Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика неорганных забрюшинных образований по данным комплексного ультразвукового исследования

На правах рукописи

СТЕПАНОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ДИАГНОСТИКА НЕОРГАННЫХ ЗАБРЮШИННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПО ДАННЫМ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

14.00.27 - хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор КУНЦЕВИЧ Галина Ивановна доктор медицинских наук ЦВИРКУН Виктор Викторович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор СИНЮКОВА Галина Тимофеевна доктор медицинских наук, профессор ГАЛЬПЕРИН Эдуард Израилевич

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Российский Государственный медицинский Университет

Защита состоится «_» _ 2002 г., в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д. 001.019.01 в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН по адресу: 113811, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии

им. А. В. Вишневского РАМН

Автореферат разослан «.

»

2002 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Шульгина Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Неорганные забрюшинные образования (НЗО) небольших размеров клинически (ротекают практически бессимптомно. Жалобы у пациентов чаще появляются при увеличении азмеров образования (более 10,0 - 15,0 см), по мере сдавливания ими окружающих органов и гагистральных сосудов. В связи с этим, проблема ранней диагностики НЗО имеет большое

рактическое значение. Несмотря на существенные успехи, достигнутые в настоящее время в

i

бласти инструментальных исследований, диагностика и дифференциальная диагностика НЗО стаются сложной проблемой, требующей дальнейшего изучения. Традиционные виды нструментального обследования включают в себя рентгеноконтрастную ангиографию, омпьютерную томографию, ядерный магнитный резонанс и ультразвуковые методы сследования (Л.И. Гусев, Б.И. Долгушин, В.Г. Поляков и др., 1986 г.; Т.С. Пустовитова, >.И. Беличенко, 1989 г.; W.E. Berdon, С. Riizal-Shapiro, S.J. Abramson, J. Garvin, 1992 г.; I. Hirai, N. Umesaki, T. Sumi et al, 2001 г.). Несмотря на высокую информативность, к едостаткам ангиографического и компьютерно-томографического методов исследований, роме инвазивности и лучевой нагрузки (Е.К. Колесникова, 1981 г.), большинство авторов тносят невозможность их многократного применения для динамического наблюдения, собенно во время операций и в послеоперационный период (А. Чолаков, С. Крайчев, . Иванов, 1984 г.; Н. Caity, 1987 г.).

Актуальным является вопрос об информативности ультразвукового метода исследования целом, а также каждой из его разновидностей. Известно, что применение В-режима озволяет выявлять наличие и локализацию, определять размеры и особенности структуры 30 (И.В. Мухин, 1970 г.; А.Н. Ли 1988 г.; Г.Т. Синюкова, 1998 г.). Данные ультразвукового ¡следования в В-режиме при диагностике НЗО в настоящее время могут быть дополнены и юширены благодаря значительно возросшим возможностям современной ультразвуковой игностической аппаратуры. Прежде всего, это касается внедрения тканевой гармоники, »ёхмерной реконструкции ультразвукового изображения органов и тканей, а также шершенствования существующих методик с использованием эффекта Допплера. Безусловно :обходимым с точки зрения хирургической деятельности представляется детальное изучение аимоотношения НЗО с близлежащими магистральными сосудами. Внедрение в клиническую )актику допплеровских методик в последние годы позволило глубже и детальнее изучить юбенности гемодинамики в магистральных сосудах (Г.И. Кунцевич, Н.И. Кокова, А. Белолапотко, 1995 г.; Н.Д. Мецаева, 1996 г.), участвующих в кровоснабжении опухоли,

проводить оценку внутриопухолевого кровотока и с качественно новых позиций неинвазив; оценить состояние ангиоархитектоники у больных ШО.

Большое практическое значение имеет интраоперационное ультразвуковое исследован: при всех видах хирургических вмешательств при НЗО. Интраоперационное ультразвуков' исследование позволяет детально изучить НЗО, точно локализовать и определить грани, образования, установить взаимосвязь с окружающими органами и главными кровеносны» сосудами, а также оценить эффективность хирургического вмешательства и улучшить т< самым ход операции (А.З. Вафин, А.П. Пошеченков, Е.В. Левченко, 1994 г.).

Весьма актуальным вследствие частых рецидивов (С.С. Сахипов, 1993 г.; Р. Aurelio, 19! г.) у данной категории больных представляется изучение результатов хирургического лечен: в ближайший и отдалённый послеоперационный период. Использование комплею ультразвуковых методов исследования, включающих в себя дуплексное сканирование трёхмерную реконструкцию ультразвукового изображения имеет важнейшее значени Отдельные аспекты данного вопроса нашли освещение в литературе, однако глубокая всесторонняя оценка результатов хирургического лечения с точки зрения состояния брюшнс полости и забрюшинного пространства в зоне удаления опухоли и количественной оцеш кровотока в близлежащих сосудах была проведена лишь в единичных работ! (Т.Р. Панферова. 1998 г.: Б. Szekely, J. Kulka, I. Miklos et al, 2000 г.; S. BenMoualli, M. Hajri, Ь Ben Amna et al, 2001 г.).

Таким образом, недостаточность имеющихся сведений об использовании дуплексно! сканирования и трёхмерной реконструкции ультразвукового изображения для определен! особенностей и дифференциальной диагностики НЗО при хирургическом лечении больных неорганными забрюшинными образованиями обусловила необходимость изучения данно) вопроса.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: совершенствование ультразвуковой диагностш неорганных забрюшинных образований у больных, подлежащих хирургическому лечению. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи: ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности ультразвуковой симеотнки неорганных забрюшинных образований.

2. Исследовать ангиоархитектонику НЗО, а также состояние гемодинамики в магистральнь: артериях и венах по данным комплексного ультразвукового исследования.

3. Изучить возможности трёхмерной ультразвуковой реконструкции в диагностш неорганных забрюшинных образований и планировании оперативных вмешательств.

4. Определить место интраоперационного ультразвукового исследования при лечени больных с НЗО.

>. Уточнить роль послеоперационного ультразвукового мониторирования в раннем выявлении рецидивных НЗО.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Разработан последовательный комплекс ультразвуковых методов обследования юльных с НЗО, включающий в себя визуализацию образований, оценку кровотока в гагистральных и питающих сосудах и характеристику внутриопухолевого кровотока.

Впервые представлен широкий спектр информации о состоянии магистральных сосудов I сосудов, участвующих в кровоснабжении НЗО, полученной при использовании дуплексного канирования.

Впервые изучены возможности применения трёхмерной реконструкции НЗО, озволякяцей получить дополнительную информацию о структуре образований и асположешш сосудов, необходимую для планирования оперативного вмешательства.

Впервые с использованием ультразвуковых методов исследования проведён омплексный анализ результатов хирургического лечения, включающий в себя оценку эстояния зоны резекции опухоли и количественное определение кровотока в близлежащих агистральных сосудах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Обоснована необходимость применения ультразвукового исследования для выявления больных с НЗО на доклинической стадии заболевания.

Доказано, что ультразвуковая диагностика НЗО и оценка состояния магистральных сосудов с помощью дуплексного сканирования способствуют выработке правильной тактики хирургического лечения.

Для оценки радикальности хирургического лечения в качестве обязательного метода контроля во время удаления НЗО целесообразно использовать интраоперационное ультразвуковое исследование.

Показана необходимость ультразвукового обследования пациентов в ранний послеоперационный периоде для контроля за развитием возможных осложнений, а также эффективность малотравматичных пункционных лечебных манипуляций под УЗ -контролем.

