Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностика менингиом полушарий большого мозга на догоспитальном этапе

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им,проф.Л.Л.Поленова

^ На правах рукописи

г4

Камалова Гал'ина йихайловна

ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИОМ ПОЛУШАРИЙ БОЛЬШОГО ЫОЗГА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.00.13 - Нервные болезни I4.00.E8 - Нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург -

1994

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им.проф.А.Я.Поленова

Научные консультанты доктор медицинских наук, профессор

К.В.Шиманский

доктор медицинских наук, профессор Г.С.Тиглиев

Официальные оппоненты: доктор медииинских наук, профессор Л.Б.Лихтерман доктор медицинских наук, профессор Б.А.Осетров доктор медииинских наук, профессор, член-корреспондент АМН России В.А.Хилько

Ведущая организация - Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им.акад.И.П.Павлова.

Защита состоится "20" 1994 г. в " часов,

на заседании•Специализированного Совета Д.084.23.01 в Российском научно-исследовательском'нейрохирургическон институте им.проф. А.Д.Поленовг (191104, Санкт-Петербург, ул.Маяковского, 12).

С диссертацией модно ознакомиться в научной библиотеке института.

. Автореферат разослан л< 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, ' доктор медицинских наук С.Л.Яцук

3

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕР® ТИКА РАБОТЫ

Актуальность теми. При распознавании опухолей головного мозга, в частности, нештатном полушарий большого мозга на догоспитальном этапе, в особенности на ранней стада развития заболевания, до настоящего временя возникают большие диагностические труд-кости. Как правило, диагностика этих опухолей головного мозга оказывается запоздалой. Это происходит не только потому, что врача -поликлиник мало знакомы с нейроонкодогией, но и связано с весьма существенным разнообразием клинических проявлений менингиом, отличных от неких "хрестомагаШшх" представлений. Между тем современное состояние нейрохирургии требует от невролога не толы«) уточнения самого факта наличия опухоли, но и топического диагноза.

С появлением возможностей уточнении диагноза с помощью компьютерной я магнитно-резонансной тоиографнй интерес к анализу неврологических проявлений интракраниальных опухолей либо практически утратился, либо значительно снизился (Ерохина Я,Г, с соавт., 1972; Коновалов Л.Н., Корниенко В.Н., 1985; Лт-utuLsgn Р. et аВ. , 1978; JllMinti RA • cmct i-hott , 1991). й действительно, в пла-

не уточнения локализации и природы опухоли вряд ли можно что-то противопоставить этим.методам исследования (Шмвдт Е.В. с соавт.,v IS60; Шевчиковский Е. с соавт., IS80; Ицлс- ПК, ii^n^&b'-M. , 1982; £mMebm<aSL $..%). 1985). Вместе о тем актуальность

неврологической диагностики менингиом полушарий большого мозга на догоспитальном этапе сохраняется, поскольку отбор больных на компьютерную . и магнитно-резонансную томографии возможен

только на основании неврологических оценок; без тщательного ана- , лпза неврологических проявлений заболевания невозможен прогноз в оценка результатов хирургического лечения; только анализ неврологических проявлений опухолей головного мозга в динамике может спо-

содотвоватъ более раннему диагнозу.

Совершенно очевидно, что более или менее одинаковое располо-кение новообразования у разных больных вызывает различные неврологические проявления заболевания и различную последовательность развития симптомов, зависимость их от провоцирующих факторов, а также

кошенсаторных-механизмов'головного мозга. Позтстлу баз полноцешо-•ч

го и глубокого анализа неврологической картины заболевания невозможно изучение не только проявлений опухоли головного мозга той или иной локализации, более ранняя их диагностика, но и оценка результатов хирургического лечения больных. Поставленные вопросы можно решить только на основе тщательного неврологического обследования болышх на всех этапах наблюдения (догоспитального, стационарного, послеоперационного, диспансерного).

Современные достикения нейроонкологии, анестезиологического ■ обеспечения и интраоперашонного мониторинга функционального состояния мозга позволяют у большинства больных, используя микрохирургию, удалять менингиомы полушарий большого мозга радикально. Это значительно улучшило результаты хирургического лечения и позволило добиться определенного качественного "предела" лечения большое ( СЛал. Я] С. е{ Д<?. ,1584; 1984).

Однако опыт многолетних наблюдений показывает, что больные поступают в нейрохирургический стационар в поздней стадии развития заболевания ( & , 1384), что существенно ухудшает результаты хирургического вмешательства. Это является причиной весьма 480108 инвалидизации больных (Харитонова К.И. с соавт., 1969; Шефер Д.Г. с соавт., 1969), довольно значительной послеоперационной летальности ( МЯ. сшЛ 1372) н нередко продолженного роста опухоли. Поэтому существенным резервом улучшения результатов хирургического лечения менингиом полушарий большого мозга является более ранняя диагностика этих заболеваний.

Актуальность ранней диагностики иешшгпои полушарий большого мозга определяется также и том, что эти опухоли поразают лкадой преимущественно сродного возраста, а экстрацеребральное расположенно позволяет удалять их радикально. Регресс нсврологичесгссс сиш- ' томов в послеоперационном периоде у . : больних даст возможность большинству из них вернуться к полноценной низин. Не уточнены роль и значение провоцирующих факторов в выявлении опухолей, причины трудностей и ошибок поздней диагностики их на догоспитальном этапе. Кроме того, недостаточно полно решеан. проблемы совершенствования методов ранней диагностики меншшюм полушарий больного мозга с привлечением к имеющимся традицкогашм способам новых клинико-мате-матических методов, а именно, диагностического алгоритма.-

Цель исследования - разработка способов ранней диагностики мешшгиом полушарий большого мозга на основе- анализа данных анамнеза и начальных признаков заболевания.

Для достижения цели необходимо било решить, следующие задачи:

1. Проанализировать клиническое точен® мешшгиом полушарий большого мозга на разных стадиях рззютия заболевания с акцентом на особенностях ранних проявлений (симптомов и синдромов) опухоли.

2. Уточнить рап> и значение провоцирующих факторов в развитии мешшгиом полушарий большого мозга.

3. Провести анализ тшгов клинического течения меиингиом, выявить начальные проявления заболевания, имегацие значегтяе дат ранней диагностики. трудностей й /

4. Определить причиныГошибок поздней диагностики мэнянгиом полушарий большого'мозга на догоспитальном этапе.

5. Разработать алгоритм ранней диагностики мешшгиом полушарий большого мозга и оценить его диагностическую эффективность.

Новое, внесенное в исследование проблемы. Изучены особенности . анамнеза, начальных признаков заболевания на ранних стадиях разви-

тня опухали. Выявлены так отдельные, характеров симптомы, так и их сочетания и ряди сшптоаоз на основании определения значимости признаков, их экспертных оценок. Разработан логико-вероятностный метод обработки ютшшчос1;:ес неврологических данных с учетом экспертных оценок симптомов и их сочетаний (диагностический алгоритм), поаволяыций без .применения дополнительных данных обследования ос^ -цествить диагностику менингиом полушарий большого мозга на догосгх тальком этапе с высокой степенью вероятности. На основе полученная данных создана программа для персонального компьютера. Проведена оценка эффективности логико-вероятностного способа диагностики менингиом полушарий большого мозга. Уточнены роль и значение провоцирующих. факторов в развитии иешшгпом полушарий большого мозга. Выделены типы течения ыешшгисм и минимально ограниченное сочетание симптомов дая ранней диагностики заболевания. Определены причины ошибок поздней диагностики менингиом на догоспитальном этапе.

Практическая ценность подученных результатов. Логико-вероятностный способ ранней диагностики менингиом'Полушарий большого мозга, предусматривающий использование алгоритма, способствует решению важной социальной задачи улучшения результатов хирургического лечения больных, возвращения их к полноценной жизни. Способ доступен и монет быть рекомендован в качестве диагностического пособия дои врачей, не имеющих специальной. неЛроонкологческой подготовки, и для проведения профилактических осмотров длительно и безуспешно лечившихся больных в поликшшке. Предаоаенная система ранней диагностики менингиом полушарий большого мозга о использованием алгоритма вполне доступна для практического здравоохранения. Издай-кпо по материалам диссертяции методические рекомендации "Диагностика опухолей головного мозга на догоспитальном этапе" (1987), "Диагностика и хирургическое лечение парасаглттальных менингиом" (1989), "Диагностика менингиом больших полушарий о помощью алго-

'ритма на догоспитальном' этапе" (1990), "Клиннно-рентгзнодогическио проявления менингиом головного мозга, врастающих в кости черепа" (1992) оказали весьма существенную помощь в своевременной диагностике, направлении больных в специализированный стационар, улучшении . результатов хирургического лечения. Внедрение системы ранней диагностики менингиом полушарий большого мозга на догоспитальном этапе способствует определению наличия опухоли до 95% и уточнению топического диагноза в 63% случаев.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В зависимости от клинических проявлений заболевания, темпов его развития, состояния больных, гистоструктурн опухоли и ее локализации прослеживаются три типа течения менингиом полушарий большого мозга.

2. Впервые создана новая синдромология для определения как наличия, так и локализации менингиом полушарий большого мозга. Анализ первоначальных, самых ранних симптомов заболевания, а таяхаэ роли и значения лровоцирумцих факторов в развитии менингиом значительно расширяет диагностические возможности.

3. Анализ клиники менингиом полушарий большого мозга на раз-, ных стадиях развития заболевания, а такш причин трудностей и ошибок поздней диагностики их на догоспитальном этапе,' равно как и4" анализ ранних симптомов заболевания, также повышает возможности вы-йьления менингиом. На основании новой синдромология разработан диагностический алгоритм, позволяющий с минимальными затратами времени распознавать менингиомы полушарий большого мозга на догоспи» тальном этапе. Диагностический алгоритм выгодно отличается от других методов диагностики менингиом. Он не требует использования ЭВМ, а предполагает лишь простейшие математические операции с величинами, понятными широкому кругу неврологов, не имеющих достаточного опыта • работы с нейроонкологичеокими больными. ;

Р'шдлепио т^зу-тгт.'лтгов п практику. Разработанная система ранней диагностики кзшшгдоы полушарий большого мозга внедрена б клиническую работу Р1Ш1 ¡иь проф. А. Л .Поленова, а такке найрохпрургачес-кшс отделений обзасодьс, городских и краевых больниц г.г.Красноярска, Саратова,,1Ьгаюго Новгорода, Краснодара, Ульяновска, Челябпн-ола, Сашст-Петербургл; используется в педагогическом продеосо 1-го Салкт-Петербургского института ел,И.П,Павлова; Архангельского, Красноярского, Чодяшшского шдкцпнсхаЕС институтов.

.Апробация, работц. Результата проведенного исследования обсуи-,;еиа на заседаниях проблемной кошкзспи по пейроонколотии РНХИ и;,¡.про«.А.Л.Поленова в 1952, 1923 гг., на заседаниях Ученого Соната ИЙИ пм.проф.А.Л.Поленова в 1992, 1993 гг. Материалы исследования доложены.на межобластной научно-практической конференции нейрозирургов Северного Кавказа (Владикавказ, 1920), на межобластной научно-практической конференции нейрохирургов Северо-Западного региона (Петрозаводск, 1991), на ыакобластной конференции нейрохирургов Западной н Восточной Сибири (Омск, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы , среда них 4 методических рекомендаций; одна - в материалах мездународного щхгресса.

Структура и объем диосетугаппи. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, библиографического указателя и приложения. Диссертация изложена на 344 страницах, п&дюстрирована 24 рисунками, 32 таблицами. В указателе литературы приводится 273 источника: 86 отечественных и 177 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методов обсле-

яовашш больто;. Исследование основано на анализе результатов комплексного обследования 300 больных менингиомами полушарий большого мозга, лечившихся в PIffli им.проф.А.Л.Поленова с 1963 г. по 1993 г. Возраст больных от 16 до 82 лет. Зденщин было 185, мужчин - 1X5. Преобладали лица наиболее трудоспособного возраста от 30 до 50 лот (167 - 55,6$). Все больные обследованы в рамках возможностей современного диагностического нейрохирургического комплекса (неврологическое, офтальмологическое, отоневрологическоэ, краниографи-

ческое, ЭЗГ, эхографическов,. сшнтиграфяческое, КГ, ЫРХ). Специ-

\

альное внимание уделено клинике, так как главной-целью работы являлось изучение особенностей неврологических симптомов и синдромов, их динамики э зависимости от типов течения менингаом полушарий большого мозга па догоспитальном этапе. При неврологическом исследовании :„-■• - • • тщательно изучался анамнез заболевания с акцентом на первых, начальных признаках, о которыми больные впервые обращаются к врачу, уточнилось наличие ировоцирртщих факторов.

Парасагиттальнне менингиомы исходят непосредственно из стенок верхнего сагиттального синуса (ВСО), его боковых лакун или большого серпа мозга (ВСЮ на различных уровнях (передняя треть, средняя треть, задняя треть). КаядыЙ из трех отделов ВСО или БСМ имеет свои топографо-анатомические особешгости, что' в свою очередь определяет своеобразные неврологические симптомы и синдромы. Конвекситальные менингиомы исходят из твердой мозговой оболочки и располагаются обычно вблизи ВСС или БСМ, внедряясь нередко в . межлолушарную щель. Будучи доброкачественными, медленно раотущи- ' ми опухолями, по biopo своего роста менингиомы приобретает большие размеры и поражают две соседние трети ВСС или БСМ, шш занимают 2-3 доли головного мозга. В начале своего развития менингиомы длительное время могут сопровождаться неспецифическими симлтомаг ми, а к моменту поступления больных в институт в клинической кар-

тине выявляются прямые гнездныэ симптомы,'симптомы по-соседству, а таете дислокационные признаки. Так как менингиомы передней трети ВСС, БСМ, а такие конвекситашше менингиомы области лобных долей во многом имеют общие клинические черты, они объединены в одну группу и обозначены - Sj (диагноз I). По такому se принципу объединены менингиомй-,средней трети ВСС, БСМ и менингиомы области цент. рольных ИЗВШПП11 и обозначены - Д2 (диагноз 2). Менингиомы области

* теменных долей обозначены как Д3 (диагноз 3), менингиомы сильвкево! борозда - Д^ (диагноз 4), менингаош задней трети БСС, БСМ - íg

' (диагноз 5). Больных ыешшгаомаш области височных и затылочных ■ долей в наших наблюдениях не было. Наибольшее число составили боль вив с диагнозом Д2 (125 - 41,6$), а также с диагнозом Jlj_ (100 -

- 33,3$). Больных о диагнозом Дд Сило 25 (8,3%), с диагнозом Дд -

- 33 {11%) и с диагнозом; Дд - I? (5,7$) больных. По гистологичас-

• кой характеристике мевингиом наибольшее число пришлось на менипго-телйоматозныв менингиомы - 166 (55,3$), на втором месте бит ана-плаотические и дедифференцированные менингиомы' - 86 (23,6$), менингиомы фибробдастического строения составили 3S (13$), лсашо-

: матозного - 6 (2$) и смешанные менингиомы - всего 3 наблюдения (1/2). Воэ Сольные (300 человек) были оиерхфованы. Размеры менин-гиоы варьировали oí 4x3x3 см до 12x10x8 см. В послеоперационном периоде' умерла 8 болышх.

