Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Диагностика нарушений углеводного обмена с помощью определения гликированного гемоглобина в крови методом капиллярного изоэлектрического фокусирования

005012009

КОРОЛЁВ Виталий Александрович

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО

ОБМЕНА С ПОМОЩЬЮ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГЛИКИРОВАННОГО ГЕМОГЛОБИНА В КРОВИ МЕТОДОМ КАПИЛЛЯРНОГО ИЗОЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ФОКУСИРОВАНИЯ

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика 14.01.02 - эндокринология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 2 [.¡АР 2С

Санкт-Петербург - 2012

005012009

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия

имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Иванов Андрей Михайлович доктор медицинских наук Один Виталий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Кузнецов Валерий Валентинович

доктор медицинских наук профессор Жлоба Александр Анатольевич доктор медицинских наук профессор Котова Светлана Михайловна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится3 ^марта 2012 года в «/& » часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.08 ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия» имени С.М. Кирова МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО Военно-медицинская Академия имени С.М. Кирова МО РФ

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Митин Юрий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Многочисленные данные литературы свидетельствуют о связи гипергликемии с развитием многих заболеваний. Гипергликемия является одним из основных проявлений СД (Шустов С.Б., 2008, ADA,

2010). Именно она во многом создает основу для прогрессирования как микро - , так и макрососудистых осложнений этого заболевания, которые являются причиной инвалидизации больных диабетом (Fowler M.J., 2008). В отдельных исследованиях показано, что гипергликемия определяет состояние и лучший контроль различных заболеваний в клинике внутренних болезней, а ее регулярный контроль обеспечивает снижение ближайшего и отдаленного риска смертности, осложнений заболеваний, продолжительности пребывания больных в госпиталях и стоимости лечения пациентов (Conner Т.М., 2005, Nathan D.M. et al., 2008). В настоящее время гликированный гемоглобин (HbAic) считается единственным лабораторным тестом, способным точно оценить степень контроля глюкозы в течение всей или части госпитализации (Deedwania Р. et al., 2008).

Патологические состояния человека сопровождаются изменением стереохимической конфигурации углеводной части жизненно важных макромолекул, нарушением процессов гликирования (Галич И.П. и др., 2003), и как следствие — модификацией межклеточного узнавания, нарушениями иммунного ответа, ассоциацией и агрегацией отдельных клеток. При болезнях системы кровообращения значение гликирования определяется его влиянием на функцию миокардиоцитов и на тонус сосудистой стенки (Peng J. et al.,

2011). При гепатитах и циррозах печени гликирование определяет степень утраты функции печени (Butscheid М. et al., 2011). В нефрологической практике гликирование имеет особое значение в патогенезе развитии диабетической нефропатии (ДН), IgA-нефропатии и у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих гемодиализ (Pedzik А., 2010). У больных с ревматоидными артритами активность конечных продуктов гликирования ассоциируется с развитием воспаления в суставах (Chen Y.S. et al., 2009).

Успехи развития клинической медицины во многом связаны с разработкой и внедрением новых методических подходов и приемов к определению лабораторных показателей. К показателям, которые нуждаются в систематизации методик и создании единого методического подхода может быть отнесен НЬА)с. В настоящее время обще-признанной является точка зрения о необходимости определения

НЬА1с и его учета при лечении больных сахарным диабетом (СД). Уровень НЬА|С рассматривается не только как скриннинговый показатель обменных нарушений, но и как важный предиктор микрососудистой патологии (Hsu C.Y. et al., 2000) и кардиоваскулярного риска (Laakso М., 1996, Watanebe М. et al., 2010).

Однако в клинической практике определение НЬА1с используется недостаточно широко. Так по данным Государственного регистра больных СД в России более 3 млн человек страдает СД, что по стандартам оказания медицинской помощи требует выполнения около 10 млн тестов определения НЬА1с в год. Однако регулярное 4-х кратное измерение НЬЛ,С в год проводится лишь у 31% больных СД 1 и у 23% - у больных СД 2 (Дедов И.И., 2010). При наличии различных методических подходов, в клинической практике отсутствует метод определения HbAic, который удовлетворял бы прежде всего по критериям точности и надежности. С другой стороны вопрос значения определения уровня НЬА1с при заболеваниях внутренних органов изучен крайне недостаточно. Все вышеизложенное явилось обоснованием актуальности выбранной темы и определило цель и задачи исследования.

Цель исследовании

Изучить диагностическую эффективность метода изоэлектрического фокусирования (ИЭФ) в капилляре для определения уровня НЬА]С у больных диабетом и при нарушениях углеводного обмена у больных с заболеваниями внутренних органов.

Задачи исследования

1. Разработать метод изоэлектрического фокусирования (ИЭФ) в борат-полиольной системе в капилляре для определения НЬА1с.

2. Оценить диагностическую эффективность метода ИЭФ в сравнении с наиболее часто используемыми в клинических условиях методами определения НЬА1с.

3. Произвести сравнительное исследование методов определения НЬА,С, наиболее часто используемых в лабораториях при оценке контрольных параметров СД.

4. Обосновать тактику использования результатов исследования содержания НЬА(С у больных СД .

5. Установить диагностическую значимость определения уровня НЬА]С при патологии внутренних органов.

6. Изучить возможность повышения клинико-лабораторной информативности определения НЬА,С с использованием метода математического моделирования.

Научная новизна исследования

Впервые разработано и применено определение НЬА1с, сочетающее в себе выделе-ние фракции НЬА|С при помощи ИЭФ в узком градиенте рН и последующего определения уровня величины НЬА)С фотоколориметрией, включающей применение тиобарбитуровой кислоты, неполный гидролиз гликированного белка с щавелевой кислотой, фотометрию при длине волны 443 нм - метод ИЭФ в капилляре. Впервые при помощи метода ИЭФ в капилляре был определен уровень гликированого альбумина (ГА) в сыворотке крови в сочетании с определением при помощи электрофереза сыворотки крови на бумаге модифицированного альбумина. Впервые проведена оценка аналитической специфичности и чувствительности метода ИЭФ в капиллярах. Доказана диагностическая значимость НЬА1С, определенного методом ИЭФ в капилляре для оценки степени тяжести СД. Впервые проведен скрининг нарушений углеводного обмена при массовых обследованиях с помощью определения НЬА]С методом ИЭФ в капилляре. Впервые проведена диагностика нарушений углеводного обмена путём определения НЬА|С методом ИЭФ в капилляре у больных с патологией внутренних органов, в том числе с ишемической болезнью сердца (ИБС) и гипертонической болезнью (ГБ), у больных с хроническими гломерулонефритами (ХГН) с додиализными стадиями хронической почечной недостаточности, и у больных с ХГН в терминальной почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ (ПГД) и у больных с ювенильными артритами, и показано его прогностическое значение у тяжелых больных в отделениях реанимации. Разработана математическая модель уровня НЪА1с и его корреляционно-регрессионных взаимоотношений с основными клинико-лабораторными параметрами СД, позволившая показать значение определения НЬА1С для оценки степени тяжести диабета.

Практическая значимость

Разработан новый метод ИЭФ в капилляре, в основу которого положены специфи-ческое выделение фракции НЬА|С с последующим количественным его определением фотоколориметрией, что позволило определить этим методом уровни НЬА|С у больных СД и оценить не только метаболические нарушения, но и степень тяжести болезни.

Предложен метод ИЭФ в капилляре определения уровня НЬА1с для оценки метаболических и сосудистых нарушений у больных СД, в том числе и с ДН, для диагностики гипергликемии у больных с ИБС и ГБ, у больных с ХГН, с гепатитами и циррозами печени, у больных с

воспалительными процессами в суставах, у больных, нуждающихся в неотложной медицинской помощи, а также для диагностики гипергликемии при массовых обследованиях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение НЬА|С высокоспецифичным и высокочувствительным методом ИЭФ в капилляре является доступным, простым, информативным тестом диагностики нарушений углеводного обмена, который имеет преимущества перед другими методами в лабораторной и клинической интерпретации искомого показателя.

2. Диагностика нарушений углеводного обмена путем определения НЬА1С методом ИЭФ в капилляре, обладающим высокими аналитическими характеристиками, позволяет оценивать не только уровень метаболической компенсации, но и степень тяжести, течения и прогноза СД.

3. Определение НЬА1с методом ИЭФ в капилляре позволяет диагносцировать нарушения углеводного обмена, а также определять течение заболевание и прогноз больных с патологией сердечнососудистой системы, почек, печени и суставов.

Апробация работы

Основные результаты исследований были доложены и обсуждены на Национальных днях лабораторной медицины России (Москва, 1998, 2003, 2005), на конгрессе молодых ученых по клинической медицине (Киев, 1992), IV Украинском биохимическом съезде (Ивано-Франковск, 1992), на VII съезде эндокринологов Украины (Киев, 2007), ежегодном Санкт-Петербургском неврологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2001, 2003, 2004, 2006, 2008), на Вторых Данилевских чтениях (Харьков, 2003), на Крымской республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации детей из регионов антропогенного загрязнения» (Евпатория, 2003), на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы госпитальной медицины» (Севастополь, 2004), на международной научно-практической конференции «Синтез знаний Востока и Запада» (Симферополь, 2007), на международной конференции «Актуальные проблемы современных наук» (Пшемысль, Польша, 2010).

Публикации

Результаты исследования опубликованы в 92 научных научных статьях и тезисах докладов, в том числе 17 - в источниках,

соответствующих перечню ВАК. Получен 1 патент Украины на изобретение.

Реализация результатов работы

Основные результаты работы реализованы при оформлении патента на изобретение:

Способ определения гликированного гемоглобина. Патент на изобретение № 33540А.

Результаты исследования используются в научной и клинической деятельности кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, кафедры неврологии и реабилитационной медицины Украинского национального медицинского университета имени A.A. Богомольца, Крымском республиканском учреждении «Клиническая больница им. JiA.Семашко», отделении анестезиологии и интенсивной терапии больницы № 6 г. Симферополя, областном эндокринологическом диспансере г. Ровно, ДП «Клинический санаторий «Мисхор» ЗАО «Укрпрофздравница» г. Ялты.

