Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Лечение угрожающих преждевременных родов микронизированным прогестероном в сочетании с озоном

Ерофеев Борис Борисович

г 0

ЛЕЧЕНИЕ УГРОЖАЮЩИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ МИКРОНИЗИРОВАННЫМ ПРОГЕСТЕРОНОМ В СОЧЕТАНИИ С ОЗОНОМ

14.01.01 -акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

і і т

005059477

Иркутск - 2013

005059477

Работа выполнена с Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Иозефсон Сергей Абрамович

Официальные оппоненты:

Флоренсов Владимир Вадимович доктор медицинских наук, профессор, (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии).

Одареева Елена Владимировна кандидат медицинских наук, доцент (Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации, доцент кафедры перинатальной и репродуктивной медицины).

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Сибирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Томск.

Защита состоится "29" мая 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 001.03 8.02 при Федеральном государственном бюджет ном учреждении "Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека" Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения "Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека" Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан ¿>>1 /£¿¿^-¿-2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Д001.038.02 , д.м.н., профессор "* Шолохов Леонид Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТ!»!

Актуальность темы. Преждевременные роды в настоящее время являются одними из основных факторов, оказывающих влияние на демографические показатели, Медико-социальная значимость этой проблемы определяется высокой частотой преждевременных родов, уровнем перинатальной заболеваемости и смертности, экономическими затратами выхаживания недоношенных детей. Частота преждевременных родов, по данным демографических исследований, составляет 6-15%, в развитых странах - 7-12% (Сидельникова В.М., 2008; Макаров О.В. и соавт., 2008; Савельева Г.М. и соавт., 2012; GJukhovets B.I. et al., 2008). Современная демографическая ситуация в России, и Забайкальском крае в частности, определяют особую медико-социальную значимость проблемы снижения репродуктивных потерь и сохранения каждой желанной беременности. Удельный вес преждевременных родов за последние десять лет в Забайкалье составляет 7,1-8,5% и не имеет тенденции к снижению.

Недоношенные дети занимают первое место в структуре младенческой заболеваемости и смертности (Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006; Пест-рикова Т. Ю. и соавт., 2008; Del Rio M.et al., 2008). Мертворождаемость при преждевременных родах в 8-13 раз выше, чем при своевременных родах, ранняя неонатальная смертность в группе недоношенных составляет 70%, детская смертность 65-75% (Кулаков В.И., Мурашко JI.E., 2002; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010). В Забайкальском крае смертность среди недоношенных детей за прошедшие десять лет колеблется от 1,0 до 4,5%.

Перинатальная патология в этой группе детей превосходит общепопуля-ционную в 2,5-7 раз (Шалина Р.И. и соавт., 2004; Rees S., Inder Т., 2005). Тяжелая патология с неврологической инвалидизацией составляет 90%о (Макаров О.В. и соавт., 2009).

Установлена роль гормональных нарушений в генезе досрочного прерывания беременности и высокая значимость коррекции баланса гормонов ФПК для развития беременности (Пустотина O.A., 2006; СидельниковаВ.М., СухихГ.Т., 2010).

Известно, что в генезе преждевременных родов основное значение принадлежит плацентарной недостаточности, которая приводит к гипоксии, задержке развития и гибели плода (Сидорова И. С. и соавт., 2005; Стрижаков А.Н. и соавт., 2006; Филиппов О.С., 2009; Neerhof M.G. et al., 2008).

Ведущая роль в формировании плацентарной недостаточности при угрожающих преждевременных родах отводится нарушениям маточно-плацентар-ной гемодинамики за счёт длительного повышения тонуса миометрия (Серов В.Н., 2005; Радзинский В.Е. и соавт., 2009; Белокриницкая Т.Е. и соавт., 2009).

В настоящее время с целью лечения угрожающих преждевременных родов применяются агонисты в-адренорецепторов - токолитики, сульфат магния, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы простагландинсинтетазы (Макаров И.О. и соавт., 2010; Ходжаева З.С., 2010) . Основным недостатком

существующих медикаментозных методов лечения является недостаточная эффективность, противопоказания со стороны матери и плода, неблагоприятнее влияние на их организм.

В литературе имеются сведения о возможности применения дидрогесте-рона и микронизированного прогестерона при лечении угрожающих преждевременных родов (Егорова А.Т., Базина М.И., 2004; Доброхотова Ю.Э. и со-авт., 2005; Топсеса Е.В. еі аі., 2003).

Важное место среди методов лечения при угрожающем прерывании беременности в I и II триместре занимает озонотерапия (Кулаков В.И. и соавт., 2001; Качалина Т.С., Гречканёв Г.0.2007).

Метод вагинального введения микронизированного прогестерона ранее был использован у пациенток с угрозой прерывания беременности до 32-34 недель, однако до настоящего исследования в комплексе с озоном и длительностью до 36 недель не применялся.

Несмотря на большое количество работ, посвященных вопросам эпидемиологии, диагностики и лечения угрожающих преждевременных родов, проблема не теряет своей значимости и актуальности.

Таким образом, исследование гормональных, клинико- функциональных и патоморфологических закономерностей формирования угрожающих преждевременных родов и разработка на этой основе патогенетически обоснованного и эффективного метода лечения данной патологии является актуальной задачей современного акушерства, что и послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования:

Изучение патогенетических механизмов формирования угрожающих преждевременных родов и разработка способа лечения, основанного на комплексном применении микронизированного прогестерона в сочетании с озоном, его патогенетическое обоснование и оценка клинической эффективности.

Задачи исследования:

1. Установить изменения уровня гормонов ФПК: прогестерона, эсгриола, плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина и маточно-плацентарно-плодового кровотока при угрожающих преждевременных родах.

2. Выявить изменения содержания гормонов ФПК и маточно-плацентарно-плодового кровообращения при угрожающих преждевременных родах под влиянием микронизированного прогестерона в сочетании с озоном.

3. Раскрыть закономерности клинико-функциональных изменений состояния плода, течения беременности и неонатального периода при угрожающих преждевременных родах после воздействия микронизированного прогестерона в комплексе с озоном.

4. Выявить особенности морфологических изменений в плаценте у пациенток, получивших лечение микронизированным прогестероном в сочетании с озоном, при угрожающих преждевременных родах.

Научная новизна:

Впервые установлено, что комплексное снижение гормонов ФПК: прогестерона, эстриола, плацентарного лактогена, хорионического гонадотропнім и повышение резистентности в артериях матки и пуповины являются важными звеньями патогенеза угрожающих преждевременных родов.

