Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика, лечение и профилактика осложнений открытых переломов длинных трубчатых костей

министерство здравоохранения рсфср пермский государственный медицинский

институт

На правах рукописи

САФРОНОВ Андрей Александрович

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДПкННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

(14.00.22 — травматология и ортопедия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь — 1992 г.

Работа выполнена в Оренбургском государственном медицинском институте

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских .наук И. А. СТАХЕЕВ

2. Доктор медицинских наук, профессор С. А. ЛИННИК

3. Доктор медицинских наук И. Ф. БЯЛИК.

Ведущее учреждение — Центральной научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (Москва, ул. Приорова, 10).

на, заседании специализированного; Совета Д 084.09.02 при Пермском государственном медицинском институте (г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться р библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1992 года

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Е. А. Жуков

Защита состоится

1992 года

'АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ. Отзрытыо переломы относятся к ьаибо-лэа о;юяаы!1 0 asrsiau conpcoíu хирургия аовреядонкй» Рост ткголо-го ?рэпопзртного а проаэиодстгзнного травматизма, удельного soco открытых порэломоз в структур? трввч опрряо-ДЕНгательиого зппэрр-гэ, уаояичмяа тгазсти повреждении всех "»кзнэй колечиоотей^выоо-22Ü прьцэи? гыхода на газзлвдкоогь обуславливай актуальность ' проблема Л1 «мнпя открытых порэлоиов длинных трубчатых коотей ( А.АДорз, В.ЛРш1дан::9,193Г)| А.Н.Горячев с оозвт.,IbSijii.A.^pr)-sca,Я.К.Гуаэ»еако, 1931 j ¡j.p.SvIcjitir.ovvaicl Ипогсч;:слгш-

пнэ послодоввяля освэцзют рззлячнкэ оспзкгн лечения a профилактика ослоанэннЛ открытых переломов» Высоте о ген киогии вопроса эт~-РО гэоьиз 38ЖИ0Г0 рОЗДОЛЗ c3si«'jsjuj09 ивдицзны 0ст8ютсп спорным и неравеншшп.- Рэнврэя аифекцзя - одна аи наиболее распрастрзнян-пых Озетсрзв, 0буал02лулэ»гмх оолезненюе течьпиз и удлиняютх орока звченпл больных о открыто)! травкой (И.Ф»Бялик,1£84;В.В„Аг0Д-езяяа о соовт.,1939} А.А.Губко,19ЭГ? I'.Kudorne ,1987).Воапи»-вовваез, развитие а течение нагноительного процесса во нногои епрздАдквтоя взвваодайствиеа защитных овл оргвнигна и проиикиих в рагу нверобов (А.В.Каилон.О.И.Маркова, 1973; З.И.Урв8ГШ1Г.дввв о ссзет.91991). Пра :«том xapossap ¡утробного с(5сеыен«нкп рэи открытых перолоыоэ изучен довольно сироко.ибо знание состава и свойств аикрофлори, оо пзивичкзссти з процессе проводимой терапии позволяет набежать оорьезкых осложнений в лечелии больных, предотзра-тгть иарастани.е реэготентноста иикрооргьнизыпв '.З.й.Келышкова, I9S8;3.S.UaTyoao о соавг.,1988; Р.А.Хзйрулкна.О.Н.Горшелеако, 1988), Рыеотв с тэи инфекционные осложнении открытых nej злоиов возникают лив1, в определенной числе нвблпдену.й.Этс требуот иэуге-нкя.нарагу с общине зтнымк, новых ;войств апктерий.в частности, антчлизоцимной ял активности, яечякздьйся одним из фвкгоров паю-

гонности аикрооргониииов ( O.B.Бухарин,1076,1£20{Г|.И,Уовяцоз, IÜ87). Однако диалышх исследован«!! в osou поправлении но Проводилось.

Если допроса. I зсоптикн и елгиоопгьки, имкроСиол0:4111 полбу--дигзлей в профиле кт и ко и лечении больны:, о ipJBuaua посвпдени ино-гочисдешше исслодовпния.то естественная устойчивость оргеназии с инфекции ивучено нидостотично ОЗ.П.11и«и"01шо о ссовт.,IöSö)«В литературе имииюя лшъ отдельные сообцаиил о воаиохшостн и цоло-сооб1зэиоохн ¿ыборз лечибной тактики но ссново щупания оотоствен-ной резистон^ности оргоннэыа. Несмотря но нзлеслшй обалрный перо-чонь фу (торов ризко bo'jhukhobohu/i осло/шший открытых перелою, коит лсшэл прогнооткчёо.оя оцонка всходои открытия переломов чег-ко но опредолзна, что но поааоляат вьреботатп обоснованнув про -граииу профилактики инфзкциоиипх озлоянешй, проводить правош-изг» ное лечение. Ие-яду теи ухо з первые чапи и дни с иоионта травш вопшклет иеоСходкиость вндолнть сроди пострадавших групгш бсл>-ш1х, подзоретницх рюку роиьитип воспвльтелышх ослсшненкй II проводить только целенаправленные профилактические мероприятия (Г.I/.Голубев,Ш5; П.П..'яаалько, 1й85;Р.С,1>ззшров,100и),

Далеки от рэ^реиоиип вопросы, касогщиеся опоообов фиксации зисрыих перелоыо.ч, существуют разногласия о сроках л характера первичной хирургической обработки рви, показаниях: к коаныы ааао-тичосним операция!«, ¿¡етвлдокоиструкции, приуенпеиие гл& остеосии-таэи «остеИ.не отвсчаы слреиенныи требованиям,предълвляиииы к иитертлаы.из которых они изг^тоилввы (О.СЛ'яаченю с сооьт.,'. ШЗ). 7и:н предупреждения стрицатал^ного воздейстния металлоконструкций ни тхпг.н организма человека, скаменн« число осложнений металлические окрвпитилл дояхиы изготвьлавдться иа ьисоиоквчес!-ьет,ого иеталлв с виооксй степенью частоты обработка,кеьбходиао

нгкстгаг.йзь дзя оо-лсооентсзз коп.-о, более вкортш« иоторкэлы (С.Д.Лкчим о сойг,1«,1П8; 9,Г.13споявиков о оотп:;.,19ЬО;С,Л.Ту-

хгм о созег.дээх).

Пройдено везивлснил пояроздслноП костной зкзни при открытых пэрслоаох длшших грубчогиз коотей яиоаг бслызоо значении кок а гоорог:1чоо«оа,щвк п а прэкшчеокои оспокгэх. Ввжкийпам условной форг'нрэкиакя ПОЛНОЦГ.1НОГО рзгеиорохо яплг.езся. его ш.окулярпзявдя (Г.А,Саопраоикэ,1£31{ 3,И.Ку\»ьиенко,1935). Однако сЕОденич о ки-олородиом обоопочзипп гкоивй, нчироцнркулнцаи з области порелииг единична я не/лсгыочкм.

