном давлении на 2-4 неделе болезни. Длительность терапии составила 21±3,0 дня. Оценка клинических результатов у 13 детей показала достоверное (р < 0,05 ) сокращение размеров печени на 5 день терапии, уменьшение одышки и тахикардии. Отмечалась стабилизация или улучшение состояния детей. Коэффициент клинической эффективности относительно базис-терапии составил 1,3.

По показаниям назначались антиаритмические препараты.

2 этап лечения начинался в специализированном кардиоревмато-логическом отделении, где в зависимости от динамики патологического процесса расширялся двигательный режим, проводились курсы лечения кардиотро-фическими препаратами, заканчивалась гормональная терапия.

3 этап - санаторный. Важное значение в санаторном комплексе лечебно-оздоровительных мероприятий имела диетотерапия, индивидуальный двигательный режим, лечебная физкультура, закаливающие процедуры.

4 этап - поликлинический. В процессе диспансерного наблюдения в поликлинике за детьми, перенесшими дифтерийный кардит, было выделено два варианта течения восстановительного периода:

- благоприятный с полным морфофункциональным восстановлением сердца;

- неблагоприятный с длительно сохраняющейся дилатацией полости ЛЖ и развитием скрытой сердечной недостаточности.

Критериями для выделения вариантов служили:

1. Степень тяжести кардита и характер динамики миоглобинемии.

2. Ферментативный индекс ЛДГ1/ЛДГ2.

3. Электрокардиография: наличие признаков диффузного поражения или очаговой ишемии, жизнеугрожающих аритмий, выраженность нарушений в проводящей системе сердца.

4. Эхокардиография: динамика размеров камер сердца, массы миокарда, показатели насосной функции и сократительной способности миокарда.

В первую подгруппу диспансерного наблюдения с благоприятным течением восстановительного периода были включены 25 детей - 13 с легким кардитом и 12 с кардитом средней степени тяжести. Критериями для выделения подгруппы стали:

1. Кардит легкий или средней степени тяжести с умеренной или высокой однопиковой миопгабинемией.

2. Индекс ЛДГ1/ЛДГ2 меньше 1.

3. ЭКГ: неглубокие нарушения в проводящей системе сердца, отсутствие жизнеугрожающих аритмий, инфарктоподобных изменений.

4. ЭХО-КГ: умеренная дилатация с нормализацией размеров камер сердца и массы миокарда в течение 3 месяцев после начала заболевания, быстрое восстановление насосной функции миокарда ЛЖ с сохранением нормокинети-ческого типа движения стенок левого желудочка.

Во вторую подгруппу диспансерного наблюдения с неблагоприятным течением восстановительного периода включены 8 детей ( тяжелый кардит 6, среденетяжелый 2 ). Критериями для выделения этой подгруппы стали:

1. Кардит тяжелый, реже средней степени тяжести с высокой и длительно сохраняющейся гипермиоппобинемией.

2. Индекс ЛДГ1/ДЦГ2 равен или более 1.

3. ЭКГ: наличие грубых нарушений проводимости, жизнеугрожающих аритмий, инфарктоподобных изменений.

4. ЭХО-КГ: выраженная днлатацня камер сердца, увеличение массы миокарда с тотальным снижением насосной функции сердца и сократительной способности миокарда в острый период; в катамнезе длительное сохранение дилатации полости ЛЖ с формированием гиперкинетического типа движения стенок ЛЖ.

Оздоровительные мероприятия в поликлинике строились с учетом выделенных вариантов течения восстановительного периода и предполагали более активный терапевтический подход к больным второй подгруппы (ограничение двигательных нагрузок, обучение на дому, повторные курсы капотена, антисклеротических, кардистрофических препаратов).

Проведение дифференцированного наблюдения за детьми, переболевшими дифтерийным кардитом, на основе предлагаемых диспансерных подгрупп позволило улучшить результаты лечения, сократить сроки инвалидизации и повысить качество жизни пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Дифтерийный кардит у детей характеризуется сочетанным поражением сократительного миокарда и проводящей системы сердца, выявить которые и оценить степень их тяжести позволяет комплексное клинико-инструментальное и биохимическое исследование ( ЭКГ, ЭХО-КГ, миоглобиновый тест, определение КФК, ЛДГ, изоформ ЛДГ ).