Впервые применён метод лечения микронизированным прогестероном в сочетании с озоном при угрожающих преждевременных родах.

Приоритетными являются данные о том, что применение микронизиро-Банного прогестерона в сочетании с озоном способствует повышению уровня гормонов ФІЖ и улучшению кровотока в маточных артериях и артерии пуповины за счёт снижения сосудистой резистентности.

Выявлено, что лечение микронизированным прогестероном в сочетании с озоном улучшает состояние плода, повышает сердечно-сосудистую реактивность.

Установлено, что лечение микронизированным прогестероном в сочетании с озоном при угрожающих преждевременных родах позволяет пролонгировать беременность, снижает риск преждевременных родов, улучшает состояние новорожденных.

Теоретическая и практическая значимость работы:

Разработан метод лечения угрожающих преждевременных родов микронизированным прогестероном в сочетании с озоном.

Выявлено, что терапия микронизированным прогестероном в сочетании с озоном приводит к нормализации уровней прогестерона, эстриола, плацентарного лактогена и хорионического гонадотропина в крови беременных при угрожающих преждевременных родах.

Показано, что лечение угрожающих преждевременных родов микронизированным прогестероном в сочетании с озоном позволяет нормализовать показатели сосудистой резистентности и улучшить маточно-плацентарный и плодовый кровоток, купировать клиническую симптоматику, пролонгировать беременность, уменьшить частоту повторной угрозы прерывания беременности, преждевременных родов и неблагоприятных перинатальных исходов.

Установлено, что под влиянием лечения микронизированным прогестероном в комплексе с озоном при угрожающих преждевременных родах улучшается состояние плода: нормализуются показатели сердечно-сосудистой реактивности плода.

Предложенная методика проста, высокоэффективна, хорошо переносима, экономически целесообразна и может быть внедрена в акушерском стационаре.

Внедрение результатов в практику:

Результаты работы внедрены в деятельность перинатального центра ГУЗ Краевой клинической больницы и гинекологического отделения Дорожной клинической больницы станции Чита 2, а также используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического, лечебного и стоматологического факультетов, ФПК и ППС ГБОУ ВПО Читинской государственной медицинской академии.

Апробация работы:

Основные положения работы представлены на Всероссийской научно- практической конференции (Чита, 2008); IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); XII Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (Москва, 2011); Всероссийском Конгрессе с международным участием "Амбулаторно-поликли-ническая практика - в эпицентре женского здоровья" (Москва, 2012); Всероссийском междисциплинарном образовательном конгрессе "Осложнённая беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике" (Москва, 2012); Общероссийском научно-практическом семинаре "Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии" (Сочи, 2012); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного, педиатрического, стомагологичесш-го факультетов, ФПК и ППС Читинской государственной медицинской академии.

Публикации:

По материалам выполненных исследований опубликовано 18 печатных работ, из них 4 - в рецензируемых журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объём диссертации:

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений с обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 243 работы отечественных и 63 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 17 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими звеньями патогенеза угрожающих преждевременных родов являются: комплексное снижение уровней гормонов ФПК - прогестерона, эстриола, плацентарного лакгогена, хорионического гонадотропина и повышение резистентности в маточных артериях и артерии пуповины. Включение в комплексную терапию микронизированного прогестерона в сочетании с озоном приводит к нормализации гормонопродуцирующей функции ФПК, уменьшению сосуд,истой резистентности в артериях матки и пуповины.

2. Лечение микронизированным прогестероном в комплексе с озоном при угрожающих преждевременных родах нормализует показатели сердечнососудистой реактивности плода, позволяет купировать клиническую симптоматику, пролонгировать беременность, уменьшить риск преждевременных родов и неблагоприятных перинатальных исходов.

3. Озонотерапия в комплексе с микронизированным прогестероном при угрожающих преждевременных родах приводит к усилению и развитию дополнительных компенсаторно-адаптационных механизмов в плаценте.

Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты обследования 231 пациентки с угрожа-

ющими преждевременными родами и неусложнённой беременностью, находившихся иа обследовании и лечении в перинатальном центре ГУЗ Краевой клинической больницы г. Читы, гинекологическом отделении и отделении гравитационной хирургии крови H УЗ О АО Дорожной клинической больницы ст. Чита-2 за период с 2006 - 201 i гг. В работе с пациентками соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (Word Médical Association Déclaration of Helsinki, 1964, 2000) и "Правилами клинической практики в Российской Федерации" (Приказ Мшгздравсоцразвития РФ № 266 от 19.06.2003 г.).

Критерии включения в обследование: информированное согласие пациентки на обследование, срок гестации 22-36 недель, диагноз угрожающих преждевременных родов.

Критерии исключения из обследования: кровянистые выделения из половых путей, значимая соматическая и эндокринная патология, значимая акушерская патология (преэклампсия, декомпенсированная ПН), инфекции половых путей.

Все беременные с УПР в зависимости от терапии были разделены иа 2 группы методом случайной выборки. В 1 - основной группе - 90 пациенток, из них 45 -во II триместре и 45 - в III триместре, в комплекс лечения которым был включен микронизированный прогестерон в сочетании с озоном.

Во 2 группе - сравнения - 90 беременных, из которых 45 - во II триместре и 45 - в III триместре, получали традиционную терапию спазмолитическими и токолитическими средствами. Контингент пациенток основной и группы сравнения не имел значимых различий по возрасту, перенесенным гинекологическим, экстрагенитальным заболеваниям, содержанию изучаемых гормонов и состоянию гемодинамики ФПК до лечения. Исследования проводились до начала терапии при поступлении беременной в стационар и после проведения лечения.

3 группу - контрольную составили 25 пациенток во II и 26 - в III триместре с неосложнённой беременностью, сопоставимых по возрасту и сроку гестации.

При исследовании использовались взаимосвязанные методики динамики клинических, гормональных, функциональных и морфологических показателей у беременных обследуемых групп.

Клинико-анамнестический метод заключался в анализе всех анамнестических сведений, данных акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности, анализа проводимого лечения, исхода беременности, состояния здоровья детей при рождении и в раннем неонатальном периоде.

Клиническая характеристика обследуемых групп

Средний возраст у пациенток при беременности, осложненной угрозой преждевременных родов, в основной группе составил 24,4 4,7 года; в группе сравнения 23,7 4,2 года, при физиологической беременности - 22,8 4,8 года (р>0,05).