На основании ацшшза 300 историй болезни выявлены 170 различных по информативности а степени достоверности признаков, характерных для мзкщгиом полушарий большого мозга. Следует подчеркнуть, что у, большинства больных выявленные симптомы имели одинаковую природу, их возникновения. Например, моторные даексоновские припадки о парезом Тодда или бее него; сенситивные пароксизмы с парезом Тодда или без него; припадки моторные даексоновские и сев ситивные; даекооновокие припадки в руке или ноге;, сенситивные прг

ступы в рука или ноге; сенситивные пароксизмы в руке, ноге, лице; ■вторичные даексоновсхшв припадки с переходом в генерализованные, ' Такой ряд симптомов рассматривался как синдром, имеющий одну и ту же значимость при диагностике менингиом полушарий большого мозга • > независимо от количества симптомов в ряду у конкретного больного. . Такие ряды сшгаомов обозначены определенным кодом., Кроме рядов- • ■ симптомов при анализе историй болезни- обнаружены сочетания призёр-; лов, например* сочетание головной боли с различными..симптомами;; /■• сочетаете локального гиперостдза с локальной головной болью и че- Г репномозговой травмой; сочетания нарушений зрительных функций с- , изменениями дисков зрительных нервов на тлазном-даз-.Сочетаине ге-мипареза с изменениями мышечного тонуса иди патологическими стопными или кистевыми, рейшюйш. Каждому из сочетания симптомов также присвоен определенный код. Выявлены также отдельные наиболее - '' информативные симптомы, которым определен свой код симптомов.-'

Таким образом,'.'приведенные рассуздешк по группировке симптомов в сочетания признаков, ряды симптомов,' а так® отдельные значимые - симптомы' позволяет подойти к решению двух, основных задач на -догоспитальном этапе, \.-.,.....;, ■..;•■■" '.- •

Для совершенствования и улучшения диагностики менингиом по- -лушарий большого мозга на догоспитальном зтзпе создана система, вычислительной диагностики, которая является дополнительным коли-.-чественннм и качественным методом в клинике, Она реализована на -основе ретроспективного вероятностно-статжтического анализа 300 больных парасагяттальннми и конвекситальннми меиингиомами полушарий большого мозга. .

Клшгако-матемагическая методика (И/И) предназначена для ре-, шения двух основных задач на догоспитальном: этапе. Первая задача заключается в определении наличия заболевания и состоит в разделении пациентов, приходящих к невропатологу в поликлинику, на

три группы: I группа - больные, симптомы болезни которых прямо указывают на один из определенных диагнозов, П группа - те больные, симптомы болезни которых не дают основания заподозрить опухоль, Ш группа - промежуточная, к ней относятся пациенты, у которых симптомы лишь с некоторой вероятностью могут указывать на наличие монингиокк конвекситалькой шш парасагиттальной локализации. Вторая задача состоит в постановке правильного топического диагноза.;:-■. ■ - . .

За основу принят вероятностный подход к определению диагноза по набору определенных симптомов. Такой подход позволяет, с одной стороны, использовать . . математичес-

кий аппарат, оперировать с величинами, понятными широкому кругу специалистов разных областей, использовать данные статистической ■ обработки материала и экспертные оценки. С другой стороны, легко переходить к упрощенным, не пспользунцим ЭШ методикам, предполага-вдим.лишь простейшие математические операции.

: При таком подходе заранее установлены значения условных вероятностей ( Р^) от 0 до 100$, указывающие на вероятность заболевания с возможной локализацией (I - номера диагнозов Дц- - при наличии каздого из возможных симптомов ), характерных дай опухолей головного мозга. Тогда вероятность ( Р-) того, что пациент болен, и диагноз его болевая Ду определяется выражением:

• Р. - I -п.(1 - Р. /100), Ш

\ • *

где: к - количество симптомов, выявленных на основании анамнеза и неврологического обследования больных;

] - номера симптомов по порядку (от I до к);

£ - номер симптома;

1Г - признак произведения.

Ренегата о наличии заболевания при таком подходе принимается на основании сравнения полученных значений вероятностей дот каждого из локальных диагнозов и установленным пороговым значением. Превышение порогового значения хотя бы одним из полученных Р^ свидетельствует о наличии заболевания.

Значения условных вероятностей ) определяются на основании экспертных оценок специалистов, с большим профессиональным опитом работы в данной области.

Разделение больных на З-^уппы решается следующим образом. Для каздого больного после сбора анамнеза и неврологического обследования определяются сишгаомн. Затем осуществляется группировка признаков и определяется их код. По значению кодов признаков устанавливаются оценки для определения наличия заболевания, а максимальная из оценок (формула I)' дал всех кодов симптомов по каждому из возможных диагнозов, в сравнении с пороговыми значениями, дает ответ, к какой группе долден.'бить отнесен больной.,

В данной постановке задачи имеются' два, пороговых значения (А и В). Вероятность того, что пациент'болен, зависит от величины максимальной.аз полученных по формуле (I) оценок Р«-: . "■ ,

Рс = мах Р^ ••■ ; (2)

. - -.■■■■■ - . где; м - количество возмсеашх диагнозов.

При Ро В. (В. ~ верхнее пороговое-значение) папиейт. болен, .диагноз его болезни - один из. исследуемых. При Ра^. А (А г- шшоэ' пороговое значение) - у больного нет опухоли. ■ При условии А <£Р.< В требуется дополнительное , обследование (например* повторный сбор анамнеза и неврологический осмотр в динамике) . . ;

Ясно, что при любой системе вероятностного оценивания возможны ошибкч - отнесение больного не к той группе. Пороговые зпа-

чения должны выбираться таи, чтобы вероятность ошибок не превышала некоторой величины. В исследуемом случае пороговые значения определены на основе анализа набора историй болезни. Для каядой из них построена оценка вероятности заболевания Р„ . По о титл данным • построена гистограмма (рис.1).

275

0,6 0,7 0,8 0,9 1,0

Промежуток оценки от 0 до I

Рис.1. Гистограмма оценки вероятности заболевания по историям болезни

Как видно из гистограммы, нижнее пороговое значение "А" следует выбрать равным 0,7. Имеющиеся на гистограмме 2 выброса со значением вероятности меньше "А" составляют менее 1% всего количества историй болезни. Верхнее пороговое значение "В" определи-

ется выбранной заранее вероятностью, с которой требуется установить наличие заболевания. Для 95$ вероятности В = 0,9.

Новый подход к различении диагнозов состоит в соединении в единую оценку условных вероятностей (Р^ ), определенных экспертным путем и частоты встреч симптомов ( ), полученных по данным статистического анализа. Для различения диагнозов (Д^ - Дд) предлагается использовать следующие оценки:

(3)

где: Р.^ - экспертная оценка;

У;^ - статистическая вероятность;

Си •■акзловыэ коэффициенты.

Сравнительные оценки различных диагнозов для пациента, анализ которого шшгаает К симптомов с нагарами , £ , ... ,) строятся по формуле:

V: -П Л МА+ЫЪ+а)! (4)

Ясно, что изменение значений числовых коэффициентов будет влиять на результат диагностики. Поэтому была поставлена задача нахождения таких значений коэффициентов С и ¿3С, чтобы наиболее точно ставить диагноз по сравнительным оценкам, используя дан этого набор историй болезней о верифицированными диагнозами. Процедура поиска таких значений коэффициентов с использованием ЭВМ била построена. С, ее. помощью определены значения коэффициентов С и ¿¿ , наиболее близкие к'оптимальным (с= 98,0; сС - 0,01). При этом оказалось, что диагнозы Др Д4 и Дд правильно устанавливается в подавляющем числе случаев. Вместе с тем, значительная часть больных с диагнозом Дд оказалась отнесена к группе с диагнозом и наоборот. Поэтому в процедуру выбора диагноза введен еще один шаг.

■ Он заключается в том, что/для всех больных:, для которых на первом отапе указан диагноз Д2 иди % вычисляется дополнительные сравни- ' тельные оценки:- . ' ....

v: Ü = О А,. ъ 4/. (5)

где: ¿¿ц. ; Ujg. - дополнительные оценки, определяются анало-ттяо.. ¿¿. : ';...' : '' '

£/ V ,

Числовые коэффициенты г; иUвыбираются из условий минимизации, опшбки в. выборе диагноза из Д2 и Для их нахождения использова- \ на та же .процедура, что и для нахождения £-и d. Наилучшие, резуль-,, татц получаются цра зйачеишх t - 620; d = 0,011. Бри .этом тасло : . правильно установленных диагнозов и Äj достигает удовлетвори- • тельного , уровня выше 60$., ' . : ,

Таким обра'зом, поотроен грехстадийный метод установления топического диагноза на догоспитальном этапе. Он реализован в^ваде методики, пригодной для применения т ранних стадиях обследования-. Для упрощения расчётов построенные оценки / ¿¿¿^ зоме-нены на соответствующие логарифмические:

% ^Ш^^Т

Щ * Л€пи<г

где , Л- - числовой коэй<циент;

' Щё ' ~ Л0ГаРиФшгаеские оценки.

Б Этом случае оценки Р- ' U; ' U- заменяются ооответству- • / * t» ' ^

ющими ломрифшгческими, а при их получении.соответствующие произ-

г?

г'

ведения заменяются суммами:

щ -лепись £ щ.. (в)

V

к =

* ' -

При этом соответствущие ^пороговые значения логарифмических . оценок определяются слздуотимн зависимостями:

\ (9)

Методика предписывает следующую последовательность действий:

1. Исходя из анамнеза и неврологического осмотра составляется список симптомов (170), ииещахся у пациента, а кодируется в соответствии с разработанными таблицами (52 кода симптомов).

2. По списку подов симптомов я разработанной таблицы, содержащей логарифмические оценка А, , определяется оценка вероят-.. ности наличия у пациента одного из рассматриваемых заболеваний

(Д| - %)• Для этого суммируются соответствугаде оценки / на всей j -номерам симптомов в списке и выбирается номер £ нйббоЛэ«* шей из оценок <?/ ( ). Оценки определены при. значении А » -5. Этому значению числового - коэффициента А соответствуют пороговые значения А^и В^:

А1 6,02; Вд- = П.5. (10)

Если полученное значение оказывается больше Вр то это означает, что симптомы указывают на наличие у пациента одного из рассматриваемых заболеваний, причем вероятность ошибки не превышает заданного уровня (в данном случае - Ъ%). Если значение менее

■ ■ - ■ ' / ■ ■ 1 ( Др то зги заболевания у пациента отсутствуют, причем вероятность

ошибки не превышает 1%. Если ае оказывается мевду А^- и Вр' то

окончательное решение моает быть принято лишь после дополнительных

обследований.

3. По списку кодов симптомов выбираются из разработанной таблицы соогветотауидие коэффициенты логарифмических оценок и

С-

суммируются дад-получения сравнительных оценок Щ .. Среда них выбирается наибольшая. Если наибольшее значение приходится па Др '' Д^ вля.Дд, то слезет ставить соответотвутавй топический диагноз. , В противном случае следует выполнить следующий пункт.

' 4. Из таблицы с дополнительными логарифмическими оценками для различения диагнозов ж Д} Выбираются коэффициенты, coo:гвGгcг:вy-, щие .списку сищтоыов и суммируются для получения оценок Щ, и . ■ Ццг , большей из которых соответствует устанавливаемый диагноз

(¿2 ШШ Дд). *

: , , Графически алгоритм постановки диагноза мешнгпом на догоспитальном атапе прдвадон на рис.2 й представлен в.виде блоктсхемы. ;

Рис.2. Елск-схсма диагностического алгоритма '.

- сшштокы больного: А - анамнез и нвврологзчеокяв салшгош бального, Б - кодирование я группировка '. . .сшггоков}, ¡ч/у'-' ■''■:.

| (- таблица:; I - список 170' симптомов;- 2 - 52 кода симп-' томов поело'грушаровки; 3 - перечень- симптомов, наличие которых опродаляетзаболеванпя; 4 - логар:фшчоо- ' кие оценки для определения наличия заболевания; 5 * ¡1 логарифмические оценки дон различения ■ диагнозов Д^, ,%; 6 - дополнительна» логарифмические оценка I ; дая различения .диагнозов •.. • • - „.•

опрелеленно максимальной суммы логарифнических оценок дли установления: I - наличия заболевания; П - ' различения диагнозов Др Д^, Д5; Ш - доя различения i диагнозов Д2»

диагнозы: а - пациенту требуется дополнительное обследование {анамнез, повторный неврологический осмотр в динамике); б - у,пациента нет опухоли; в - пациент бо-. " лен; г - Др Д^, íg-, д - окончательный диагноз Д2 шщ

Эффективность применения алгоритма дая постановки диагнозов Uj - %) подтверждается сравнением с данными постановка диагноза! на всех этапах обследования 300 пациентов {поликлиника, институт), что видно из табл.1.

Таблица I.