Б дягорэгурз то стоя оообвдная о возусквосуй воэдсйогв'ш пэ 'иккрацср^лягорноо русло о н.адьп улучатт рогоиерэцпиСД.Е.По-короклЗ о йоои.,1£36| Ь.Ьаам ,1982)о0днг:н из путо.Ч улучдо-ппя легального кровогокз' а оСлюза перслоко является воздействие псогояняиа изгякггчм полой (П»Ошг"?енко,ХКН; И.Э.Дотлпз о оо-овг.,1Ю9)» В го-го врлш озадоиня о нэхппизиэх дзйсгзкя,способе* пргмгпспг.п, показзшзях п попользоеэшш йэгвивпн* полей рзарозизи-ГЧ П ПРЭ?П38Р«Ч!1Г!1, ВкСЭКрвЧИОЛОШШв 0Й0»0ЯГ8ЛкС*В>» обуолотш

акзср'Ю.я доаног? яссяодовэшю.

Ш'Ь РАБОТЫ» Цольп пзсгопяаго поододоввиия яв:иось улучлсшю результатов яочеппя сгггрыгмх порэлоноз дгявних хрубс&гис гостей пугои усоворзенсгвогзкпя дя8гвсс»вка и я*чвш:а»пр0фю10кз:кки мойки* ослсяяеняп а кзоргдаам. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИИ .

1. Изучить.гсгиикчезкчи особенности течения открытых парапетов ддишшх трубчвгюс костчй з звлгзкыооги от индз н локализации »равии, способов факоициа отломков.

2. Расс№?гс?;» гоааохиосга копимом кия ивтвлло«сонсгрук-

г»йй о г.окркгиог ?!';?{; 'дз:: ?И7?'1Г. для оотеосчнтвэз.

6 I

3, Нссдедлвать Сзрьорнао а рогааор.:лорпие огкюсбаосга тканей в оплести переломе пугеи изучения ыоспш фзьдороь осгсоувев-ной резистентиопга, рогионвриого кровообрац-эшкьвлиннБО ез Кб се-ченке гррвин.

4. Пзучизь бкилогичоскио своВот.чэ иикрофлоры с еп вшшчн-:юпгь в процвсое лечения открытых перелом*.

5. Определи» критерии прогнозирования тойпя оодсенсшй открытых переломов длинных трубчегых шктой путои оопо-^тсвлеиип дннашиси клинических, боктерцологаческвх, инструионтальшх.вицуш логкчоокюс д8ншх.

6, Создпть дивгноотичеокие матеиличеокив «одела течения пос.ттра.шотичесюго .чориодв открытых псролоиов.

/о Изучить о4^ек1и:шос?ь применения посточнного из гни того поля в лечении открытых переломов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Б регул,тете проведонной работы со ионе он тепа лечения больных о открытый» переломами длинных тру 5чэтых ко стой. В ьэвисмио(;лл от Я01№ли.'>ацш1, характера трввиы и осгеио по врехдения определены показания к применение внпочагевой фикеоции метагдоостбосинтезв, скелетного штя:гкия.

■У бол »ных о открытыми Переломами обнажены изменения в сис 1е.<ах естественной резистентности оргеизма, зависящие от «аченк лог.г.'равиатического периода. Установлена позмехноеть использования технически нопогных лабораторных методик для определения с( сгонния естествшшх защитны*. сил организма при поврехдонии. До-кпзанв деобхол«ыостк учета изменении а гзр»ме'.?рэх естественно» резистентности организма для суждения о ха-запери т- чения ранев( го прочесов.

Ьцемзтичесхан обработка реэ>л1татов с использоьанним ЭВМ позволила выявит* наиболее информативна »исты и созвать диагно<

х и м о с к и б мзтешгичоск ме модели, отражаюци8 течение травмы. Это дало возможность определять показания к применению биостимуляторов (питерское свидетельство но изобретение ц У46518),прогнозировать по уровню показателей естественной резистентности в тканях характер точения открытых перолоыов ( авторское свидетельство но изобретение й 117807 ) и их осложнений ( авторское свидетельство на изобретение й У4Е6Э1). - .

В процессе бактериологически* исследований подтверждена ведущая роль стафилококка в развитии гнойно-воспалительных осложнений. Установлено, что обнарукеиие но разных этапах раневого процессе стафилококка с высокой антилизощшной активностью является неблагоприятным признаком, сигнализирующим о высокой вероятности развития нагноения раны, хрониаоции гнойного процесса.

Анализ состояния регионарной гемодинамики с помощью полярографии и реовазографии у больных о открытыми переломами позволил выявить нарушения кислородного обмена тканей, микроциркуляции, оказывающих влияние на консолидацию перелома. Обнаружено,что изменения характера полярографических кривых при открытых передо-, ызх оперохают рентгенологические признаки консолидации отломков. Это позволяет прогнозировать течение процессов репарации при данной патологии. Доказана эффективность использования в лечении больных с открытнии переломами постоянного магнитного поля, оказывающего благоприятное воздействие на мккроцнркуляцию.. Изготовлены, продли экспериментальные у клинические испытания металлоконструкции, покрытые защитным слоем нитрида титана ( авторское свидетельство но изобретение № 1637769). Установлено, что использование конструкция с покрытием позволяет избегать металлозов и уменьмть число воспалительных осложнений.

Ш'ДКТКЧЬ'СКАЙ ЦЕННОСТЬ РАРОТи. Ксшользоз'же» штскэтичсгких

Яи организма позволили проводить раннюю диагностику и профилактику гнойных осложнений открытых переломов длинных трубчатых костей Применение иммунологических тестов дало возможность определять ' показания к применению биостимуляторов, оценивать эффективность

о

их действия, разработать рациональные схемы лечения, включающие магпитотерапию и инфузионную терапию, уточнить и-сократить контин гент больных, подлежащих антибиотикотерапии. .

На основании данных полярографии получена возможность контролировать течение процессов репарации при открытых переломах,про водить профилактику несраиений* • •

Бактериологические исследования осветили роль микробной флоры в развитии раневого процесса, показали значение нового фактора вирулентности микроорганизмов, дали возможность использовать его Г,дп контроля ва течением раневого процесса и проводимым лечением.