В основной и группе сравнения преобладали новторнобеременные пациентки - 71,1% и 72,2% (р>0,05), из которых большую часть составили перворо-

дящие: 61 ,1% и 65,5% (р>0,05), соответственно. Первую беременность имели 28,8% женщин в основной группе и 27,7% - в группе сравнения (р>0,05) против 68,6% (р<0,05) в контрольной группе.

При анализе паритета выявлена высокая частота беременностей, закончившихся одним самопроизвольным абортом, в основной и группе сравнения: 34,4%: 32,2% против 7,8% (р<0,05) в контрольной группе.

Анализ экстрагенитальной патологии у беременных основной и группы сравнения при У ПР показал высокий удельный вес заболеваемости вирусными инфекциями: 82,2%; 84.4% (р>0,05) в отличие от контрольной группы -11,7% (р<0,05); тонзиллитом: 31,1%; 28,8% (рХ),05) против 3,9% (р<0,05) в группе контроля. Треть пациенток имели в анамнезе анемию в 34,4%; 31,1% случаев (р>0,05) в основной и группе сравнения, вегетососудистую гипотонию: 30,0% и 33,3% (р>0,05), а также патологию почек и мочевыделителыюй системы: 37,7%; 34,4% (р>0,05), соответственно.

При анализе основной гинекологической патологии в сравниваемых группах установлена высокая частота воспалительных процессов органов малого таза: 21,1%; 23,3% (р>0,05) против 1,9% (р<0,05) в контрольной группе. Нарушения менструального цикла встретились в 11,1 % и 7,7% случаев (р>0,05) при отсутствии таковых в группе контроля.

Таким образом, у беременных в сравниваемых группах выявлены отягощенный акушерско-гипекологический, соматический и инфекционный анамнез, что явилось фоном для развития угрозы прерывания беременности.

Исследование уровня гормонов ФПК проводилось иммуноферментным методом с помощью набора тест - систем фирмы "HUMAN" (Германия). В сыворотке крови у беременных изучали показатели комплекса гормонов ФПК: уровни прогестерона и свободного эстриола, хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена. Материалом для исследования являлась венозная кровь в количестве 5 мл.

Допплерометрический метод включал изучение динамики маточно-пла-центарно-плодового кровотока. Ультразвуковую допплерометрию проводили в обеих маточных артериях и артерии пуповины с помощью аппарата "Hitachi EUB - 5500" (Japan). Оценку эффективности лечения проводили на основе показателя резистентности - систоло-диастолического соотношения (СДО) в маточных артериях и артерии пуповины.

Эхографичсским методом проводилось изучение динамики состояния плода и плаценты. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили на аппарате "Logiq - 9" (USA) конвексным (3,5 МГц) и трансвагинальным (7,5 МГц) датчиками. При УЗИ проводили фетометрию с измерением стандартных показателей. Изменения в плаценте оценивались по классификации Р. Grannum et all. (1979).

Кардиотокографическим методом изучалась динамика показателей реактивности сердечно-сосудистой деятельности плода. Кардиотокографию (КТГ) проводили с помощью фатального монитора "Sonicade Team" (Вепикобрита-

ния) с расшифровкой КТГ по шкале оценки реактивности W: Fibber (1976) и изменению его сердечной деятельности в ответ на спонтанные шевеления -нестрессовый тест (НСТ).

Морфологическое исследование плацент проводилось в лаборатории эмбриофетопатологии и плацентологии ГУЗ Забайкальско го краевого пато-логоанатомического бюро (начальник к.м.н. Чарторижская К.Н.). Гистологическое исследование проводили по методу А.П. Милованова (1999). При составлении паспорта плаценты использовалась экспертно-компьютерная система прогнозирования состояния здоровья детей по результатам патогистоло-гических исследований плацент по А.П. Милованову (1998).

Статистическую обработку материала проводили с применением пакета программ STATISTIC А 6,1 (StatSoft) и "BIOSTAT". При сравнении показателей использовались методы непараметрической статистики по критерию Колмогорова-Смирнова. Количественные данные приведены в виде медианы (Me) и интер-квартильного размаха (25-й; 75-й перцентили). Дня сравнения количественных признаков независимых групп применялся критерии Манна-Уитни, зависимых величин в динамике лечения - критерий Вилкоксона. При сравнении выборок по качественным показателям использовали метод '/J Пирсона. Анализ связи признаков проводился методом ранговой корреляции по Спирмсну. За уровень значимости различий принимали р<0,05.

Метод лечении

Все 90 обследованных основной группы во И и III триместре в комплексном лечении получали микронизированный прогестерон вагинально 200 мг в сутки в сочетании с озоном. Озонотерапию проводили в виде внутривенных капельных инфузий озонированного физиологического раствора, который получали на аппарате озонотерапии с низкой концентрацией и деструктором озона (АОТ-Н-О1 -Арз-01 /1), регистрационное удостоверение медицинских технологий ЛГФИ 941134.002 РЭ. Озонированный раствор в объёме 400 мл вводили в локтевую вену внутривенно капельно в течение 40-50 мин. 1 раз в сутки в течение 7 дней. Осложнений в ходе лечения микронизированным прогестероном в сочетании с озоном и после проведенной терапии не наблюдалось.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Влияние микронизированного прогестерона в сочетании с озоном на гормональную функцию плаценты

У здоровых пациенток при неосложнённой беременности выявлено увеличение уровня прогестерона в сроки 22-36 недель (р<0,001) (таблица 1).

Концентрация прогестерона у беременных при угрожающих преждевременных родах до лечения во II и III триместре характеризовалась более низкими значениями по сравнению с контрольной группой пациенток. Различия в концентрации прогестерона до лечения в сравниваемых группах при У ПР во II и III триместрах были статистически незначимы.

После лечения микронизированным прогестероном в сочетании с озоном во И триместре средний уровень прогестерона в основной группе беременных возрос в 2,2 раза (р<0,001) от исходных величин.

Таблица 1

Концентрация прогестерона (нмоль/л) в периферической крови обследуемых женщин (Ме (25-й: 75-й))

Гр\тшы П триместр Ш триместр

До лечения После лечения До лечения | После лечения

Контрольная группа 36,30 (31,55; 41,05) 77,95 (73,40: 82,95) р,<0,001

1 группа (озон + м/к прогестерон) (п=90) 26,70 (21,63; 31,38) р=0,001 59,75 (54,78; 64,10) р<0,001 р,<0,001 51,30 (45,88; 55,50) р<0,001 р,<0,001 117,55 (112,38;121,68) р<0,001 р, <0,001

2 группа (стандартное лечение) (п=90) 27,15 (22,75; 31,83) р=0,005 р2Х),05 29,50 (24,90; 34,13) р=0,027 р,>0,05 р,<0,001 51,30 (46,28; 55,40) р<0,001 р >0,05 р,0,001 55,75 (50,55; 59,43) р<0,001 Р,Х>,05 р7<0,001

Примечание: п - число обследованных;

р - уровень значимости различий по сравнению с контрольной группой; р, - уровень значимости различий по сравнению с показателями до лечения; р2 - уровень значимости различий между показателями 1 и 2 групп; р, - уровень значимости различий между показателями II и Ш триместров.