Объем и структура работы

Основной текст диссертации изложен на 327 страницах машинописного текста, состоит из 7 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения, включающего 351 источник, в том числе 50 отечественных и 301 зарубежных. Текст диссертации иллюстрирован 53 таблицами и 87 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Дизайн обследования. Всего обследовано 731 человек. 442 больных СД (228 боль-ных СД 1 и 214 больных СД 2) в возрасте 45+17,24 лет и длительностью СД 9,77±7,77 лет. Среди обследованных были 62% женщин и 38% мужчин. Для снижения уровня гликемии обследованные больные получали диетотерапию, таблетированные гипогликемизирую-щие средства в виде стандартного манинила-5 и/или традиционную инсулинотерапию. Цель лечения больных была определена согласно контрольным параметрам СД, предложенным European Diabetes Polisy Group (EDPG) в 1998-1999 гг. Уровень компенсации СД1 оценивался как недиабетический при уровне НЬА1с менее 6,1%, гликемии натощак капиллярной крови (преГл) 4,0-5,0 ммоль/л, гликемии после еды (постГл) 4,0-7,5 ммоль/л, перед сном -4,0-5,0 ммоль/л. Оценивался как адекватный уровень метаболической компенсации СД1 - при содержании НЬА)с от 6,2 до 7,5%, уровне

преГл 5,1-6,5 ммоль/л, уровне постГл 7,6-9,0 ммоль/л, перед сном -6,0-7,5 ммоль/л. Уровень компенсации СД1 оценивался как неадекватный при содержании НЬА1с более 7,5%, уровне преГл более 6,5 ммоль/л, постГл - более 7,5 ммоль/л и перед сном более 7,5 ммоль/л. Уровень компенсации у больных СД 2 типа оценивался по наличию сосудистого риска. Низкий риск был при уровне НЬА,С мвнее 6,5 ммоль/л, преГл менее 5,5 ммоль/л, постГл менее 7,5 ммоль/л. Макрососудистый риск устанавливался при уровне НЬА)с более 6,5%, уровне преГл более 5,5 ммоль/л, а постГл - более 7,5 ммоль/л! Микрососудистый риск СД 2 диагносцировался при уровне НЬА,С выше 7,5%, уровне преГл более 6,0, а уровне постГл более 9,0 ммоль/л. Был проведен мониторинг больных СД в 5-летнем наблюдении. Для этого были обследованы 16 больных СД1 и СД2 (7 и 9 больнык, соответственно). Во время визитов к врачу (их было 5) больным определяли уровни НЬА1с, гликемии, суточной глюкозурии (СГ), суточной протеинурии (СП), контролировали индекс массы тела (ИМТ), артериальное давление (АД). Также обследовали 112 больных СД в санаторно-курортных условиях. Средний возраст больных составил 51,76±8,49 лет. Обследуемым проводилось определение 11 преГл, а также уровня НЬА1с, который в основном определяли' '1 капиллярным методом.

Кроме этого обследованы доноры и больные с различными заболеваниями с отсут-ствием явного СД в количестве 289 человек. Среди обследованных были доноры станции переливания крови 17 человек, стационарные больные с различными хроническими заболеваниями (47 человек), больные санаториев 133 человека. А также отдельную груп-пу больных с отсутствием явного СД составили люди с нарушением глюкозы натощак как в санатории, так и в стационаре - 92 человека. Среди обследованных больных в стационаре были больные ИБС и ГБ (12 больных); в отделении гастроэнтерологии с гепатитами (3 больных) и циррозами печени (3 больных) (всего 6 больных); в отделении интенсивной терапии с критическими состояниями и тяжелыми формами заболевания (всего 9 человек); в1 нефрологическом отделении обследовано 11 больных с ХГН. Отдельную группу обследуемых составили больные с ХГН с ХПНШ и ! ХПНIV стадии. Среди обследованных было 5 мужчин и 4 женщины в возрасте от 30 до 39 лет - 4 больных, от 40 до 49 лет - 3 больных, от 50 до 59 лег - 2 больных. Длительность ХПН до диализа до 1 года была у 4 обследуемых, от 1 до 2 лет - у 3 пациентов, а у 2 обследуемых была 20 лет и выше. Ацетатный диализ проводился у 6 больных, а

бикарбонатный - у 3 больных. Диализное время в неделю составило от 8 до 12 часов. Доза диализа была у 5 больных адекватная, у 2 -минимальная, а у 2 - достаточная. У больных учитывали площадь диализатора (м2), скорость перфузии крови (мл/мин), объем перфузии крови (мл/мин), объем ультрафильтрации (л), индекс адекватности диализа по мочевине (kt/v), показатель выведения по мочевине, длительность ХПН на диализе (годы). Наряду с общеклиническими методами обследования определяли скорость клубочковой фильтрации (СКФ), уровень креатинина в крови (КК), уровень мочевины в крови (МК), уровень калия (К+) и натрия (Naf) сыворотки крови, а также СП.

В санатории обследованы как взрослые, так и дети. Взрослые обследованы с ИБС и ГБ - 113 больных, с болезнями органов дыхания - 6 человек и с нейроциркуляторной дистонией - 2 больных. Дети до 15 лет находились в евпаторийском санатории "Здравница" с юношеским [ювенильным] артритом.

Для определения уровня НЬА)С использовали следующие методы. 1. метод ИЭФ в капиллярах. 2. Колориметрические методы определения: 1). Метод "Диабет-тест", осно-ванный на неполном гидролизе гликированного белка щавелевой кислотой (Россия). 2). Колориметрический метод, основанный на неполном гидролизе гликированного белка соляной кислотой (Россия). 3). Метод «Lachema» (Словения), основанный на неполном гидролизе гликированного белка фосфорной кислотой. 3. Метод боронат-аффинной хроматографии "Abbott" (США), основанный на формировании специфического окрашен-ного комплекса между НЬА,С и полианионным аффинным реагентом, образованным из 3-аминофенилбороновой кислоты, проведении калибровки, расчете процентного содержа-ния гликированного гемоглобина. 4). Метод катионно-обменной хроматографии (КОХ) на микроколонках "Sentinel" (Италия), принцип метода заключается в том, что после подготовки гемолизата, из которого удалены лабильные фракции, гемоглобины отделяются катионно-обменной смолой. 5). Метод высокоэффективной жидкостной хроматографии под высоким давлением (HPLC) (Франция, Германия), для определения уровня НЬА]С использовали автоматический анализатор BIO-RAD company facilities, Lyphochek Diabetes Control (Luraschil P. et al., 2002).

Базальное систолическое и диастолическое АД у больных контролировали утром натощак. У больных с ИБС проводили эхокардиографию на аппарате Phillips HD-7 (Голландия) с эффектом Допплера и частотой ультразвуковой волны 2-10 МГц. В ходе

исследования определяли сепарацию створок аортального клапана, размер полости левого предсердия в конце систолы желудочков (ЛП), конечно-систолический размер левого желудочка, конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР), толщину межжелудочковой перегородки (МП), расстояние от эндокардиальной до эпикардиальной поверхности задней стенки левого желудочка, диастолический размер полости правого желудочка, измеренный ниже кольца митрального клапана, фракцию выброса (ФВ).

Больным с ХПН проводили ацетатный и бикарбонатный диализ на аппаратах Гамбра АК-200, Ultra 8 (Швеция) 3-х кратно в неделю по 4 часа на сеанс. Общеклинические биохимические обследования включали определение уровня преГл по цветной реакции с ортоголуидиновым реактивом и глюкозооксидазным методом, уровня МК диацетил-монооксимным методом, уровня КК методом Поппера. Уровни К+ и Na+ определяли методом пламенной фотометрии. Уровень фибриногена плазмы (Фн) определяли весовым методом. Уровень биллирубна крови определяли методом Ендрасика-Грофа. Содержание общего белка сыворотки крови определяли биуретовой реакцией, амилазы крови — методом Каравея. Время свертывания крови определяли на основании времени образования сгустка венозной крови. Осмолярность плазмы определяли при помощи осмометра ОМКА ТЦ-01 (Россия). Уровень общего холестерина сыворотки (ОХС) определяли методом Илька, бетга-липопротеидов -турбодиметрическим методом. Кроме этого определяли альфаг глобулины, альфа2-глобулины, бетта-глобулины и гамма-глобулины электрофорезом сыворотки крови на бумаге, С-реактивный белок, гаптоглобин, серомукоиды, СОЭ, гематокрит, протромбиновый индекс (ПТИ), уровень аланин-трансаминазы (AJIT), щелочной фосфатазы, азота мочевины, хлоридов (Меньшиков В.В., 2007). ССЭ определяли методом, основанным на представлении об эритроците как об универсальном адсорбенте. При исследовании этих параметров руководствовались Приказом Министерства Здравоохранения СССР N960 от 15.10.74г. "Об унификации клинических лабораторных методов исследования".

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием непараметрических тестов. Для этого применяли критерии Вилкоксона, Манна-Уинти, Краскела-Уоллиса. Для оценки нормальности распределения применяли критерии Колмо-горова-Смирнова и Шапиро-Уиллкса. Проводили корреляционный анализ с исчислением корреляций Пирсона, Спирмена, Кендела, подсчитывали

коэффициенты линейной и нелинейной корреляций. Применяли регрессионный анализ с исчислением линейной, гиперболической, степенной, показательной и параболической функций, а также их ошибок. Достоверность статистических расчетов определяли по значению р<0,05.

Результаты собственных исследований

Разработка метода ИЭФ определения уровня НЬА,С состояла из нескольких этапов. Сначала готовили градиентные растворы. Для этого создавали исходный трис-боратный буфер - к 1 литру дистиллированной воды добавляли 0,01 М борную кислоту (620 мг) и вносили трис (С4НцОзЫ) до рН 7,8 - 8,0 (примерно 500-700 мг). Затем готовили три раствора: раствор № 1: 4 мг рибофлавина и 0,04 мл темеда добавляли к 100 мл исходного буфера; раствор № 2: 0,24 мл темеда (тетраэтил-метилендиамина) и 24 мл раствора № 1 добавляли к 600 мл исходного буфера, измеряли рН; раствор N3: к 45 мл раствора № 2 добавляли 55 мл глицерина (чистый для анализов или химически чистый), тщательно перемешивали, измеряли рН. Значения рН растворов N 2 и N 3 являлись конечными точками графика, по которым определяли значения рН двух градиентных растворов для ИЭФ, соответствующих изоточке гликированного белка. Эти два градиентных раствора готовили путём титрования раствора N 3 в раствор N 2, соответственно в двух тёмных сосудах (по 50—100 мл). К градиентным растворам добавляли акриламид и метиленбисакриламид, соответственно 68 и 2,03 мг на 1 мл раствора. Тёмные сосуды с градиентными растворами подписывали (номер, рН, дата приготовления) и хранили при температуре +1-+4°С в холодильной камере. Перед исследованием брали капилляры - стандартные (диаметр 1 мм, длина 60 мм). Заполняли капилляры сначала градиентным раствором с более щелочным рН, затем с более кислым рН. В начале капилляра оставляли свободное место (примерно 1/5 часть капилляра) для внесения исследуемого материала. Осуществляли фотополимеризацию под лучами дневного света (не менее 5-6 часов) до образования гелей. Капилляры с полиакриламидным гелем вставляли в аппарат для электрофореза. Перед исследованием у пациента брали цельную кровь и готовили гемолизаты любым способом или отделяли сыворотку (для исследования гликированного альбумина). Гемолизаты или сыворотку вносили в капилляры при помощи шприца на 2,0 или инсулинового. Аппарат для электрофореза заполняли трис-боратным буфером, проводили ИЭФ не менее 14 часов при напряжении не менее 20 в/см и температуре +1 +4 С (в

холодильной камере). При этом мы использовали "очищающий" принцип ИЭФ: в узком градиенте рН задержится искомая фракция НЬА1с, а другие белки гемолизата, которые имеют иную р1 подвергнутся обычному электрофорезу и мигрируют в раствор (рис. 1). После проведения ИЭФ каждый капилляр извлекали из аппарата и проводили гомогенизацию с 2 мл дистиллированной воды до получения гомогенной массы (для каждого гомогенизированного капилляра отдельная пробирка). Далее опыт проводили по одному из колориметрических методов.