2. Предикторами развития кардита при дифтерии у детей могут служить: отсутствие вакцинопрофилактики, отягощенный по соматической патологии преморбидный фон, несвоевременная диагностика на догоспитальном этапе с поздней госпитализацией и специфическим лечением, неблагоприятные социально-экономические условия жизни, тяжесть дифтерийной инфекции.

3. Критериями диагностики и оценки его тяжести являются: дилатация

полостей, увеличение массы миокарда и снижение функциональных показателей левого желудочка. Тяжелый кардит характеризуется снижением ФВ до 40,5±2,9%, %А8 до 19,3±1,5%, увеличением КДО ЛЖ на 47,5±7,8% и ММ ЛЖ на 58,0± 11,6%; среднетяжелый - ФВ до 55,0±1,6%, УоДБ до 27,9±1,0%, КДО ЛЖ на 25,6±4,9%, ММ ЛЖ на 24,8±7,3%, легкий - ФВ до 59,5±0,8%, %А8 до 30,6±0,4%, КДО ЛЖ на 13,0±3,3%, ММ ЛЖ на 12,0±2,8%.

4. Тяжесть дифтерийного кардита по морфологическим данным характеризуется плотностью воспалительного инфильтрата, сосудистыми расстройствами, степенью и распространенностью дистрофических изменений кардиомиоцитов. Псевдокоронарная форма кардита не сопровождается развитием очаговых некрозов, что позволяет считать выраженную дистрофию в качестве основного морфологического субстрата инфаркгоподобной картины ЭКГ.

5. Определены значимые уровни миопиобинемии для выделения группы риска по развитию кардита в дебюте дифтерии (256 нг/мл и выше), диагностики кардита (512 нг/мл и выше), оценки степени тяжести кардита (тяжелый 2048 нг/ мл и выше, среднетяжелый 1024-2047 нг/мл, легкий 512-1023 нг/мл) и прогнозирования летального исхода (5120 нг/мл и выше).

6. Изменение ферментативной активности отражает преимущественно тяжесть инфекционного процесса. Наиболее информативным ферментативным маркером поражения миокарда является индекс ЛДГ1/ЛДГ2.

7. Применение негипотензивной дозы капотена в комплексной терапии дифтерийного кардита у детей оказывает положительный клинический эффект, увеличивая эффективность терапии в 1,3 раза, способствует уменьшению проявлений застойной сердечной недостаточности.

8. Выделены две подгруппы диспансерного наблюдения за детьми

перенесшими дифтерийный кардит: - первая, с благоприятным течением восстановительного периода, - вторая, с неблагоприятным течением восстановительного периода. Критериями для выделения подгрупп диспансерного наблюдения являются:

1) характер миоглобинемии и степень тяжести дифтерийного кардита,

2) ферментативный индекс ЛДГ1/ЛДГ2,

3) ЭКГ: наличие признаков диффузного поражения и/или очаговой ишемии, жизнеугрожающих аритмий, выраженность нарушений в проводящей системе сердца,

4) ЭХО-КГ: динамика размеров камер сердца, массы миокарда, показатели насосной функции и сократительной способности миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показатели насосной и сократительной способности миокарда, выраженность дилатации и нарастание массы миокарда левого желудочка предложены в качестве информативных критериев диагностики дифтерийного кардита различной степени тяжести.

2. Рекомендуется исследовать уровень миоглобинемии, что позволяет выявлять среди детей с дифтерией угрожаемых по развитию кардита, диагностировать кардит на ранних стадиях, оценивать его степень тяжести, а также прогнозировать исход заболевания. Данные показатели позволяют в ранние сроки определять лечебную тактику, ее эффективность и могут быть использованы в условиях любого специализированного стационара.

3. Изменение ферментативного индекса ЛДГ1/ЛДГ2 свыше 0,75 может использоваться в качестве дополнительного критерия диагностики дифтерийного кардита.