В группе сравнения после традиционной терапии во II триместре уровень прогестерона существенно не изменился (р>0,05). Средний прирост прогестерона пациенток основной группы во II триместре в 2 раза (р<0,001) превысил аналогичный показатель пациенток группы сравнения. В П1 триместре у пациенток, получивших комплексное лечение, выявлено увеличение содержания прогестерона в 2,3 раза (р<0,001) от исходных показателей. Средние значения уровня прогестерона в III триместре в 2,1 раза (р<0,001) превысили такой же показатель беременных второй группы. Содержание прогестерона в III триместре у беременных после проведения традиционного лечения в группе сравнения осталось без значимых изменений (р>0,05).

При определении содержания эстриола у пациенток при физиологической беременности (таблица 2) выявлено увеличение его в динамике в сроки 22-36 недель (р<0,05). При угрожающем прерывании беременности установлено уменьшение уровня эстриола в первой и второй группе во II (р<0,05) и III триместре по сравнению с контрольной группой пациенток (р<0,05).

Таблица 2

Содержание эстриола (нмоль/л) в периферической крови обследуемых женщин (Ме (25-й; 75-й))

Группы П триместр Ш триместр

До лечения После лечения До лечения После лечения

Контрольная группа 25,25 (20,43; 30,38) 52,9 (48,33; 57,43) р,<0,05

1 группа (озон + м/к прогестерон) <я=45) 17,20 (12,78; 21,33) р=0,027 43,40 (37,70; 48,40) р<0,001 р,<0,001 35,05 (29,98; 39,13) р<0,001 р,<0,05 79,40 (74,25; 84,83) р<0,001 р,<0,001

2 группа (традиционное лечение) (п=45) 17,35 (12,73; 21,43) р=0,027 р >0,05 18,85 (14,20; 24,28) р=0,030 р. >0,05 р,<0,001 35,65 (30,98; 40,13) р<0,001 р3>0,05 р,<0,05 38,35 (34,80; 43,38) р<0,00! р. >0,05 р,<0,001

Примечание: п - число обследованных;

р - уровень значимости различий по сравнению с контрольной группой; р, - уровень значимости различий по сравнению с показателями до лечения; р, - уровень значимости различий между показателями 1 и 2 групп; р3 - уровень значимости различий между показателями 1] и Ш триместров.

Содержание эстриола после лечения микронизированным прогестероном в сочетании с озоном во II триместре в основной группе пациенток возросло в 2,5 раза (р<0,001). В группе беременных, получивших традиционный метод лечения во II триместре, уровень эстриола остался без значимых различий (р>0,05). Уровень прироста эстриола во II триместре в основной группе пациенток был в 2,3 раза выше (р<0,001), чем в группе сравнения. ВIII триместре уровень эстриола после лечения в основной группе беременных увеличился в 2,2 раза (р<0,001) по сравнению с исходными показателями, достиг концентрации, адекватной сроку гестации. У беременных, пролеченных по традиционной методике, продукция эстриола осталась без изменений (р>0,05). Средний прирост содержания эстриола после комплексного лечения в III триместре был в 2 раза выше, чем после традиционной терапии.

При исследовании концентрации плацентарного лактогена в контрольной группе беременных (таблица 3) выявлено увеличение его содержания в III триместре (р<0,05). У пациенток при УПР в обеих группах выявлено снижение концентрации плацентарного лактогена по отношению к группе контроля во II (р=0,039) и III триместре (р=0,042).

Таблица З

Уровень плацентарного лактогена (мг/л) в периферической крови обследуемых женщин (Ме (25-й; 75-й))

Группы П триместр III триместр

До лечения | После лечения До лечения После лечения

Контрольная группа 5,75 (4,03; 7,43) 8,80 (7,20; 10,68) р,<0,05

1 группа (озон + м/к прогестерон) (п=45) 4,25 (2,43; 6,03) р=0,039 9,00 (5,63; 11,78) р=0,027 р, =0,021 6,10 (3,83; 8,48) р=0,029 р,<0,05 10,20 (7,80; 12,58) р=0,034 р, =0,023

2 группа (традиционное лечение) (п=45) 4,20 (2,48; 5,93) р=0,038 р>0,05 4,50 (2,63; 6,40) р=0,043 р.>0,05 р,<0,001 6,05 (3,73; 8,48) р=0,042 р,>0,05 Р,<0,05 6,65 (4,38; 8,53) р=0,037 р >0,05 р,=0,021

Примечание: п - число обследованных;

р - уровень значимости различий по сравнению с контрольной группой; р, - уровень значимости различий по сравнению с показателями до лечения; р2 - уровень значимости различий между показателями 1 и 2 групп; р3 - уровень значимости различий между показателями II и III триместров.

Уровень ПЛ после лечения микронизированным прогестероном в сочетании с озоном во П триместре увеличился в 2,1 раза, достиг значений адекватных сроку беременности (р=0,027). В группе сравнения после проведения традиционной терапии концентрация ПЛ во II триместре практически не изменилась. ВIII триместре после лечения уровень ПЛ у пациенток основной группы возрос (р=0,023). У беременных в группе сравнения после лечения в Ш триместре изменения в содержании ПЛ были статистически незначимыми (р>0,05). Уровень прироста содержания ПЛ после лечения микронизированным прогестероном в комплексе с озоном был в 2 раза выше - во П триместре и в 1,5 раза - в III триместре, чем после традиционной терапии.

При исследовании уровня хорионического гонадотропина у пациенток контрольной группы в динамике выявлено увеличение его содержания в III триместре (таблица 4) (р<0,05). У беременных при УПР в сравниваемых группах установлено уменьшение уровня ХГ во П и III триместре по сравнению с контрольной группой.

После лечения во II триместре в основной группе пациенток выявлено возрастание содержания ХГ в 2,2 раза (р<0,001) до значений, адекватных сроку беременности. В группе беременных, получивших традиционное лечение, средний уровень гормона во II триместре остался без изменений (р>0,05).