Внедрение в практику лечения переломов фиксаторов и спиц с напылением защитного слоя нитрида титана позволило снизить число осложнении металлоостоосиитеза и внеочэгового остеосинтеза^уско-рить медицинскую реабилитацию больных с открытыми переломами.Ме-тпллоконструкции с напылением нитрида титана экопонировались на ВД11Х СССР, где удостоены бронзовой медали ( удостоверение й 64УЗ1! Разработанные на основании полученных денных рекомендации по лечению открытых переломов длинных трубчатых костей внедрены в практику травматологических отделений Оренбургской области.Кроме того, материалы диссертации используются при чтении лекционного ку] са и проведении практических занятий студентам Оренбургского государственного медицинского института.

'основные пояснения, выносииыг на защиту I. Разработанная система лечения больных с открытыми перело-ыэуи,вхлючаисэя выбор оптимальных сроков и методов первичной хи-

рургической обработки ран, способов фиксации переломов,усовераен-ствование конструкций для остеосинтеза, создание истодов рэнней диагностики и профилактики осложнений, контроля за качеством проводимого лечения позволяют улучшить результаты лечения больных.

2. Применение диагностических математических моделой,определение местных и сывороточных параметров естественной резистентности организма позволяют о высокой отепеньга достоверности опродолпть характер течения раневого процесса, обосновывать выбор лечебной тактики, индивидуализировать профилактические и лечебные мероприятия при открытых переломах.

3. Остеосинтез открытых переломов металлоконструкциями с по-грытием нитридом титана снижает отрицательное воздействие фиксатора на бкружающие ткани, уменьшает риск развития осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Оренбургского областного общества травматологов-ортопедов { 1983,1985,1989); областных научно-практичоских ' конференциях травматологов-ортопедов Оренбургской области ( 1084, 1у84,1У91); 1У Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (Киев, 1981); Всесоюзной конференции " Лечение ортопедо-трав.матологичес-ких больных в стационаре и поликлинике методом чрескостного остеосинтеза, разработанный в Курганском НИИЭКОТ ( Кургэн,1й82); Вси-союзном симпозиуме с участием иностранных специалистов "Экспериментально-теоретические и клинические аспекты рэйрабатываемого в КНИИЭКОТ метода чрескостного 'остеосинтеза ( Курган, 1983); Всесоюзной-конференции " Патогенез, клинике и лечение рэневсй инфекции" ( Ленинград,И'85); в стендовом докладе на Ш международном семинаре по усовершенствованию аппаратов и методов знеиней фиксации ■ ( Рип.ХЬВу); в стендовом докладе Всесоюзного совещания "Транспорт кислорода и о)1гиоксндэнтн;ч> систиси" ( Гродно,Р.'Ни); нч

Всесоюзном симпозиуме " Косная пластика в гнойной хирургии"

«

( Москва,1990); симпозиуме с международным участием "Стабильно-функциональный остеосинтез в ортопедии и травматологии" (Киев,

1990); в стендовой сообщении на 2 Всесоюзной конференции "Фармакологическая коррекция гипоксических состояний "( Гродно,

1991). • -ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 26 работ,в

том число 4 за рубежом. Получены авторские свидетельства на 4 изобретения, разработаны и внедрены 2 рационализаторских предложения. На ВДНХ СССР получена бронзовая медаль за разработку металлоконструкций с покрытием нитридом титана.

СТРУКТУРА И ОБЬЕК ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 368 строниичх машинописного текста и состоит из введения, соми глав, заключения,выводов и списка литературы; содержащего 411 отече-схвешшх и 168 - иностранных источников. Работе иллюстрирована 33 тсОлицэии и '80 рисунками. ,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Мотерполы и методы исследования

Робота основана на клинических наблюдениях, обследовании и лечении 629 больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей, находившихся на лечении в клинике травматологии и ортопедии Оренбургского медицинского института и в госпитальио-уни-верситетском центре г.Сетифа ( Алжир). Комплексное клинико-лабо-рэторное исследование выполнено у 429 больных, энализ результа--тов лечения 200 пострадавших с открытыми переломвми осуществлен по историям болезни 4 городской клинической больницу г.Оренбурго. Сре;(и наблюдавшихся больных мужчин было 497, женщин- 132. Возраст больных варьировал от 18 до 70 лот, С8£ пострадавших находились'

и

п голе;;«' '-руд^сжмоСпо« гозрзсгз от Го д '¿5 л*?»

Сп.:;:лул прнчквэма открытых перолег'ов оиззолксг. гран-

спорхтг) овзр«:: к каг8стро<1ы ( 57,^5 ),о гяегз грэза.ч, связанные о производством ( )• Рсао. набдкдедког» весгастпно случаи- в Ситу ( 1'.% ), гслодстио яодоння пг> улица ( 13,5," ), ушплошшо ( ) я спартипшэ урэз!.'« (1,(33 }. Срзди открытых переломов ПрОСб.1а,-.'.!Л': ПОЯрЛПДв'!!!;? ГЭЛОИП ( -УсЪ бОЛЬШ'Х), О'л'КрчхКО порзломи бдДрЗ НЗСУГЙДОЛКЗЬ У VI, ИриДЛЛОЧ1Я - у ПЛЛЧ8 - у 51 пациентов.

Твгесга погрзг:д?и::д при скрцт'дс порелсмзх оценивали по клос-о~1?1Кзцмч А.В.Кзгшшз О.НЛзрхогаЗ ( 1974). Согласно данной клзес^'п'.к'зции 0"к$,"лг;а перелоги I '»::яо б и л л у 131 йотыпг:, П т.чпз-у 273 пзцаонтоз, 13-1У т:шоз - у 1&1 больных; Хорзггтор гсгезия ро-извого п^оцсзсз оц-эиивзли ::о основэиик как сб\-;ого состояния орга-низно^гз:: и иссти.'гх иаиснсяеЗ и обдости перелома. Об^-о критерии вклачола в собя саиочупсгг-ио больного, ририманость болевого син-дромо, то.^порзтуру тела, пульс, ертэризлычсо давление,Местные критерии оценки ззнлхзчалнсь в характеристике общего состояния конечности, интенсивности симптомов воспаления в областя раны (гиперо-отек,инфильтрация тканой), макроскопическом состоянии рани, пзрелска, динамику 'течение процесса консолидации отломков определят:! по дчк.чку рентгенографии поврежденной конечности в двух типичных проекциях, производимой при поступлении больных в клинику, после оперативных выепательств,ианипуляций и в процессе

лечения через 4-6 недель. Гемограмма,общий анализ мочи опраделя-

>

лись по общепринятым методикам. Исследование биохимических показателей крови ( сохор, кревтинин, мочевине, натрий, калий,углекислой газ) проводилось на автоанзлиззторе " УоЫиасап - 1С00 ,м1"м " ( производство СУД).