Обоснована целесообразность диспансерного наблюдения за больными с НЗО в послеоперационный период в целях своевременного выявления рецидива опухоли и оценки распространённости процесса.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Разработана схема дооперационного, инграоперационного и послеоперационн комплексного ультразвукового обследования пациентов с неорганными забрюшиннь образованиями, которая внедрена в практику работы в Институте хирургии им. А Вишневского РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследований, вошедших диссертацию, опубликованы в 12 научн работах и представлены на конференциях и международном конгрессе («Ангиодоп - 2001» Сочи; «Ультразвуковые исследования в онкологии», г. Киев, 2001 г.; Седьмая российи гастроэнтерологическая неделя, г. Москва, 2001 г.; 10-летие кафедры ультразвуки диагностики РМАПО, г. Москва, 2002 г.). О материалах, основных положениях и выво; работы доложено на объединённой научной конференции отделения ультразвуков диагностики, отдела абдоминальной хирургии и отделения сосудистой хирург Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН 13 мая 2002 г.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введен) 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Рабе иллюстрирована 25 таблицами и 55 рисунками. Указатель литературы включает в себя 1 отечественных (78) и зарубежных (76) источника.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводили в Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН на ба отделения ультразвуковой диагностики и отдела абдоминальной хирургии. С 1993 по 2002 г обследовано 87 пациентов в возрасте от 15 до 77 лет (средний возраст 48 + 1,27 года), которых, учитывая рецидивные опухоли, было выявлено 101 неорганное забрюшинк образование.

Всем пациентам проводили исследование в следующем объёме: а Клинические данные (с учётом жалоб, анамнестических данных и данных пальпации).

□ Комплексное ультразвуковое исследование.

□ Интраоперационные данные.

а Морфологическое исследование.

Основываясь на классификации L. Ackerman (1954 г.), в зависимости от результате окончательного морфологического исследования пациенты были разделены на

основных групп:

I. Пациенты с опухолями мсзодермального происхождения - 54 больных (53,5%),

которые, в свою очередь, разделены на б подгрупп:

A. С опухолями из жировой ткани:

1) липома

2) липосаркома Б. С опухолями из гладких мышц:

1) лейомиома

2) лейомиосаркома

B. С опухолями из поперечноисчерченных мышц: 1) рабдомиосаркома

Г. С опухолями из кровеносных сосудов:

1) гемангиома

2) гемангиосаркома

3) злокачественная гемангиоперицитома Д. С опухолями из лимфатических сосудов:

1) лимфангиома

2) лимфангиосаркома Е. С опухолями из первичной мезенхимы:

1) мезенхимома

II. Пациенты с опухолями нейрогенного происхождения - 23 больных (22,7%),

оделённые на 3 подгруппы:

A. С опухолями из закладок нервных влагалищ:

1) нейрофиброма без капсулы

2) невринома

3) нейросаркома Б. С опухолями из тканей симпатической нервной системы:

1) ганглионеврома

2) симпатобластома

B. С нейроэндокринными опухолями:

1) параганглиома

III. Пациенты с опухолями из эмбриональных остатков - 2 больных (2,0%): 1) тератома . 2

IV. Пациенты с кистами и кистозчыми образованиями - 17 больных (16,8%),

иделены на 2 подгруппы:

1 16

2 12

1

2 1 2

11 3

3

А. С кистами:

1) дисонгогенегтические

2) псевдокисты

5

Б. С кистозными опухолями 1) злокачественные

2

V. Пациенты с неясным генезом олухоли, со злокачественными опухолями

VI. Пациенты с системными заболеваниями - 3 больных (3,0%), так называемы\ "ложными" опухолями, разделённые на 2 подгруппы:

ИЗО преимущественно диагностировали в наиболее трудоспособном и продуктивно возрасте у пациентов от 21 года до 70 лет (87,1%), что ещё раз подчёркивает значимое! проблемы. Самому молодому пациенту было 15 лет, старшему - 77 лет. У жешци образования выявляли в два раза чаще (64,4%), чем у мужчин (35,6%). Наиболее часто НЗ обнаруживали в возрасте от 41 года до 60 лет как у мужчин, так и у женщин, что составил 58,5% и 69,2% соответственно.

Окончательную верификацию диагноза проводили путём сопоставления данных УЗИ результатами гистологического исследования удалённого образования - в 97 (96,0°/ наблюдениях, биопсийного материала - в 4 (4,0%) случаях.

Анализ анамнестических данных 87 больных свидетельствует о том, что 54 (53,5°/ пациента считали себя больными от 3 месяцев до 1 года; 25 (24,8%) - от 1 года до лет; 9 (8,8%) - от 3 до 5 лет и 13 (12,9%) - свыше 5 лег. Следует отметить, что у 8 (8,3°/ пациентов образование выявили случайно при диспансерном УЗИ или при комплексно обследовании по поводу другого заболевания. У половины больных (51,2%) жалобы стал появляться в период от 3 месяцев до 1 года с момента выявления образования, причём размер] образований к этому времени, по нашим данным, достигали до 10,0 - 15,0 см в диаметре. Из 5 пациентов, анамнез заболевания которых не превышал 1 года, злокачественные образовани выявили у 34 (63,0%) больных.

При доброкачественных образованиях 22,4% больных жалоб не предъявляли; 44,9° пациентов жаловались на боли в животе; наличие пальпируемого образования отмечали 18,4° больных. При злокачественных опухолях 44,2% больных жаловались на боли в облает, живота, 32,7% пациентов - на наличие пальпируемого образования; чувство дискомфорта области живота и слабость отмечали по 26,9% больных, а потерю веса - 25,0%.

Наши данные свидетельствуют о возможности разнообразного сочетания симптомов:

2 больных (2,0%):

2

1) С лимфогранулематозом

2) С фиброматозом

2

1

- общие и гастроэнтерологические - 17 (16,8%) наблюдений; общие и сосудистые - 17 (16,8%) наблюдений;

- общие и нарушения функции мочевыделительной системы -1 (1,0%) наблюдение.

Таким образом, согласно нашим данным, у 15,8% больных с доброкачественными и

¡локачественными образованиями отмечено смещение органов, тканей и структур без нарушения их функций и наличия жалоб. На наличие самостоятельно обнаруженного образования указывали 25,7% пациентов. Злокачественные образования выявляли при 1альпации чаще доброкачественных (82,7% и 65,3% соответственно). Это обусловлено тем, 1то 51,9% злокачественных опухолей имели размеры свыше 10,0 см, в то время как 49,0% юброкачественных образований не превышали 10,0 см в диаметре.

Локализацию НЗО оценивали по Системе зонального деления забрюшинного ■фостранства, предложенной В.В. Цвиркуном в 2000 г. Наиболее часто НЗО располагались во 1 и IV зонах, что составляло 17,8% и 15,8% соответственно. В наших наблюдениях НЗО снимали одну зону в 60,4% случаев, две зоны - в 22,7%, распространение на три, четыре и тять зон встречалось значительно реже и составляло 8,9%, 4,0% и 4,0% соответственно. При шализе полученных данных было выявлено, что определённая морфологическая форма НЗО ;арождается и (или) располагается в определённых зонах.

Опухоли из жировой ткани локализовались преимущественно во П, а также в IV и в V юнах (43,8%, 25,0% и 25,0% соответственно). В нашем исследовании эти зоны являлись ¡сновными зонами расположения липосарком.

Опухоли из гладких мышц и лимфатических сосудов также локализовались во П и в IV онах. Частота их расположения составила 28,6% и 42,9%, а также 35,7% и 28,6% :оответствеино.

Кисты и кисгозные образования локализовались во П (35,3%) и в IV (41,2%) зонах, асполагаясь при этом ещё в I (17,6%) и V зонах (5,9%). Образование из юперечноисчерченных мышц располагалось во II зоне (100,0%). Опухоли из кровеносных осудов в нашем исследовании встречались практически во всех зонах: во II, а также в 1,1П и распределяясь следующим образом - 40,0%, 20,0%, 20,0% и 20,0% соответственно. 4езенхимальные опухоли предпочитали Ш (тазовую) зону (100,0%).