Среднее содержание ХГ на фоне лечения в III триместре у пациенток основной группы увеличилось в 2 раза (р<0,001). У беременных, пролеченных по традиционной методике, уровень ХГ не изменился (р>0,05). Средний прирост ХГ после лечения у пациенток основной группы превысил тот же показатель группы сравнения во II триместре в 2,1 раза; в III триместре в 1,9 раза.

Таблица 4

Уровень хорионического гонадотропина (мМЕ/мл) в периферической крови обследуемых женщин (Ме (25-й; 75-й))

Группы П триместр Щ триместр

До лечения . После лечения До лечения | Пэсле лечения

Контрольная группа 21425 (15400; 27300) 26825 (20337;31462) р., <0,05

1 группа (озон + м/к прогестерон) (п=45) 16065 (12435; 19462) р=0,046 35575 (28725; 41500) р<0,001 р, <0,001 17800 (14587; 20975) р=0,006 36425 (28925; 42275) р=0,025 р,<0,001

2 группа (традиционное лечение) (п=45) 15405 (11780; 18437) р=0,040 р2>0,05 16500 (11900;21550) р=0,041 р. >0,05 р <0,001 16950 (14400; 20337) p=fl,002 р2>0,05 р,>0,05 18770 (13400; 23867) р=0,017 р,>0,05 р,<0,001

Примечание: п - число обследованных;

р - уровень значимости различий по сравнению с контрольной группой; р, - уровень значимости различий по сравнению с показателями до лечения; р2 - уровень значимости различий между показателями 1 и 2 групп; р3 - уровень значимости различий между показателями II и III триместров.

Таким образом, при угрожающих преждевременных родах установлено комплексное снижение значений прогестерона, эстриола, плацентарного лактогена и хорионического гонадотропина по сравнению с показателями здоровых беременных, что свидетельствует о снижении гормонопродуцирующей функции ФПК. После лечения микронизированным прогестероном в сочетании с озоном уровень гормонов ФПК: прогестерона, эстриола, плацентарного лактогена и хорионического гонадотропина возрос и нормализовался. После традиционного метода лечения регистрировалось увеличение гормонов без значимых различий.

Влияние микронизнрованного прогестерона в сочетании с озоном на гемодинамику Ф1Ж

По данным ультразвуковой допплерографии у пациенток при физиологической беременности в динамике установлено снижение показателя СДО в обеих маточных артериях и артерии пуповины в III триместре. У беременных

при угрожающих преждевременных родах до лечения в сравниваемых группах выявлено повышение значений СДО со снижением диастолического компонента кровотока в обеих маточных артериях. Во И триместре СДО в правой маточной артерии в основной группе пациенток (рис. 1) увеличилось по сравнению с группой контроля до 2,90 (2,24; 3,55) (р<0;05). ВIIIтриместре в основной группе показатель СДО в правой маточной артерии был выше, чем в группе здоровых пациенток и составил 2,45 (1,97; 3,04) (р< 0,05).

1 группа 2 группа II триместр s Контроль

ВДо лечения

1 группа 2 группа Ш триместр а После лечения

* - (р<0,05 ) значимые различия с результатами контроля ** - (р<0,05) значимые различия между группами Рис. 1. Значения показателя СДО в правой маточной артерии в группах.

В группе сравнения показатель СДО в правой маточной артерии во II триместре был выше по сравнению с контрольной группой - 3,05 (2,46; 3,60) (р<0,05). В III триместре СДО во второй группе составило 2,50 (2,02; 3,65) (р<0,05), что выше значений здоровых беременных.

Сходные изменения отмечаются при оценке показателя СДО в левой маточной артерии в сравниваемых группах в динамике до лечения (рис. 2). Во II триместре при УПР в основной группе величина СДО повысилась по сравнению с группой контроля до 2,95 (2,25; 3,54) (р<0,05). В III триместре значение СДО составило 2,50 (2,16; 3,62) (р<0,05). Увеличение СДО в основной группе было выше значений здоровых беременных. В группе сравнения СДО в левой маточной артерии во II триместре повысилось по сравнению с контрольной группой и равнялось 2,90 (2,05; 3,58) (р<0,05). В III триместре величина СДО составила 2,55 (2,05; 3,36), что выше значений здоровых беременных (р<0,05). Различия в показателях СДО в правой и левой маточной артерии до лечения в группах пациенток во II и III триместрах были статистически незначимы.

После лечения микронизированным прогестероном в сочетании с озоном во II триместре выявлено снижение показателя СДО в правой маточной артерии до 1,85(1,25; 2,41) (р<0,05). В группе сравнения после традиционной терапии изменения СДО были несущественными (р>0,05). В Ш триместре после лечения

установлено снижение величины СДО в правой маточной артерии у пациенток основной группы до 1,64 (1,28; 2,10) (р<0,05). Величина СДО в правой маточной артерии после терапии микронизированным прогестероном в сочетании с озоном во II и Ш триместре у пациенток достигла нормативных значений здоровых беременных. В группе сравнения значение показателя СДО в правой маточной артериик концу лечения не изменилось (р>0,05)

3,5---—-------------—

2,5

1,5 1

0,5 О

II триместр III триместр

■ Контроль ш До печения а После лечения

* - (р<0,05) значимые различия с результатами контроля ** - (р<0,05) значимые различия между группами Рис. 2. Значения показателя СДО в левой маточной артерии в группах.

Показатель СДО в левой маточной артерии после лечения микронизированным прогестероном в сочетании с озоном во II триместре снизился до 1,80 (1,28; 2,52) (р<0,05). ВІП триместре после лечения выявлено снижение величины СДО до 1,75 (1,23; 2,32), адекватной сроку здоровых беременных (р<0,05). В группе сравнения после проведения традиционной терапии значения СДО в левой маточной артерии во II и III триместре не изменились (р>0,05). Различия в показателях СДО в левой маточной артерии после лечения в сравниваемых группах во II и III триместре были статистически значимыми.

Значение СДО в артерии пуповины при угрожающих преждевременных родах до лечения в обеих группах было повышено (рис. 3), что проявлялось снижением диастолического компонента кровотока. В динамике СДО в артерии пуповины повысилось во II и Ш триместре по отношению к группе здоровых беременных (р<0,05).