ПРОЦЕНТ ПРАВИЛЬНО УСТАНОШШШХ ДИАГНОЗОВ РАЕШШЬШ МЕТОДАМИ

■ Действительный диагноз Диагноз при направлении пациента из поликлиники, % Диагноз после комплексного обследования пациента в. институте, % Диагноз по алгоритму без учета результатов контрастного исследования, %

% ' 21,0 43,0 56,0

; % 28,8 42,4 60,8

% 24,0 44,0 64,0

. Д4 ■ 9,0 45,4 78,3

л 0 11,7 58,9

. Сопоставление данных таблицы свидетельствует' о том, что процент уточненного диагноза, выставленного кваю^пцировакльш невро-... патологами с использованием комплекса диагностических нейрохирур-. гических обследований и процент диагноза при направлении из пола:;-

лшшки значительно ниже, чем процент предлагаемого диагностического алгоритма, который позволяем существенно повысить процент уточнения топического диагноза Сез применения III и контрастных методов обследования. Послз установления диагноза менинтиомн с помощь» диагностического алгоритма талатольпо направить больного на компьютерную томографии и в случае подтверждения диагноза опухоли - в нейрохирургический стационар.

В результате проведенного анализа неврологических признаков,- особенно первоначальных симптомов на догоспитальном этапе, учитывая при этом темпы развития заболевания, клинические проявления его, состояние больных, провоцирующие факторы и компенсаторные механизмы головного мозга, а также гистоструктуру опухоли и ое локализацию изучена клиника и диагностика кенингиом полушарий большого мозга!.

Выделено три типа течения опухоли: первый тип - течение с быстро

нарастающей симптоматикой, приводящей в относительно короткие сроки

0

Ц - 12 месяцев) к стадии декомпенсации состояния болышх; второй-^ тип - течение с относительно медленно нарастающей симптоматикой в , сроки от I до 5 лет, сопровождающееся.стадией полной или частичной компенсации состояния больных; третий тип - течение с длительно ре-■мииирущзй сшдаоматикой на протяжении 5-10 лох и более, сопровождающееся стадией полной ми частичной'компенсации состояния болышх.

Мшшгиош, пвляяоь более доброкачественными опухолями головного мозга, длительное время растут, Не вызывая-^ каких-либо -субъективных, жалоб, симптомов раздражения или выпадения, .и лшь провоцирующие факторы могут явиться или тригерром в проявлении первых клинических признаков заболевания или провоцирующим фактором развтия опухоли на фоне предрасположенности к бластоматозу. Среди провоцирующих факторов на первое место следует поставить черопиомозговую травму. Купинг и Эйзенхардт впервые обратили внимание' на связь развития ..-менингном о пэрз несен ной травмой головы. Авторы

продположяпи, что в области соединения черепных швов твердая мозговая оболочка тесно прюшшт к мозгу, и травма черепа шкет привести к расхождению шва а повроаденив находящейся под ним меницге-ально;! оболочки, стимулируя таким образом избыточный рост клеток с о,ор:,игрОЕа1шем з последующем гиперостоза. Гиперостоз обычно раз. вивается медленно, являясь нередко первым ы единственным симптомом заболевания. При зтеад он постепенно приводит к деформации костей свода чэрэпа, которой, как правило, не придается значения. Больные длительное в рели на&содаются амбулаторно по поводу "остеомы", которая очень медленно увеличивается в раз;,юрах. Другие клинические симптомы развивающейся мешшгиош бывают мало заметны, не специфичны и болезнь, как правило, распознается в поздней стадии.

Следует считать доказанным, что рентгеновское облучение ко- -жи головы по поводу стригущего лишая или головного мозга по поводу церебральных опухолей разной гнстоструктуры монет б отдельных случаях через дткельное время служить причиной образования ые-шшгиом. Кроме того, провоцирующими факторами в развитии мешшгиом могут быть беременность и рода, стрессы, перегревания и др.

ХАРАКТЕРЮТИКА. КЛШШЕСШ НАБЛЩЕШЙ

Клиника. диагностика мейингит передне)} трети верхнего сагиттального синуса. большого сеша мозга и уонвекситалышх менингиом области лобных долей

Больных менингиомаш передней трети ВСО, SC'J и конвекситаль-ной поверхности лобных долей было 100 человек. -

Кшишчоские неврологические проявления эткх новообразований во многом имеют общие черты, поэтому они объединены в одну группу. Место исходного роста опухоли, как правило, определяется во время оперативного вмешательства. Анализируя особенности течения ме-. шшгиом данной локализации удалось выявить парвояачашше призна-

ки, .талоби больннх, с которыми они впервые обращаются к врачу, а также симптомы к моменту поступления их в институт. Tait, в о д у-щ и м и, рани и м и с и и п т о м а м и и о н и н г и о м передней трети В С С, Е С ivl были признак! внутричерепной гппертензли, эпилептические припадки, иитсллоктузльно-ыиэ-стпческиа расстройства, в такае локальный гиперостоз лобной кости. Головная боль (72,9й) носила яркие, гипертензионнуе чертн. Она возникала чаще в ночные или рзннмо утрешшо часы, носила распирающий или пульспрущцй характер^ сапровоздалась рвотой или тошнотой, траизиторташ амблиопияш (¡¿7/0, а тазае повышением АД. Особенностью эпилептических припадков.бт, главным образом, адверсивний характер приступов с судоролшш сокращением мышц конечностей. • Иногда началу припадков предшествовали предвестники (подавленное настроение, раздражительность, чувство дурнота, топиота) с последующей кратковременной утратой сознания, Псшмо адверсивннх припадков наблюдались приступи вращения туловища вокруг своей оси с последующей катачлексзгей и утратой сознания.

Интеллектуально-ьшестнчоскне расстройства (25%), как началь- • шэ симптш заболевания, на догоспитальном этапе имели тенденцию • к нарастанию признаков и, по-вадимому, свидетельствовали о диффузном "пораженки" лобных долей с воэаоннши расстройствами кровообращения и лшсвородинамшси, что нередко приводило к ошибочному диагнозу (глсгока лобных долей) к моменту поступления больных-в институт.'...

Локальгой гиперостоз лобной кости {22,9%), будучи патогномо-' ничнкм сиштомом заболевании, нередко длительное время был единот-. веннш признаком. На догоспитальном этапе обследования больных бнли псзвдошэяечковые (22,9^) к краниобазалышэ симатомн (1Ь,7%), свидетельствуя о значительных размерах опухоли и вторичном воздай-: ствта ее на'соответствувдие структуры головного мозга.

Пирамвдная недостаточность (1£,б£), ¡сак первоначальный признак менингиом, била представлена в виде преобладания глубоких рефлексов, или изменения мышечного тонуса (чаще по экстрапиравдцному типу), или патологических стопных симптомов. Роге были отмечены нарушение остроты зренш на один иди оба глаза £18,7$). несистемное головокружение (12,5$), недержание мочи (12,5?!), атаксия при ходьбе {10,45?) р а также элементы моторпой афазии, олиго-брадифа-зш (8,3%).

К моменту поступления больних в институт выявлены общемозговые сшштош, прямые гнездные симптомы, смтош по-соседству, а тагае отдаленные (дислокационные) симптомы. По мере своего роста мешшгиомы достигали больших размеров (12x10x8 см), располагались вблизи передней трети ВСС.или ■ЕСМ, глубоко внедряясь в меяполушарную щель, погружаясь в вещество головного мозга, оказывая вторичное воздействие на боковые желудочки, закупоривали просвет верхнего сагиттального синуса, Эти особенности менингиом во многом определяли своеобразие клинической картины заболевания.

Ранними с и м п т о м а нг и менингиом к о н-векоитальной поверхности лобных долей при первичном обращении больных к врачу (и а д о г о с -питальном-этаце),в отличие от менингиом передней трети ВСС, БСМ, были локальные головные боли (65,3$). Б их основе ле&ит раздражение растущей опухолью оболочек и сосудов. Довольно часто начальным симптомом оказывалась моторная афазия "(50$), При менингиомах области лобных долей, в отличие от менингиом передней трети ВСС или ВСЫ, эпилептические припадки (38,4/5), как правило, были первично генерализованными (17,3$), иногда с последующей моторной афазией или парезом Тодда. Несколько реяе были фокальные •эпилептические прщадки (15,4?!), а также адверсцвные (5,7$). Ло-

кальций гипероотоз (21,155), как ранний симптом, довольно часто сочетался с локальной головной болью в лобной области. Изменения эмоционально-волевой и шестическкх функций выявлены у 26,9^ больных.

К моменту поступления больных л институт наряду с локальными головными болями наблюдались и гилэртензионнь'е головные боля с транзиторными амблиопиями (13, застойные диски зрительных первом (61,5$), гипертензионные изменения турецкого седла (34,6£>) и др. Превалировали нарушения з эмоционально-волевой сфере, кнестические расстройства, а также свивание интеллекта по лобному типу (в (¡тличие от менингиом передней трети ВСС или ВСМ). Довольно выраженным был парез иикних мимических мышц по центральному типу. Моторная афазия била не столь яркой п сопровождалась, олиго-брадифазией, литеральными парафазиями, параграфиями.

В зависимости от темпов, развития, клинических проявлений заболевания, состояния болышх, гисюструктуры, менингиом и их локализации, учитывая при этом провоцирующие факторы, а такта компенсаторные возможности головного мозга, выделено три типа течения менингиом . передней трети ЕСС, ЕСМ.и области лобных долей. Первый тип - течение с быстро нарастамцей симптоматикой, приводящей в. относительно • , короткие сроки (I - 12 месяцев) к стадии декомпенсации состояния больных. Второй тип - течение с относительно медленно нарастающей, симптоматикой в сроки-от I до 5 лет, сопровождающееся стадией полной или частичной компенсации состояния больных. Третий тип - течение с длительной ремиттирующей симптоматикой на протяжении 5-10 лет и более, сопровождающееся стадией полной или частичной компенсации состояния больных."

Провоцирующие факторы, особенно черелномозговая травма, нередко являлись фактором, декомпэнсирующим состояние больных. Причи -ной позднего диагноза менингиом при этом являлось то, что не

придавалось должного витания прогродаептному течению заболевания, наличию, в анамнезе провоцирущнх факторов, развитию пареза Тодда после припадков, а также отсутствие нейроонкодогической настороженности врачей, особенно на догоспитальном этане.

Анализируя причины трудностей и ошибок диагностики при мегога-гиомах передней.троти ВСС и,КМ, а такие' области лобных долей, неод • ходимо отметить,"1 что при первом типе течения опухоли большинство больных лечились по поводу гипертонической болезни .и нарушения итогового кровообращения (17 из 25 человек). При этом, по-ввдимому, следует иметь.в виду, что были неизбежные причины ошибок, а также те, которые колшо было избежать, К первым могут быть отнесены острое, лавинообразное развитие заболевания, сопровоздавдееся приступали распирающей или пульсирувдей головной боли со рвотой или тошнотой, транзиторшши амблиошшш» сбаемозговыш психопатологическими симптомами, несистешшм'головокружением на фоне повышения артериального давления (220/170,-200/150). Большинство этих больных были в тяжелом состйянии, при неврологическом обследовании наряду о прямыми очаговши сиштомаш вшадепая' обнаруживалась и дислокаци-01пше признаки. .Так как .эти ясе симптомы обнаруживались и при опухоли головного мозга "в виде ранних, начальных признаков заболевания, возникали на первых порах'трудности диагностики. Однако при тщатель* ном анатиза причин ошибок диагностики обнаруживалось,' что не учитывалось быстрое ¿рогредиентное точение заболевания, безуспешность проводимого лечения. Своевременно не били произведены крашограммы, а такие консультация окулиста. У большинства этих больных к моменту поступления их в институт уже имели ыесто выраженные или осложненные' застойные диски зрительных нервов. Артериальная гилертеизия, . которая нередко сопутствует клинической картине менингиом полушарий большого мозга, является основанием для поотановки диагноза гипер- . тоничеокой болезни,по поводу которой больные длительное время без-

успешно лечатся амбула'торно. Так только 6"больных из 16 были нап-равлоны в институт после лечения их цо поводу гипертонической болезни в сроки от 0,5 до I года. Остальные 10 человек поступили в сроки амбулаторного наблюдения от I года до 10 лет и свыше. При этом недооцененными оказались наличие психических расстройств, эпилептических припадков, локального гшеростоза в лобной области, черепно-мозговой травмы в анамнезе; а также отсутствие указаний на атероск-леротическое поражение сосудов. Не всегда учитывается несоответствие локального снмптомокомплекса бассейну васкулярпзации крупным артериальным стволом. Из семи больных, лечившихся в стационаре по поводу нарушения мозгового кровообращения, у четырех одновременно имели место локальные гиперостозн. Однако они выпала из поля зре-■ ния врача.

Возможность воспалительного характера заболевания (18$) на догоспитальном этапе была несколько выше, чал гипертонической болезни (16$). Недостаточно оцененными в этих случаях оказались продшествущее появление общемозговых симптомов, а затем локальных. Кроме того, не было учтено наличие локальном гипоростоза (6$), а тЬкже черепяомозговОй травмы и облучений кож головы по поводу стригущего лишая, как провоцирующие факторов.-

Эпилептические припадки довольно часто являлись и доминирупЬм признаком заболевания, особенно ярг вворш:итретьем типа течения менингиом передней трети ВЗС и НМ, а такай области Лобных долей, что послужило основанием на поликлиническом этапе наблюдения над больными для диагноза эпилептической болезни или пооттравмзтичес-' кого арахноидита сэпилептическим синдромсм. При атом не учитывалось то обстоятельство, что прогредаентноетечение заболевания, .наличие эпилептических припадков, нередко оочетавиа я локального ги-перостоза о черешюмозговойтравдой в анамнезе сами по себе указывают на 'возможность прежде всего опухолевой природа иптракраниаль-

вого патологического' процесса. Лишь 12 больных из 42 при первом типе течения менингиом на догоспитальном этапе наблюдались по поводу опухоли головного мозга.