Рис. 1. Принцип ИЭФ гликированного гемоглобине: 1. Гемолизат, 2. изоточка HbAic, 3. Другие белки гемолизата

Внутрисерийную воспроизводимость изучали, как у здоровых, так и у больных СД. Коэффициенты вариации у здоровых составила V%=7,763, V%=14,103, V% = 14,152, V% = 17,006; у больных СД: V% = 6,074. Межсерийная воспроизводимость V% = 20,505. Чувствительность метода ИЭФ в капилляре проверена исследованием жидкостей с различной концентрацией вещества. Чувствительность 50% альбумина (Хср=0,105± 0,00048) существенно не отличалась от таковой физиологического раствора (Хер- 0,106±0,0001). Обнаружено отличие уровня HbAic, определенного методом ИЭФ в капил-ляре от метода КОХ, потому что при сравнении этих двух методов абсалютная величина критерия Вилкоксона (3,067) была больше критического значения (1,96). Специфичность метода была изучена двумя способами: путем добавления сыворотки к гемолизату и определением миграции сфокусированного гемолизата и калибратора НЬА1с. Обнаружено, что добавление сыворотки к гемолизату не изменяет уровень искомого показателя глики-рованного гемоглобина. При

применении второго способа в плоский полиакрштамидный гель на стартовую линию вносили изучаемые гемолизаты, сфокусированные гемолизаты и калибратор НЬА|С ("Воепг^ег таппЬепп"). Затем проводили электрофорез и изучали миграцию внесенных биосубстанций. Обнаружено, что опытные гемолизаты при электрофоретической миграции были представлены довольно выраженным фоном, а фракция НЬА1с в относительно небольшом размере мигрировала, не достигая уровня стандарта. Гемолизаты, которые были подвергнуты ИЭФ, на стартовой линии имели небольшой фон, при этом фракция 11ЬА1с мигрировала до уровня стандарта НЬА1с (рис. 2).

Рис. 2. Электрофоретическая миграция (слева — направо) исследуемых гемолизатов (1, 2), сфокусированного гемолизата (3, 5), стандарта НЬА,С (по заряду) ("Boebringer mannheim") серии Зс(4). Вверху "-", внизу "+"

Далее мы провели сравнение различных методов определения НЬА,С. В сравнительном анализе участвоваи методы ИЭФ в капилляре, метод Диабет-тест, метод Lachema, метод боронат-аффинной хроматографии Abbott, метод КОХ на микроколонках и метод HPLC.

При сравнении метода ИЭФ в капилляре с методом Диабет-тест обнаружено, что уровни НЬА|С, определенные методом ИЭФ в капилляре были значитель-но ниже, чем при применении метода Диабет-тест. Это можно объянитъ тем, что гидролиз гликированного белка неполный и проходит на 30% (Лукичева Т.И., 1988) и не происходит полного разрыва связи C-N гликированного белка, следовательно нет и 100% выхода фруктозы. Таким образом, в расчётах учитывают не всю фруктозу, связанную кетоамидной связью с аминогруппой белка, а только фруктозу, освободившуюся в результате неполного гидролиза гликированного белка. Поэтому при расчёте процента содержания НЬА)С необходимо ввести коэффициент 3,3, но только при предварительном выделении НЬА|С. При сравнении методов ИЭФ в капилляре и фотоколориметрического-Laehema обнаружена достоверная корреляционная связь между уровнями HbAic, опреде-ленного этими двумя методами.

При сравнении методов аффинной хроматографии "Abbott", колориметрического "Диабет-тест" и разработанного ИЭФ в капилляре при оценке метаболического контроля СД обнаружено, что наиболее высокий процент соответствия одному и тому же течению заболевания, особенно у больных СД1, наблюдался при определении HbAic методом ИЭФ в капилляре (рис. 3,4).

Рис. 3. Доля соответствия уровней НЬА|С и гликемии одному и тому же течению заболевания у больных СД 1 (п=23): ось ординат - процент соответствия; ось абсцисс — 1.- использование метода Abbott для определения уровня HbAic, 2.- использование метода Диабет-тест для определения уровня НЬА(С, 3. - использование метода ИЭФ в капилляре для определения уровня НЬА1с

Рис. 4. Доля соответствия уровней НЬА1с и гликемии одному и тому же течению заболевания у больных СД 2 (п=17): ось ординат - процент соответствия; ось абсцисс - 1,- использование метода Abbott для определения уровня НЬА,С, 2,- использование метода Диабет-тест для определения уровня НЪА1с, 3. - использование метода ИЭФ в капилляре для определения уровня НЬА1с

При сопоставлении уровня НЬА1с, определенного методами ИЭФ в капилляре, Abbott, Диабет-тест с уровнями преГл, постГл, ОХС обнаружено, что средняя погрешность от среднего значения уровня НЬАю до середины зоны разброса преГл, постГл, ОХС зависела от метода определения HbAic. В наивысшей степени разброс уровней глюкозы крови и ОХС отражал уровень НЬА)с, определенный методом ИЭФ в капилляре.

При сравнении четырех методов определения НЬА,С - ИЭФ в капилляре, Abbott, Диабет-тест и Lachema обнаружено, что наиболее высокие цифры данного показателя были при использовании ИЭФ При СД 1 - 12,88±0,9, а при СД 2 - 11,31±0,75 %. Наиболее низкими они был при использовании Abbott и составили 8,41±0,61 и 7,39±0,40%, соответственно. При сранении пяти методов определения уровня НЬА|С, в том числе Abbott, Диабет-тест, ИЭФ в капилляре, Lachema, КОХ обнаружено нормальное распределение уровней данного параметра при использовании четырех (из пяти) способов, потому что вероятность ошибки (р) для большинства методов была более 0,05. В то же время распределение значений НЬА|С у больных СД, определенных методом ИЭФ в капиллярах, значимо отличалось от нормального, потому что критерий Колмогорова-Смирнова был равен 2,015, а вероятность ошибки (р), была значительно меньше 0,05 (в данном исследовании равен 0,001), что соответствовало

статистическим уровням о преимущественно не гауссовом распределении биологических данных.

У большинства больных СД содержание НЬА|С был на неадекватном уровне мета-болического контроля - 73,7% больных. Уровень преГл был более 6,5 ммоль/л, постГл (пик) более 9 ммоль/л, перед сном - 7,5 ммоль/л. Схожая картина наблюдалась и у больных СД 2, у большинства из которых (83,3%) уровень HbAic был на микрососудистом риске, то есть более 7,5 ммоль/л. При этом обследованные больные, как с СД1, так и с СД2 были с проявлениями диабетической ретинопатии и диабетической нефропатии. При сопоставлении уровня НЬА|С и основных клинико-биохимических показателей у обследованных больных СД нами обнаружено, что взамосвязь между этими показателями зависит от используемого метода определения уровня HbAic. Несмотря на то, что содержание HbAic является основным интегральным индексом гликемии, не наблюдалось зависимости этого показателя от преГл и постГл при использовании большинства методов. Только при использовании метода Abbott отмечалась зависимость уровня преГл и HbAlc (R=0,55, р<0,005) и постГл и НЬА,С (R=0,64, р<0,005). При использовании других методов корреляционной зависимости между НЬА,С и гликемией практически не отмечено (р>0,05). В то же время у обследованных больных СД наблюдалась сильная корреляционная связь между уровнями СГ, СП, ОХС, ИМТ, длительностью СД и уровнем НЬА)С. Отмечалась сильная корреляционная связь между уровнями HbAic, определенного методом ИЭФ в капилляре и содержаниями СГ (R=0,6, р<0,05), СП (R=0,53, р<0,05), ОХС (R=0,76, p<0,Q5), ИМТ (0,56, р<0,001), длительностью СД (R=0,31, р<0,005). Зависимость возраста обследованных больных СД и уровня НЬА)С выявлялась при определении содержания НЬА|С большинством методов. Зависимость между уровнями HbAtc и СГ была отмечена при использовании большинства методов. В то же время следует отметить, что в случае наличия корреляционной зависимости (R=0,55, р<0,05) между содержанием НЬА)С и гликемией, зависимость с СГ отсутствовала (р>0,1). Это наблюдалось при применении метода Abbott. И наоборот, отсутствие связи с гликемией сопровождалось, как правило, наличием корреляций между HbAic и СГ (R=0,60) - при применении метода ИЭФ в капилляре. То есть уровень HbAic не коррелировал с уровнем СГ при использовании метода Abbott и устанавливал связь с уровнем СГ при применении ИЭФ в капилляре (R=0,60, р<0,05). При изучении зависимости между уровнями НЬА1с и

СП у больных СД наблюдалась подобная картина. Обнаружена выраженная корреляционная связь между уровнями HbAic и СП при использовании метода ИЭФ в капилляре (r=0,49, р<0,05; R=0,53, р<0,001) и отсутствие связи при применении Abbott и других методов. При изучении зависимости между уровнями ИМТ и HbAic наблюдалась корреляционная связь между этими параметрами при применении метода ИЭФ в капилляре. Несмотря на то, что при использовании большинства методов подобной зависимости не обнаружено, уровень HbAic, который был определен способом ИЭФ в капилляре устанавливал выраженную линейную и нелинейную корреляционную зависимость и регрессионную зависимость параболического вида с ИМТ (r=0,48, р<0,001, R = 0,56, р<0,001; у=24,0784-1,3308*х + 0,0306*х2, р<0,005). Нами не обнаружено связи между возрастом обследованных больных и уровнем НЬА|С при использовании большинства методов. Лишь только при применении метода Диабет-тест уровень НЬА1с умеренно коррелировал с возрастом (R=0,48, р<0,005). В то же время следует отметить выраженную связь между уровнем НЬА)С, определенного различными методами, и длительностью заболевания (р<0,005).

При анализе данных мониторинга больных СД наблюдалась следующая закономерность. Уровень НЬА|С соответствовал средним значениям гликемии, причем выраженность изменений данных параметров соответствовала друг другу. Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что при использовании разработанного нами метода ИЭФ в капилляре уровень HbA)c четко отражает состояние гомеостаза глюкозы на протяжении длительного периода времени. Более того - и с другими контрольными параметрами диабета СГ, СП, ИМТ и длительностью заболевания.

При сопоставлении уровня HbAu и основных клинико-биохимических показателей у обследованных больных СД нами обнаружено, что взамосвязь между этими показа-телями зависит от используемого метода определения уровня НЬА,С. Несмотря на то, что содержание HbAic является главным индексом гликемии, не наблюдалось зависимости этого показателя от преГл и посгГл при использовании большинства методов. Только при использовании метода Abbott отмечалась зависимость между уровнями преГл, постГл и уровнем НЬА,С (R=0,55, р<0,05) и (R=0,64, р<0,05), соответственно. При использовании других методов параллелизма между HbAic и гликемией практически не отмечено. В то же время у обследованных больных СД наблюдалась четко очерченная связь между уровня-ми

СГ, СП, ОХС, ИМТ, длительностью СД (11=0,31, р<0,05) и уровнем НЬА1с, определен-ного методом ИЭФ.

У большинства больных, которые находились на лечении и обследовании в санатории были нормальные уровни преГл на момент взятия крови при наличии гипергликемии в анамнезе и повышенный уровень НЬА,С более 6,0% (таблица 1).