Величина СДО в артерии пуповины после лечения микронизированным прогестероном в сочетании с озоном во II триместре снизилась до 3,10 (2,45; 3,75) (р<0,05) - нормативных значений здоровых беременных. В группе сравнения после проведения традиционной терапии изменения СДО в артерии пуповины были незначимыми (р>0,05). ВIII триместре после лечения установлено снижение величины СДО в артерии пуповины у пациенток основной группы до 2,30 (2,10; 2,58) (р<0,005). Значение СДО в артерии пуповины после лечения микронизированным прогестероном в сочетании с озоном в III триместре у пациенток

соответствовало уровню здоровых беременных. У пациенток в группе сравнения величина показателя СДО в артерии пуповины к концу лечения не изменилась (р>0,05). Различия в показателях СДО в артерии пуповины после лечения в сравниваемых группах во II и III триместре были статистически значимыми.

М триместр Ш триместр

■ Контроль иДо печения вПоспв печения

* - (р<0,05) значимые различия с результатами контроля ** - (р<0,05) значимые различия между группами Рис. 3. Значения показателя СДО в артерии пуповины в группах.

Резюмируя полученные данные, можно заключить, что при угрожающих преждевременных родах отмечается повышение резистентности в маточных артериях и аргерии пуповины, что проявляется снижением маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровообращения. Использование микронизированного прогестерона в комплексе с озоном позволяет снизить сосудистое сопротивление в маточных артериях и артерии пуповины и улучшить маточно-плацентарный и пла-центарно-плодовый кровоток, что способствует купированию угрозы прерывания беременности и развитию компенсаторно-приспособительных реакций ФГЖ.

Влияние микронизированного прогестерона с озоном на течение беременности и исход родов Установлено, что на фоне лечения микронизированным прогестероном в сочетании с озоном у 74 пациенток основной группы (р<0,05) во II и III триместре при угрожающих преждевременных родах на 2-3 день отмечалось улучшение состояния, снятие болевого синдрома, нормализация тонуса матки. В группе сравнения после традиционного лечения болевой синдром на 23 день купировался у 27 беременных (р>0,05). У 16 беременных первой группы (р>0,05) уменьшение клинической симптоматики отмечалось на 5-7 день лечения. Во второй группе симптоматика уменьшилась на 5-7 день у 63 пациенток (р>0,05). Наблюдение за состоянием беременных на фоне лечения микронизированным прогестероном в сочетании с озоном, показало хорошую переносимость препарата и озона.

При анализе реактивности сердечно-сосудистой системы плода по данным КТГ и НОТ при угрожающих преждевременных родах до лечения в сравниваемых группах выявлено снижение величины этого показателя в 1П триместре на 14% (р<0,05) по сравнению с контрольной группой беременных.

После лечения микронизированным прогестероном в комплексе с озоном в основной группе выявлено повышение показателя реактивности сер-дечно-сосуцисгой системы плода в Ш тримесгре (р<0,05) до нормативных значений. После проведения традиционной терапии у пациенток второй группы значение данного показателя в 1П триместре беременности осталось без изменений (р>0,05).

При проведении нестрессового теста (НСТ) после лечения микронизированным прогестероном в сочетании с озоном число беременных с реактивным НСТ увеличилось в III триместре на 28,8% (р<0,05)< В группе сравнения пациенток, пролеченных традиционным методом, реактивный НСТ в III триместре остался без изменений (р>0,05). Сомнительный НСТ после лечения в первой группе в III триместре отмечался реже на 13,4% (р<0,05). Во второй группе число беременных с сомнительным НСТ в III триместре практически не изменилось (р>0,05). Ареактивный НСТ в III триместре после лечения в основной группе отсутствовал (р<0,05). Во второй группе частота ареактивно-го теста в III триместре после лечения не изменилась: 13,3%; 11,1% (р>0,05).

При анализе клинических данных среди осложнений при угрожающих преждевременных родах в сравниваемых группах установлено, что после лечения микронизированным прогестероном в сочетании с озоном, повторная угроза прерывания беременности впоследствии отмечалась на 13,3% реже во II (р<0,05) - и на 15,6% - в III триместре (р<0,05). В группе пациенток, пролеченных традиционным методом во II и III триместре, число повторного угрожающего прерывания беременности не изменилось (р>0,05).

В результате лечения микронизированным прогестероном в сочетании с озоном удалось сохранить и пролонгировать беременность у 81 пациентки (90%) основной группы (р<0,05) в сроки 22-36 недель, которые были выписаны из стационара с прогрессирующей беременностью. У пациенток второй группы, получивших традиционную терапию, пролонгирование беременности было достигнуто у 63 женщин (70%) (р>0,05).

В обследуемых группах роды были преимущественно срочными и протекали через естественные родовые пути. Преждевременные роды в сроки 22-36 недель в группе пациенток, получивших лечение микронизированным прогестероном в сочетании с озоном, отмечались на 20% реже (10% по сравнению с 30% во второй группе) (р<0,05). При этом в сравниваемых группах очень ранних преждевременных родов в сроки 22-27 недель с экстремально низкой массой у детей не зарегистрировано.

Использование микронизированного прогестерона с озоном позволило уменьшить риск ранних преждевременных родов в сроки 28-33 недели в основной группе пациенток на 13,3% (р<0,05). С очень низкой массой тела от

1000,0 до 1500,0 граммов (глубоко недоношенных) из первой группы пациенток в сроки 28-33 недели родились 4 новорожденных (р<0,05), которые поступили в отделение интенсивной терапии и реанимации. Во второй группе такую же массу тела имели 16 младенцев в сроки 28-33 недели (р<0,05), которым потребовались реанимационные мероприятия с применением ИВ Л. Применение микронизированного прогестерона в сочетании с озоном в основной группе привело к снижению частоты рождения глубоко недоношенных детей с массой тела менее 1500,0 граммов на 13,3% (р<0,05).

Лечение микронизированным прогестероном в сочетании с озоном в основной группе привело к уменьшению риска преждевременных родов в сроки 34-36 недель на 6,7% по отношению к группе пациенток, получивших традиционную терапию (р<0,05). Недоношенные новорожденные имели низкую массу тела от 1600,0 до 2499,0 граммов и большинство из них нуждались в интенсивной терапии и наблюдении в условиях реанимационного отделения.

В группе пациенток, получивших терапию микронизированным прогестероном в сочетании с озоном, частота досрочного (до 37 недель) оперативного родоразрешения была ниже на 13,3% (р<0,05). Лечение микронизированным прогестероном в сочетании с озоном в первой группе детей позволило снизигь частоту применения ИВ Л, введение препарата сурфактанта на 21,1 % и длительность респираторной поддержки. Длительность респираторной поддержки з основной группе детей составила 4,36±3,64 дня, во второй группе - 7,82=^3,78 дай (р<0,05).