Изучение симптоматологии менингиом передней трети ВСС, ВСМ и конвекситальной поверхности лобных долей, особенно до поступления больных в институт,при учете провоцирувдих факторов дало возможность выделить Наиболее информативные сочетания, ряды симптомов, а также отдельные признаки, что легло в осноду определения диагнозов на догоспитальном этапе. Кроме того, эти данные были главным критерием при разработке диагностического алгоритма. Баиболее информа-' тивние сочетания включали в себя; I) сочетания общемозговкх признаков о очаговыми симптомами раздражения или выпадения, гиперостозом, провоцирующим фактором, а такке с гиперостозом и провоцирующим фактором; 2) общомозговые симптомы (головная боль) с застойными дисками • зрительных нервом; 3) локальный гиперостоз о черепномозговой травмой. Наиболее информативные ряды симптомов: генерализованные эпилептические припадки; миестические расстройства; нарушения в эмоционально-волевой сфере; интеллектуальные расстройства; застойные 'диски зрительных первом; аксиальные рефлексы. Отдельные ин$орматив-.; ные симптомы: моторная афазия, нарушение психики по лобное типу, локальный гипероотоз, односторонняя аносмия, б г,темпоральная гемиа-нопоня, парез взора вверх, асимметрия калоричеокого нистагма, спои. .тайный ииотагм.

-' Клиника.- диагностика менингиом средней трети верхнего сагиттального синуса, большого серпа мозга и конвакситальных менингиом области центральных извилин .

Вольных шнингиомами средней тйти ВСС, БСМ и области центральных извилин было 125 человек (105 больных о менингиомами сред: рей грета.ВСС и БСМ,, 20 - о меаивгиомами области центральных изви-

лип), В связи с тем, что клинические проявления опухолей во многом > имеют общие черты, они объединены в одну группу. Анализируя особенности течения этих менингиом, удалось выявить начальные, самые ранние . симптомы при первичном обращении больных к врачу, а также симптомы ■ к моменту поступления их в институт. Ведущими начал ь-: : н н м и признаками заболевания' при менингио-мах средней трети ВСС, ЕС?Л бнлгг эпилептические припадет (100$), в основном фокального характера, заканчивавшиеся у больиинства■большее парезом Тодца (28,5/5). Следует подчеркнуть, что у одного и того не больного довольно часто было несколько видов припадков (мотор- ' ннэ даексоновсдие, сенситивные, вторично генерализованные и др.). Одновременно при этом отмечен локальннЗ гиперостоз лобно-теменной кости (17,1%). На втором места по частота бшш гипертензионша головные боли (55,1Й, которые превалировали при мешнгиомах средней трети ВСО и БСМ и нередко сопровождались транзцторншя-аыбяпопаямя (17,1$). Значительна редко бшщ локальные головные бола (25,7$} в лобно-теменной области. Пирамидная недостаточность в конечностях была выраяена, главны.! образом, в дистаявннх отделах ноги, Локальный гиперостоз лобно-теменной кости выявлен в 14,1% наблюдений.

Провоцирующими факторами при менивгаомах средней трети ВСС и БСМ были черепномозговгя травма (26,6?), облучение кеда головы по* поводу стригущего лишая (2,8$), ясихотравма, беременность и роды (2,8$ соответственно). Следует отметить, что после перенесенной'■' черепномозговой травмы нередко вскоре обнаруживался локальный гиперостоз и локальная головная боль.

К моменту поступления больных м е-нингиомами средней трети ВСС и БСЫ.в инс гитуг наряду с гипертензионными головннш болями выяв- ■ лены и другие признаки внутричерепной гшгертензшг (застойные диски зрительных нервов разной степени выраженности - 46,6$, гипер-

тепзионкно изменения: турецкого седла - 40,?« и др.). Ведущими ммптомами заболевание были прямые очаговые симптомы раздражения ы вшадоикя, в частности, фокальные дхоксоновскке эпилептические ' ;' припадки (60,9£). Следует отметить, чте припадки этого типа отли- .. чалпсь по своой структуре, так например, одни приступы, начавшись с квошгеоскшс' сокращений отдельных лшшешя групп с тоническими . ,•; судорогам! в них, заканчивались без последующей мышечкой слабости.

I

Таких пр:шадков было 27,9;?. Другие даексоновскяе припадки заканчивались парезом Тодца (12^). Дзексоновскяе припадки в сочетании о сснсптшзтгми и (или) вторично генерализованными приступами имели место в 21% наблюдений.

Сонсптишые припадки (39,1/0, такао так и джексоновские, оказались неоднородными: только сенситивные приступы (18£); сенсетш-зше припадки в сочетании с даоксошвсшши (8,5?!): сенситивные хгри-. ступи о послодущш парезом Тодца (7,853); сенситивные припадки в сочетании с адвврспвннш и парезом Тодца (4,8$).

Пгоадщцная недостаточность в конечностях как прямой симптом при меяшггашах средней трети БСС и 5И, таете как и эпилоптичес- • киэ припадки, была неоднородной (гемшарез - 5Г,8£, анизорейлексия - 23,855, гемшшегш - 1,9/5, тетрапарез - 0,9^, изменение мышечного тонуса по экстраппрамвдному типу - 21%, по пирамидному типу - 18$, по смешанному типу - 16,1$, пышечная гипотония - 1,953, гипотрофия мышц конечностей - 2,8%, патологические стопные и (или)кястевые рефлексы - 185»). Мцшочная слабость преобладала, главным образом, в дисталышх отделах ноги. Нарушение'болевой чувствительности ви- . явлено в 16,152 набдвдений. Недержание мочи отмечено в 5,7$ случаев.

Большие размеры опухоли, распространение ее на 2 - 3 дола головного мозга приводили к развитию очаговых симптомов по-соседству (первично генерализованные припадки- 21,5$, интеллектуально-мнес-гичаские раостройства - 36,£$, элементы моторной -19% и сенсорной'

афазии - 0,9$, амкестическая и семантическая айазии - 0,9$, галлюцинации - 3,7$, нарушения мышечного суставного чувства - 21$, астереогноз - 2,8$. расстройства двумернопроотрансгвенного чувства

- 19$). Тяжелое состояние больных/ острое лавинообразное развитие заболевания, наличие гипертензионного синдрома вызывали не только , прямые, но и отдаленные (дислокационные) симптомы (пароз взора вверх - 17,1$, бульбарные симптомы - 2,8$ и краниобазалыше симптомы, шейно-затылочнне головные боли - 19$, менянгеольные симптомы -

- 19$, мозаечковне симптомы и др. ). Следует отметить, что дислока-

t н

ционнне симптомы выступали или изолировано или в сочетании с другими стволовыми симптомами.

Ранними симптома ыименингио м о б-лаотй центральных извилин надогос-п и т а л ь н о ы этапе, также как и при кенингиомах ВСС и ECIJ, были эпилептические припадки (100$) . Даексоновские припадки яаблвдаянсь у 70$ больных, причем у 20$. о парезом Тодда, у 25$ без пареза Тодца, у 15$ с преходящей моторной афазией, у 10$ со вторичной утратой сознания. Сенситивные припадки были у 35$ бальных. На веером месте начальными признаками менинглсм была локальная головная боль в лобно-теменной области (25$) о повышением Щ, а также пирамидная недостаточность в конечностях, преимущественно в вйде. мышечной слайбсти с преобладанием ее в дистальннх отделах ноги (25$). Локальный гиперостоз в лобно-теменной области был у ¿0$ больных. -, . С '/•> .''. >

Провоцирувдио факторы: черепномозговая травма (10$), лучевая терапия кожи головы по поводу стригущего' лишая и баззлиомы (10$),.

К моменту поотуплодия больных в институт наряду с гипертензконной головной больй заявлены и другие признака внутричерепной гшертвнзии (застойные диска; зрительных нервов, гшертензяоннне измененш седла). Воду-- •

щими признаками (прямые гнездные симптомы). заболевания были фокальные эпилептические припадки (дкексоновекие - 20%, сенситивные -

- 35%), центральный парез нижних мимических мышц - 70%, пирамидная недостаточность в конечностях. Причем последняя, как и при ыенинги-омах средней трети ВСС и БСМ, была преимущественно в виде гемипа-

резов с преобладанием мышечной слабости в дистальных отделах ноги

<

(50$). Лишь у одного больного парез был, в основном, в дистальных отделах руки. Анизорефлексия - 25/5, -повьшение мышечного тонуса по. пирамидному типу - 25$, по зкстрапирамидному - 20$, патологические стопные сиштомы - 35$, нарушение болевой чувствительности - 25$.

Как было отмечено выш, в 46,4$ менингиомы распространялись на две - три доли головного мозга, достигали больших размеров (10x3x9 см) и располагались в мекяодушариой щели. Вто приводило к ■ развитии симптомов как по-соседсгду (интеллектуально-мнестичеокие расстройотва - 25$, элементы апато-абулического синдрома - 15$, нарушения слоеных видов чувствительности - 50$, аксиальные рефлексы т 25$, элементы моторной афазии - 15$, адверсивнке припадки -

- 10$ и др.), так и признаков дислокационного стволового синдрома (парез взора вверх - 20$, краниобазальные оимптомы - 75%, шзжеч-* новые симптома - 10$).

Так® как выше-было указано выделено три типа течения менин-гиом средней трети ВСС, ВСМ и области центральных извилин. При первом типе течения'(характеристику его см. длительность появления первых, начальных признаков болезни была обычно в преде-' дах от I - 12 месяцев до одного года. Ранними симптомами были рризнаки внутричерепной гиявр1ензии, а именно: приступы распирающей или пульсирующей головной боли со рвотой, тошнотой, тран-зиторными амблиопиями. Этот симятомокомплекс наблюдался у 26 из

48 болышх {54%). Наряду с ищертензионными проявлениями у всех больных возникли даексоновские и сенситивные эпилептические припадай в разные сроки с момента начала, заболевания. Приступы нередко заканчивались парезом Тодда, длительность которого колебалась от нескольких часов до суток. В структуре даексоновских припадков преобладали клоиичеекпо судороги, главным образом, в дистальных отделах ноги. Одновременно возникали выкручивающие боли в кого и руке. Первично генерализованные припадки встречались довольно редко (20,6/5). Адверсивные припадки с последующей утратой сознания били лишь у 8,3% болышх. Пирамидная недостаточность в конечностях выявлялась, в основном, в дисталышх отделах ноги. Несмотря на типичные проявления мегсшгиом, характеризующихся эпилептическим сзщд-

и

ромом,, почти у половины больных ¿гравилыши диагноз был поставлен с большим опозданием.

Емосте с том следует отметить, что изолированное проявление признаков гшертензнонного синдрома, сочетавшегося с повшонием АН, объективно затрудняло распознавание опухоли. Эти больные лечились по поводу гипертонической болезни,- нарушения мозгового крово-

I

обращения, эпилепсии, арахноидита. Очаговые симптома выпадения при первом типе точения мешшгиом были не столь выраяены. Довольно часто в анамнезе имела место указания на провоцирующие факторы (чер&п-но-мозговая травма, облучение колеи головы и др.).

Второй тип течения меншшюм средней трети ВСС, КМ, а такав области центральных извилин-наблюдался у 39 больных (31,5$). Длительность первых проявлений заболевания от 2 до 5 лет. Начальными-и ранними сямптоиагаи в этой группе больных были: головная боль со .' рвотой и тошнотой, амблиопиями, повышением АД до 220/120 (46$); ухудшение остроты зрения (46/5); неловкость или слабость в дистальных отделах конечностей, главным образом в стопе (465?), а также первично генерализованные припадки (17,2^). Кроме того, ранними

симптомами били даексоновские припадки с парезом Тодда, апатическими нарушениями или без них (33,3$); сенситивные припадки (15,3$). Следует подчеркнуть, что paí/¿e развитие гипертензионного синдрома, а такте очаговых сшп томов выпадения' было отмечено у тех больных, у которых опухоль иг,юла большие размеры и внедрялась с межполушарную щель.

Третий тип Стечения имея место у 38 больных (30,4$). Длительность проявлений заболевания колебалась в сроки от 5 - 10 лет до 30 лет. Первыми и ранними симптома:.® были: локальный гиперостоз в лобно-теменпой области и локальная головная боль (36,8$), фокальные эпилептические припадки (36,8$), реже - первично генерализованные припадки (13$), изолированная локальная головная боль, сопровождающаяся рвотой или тошнотой, иногда транзиторными амблиопиями, слабость в конечностях, преимущественно в виде пареза дистальннх отделов ноги или руки (23,6/1). Следует подчеркнуть, что такие симптомы, как локальная головная боль, локальный гиперостоз, а также фокальные эпилептические припадки, как правило, высвупали не изолированно, а в сочетании. В анамнезе у таких больных довольно часто была черепномозговоя трата.

В отличие от менингиом передней трети ЕСС, Ш,!, а также области лобных долей отмечено значительное число больных с локальным пшеростозам, который развивался сразу шш спустя определенное вреда после черепномозговой травмы (15,2$), особенно при третьем типе течения менингиом (36,8$). Л01лльный гиперостоз длительное время оставался в таких случаях первым и единственным признаком заболевания ц мог сам по себе указывать на догоспитальном этапе обследования и наблюдения над больными на возможность развития опухоли.

Анализируя причины ошибок диагностика менингиом средней трети ЗСС и BOU, а такяе области центральных извшшн, следует отме-

тить, что большинство больных при первом типе течения заболевания лечились по поводу посттравматического арахноидита, ушиба или сотрясения головного мозга, а так:-:® эпилепсии (29 и 56 больных). Не-обходкмо подчеркнуть, что начальными и ранними симптомами при первом типе течения м&нмнгиом средней трети ВСС и ЕС'.', а такте области центральных извилин являются эпилептические припадки, главным образом, фокального характера. Они возникает в результате перенесенного ушиба или сотрясения головного мозга. Однако на догоспитальном этапе эти два обстоятельства рассматривались раздельно. Черепно-мозговая травма не рассматривалась как провоцирующий фактор. В этом и состояла ошибка диагностики.

24 бйлышх из 37 при первом типе течения мзнингиом на догоспитальном этапе лечились по поводу гипертонической болезни и нарушения мозгового кровообращения. Основной акцент при постановке диагноза гипертонической болезни и нарушения мозгового кровообращения,' по-видимому, ставился на артериальной гипертензии. При этом, по-видимому, не проводилось уточнение диагноза в динамике о целью выявления дополнительных' симптомов, наличие которых позволило бы пересмотреть диагноз. Необходимо подчеркнуть ва.здость повторного тщательного анализа для правильной постановки диагноза в таких случаях.