Учитывая, что 52 (51,5%) пациента находились в возрасте от 51 года до 77 лет, у них аблюдали ряд сопутствующих заболеваний, преимущественно органов сердечно-сосудистой истемы и органов брюшной полости. Установление сопутствующих заболеваний, в том числе ри ультразвуковом исследовании, имеет важное практическое значение для определения актики ведения и объёма хирургического лечения данной категории больных. Так, в 9 (8,9%) яучаях выявления заболеваний органов брюшной полости, подлежащих хирургическому

лечению, объём оперативного вмешательства был расширен за счёт холецистэктомии в < (5,6%) наблюдениях, резекции селезёнки - в 1 (1,0%) наблюдении, пластики пупочной грыжи I - 2 (2,0%) наблюдениях.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексное ультразвуковое исследование проводили на ультразвуковых сканера? ACUSON - 128ХР/10 М и SIEMENS - SONOLINE - ELEGRA с использование;* мультичастотного векторного датчика (2,5 - 4,0 МГц). Строго натощак пациентам былс выполнено комплексное ультразвуковое исследование, которое включало в себя:

> ультразвуковое исследование в B-режиме в реальном масштабе времени с оценкой ультразвуковых свойств печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, селезёнки, почек и забрюшинного пространства (101 наблюдение).

Ультразвуковое исследование в B-режиме проводили по стандартной методике, оценивали ультразвуковые характеристики печени, поджелудочной железы, селезёнки, почек и забрюшинного пространства (Н.М. Мухарлямов, Ю.Н. Беленков, О.Ю. Атьков, 1987 г.; М.М. Богер, С.А. Мордвов, 1988 г.; В.В. Митьков, 1997 г.).

Образование оценивали согласно основным принципам диагностики, разработанным в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН В.В. Цвиркуном (1995 г.) и лежащим в основе Системы диагностических и хирургических мероприятий при лечении больных с неорганными забрюшинными образованиями. Эти признаки представлены следующим образом:

4 моно- или полинодулярносгь;

♦ моно- или полицикличность;

♦ размеры;

♦ чёткость контуров (наличие капсулы);

♦ гомогенность - интенсивность отражения опухоли;

♦ плотность - структура;

♦ взаимоотношение с окружающими анатомическими структурами;

> дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием и (или) энергией отражённого допплеровского сигнала сосудов брюшной полости (аорты, чревного ствола, общей печёночной и селезёночной артерий, верхней брыжеечной артерии, воротной, селезёночной, верхней брыжеечной вен и нижней полой вены), почечных и подвздошных сосудов с качественной и количественной оценкой спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) (в 80 наблюдениях);

> дуплексное сканирование в режиме ЦДК и (или) ЭОДС кровотока внутри и вокруг неорганного забрюшинного образования (в 80 наблюдениях).

Дуплексное сканирование (ДС) магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства проводили по стандартной методике (Г.И. Кунцевич с соавт, 1998 г.), давая качественную и количественную оценку кровотока аорты, чревного ствола, общей печёночной, селезёночной и верхней брыжеечной артерий, а также парных ветвей аорты -почечных и общих подвздошных артерий. ИЬ вен воротной системы исследовали воротную, селезёночную и верхнюю брыжеечную вены, а также нижнюю полую вену и её притоки -общие подвздошные и почечные вены.

Исследование внутриопухолевого кровотока проводили по стандартной методике (Е.А. Белолапотко, 1997 г.);

> трёхмерная реконструкция объёмных образований (в 27 наблюдениях).

Трёхмерную реконструкцию получали из множества последовательных томографических орезов исследуемой структуры. Для успешной трёхмерной реконструкции важны следующие этапы:

[. Приобретение и хранение в цифровой форме данных томографических двухмерных «ображений с учётом пространственной и Bpf. ленной регистрации.

3. Обработка изображений и трёхмерная их реконструкция, выполненные для создания >птимальных срезов структур органа или сосуда в любой необходимой плоскости с оценкой их щнамического движения, обеспечивающие глубину и текстуру, которые отсутствуют в ггандартных двухмерных изображениях.

II. Получение самого трёхмерного изображения, что является заключительным этапом гсследования. Получение трёхмерного изображения возможно в В-режиме, в режиме ЭОДС иш при их сочетании;

> интраоперационное монигорирование образования и окружающих сосудистых структур (в 15 наблюдениях).

Исследование проводили на ультразвуковом приборе SIEMENS - SIENA (Германия) нтраоперационным датчиком с частотой 7,5 МГц.

Применение интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ) при операциях о поводу удаления НЗО обусловлено необходимостью быстрой и нетравматичной оценки грукгуры опухоли, выявления дополнительных узлов опухоли, определения её соотношения с кружающими органами и, что имеет основное значение, магистральными артериями и венами эюшной полости и забрюшинного пространства. Оценивали размеры образования, его -руктуру и взаимоотношение с магистральными сосудами. Для уменьшения возможной эовоготери определяли сосудистую «ножку», питающую образование. После удаления

образования проводили осмотр в целях осуществления контроля гемодинамики в прилежащ! к образованию магистральных сосудах, особенно в случаях, когда выполняли пластику щ резекцию сосуда.

В послеоперационный период пациентам систематически проводили ультразвуков« исследование. В ранний послеоперационный период исследование провели всем пациентам, отдалённый -54(62,1%).

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование в В-режиме

На основании ультразвукового исследования в В-режиме выявлены признак позволяющие с большей степенью вероятности дифференцировать характер неорганнь забрюшинных образований. УЗ-признаки злокачественных и доброкачественных образован! приведены в таблице 1.

Таблица 1

Ультразвуковые признаки доброкачественных и злокачественных ИЗО

Характер новообразований

УЗ-признаки Доброкачественные (п= 49) Злокачественные (и-52) Всего (п= 101)

N % N % N %

Число узлов

Одноузловое 45 91,8 21 40,4 66 65,:

Многоузловое 4 8,2 31 59,6 35 34;

Размеры образования

До 5,0 см 6 12,2 4 7,7 10 9,9

От 5,0 до 10,0 см 24 49,0 21 40,4 45 44,1

Свыше 10,0 см 19 38,8 27 51,9 46 45,:

Форма об эазования

Моноциклическая (правильная) 29 59,2 16 30,8 45 44,1

Полициклическая (неправильная) 20 40,8 36 69,2 56 55,-

Контуры образования

Ровные, чёткие 43 87,8 17 32,7 60 59,'

Неровные, чёткие 5 10,2 33 63,5 38 37,(

Неровные, нечёткие 1 . 2,0 2 3,8 3 3,0

Наличие капсулы

Капсула 39 79,6 15 28,8 54 53,:

Эхогенность

Гиперэхогенная - - 6 11,5 6 5,9

Изоэхогенная 3 6,1 5 9,6 8 7,9

Гипоэхо генная 7 14,3 12 23,1 19 18,!

Анэхогенная 9 18,4 - _ 9 8,9

Сочетание гипер- и анэхогенной 18 36,7 2 3,8 20 19,!

Изо- и гипоэхогенная 9 18,4 10 19,2 19 18,!

Смешанная * 3 6,1 17 32,7 20 19,5

Структура

)дно родная солидная 9 18,4 12 23,1 21 20,8

1еоднородная солидная 11 22,4 35 67,3 46 45,5

)днородная жидкостная 9 18,4 - - 6 8,9

Кидкостная с наличием иперэхогенных включений 7 14,3 - - 7 6,9

Кидкостная с наличием :ерегородок 10 20,4 1 1,9 11 10,9

"лстозно-солидная 3 6Д г 3,8 5 5,0

Солидная с мягкотканными частками деструкции - - 2 3,8 2 2,0

Наличие в структуре образования кальцинатов

1 перегородках 2 4,1 - - 2 2,0

1 солидном компоненте 3 6,1 3 5,8 6 5,9

'капсуле 2 4,1 - - 2 2,0

* Гипер-, изо-, гипо- и анэхогенная.