При анализе течения раннего неонаталыюго периода у 81 новорожденного (90,0%) основной группы (р<0,05) период ранней неонатальной адаптации протекал удовлетворительно. Дети выписаны домой. Во второй группе физиологическое течение раннего неонаталыюго периода отмечалось у 63 новорожденных (70,0%) (р>0,05). У 27 недоношенных (30%) детей второй группы (р<0.05), матери которых получали во время беременности традиционную терапию, диагностирована сочетанная перинатальная патология. В первой группе нарушения в неонатальном периоде имели 9 (10%) новорожденных (р<0,05).

В структуре заболеваемости недоношенных новорожденных в сравниваемых группах наиболее часто выявлена патология дыхательной и нервной системы. Лечение микронизированным прогестероном с озоном снизило частоту церебральной ишемии в первой группе новорожденных на 25% (47,2% - 22,2%) (р<0,05). Число случаев ВЖК1-П ст. в первой группе детей было на 19,5% меньше (33,3% -13,8%), чем во второй группе (р<0,05). Применение микронизированного прогестерона в сочетании с озоном сократило частоту респираторного дистресс-синдрома новорожденных в первой группе на 30,6% (19,4% по сравнению с 50% - во второй группе) (р<0,05). Лечение микронизированным прогестероном в сочетании с озоном уменьшило частоту дисфункции миокарда в первой группе новорожденных на 22,3% (36,1 % -13,8%) по сравнению со второй группой (р<0,05).

Таким образом, результаты показали, что комплексное лечение угрожающих преждевременных родов микронизированным прогестероном с озо-

ном позволило пролонгировать беременность (90%), уменьшить частоту повторной угрозы прерывания беременности, преждевременных родов и снизить перинатальную заболеваемость.

При корреляционном анализе установлены тесные обратные взаимосвязи между показателями уровней прогестерона, эстриола, плацентарного лактогена, хорионического гонадотропика и величиной СДО в маточных артериях и артерии пуповины, что закономерно, так как продукция гормонов ФПК, во многом, зависит от состояния кровообращения в системе мать-плацента-плод.

Результаты патоморфологического исследования плацент при угрожающих преждевременных родах

Установлено, что осложнённому клиническому течению беременности -угрожающим преждевременным родам соответствовало наличие патомор-фологических изменений в обеих сравниваемых группах -180 плацентах. Изменения в плаценте характеризовались проявлениями хронической плацентарной недостаточности. Исследование плацент у родильниц двух групп установило некоторые особенности.

ГТри макроморфометрическом исследовании плацент в основной группе родильниц масса плаценты была на 17,8% выше, чем во второй группе (р<0,05). В плацентах основной группы пациенток выявлено увеличение количества ворсин в периферических отделах плаценты на 54,5% по сравнению со второй группой (р<0,05). Выраженное полнокровие ворсин (компенсаторная гипер-васкуляризация и гиперемия ворсин) регистрировалось на 22,2% чаще в первой группе наблюдений (р<0,05). Из морфологических признаков ПН очаговые отложения кальцификатов децидуальной пластинки отмечались в сравниваемых группах без значимых различий (р>0,05).

При наличии патологических изменений в плацентах у беременных, получивших лечение микронизированным прогестероном в сочетании с озоном, родились 90,0% доношенных новорожденных в удовлетворительном состоянии. Морфологические изменения, выявленные в последах основной группы пациенток, свидетельствуют о том, что в плаценте под воздействием микрони-зированного прогестерона в комплексе с озоном усиливаются имеющиеся компенсаторные реакции и возникают дополнительные, что обеспечивает высокую функциональную активность на период до родоразрешения. Проведение корригирующей терапии микронизированным прогестероном в сочетании с озоном патогенетически обосновано, так как обеспечивает возможность сохранения, усиления и реализации компенсаторно-адаптационных механизмов в системе мать-плацента-плод.

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить гормональные, клинико-функциональные и патоморфологические закономерности при угрожающих преждевременных родах, обосновало необходимость применения у беременных микронизированного прогестерона в сочетании с озоном.

Выводы

1. Угрожающие преждевременные роды сопровождаются комплексным снижением гормонов ФПК: прогестерона во II триместре на 26,6%, в III - на 34,1%; эстриола во II - на 31,6%, в III триместре на 33,1%; плацентарного лактогена во II триместре на 26,6%, в 111 - на 31,0%; хорионического гонэдог-ропина во П триместре на 26,5%, в III - на 35,2% по сравнению с показателями здоровых беременных.

2. Угрожающие преждевременные роды приводят к повышению значений сосудистой резистентности в правой маточной артерии во ІЇ триместре на 36%, в III - на 41,4%; в левой маточной артерии во II триместре на 39,2%, в III - на 48,5%; в артерии пуповины во II триместре на 35,0%, в III - на 32,6%; снижению сердечнососудистой реактивности плода в III триместре ка 14,0% по сравнению со значениями контрольной группы пациенток.

3. Применение микронизированного прогестерона в сочетании с озоном при угрожающих преждевременных родах приводит к нормализации гормоноп-родуцирующей функции ФПК: возрастанию уровня прогестерона во II триместре на 55,3%, в III - на 56,3%; эстриола во II - на 60,3%, в III триместре на 55,8%; плацентарного лактогена во II триместре на 52,7%, в III - на 40,1%; хорионического гонадотропина во IIтриместре на 54,8%, в III - на 51,1% по сравнению с исходными показателями.

4. Лечение микронизированным прогестероном в комплексе с озоном при угрожающих преждевременных родах нормализует показатели резистентности маточных артерий и пуповины, сердечнососуцистой реактивности плода, тонуса миометрия, снижает частоту преждевременных родов на 20%, повторной угрозы прерывания беременности во II триместре на 13,3%, в III - на 15,6% по сравнению с группой беременных, получивших традиционное лечение.

5. Лечение микронизированным прогестероном в комплексе с озоном при угрожающих преждевременных родах способствует развитию дополнительных компенсаторно-приспособительных механизмов в плаценте, морфологическими признаками которых являются: увеличение количества ворсин на 54,5%, полнокровия терминальных ворсин на 22,2%, увеличения массы плаценты на 17,8% по сравнению с группой последов матерей, получивших традиционное лечение.