4. Целесообразно включать капотен в комплексную терапию бальных дифтерийным кардитом в негипотензивной дозе 0,5-0,7 мг/кг в сутки, как полимодальное средство, способствующее уменьшению проявлений застойной сердечной недостаточности, стабилизации состояния ребенка с коэффициентом клинической эффективности 1,3 относительно базис-терапии.

5. После выписки из стационара диспансерное наблюдение за реконвалесцентами должно быть дифференцированным с учетом вариантов развития дифтерийного кардита и выделением двух подгрупп: - первой, с благоприятным течением восстановительного периода, - второй, с неблагоприятным течением восстановительного периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Особенности дифтерийных кардитов у детей // Материалы международного симпозиума "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями", С.Петербург,

1995. С. 16. (Соавт. Е.Ф Лукушкина, Л.В.Казакова, Е.В.Колбасова, Е.Б.Петрова).

2. Сравнительная характеристика прививочного анамнеза переболевших дифтерией и бактерионосителей // Труды I международной конференции "Иммунодиагностика и иммунотерапия", Витебск, 1995. С 261-262. (Соавт.

A. А.Тарасова, Е.Ф Лукушкина, М.М.Абелевич и др.).

3. Иммунохимический метод определения миогпобинемии в диагностике дифтерийного кардита у детей // Там же. С. 13-14. (Соавт. Е.ФЛукушкина,

B.В.Краснов, Е.В.Колбасова и др.).

4. Иммунологические особенности реконвалесцентов дифтерии // Тезисы юбилейной конференции, посвященной 50-летию основания кафедры госпитальной педиатрии, Казань, 1996. С. 54-56 ( Соавт. А.А.Тарасова, М.М.Абелевич, Н.Ю.Киселева ).

5. Псевдокоронарная форма дифтерийного кардита у детей // Там же С. 17-18.( Соавт.Е.Ф. Лукушкина, Е.В.Колбасова, А. А.Тарасова).

6. Случай тяжелых комбинированных осложнений дифтерии у ребенка 11 лет // Нижегородский медицинский журнал, 1996. N 1.С.61-64. (Соавт. Е.ФЛукушкина, А.А.Ясковец, Е.В.Колбасова и др.).

7. Children's diphterial carditis // International Journal of Immunoreabilitation, 1996 May (2); 163. ( E.F.Lukushkina, L.V.Kazakova, P.V.Bobko et al.).

8. Случай постстрептококкового миокардита у ребенка 2 лет, протекавшего под маской постдифтерийного // Нижегородский медицинский журнал,

1996. N 2. С. 108-109. ( Соавт. О.Н.Кордагова, Л.Г.111ипова, О.В.Колпащикова,

Т.Ю.Костарева).

9. Myoglobinal express-test in the diagnosis of myocardium lesions in the childrens from industrial areas //International ecological congress, Voronezh, 1996. P. 28-29 (Y.F.Lukushkina, P.V.Bobko, Y.A.Zagainova et al.).

10. Определение тяжести поражения миокарда при дифтерии на основе миогпобинового теста // Доклады на I областную Нижегородскую кардиологическую конференцию "Актуальные проблемы практической кардиологии", Н.Новгород, 1997. С. 85-86. ( Соавт. Е.ФЛукушкина, А.А.Артифексова, Е.А.Загайнова, А.А.Хуцидзе ).

11. Способ диагностики дифтерийного кардита // Заявление о выдаче патента РФ на изобретение. Приоритетная справка N 95106036 от 26.04.95. (Соавт.Е.Ф.Лукушкина, Л.В.Казакова, Е.В. Колбасова и др.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ФВ - фракция выброса левого желудочка

%ДБ - процент укорочения передне-заднего размера левого желудочка

ММ - масса миокарда левого желудочка

КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка

МЖП - межжелудочковая перегородка

ЛП - левое предсердие

ЛЖ - левый желудочек

V1 N2 - отношение максимальной скорости быстрого наполнения левого желудочка

к максимальной скорости потока атриального наполнения

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

КФК - креатинфосфокиназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ОПН - острая почечная недостаточность

С.<1. - СогупеЬас1еНшп сНрИЛепае