Таблица 1

Распределение обследуемых санаторных больных с нарушением

углеводного обмена

Выявлено

Больные с СД неугочнен-ным Нормо-гликемия и НЬА)С < 6% Нормогликемия и НЬА,С >6% Гипер-гликемияи НЬА)с <6% Гипер- гликемияи НЬА,С>6%

Количество 22 45 4 21

В отличие от неуточненного СД, у больных с явным СД (20 больных) уровень преГл был значительно повышенным более 6,0 ммоль/л. У большинства больных с анамнес-тическими симптомами гипергликемии (92 человека) в момент обследования был выявлен нормальный уровень преГл (4,90±0,08 ммоль/л), тогда как уровень НЬАю был более 6% (6,16+0,15%).

Было обследовано три группы больных с проявлениями ДН. У первой группы больных в составе 17 человек проводили сравнение уровня HbAic, определенного тремя методами. При применении Abbott уровень НЬА,С составил - 8,48±0,59, колори-метрического - 5,9±0,27, капиллярного - 9,59±1,56 %. Это свидетельствует о том, что содержание НЬА|С адекватно отражает течение ДН при использовании методов Abbott и капиллярного, по сравнению с методом Диабет-тест, так как эти способы показали большее соответствие уровня ПЬА1с содержанию глюкозы крови. В то же время можно усомниться в достоверности недиабетического уровня (<6,1%) HbAic, определённого колориметрическим методом у больных с явной ДН. У второй группы обследуемых в составе 34 больных исследования были направлены на определение показателей, которые могут значительно повлиять на развитие ДН. На основании регрессионного анализа было обнаружено, что развитие ДН у больных связано с состоянием хронической

гипергликемии, а наиболее вероятными предвестниками протеинурии могут быть содержание КК, СКФ и уровень НЬА1с (рис. 5).

Рис. 5. Определение предиктора протеинурии у больных с ДН (данные параболического регрессионного анализа) : 1.Уровень НЬА1с 28,8% участия в формировании протеинурии, 2. СКФ 95,2 % участия в формировании протеинурии; 3. КК 98,7% участия в формировании протинурии

Третью группу больных с ДН составили 148 пациентов. У этих больных СД1 и СД2 была оценена взаимосвязь между основными клинико-биохимическими показателями. На основании изменений основных клинических параметров, выявленной корреляционной зависимости между уровнями НЬА|С и уровнями протеинурии было обнаружено, что развитие ДН при обоих типах СД зависит, в основном, от состояния гликемического контроля, в первую очередь по уровню НЬА|С, а также цифр артериального давления. Отличительным явилось то, что при СД1 поражение почек определяется в основном длительностью заболевания, а при СД2 - индексом массы тела и видом сахароснижающей терапии.

У 1! больных с хроническим гломерулонефритом отмечено повышение уровня НЬА]С. При 95-%-ом доверительном интервале среднее значение уровня НЬЛк. составило 6,79=ь0,41%, минимальный уровень данного показателя составил 5,0, а максимальный-8,86 %. Практически у всех больных была отмечена четко выраженная СП, которая составила 2,31 ±0,99 г/сут. У обследуемых больных обнаружена выраженная корреляция между уровнями СП и НЬА1с (11=0,99, р<0,001). При проведении регрессионного анализа установлена зависимость. Нами обнаружено, что вариация в содержании НЬА|С на 81,4% влияли на вариацию в содержании СГ1,

□ 3

■ 2

наиболее показательно представленной в форме кубической регрессии (у=-20,189 +20,46х-6,35х +0,63х3, Я2=0.09, р<0,001). У больных с ХГН следует отметить весьма высокую корреляцию длительности ХПН у больных с и уровня НЬА|С (11=0,96, р<0,002), так и уровня НЬЛ]С и длительности ХПН (11=0,98, р<0,001). При этом изменения в уровне НЬА1С на 95,6% (р<0,05) были связаны с изменениями в длительности ХГШ (согласно уравнению параболической регрессии) (у=39,73-24,41*х+3,75*х2, Л2=0,956, р<0,05).

Обследовано 105 больных с болезнями системы кровообращения. В первую группу обследованных вошли 12 стационарных больных (5 женщин и 7 мужчин) с ИБС. Уровень НЬА)с определяли методами ИЭФ в капилляре и фотометрии с применением фосфорной кислоты. В стационаре уровень НЬА1с составил 12,1 %, что существенно превышало норму (рис. 6). У этих обследуемых больных был повышен уровень преГл и ОХС. Следовало отметить некоторое уменьшение КДР (4,86 см), значительное увеличение МП (1,4 см), увеличение диастолической толщины задней стенки левого желудочка (1,26см), значительное увеличение полости ЛП (4,30 см). При этом обнаружена зависимость между уровнями НЬА1с и ФВ (Я=0,65), ОХС (11=0 56) и ПТИ (11=0,80).

Рис. 6. Гистограмма уровня НЬА)с у стационарных больных с ИБС и ГБ (ось абсцисс - номер исследования, ось ординат - уровень НЬА|С (%))

Вторую группу составили 93 отдыхающих здравниц курорта «Мисхор». Среди обследованных было 54 женщины и 39 мужчин. Среди нозологических форм преобладала ИБС и ГБ. Возраст больных

варьировал от 23 до 68 лет. У больных в санатории также наблюдали увеличение содержания НЬА)С, однако значительно менее выраженное, чем у больных стационара и значения уровней данного параметра варьировали от 4 до 10%. У обследуемых на курорте следует также отметить повышение уровня преГл, тогда как остальные показатели гликемии были в пределах нормы.

У больных с болезнями печени обнаружено увеличение содержания НЬА,С в 71, 4% (рис.7). В то же время уровень случайной преГл был преимущественно в пределах нормы (4,7+1,8 ммоль/л). У обследованных пациентов с болезнями печени обнаружено повышение уровня других параклинических показателей, особенно АЛТ (1,9 ммоль/л), общего биллирубина крови (60,18 мкмоль/чл). Содержание уровня сывороточного альбумина составило 51,68%.

1 2 3 4 5 6 7

Рис. 7. Уровень НЬА1С у больных с хроническими гепатитами и циррозами печени: ось ординат - содержание НЬА1С в %, ось абсцисс -порядковый номер наблюдения

Уровень НЪА,С у обследованных больных в критических состояниях был выше общепринятых норм и составил 8.81+1,57 % (таблица 2). Также обнаружено повышение основных показателей, таких как МК 12,58+3,16 ммоль/л, КК 0,14+0,05 ммоль/л, преГл 7,46 ммоль/л. Следует отметить, что у больных, находящихся в отделении реанимации уровень НЬА,С имел регрессионную зависимость с уровнями других показателей. Например, с уровнями МК (11=0,63, р<0,05), КК (11=0,84, р<0,05), Фн (Я=0,93, р<0,05), ОБС (11=0,64, р<0,05), Иа+ (0,73, р<0,05). Особенно необходимо отметить корреляционную зависимость с сорбционной способностью эритроцитов (96%).

Таблица 2

Представление уровня НЬА1с у больных в критических состояниях

НЬА1с(%)

1 6,71

2 6,71

3 8,87

4 13,1

5 2,96

6 17,7

7 3,18

8 8.76

9 11,26

—— Л'""""» пипыаилии при различных

заболеваниях внутренних органов. У больных с гепатитами и циррозами печени он достоверно позитивно коррели-ровал с уровнями сывороточного альбумина и щелочной фосфатазы, у больных с артритами - с острофазовыми белками. У больных с ИБС и гипертонической болезнью уровень НЬА1с достоверно коррелировал с уровнями ПТИ, ОХС, а также ФВ. У больных

ХГН позитивно достоверно зависел от содержания СП и длительности ХПН. Наиболее выраженные корреляционно-регрессионные зависимости между уровнями НЬА)с и клинико-биохимическими показателями обнаружены нами у больных в реанимационном отделении. У этих пациентов уровень НЬА1с достоверно коррелировал

с уровнями КК, Иа+, Фн, СП, ССЭ, либо устанавливал регрессионные зависимости с этими показателями.

Таким образом диагностическое значение НЪА1с подтверждено повышением его уровня у больных с заболеваниями внутренних органов и наличием корреляционных и регрессионных связей НЬА1с с важнейшими параметрами, характерезующими тяжесть и прогноз изученных заболеваний.

Нами было проведено математическое моделирование клинико-лабораторной информативности определения НЬА|С. Для этого были обследованы 139 больных с СД 1 и СД 2, которые находились на стационарном лечении в эндокринологических отделениях с длительностью заболевания от впервые выявленного до 30 лет и возрастом от 15 до 70 лет.

Проведенные исследования по определению уровня НЬА1с, определенного различ-ными методами у одного и того же пациента показали, что предназначенный нами метод показал наибольшую, достоверную математическую связь уровня НЬА]е с важнейшими интегральными показателями, характерезующими тяжесть СД. Например, при определении НЬА,С методом ИЭФ в капилляре отмечалась корреляция между уровнем СП и HbA,c (R=0,5349, t=4,08), при этом вариация СП на 28,76% влияла на вариацию HbAic (у=0,7823-0,1668*х+0,0136х2; R2=0,2876; F„a6jl=6,2581 > FKpin (0,01;2;31)=5,39). В отличие от других методов, в которых уровень HbAic, известный как интегральный показатель гликемии за 3 месяца, был тесно ассоциирован с уровнем однократно определенной гликемии (рис. 8).

Для того, чтобы проверить полученные данные были привлечены методы более мощного математического анализа -трехмерного анализа с использованием построения моделей линейной и нелинейной корреляций. Было проанализировано участие основных показателей больных СД, а также уровней HbAic, определенных различными методами на формирование этих моделей, участие которых оценивали в баллах. Среди основных показателей СД были использованы преГл (показатель 1), постГл (плоказатель 2), СГ (показатель 3), СП (показатель 4), ОХС (показатель 5), ИМТ (показатель 6), возраст больных (показатель 7) и длительность заболевания (показатель 8), а содержание НЬА|С учитывали, определенные методами Abbott, Диабет-тест, ИЭФ в капилляре и Lachema. Для определения доли участия показателей 1-8 и НЬА(С были выведены следующие модели - модель уровня НЬА1с (первая модель), модель линейной корреляции между основными показателями больных СД и уровнем HbAic (вторая модель), определенным четырьмя вышеуказанными методами (вторая модель), модель нелинейной корреляции между этими параметрами (третья модель) и модель регриссионного анализа (влияния изменений одних показателей от изменеий других) между этими параметрами (четвертая модель).