Из таблицы видно, что доброкачественные образования преимущественно имели дноузловое строение у 91,8% пациентов, злокачественные - многоузловое у 59,6% пациентов, азмеры доброкачественных образований в 49,0% случаев варьировали от 5,0 до 10,0 см, токачественных - в 51,9% наблюдений превышали 10,0 см. Форма доброкачественных бразований в основном была моноциклическая - 59,2%; злокачественные опухоли реимущественно оказывались полициклическими - 69,2%. В то время как контуры эброкачественных образований в подавляющем большинстве наблюдений были ровными и ¿ткими - в 87,8%, контуры злокачественных опухолей также были чёткими, но неровными - в 5,5% наблюдений. У доброкачественных НЗО капсулу выявляли почти в три раза чаще, чем у юкачественных - в 79,6% и 28,8% наблюдений соответственно. Доброкачественные Зразования в большинстве своём оказывались анэхогенными с наличием гиперэхогенного >мпонента - в 36,7% наблюдений. При злокачественных опухолях смешанная эхогенность -!,7% наблюдений. Злокачественные опухоли были представлены неоднородной солидной руктурой в 67,3% наблюдений. Структура доброкачественных образований отличалась знообразием: неоднородная солидная - 22,4% наблюдений, жидкостная с наличием перэхогенных перегородок - 20,4%, однородная солидная и однородная жидкостная - по ,4% наблюдений.

Полученные нами данные свидетельствуют: по результатам исследования НЗО в режиме в ряде наблюдений возможна дифференциальная диагностика доброкачественных и экачественных образований, что, несомненно, важно, так как на этом этапе определяется пика дальнейшего обследования и лечения пациентов.

Дуплексное сканирование

Дуплексное сканирование при неорганных забрюшинных образованиях проводили п следующей схеме:

исследование магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинног пространства;

• определение сосудов, огибающих опухоль;

• определение сосудов, питающих опухоль.

Для оценки состояния артерий и вен брюшной полости и забрюшинного пространства прилежащих к опухолям, в 80 наблюдениях (36 доброкачественных образований и 4' злокачественных НЗО) выполнили дуплексное сканирование. В 60 (75,0%) наблюдения: новообразования были первичными и в 20 (25,0%) рецидивными. Основной задачей ДС был определение анатомического расположения сосудов с последующей оценко; гемодинамической ситуации. Оценку гемодинамической ситуации в исследованных сосуда: проводили на основании данных анализа спектра допплеровского сдвига частот с учёта наличия или отсутствия локальных изменений кровотока.

У 46 (76,7%) пациентов с первичными образованиями диагностировали изменена анатомического расположения близлежащих магистральных сосудов. В 14 (23,3% наблюдениях ход магистральных сосудов, окружающих НЗО, не был изменён, локальны изменений скорости кровотока нами не зарегистрировано.

Из 46 пациентов, у которых диагностировано изменение анатомического расположена магистральных сосудов, в 29 (65,9%) случаях (44 сосуда) регистрировали локальны' изменения скорости кровотока, свидетельствующие о наличии гемодинамически значимо] экстравазальной компрессии магистральных сосудов. Распределение 44 сосудов с признакам] гемодинамически значимого сдавления было следующим:

- один сосуд - у 17 пациентов (58,6%); '

- два сосуда - у 10 пациентов (34,5%);

- три сосуда - у 1 пациента (3,4%);

- четыре сосуда - у 1 пациента (3,4%).

В 17 (37,0%) случаях у больных с первичными НЗО при изменении анатомической расположения в магистральных сосудах гемодинамически значимой компрессии не выявили.

Из 20 наблюдений рецидивных опухолей изменение анатомического расположен!!: близлежащих сосудов диагностировано у 11 (55,0%) пациентов. Из 11 пациентов в 2 (18,2% случаях артерии и вены, прилежащие к опухоли, изменяли своё анатомическое расположение однако признаков гемодинамически значимой компрессии не было выявлено.

Локальные изменения скорости кровотока по магистральным сосудам, прилежащим 1

опухоли, диагностировали у 9 (81,8%) пациентов (18 сосудов). Частота гемодинамически значимого сдавления по 18 сосудам распределилась следующим образом:

- один сосуд - у 5 больных (55,6%);

- два сосуда - у 1 больного (11,1%);

- три сосуда - у 2 больных (22,2%);

- пять сосудов - у 1 больного (11,1%).

Изменение анатомического расположения и состояние гемодинамики в магистральных сосудах, прилежащих к рецидивным НЗО, в 9 (45,0%) наблюдениях не было выявлено.

Состояние гемодинамики в магистральных артериях и венах брюшной полости и забрюшинного пространства, прилежащих к первичным и рецидивным НЗО, представлено в таблице 2.

Таблица 2

Состояние гемодинамики в исследуемых сосудах

Магистральные сосуды Экстравазальная компрессия

Отсутствие Наличие

Диапазон ЛСК, м/с N = 45 Диапазон ЛСК, м/с N = 61

Аорта магистральный 11 магистрально-изменённый 1

Нижняя полая вена трёхфазный 3 монофазный 17

Чревный ствол 0,7-1,3 3 2,0 - 2,47 2

Воротная вена 0,33 1 0,6-1,5 4

Верхняя брыжеечная артерия 1,1-1,7 3 1,9-2,0 3

Верхняя брыжеечная вена 0,3-0,4 3 0,7 - 1,0 6

Нижняя брыжеечная артерия - - 0,67 1

Общая печёночная артерия 0,68 1 1,6-1,7 3

Селезёночная артерия 0,66-0,78 2 1,1-1,38 4

Селезёночная вена 0,34 - 0,39 2 0,6 2

Правая почечная артерия 0,67-1,0 3 1,52 1

Правая почечная вена 0,23 - 0,31 2 0,6-1,0 5

Левая почечная артерия 0,7 - 0,98 3 1,59-1,63 4

Левая почечная вена 0,23-0.3 2 0,8 1

Подвздошные артерии магистральный 4 - -

Подвздошные вены фазный 2 монофазный и (или) турбулентный 7

Анализ гемодинамической ситуации в исследованных венах показал, что чаще выявляли сдавление нижней полой вены -17 (27,9%) наблюдений. Это обусловлено тем, что 65 (81,2%) образований локализовались в проекции анатомического хода нижней полой вены. Экстравазальную гемодинамически значимую компрессию НПВ и её притоков выявили в 42 (68,9%) наблюдениях, аорты и магистральных артерий - в 19 (31,1%) случаях.

В 9 (11,3%) наблюдениях сосуды располагались в структуре опухолей: селезёночная артерия - в 2 наблюдениях, верхняя брыжеечная артерия - в 2 наблюдениях, чревный ствол,

общая печёночная, нижняя брыжеечная и левая почечная артерии, а также нижняя полая вена ■ по 1 наблюдению. Во всех наблюдениях диагностировали гемодинамически значимук компрессию этих сосудов.

Тромбоз вен не был выявлен ни в одном наблюдении.

У 3 пациентов с морфологически верифицированной ангиолейомиосаркомой нижнее полой вены визуализировали опухоли, муфтообразно охватывающие сосуд по окружности от 180° до 240°, что привело к сужению просвета сосуда с соответствующими изменениями характера кровотока.

В 80 образованиях исследовали сосуды, огибающие опухоль, из них 44 опухоли злокачественного генеза. Сосудистый «ободок» визуализировали в 27 (61,4%) наблюдениях только при злокачественном генезе опухоли. Он был представлен артериями с коллатеральным типом кровотока, а также венозными коллатералями. Анатомический ход сосудов, образующих сосудистый «ободок» вокруг опу-юли, был диагностирован в 12 (44,4%) случаях. Не визуализировали сосуды, дающие коллатерали, составляющие сосудистый «ободок» вокруг

опухоли, в 15 (55,6%) наблюдениях.

Таблица 3

Диаметр и показатели гемодинамики сосудов, огибающих опухоль

Источник сосудов, Число Диаметр, ЛСК, м/с

огибающих опухоль сосудов мм тип кровотока

Поясничная артерия 3 1,2-1,5 0,11-0,31

Нижняя полая вена 1 8,0 монофазный

Общие подвздошные артерии 1 2,7 0,61

Общие подвздошные вены 1 2,4 монофазный

Наружные подвздошные артерии 3 2,0 - 2,6 0,2-0,38

Наружные подвздошные вены 2 2,4-2,5 монофазный

Внутренние подвздошные артерии 5 1,8-2,3 0,22-0, 53

Внутренние подвздошные вены 6 2,5-6,1 монофазный и (или) турбулентный

Источник артериальной коллатерали не определён 7 2,0 - 4,9 0,13-0,45

Источник венозной коллатерали не определён 8 2,2-3,6 монофазный и(или) турбулентный

Примечание. Из-за сочетания нескольких сосудов, дающих коллатерали, огибающие опухоль, у одного пациента, число их превышает число наблюдений

Трудности при определении анатомического хода коллатералей связаны с тем, что злокачественные опухоли были значительных размеров, имели полициклическую и/или многоузловую форму.