Симптоматология менингиом средней трети ВСС, БСМ и области центральных извилин на догоспитальном этапе, типы течения-опухолей и провоцирующие факторы легли в ооноьу выработки диагностического алгоритма. Выявлены наиболее информативные сочетания, ряды оимпто-мов и отдельные признаки, о чем шла речь выше. Наиболее информативные ряды симптомов: прямые симптомы, симптомы по-соседству и отдаленные (дислокациоин!^ признаки. Отдельные информативные симптомы:

локальный гшшростоз, односторонняя аносмик, окносмроышй застойный диск зрительного нерза, парез взора.вверху парез нияиих мимических кыац, асимметрия калорического нистагма, спонтанный нистагм, девиация языка.

Таким образом, диагностика мекингиом средней трети ВСС, БСМ и области центральных извилин, такке как и диагностика ыенингиом передней трети BOG, ВСМ и области лобных долей, на догоспитальном этапе монет быть осуществлена как на основании анализа ранних, первоначальных признаков заболевания, так и с помощью диагностического алгоритма.

Клиника, диагностика ыенингиом области темешшх*:долей

Манингиомы области теменных долей встречаются на так часто. Разнообразие симптомов при поракевии теменных долой, сложность наблюдаемых при этом речевых, гностических расстройств, большая область мозга, входящая в теменную доли, - все этс. определяет необходимость более точно диагностировать область поражения. Нами-не выделена отдельно клиника меиингиом верхней и нижней теменной доли, поскольку опухоль обычно занимает значительное пространство, распространяясь 'на близлежащие области - заднюю центральную извилину, затылочную, долю, никиюв теменную дольку. Вопрос диффереяци-ровки первичных гнездивх и вторичных симптомов является весьма актуальшм, так как в основе диагностических ошибок.лекит большая трудность разобраться ъ природе .симптомов.

Больных менингиомами области теменных долой било 25, Сроки развития первоначальных признаков - от нескольких месяцев до 10 лет и более.

Для решения вопроса улучшения более ранней диагностики менин-гиом проанализирована симптоматология мешшгиом области теменных ' долей, значение и роль сочетаний отдельных симптомов, а такно про-воцнрунцих (¿акторов. С этих позицгй рассмотрена вся группа больных меншгиомаш области теменных долей.

На д о г о о н к i а д и о м этапе рашгамя приз-

наками заболевания была эшиептцческие припадки (60$). Следует от- -метить, что характер припадков у одного и того больного был неоднородны/л. Преобладали фокальные эпилептические припадки (сенситивные пароксизмы, даексоновские припадки с парезом Тодца, вторично • генерализованные эпилептические припадки). Первично генерализован-ше припадет были значительно ре;:;о, чем фокальные. Припадки обычно, начинались с парестезии в кисти, стопе, распространяясь на туловище, лицо. Судороги носили клинический характер, ограничиваясь чаще одной конечностью. На втором месте по частоте оказались гипертенза-ошше головные боли (40$). Локальный гшеростоз в теменной области * (20$), как начальный"признак заболевания, нередко сочетался о фокальными, местными эпилептическими припадками, головными болями,' пирамидной недостаточностью в конечностях (20$). Двигательные расстройства характеризовались монопарезами, в основном в кисти, и сопровождались, как правило, понтаением мышечного тонуса или изменением его по пирамидному типу. Мышечные атрофии в конечностях были, крайне редки. Довольно часто было отмечено, как первоначальный признак заболевания, системное головокружение (16$).

Таким образом, ведущими и ранними симптомами при мешнгиомах , области темешшх долей били, в основном, фокальные эпилептические припадки и гипертензионные головные боли.

Провоцирувщие фактору: черепно-мозговая травма (3255); лучевая терапия коки головы но поводу.'стрихущего лишая (4%); поихотравма

т.

К моменту поступления больны зс в институт были выявлены общамозгсвке симптомы, гнездныв симптомы раздр-лзния и выпадания, симптомы па-соседству и дислокационное (отдаленные) симптомы.

ОСцемозговыа симптомы

Наряду с гипертензионными головными болпми (32%) были обнаружены застойные диски зрительных нервом (24{&) и вторичные изменения турецкого седла (24%).

Прямые гяездные симптомы ,

Эпилептические припадки по-прекнэму были фокального« очагового характера. Несколько преобладали сенситивные пароксизмы (40Я< некоторые из них (¿0%) заканчивались в последующем утратой сознания. Причем сеасораые ощущения были как быстро преходящие, так и весьма продолжительные. Лиаь у некоторых больных были отмечецы вы-■ кручиваввдз боли в рука в течение короткого'времени. Дгексоновскиа эпилептические приладки с парезом Тодда (24$) редко переходили 2 генерализованные о потерей создания (4$). Судорога носили хлониче-ский характер« ограничиваясь одной коиечноспв, прешцуцзствевно рукой. Первично генерализованные припадая .были редки (2$).

■ Двигатедьяый раоо'тро.йсгва при мевингиомах области томзвных долей были или в вида гемипарегов, (48%), или преобладания глубоких ' рефлексов бев мышечной слабости (24$)« или изменения мышечного то-вуса по пирамидному типу (40$), по экстрапирамианоаду типу (Щ, Одновременно при пирамидной недостаточности у некоторых больных были выявлены патологические огойнуа симптомы. йвдует подчеркнуть,* что при наличии парезов конечностей преобладала не столько мышечная слабость, сколько неловкость, замедленность движений- - »г атаксия

позы".

При мениппюыах области теменппх доле!: чувствительные расстройства колебались в кироких продолах в зависимости от геличннн опухоли, распространения ео на соседние образования. 11ок,тае1Ш1 болевой чувствительности (24$) и ж:тэчносустаиюго чувства (20;1) били более вь-ракешшми, чем другие виды чуг'ггип^ельиооти (двумерно-пространствепная чувствительность - 8)5, астореогноз - дискри-мииатгакая чувствительность - 4%, тзлзмические боли - 4?>). Стмече-ш психосенсорпие реакции û еэдс искаженного восприятия своего тела - 12$. Не столь часта прямыми симптомами были амнестичоская афазия - &%, апракспя и алексия -

Очаговне симптомы по-соседству В спязи с ток, что теменная дата тесно связана с близлежащими областями, которые также выполняют слсшко (Тункции головного лгазга, а опухоли, шлея большие размера, распространяются :: на соседнчо доли, ■ возникают очаговке симптомы по-соседству - изменения Еысшей нервной деятельности (снижение памяти я вшивания - ?Л%, эНфорх^я - 12%, выраженные игтеллоктуалыга-ынестическао расстройства - й%) ; парез . .няиних мимических шшц - 36$; аксиальные рефлексы - 20$;.элементы моторкой афазии - £>%', зрительные галшацинацин и амбулаторные автоматизмы — 4/5.

Очаговые симптомы на отдалении (дислокационные) Галопирующее. течение заболевания, тянеоть состоя)гия больных, большие размеры менингиом, срыв компенсаторных механизмов головного мозга приводами к развитию дислокационных признаков. Были ваяв- ' лещ нарушения функций черепных нервов - 55%, мозжечковые симптомы - 6/5, парез взора вверх и бульбарный синдром -4%.

Анализируя симптоматологию менингиом области теменных дачей, следует отметить, что ведущими признаками была, главным образом, фокальные эпилептические припадки и прямые очаговне симптомы выпа-

дения. Обцемозговые симптома наблюдались сравнительно, реке. Пира- ■ мидныа расстройотва даве в тех случаях, когда имели мзото гемипа-рези, превалировали в дистальнкх отделах руки. Мышечный тонус, как правило, был сниненным или сказывался измененным ло пирамидному типу. В тех случаях, ковда менингиома распространялась на другие доли головного мозга, обнарукквались очаговые симптомы по-соседству. Стволовые дислокационные симптомы и нарушения функций черепных нервов были не столь часты, как при других локализациях иенингиом.

Выделено три типа течения нениигиом: первый тип - течение с нарастающей симптоматикой в стадии ■ '* :*: декомпенсации при ме- ■ вшгиомах области теменных долей обнаружен у 7 больных (28Jj). Длительность заболевания с момента первых проявлений новообразования ; была в пределах От 2 до 12 месяцев. Ранними и первыми симптомами заболевания оказались фокальные эпилептические припадки, иногда с последующей утратой сознания, пирамидная недостаточность в конечностях, варушениа зрительных функций, расстройства письма и счета. Причем эти признаки наблюдались не изолированно, а в.сочетании. ,. Второй тип -.течение с нарастающей симптоматикой в стадии полной или частичной компенсации наблюдался у 7 больных .'(28$). Длительность болезни с'момента, появления первых признаков была в пределах от. I года до 5 лет. Ранними и лервшш симптомами заболевания оказывались сочетания дяексоковских и сенситивных эпилептических припадков с локальными гипертенаиойными головными болями, которые иногда сопровождались повышением АД, системным головокружением. Изредка отмечались боли в Конечностях, а так® расстройства сознания после фокальных эпилептических припадков:

' Анализируя группу больных с третьим типом течения менингиом области теменных долей, следует указать правде всего на трудности и ошибки диагностики как на догоспитальном этапе, так и в процессе

обследования пациентов в институте. Прюииой ошибок диагностики, по-видимому, могут быть названы длительней анамнез, неправильная трактовка неврологических симптомов, игнорирование указанием в анамнезе на травщу черепа, отсутствие анализа сочетаний симптомов.

Ретроспективно характеризуя больных менингиомами области теменных долей, следует отметить, что клинические проявления заболевания, темпы развития первых признаков его разлиты и зависят от типа течения менингиом. Ранними и первыми симптомами новообразования били, как правило, фокальные эпилептические припадки, а такке гилертензионние головные Соли. Причем следует подчеркнуть, что в отличие от менингиом средней трети ВСС, БСМ, а такие области центральных извилин, гипертензионный синдром при менингиомах области ткменных долей в наших наблюдениях отмечен гораздо pese. Парезы в конечностях отличались не столько мывечной лабостьи,'сколько неловкостью и замедленностью движений. Бе тан часто отмечен локальный ' гипероотоз. На.-.болыаиа трудности вызвали менингиомы о третьим типом течения.

Анализируя причины ошибок диагностики менингиом области тэ- ' мэнных долей Сало обнаружено, что больгаинстзо больных со вторым и особенно с третьим типом течения заболевания лечились по поводу посттравматического арахноидита, ушиба и сотрясения головного мозга (20$), а такга гипертонической болезни, эпилепоии и нарушения _ мозгового кровообращения (12$). Причиной оаибок в этих случаях был недоучет наличия в анамнезе червпномозговой травмы, как прово-цируидаго фактора, эпилептических припадков, á такнэ локального ги-пероотоза (10$). Сочетание этих признаков само по оебе давало повод для предварительного заключения о менингиома и своевременного направления больных на КТ или в нейрохирургичеокий отационар.

Лишь 4 больных с первым типом течения наблюдались амбулаторно по поводу опухоли головного мозга.

Симптоматология менингиом области тетиных долей на догоспитальном этапе, типы течения опухолей при учете провоцирующих факторов использована при выработке диагностического алгоритма.

Для диагностики менингиом области теменных долей были выявлены наиболее информативные сочетания симптомов: I) сочетание обще-' мозговых прианаков о очаговыми симптомами раздражения или выпадения, локальным гиперостозом, провоцирующим фактором, а также с гиперостозом и провоцирующим фактором; 2) общемозговых симптомов (головная Соль) о застойными дисками зрительных нервом; 3) локального гиперосмза с черепномозговой травмой.

Наиболее информативные ряды симптомов: афазии (амнестическая, семантическая),' синдром Бзрстмана. Отдельные информативные признаки: локальный гиперооюз теменной кости, односторонний или двусторонний начальный застойный диск зрительных нервом.

Клиника;, диагностика менингиом ; • оильвиевой борозды - :

Распознавание менингиом сильвиавой борозды, т&кге как и менин-

гиом других локализаций, рассматривается в аспекте ранней диагностики новообразований с учетом своеобразия особенностей клинических неврологических симптомов и типов течения заболевания. Несмотря на то, что неврологическая симптоматика'поражения области височной доли всесторонне изучена и в современной литературе е->1 посвящено множество работ, диагностика мешшгпом сильвиепой борозды представляет определенные- трудности. В процессе постановки правильного топического диагноза разграничение его в пределах сильвиевоп борозды заста&тяет проводить дифференциальную диагностику с опухолями близлатацих долей. " '

Анализ клинических наблюдений' в данной главе построен по тем ке принципам, что и в предыдущих. -Ваяен учет соотношений очаговых и общемозговых симптомов, (Тазы развития опухолевого процесса ц внутричерепной гипертензш, степени компенсации нарушенных сиункцнй.

Больных менингпоиамн сильвиевой борозды было 33 (.11%). Обращают внимание значительные колебания сроков проявления первых признаков заболевания от 2 - 3 месяцев до 10 лет.

Менингиомы данной локализации были условно разделены па две группы: менингиомы передних отделов сильвиевой борозды (на стыке лобной и височной доли - 25 человек) и задних отделов (на стыке височной и теменной долей - 8 человек). Такое деление объясняется тем, что имели место существенные различия как в ранних, начальных признаках заболевания, так и в клинических проявлениях к моменту поступления больных в институт. Кроме того, при менингиомах передних отделов сильвиевой борозды тетях развития первых симптомов заболевания был значительно короче, чей при менингиомах задних отделов. Заболевание.в первом олучав довольно часто манифестировало остро с появления признаков внутричерепной гшертензии и повышения М, что приводило к ошибочному диагнозу гипертонической болезни и острого нарушения мозгового кровообращения.