□ РядЗ ■ Ряд2 а Ряд1

Рис.8. Распределение

корреляционно-регрессионного поля при определении уровня НЬА1с методами: А - АЬЬои(%), Б-Диабет-тест (%), В -ИЭФ в капил-лярах(%), Г -[.асИета (мкмоль фр. на 1 г НЬ); по оси ординат: 1.-значения коэффициентов линейной корреляции (г) (текстура), 2.- нелинейной корреляции (Я) (черный) и 3. коэффициентов

детерминации (Я2) (белый), равняется разнице

цифровых значений

верхней и нижней границы; по оси абсцисс: корреляционно-регрессионная связь уровня ПЬА|С с 1. - пре-Гл (ммоль/л), 2 - постГл (ммоль/л), 3. - СГ (г), 4 -СП (г), 5 - ОХС (ммоль/л), 6 - ИМТ (кг/м2), 7 -возраст больных (годы), 8 -длительность диабета

Участие преГл в формирование модели уровня НЬА1с было позитивным при определении HbAic большинством методов. Только при использовании метода аффинной хроматографии Abbott участие преГл было негативным (-19,55 баллов), тогда как при применении «Диабет-тест», ИЭФ в капилляре, Lacheraa участие было позитивным, соответственно +2,92, +8,14, +18,49 баллов. Суммарное участие иреГл в модели уровня НЬА,С при определении последнего всеми четырьмя методами составило +10 баллов. В формировании второй модели участие нреГл было следующим. При определении НЬА]С методом Abbott определялось позитивное участие преГл +229,13 баллов, при использовании «Диабет-тест» - отрицательное - 83,61 баллов, ИЭФ+ФК - позитивное +25,99 баллов, Lachema - отрицательное - 34,63 баллов. Суммарное участие преГл во второй модели было положительным +106,83 баллов. В формировании третьей модели ) участие преГл было преимущественно негативным. При определении HbAic методом Abbott определялось позитивное участие преГл +52,73 баллов, а «Диабет-тест», ИЭФ в капилляре и Lachema — негативное, соответственно: -27,85, -36,90, -63,30 баллов. Суммарное участие преГл было негативным - 75,22 баллов. В оббразовании четвертой модели преГл принимала негативное негативное участие при определении НЬА[С методами Abbott и «Диабет-тест», соответственно: -94,21 и -65,72 баллов, а при использовании методов ИЭФ в капилляре и Lachema - позитивное, соответственно: +35,20 и 104,92 баллов. Суммарное участие преГл в формировании четвертой модели было негативным-19,81 баллов.

Участие постГл в формировании различных моделей HbAk выглядело следующим образом. Наиболее значимо участие постГл в формировании модели уровня НЬА]С было при определении последнего методом ИЭФ в капилляре (+9,24 баллов), методом Lachema (+8,73 баллов), «Диабет-тест» (+3,64 баллов), тогда как при определении HbAic методом Abbott участие постГл было отрицательным (-18,44 баллов). Суммарное участие постГл в формировании первой модели было +3,17 баллов. Участие постГл в формировании второй модели представлялось следующим образом. Наиболее выраженное участие постГл (+274,81 баллов) в этой модели было при определении НЬА1с методом Abbott, тогда как при использовании метода «Диабет-тест» (+13,08 баллов), ИЭФ в капилляре (+135,63 баллов) и Lachema (-2,61 баллов) было значительно меньше. Суммарное участие постГл в формировании второй модели было позитивным +149,35 баллов. Участие постГл в формировании третьей

модели было схожим. Наиболее существенное участие постГл было при определении НЬА)С методом Abbott (+79,42 баллов), тогда как при использовании методов «Диабет-тест» (-56,49 баллов), ИЭФ в капилляре (-54,04 баллов) и Lacliema (-54,09 баллов) было негативным. Суммарное участие постГл в формирование третьей модели было негативным -95,16 баллов. Участие постГл в образовании четвертой модели было следующим . При определении НЬА|С методом Abbott (-79,50 баллов) и «Диабет-тест» (-25,40 баллов) отмечено отрицательное участие, а при использовании метода ИЭФ в капилляре (+20,51 баллов) и Lachema (+117,43 баллов) участие постГл было положительным. Суммарное участие постГл в образовании четвертой модели было позитивным (+33, 04 баллов).

Участие СГ в формировании первой модели при использовании метода Abbott для определения НЬА1с было негативным (-18,44 баллов), методом «Диабет-тест» (+3,64 баллов), ИЭФ в капилляре (+9,24 баллов) и Lachema (+8,73 баллов) было позитивным. Суммарное участие СГ в формировании первой модели было позитивным +14 баллов. В формировании второй модели участие СГ при использовании для определения HbAic метода Abbott (+62,94 баллов) было положительным, метода «Диабет-тест» (-73,41 баллов), ИЭФ в капилляре (-317,59

баллов) и Lachema (-29,43 баллов) - негативным. Суммарное участие СГ во второй модели было отрицательным -357,49 баллов. Формирование третьей модели посредством участия СГ было положительным при определении НЬА[С методом Abbott (+85,53 баллов) и ИЭФ в капилляре (+68,58 баллов), а при использовании методов «Диабет-тест» (-17,92 баллов) и Lachema (-8,49 баллов) - отрицательным. Суммарное участие СГ' в третьей модели было положительным +127,7 баллов. В четвертой модели участие СГ было отрицательным при определении HbAic методами Abbott (-80,44 баллов), «Диабет-тест» (-39,44 баллов), ИЭФ (64,09 баллов) и незначительно положительным при использовании метода Lachema (+15,33 баллов). Суммарно-168,84 баллов.

Участие СП представлялось таким образом. В первой модели участие этого показа-теля при определении НЬА1с всеми четырьмя методами было отрицательным, соответс-твенно: -9,79, -4,26, -0,49, -5,36 баллов, а суммарное влияние составило -19,9 баллов. В формировании второй модели при определении содержания НЬА|С методами Abbott и «Диабет-тест» уровень СП принимал отрицательное участие, соответственно: -14,97 и -100,0 баллов, а наиболее выраженное позитивное участие СП было при определении НЬА1с методом ИЭФ в капилляре (+281,83 баллов) и значительно меньше

Lachema (+36,66 баллов). Суммарное же участие составило +202,92 баллов. В формировании третьей модели СП принимала позитивное участие при использовании для определения НЬА1с методов Abbott (+50,67 баллов) и ИЭФ в капилляре (+49,19 баллов), а отрицательное (100,0 баллов) и (-44,94 баллов) - методов «Диабет-тест» и Lachema соответственно. Суммарное же участие СП в формировании третьей модели было отрицательным -45,08 баллов. В формировании четвертой модели СП принимала отрицательное участие при использовании большинства методов (Abbott -97,30, «Диабет-тест» -97,05, ИЭФ в капилляре-82,57 баллов) и лишь незначительное - при определении НЬА1с методом Lachema (+7,33 баллов). Суммарное участие СП в формировании четвертой модели было негативным 269,59 баллов). v

В формировании модели уровня НЬА,С ОХС принимал как позитивное участие при определении НЬА,С методами «Диабет-тест» (+2,51 баллов) и Lachema (+25,99 баллов), так и отрицательное - при применении методов Abbott (-19,14 баллов) и ИЭФ в капилляре (-0 37 баллов). Суммарное участие ОХС на эту модель было позитивным +8,99 баллов. Во второй модели ОХС оказывал при использовании метода Abbott как отрицательное участие (-32,37 баллов), «Диабет-тест» (-101,39 баллов), так и положительное - ИЭФ в капилляре (+306,97 баллов) и Lachema (+275,43 баллов). Суммарное участие ОХС в формировании второй модели было значительно позитивным +448,64 баллов. В формировании третьей модели участие ОХС было схожим -при определении НЬА1с методами Abbott (-2,69 баллов) и «Диабет-тест» (-70,46 баллов) было отрицательным, а при применении ИЭФ в капилляре (+107,87 баллов) и Lachema (+157,34 баллов) было положительным. Суммарное участие ОХС в третьей модели было также позитивным +192,06 баллов. В четверой модели ОХС принимал отрицательное участие при определении НЬА1с всеми четырьмя методами — Abbott, «Диабет-тест», ИЭФ в капилляре и Lachema -85,72, -76,53, -92,57, -92,45, соответственно. А суммарное участие было выраженно негативным (-347,27).

В модели уровня НЬА,С ИМТ оказывал отрицательное участие при определении НЬА1с методами Abbott (-141,51 баллов), «Диабет-тест» (-157,04 баллов) и позитивное участие при использовании ИЭФ в капилляре (+272,11 баллов) и Lachema (+55,23 баллов). Суммарное участие ИМТ в образовании модели уровня НЬА,С было положительным (+28,79 баллов). В образовании второй модели ИМТ принимал как отрицательное участие при использовании!! методов

Abbott (-141,51 баллов), «Диабет-тест» (-157,04 баллов), так и позитивное участие (+272,11 баллов) ИЭФ в капилляре и Lachema (+85,20 баллов). Суммарное участие было позитивным. В образовании третьей модели ИМТ принимал позитивное участие при определении HbAic методами Abbott (+28,33 баллов) и ИЭФ в капилляре (+56,47 баллов), отрицательное при определении НЬА)с методами «Диабет-тест» (-25,17 баллов) и Lachema (-29,38 баллов). Суммарное участие ИМТ в образовании третьей модели было позитивным (+30,25 баллов). В четвертой модели ИМТ принимал отрицательное участие: при определении содержания HbAic всеми четырьмя методами, то есть , Abbott, «Диабет-тест», ИЭФ в капилляре, Lachema, -98,73, -88,43, -51,36, -2,18 баллов, соответственно. Суммарное участие ИМТ фв формировании четвертой модели было отрицательным -240,7 баллов.

Возраст принимал следующее участие в формировании первой модели. При определении уровня НЬА)с методом Abbott возраст принимал отрицательное участие (-19, 44 баллов), положительно -методом «Диабет-тест» (+2,49 баллов), положительно - мето-дом ИЭФ в капилляре (+8,62 баллов) и отрицательно — методом Lachema (-4,26 баллов). Суммарное влияние возраста на первую модель было отрицательным (-12,59 баллов). Во второй модели при определении уровня HbAic методами Abbott, «Диабет-тест», ИЭФ в капилляре и Lachema возраст больных принимал отрицательное участие, -371,39, -134,47, -26,41, -16,37 баллов, а суммарное участие было выраженно негативным (-548,64 баллов). В образовании третьей модели возраст принимал позитивное участие при определении уровня HbAic методом Abbott (+3,62 баллов), а при использовании других методов -негативное: «Диабет-тест» (-35,63 баллов), ИЭФ в капилляре (-80,78 баллов), Lachema (-59,98 баллов), суммарно также негативное участие (-548,64 баллов). В четвертой модели возраст принимал негативное участие при определении уровня НЬА]С методом Abbott (-11,63 баллов), «Диабет-тест» — позитивное участие (+181,24 баллов), ИЭФ в капилляре— позитивное (+34,34 баллов), Lachema - позитивное участие (+442,51 баллов). Суммарное же участие было выражено позитивным (+646,46 баллов).

Длительность заболевания принимала негативное участие в формировании первой модели при определении HbAic методом Abbott (-17,35 баллов), а при определении НЬА]С методами «Диабет-тест», ИЭФ в капилляре, Lachema - позитивное, соответственно +3,63, +8,57, +10,06 баллов. Суммарное участие длительности заболевания в первой модели было незначительно положительным (+4.91 баллов). Во второй

модели (линейная корреляция параметр (l-8)/HbAic) длительность заболевания принимала как положитель-ное участие при определении НЬА]С методами Abbott и «Диабет-тест», соответственно +301,094 и +120,45 баллов, так и отрицательное участие при использовании методов ИЭФ в капилляре, Lachema, соответственно -297,17 и -185,03 баллов при общем негативном участии длительности заболевания во второй модели (-59,81 баллов). В третьей модели длительность заболевания оказывало схожее участие - при определении HbAic методами Abbott и «Диабет-тест» - позитивное участие (+53,21 и +32,71 баллов), а при использовании ИЭФ в капилляре и Lachema -негативное участие (-14,74 и -62,93 баллов). Суммарное же участие было позитивным (+8,25 баллов). В четвертой модели длительность заболевания принимала позитивное участие при определении НЬА1с вышеуказанными методами Abbott, «Диабет-тест», ИЭФ в капилляре, Lachema, +58,10, +23,78, +32,84, +251,79 баллов, соответственно. Суммарное воздействие было значительно позитивным (+366,51 баллов).