Следующей задачей дуплексного исследования было определение наличия, анатомического хода и оценка кровотока в сосудах, кровоснабжающих опухоль. Оценивали 53

солидных образования. При дуплексном сканировании в 10 (18,9%) случаях выявлены как артериальные, так и венозные сосуды, питающие опухоль.

Во всех наблюдениях исследуемые сосуды были представлены коллатеральными ветвями, ход которых в 8 наблюдениях прослежен на всём протяжении. Это: поясничные артерии - 3 наблюдения, подвздошные артерии - 5 наблюдений, подвздошные вены -4 наблюдения. В 2 (20,0%) случаях не удалось проследить ход сосудов, поскольку они являлись более мелкими ветвями артерий, огибающих опухоль.

Таблица 4

Диаметр и показатели кровотока в сосудах, питающих опухоль

Источник сосудов, Число Диаметр, ЛСК, м/с

питающих опухоль сосудов мм тип кровотока

Поясничные артерии 3 1,3-5,0 0,12-0,78

Подвздошные артерии 5 2,8-4,5 0,27-0,38

Подвздошные вены 4 3,1-4,6 монофазный

Ход артерий проследить не удалось 2 1,5-2,1 0,38-0,44

Примечание. Из-за сочетания нескольких сосудов, дающих коллатерали, питающие эпухоль, у одного пациента, число их превышает число наблюдений.

У 27 (61,4%) пациентов со злокачественными НЗО определялись сосуды, огибающие шухоль, которые были представлены артериями с коллатеральным типом кровотока, а также ¡енозными коллатералями. Тщательно проследили анатомический ход этих сосудов на всём фотяжении в 12 (44,4%) наблюдениях. Артериальные и венозные коллатеральные сосуды, иггающие опухоль, выявлены в 10 случаях, анатомический ход определили в 8 наблюдениях.

Исследование вну гриопухолевого кровотока

При дуплексном сканировании у 80 пациентов с НЗО оценивали состояние ¡нутриопухолевого кровотока. Анализ данных дуплексного сканирования НЗО видетельствует о следующих особенностях ангиоархитекгоники образований в различных юрфологических группах. Результаты ультразвукового исследования внутриопухолевого ровотока в неорганных забрюшинных образованиях доброкачественного и злокачественного арактера приведены в таблицах 5 и 6.

Таблица 5

Состояние внутриопухолевого кровотока в доброкачественных НЗО

Образования Размеры образования

количество случаев) До 5,0 см От 5,0 см до 15,0 см Более 15,0 см

I. Мезодермальниго происхождения

ипома (п= 1) — — кровоток не выявлен

'ейомиома (п = 2) кровоток не выявлен артерии —

емангиома (п = 2) кровоток не выявлен — —

имфангиома (п = 5) кровоток не выявлен кровоток не выявлен кровоток не выявлен

П. Нейрогенного происхождения

Невринома (п = 3) — 3-4 артерии —

Нейрофиброма (п =7) — 2-3 артерии —

Ганглионеврома (п = 1) кровоток не выявлен — .

Ш. Из эмбриональных остатков

Тератома (п = 2) кровоток не выявлен

IV. Кисты *

Дисонтогенетические (п = 9) — кровоток не выявлен кровоток не выявл

Псевдокисты (п = 1) — кровоток не выявлен —

"Кровоток определяли внутри капсулы и во внутренних перегородках.

Таблица

Состояние внутриопухолевого кровотока в злокачественных НЗО

Опухоли Размеры опухоли

(количество случаев) До 5,0 см | От 5,0 см до 15,0 см | Более 15,0 с(

I. Мезодермального происхождения

Липосаркома (п = 11) — от 2 артерий и, возможно, единичные вены множество артерий и ве]

Лейомиосаркома (и =12) единичные артерии по периферии 2-4 артерии и более и единичные вены артерии и вен небольшом количестве

Рабдомиосаркома (п = 1) — 5-6 артерий —

Гемангиосаркома (п = 1) — — множественн вены и 2 арте{

Гемангиоперицитома (п = 1) кровоток не выявлен — —

Лимфосаркома* (и = 2) — от 2 до множества артерий и от 1 до 4 вен —

Мезенхимома (п = 2) — вены или множество вен и несколько артерий —

П. Нейрогенного происхождения

Нейросаркома (п = 3) — 3-6 артерий и 2 -3 вены (преимущественно по периферии) —

Симпатобластома (п = 1) — 1 артерия и 1 вена —

Параганглиома (п = 4) 1 артерия и 1 вена множественные артерии и вены множественнь артерии и вен:

Ш. Кистозные опухоли *

Цистаденокарцинома (п = 2) — единичные артерии и вены единичные артерии и вей

IV. Опухоли неясного генеза

Неясный генез (п = 2) множественные артерии множественные артерии (преимущественно по периферии образования) и 4 вены —

V. Системные заболевания

Лимфогранулематоз (п = 2) — кровоток не выявлен |

Фиброматоз (п = 2) — кровоток не выявлен —

* Кровоток определялся внутри капсулы и во внутренних перегородках.

Резюмируя данные об ангиоархитекгонике НЗО, следует признать, что дуплексное сканирование позволяет уточнить и существенно детализировать картину внтуриопухолевого кровотока. Так:

> в липоме данных о наличии внутриопухолевого кровотока нами не получено;

> в липосаркоме прослеживается следующая тенденция: при размере опухоли менее 5,0 см данных о наличии кровотока внутри образований нами не получено ни в одном наблюдении, однако по мере увеличения размеров опухоли выявляются единичные артерии с коллатеральным типом кровотока и вены. Опухоли больших размеров преимущественно гиперваскулярные, в них обнаруживается множество артерий и вен с преобладанием артерий. Рецидивные опухоли, как правило, гиперваскулярные. Сосудистая сеть внутри опухоли усиливается с каждым новым рецидивом;

> в лейомиосаркоме внутриопухолевая сосу дистая сеть представлена артериями и венами с преобладанием артерий, однако, количество сосудов незначительно даже при размерах опухоли более 15,0 см;

> рабдо.ииосаркома обильно васкуляризирована артериями;

> в гемангиоме внутриопухолевый кровоток не был выявлен;

> в гемангиосаркоме были выявлены многочисленные артерии и вены;

> в лимфангиоме и лимфангиосаркоме прослеживается чёткая тенденция: внутри перегородок и в капсуле лимфангиомы сосудов не выявляли, в то время как перегородки и капсула лимфангиосаркомы васкуляризирована, количество сосудов увеличивалось при увеличении размеров опухоли;

> при мезенхимоме внутриопухолевая сосудистая сеть была представлена в большинстве ;воём венами, количество которых увеличивалось по мере роста образования и с каждым тоследующим рецидивом;

> для певрииомы и нейрофибромы характерно наличие единичных артерий с соллатеральным типом кровотока. В нейросаркоме внутри опухоли визуализируются артерии I вены;

параганглиома во всех наблюдениях имела выраженный внутриопухолевый кровоток, :оличество сосудов увеличивалось по мере изменения структуры опухоли от однородной юлидной до кисгозно-солидной;

> в нашем исследовании в тератоме внутриопухолевый кровоток не был зарегистрирован;

> во всех наблюдениях дисонтогенетической и псевдокисты определяли отсутствие ровотока в капсуле и перегородках, в то время как при исследовании цистаденокарципомы нутри капсулы и перегородок выявляли наличие артерий и вен;

' опухоль неясного генеза злокачественного характера имела выраженный

внутриопухолевый кровоток;

> при системных заболеваниях внугриопухолевой сосудистой сети не выявлено.