О состоянии естественной резистентности организме судили по показаниям комплекса факторов. Бактерицидная активности сыворотки крови исследовалась по методике О.В.Бухарина и В.Л.Созыкина (1373), лизоцим сыворотки крови - по методике О.В.Бухарина (1971),компле-

о

мент - по методике Л.С.Резниковой (1967), бетв-лизины сыворотки -по методике О.В.Бухарина с соавт. (1972), нормальные антитела сыворотки крови ( агглютинины и гемэгглютинины ) - при помощи линейно! агглютинации объемным методом. Кроме того проводилось определение С-реактивного протеина по наставлению Ленинградского НИИ вакциги сывороток ( 1975), подсчитывало^ соотношение нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови. Определение тканевых

. I

лизоцимэ и бета-тлиэинов производилось по методикам О.В.Бухарина, Е.И.Бритвинов, В.И.Никитенко,А.А.Сафронова ( 1978 ).

Бактериологическое обследование включало посев отделяемого ' ран на кровяной агар и мясо-пептонный бульон с последующим выделе-ниеи чистой культуры и видовой идентификацией. Определение антилиз цимной активности микроорганизмов проводили по методике О.Б,Бухарина с соэвт. (1982,1984). Чувствительность выделенных культур к антибиотикам определяли методом стандартных индикаторных дисков ( 11.0. Биргер, 1987). '

Гистологические исследования проводили с использованием общепринятой методики изготовления целлоидиновых срезов: фиксировали в 10$ нейтральном формалине, декальцинировали 9% водным раствором зтиленаыкнтетрауксуской кислоты в течение ¡¿4 часов. Затем препараты обезвоживали в спирте возрастающей концентрации и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Изучение динамики кислорода в тканях выполнялось с помощью полярографо ГШТ-1 с гтепользовониеи платинового и хлорсеребряного электродов. Их подготовке и использоьзние в работе осуществлялись

в соответствии с рекомендациями В.А.Березовского ( 1975),К.Л.Коваленко ( 1975). С целью наиболее полной информации о'состоянии

п

микроциркуляции проводилась " кислородная проба" ( М.Н.Малова с соавт.,1986 ).

Для регистрации реовазограмм использовались четырехканальный реограф " РГ-4-01" и электрокардиограф.мЭлкар-6п. Полученные рео-граммы изучались по показателям, рекомендованным М.Е.Осколковой (1988). Рассчитывались реографический индекс, время максимального систолического кровенаполнения, реографический коэффициент,время распространения пульсовой волны. За норму принимались показатели реограмы, изученные у 26 здоровых лиц.

Исследование качества покрытия метзллоконструкций нитридом титана выполняли в соответствии с методическими рекомендациями В.Г.Дьякова»^И.А.Степанова (1985). Испытания проведены при помощи сотрудников Оренбургского политехнического института ( доц.

ч 1

Л.Л.Ильичев ) и отдела разработки методов и средств защиты оборудования от коррозии Волго-Урэльского НИИ по добыче и переработке сероводородсодержащих газов. Металлоконструкции, покрытые нитридом титана, после их удаления, проведения через ткани конечности исследовались под электронным микроскопом фирмы " .ьо1 " ( Япония ). Расчет экономической эффективности использования металлоконструкций, покрытых нитридом титана, проводился в соответствии с рекомендациями С.А.Шачнева ( 1991 ).

Данные,полученные в результате исследований,были подвергнуты обработке с использованием программ, придаваемых ЭВМ ЕС-1020. В работе применялись программы многомерных критериев " Факторный анализ", "Информативность11, " Дискршшюнтиый анализ". Результата исследований подвергнуты статистическом обработке и методом вариационно!! статистики (П.Б.Поляков, Н.С.Соколова,1^75), а тлгге пена-

раметрнческиин иотодэыи - критерия знаков, критерии Билпоксона-

о

Наина-Уигни, критерии X* ( Е.В.Гублор, А.А.Геикин,1975).

Робота выполнена на кафедре травматологии,ортопедии и военно-полевой хирургии Оренбургского медицинского института. 13 процос се выполнения работы учтени советы к замечания доктора модицински наук,профессора И.К.Никитенко, члена-корреспондента Российской ' Академии естественных наук, доктора медицинских наук, профессора

о

0.в.Бухарине, доктора исдицинских наук, профессора в.и.Никптенко, основные поло;шия работы

О '

Решение поставленных в работе задач ио многой базировалось

I

на изучении течения раневого процесса в зависимости от массы предшествующих факторов и проведения профилактических меропринти! При анализе качества оказания догоспитальной помощи оказалось, что поздняя госпитализация больных (свыше 4 часов),отсутствие транспортной иммобилизации и средств оказания первой помочи были подавляющем числе наблюдений в АНДР, где пострадавших транспорти ровэли в клинику из отдаленных районов попутным транспортом. По- видимому, вышеперечисленные обстоятельства явились одной из причин часто?1, госпитализации больных с симптомами шока и.кровопс терн в АНДР ( 9,7$ ). В то же время в условиях г.Оренбурга шок у пострадавших с открытыми переломами отпечен в 5,8%. А ведь и«£ но лок и яровопотеря являются общепризнанными факторами риска вс никнозения гнойно-Есепалительных осложнений травмы (Л.М.Яковенкс с соавт.,1986; Р.С.Баширов,1989).

Следует отметить, что у больных с травматическим отчлененис конечностей, переломами с обширным повреждением" мягки:; тканой, доставленными в стационар в состоянии шока, концентрация глюкоза в крови была значительно выше,чем у пострадавших с относительно "легкой" травмой ( 10,95 + 0,66 ммоль/л и 6,83 ± 0,44 мкмоль/л;

р ^0,001). Полученные данные согласуются с мнением В.И.Медведева (1983), что чем тякелее стрессорнэя реакция, чом быстрее она нарастает,тем больше происходит расход энергетических ресурсов . организма. Уровень ночевины и креатинина крови от уровня здоровых лиц не отличался.. Не было выявлено нарушений и в электролитном состопе крови. Содержание кальция колобалось в пределах 2,42 + 0,06 иноль/л, натрия - 137 + 0,82 ммоль/л, калии - 3,8 + 0,07

шюль/л.

Клиничоские наблюдения свидетельствуют, что наличие нежизнеспособных, рэьруаонных тканой в области открытого перелома предрасполагает к-развитию гнойных осложнений. Поэтому у 605 больных ( 96,2^ ) была выполнена тцателышя радикальная первичная хирургическая обработка ран. Лишь у 24 пострадавших (3,8% ) при переломах 1А, 1Б„типов, когда повреждение наносилось вторично смещенным отломком кости, первичная хирургическая обработка рэн не производилась. ■

Созданию условий для более благоприятного течения раневого процесса,снижению частоты инфекционных осложнений способствовало восстановление целости поврежденного кожного покрова. Кожные пластические операции потребовались 53 больным ( 8,5$ ).Чавд всего они проводились при открытых переломах голени ( 6,4% ), реже при переломах предплечья ( 1%), плеча ( 0,65») и бедра ( 0,5% ). Количество нагноений снижалось и при сокращении временя,прошедшего с момента трввмы, до проведения первичной хирургической обработки раны открытого перелома. Так у пациентов, срок начала хирургической обработки у которых превышал 6 часов после травмы, нагноения ран наблюдались в 1,5 раза чвце в сравнении с больными опоратин-ное вмешательство которым проведено в кротчайшие сроки.