Участие различных методов определения НЬА1с в первой модели представлялось следующим образом: Abbott - 117,44 баллов; «Диабет-тест» - 4,69 баллов; ИЭФ в капилляре +54,53 баллов; Lachema + 67,61 баллов. В формировании второй модели: Abbott + 307,73 баллов; «Диабет-тест» - 516,39 баллов; ИЭФ в капилляре + 109,49 баллов; Lachema + 99,17 баллов. В третьей модели: Abbott + 350,82 баллов; «Диабет-тест» - 300,8 баллов; ИЭФ в капилляре + 115,72 баллов; Lachema - 165,73 баллов. В четвертой модели: Abbott - 489,43 баллов; «Диабет-тест» - 187,55 баллов; ИЭФ в капилляре - 16,77 баллов; Lachema + 844,67 баллов.

На основании проведенного математического моделирования изучения клинико-лабораторной информативности НЬА1с установлено достоверное влияние уровня НЬА1с, определенного методами Abbott, ИЭФ в капилляре, Lachema, за исключением метода Диабет-тест, на выраженность параметров, характеризующих степень тяжести диабета а именно СГ, СП и ИМТ.

Полученные данные позволяют по-иному взглянуть как на методы определения, так и на значение самого параметра НЬА,С. Разработанный метод ИЭФ в капилляре является высокоспецифичным и чувствительным способом определения HbAic и других гликированных белков, например ГА. Аналитическая специфичность и чувствительность ИЭФ в капилляре выше других методов, что и определяет альтернативность разработанной методики. Преимущества

метода ИЭФ в капилляре подтверждены при клинической апробации его у больных СД. При этом заболевании уровень НЬА)С, определенный разработанным методом в большей степени соответствует состоянию метаболической компенсации, чем при определении этого показателя другими методами. Использование метода ИЭФ в капилляре для определения НЬА1с демонстрируют возможности использования получаемых данных в оценке тяжести и прогноза заболеваний у больных с патологией внутренних органов в отсутствие явного СД. ВЫВОДЫ

1. Диагностика нарушений углеводного обмена при помощи определения НЬА(С методом ИЭФ в капилляре является информативным и доступным способом, имеющим преимущества перед другими методами определения НЬА^, в первую очередь фотоколориметрическими и хроматографическими, в виде более адекватного отображения уровнем НЬА)С клинического течения сахарного диабета.

2. ИЭФ в капилляре, состоящий из двух этапов - качественного выделения фракции НЬА|С по его изоточке в узком градиенте рН и количественного определения сфокусированного белка при помощи фотоколориметрии является точным методом для определения НЬА1с. Это доказано специфичным выделением фракции НЬА1С, обладающей схожей электрофоретической миграцией со стандартом (по заряду) НЬАи, и высокой чувствительностью к жидкостям с низкой и высокой концентрацией веществ. При этом значения НЬА1с, полученные методом ИЭФ в капилляре совпадают с эталонными значениями НЬА1С , определенными методом ионно-обменной хроматографии.

3. Диагностика нарушений углеводного обмена при помощи определения НЬА1с методом ИЭФ в капилляре позволяет оценивать состояние метаболической компенсации, степень тяжести, течение и прогноз сахарного диабета. Уровень НЬА1с, измеренный методом ИЭФ в капилляре, в сравнении с другими методами в наибольшей степени соответствует параметрам метаболического контроля у больных сахарным диабетом (в 50% случаев), достоверно коррелирует с показателями глюкозурии за сутки, протеинурии за сутки, общего холестерина сыворотки, индекса массы тела. При этом изменения в содержании НЬА|С предопределяют в 37% случаев изменения в уровне суточной глюкозурии, в 29% - изменения в уровне суточной протеинурии, в 31 % - изменения в индексе массы тела и в 9% зависят от длительности сахарного диабета.

4. Мониторинг больных сахарным диабетом свидетельствует, что НЬА)С тесно ассоциирован как с гликемией, так и с другими важными параметрами диабета - суточной глюкозурией и суточной протеинурией, индексом массы тела, длительностью заболевания, что Позволяет контролировать компенсацию, степень тяжести и эффективность проводимых лечебных мероприятий заболевания в течение длительного (годы) периода времени. При массовых обследованиях определение НЬАк. методом ИЭФ в капилляре позволяет дйагносцировать сахарный диабет в 70% случаев у лиц с нормогликемией на момент обследования и отсутствием диабета в анамнезе.

5. Гипергликемия, оцененная по уровню НЬА1С с помощью метода ИЭФ в капилляре коррелирует с показателями, определяющими сердечно-сосудистый риск у больных с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, риск метаболических нарушений у больных с гепатитами и циррозами печени, прогрессирование протеинурии у больных с диабетической нефропатией, появление почечной недостаточности у больных с хроническими гломерулонефритами и активность воспалительного процесса в суставах. У больных с терминальной почечной недостаточностью уровень НЬА^ демонстрирует возможности индекса контроля качества диализа, сильно коррелируя с показателями, ответственными за качество программного гемодиализа.

6. У больных в критических состояниях определение НЬА|С с помощью ИЭФ в капилляре является оптимальным способом диагностики и контроля лонгитудинальной гипергликемии, при этом уровень НЬА|С достоверно коррелирует с показателями, определяющими прогноз у этой группы больных.

7. Математическое моделирование клинико-лабораторной информативности уровня НЬА|С свидетельствует о более высокой информативности и надежности показателя НЬА1С, определенного методом ИЭФ в капилляре как диагностического и прогности-ческого критерия диабета, по сравнению с другими показателями углеводного обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется выделять фракцию НЬА)С и устранять фон при помощи ИЭФ (зонального электрофореза) в узком градиенте рН, соответствующем изоточке фракции А1с плакированного гемоглобина (при ИЭФ в амфолинах изоточка гемоглобина А|С находится в зоне 6,95-7,0, а при использовании ИЭФ в искусственных рН-градиентах -

в борат-поиольной системе изоточка искомой фракции находится зоне 7,2-7,3). Затем необходимо гомогенизировать капилляры, в которых проводили ИЭФ HbAic, затем при помощи центрифугирования отделить остатки стекла и геля, а надосадочнукю жидкость использовать для определения НЬА,С любым количественным способом (фотометрическим, хроматографическйм).

2. При количественном определении НЬА|С колориметрическими методами рекомендуется использование простых методов, не требующих экстинкции фона, построения калибровочного графика, и расчета содержания HbAic, поскольку при предварительном проведении ИЭФ фон устраняется. Таким методом можеть быть фотоколориметрический метод определения НЬА,С при помощи неполного гидролиза НЬА|С щавелевой кислотой.

3. Рекомендуется определение уровня НЬА|С методом ИЭФ в капилляре у больных СД для определения степени тяжести заболевания, прогнозирования появления и развития протеинурии, оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.

4. При массовых обследованиях людей рекомендуется определение уровня НЬА)С методом ИЭФ в капилляре для идентификации больных с ранними нарушениями углеводного обмена.

5. Определение уровня HbAic рекомендовано для диагностики гипергликемии у больных ИБС и ГБ, для прогнозирования развития протеинурии у больных с ДН, развития ХГХН у больных с ХГН, в качестве дополнительного индекса качества ПГД, оценки воспалительного процесса у больных с артритами, диагностики СД у больных с циррозами печени и больных в критических состояниях. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Королев В.А. Содержание гемоглобина Ale и модифицированного альбумина сыворотки крови у больных сахарным диабетом / В.А.Королёв, Г.Г. Головская, К.Ф. Селиванова, К.И. Молдован, С.Н. Борисенко // Вопр.мед. химии. -1991.-Т. 37.-№3.-С. 41-43.

2. Королёв В.А. Капиллярный метод определения гликозилированного гемогло-бина / В.А. Королёв, А.В.Петров // IV Украинский биохимический съезд, 1992. - С. 120.

4. Королёв В.А. Метод определения гликозилированного гемоглобина / В.А. Коро-лёв, А.В. Ушаков // Конгресс молодых учёных по клинической медицине. - Киев, 1992. - С. 121.

5. Королев В.А. Сравнение методов определения гликозилированного гемо-глобина / В.А. Королёв, А.В.Пстров, Л.И. Чуманский // Клинлаб-диагн. - 1992. - № 5-6. - С. 37-40.

6. Королёв В.А. Микрометод определения гликозилированного гемоглобина / В.А. Королёв, A.B. Петров, С.Н. Борисенко, К.И. Молдован // Клин. лаб.диагн. - 1993. - № 2. - С. 2830.

7. Королев В.А. Использование капиллярного метода для определения гликн-рованных белков крови / В.А. Королев, A.B. Петров, Г.Г. Головская // Клин. лаб. диагн. -1998. - № 9. - С. 38.

8. Королёв В.А. Применение электрофоретических методов для определения модифицированных белков у больных сахарным диабетом / В.А. Королёв, A.B. Петров, И.В. Коврига, A.A. Петрова // Клин.лаб.диагн. - 1998. - № 7. - С. 15-17.

9. Королёв В.А. Использование капиллярного метода для определения гликированных белков крови / В.А. Королёв, A.B. Петров, Г.Г. Головская. Нацио-нальныс дни лабораторной медицины России-1998 (Москва, октябрь, 1998) // Клин.лаб.днагн. -1998. - № 9. - С.38.

10. Королёв В.А. Значение определения гликированного гемоглобина в условиях санатория / Г.И. Гордеева, И.В. Лобко, A.B. Петров, O.A. Кцоев // Вест, физиотер. и курорт. - 2000. - № 2. - С. 5051.

11. Королёв В.А. Клиническая оценка колориметрического метода определения гликированного гемоглобина-"Диабет-тест" / В.А.Королёв, А.М. Приступюк, О.В. Глуш-кова и др. // Врач.дело / лж.справа. - 2000. - № 5-6. - С. 96-98.

12. Королёв В.А. Анализ колориметрического метода определения гликозили-рованного гемоглобина / В.А. Королёв, Г.Г. Головская, В.П. Белокуренко, Н.И. Чимиричкина, О.Ю. Малахова, Г.И. Гордеева // Клин.лаб.диаги. - 2001. - № 12. -С. 12-14.

13. Королев В.А. Контроль диабетической нефропатии / В.А. Королев, Г.И. Горде-ева // Нефрологический семинар, 2001: Сб.научн.тр. Спб неврологического семинара, 18-21 июня 2001. - Спб, 2001.-С. 123-124.

14. Королёв В.А. Cnoci6 визначення глшрованого гемоглобшу / В.О.Корольов, О.В. Петров. Декларацшний патент на винах¡д N33540A вщ 15.02.2001.