Анализ состояния ангиоархитектоники внутри опухолей свидетельствует о том, что в доброкачественных НЗО (36 наблюдений) сосуды внутри образования располагались приблизительно равномерно. При злокачественных опухолях (44 случая) в 27 (61,4%) наблюдениях сосудистая сеть располагалась преимущественно по периферии образования. В остальных 17 (38,6%) наблюдениях сосудистый рисунок внутри опухоли был смешанным.

Таким образом, преобладание артерий с коллатеральным типом кровотока характерно для злокачественных опухолей, а отсутствие кровотока и (или) наличие артериальных и венозных сосудов с преобладанием последних - для доброкачественных образований. На сегодняшний день оценка внугриопухолевой гемодинамики по данным ДС позволяет в ряде наблюдений более достоверно дифференцировать доброкачественный и злокачественный характер следующих опухолей: липома и липосаркома; лимфома и лимфангиосаркома;

дисонтогенетическая и псевдокиста - цистаденокарцинома.

При наличии рецидива опухоли и особенно повторных рецидивов, в частности при липосаркоме, лимфосаркоме, степень кровоснабжения увеличивается с каждым последующим рецидивом заболевания. При мезенхимоме степень кровоснабжения также увеличивается с каждым последующим рецидивом, однако внутриопухолевая сосудистая сеть представлена преимущественно венами. Все перечисленные тенденции позволяют с большей степенью вероятности проводить дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных образований на дооперационном этапе, что даёг возможность хирургам определить оптимальную тактику и объём оперативного вмешательства.

Трёхмерная реконструкция

Обследованы 27 пациентов. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате Elegra фирмы Siemens (Германия). НЗО были представлены следующим образом: I. Мезодермальные опухоли (18 пациентов) составили 66,7%. П. Опухоли нейрогенного происхождения (7 больных) составили 26,0%. III. Кисты (2 наблюдения) составили 7,4%. Всем пациентам проводили обследование, включающее:

• исследование в В-режиме;

• УЗ-ангиография;

• сочетание B-режима и УЗ - ангиографии.

Трехмерная реконструкция (3D) ультразвукового изображения в В-режиме, выполненная 27 больным, позволила более точно детализировать структуру образования в 16 (59,3%) наблюдениях. Однако в 11 (40,7%) случаях при трёхмерной реконструкции образований не было получено дополнительной информации по сравнению с двухмерным серошкальным изображением в В-режиме.

Сочетание трёхмерного изображения опухоли в В-режиме и УЗ-ангиографии позволило оценить анатомическое расположение магистральных сосудов, прилежащих к опухоли, визуализировать сосуды, огибающие и питающие её. Таким образом, трёхмерная реконструкция НЗО в 11 (40,7%) наблюдениях позволила получить дополнительную информацию о состоянии магистральных госудов вокруг образования по сравнению с результатами ДС. В 16 (59,3%) случаях данные 3D совпали с результатами дуплексного гканирования.

Результаты наших исследований показали, что при 3D возможна более полная оценка выраженности внутриопухолевого кровотока за счёт получения тех срезов опухоли, которые lie видны при дуплексном сканировании. Таким образом, трёхмерная реконструкция шгиоархитектоники 20 солидных НЗО в 13 (65,0%) наблюдениях выявила более значительно зыраженную сосудистую сеть внутри опухоли, чем при ДС. В 7 (35,0%) случаях данные 3D ;овпали с результатами дуплексного сканирования.

В нашем исследовании при трёхмерной реконструкции ультразвукового изображения из 20 солидных образований в 10 (50,0%) наблюдениях были определены сосуды, питающие шухоль. Результаты иследований по данным трёхмерной реконструкции, представлены на шсунке 1.

а Поясничные артерии В Общая печёночная артерия 3 Нижняя брыжеечная артерия я Подвздошные артерии В Подвздошные вены * Ход артерий проследить не удалось а Ход вен проследить не удалось

Рис. 1. Частота встречаемости сосудов, дающих коллатеральные ветви, питающие 130, по данным трёхмерной реконструкции

Сосуды, питающие опухоль

Примечание. В нашем исследовании в трёх наблюдениях у одной опухоли выявлены д питающих сосуда и в одном - три.

В 10 (50,0%) наблюдениях проследить ход сосудов, которые являлись более мелки» ветвями огибающих артериальных и венозных коллатералей, было затруднительно из-значительных (более 15,0 см в диаметре) размеров образования и их многоузлов« полициклической формы.

Таким образом, при трёхмерной реконструкции ультразвукового изображения часто выявления питающей сосудистой ножки составила 50,0%, что, несомненно, имеет важн< практическое значение для лиц, в отношении которых планируется хирургическ< вмешательство.

Результаты трёхмерной реконструкции сосудов, питающих опухоли, у всех 10 больнь подтверждены данными интраоперационного исследования.

Сравнительный анализ данных трёхмерной реконструкции ультразвукового изображен! и дуплексного сканирования свидетельствует о большей информативности трёхмернс реконструкции в выявлении наличия и анатомического хода исследуемых сосудов. Однако отличие от ЗБ дуплексное сканирование позволяет оценить диаметр и величину скорост кровотока. В нашем исследовании чувствительность, специфичность и точность трёхмернс реконструкции в диагностике сосудов, питающих опухоль, составили 68,0%, 70,2% и 62,8' соответственно, а ДС - 28,4%, 37,8% и 32,6%.

Несомненные преимущества трёхмерного изображения в диагностике состояния сосудс особенно важны при неорганных забрюшинных образованиях и именно в тех случаях, когг эти образования достигают значительных размеров, смещая соседние органы и ткани нарушая анатомический ход сосудистых структур. Другими словами, ангюархитектоника п данным трёхмерной ультразвуковой ангиографии определяется на качественно новом уровн! Мультипланарное трёхмерное построение • многоузловых образований, достигающи значительных размеров (20,0 - 25,0 см), помогает получить хирургам достоверну! информацию о состоянии органов и сосудов, расположенных вокруг опухоли. Трёхмерна реконструкция ультразвукового изображения позволяет «увидеть» образование в пространств и визуально определить его взаимоотношения с окружающими тканями и сосудистым структурами, что даёт возможность хирургу моделировать ход оперативного вмешательства, том числе выбрать наименее травматичную тактику.

Интраоперационное ультразвуковое исследование

Интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) выполняли со следующим) намерениями:

2(

. Уточнить структуру НЗО по данным исследования в В-режиме.

[. Оценить состояние магистральных сосудов и сопоставить результаты с данными ДС, юлученными на дооперационном этапе.

[I. Уточнить данные о состоянии органов и структур брюшной полости и забрюшинного ространства, окружающих образование, полученные на дооперационном этапе. V. Определить непосредственные результаты хирургического вмешательства в условиях перационной.

Интраоперационное ультразвуковое монигорирование проводили 15 (14,0%) пациентам.

I. При оценке структуры и локализации образования дополнительную информацию олучили в 12 (80,0%) наблюдениях. Следует отметить, что при интраоперационном льтразвуковом исследовании многоузловой липосаркомы (25100) в 1 наблюдении был ыявлен мелкий, отдельно расположенных узел, не диагностированный при ультразвуковом сследовании до операции. Этот узел отличался по своей структуре от больших, ранее ыявленных узлов, имел нечеткие неровные контуры, солидную гиперэхогенную еоднородную структуру. Наличие аналогичной по структуре ткани с неровными нечёткими онтурами выявлено и вокруг левой почки, после её удаления определено наличие опухолевой канн.

ИОУЗИ рецидивной лейомиосаркомы (53000) позволило выявить увеличенный зменённый лимфатический узел, по медиальному контуру которого проходил чревный ствол ез локального изменения скорости кровотока. Поражённый лимфатический узел имел ечёткие неровные контуры, был изоэхогенным и по структуре практически не отличался от кружающих тканей.

В остальных 3 (20,0%) наблюдениях данные интраоперационного исследования одтвердили результаты исследования в В-режиме о наличии, структуре, локализации и ютространённости НЗО.