• Качество и результаты проведения первичной хирургической

обработки ран во многом зависели от квалификации хирурга. Наблюдения зо больными, доставленными из сельских, районных и участковых больниц, показало, что гнойно-воспалительные оплоянения открь тих переломов у них наблюдались в 1,7 роза чаще, чау больных, лечившихся в специализированной травматологической клинике.По-видимому, пострадавшие с такими тязелыми повреждениями, как открытые переломи, должны лечиться в условиях травматологических отделений у специалистов, обладающих навыками и знаниями принципов ж чения этой категории пострадавших.

Число гнойных осложнений снижается при активной дренировзнш ран полихлорвиниловой трубкой, уложенной на дно раны и подсосди1-ненной к аегшрационной системе или груше. Активная аспирация продуктов воспаления, крови способствовало снижению гнойных осложнений в 1,3 раза, по сравнению с пациентами,у которых дренирование ран не применялось.

Одновременное поражение крупных сосудов и костей наблюдалос! у Ш (3,5% ) больного. Для уточнения вида повреждения сосудов у 14 из них применена ангиография. Шов сосудов, аутовенозная плас тика випоонена 8 пациентам. Рентгеноконтрвстные исследования применялись и в послеоперационном периоде для дифференциальной диагностики тромбоза и спазма сосудов. Использование ангиографии дало возможность с высокой, степенью точности выявлять локализацию и характер повреждения сосудов, способствовало выбору оптимальных методов лечения больных. На возможность применения рентгеноконт-растного исследования для уточнения вида повреждения сосудов указывали ь своих трудах И.К.Никитенко ( 1571), Л.А.Роостар.М.А.Го-макн ( Р~'йО), '¿.^¿ачл (198У) и др.

У 18 пациентов с ойиирным рззмоэжениеы мягких тканей и косг ти, повреждением сосудов и нервных стволов и у 8 больных с трав-

матпчеснш! отчлененном колачнзсти гинолннлксь э.-шутации в пределах здоровых ткапе.1. Несмотря на это,некрозы коти, иагноешш.,вос-нолитольазп миф или рации кроев раки из&пдолист» у 87,1% бол г,них. Очевидно, зона порзленил мягких тканей, газодинамические расстройство рзспростроня^гс.-! л ре дол и очага открытого поролона.Это,наряду с другк"» ¡'..¡кгагзмч, прчво'нг к рззвиг.?п гаойно-зоспзлитоль-ких ослотиенн!).

Для Фиксации отяр!.тнх переломов кспользоявльсь стержни (13,52), пластины ( 122), спчии :: 3'ч!7ч ( ). Чроскостны!] остеоскнтоз гиполизв бсльгчх, фпксл^я гнпсороЗ повгзго!' .ч скелетным витп-гоапея использовались у '¿'¿,1% пострадавших. Шюгообрэзко р?::рк«к псредп'ов, различной дояаллззиия поврежден г.1, характер общего состоянии больного .чч позлиллг.г рекомендовать "око,;-л:;ба один вид остоосмг.тззл. Выбор г!5гсд0 лчччч 'л бчл нлдивицузлышк. Ваяно в каждом хоглсрзнюи елуч.'о тп'лнчтть способ, коюр^Л б» о0есие"пз?д хо-чч.::уг) Лччсчччч • ":-, го "' пгэчи, бчл минимально трчг-'чтич-пнч в плоао зозчс ччч ^дочт-ш';*» /полиэируц пршюнспко рч'ллччинх '•стодол 'л-ччпичч у.':"кх перед окоп голена слоду'-'т оти«гг.п., что "чтгг; оччтчосингчч ч чи'лочоз голени в нэбхадеаи.*! сопр{;;тя„зд-

сн гноЧ.: ■ ■>: ■ -лс^н(:::н!!. В елучгоз нагнечь-и ели

ргг.кл:!01 пчеле с.-.';-;1' • «итозп бопьзоЗ осриочо,", кости аг.зогпигн'ч. П| ч по;, :лоччч !.'• ; . очного некроза го:;;, иаггоення нчлчччч тгллоконогрукш'Л ;< р ч о приводило к углублении и .хренизоцпп гнойного процесса. После с?теосинтеэа больгоа берцовой кости пластинами глубокие гнойные орл^июиия возникли в 17,С? наблюдения. При вне-очогопой фиксации открытых переломов голени глубокое нагноение очи наблюдалось л .;,!> рихв. Узкодоеннзя консолидация отлоккоп оокмиС ."'(¡р::оьо;| кости ч ¿,7% случччв бчля у (олышх ночле ьисочз-¡'см.ч!.' ч ч'ге ! л ¡1 чччч; г. чт ллл оил:: чч/г.ч!. По-ч: ,

в терапии открытий, переломов г слеш: мрелло«" ¿елшоИ лвль'^ся внеочаговэя фиксация, позволявшая снизить пссгогу и глубину гнойных осложнений, поддсргивоть конпрссеа» отловов,ночиисъ-ь рани-ч-л нагрузку, активные движения в поврежденной коночности.

Количество гнойных осложнений ран,сроки консолидации оглодков при различных методах фиксации открытых переломов бедра и предплечья существенно не различались. Частое воспаление ндгких тканей вокруг спиц при прохождении последних „через массив мягких тканей, наличие большого число сухожилий, сосудов и нервных стволов,развитие контрактур в послеоперационной пери-де сдергивало применение вне очагового остоосинтезо при открытых переломах пред-

г

плечья и бодро. Гипсовая лонгота и скелстноо вытяжение не обеспечивали точную репозиции и стабильную фиксации отломков,пропятство' вали проведению перевязок при обдирных повреждениях. Поэтому при о-крытых переломах бодра и предплечья предпочтительным оказался интрзмодуллярный остеосинтез стержнями.

Для стабилизации открытых переломов плече с одинаковым' успехом применялись ыоталлосстеосинтез, внеочзговая фиксация,скелетно выгяжелне. При внутрисуставных, кодмыщелковых, чрезмыцелковых переломах длинных трубчатых костей наиболее целесообразным был остеосинтез шарнирно-дистракциошшми аппаратами, позволяющими наряду со стабильной фиксацией отломков проводить ранние движения в суставах конечности.