6. Лечение микронизированным прогестероном в сочетании с озоном при угрожающих преждевременных родах снижает частоту рождения детей с массой тела от 1000,0-1500,0 граммов на 13,3%; церебральной ишемии - на 25%; респираторного дистресс-синдрома - на 30,6 %; дисфункции миокарда - на 22,3%; применения ИВ Л - на 21,1% по сравнению с группой детей, матери которых получали традиционную терапию.

Практические рекомендации

1. С целью лечения и профилактики угрожающих преждевременных родов у беременных групп риска рекомендовано применение микронизированно-

го прогестерона вагинально (200мг в сутки) в сроки 22-36 недель беременности в сочетании с озоном (7 сеансов).

2. Для оценки эффективности лечения при угрожающих преждевременных родах необходимо исследование в динамике гормонов: прогестерона, эст-риола, плацентарного лакгогена и хорионического гонадотропина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи, опубликованные в рецензируемых жу рналах, определенных ВАК

Мннобрнауки России:

1. Ерофеев Б.Б., Иозефсон С.А., Ерофеева Л.Г. Содержание гормонов фетоп-лацентарного комплекса при угрожающих преждевременных родах //Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 4. - С. 69-71.

2. Ерофеев Б.Б., Иозефсон С. А. Клиническая эффективность применения озона в комплексе с утрожестаном па течение беременности при угрожающих преждевременных родах и плацентарной недостаточности // Мать и дитя в Кузбассе. - 2012.1. - С. 31-36.

3. Ерофеев Б.Б., Иозефсон С.А. Влияние озонотерапии и утрожестана на гор-монопродуцирующую функцию фетоплацентарного комплекса при угрожающих преждевременных родах и фетоплацентарной недостаточности // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.-2012.-№1 (83).-С. 18-22.

4. Ерофеев Б.Б., Иозефсон С. А., Ерофеева Л.Г. Роль гормонов фетоплацентарного комплекса в диагностике угрожающих преждевременных родов [эл. рес.] // Забайкальский медицинский вестник. - 2012. - №1. - С. 51-55. - Режим доступа: chitgma.ru/zmv (15.03.12.).

Работы, опубликованные в других изданиях:

5. Ерофеев Б.Б., Иозефсон С.А. Содержание гормонов фетоплацентарного комплекса при угрожающих преждевременных родах в Забайкалье // Вестник РУДН. - 2008. - № 4. - С. 172-174.

6. Ерофеев Б.Б., Иозефсон С.А. Гормональная функция фетоплацентарного комплекса во втором и третьем триместрах физиологически протекающей беременности // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: - Всерос. науч.- практ. конф. - Чита, 2008. - С. 78-79.

7. Ерофеев Б.Б., Иванова O.A., Иозефсон С.А. Содержание гормонов фетоплацентарной системы при угрожающих преждевременных родах // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: - Всерос. науч.-практ. конф. - Чита, 2008. - С. 79-80.

8. Гормональный статус фетоплацентарного комплекса во втором и третьем триместрах физиологически протекающей беременности / Б.Б. Ерофеев, С.А. Иозефсон, Л.Г. Ерофеева [ и др.] // материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 84- 85.

9. Гормоны фетоплацентарной системы при угрожающих преждевременных

родах / Б.Б. Ерофеев, O.A. Иванова, С.А. Иозефсон [и др.] // материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 200S. - С. 85.

10. Ерофеев Б.Б., Иозефсон С. А. Содержание гормонов фетоплацентарного комплекса при угрожающих преждевременных родах // Забайкальский медицинский вестник. - Чита, 2008. - Спец. вып. - С. 42-45.

11. Иозефсон С. А., Ерофеев Б.Б., Загородняя Э.Д. Преждевременные роды -

недоношенный ребенок // Мать и дитя: материалы X юбилейного Всерос. науч. форума. - М., 2009. - С. 78.

12. Ерофеев Б.Б., Иозефсон С. А., Ерофеева Л.Г. Клиническая оценка применения озона при угрожающих преждевременных родах // Забайкальский медицинский журнал. - 2011. - № 3. - С. 34- 35.

13. Ерофеев Б.Б., Иозефсон С.А., Ерофеева Л.Г. Влияние озонотерапии на гормонопродуцирующую функцию фетоплацентарного комплекса // Забайкальский медицинский журнал.-2011,- №3.-С.35 -36.

14. Ерофеев Б.Б., Иозефсон С.А., Ерофеева Л. Г. Клиническая эффективность применения озона ь комплексе с утрожестаном на течение беременности при угрожающих преждевременных родах // Мать и дитя: материалы XII

Всерос. науч. форума. - М., 2011.-С. 61.

15. Иозефсон С.А., Ерофеев Б.Б., Ерофеева Л.Г. Влияние озонотерапии на гормонопродуцирующую функцию ФПК при угрожающих преждевременных родах и фетоплацентарной недостаточности // Мать и дитя: материалы XII Всерос. науч. форума. - М., 2011. - С. 62.

16. Ерофеев Б.Б., Иозефсон С.А., Ерофеева Л.Г. Клиническая оценка применения озона при угрожающих преждевременных родах // Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья: всероссийский конгресс с междунар. участием: сб. тез. - М., 2012. - С. 29-31.

17. Озонотерапия в лечении угрожающих преждевременных родов / Б.Б. Еро-

феев, С.А. Иозефсон, Л.Г. Ерофеева [и др.] // Амбулаторно-поликлини-ческая практика - в эпицентре женского здоровья: всероссийский конгресс с междунар. участием: сб. тез. -М., 2012. - С. 31-32.

18. Ерофеев Б.Б., Иозефсон С.А. Преждевременные роды - новый взгляд на лечение // Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии: V Общероссийский научно-практический семинар: сб. тез. - Сочи, 2012., М., 2012. -С. 41-42.

Список сокращений

КТГ карднотокография

м/к микронизированный прогестерон

НСТ нестргссовый тест

Ш плацентарна» недостаточность

ПЛ плацентарный лактоген

РДС респираторный дистресс - синдром

СДО систоло - диастолическое отношение

УЗИ ультразвуковое исследование

УЗДГ ультразвуковая дошшерография

УЗИ ультразвуковое исследование

УПР угрожающие преждевременные роды

ХГ хорионический гонадотропин

ФПК фетоплацентарный комплекс

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 24.04.2013. Бумага офсетная. Гарнитура Times NewRoman Формат 60 х 84 '/16. Усл. псч. л. 1,0 Тираж 100. Закал № 57/2013.

Отпечатано в редакционно-издательском центре ЧГМЛ 672090, Чита, ул. Горького, 39л.