15. Королёв В.А. Сравнение методов и применение вычислительной нрограм-мы с использованием экранной системы

координат для интерпретации гемоглобина Ale у больных сахарным диабетом типов 1 и 2 / В.А. Королёв, Т.И. Лукичева, H.A. Петунина и др. II Клин.лаб.диагн. - № 12. - 2002. - С. 16-20.

16. Королёв В.А. Использование капиллярного метода для определения гликозили-рованного альбумина / В.А. Королёв, Ю.А. Мошко, И.В. Лобко // Таврич.мед. биол.вестн.-2002. - № 2. - С. 172-174.

17. Королёв В.А. Алгоритм контроля сахарного диабета и транзиторной гииергли-кемии на курорте / В.А. Королёв, Г.А. Семёнова, O.A. Кцоев и др. // Вестн.физиотер.и курорт. - 2002. - № 3. -С. 68-69.

18. Королев В.А. Гликированный гемоглобин и контроль гипергликемии на курорте/ В.А. Королев, O.A. Кцоев, В.А. Ухов // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымско-го государственного медицинского университета имени С.И.Георгиевского. - Симферо-поль, 2002. - Т. 138, Ч. I. - С. 105-108.

19. Королев В.А. Контроль нарушений углеводного обмена на курорте / В.А. Коро-лев // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского уни-верситета им. С.И.Георгиевского. - Симферополь, 2002. - Т. 138, Ч. II.-С. 101.

20. Зинченко О.В. Модификация метода определения гликированного гемоглобина / О.В.Зинченко, В.А. Королев, Ю.А. Мошко // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымско-го государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского, 2002. - Т. 138, Ч. II.-C. 101.

18. Королев В.А. Гликированный гемоглобин у больных с диабетической нефропатией / В.А. Королев, О.В. Глушкова, Г.И. Гордеева // Нефрология. - 2003. - Т. 7, № 1. - С. 76- 79.

19. Королев В.А. Рекомендации по проведению корреляционно-регрессионного анализа в клинике / В.А. Королев, М.В. Левченко, Ю.А. Мошко, Г.И. Гордеева // Таврич. мед.биол.вестн. -2003.-№ 1.-С. 80-83.

20. Королев В.А. Опыт применения критерия Краскела-Уоллиса в клинических ста-тистических расчетах / В.А. Королев, М.В. Левченко, Ю.А. Мошко, Г.И. Гордеева // Проб-лемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского

университета имени С.И.Георгиевского. - Симферополь, 2003. - Т 139 - С. 83-85.

21. Королёв В.А. Модификация метода изоэлектрического фокусирования гемо-глобина А,с / В.А. Королёв, О.В.Зинченко, Г.Г. Головская // Лаб.диагн.-2003.-№ 1.-С. 44-47.

22. Королев В.А. Значение определения гликированного гемоглобина на детском курорте / Н.И. Ющенко, Т.Б. Яваева // Актуальные вопросы реабилитации детей из регионов антропогенного загрязнения. Материалы республиканской научно-практической конференции 24-25 сентября. - Евпатория. - 2003. - С. 17.

23. Королев В.А. Лабораторная стандартизация капиллярного метода оире- деления гликированного гемоглобина / В.А. Королев, В.П. Бслокуренко, Н.И. Чимиричкина. Национальные дни лабораторной медицины России-2003 (Москва, 6-9 октября 2003) // Клин.лаб.диагн. - 2003. - № 9. - С. 35.

24. Королев В.А. Определение предиктора протеинурии у больных сахарным диабетом / В.А. Королев, С.И. Лопатина, Г.Л. Лопатина // Нефрологический семинар 2003: Сборник трудов Международной нефрологической конференции "БЕЛЫЕ НОЧИ" XI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара и V Балтийской нефро-логической конференции, 17-23 июня 2003 г - Спб 2003. - С. 64-65.

25. Королев В.А. Значение гликозилированного гемоглобина у больных на программном гемодиализе / В.А. Королев, Л.Д. Всеволожская // Нефрологический семинар 2004: Сборников трудов XII ежегодного Санкт-Петербургского нефро-логического семинара 15-18 июня 2004 г. - Спб, 2004. - С. 46.

26. Королев В.А. Гликозилированный гемоглобин у больных с иммунными нефро-патиями / В.А.Королев, Г.Л. Лопатина // Нефрологический семинар, 2004. Сборник трудов XII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара 15-18 июня 2004 г - Спб, 2004. - С. -7-8.

27. Королёв В.А. Гликозилированный гемоглобин в реаниматологии / В.А.Королев, В.И. Молчанов, И.Ю. Козинец, М.В. Харитошина // Актуальные проблемы госпитальной медицины: Материалы международной научно-практической конференции -Севасто-поль, 2004. - С. 171-172

28. Королёв В.А. Гликозилированный гемоглобин (HbAlc) -важный прогностичес-кий показатель в нефрологии / В.А. Королев, В.И. Молчанов, А.И. Беленький, С.В. Работягов // Актуальные

проблемы госпитальной медицины: Материалы международной научно-практической конференции. - Севастополь, 2004. - С. 289-290.

29. Семенова Г.А. Внедрение алгоритма контроля гипергикемии в санатории (информационное сообщение) / Г.А. Семенова, В.А. Королев, В.В. Мешков // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: Тр.НИИ им.Сеченова М.А. - Ялта, 2004. - С. 94-96.

30. Королев В.А. Гликированный гемоглобин в клинике. Новое понимание пробле-мы / В.А. Королев, В.И. Молчанов, В.П. Белокуренко, JI.E. Куис, Н.И. Чимиричкина, Г.И. Гордеева // Лаб.диагн. - 2004. - Т. 31, № 1. - С. 64-69.

31. Королев В.А. Стратегический подход к определению гликогемоглобина / В.А. Королев // Клин.лаб.диагн. - 2004. - № 1. -С. 18-23.

32. Корольов В.О. Зв'язок глкованого гемоглобшу та протешурш у хворих з д1абетичною нефропапею / В.О. Корольов, О.М. Приступюк, Г.Л. Лопатша // Актуальш проблеми нефрологи: Зб1рник наукових праць (Випуск 10) / За ред. Т.Д. Никули / МОЗ Укра'ч'ни, Нацюнальний медичний ушверситет ¡мет О.О.Богомольця. -Кт'в, 2004. - С. 94-96.

33. Молчанов В.И. Прогностическое значение гликировэнного гемоглобина в реаниматологии / В.И. Молчанов, А.Г. Гринцов, В.А. Королев и др. // Хирургия Украины. - 2005. - № 3. - С. 112-114.

34. Молчанов В.И. Гликированный гемоглобин у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ / В.И. Молчанов, В.А. Королев, И.Ю. Козинец и др. // Бшь, знеболювання i ¡нтенсивна терагпя. - 2005. - № 3. - С. 40-42.

35. Корольов В.О. Вивчення феномена глшрування в екстремальнш медицин! / В.О. Корольов, B.I. Молчанов, 1.Ю. Козинець, О.Ф. Безруков // Укра!нський журнал екстремально! медицини iMeiii Г.О.Можаева. - 2005. - Т. 6, № 2. - С. 59-62.

36. Молчанов В.И. Гликозилированный гемоглобин у больных, находящихся в критическом состоянии / В.И. Молчанов, В.А. Королев // Бшь, знеболювання i ¡нтенсивна терагпя. - 2005. - № 2. - С. 57-59.

37. Королев В.А. Значение контроля гликирования (гликозилирования) на курорте / В.А. Королев, H.H. Каладзе, В.И. Молчанов // Курортные ведомости. - 2005. -№ 3.- С.32-33.

38. Королев В.А. Клиническое значение определения гликированного гемоглобина в реаниматологии / В.А. Королев,

В.И.Молчанов, M.B. Харитошина // Вест.инт.терапии. -2005. - № 1.- С. 74-76.

39. Королев В.А. Трактовка и прогнозирование протеинурии в стационаре и на курорте / В.А. Королев // Вести, физиогер.и курорт. -2005.-N3.-C.32-33.

40. Королев В.А. Гликировапный гемоглобин - важный прогностический показатель в нефрологии / В.А. Королев // Нефрология. - 2005. - Т. 9 , № 3. - С. 60-66.

41. Королев В.А. Оценка показателей гликироваиного гемоглобина как математической модели / В.А- Королев // Клин.лаб.диагн. - 2005. - № 12. - С. 13-18.

42. Королёв В.А. Оценка аналитической надежности метода изо-электрического фокусирования с последующей фотоколориметрней для определения гликироваиного гемоглобина / В.А. Королёв, Т.И. Лукичёва, В.И. Молчанов и др. Национальные дни лабораторной медицины России - 2005 (Москва, октябрь 2005) // Клин. лаб. диагн. - 2005. - № 10. - С. 5-6.

43. Королёв В.А. Альтернативный подход к использованию, гликозилированного гемоглобина / В.А. Королёв // Вопросы здравоохранения Донбасса: Сборник научных статей. Выпуск 14. -Донецк, 2006. - С. 36-40.

44.. Королёв В.А. Выбор метода определения гликозилированного гемоглобина в клинике интенсивной терапии /

B.А. Королёв // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - Т. 3. - С. 78-80.

45. Королёв В.О. Ппкозування та тлумачення протешури у хворих на цукровий д!абет / В.О. Королёв, B.I. Молчанов, В.В. Попков, O.I. Беленькш // Вшськова медицина Украйш, 2006. - Т. 6, № 1-2. -

C.52-55.

46. Королёв В.А. Клиническое значение глированного гемоглобина у больных с хроническими заболеваниями на морском курорте / В.А. Королёв, В.И. Молчанов, Г.А. Семёнова // Вестник морского врача. - 2006. - Т. 2, № 2. - С.77-78.

47. Корольов В.О. Виб]р методу визиачення гшкозшьованого гемоглобшу / В.О. Корольов, А.О. Терещенко, Д.О. Кашулш // Украшський журнал екстремально\" медицини. - 2006. - Т. 7, № 3. -С.51-55.

48. Королёв В.А. Изменение уровня гликироваиного гемоглобина при патологи-ческих состояниях, не связанных с сахарным диабетом / В.А. Королёв // Архив клин, и эксперим.медицины. - 2006. - Т. 15, № 2. - С. 184-188.

49. Куликова Я.Л. Алгоритм проведения корреляционного и регрессионного анализа в стандартных статистических программах Microsoft Exel и SPSS for Windows / Я.А. Куликова, В.А. Королёв // Современный научный вестник. - 2006. - № 7(8). - С.82-85.

50. Корольов В.О. Особенности преподавания темы гипоксических состояний // В.О. Корольов, B.I. Молчанов, Д.В. Чегодар и др. / Сучасш технологи вшцо1 медично! освгги, Донецьк, 2006. - С. 103-109.

51. Королев В.А. Метод изоэлектрического фокусирования в капиллярах + фотоколориметрия / В.А. Королев, В.И. Молчанов // Биомедицинская химия. - 2006. - Т. 52, выпуск 2. - С. 200-210.

52. Молчанов В.И. Определение уровния гликировапного гемоглобина и его клинико-диагностическое значение / В.И. Молчанов, В.А. Королёв // Военно-медицинский журнал. - 2006. - Т. 327, № 3. - С. 39-41.