Развитие осложнений открытых переломов во многом связывают со степенью'повреждения мягких тканей ( А.В.Каплан с соавт.,198^; Л. Б. Рж еу I ска я, 1&86 _ Т.11.Н1еаог , И/а.ЛаооЬа ,1983). В пали наблюдения* г#р£-ныо осложнения при переломах Ш-1У степени тн-кесал отмечены, впри переломах 1-П типов V в 20,наблюдений.. Ац^пз развившихся гнойных осложнений в зависимости от раз тенденцию к росту количества осложнений при уьэ-

личвнии размеров рзн. Однако прямая корреляция между количеством гнойно-воспалительных осложнений и размером ран .отсутствует.Последнее позволяет предположить значительную роль других факторов ¡1 развитии инфекционных осложнений, в частности, защитных сил организма.

Реакция организма пострадавших но открытую травму исследовалось посредством определения морфологического, состава крови,а также параметров системы естественной резистонтности. По результатам разрозненного изучения отдельных показателей естественной резис-тинтности при травме новозмсйно составить о ней четких представлений. Это определило необходимость комплексного изучения параметров естественной резистентности, что стало возможный благодаря обработке полученных данных на ЭВМ.

Установлено,что у больных с открытыми переломами после травмы возникают выраженные изменения в защитных механизмах иакроорганиз-ыо, свидетельствующее о нэруаениях гонеостаза. Сравнительное изучение параметров естественной резистентности при различном течении раневого процесса показало наличие общих тенденций в динамике показателей реакции организма. Первые сутки заболевания характеризовались угнетение!* естественной резистентности. Отмечено падение

%

бэкторицидноЯ активности сыворотки крови, уменьшение концентрации лизоцима, бета-лизииов, комплемента сыворотки при умеренном лейкоцитозе а незначительном увеличении нойтрофлльно-лиы^оцитэрного коэффициента. По море развитие раневого процесса происходит усиленно активности показателей естественной резистентности,достигающее и превышающее уровень у здоровых л ни. Интенсивность ответной реакции организма но травму•надает к концу месяца после травмы. Полученные данные совпадают с результатами исследований Г'Л'.Соколовича, Б.Д.Усикова (1976),Б.И.Никитенко (1->5 ).

Для выделения наиболее информативных показателей,характеризующих осложненное и неосложненноо течение открытых переломов,был произведен математический анализ по программе " Информативность". При этом в качестве ведущих диагностических показателей выделены ' бактерицидная активность сыворотки крови, бета-лизины и лизоцим сыворотки, С-реактивный протеин и нейтрофильно-лимфоцктарный коэффициент. Поскольку средние значения параметров естественной резистентности характеризуют лишь общие тенденции формирования реакции организма на травму данные обследования больных были обработаны по программе " Факторный анализ". Оказалось, что наибольшую информационную нагрузку в различные периоды заболевания несут различные показатели резистентности. Поэтому для оценки характера течения раневого процесса в каждом конкретном случае была разработана математическая модель,учитывающая участие всех наиболее информативных тестов естественной резистентности ( табл.1). Для установления факта, что больной находится в группе "риска" развития гнойно-воспзлительных осложнений или среди пациентов с неослож-ненным течением травмы, необходимо индивидуальные значения показателей резистентности умножить на соответствующие коэффициенты, после чего суммировать произведения каждой строки, из полученной суммы вычесть константы. Это необходимо проделать на двух моделях соответственно числу исследуемых групп. Максимальная величина из полученных двух будет соответствовать обозначенному в данной строке состоянию.

Пострадавшим с открытыми переломами при поступлении в клинику производилась первичлзя хирургическая обработка ран.Иссекаемые при обработке раны ткани (кожз, подкохнзя клетчатка,мыш-цч) исследовались на наличие бета-лизинов и лизоцима.Проведенные исследования показали,что при развитии гнойно-воспалительных

Таблица I

- • Математические модели для в у кал ения хзрактерз течек;. я открытых переломов

cvïo Хзрзктер течения постгрзв^зтичее-кого лер::одз :БАСК : ц>sa ___КоэФ$иаиенты __ :Бетз- :С-резктив: :лизиаы :ный Се«ок: ЛеХко- : Нейтрофильио-П2ты : яим$оц.индекс — 'Констан I . та

Развитие с ел огнен к," 0,48 0,£5 0,28 0,06 1,02 0,61 31,09

Блзгопр:-:?.: тече^,;е 0,51 0,25 0,¿í 0,41 1,05 0,71 do

Развитие зозпалительных осложнений 0,17 1,17 0,63 -1,9В 1,8 1,22 33,65

Нлзгопркятное течение 0,17 1,С9 0,75 "у. С А -С, I.S6 1,24 ■ 42,52

4-7 Рззьитие ьоспзлкте: -.ных ослслнс: /Л 0,55 0,1 0,41 ' -1,0 1,13 2,6 44, 56

Благоприятное течение 0,61 0,03 0,37 -1,31 IJ4 Р сю 47,4

РззВИТиС зсзпзлительклх ослсгненк'. 0,55 0,1 0,41 -1,0 1,13 2,6 44, 56

0-14 Благоприятное точ;ние 0,51 о, es 0,57 -1,31 1,14 0 Сг> ч j v-rf 47,44

осложнений активность бета-лизинов и лизоциыа в тканях значительно превышает соответствующие показатели при " благоприятном" течении посттравматического периода. Тек активность бета-лизинов кожи, подкожной клетчатки, мышц при "гладком" течении травмы со-, ставила соответственно 6,86 £ 1,07 ед., 7,96 + 1,03 ед., 7,35 + 0,71 ед. При развитии гнойно-воспалительных осложнений бета-лизн-ны кожи были на уровне 36,69 л 3,37 ед., подкожной клетчатки-30,55 + 2,47 ед., мышц - 16,72 + 1,56 ед. ( р < 0,001), Активность тканевых показателей естественной резистентности опережала клиническуй симптоматику развивающихся местных воспалительных осложнений, что послужило основанием для разработки способа прогнозирования осложнений при лечении открытых переломов ( в.с.1178417).

При сопоставлении гистологических наблюдений с показателями лизоцииа и бета-лизинов в тканях установлено,что выраженные расстройства кровообращения, дистрофические и некротические изменения в коже, подкожной клетчатке и особенно в 14ышечкой ткани сопровождаются высокой активностью бета-лизинов. При атом, чем более выраже::и деструктивные, некротические процессы, тем большая

}

концентрация в тканях бета-лизинов.