Симптоматология меттттм передних отделов снльвиовой борозди Начальными признака м и (калобамгг) заболевания на догоспитальном э т в, с которыми больные впервые обратились в поликлинику, были следующие: ги-пертеизиоцная головная бак. (64$), у половины из них головная боль бма локально'!, сопровождаясь рвотой и тошнотой; эпилептические припадка (44$), характер приступов бьш различным, а именно: первично генерализованные пршадшх с аурой в веде моторной афазии - 16$, джексоновские приступы с последующей моторной афазией - 12,2, первично генерализованные припадки "без ада - 8$, адверсивнне припадки со вторичной генерализацией приступа - 8$. Кроме того, начальными признаками мешшгиои передних отделов сильвиевой борозды были: изменения психика (24$); приступы моторной афазии (16$); диплопия (12$); атакойя при ходьбе (12$); обонятельные галлюцинации (8$); несистемное голосокрузсеше (8$);'снижение остроты зрения на один глаз (4$); мышечная слабость в конечностях (4$); локальный гиперо-стоз (4$). Таким образом, в подавляющей большинстве случаев ранними признаками менингиш передних отделов сильвиевой борозды были общемозговые симптомы, эпилептические припадки, а такта изменения психики. .. .. ■ . • . ' ' >..*"'

К мо мен ту. по.с туплен и я больных в анс-ти.тут -были обнаружены'общемозговые симптомы, прямые очаговые симптомы выпадения и раздрагения, симптомы по-соседству, дислокационные признаки.; . ■/.-,. . . . .

. Общемозговые симптомы

■ Гипертензионйая головная боль (68$) у, некоторых больних сопровождалась транаигорщаш тйтстят (16%). Бот выявлены застойные диски зрительных нервов (60$) и вторичные изменения турецкого седла (56$).. . ."'' ■ • ' ' ■ .,■

'. " ^ Прямые очапрвне симптомы

Изменения психики при менингиомах передних отделов сильвиевой

борозды были разнообразными. Преобладали выраяенные мнестические расстройства (28?'), э История в сочетании со снижением критшш к своему состоянию (2£#). Выявлены такяе изменения психшси по лобному типу (20;"'). Наблюдались афатические нарушения в виде элементов моторно;; афазии (40;'), ашшстической афазии (16/0, сенсорной аша-зии Эпилептические пртаадки были, в основном, первично гене-

рализованными (32Д. Иногда после фокальных приступов настлала в последующем утрата сознания (24$). Нередки обманы чувств: обонятельные галлюцинации (12£), слуховыо (4%). Псевдомозлсечковые' симптомы были представлены интенционным тремором при пальценосовой пробе (8$), а также лобной атаксией (8р).

Очаговые симптомы по-соседству При мешшгиомах передних отделов сильвиевой борозды была выявлена пирамидная недостаточность в конечностях, которая была чаще в ввде преобладания глубоких рефлексов в конечностях (48$), го-, мипарез был весьма уморенным и преобладал в дисталышх отделах конечностей (16$). Иногда были изолированные патологические кистевые и стопные симптомы (24£). изменение мышечного тонуса по пирамидному (0$) или экстралирамвдному типу (8/5). Аксиальные рефяексы, ап-раксия, зкалькулия обнаружены в Г6>? наблюдений, а нарушение болевой чувствительности - 8%.

Очаговые симптомы на отдалении (дислокационные) При остром, лавинообразном течении заболевания, когда в ре-, зультате провоцирующих факторов или при других обстоятельствах наступал срыв компенсаторных механизмов головного мозга, возникали дислокационные признаки: краниобазалыше симптомы (нарушение функ-' цкй черепных нервов: I - 8%, Ш - 28%, У - 8%, У1 - 4$, УЙ - 725?, IX - 125?, ХП - 28%), а также парез взора вверх {12%).

Ою.штоматологця менингиом задних отделов сцдьвиевой борозды На догоспитальном этапе начальными симп-

томами заболевания; с которыми больше обратились к врачу, были следу яцие: гяпертензиорая головная боль (£2,5/1); нарушение интел-лектуально-мнестлческшс функций (37,57?); сенситивные эпилептические прппадки (37,5/0); сенсорная афазия- (37,5$); ашестическая афазия (37,5#); агрария, аяалькуашк (25,«); мышечная &табость в конечностях (2352); атаксия при ходьбе (25;5); обонятельные галлюцинации (12,5%); снЕзэние зрения на один глаз (12,55»); диплопия (12,5%); локальный гпперостоз (12,5,1). Таким образом, рашщмн,симптомами при кениннкшх задних отделов снльвиевой борозды были, в основном, тайке как и при менингиомах передних отделов, общемозговые симптомы, (¿огалыше эпилептические припадки и афатичесхие расстройства (сенсорная и амнестнческая афазии).

К моменту поступления больных-в институт были обнаружены обчелозговые. симптомы, прямые : очаговне «шгоья. раздраженна и выпадения, симптома по-соседотву, а также дислокационные признаки.

Общегдозговые симптомы' . ;

. Сбцеыозговые. с&штоуы при менцшжомах задних отделов шшьвие-, вой борозды, также как и при мениягиомах передних- отделов, были .довольно вьрахеннши:- гипертензионная головная"бель, застойные диски зрительных нервов, вторичные измененш турецкого седла (50$).

• . ' . ■-Правде очаговые симптомы ■.*■'.

Нарушения чувствитальности были представлены изменения:® мы- , . ; шечносуставного чувства (25$),' талагаческими белями- <12,55?), а , , таетсе гипалгезкей (12,5^). Миестяческие расстройства (255?)' несколь-' .'ко преобладали над изменениями личности (12,5/1). Сенсорная и ам-' вестичесиая афазии (50$) превалировали .над моторной и семантичес- ' кой, (12,5$)/ Обонятельные галлюцинации (12,5?), a такав алексия и аграфия (12,5$) были pese, чем гфи кенингиоиах иередгах отделов. садьваевой борозды.

Очаговые симптомы по-еоседству Пирамидная недостаточность в конечностях при менютиомах задних отделов сишшвой борозда, тшс;;е как и при мешшгпоыах передних отделов, била представлена, главным обрпзо-,:, в виде сшзореу-лексии (С2,5;ь), гегшпароз <3?,5;^> был ушрешо всрачэшш;.! и сопровождался изменением мшечного тонуса по пирамидному типу (37,5'Д). У некоторое больных изменение мышечного тонуса но экстрапирамвдному типу (37,5^) обнаруживалось без наличия мышечной слабости в сочетании с патологическими кистевыми а стопшмл симптомами (37,5;.). У некоторых больных выявлены аксиальные ресТлексн (12,6^).

Очаговые симптомы на отдалении (дислокацлошшо) При мешгагиомах задних отделов сильвлевоД борозды дислокациоп-ше признаки, так^е как и при локализации опухоли в передних отделах сильзлевоЁ борозды, были в взде паруоеняя йункциичерепных нервов, а таюяе пареза взора вверх и мекингоальннх епштомов (12,5^).

Прозоцарувдимл факторами при мешшгяомах сильвневой борозды оказались: черепно.мозговая травма (12/0, психотравма , простудные. заболевания (о>). До поступления в институт бальных лечшш по поводу острого нарушения Мозгового кровообращения, гипертонической-болезни, вегетодистонии, церебрального арахчовдита и-ушиба головного мозга.

Анализируя данные анамнеза, начальных признаков заболевания, неврологических симптомов к моменту поступления больных в институт,-, а тоете провоцнрупцих (¿акторов, следует отметить, что ведущими признаками, особенно при локализации менингиом в передних отделах сильвиевой борозды, были гипертвнзионные симптомы, эпилептические лриаадки,' а также интеллектуальисмшестическиа расстройства. При постановке диагноза учитывались сочетания симптомов. Это сыграло важную роль при выработке диагностического алгоритма. Так, например, гипертензионная (локальная), головная боль в сочетании с первич- .

по генерализованными эпилептическими припадками, афазией, обонятельными галлюцинациями, локальным гиперостозом, черепномозговой травмой в анамнезе служили'основанием для предварительного заключения о менингиоме передних отделов сильвиевой борозды. Сочетание фокальных апилептических припадков, сзнсорной или амнестической афазии, пирамидкой симптоматики, признаков внутричерепной гипарзвнзии, черепномозговой травмы давали повод для предварительного заключения о ¿ениигиоме задних отделов сильвиевой борозды. Особенно большое значение придавалось сочетанию таких признаков, как локальная головная Соль, эпилептические припадки, локальный гиперостоз, че-' репноыозговая травма или сочетанию гипертензионных головных болей с застойными дисками зрительных нервов, нарушением зрительных фикций, особенно сииааниеы зрения на один глаз. '

В зависимости,от состояния больных, темпов развития заболе-. вания, кличвоких проявлений ого -¿исюструктуры менингиом к их локализации выделено три типа течения менингиом. Первый тип - течение о нарастающей симптоматикой в .стадии.декомпенсации при манин-гиомах сильвиевой борозда обнаружен у 17 больных (51,5$). Длительность заболевания, с момента проявления начальных симптомов менингиом, была от 2 до 12 месяцев. Первыми и ранними симптомами в области височной доли (70,5$), сопровождающаяся рвотой или тоинотой, а также, преходящими амблиопиами, головокружением, диплопией и эпилептическими припадками. В случае расйолокения меиингиомы' в задних отделах ошшшевой'борозда, на стыка височной и темошшй долей, наблюдались такие амнестическая афазия, аграфия, акалькулия, алексия и атакоип-при-ходьба;' '

; Уточнение.диагноза характера локализации опухоли вызывало оп-

ределенные трудности на догоспитальном этапе, поэтому большее ло-чили амбулаторно или в стационаре по поводу различных заболеваний.

Второй тип • ' - течение с нарастягзЕсй сшято-

матикой в стадии полной или частично;': компенсации наблюдался у 14 больных (42,4$). Длительность срока первых проявлений заболевания от одного года до 5 лет. Ратшшги первыми симптомами болезни бита: локальные головные боли, сочетающиеся с нарушением зрительных функций,, иногда с обонятельвдщ галлшшацглми, эпилептическими припадками, повышением АД, головокружением и атаксией прп ходьбе. Изредка имели место эпилептические прилодюз, нарушения речи, а также локальный гнперостоз без голозной 6<уй.

Третий тип • - точение с ремиттируппей симп-

томатикой в стадия полной или.частичной компенсации бшг лишь у двух больных (6,06$). Срок первых проявлений заболевания 6-10 лет. Ранними и первцми симптомами были сенситивные эпилептические • припадки, сочетающиеся с приступают нарушения речи, легкими расст- • ройстваг.ти штеллектуальио-шзстичоской деятельности. .

Тэкам образом, проводя ретроспективный аиалгэ группы больных менингяомами сильвзевой борозды, следует подчеркнуть, что клиничес- -кие проявления опухолей данной локализации различны. Так, при первом типе течения менингиом, срок давгтости первых признаков которого колеблется в пределах от 2 до 12 месяцев, ранними и ведущими симптомами оказывались гипертензиошгае головные боля, локализующие-, ся, в осноеном, в лобной и височной области, сочетающиеся о эпилептическими нрипртяама, головокружением, афатическими нарушениями. • При втором типе течения менингиом ранними симптомами заболевания были локальные головные боли, сочетающиеся с нарушением зрительных футашй, трзнзйторными амблиолнями, иногда обонятельными галлюцинациями, эпилептическими припадками, повышением АД,, головокружением, атаксиег при ходьбе. При третьем типе течения менингиом

I

I

(таких наблюдений отмечено всего лишь'два) начальными симптомами оказывались фокальные сенситивные эпилептические припадки, сочетающиеся с приступами нарушай речи, легкими расстройствами ин~ теллектуально-шшстических функций, Диагностика менингиом сильвиевой: борозда вызывала больше трудности и ошибки как на догоспитальном" этапе, так и в ходе обследования больных в институте. Для - улучшения возможности более ранней диагностики втах опухолей также, ; как и дня опухолей других локализаций, был разработан специальный алгоритм. ... •

• Анализируя причины ошибок диагностики менингиом сильвиевой :

' борозды, било обнаружено, что большинство (Зольных лечилось, особенг ,

■ * - . ■ * но при первом тща течения заболевания, по поводу вегетодистонш,

неврастении, астении (24,2$), а также острого нарушения мозгового кровообращения (15,2$)". Причиной ошибочного диагноза в этих наблю-, дениях, ыо-ввдимому, была неправильная трактовка довольно острого, бурного развития заболевания, оопровоадащегося одновременно приз-, наками повышения внутричершного давленияи.ЛЦ на фонотяяелого состояние больных, наличие довольно выраженных очаговых симптомов выпадения. Однако; безуспешное лечеяие больных привело к необхо-' дамости проведения дифференциал«него,диагяоза'с шухолыо головного мозга (12,1$) и направления башшхкнвйрохирургу. .

. Гораздо меньшее число больных наблвдались щит первом типе те-; ,. чения:по поводу посгтравшгичеокого арахноидита и зпвяецсии (9,1$). В этих случаях недостаточно учтенными оказались наличие в анамне-зе'черепномозговой гравмн.а такве локального гиперостоза (15,2$).

1 Ретроспективному анаЗшзу подаелшт трактовка/особенностей головной боли, афотических нарушений, изменений пала зрения,, характера эпилептических припадков я. асевдомозжечковых симптомов. От*- \ сутствие афазии -в ряде случаев представлялось.веским аргуцецтом протиб допущения локализации опухоли 8 сильвиевой борозде. Мевду

I

!

К

том афазии при расположении опухоли в этой области могут отсутствовать вообще шш выступать в качество ауры эпилептического припадка. Гемианопсия, признак первостепенной локализаторной цешюс- ' . ти обнаружена в большинства наблюдений в более поздних стадиях, к моменту поступления больных-в институт. Основная ошибка'в отношении '• выявления галлицинаторных феноменов заключается, по-видимому, в том, что далеко не во всех случаях подозрения на менингиому силь-виевой борозды задается соответствующий специальный вопрос.