II. При дуплексном сканировании магистральных сосудов в 5 (33,3%) наблюдениях □лучены данные, дополняющие результаты ультразвукового исследования сосудов, зшолненного на дооперационном этапе. В 7 (70,0%) наблюдениях интраоперационные шные подтвердили результаты дооперационного исследования.

III. Уточнение полученных на дооперационном этапе данных о состоянии органов и -руктур, окружающих образование, проводилось с целью получения более точных сведений з дискугабельным диагностическим вопроса!» \

У 2 пациентов (с параганглиомой и липосаркомой) при ультразвуковом исследовании >шо заподозрено наличие двух подкапсульно расположенных образований в печени 'редположительно метастатического характера) размером до 1,0 см. При интраоперационном

исследовании было подтверждено наличие этих образований, которые имели округлую форм чёткие ровные контуры, гиперэхогенную однородную структуру. В одном из них лоцировал< низкоамплитудный венозный сигнал. Такой же сигнал определялся по периферии образован! у второго пациента. Образования были расценены как гемангиомы.

IV. Определение непосредственных результатов хирургического вмешательства условиях операционной проводилось для контроля за удалением опухоли и оценки состоят сосудов после оперативного вмешательства на них.

Таким образом, в нашем исследовании результаты ИОУЗИ совпали с данным дооперационного ультразвукового исследования в определении локализации и размере образования во всех наблюдениях.

Полученные нами в результате интраоперационного ультразвукового исследован! данные позволили решить спорные на дооперационном этапе вопросы диагностики НЗО, что 4 (33,3%) случаях изменило план оперативного вмешательства.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТОВ Ранний послеоперационный период

При выявлении каких-либо послеоперационных осложнений производили лечебнь манипуляции под УЗ-контролем (пункция и дренирование жидкостных скоплений, гематом абсцессов, пункция плевральной полости), позволяя тем самым избежать повторно! открытого вмешательства.

В нашем исследовании перечисленные осложнения выявили в 43 наблюдениях (у одно1 пациента могло быть выявлено два осложнения), в том числе:

- жидкость в плевральных полостях - в 23 (53,5%) наблюдениях (пункцию дренирование плевральных полостей под УЗ - контролем провели в 16 (69,6"А наблюдениях);

- жидкостные скопления в брюшной полости и забрюшинном пространстве - в 1 (37,2%) наблюдениях (пункцию и дренирование жидкостных скоплений под УЗ контролем провели в 11 (68,8%) наблюдениях);

- гематома - в 3 (7,0%) наблюдениях (пункцию и дренирование гематомы под УЗ контролем провели в 2 (66,7%) наблюдениях);

- частичная кишечная непроходимость - в 1 наблюдении (2,3%);

- абсцесс - в 1 (2,3%) наблюдении (пациенту было произведено оперативно вмешательство).

Таким образом, УЗ-исследование в ранний послеоперационный период позволяе оценить результаты хирургического лечения пациентов, своевременно диагаостироват

послеоперационные осложнения и при необходимости провести инвазивные манипуляции под УЗ-контролем для их устранения.

Отдалённый послеоперационный период

В отдалённый послеоперационный период после хирургического удаления НЗО было обследовано 54 (62,1%) пациента. Проводили клиническое и ультразвуковое исследования. УЗ-исследование включало: исследование в В-режиме и дуплексное сканирование магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства. Учитывая почерпнутые из литературы данные о наличии рецидивных опухолей при НЗО, обследование пациентов после оперативного вмешательства проводили по следующей схеме:

- через 3 месяца;

- через 6 месяцев;

- через 12 месяцев;

- далее через каждые 12 месяцев.

Результаты УЗ-исследования свидетельствуют об отсутствии рецидива основного заболевания у 39 (72,2%) больных. Рецидивную опухоль выявили у 15 (27,8%) пациентов. Учитывая повторные и третьи рецидивы всего выявлено 22 рецидивных НЗО.

Клинические проявления не имели специфической симптоматики: 12 (54,5%) пациентов жалоб не предъявляли, 5 (22,7%) больных отмечали чувство дискомфорта в животе, 3 (13,6%) -плохой аппетит и тошноту и у 4 (18,2%) больных появились ноющие боли в области живота.

При пальпации опухоли были диагностированы в 17 (77,3%) наблюдениях. В 5 случаях '22,7%) рецидивные опухоли выявили только г/ри ультразвуковом исследовании.

Данные УЗ-исследования рецидивных опухолей представлены в таблице 7.

Таблица 7

Распределение пациентов с НЗО в зависимости от наличия и характера рецидива

заболевания

Характер образований Первичные опухоли Рецидивные опухоли Итого

Доброкачественные 53 - 53

Злокачественные 26 22 48

Всего 79 22 101

Следует отметить, что во всех наблюдениях рецидивную опухоль обнаруживали только в онах локализации первичного очага. У 2 пацгентов кроме непосредственно опухолевых узлов льтразвуковое исследование в В-режиме диагностировало распространение процесса в виде [етастатического поражения брюшины, что проявлялось наличием 1 - 2 опухолей (до 4,0 м в диаметре) в передней брюшной стенке.

По данным морфологического исследования рецидивные образования были

23

представлены следующим образом:

> липосаркома -11;

> ангиолейомиосаркома - 3;

> мезенхимома - 2;

> нейросаркома - 3;

> злокачественная гемангиоперицитома - 2;

> злокачественная недифференцированная опухоль - 1.

Через 3 месяца после оперативного вмешательства было выявлено 1 (4,5%) образовали через б месяцев диагностировано 6 (27,3%) опухолей, через год-7 (31,8%), через 2 го; -4 (18,3%), через 3 года- 1 (4,5%), через 5 лет-2 (9,1%) и через Шлет -1 (4,5%) образовали!

В нашем исследовании половину рецидивных опухолей (50,0%) составили липосаркош которые чаще других опухолей давали повторные рецидивы. По данным изображения В-режиме структура липосарком по мере повторения рецидива опухоли изменялась. Так, п[ первичной опухоли она была преимущественно однородной пшерэхогенной ш гиперэхогенной неоднородной с чёткими и ровными контурами. По мере увеличения частот рецидивирования опухоли её структура имела более низкое отражение эхосигнала, контур образования становились более нечёткими и неровными. При первичных опухолях выявляли полициклические образования, а по мере выявления очередного рецидива они становилис более многоузловыми. Как было сказано выше, при первичных опухолях сосудистый рисунс был представлен единичными сосудами, далее при каждом следующем рецидиве количеств сосудов внутри опухоли увеличивалось, что способствовало более быстрому росту опухоли более раннему развитию рецидива. Однако отмечено, что у одного пациента разнь: опухолевые узлы при рецидивной опухоли могли представлять разную ультразвукову] картину. При лейомиосаркомах также наблюдали изменение структуры опухоли по мер развития рецидивной опухоли. Это, по нашему мнению, связано с различными стадиям развития узлов.

Таким образом, поскольку рецидивные липосаркомы, как правило, многоузловые имеют неодинаковое строение отдельных узлов, а также учитывая, что нормальны анатомические взаимоотношения органов и структур могут быть нарушены вследствие ране перенесённого оперативного вмешательства, необходимо, по нашему мнению, для болыдег радикализма операции выполнять интраоперационное ультразвуковое исследование в целя выявления отдельных мелких узлов, сходных по строению с окружающей жировой тканью : трудно диагностируемых при трансабдоминальном исследовании.

Динамическое УЗ-наблюдение позволило обнаруживать рецидивные ИЗО на более ранних стадиях заболевания. Размеры рецидивных опухолей колебались от 3,6 см до 15,0 см.

Таблица 8

Распределение НЗО по срокам выявления рецидива

Сроки Неорганиые забрюшинные опухоли

выявления Ангиолейо- Мезенхи- Нейро- Гемангно- Недиф. злок.