Местные показатели естественной резистентности отражали тяжесть развившихся гно^но-ьоспалительных осложнений. Изучение активности бета-лизинов и лизоцима в зоно открытого перелома при развивающихся поверхностных и глубоких гнойных осложнениях выяви* ло наиболее значтаке различия в концентрации бета-лизинов в мышцах. При развитии глубокого нагноения активность бета-лизинов шлиц ( ¡¿,9 +2,1 ед.) была значительно болыаей, чем у пациентов с поверхностными гнойными осложнениями ( 12,8 + 2,3 ед., р 0,05). Обнаружение высоких концентраций бета-лизинов в коже и .созтной ткани при травматической ос-еомиелите сопровождалось

также замедлением регенераторных процессов,рецидивами заболевания. Это позволило разработзть способ прогнозирования течения посттравматического остеомиелита ( о.е-. 342631 ).

Математическая обработка результатов исследований в качестве наиболее " информативных " тестов выделила бетэ-лизини кожи, подкояной клетчатки, размер раны. На основании этого были разработаны математические модели течения посттравматического периода открытых переломов ( тэбл.2). В модели представлены поправочные константы и коэффициенты для каждого из показателей, характеризующих состояние открытого перелома, рассчитанные на основании анализа их многомерных средних значений применительно к конкретным типом открытых переломов. Пользование таблицей довольно простое и не требует болылой затраты времени и сложных математических приемов.К примеру, у пациента с открытым переломом голени бета-лиэины кожи составили 24,5 ед., подножной клетчатки- 21,5 ед., размер рапы - 10 см. Умножая полученные данные но соответствующие коэффициенты,суммируя их и вычитая константы получаем,что прогноз "развития гнойных осложнений составил 2,С8, а кеослоянен-нсго течения травмы - 2,'¿7 оаллов. В послеоперационном период-.-развилось нагноение рани. В другом наблюдении размер раны открытого перелома был в пределах 18 см, активность бета-лизиноь кстеи-7,28 ед., подкожной клетчатки - 3,32 ед. Математически,'! зпэлиз ( "благоприятное" течение 2,7Ь, гнойные осложнения- 1,35 балла) предположил неослогненное течение посттравматического периода, что было подтверждено днльнешим на б;: яде ¡¡и ем.

В дифференциальной диагностике характере оелотнений (поверхностное, глубокое) при математической обрэсотке в качестве необходимых и наиболее информативных фигурировали показатели бета-лизи-

нов в кока, подкожной кленчатко, мышцах разработано катоиатичес-каи^модель глубины осложнении открытых переломов ( табл.3).

Таблица 2 .

Характер точения травмы Бета- личины кожи : Бста- 1лизины :подкож-:ной клет-: чатки Размер раны : Констан- : та •

Гнойно-воспалительные осложнения 0,03 0,11 0,15

Неосложненноо теченио 0,01 0,05 0,2 -1,05 ♦

Таблица 3

Математическая модель осложненного точения открытых переломов

Показатели

Вид

осложнен ий

Ьета-лизшш

кока

подкожная клетчатка

ыышцы

Константа

Иоисрхностныо

Глубокие

0,05 0,03

0,2

0,2

" 0.3

0,5

-<5,1

-у, 7

Использование диагностических ызттп нческих модплой,кежп-лшссной кликико-нмиунологичоской диогнс-'/шп; в о;; ««них осложнений оиоспечили раннее выявление последних к проведение профилактических мероприятий. Больным группы " риска" возникновения гнойно-ьоепалителышх осложнений проводилась инфуниоштн торания.Внутри-ьенно ышьали дозинтоксикационныо прешм-т ( раствор глйл.озы, гемодез, 0,1$ раствор хлорида натрия, раствор Гннгсра-Локка), ни-тш.нун и сухую плазму, кроль. СуточниИ ооъем влирзсмо!- жидкости «урьирокаг, от !,!> до 4,!: ли-грон.Количество клични»!'. кол-^-оло.-ь от

3 до 7, инйузионная терапии проводилась ежедневно.Больным назначались антибиотики широкого спектра действия,сульфаниламиды.Пз-циентаы с открытыми переломами никних конечностей при прогнозе развития глубоких гнойных осложнений проводилась катетеризоцкя нижней надчревной артерии с постоянно!! инфузией аитпоактериилышх н вазоактивных препаратов. В качестве инфузатз использовались с 0,раствор хлорида натрия, 1$ раствор новокаина, ¿а- раствор хлористоводородного папаверина, антибиотики. Профилактическое лечение позволило снизить число гнойных осложнений открытых переломов по сравнению с пациентами контрольной группа в 1,9 раза.

Следует подчеркнуть,что динамика тестов естественной резистентности коррелировала с характером течения заболевания,позволяла проводить своевременные профилактические мероприятии, оценияэть эффективность проводимой терапии. Оказалось,что при благоприятном действии биостимулнтороь • переливание крови, плазмы, белковых кровезаменителей, введение витаминов ) бактерицидная активность сыворотки повышается ,а активность бета-лизинов падает до изменений в клинике раневого процесса. При высокой хе бах?ври;;адноя активности сыворотки крови и низком уровне бета-лизинов применение биостимуляторов не оказывало клинического эр),окта. Это дало возможность определять показания к применению биостимуляторов ( а.с. 946518).

В наших наблюдениях некрозы кожи в области ран открытых переломов были у 41 больного как после проведения козных пластических операций, так и при первичном ушивании раны. Как правило,некротические изменении коченых покровов сопровождались при уединением гнойной инфекции. Зто обуславливало необходимость проведения мероприятий по профилактике'хирургической кн^кции.-анзция очага

поражения включало некрэктомию, ежедневные перевязки с растворами антисептиков ( хлоргоксидин, йодпирон, диоксидин, фурвцилин), про-теолитическими ферментами. С целью стимуляции естественной устойчивости организма к инфекции под контролем сывороточных тестов естественной резистентности проводили введение биостимуляторов.Использование данной методики позволило добиться зпителизации ран у 22 больных. У 19 пациентов с плоскостными гранулирующими ранами в лечении использовалась пластика расщепленными кожными трансплантатами толщиной 0,3-0,4 мм. Согласно нашим наблюдениям кожные лоскут" не приживались у больных с низкими значениями бактерицидной активности сыворотки и высокий уровнем бета-лизинов. В связи с этим у всех больных перед проведением кожных пластических операцн! производилось определение показателей естественной резистентност) организма. Кожные пластические операции производились по клиничос кии показаниям, уровне БАСК выао 75$, бето-лизинов 45% и нике. Использование дифференцированного подходе к применению биостимулн торов, анализ течения раневого процесса под контролем факторов ее тественной резистентности позволило во всех наблюдениях восполнит дефект тканой, предупредить развитие нагноений.