53. Королёв В.А. Значение определения уровня гликозилированного гемо-глобина у больных с сердечнососудистыми заболеваниями / В.А Королёв // Клиническая физиология кровообращения. - 2006. - № 2. - С. 74-79.

53. Королёв В.А. Рекомендации для преподавания методов определения гликозили-рованного гемоглобина на циклах медицины неотложных состояний, клинической лабораторной диагностики и эндокринологии / В.А. Королёв // Вопросы здравоохранения Донбасса: Сборник научных статей. Выпуск 14. - Донецк, 2006. - С. 107-111.

54. Королёв В.А. Дифференцированный подход к диабетической нефропатии у больных с инсулинзависимым и инсулиннезависимым сахарным диабетом (СД) / В.А. Королёв // Нефрологический семинар'2006: Сборник трудов XIV ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, 20-23 июня 2006 г. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 88-89.

55. Королёв В.А. Метод изоэлектрического фокусирования в капиллярах для определения гликозилированного гемоглобина у больных сахарным диабетом / В.А. Королёв // Клиническая физиология кровообращения. - 2006. - № 3. - С. 74-79.

56. Корольов В.О. Альтернативний шдхщ до визначення глкованого гемоглобшу / В.О. Корольов // Клшчна ендокринолопя та ендокринна xipypm. - 2007. - № 2 (19). - С.42-49.

57. Королёв В.А. Анализ фотометрического метода определения гликозили-рованного гемоглобина / В.А. Королёв //

Вопросы здравоохранения Донбасса: Сборник научных статей. Выпуск 14.-Донецк, 2007.-С. 15-19.

58. Королёв В.А. Гликирование и гликированный гемоглобин /

B.А. Королёв // Тавр. мед. биол. вестн. - 2007. - № 1. - С. 189-194.

59. Королёв В.А. Гликозилированный гемоглобин у детей с ревматоидной патологией / В.А. Королёв, Г.А. Семенова, H.H. Каладзе // Медична реабштащя курорто-лопя фпютерашя. - 2007. - № 3 (51). -

C. 55-56.

60. Королёв В.А. Значения контролю ппкозшповання (пнкування) у хворих на хрошчш гломерулонефритами/ В.А. Королёв // Актуальш проблеми нефрологи: Зб^рник наукових праць (Випуск 13) // МОЗ Украши, Нацюнальний медичний ушверситет ímchí О.О.Богомольця. - КиУв, 2007. - С. 65-71.

61. Королёв В.А. К вопросу о прогностическом значении гликозилированного гемоглобина у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / В.А.Королёв // Медична реабштащя курортолопя ф1зютерашя. - 2007. - №2 (50). - С. 27-30.

62. Корольов В.О. Гшкування та значения пнкованого гемоглобшу за цукрового jiiaöery / В.О. Корольов // Клппчна ендокринололя та ендокринна xipyprisr. - 2007. - Т. 4 (21). - С. 16-28.

64. Korolev V.A. Monitoring of glycemic status at patients of diabetes mellitus / V.A. Korolev // Тавр. мед. биол. вестн. - 2007. - V. 10, №3. - С. 32-37.

65. Королёв В.А. Клинико-патогенетическое значение гликированного гемо-глобина в терапевтической практике / В.А. Королёв // Лш.справа / Врач. Дело. - 2007.-№7,- С.32-42.

66. Королёв В.А. Методический подход к определению гликированного гемо-глобина и метод изоэлектрического фокусирования в капиллярах / В.А. Королёв, В.П. Белокуренко, С.Е. Глазунов, К.П. Телеснюк // Вопросы здравоохранения Донбасса: Сборник научных статей. Выпуск 16. - Донецк, 2007. - С. 13-22.

67. Королёв В.А. Мониторинг гликемического статуса у больных сахарным диабетом (значение фотометрических методов для определения гликозилированного гемоглобина) / В.А. Королёв // Вопросы здравоохранения Донбасса. Сборник научных статей. Выпуск 14.-Донецк, 2007.-С. 19-23.

68. Королёв В.А. Оценка состояния гликирования у детей с ревматоидной пато-логией у детей на курорте / В.А. Королёв, A.C. Глотов, Ю.Н. Ванашов и др. // Материалы научно-практической

конференции с международным участием «Синтез знаний Востока и Запада». - Симферополь, 2007. - С. 134-13 5.

69. Королёв В.А. Гликированный гемоглобин и метод изоэлектрического фокуси-рования в капиллярах / В.А. Королёв // Сндокринолопя. 2007.-№12, додаток. Матер^али VII зЪду ендокринолопв Украши Кшв, 15-18 травня 2007 р. (до 100-р1ччя в1д дня народження В.П.Комюаренка). - С. 121.

70. Королёв В.А. Сравнительная оценка определения гликированного гемоглобина методом изоэлектрического фокусирования и катионно-обменной хроматографии // Лаб.диагн. -

2008. - №2 (44). - С. 34-39.

71. Королёв В.А. Клиническая оценка фотоколориметрического способа определе-ния гликированного гемоглобина / В.А. Королёв // Лш.справа / Врач. Дело. - 2008. - №5-6. - С.33-40.

72. Королёв В.А. Клиническая оценка фотоколориметрического способа определе-ния гликированного гемоглобина в свете сравнения с классическим и альтернативным методом / В.А. Королёв, С.Е. Глазунов // Вопросы здравоохранения Донбасса: Сборник научных статей. Выпуск 17. - Донецк, 2008. - С. 10-20.

73. Королёв В.А. Метод изоэлектрического фокусирования в капиллярах при определении гликированного гемоглобина / В.А. Королёв, В.П. Белокуренко С.Е. Глазунов, К.П. Телеснюк // Архив клин, и эксперим. медицины. - 2008. - Т. 17, № 1.-С. 28-32.

74. Королёв В.А. Проблема гипергликемии в клинике интенсивной терапии / В.А. Королёв, О.В. Глушкова // Вест.инт.терапии. - 2008. - № 3. - С. 33-39.

75. Королёв В.А. Патогенетическое значение гликированного гемоглобина в нефро-логии / В.А. Королёв^ A.B. Кубышкин // Санкт-Петербургский нефрологический семинар: Сборник трудов XV и XVI нефрологических семинаров. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 63-65.

76. Королев В.А. Выявление гипогликемии в стационаре и на курорте / В.А. Королев, А.И. Салтанов // Вестник морского врача. -

2009.-№8.-С. 22-25.

77. Корольов В.О. Клшко-лабораторне тлумачення д1абетично! нефропатй / В.О. Корольов, О.В. Глушкова, I.H. Репинська // Клнична ендокринолопя та ендокринна xipyp-пя. - 2009. - №1 (26). - С. 30-34.

78. Королев В.А. От гликозилирования к диабету. История развития понятий / В.А. Королев //Асклепий. - 2009. - № 1. - С. 58-68.

79. Королев В.А. Гипогликемия в клинике интенсивной терапии / В.А. Королев, А.И. Салтанов // Украинский журнал экстремальной медицины имени Г.А.Можаева. - 2009. - Т. 10, № 4. - С.42-47.

80. Королев В.А. Клиническое значение определения гликированного гемоглобина / В.А. Королев, Г.В. Досикова // Межд.энд.журн. - 2009. - №4 (22). - С. 17-23.

81. Королев В.А. Метод контроля гликирования в нефрологии. В кн.: Диализный альманах 4. - М. - Тверь: ООО "Издательство «Триада», 2009, 336 с. - глава 11.

82. Королев В.А. Что означает гликированный гемоглобин / В.А. Королев // Лабо-раторная диагностика. - 2009. - № 4. - С. 58-67.

83. Корольов В.О. Нове розумшня рол1 пикозилъованого гемоглобшу в клппщ BHyrpiiHirix хвороб / В.О. Корольов // Medical practice / Практична медицина. - 2010 - Т. XVI. - № 1. - С. 126-133.

84. Королёв В.А. Опыт и методология определения гликированного гемоглобина / В.А. Королёв // Лкарська справа / Врачебное дело. - 2010. - №1-2. - С. 57-69.

85. Королев В.А. Диагностика гипергликемии в клинике / В.А. Королев, Г.А. Семенова // Лаборатор. д1агностика. - 2010. - № 4. - С 10-21.

86. Корольов В.О. Значения визначення ппкованого гемоглобшу при метабол!ч-ному сшгдро.ш / В.О. Корольов // Медицинская реабилитация, курортология, физио-терапия. - 2010. - № 3 (63). - С 2426.

87. Королев В.А, Гликозилнрованный гемоглобин - ведущий контрольный параметр сахарного диабета / В.И. Один, A.M. Иванов // Биомсдицинский журнал / medline.ru. - 2010. - Т. 11. - С. 442-451.

88. Куликова Я.А. Подготовка данных и проведение первичного статистического анализа / Я.А. Куликова, В.А. Королев, И.Ю. Козинец // «Aktualne problemy nowo-czesnych nauk-2010» 07-15 czerwca 2010 roku. Materialy VI mi§dznarodowej naukowi-praktycznej konferencji.-Przemysl nauka I studia, 2010. - V. 26 Medycyna Nauk biologicznych. - C. 39-44.

89. Королев В.А. Новый метод определения гликированного гемоглобина / В.А. Королев // Журнал гродненского государственного медицинского университета. - 2011. -№1. - С. 36-41.

90. Korolev V.A. The increase of glycosylated hemoglobin level with the patients suffering from cardiovascular diseases / V.A. Korolev //

Новости медико-биологических наук / News of biomedical sciences. -2011.-Т. 3,№11. -С. 38-44.

91. Королев В.А. Гликированный гемоглобин:методические аспекты применения /. В.А. Королев // Белорусский медицинский журнал. - 2011. - № 2. - С. 47-51.

92. Korolev V.A. The alternative method for determination of glycated hemoglobin introduction // V.A. Korolev // Новости медико-биологических наук / News of biomedical sciences. - 2011. - T. 4, № 3. -C. 32-48.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ГА - гликированный альбумин;

ГБ - гипертоническая болезнь;

ДВ - диализное время;

ДД - длительность ХПН на диализе;

ДН - диабетическая нефропатия;

ИМТ - индекс массы тела;

ИЭФ - изоэлектрическое фокусирование;

КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка;

КК - креатини крови;

КРУ — крымское республиканское учреждение;

ЛП - размер полости левого предсердия в конце систолы желудочков;

МК - мочевина крови;

МП - толщина межжелудочковой перегородки;

ОХС - общий холестерин сывороки крови;

ПГД - программный гемодиализ;

ПостГл - гликемия после еды;

ПреГл - гликемия натощак;

ПТИ - протромбиновый индекс;

СГ - суточная глюкозурия;

СД - сахарный диабет;

СП - суточная протеинурия;

ФВ - фракция выброса;

Фн - уровень фибриногена крови.

ХГН - хронический гломерулонефрит;

ХПН - хроническая почечная недостаточность;

EDPG - European Diabetes Polisy Group;

HbAlc - гликированный гемоглобин;

HPLC - хроматография под высоким давлением;

kt/v - индекс адекватности диализа по мочевине;

К+ - уровень калия сыворотки крови;

Na+ уровень натрия сыворотки кройИ; ССЭ - сорбционная способность эритроцитов.

Подписано в печать 17,02.12 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Заказ №157

Типография BMA им. СМ. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6