, Для улучшения более ранней диагностики менингиом сшшвиевой борозды необходим анализ сочетаний, рядов симптомов, а также отдельных признаков. Наиболее информативные сочетания симптомов: гн-пертензионная шш диффузная головная бате с парезом взора вверх; локальная головная боль с локальным гшеростозом _ и провоцирующим • фактором; головная боль с застойшмп дисками зрительных; нервов; головная боль с провоцирующими факторами; нарушения зрительных функций с застойными дисками зрительных нервов. Наиболее инфорла- ' тивные ряды симптомов: застойные диски зрительных-нервов разной ; степени выраженности.■ Отдельные информативные симптомы: оперкулярт-ные припадки, обонятельные гашшцшации, сенсорная афазия, односторонний застойный диск зрительного Нарва. ■

Клиника. диагностика менингиом задней трети верхнего ' ' сагиттального синуса , большого сета мозга

Опухоли данной локализации нгйшздались значительно реже, - чем ненингиомн другого расположения. Специфические неврологические симптомы минимальны и сводятся, главным образом, к нарушениям -зрительных функций. Как правило,'имели место симптомы раздражения (приступы фотопсий) или выпадения (различные изменения поля зрения) зрительных функций. Нередко ранними признаками проявления менингиом данной локализации являлась общемозговые • симптомы, так как эти опухоли оказывают вторичное воздействие на близко расположен-

кис лисворопроЕОдящзэ пути п венозные синусы мозга.

Всего было 17 больных мешшгиомами .задней трети ВСС и Б2Ы (5,655). Сроки проявления первых пркнаков заболевания колебались от 4 .месяцев до 8 лет..

Низе приводится сш.итоматология менингиом задней трети ВСС и ЕСУ с учетом провоцирующих факторов, что • нашло отражение при выработке диагностического 'алгоритма. Раншши признаками заболевания были следуицие симптомы: "гипертензионнца головные боли (76,45»)-о. транзпторнши амблиопияии (23,5/5); гомонимзая гемианопсия (35,2!?); атаксия при ходьбе (35,2£); пирамзднзд недостаточность в конечностях (35,2^). ■

Начальными симптомами менингиом задней трети ВСС и БС'Л на догос.витальном- этапе были, главным. образом, признаки внутричерепной гипертензии, а именно го-• ловная боль кшертекзионного характера (76,4$), сопровоздавдаяся транзиторными амблиопшши (23,555) я фотадсипми (17,650. Кроме того, наблюдались тенториальнне головные боли (II,7$). Нарушения зрительные функций были довольно частыми ранними симптомами заболевания, так гомоншная гемианопсия отмечена в 35,2£ наблюдений, снижение остроты зрения на один глаз - 17,6$, на оба глаза - 11,7$. ■Пирамидная недостаточность в конечностях, атаксия при ходьбе (35,22), также как и фокадьные эпилептические прийадки, вторичные эпилептические припадки, приступы системного головокружения (17,65?) .бшш в числе ранних, начальных симптомов менингиом задней арети 5СС и Б01 на догоспитальном.этапе, Таким образом, ведущими'начальными симптомами менингиом задней трети. ВСС -и ВСМ были гшхертензи-онвые головные боли с транзиторяшш щлбяиопиями и фотопсиями, а тавае нарушения зрительных функций..

. ! Провоцирувдши факторами при' менингиомах задней трети.ВСС и ВСМ была черепноыо.зговая травма. (41^), беременность й роды

(5,8$), психотраша (5,8$); " - . ' " •'■ !" ■ '

К м о и s ïï i у п о. о т у п'л в s п я б о л ь-н Ь х в институт бьтг выявлены общемозговыа симптомы, прямые очаговые симптомы раздражения и выпадения, симптомы до-соседству, а ташэ отдаленные (даслокациошнв) симптомы. : :

Общемозговые сиштош ■ ' . ■ • На первом месте по частоте среди общемозговых симптомов оказались застойные диски зрительных нервов (82,3$). Больной удельный вео занимала гппертензионныз' головные боли (76,4$), в то время, как локальные головные Соли'" балл сравнительно редей (11,7$). Вторичные изменения турецкого седла (52,9$) обнаружена несколько боль- ' шэ,'.чем у половины больных менлнпгомаки эадаей трети БСС и ВЗМ. , - Прямые очагозые с;г.атс:ш ■ Для мешзгиом задней трети ВСС и Ш.1 характерны -симптомы раздражения пая выпадения конвакситальной я медиальной поверхности - ■ коры затылочной доли при расположении опухоли з мелполушарной щели. Фотопсип, являясь начальными симптомами заболевания, позднее были вырадени в виде гомонимной гемианолстя (64,7$) или сужения по-; ля зрения по всем меришгенам (17,6$)' с.центраш!ьш:скотомами (5,6$). Нарушения остроты зрения на оба глаза (2S,4$) или на один (23,5$) выступали как прямые очаговые симптомы при менингиомах задней трети ВСС и 1Ш. .

Очаговые симптомы по-сосодству - " .

: При расположении ыеншгиомы на грашше теменных и затылочных долей возникали очаговые симптомы по-соседству: пирамидные симптому (внизорейлексия - 47,5$, изменения шшачн'бго' тонуса по пирамидному.типу - 17,6$, гемягшраз - 11,7$, ■ ге;.тлогия - 11,7$); нарушения чувствительности (гемигипалгезия - 5,8$, расстройства гж-' ше'чясеуставного чувства - 5,8$, двуморнопрострпчствеиного чувства • - 5,8$); гомолатералыше мозжечковые симптома (23,5$), оптикопрост-

ранственная дезориентировка (11,7^), синдром Герстыана (5,8%).

Очаговые симптомы на отдалении (дотационные)

Гипертонзионные симптомы была гедущими и доминирующими признаками при ненингяомах задней трети ВСС и B3U в протекали по гидро-цефальному типу. На этом фоне выступали дислокационные симптомы: краниобазалыше проявления в виде нарушения функции черепных нервов (И - 47,5/», У - Л - II,ТО - 47,5$, 2П - 23,55?), пареза взора вверх Глубинные ыслюлушарные менингиомы, сдавливая й&хщ мозолистого тела, затрудняя ликворный отток, приводили а 'образовании внутренне!! гидроцобалии. При этом нередко возникали изменения психики: эмоциональная неустойчивость, снижение критики к своему состоянию (2$,4£). Лсевдоыозяечковые симптомы (35,2$) преобладали на стороне опухоли.

Анализируя особенности клинического течения мешшгиом задней . трети ВСС, ЮМ, следует еще раз подчеркнуть, что диагностика их тру^яа. Больные поступали в институт в тяжелом состоянии с довольно выраженными нарушениями зрительных функций, что затрудняло детальное исследование поля зрения. Довольно частыми оказались симптомы по-соседству и дислокационные. Поэтому при анализе неврологических и дополнительных данных обследования Правильный топический диагноз был установлен лишь у. 2 из 17 бальных (11,7$). Менингиомы задней трети ВСС {и БСМ нередко имели большие размеры, располагаясь в меяполушарной щели, оказывали вторичное воздействие на соседние теменные, затылочные и височные доля,'а такие на крупные венозные синуса ,и стволовые структуры мозга.

; Типы течения мешшгиом задней трети верхнего сагиттального синуса и большого серпа мозга: первый тип - течение с на-

растащей симптоматикой в стадии . декомпенсации. Длитель-.

носхь заболевания с момента первых проявлений опухоли в пределах от 4 до 9 месяцев отмечена у трех больных (I7.6J'). Ранними и пер-

вши признаками заболевания были нарушения поля зрэкия, несистемное головокружение, транзпторныо акблиопш, нарушения атония, онемения и слабость е дасталышх отделах ноги, сенсорная афазия. Угоч-. нехше диагноза характера и локализации новообразования вызывало определенные трудности как на догоспитальном этапо наблюдения над больными, так и в процессе комплексного обследования их в институте. У есох трех больных во время операции обнаружено прорастание опухоли в синус и окклюзия последнего.

Второй тип . .. . -.,'«. точение о нарастающей симпто-матшсой в стадии полной ияи частичной компенсации наблюдался у II больных (64,7£). Длительность сроков первых признаков эаболева1шя колебалась от I года до 3 лет. Ранними и первыми симптомами бшга: гипертензаошшэ головные боли, чаще в затылочной области (58,8$), практически у половины больных возникла нарушения зрительных функций (45,4$), а такта головокружение (17,6;?), атаксия при ходьбе и пирамидная недостаточность (23,5$). Лишь у одного больного ранними симптомами были приступи преходящей слабости-в конечностях, особенно в стопе, нарушения чувствительности и атаксия при ходьбе. Постановка топического диагноза, а тахао характера процесса вызывала большие трудности как на догоспитальном этапе, так и при обследовании больных в институте. У пяти больных во время операции об-нарукена окклюзия сипуса проросшей опухолью.

Нугяо подчеркнуть, что даже при оценке совокупности клинических неврологических данных вполне опытными невропатологами в институте, возшосали определению трудности в постановке правильного диагноза. Недостаточно точно трактовались такие признаки, как оп-тико-пространстаэнные расстройства, наличие стволовых мозжечковых симптомов (симптомы по-соседству) в сочетании с выраженными признаками внутричерепной гшертензиз, что приводило, к ошибочному заключению о локализации новообразования в пределах задней черепной

емки. Лишь проведение КГ или МРТ уточняло топический диагноз. Выпадали из поля зрения врачей поликлиники • указания о наличии череп, номозговой травмы в анамнезе.

Третий тип . - течение о рештохцрующей симпто-

матикой- в стадии полной или частичной компенсации наблюдался у 3 больных (17,6^),..Срок давности первых проявлений заболевания колебался в .пределах от ,5 до. 8 лег. Ведущими и начальными симптомами заболевания были общемойгозые симптомы (головная боль, транзиторные ■ амблиошш), нарушения зрительных функций, а такие фокальные опилен-1 тичэскиз пршадкд в'видэ фотопсдй.

- Таким образом, анализируя весьма немногочисленную группу больных кекингжтмп; задней трети £СС, БСМ, следует подчеркнуть еще раз, ча:о эти новообразования встречаются значительно реже, чем опухоли других локализаций. 'Ранними и первыми симптомами заболевания. являются, как лрйвшго» гояавшз'боли, чаще гшертензионного характера, но не обязательно иесишо, так при других локализациях. При уточнении диагноза почти, всегда возникали трудности как на догоспитальном этано, так. и при обследовании больных в шстатуте.,. Именно поэтому, для Еоотановкн более раннего диагноза необходим . ■ 'анализ соч^иний отдельных ешцтоков. "•■/ ■'/

. .. Лнализлруя гфзго!ш сшбок.даагносгшш мешщ1тм задней трети ВСС и ECU б-'ло отмечено, что больштство больных, Особенно с первым типом течеция меншшжж,' лечились по поводу досттравматическо-го арахноидита (IS,5-J), а такле гипертонической болезни и аейного остеохондроза (17,752). Е анамнезе'таких больных имели место черепно-мозговые травмы-, что, по-шцвшому, слузшло основанием для неправильной трактовки клинических неврологических симптомов к лечения больных по поводу дос^традаатическох'о арахноидита. Следц'ет подчеркнуть при этом, что. были и достаточно' веские предпосылки дай ошибочного диагноза не только на догоспитальном этапе, но п в ходе'обследования -

бальных в институте с использованием всего комплекса нейрохирургического обследования. Так, при первом типе течения заболевания указание на нарушение зрительных функций (изменение поля зрения, снижение остроты зрения) имели место лишь у одного из трех больных. Гомонимная гемианопсия появилась гораздо позднее, к моменту поступления больного в институт. При втором типе течения менингиом задней трети ВСС и ЕС!,! ранними симптомами заболевания были признаки внутричерепной гипертензии, а нарушения зрительных функций наблюдались у половины больных. При третьем типе течения нештатном наряду о объективными трудностями диагностики на догоспитальном этапе были допущены ошибки из-за недостаточной неЕроонкологической подготовки и осведомленности врачей поликлинического .звена. Выпадали из поля зрения такие прямые симптомы опухолей задней трети ВСС и B3I.I, как наличие йотопсий, изменений поля зрения. Жалобы на гипертензиошше головные боли со рвотой, несистемное головокружение, нарушения чтения и письма, указание на перенесенную травму черепа приводили к лечению в течение длительного времени по поводу, посттравматического арахноидита.

Для улучшения диагностики менингиом задней трети ВСС п БШ необходам анализ сочетаний симптомов, радов- симптомов, а также отдельных признаков. Симптоматология менингиом задней трети ВСС и ECU на догоспитальном этапе, типы течения менингиом, учитывая провоцирующие факторы, использованы при выработка диагностического алгоритма. Для. диагностики менингиом задней трети ВСС и НЗМ были выявлены наиболее информативные сочетания симптомов: локальная головная боль в сочетании с провоцирущигли факторами (черепномозговая травма или облучение кояи головы по поводу стригущего лишая, бази-лиомы и др.); головная <5оль в сочетании о застойными дисками разно;'. степени выраженности; гипертензионная головная боль в сочетании с провоцирующими факторами; пирамидная симптоматика различной отв-

пеня выраженности; локальный гшероатоз и провоцирующие факторы; отдельное признаки: йотопсии, штамор|опс1И, локальный гиперостоз,' Начальные застойные диски зрительных нервов.

Св-лбт диагностики метмгдогл полушатагл большого мозга на ло-госггдтатьно,',; этше могут быть сведены к ошибкам двух типов: ошибкам, связанным с недостатка® диагностического процесса, и объективным. Первые ошибки возникают з тех случаях, когда недоучитывается роль анамнеза а некоторых -общемозговых симптомов. Наиболее су-'" щественным дефектом в истолковании общемозговой симптоматики является недооценка преобладания головной боли, а такае невнимание к-жалобам больного на транзиторные амблиопии. Поэтому в некоторых ' случаях необходимо ставить специальный вопрос о преходящих затума-; низаниях зрения. Нередко первым и домшшрущим симптомом заболева-'ния являются эпилептические припадки. Недостаточно учитывается при ■этом наличие обонятельной шщ афатической ауры, преходящие парезы Годна в стада прояснения сознания. Ошибки диагностики возникают и в тех случаях, когда первыми симптомами опухоли головного мозга являются нарушения психики и болыше дательное время оказываются < пациентами психиатрических клиник. Сшибки в топической диагностике', при опухолях лобных долей связаны в первую очередь с недооценкой своеобразия психических расстройств я с недоучетом особенностей пареза ншших мимических мышц," эпилептических припадков и моторно-речевых нарушений- • ' '.