рецидива миосаркома мома саркома перицитома опухоль

5 месяцев — 1 — — 1

12 месяцев 1 — 2 1 —

14 месяца 2 1 — — —

>6 месяцев — — — 1 —

: 0 лет — — 1 —

При дуплексном сканировании сосудов после оперативного вмешательства изменения характера кровотока выявили в 4 (4,2%) наблюдениях. У 2 из 3 пациентов с лейомиосаркомой нижней полой вены (5 наблюдений, так как у двух из mix диагностировали рецидив опухоли) после её резекции определяли венозные колл~герали. У одного из них после протезирования нижней полой вены регистрировали двухфазный тип кровотока по нижней полой вене. Однако просвет вены полностью окрашивался, что свидетельствовало о нормальной функции исследованного сосуда. У одного пациента с рецидивом нейросаркомы, муфтообразно охватывающей нижнюю полую вену по окружности до 180°, после резекции поражённого сегмента вены визуализировали венозные коллатерали с монофазным типом кровотока. В остальных 92 (95,8%) случаях гемодинамически значимого изменения характера кровотока по магистральным сосудам брюшной полости и забрюшинного пространства выявлено не было.

На основании клинических данных и результатов ультразвукового исследования в 20 (90,9%) наблюдениях пациенты были подвергнуты повторным оперативным вмешательствам, в 2 (9,1%) наблюдениях в оперативном вмешательстве пациентам было отказано.

Необходимо подчеркнуть, что при УЗ-контроле были выявлены следующие заболевания:

- хронический калькулёзный холецистит - 1 наблюдение;

- полип желчного пузыря - 2 наблюдения;

- хронический панкреатит - 4 наблюдения, в том числе у одного пациента тостнекротическая киста головки поджелудочной железы;

- кисты печени - 1 наблюдение;

- стриктура дистального отдела холедоха - 1 наблюдение;

- киста яичника - 2 наблюдения,

3 пациента были подвергнуты оперативному вмешательству по поводу сопутствующих аболеваний (хронический калькулёзный холецистит, постнекротическая киста головки оджелудочной железы и киста яичника).

На основании сказанного следует отметить, что динамическое ультразвуковое

25

исследование пациентов в ранний послеоперационный период даёт возможность оцени результаты хирургического лечения, диагностировать осложнения и при необходимое: провести лечебные пункционные вмешательства под УЗ-контролем. В отдалённь послеоперационный период ультразвуковой мониторинг позволяет своевремею диагностировать рецидив опухоли и сопутствующие заболевания, определить дальнейшу тактику лечения.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет дифференцировать злокачественные доброкачественные НЗО в 90,1% наблюдений, а также предположить природу образовани что наиболее эффективно при опухолях из жировой ткани, гладких мышц, лимфатически сосудов и опухолях нейрогенного происхождения.

2. Дуплексное сканирование магистральных артерий и вен брюшной полости забрюшинного пространства даёт необходимую информацию о гемодинамическо состоянии сосудов и степени вовлечения их в патологический процесс, что позволяе планировать характер вмешательства. Шмг-ченные при дуплексном сканировании сведена дают возможность отказаться от высокозатратного инвазивного ангиографическог исследования.

3. Трёхмерная реконструкция ультразвукового изображения позволяет получит дополнительную информацию о самом образовании, более точно представит пространственное расположение сосудов, участвующих в его кровоснабжении. Эти данны дают возможность более детально и точно планировать оперативное вмешательство.

4. При ИОУЗИ в ряде случаев выявляются отдельные опухолевые узлы размером < 3,0 см, н диагностированные на дооперационном этапе. Кроме того, ИОУЗИ даёт возможност хирургу более точно определять взаимоотношения удаляемой опухоли с магистральным сосудами и прилегающими органами, что в конечном счёте, обеспечивает радикальност оперативного вмешательства.

5. Послеоперационный ультразвуковой мониторинг пациентов с неорганным: забрюшинными образованиями в рекомендуемые сроки (3, б, 12 и 24 месяца) являете, обязательным. Согласно нашим данным при обследовании 54 больных рецидивная опухол до появления клинических симптомов заболевания диагностирована в 40,7% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с подозрением на неорганное забркшшнное образование следуе: проводить комплексное ультразвуковое исследование с целью определения характер!

образования, его локализации и взаимоотношения с окружающими органами и сосудистыми структурами для уменьшения риска оперативного вмешательства.

2. Пациентам с рецидивными неорганными забрюшинными опухолями необходимо проводить ИОУЗИ для контроля за радикальностью выполненного оперативного вмешательства.

3. При выполнении оперативного вмешательства на магистральных артериях и венах брюшной полости и забрюшинного пространства следует проводить ИОУЗИ для контроля за восстановлением кровотока по сосудам.

4. В ранний послеоперационный период пациентам после удаления неорганного забрюшинного образования целесообраз; о проводить ультразвуковое исследование с целью выявления послеоперационных осложнений и проведения лечебных пункционных вмешательств под УЗ-контролем.

5. Всем пациентам, перенёсшим оперативное вмешательство по поводу удаления злокачественного неорганного забрюшинного образования, необходимо выполнять контрольное ультразвуковое исследование через 3, 6, 12 и 24 месяца и далее один раз в год с целью раннего выявления рецидива опухоли и определения дальнейшей тактики лечения больных.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Степанова Ю А Ультразвуковая диагностика неорганных забрюшинных образований в В-режиме // Материалы 2-й конференции молодых учёных России с международным участием »Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины»: Тез. докл. - Москва, 2001 г., 24 -28 апреля-с. 303-304.

2. Кунцевич Г.И., Цвиркун В.В., Степанова Ю.А. Оценка отдалённых результатов фургического лечения пациентов с неорганными забрюшинными образованиями по данным )мплексного ультразвукового исследования // Материалы IV международной конференции "овременные технологии восстановительной медицины»: Тез. докл. - Сочи, 2001 г., 12 - 16 ая - с. 427.

3. Кунцевич Г.И., Цвиркун В.В., Степанова Ю.А. Первый опыт применения трёхмерной 'льтразвуковой реконструкции неорганных забрюшинных образований // Материалы «еждународного конгресса «Ультразвуковые исследования в онкологии»: Тез. докл. - Киев, ¡001 г., 12- 15 июня-с. 127.

4. Кунцевич Г.И., Цвиркун В.В., Степанова Ю.А. Применение трёхмерной реконструкции льтразвукового изображения в диагностике неорганных забрюшинных образований //

Материалы конференции «Новые техноло;ии в медицинской радиологии»: Тез. докл. С.-Петербург, 2001 г., 23 - 25 октября - с.ЗЗ.

5. Кунцевич Г.И., Цвиркун В.В., Степанова Ю.А. Комплексная ультразвукова диагностика неорганных забрюшинных образований // Журнал «Визуализация в клинике» 2001 г. -№4-с.21 -30.

6. Степанова Ю.А. Дуплексное сканирование неорганных забрюшинных образований н этапах хирургического лечения // Материалы клинической конференции молодых учёны ФППО ММА им. И.М. Сеченова: Тез.докл. - Москва, 2001 г. - с. 221 - 222.

7. Кунцевич Г.И., Цвиркун В В., Степанова Ю.А. Состояние магистральных артерий и ве брюшной полости и забрюшинного пространства при неорганных забрюшинных образования // Материалы конференции «Проблемы патологии сосудов у онкологических больных»: Те: докл. - Челябинск, 2002 г., 13 - 14 марта - с. 60.

8. Кунцевич Г.И., Цвиркун В.В., Степанова Ю.А. Исследование неорганных забрюшинны образований и магистральных сосудов по данным комплексного ультразвуковог обследования // Журнал «Ультразвуковая и функциональная диагностика» - Материал! конференции, посвящённой 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО: Те: докл. - Москва, 2002 г., 17-19 апреля - с. 78-79.

9. Кунцевич Г.И., Цвиркун В.В., Степанова Ю.А. Трёхмерная ультразвукова реконструкция неорганных забрюшинных образований // Журнал «Ультразвуковая : функциональная диагностика» - Материалы конференции, посвящённой 10-летию кафедр] ультразвуковой диагностики РМАПО: Тез. докл. - Москва, 2002 г., 17-19 апреля - с. 79-80.