На более ранней стадии развития ыенингком в обласги теменных долей могут быть своеобразные позы конечностей в результата, нарушений в сфере 'зрительно-пространственного восприятия. Однако они ■нередко оказываются проигнорированными, также как и соматогностя-чвс'кие расстройства. Значительные трудности возникают в топической, диагностике монингиом задней трети БСС и БСМ» Они состоят- юга'в . невоэмогшости периметрии и следствие резкого падения остроты зрения

и психических нарушений, исключающих возможность контакта с больным или из-за позднего появления гемианопсш:. Хромо того, в основе ошибок диагностики меншпчгом чолушарш: большого мозга па догоспитальном этапе лккит, с одаоз": стороны, недостаточная профессиональная компетентность врачей поликлиник, которые лечат больных 'длительное вре>ш по поводу самих различных заболеваний, с другой -несвоевременное обследование больных дополнительными методами. Объективные ошибки связаны с трудностям распознания опухоли (неизбежные причины). Сюда могут быть отнесены острое, лавинообразное развитие заболевания с вьраяеннымл признаками внутричерепной гипертензии на фоне повышения АД. Тя.т.одоо состояние больных при этом, наличие очаговых симптомов выпадения, включая дислокационные, приводили к ошибочному диагнозу гипертонической болезни и нарушения мозгового кровообрацетш. Это касается, главный образом, первого типа течения мешшгпом. Ретроспективно анализируя причины ошибок диагностики' люнннгиом полушарий большого мозга на догоспитальном этапе, следует отметить, что оказываются редоучтенпкми прогрэдаентное течение заболевания,, наличие в анамнезе чореиномоз-говой транлы пли облучения коя:: головы по поводу грибковых заболе-ваннй, ка;: провоцирующих факторов,. а иге наличие подкокных вен на голове в силу нарушения венозного оттока как внутри черепа, так и а покровах головы. Кроме того, недостаточно используется такой -простой способ уточнения лоталыюго диагноза мешшгпом полушарий большого мозга, как перкуссия черепа.

Эффективность работы диагностического алгоритма была проверена на контрольной группе (91 больной) с менпнгиомаш полушарий '■' большого мозга. Разработанная система диагностики, основанная на анализе 300 больных парасагиттальными и конвекситальнши менинги-'омами, определяет наличие опухоли, уточняет топический диагноз, систематизирует и повышает качество неврологической' диагностики.

Алгоритм является дополнительным количественным методам в клинике, помогающим совершенствовать диагностический процесс, улучшая тем самым результаты хирургического лечения опухолей головного ыозга.

При использовании диагностического алгоритма для определения наличия опухоли головного мозга , на контрольной группе (91 человек) установлено, что все они болыш. Средняя эффективность определения топического диагноза в контрольной группе составила 64,8$, что на 1,1% выше, чем у 300 больных в основной груше.

Таким образом, проблема, которой посвящвна данная работа, Объединяет широкий круг вопросов клинико-диагностического плана и сводится к определению диагностического комплекса для более ранней диагностики менингиом полушарий большого ыозга. Успешное решение поставленных конкретных актуальных задач позволило достичь решения узловых вопросов. Анализ ЗОО бальных менингиомами полушарий большого мозга и контрольной группы (91 человек) оказался достаточным для того, чтобы сделать достоверные выводы. Впервые созданы наиболее информативные сочетания.и ряда симптомов, а также отдельные информативные признаки, которые легли в осаову разработанного диагностического алгоритма. Диагностический алгоритм существенно улучшит распознавание менингиом полушарий большого мозга на • • .' ранней'стадии заболевания и будет способствовать достижению более эффективных результатов хирургического лечения их;*

Г; II В О Д II.

2. В зависимости от клинических проявлений заболевания, •.темпов его развития, состояния больных, шетоструктури опухолоП

п нх локализации прослекивг.етсп три типа течении ненингиом полутрип больного мозга. Перы'П этап характеризуется течением с быстро парветг.-гзй счи'птоттякой, приводящей в рт»юсительн0 короткие сроки (1-32 -.'ссйсоз) к стадй!Уко:-'П2Исацня состояния больных; второй тип проязлясгсн тсчзииеи с относительно медленно нараставшей с!'нптомгл"!кой и сроки от I до 5 лет, находящимся в стадии полной •¡ли чгсту.пой ::о:.'пенспцин состотгия больных; к третье:«/ типу откосится течегаз с длительно репетирующей си?.штоматюсой на протяжении 5-10 лот и более, сопровождающееся стедчей полной :;л:1 частичной компенсации состояния больных. .

?., Для определения наличия мешшгио.ч полупаряй большого • юз-га н их локализации впервые выделены сочетания и ряды симптомов, установлен их все при различных расположениях опухоли. Сочетания симптомов включают в себя: I/ сочетание общег,:сзгосых признаков с счаговкмп симптомами раздражения пли выпадения, гиперостооом, прог,оц!«ру.з:;нм фактором, а тагахе с гиперостозом и провоцирующим факторен; 2/ сочетание общекоэгоюк' симптомов (головная боль) с застойными дисками зрительных порпов; 3/ сочетание локального гиперостоза с прово1\нрую:цн:.::1 факторами. Ряды симптомов состоят «:з прямых симптомов, симптомов по-соседству, а такие дислокационных признаков. Определен всс ег.чптонов для различных локализаций независимо от количества признаков, полученных при сборо анамнеза, а такяе■неврологическом обследования больного.

3. В диагностике менингиои полушарий больпого мозга должно уделяться большое значение анализу провоцирующих факторов, среди которых особое место занимает черепно-мозговая' травли. Они могут выступав или в роли пускового механизма пер£ых> проявлений заболевания, или как фактор роста опухоли.. Поэтому при сборе аномге-эа необходимо <,ставить специальные вопросы для выяснения наличия провоцирующих факторов. ;

4. Среди причин, обусловливающих поздцвэ диагностику; меиингигы на догоспитальном этапе, главными являются недостатки самого диагностического процесса: недостаточная специальная профессиональная подготовка врачей поликлиник,, поверхностный анализ: анамнестических сведений, неправильная гактцка неврологических проявлений за-

болевания, несвоевременное обследование больных доступными дополнительными методами. Кроме того, причинами поздней диагностики опухолей являются объективные трудности, которые могут быть разрешены исключительно при использовании КГ и ИРГ.

5. Несмотря на применение компьютерной -и магнитно-резонансной томографии диагностика ыенингиом до настоящего времени все еще осуществляется у большинства больных на поздних стадиях ;,;.6олевания, что, с одной стороны, обусловлено недостаточной нейроонкологической настороженностью врачей амбулаторного звена, а с другой отсутствием разработок, дающих возможность более раннего распознавания опухолей головного мозга на догоспитальном зтапе.

6. Для ранней диагностики ыенингиом полушарий большого мозга • разработан логико-вероятностный метод обработки первоначальных признаков заболевания (диагностический алгоритм), позволяющий решить две задачи: определить- отсутствие или наличие опухоли и уточнить топический диагноз ее. Новая система ранней диагностики использует выявленные наиболее информативные отдельные признаки, их сочетания и ряды симптомов.

7. Метод ранней диагностики ыенингиом полушарий большого мозга доступен в амбулаторных.условиях либо на основе использования специальных диагностических таблиц,либо программы для персонального кошьютера.Данкый метод мокет быть применен при диспансерных осмотрах определенных конгингентов больных,длительно и .часто болеющих эпилепсией,посттравыатотескиисрахноидитои, гипертонической болезнью, шейным остеохондрозом и др.,у которых потенциально монет иметь место развитие опухоли головного шага. Этот метод позволяет повысить возможность распознавания опухоли в амбулаторных условиях до применения КГ - до 95$:и уточнить ее локализацию в 63$ случаев.

8. Апробация диагностического алгоритма на базе работы нейрохирургических отделений гг. Ульяновска, Красноярска, Саратова, Краснодара позволила существенно улучшить диагностику менингиом полушарий большого иозга в этих учреждениях до 22-93)1 на догоспитальном этапе, что-ноле? способствовать улучшению результатов хирургического лечения и снижении инвалидизацки оперируемых больных.

' СПИСОК РАБОТ, ОБШЖОМННЫХ ПО ТЕМЕ Ш1ССЕРТАШ

1. Баяаикевпч 3.S., Камалова Г.М. Роль эпилептических пряаадков при диагностика парасаг.гтальпы: мекпнгиом. - Л., 1983i -C.II4-II6.

2. Качалова Неврологическая диагностика опухоле" головного мозга.//В ка.: Хлруугая опухолей головного мозга. - I., IS6S. -с. 5С-53.

3. Тигллез Г.С., Лауряяенас Х.А., Качалова Г.й., Ибагуяяик Особенности диагностики менингют сильваевоГ; яели.//2урнал невропатологии психиатрии шл.С.С.Корсакова. - X : Медицина, 1886. - '(ЮТ, ~1Ш.5. - с. 672-S74.

4. Тигляев Г.С., Камалова Г.М. Диагностика опухолей головного мозга на догоспитальном этапе: Методические рекомендации. -Л., IPS7. - 15 с.

5. Тгада':у Г.С., Олюшш В.Е., Мода ев C.B., Гурчин А. 5. Камалова Г.М. Диагностика и хирургическое лечение парасагиттальннх менип.-ион: Методические рекомендации. - Л., IS8S. - 15 с.

6. Тигляев Г.С., Iis: злова Г..".!. Диагностика мешшгвоы большх полушарий с помощью алгоритм^ на доголпятальяш этапе:' Методические рекомендации. - Л., 1990. - 19 с.

7. Камалова Г.М., Хешпшсяай А.О,, Таглиев Г.С. Разработка диагностического алгоритм ранней' диагностики коявекелтальных и парасагиттальннх иешшгаом на догоспитальном этапе. - Депона-

' роваю во ИдаИ МЗ СССР за J5 Д-19642 от IS.04.S0.' - 36 с.

8. Камалова Г.й. Диагностика менппгиом средней трети верхнего ; сагиттального синуса п большого серпа мозга ва догоспитальном .•этапе. - Депонировано во ВИШИ МЗ СССР за » Д-19657 от

' 25.04.SO. - 9 с.

2. Качалова Г.М. Ранняя диагностика менингиом области сильвиевой борозды. - Депонировано во ВНЙИМИ ШЗ СССР за JS Д-19887 от OS.Сб.20. - 10 с.

10. Качалова Г.М. Клиника, диагностика ыешшгиом области лобной доли (Сравнительные оценки возможности использования традиционного неврологического метода и применение оригинального диагностического алгоритма). - Депонировано во ШШШ МЗ СССР за й Д-19888 от 06.06.S0. - 17 с.

П. Камалова Г.М., Кешинский А.Ф., Тиглпев Г.С. Разработка диагностического алгоритма'ранней диагностики конвекситальиых и пврасагнттальннх менингиом на догоспитальном этапе.//№2. -I8S0. - раздел IX, JS 8, публ.1165.

12. Камалова Г.М. Диагностика менингиом средней трети верхнего сагиттального синуса и большого серпа мозга на догоспитальном этапе.// МИН. - 1990. - раздел IX, й 8, публ.1166.

13. Камалова Г.М. Ранняя диагностика менингиом области сильвиевой борозды.// MES. - I9S0. - раздел IX, ■№ 8, пуйп.П67.

14. Камалова Г.М. Кшшка, диагностика менингиом.области лобной доли. (Сравнительные оценка возможности использования традиционного неврологического метода и применений оригинального диагностического алгоритма),// МРЕ. - I9S0. - раздел IX, J5 8,

'публ.1168. : , . ' 4

15. Камалова Г.М., К выбору диагностического алгоритма раннего распознавания конвекситальиых парасагитгальных менингиом в амбулаторных условиях,// Материалы первого съезда неврологов и психиатроё Литвы. - Каунас, ISS0. - с. I95-IS8.

16. Камалова Г.;,:.. Диагностика менингиом средне;: трети верхнего са-' гиттального синуса и большого серпа .¿.юзга на догоспитальном

этапе.// Материалы первого съезда неврологов и педиатров Лит-■ вы. - Каунас, ISS0. -,с. 190-200.

17. Камалова Г.М. Возмоиности диагностики опухоло); головного мозга на догоспитальном этапе./ Сборник научных трудов. - Владикавказ, I9EO. - с. S4-S6.

18. Камалова Г..'Д. Ранняя диагностика менингиоы заднеь трети верхнего сагиттального синуса и большого серпа ыозга.// Материалы конференций нейрохирургов Северного Кавказа. - Нальчик, ISS0. - с. 60-64.

IS. Камалова Г.М. Ранняя диагностика мешшгиом области центральных извилин.// Материалы конференции нейрохирургов Северного Кавказа. - Нальчик, IS£C. - с. 65-GS.

20. Камалова Г.¡Д. Диагностический алгоритм для раннего распознавания конвекситальных и парасагитталышх меншпгиом в амбулаторных условиях.// Б кн.: Не^ротравматология. - Л., IS90. -с. 55-58.

21. Jütmaifirn ¿J.M.,№ns¿i>m сСМ, Щ£Ссзг УЛ. fasUtt£*-ices tf W¡.&t сш&гяв, иь

Pita? &famflffti intif- • m-atosute-ñañc.-rf Ststvaán. -JIwsmvj, Ш1. -JU&T0&. - p

22. Тиглиев Г.С., Олшин b.I3., Гурчш'А.^., Камалова Г.М., Се-бель К..'!., Харитонов Б.В., „йслое^-.И. Клннико-рентгенологи-ческие проявления менингиом головного мозга, врастапцих в кости черепа; иегодическпе'рекомендации. - Санкт-Петербург, I9S2. -Se.

23. Камалова Г.М. Диагностика менингиом больших полушарий мозга на догоспитальном этапе.// Вопроси онкологии. - Санкт-Пэ- • тербург, 1994. - íM^-G. - о. 22I-.UJ5.

ВСЕГЕИ заказ № 12 от 2.11.94г. Объем Зп.л. Бесплатно.

Тираж Т^юкз.