Изменения показателей естественной резистентности опероазли клиническио проявления местных и общих гцоако-воспзлителышх ослс нений открытых переломов. За 3-5 сухок до развития воспалительны.' осложн 1й наблюдалась падение БАСК, повылонио уровня бета-лизк-нов и лизоцииа. При этом уровень С-реактивного протеина,увеличение числа лейкоцитов и скорости осоданин эритроцитов в сыворотке кроки увеличивались лиаь вв сутки и в период проявления клиники осложнена ■ .'0 позволило проводить профилактику и лечение обща г оу.нсний тровмц ( пневмонии,бронхиты, трахеобронхиты,тромбе! -.. л. и т.д.). воспаления мягких тканой вокруг спиц при внеочаго-

яс." со;'оос2к;<5ас, Зодьят пиутр:и.ои«о гдгяэд» двзкнгопси::о цчошшо раствори ( гсмодез» раствор глокоон,Физиологический рзотвор по-г.эрсиной сол!', рзсх-лср " )„ Количество длнноикн состав-

ляло звйд:$:!Ой ;.;::/.:гооти колебала;; от i до 4 л »¡гроз.Назна-

чалась близки!) к ?;оксииолышм доги -шзкбиотихов широкого споктро Д0!'с?1"!;1 Я Е!!Т.Т:НП!1 группы В и С. Л ¡стихшая профилактика воспалении чяг!£!1Х VКОИСЛ .ЗСКруГ СП'ЛЦ позяолилз снизить число ослояиеиаЯ по сравнен»» с гоцг.еитзии контрольной группы з 4,4 раза. Лечении рззвйЕ'Тогося госпаденпя вятках тканой вокруг спиц включало обкалц-изнио рзстворзаи антибиотиков, перевязки 4-3 роза в сутки с растворами апяпсепяиков. Эффективный .было внутриартеризльно.е вводе пае онтлбйо'аисов. Введение препарата осуществлялось путем чрсскогной пункц'И! бодренной артерии ниже пупартовой связки. Внутриарт-;зналь-нос введение антибиотиков проводилось 1-4 раза в зависимости от езепош! развития воспалительного процесса. Из эффективность ;-.чутра-орторнплыюго владения антибиотиков при гнойных осложнениях указывали ранее Б.В.Лгздззндн, Н.11.Пак (1984),А.Е.Дмитриев ( 1УЗЗ).

При бактериологическом исследовании ран открытых переломов оказалось, что после проведения первичной хирургической оОаботки микроЬлорэ нс была выделено лишь у 50, С;* больных. Следует согласиться с мнение!", Б.П.Полянского (11*86), Т.Г.Чеховичз (1у37),что применяемые способы первичной.хирургической обработки ран не позволяют стерилизовать ее и исключить возможность развития ин^к^.он-ш!х осложнении. Среди микроорганизмов,выделенных из ран после первичной хирургической обработки открытых переломе:],преобладали сп~ -1шло!Сок1Ш (¿0,5;»), высевались тзкге килечная палочка, знтероб^ктсрии, грамнолкнтельныо палочки, стрептобацллли, проте;?. По-видимому, столь аисокос обсеменение ран Открытых переломов резличьыин вилами иикрооргзиизмов^ отражает условия,, в которых возникла трзвуа. В боль-

kiiücteo своеii Са?,7'/с )-зто авютрокспорхпио кроисаестаип, когда в рану попадает шшрофлора почвы, одежда, воздуха,кол» человека п т.д. при изучен!;.1 ПШфОбНОЙ флори но 2-0 сутки поело первичной хирургической обработки рчн обрезает на себя ьшшанне вираженноо уконь'яенко числа pan, оставшихся сторилышии. Лияь в наблюдений пг 2-8 сутки после операции в ране но оточено pj3um;o ,,микробной Флор«. По-видкиоау, происходит иторйчноо кк^ацпроазккэ р^ц при перевязках микрофлорой г.з воздухе, рук, косоглояа; как самого больного,таг. а кздицшюкого персонала.

Осношш'ш Еозбуд^слнаи гнойных оолоанск;:« при oi::p:;-;u;; пс"" ' I

ролоизх бы и сгофило^опг.прото^ртзвдоаоналц. При ото;.: глевзиог-вуьздя рилг в ü03iutK!;0i,3i!iü! м.о1а:о-воопйл1:толыиа процессов при-кздлсхйло стс.>алоко':иу, ь'!совз(хииу из рэн в 67,0,1 иоблйденнй.Ко:: гладкое точоию послеоперациониого периода,так и нагноение ран егкрихше иерзлоыов сопровождалось ьмдсленг.с«.! однотипной никрофло-pi:. ¡'арнду о г.оучопК'.!!! ряда причин, оказывающих или ни но! нп [чзг>>-хае ослогишпиК, возникло г.ролполо/чо!П j о существовании кг»:г.х-тэ других свойств :'i:;;pG;;pr;)H!:jt;Oii, мкззиьзадкх влияние н<; точин;;;; сп:|ч 'чх керояо-'ов. i'u'.oc О.В.Лухяршгн (Ib*7u,lyu0) öino ii:c:itf>rone i;;. лполо '^н!!' с:днии ms rs.стоt о<■ глг.\:.; ►..¡крсргаигЗ'-¡u.'i' ).:.'::;ет.:н опсо.гfsлть их и: л".'>в.т ; >. j

;: 'ütn'.'.'.iüiOH ::и.:рз!'Лор:; у '*"•! .г . LHIV: г от;:;-./;!.:'.. t.cj.o

i-jisii показало, что ы; делении по ришк:: ахзпгх рэноиого процесс«, стафилококков, обладающих высокой антилизоцг.миой активностью (в пределах Ь икг и более) является неблагоприятным признаком,сигня-«лизирувдин о из гноении рая, Выделение из ран стафилококков'с знти-лизоцимной a ктииностьм 7-У мкг,как правило, ооьнид&ло с хриничег.-K:,.,:,Tt.'i(;i:::cii j>:;i!«i<o.l снГскш!. Ь и.н.оохне!'. стпч ¡;г. .'»vo :.:с:.ст р:к—

''г:!'.; .' ОДИН ИЛ I.U.H'L".!:■:': '!•<}ори■ ■ :;,;:(. ;ЧН' . ..¡".снизан:1!'

гнойного процесса. Обнаруженные особенности микрофлоры могут быть использованы в практической деятельности с цель» прогнозирования течения открытых переломов.

Исследование кислородного обыска тканей в области открытого перелома проводилось путем подведения платинового электрода к иы-'лцаи п непосредственно к отломкаи кости, b первые 5 недель после травгм при ингаляции больным кислорода сдвиги напряжения кислоро-дз ( РО^ ) кок в мышце, так и в области отломков перелома отсутствовали. Реакция нэ кислородную пробу в указанный период времени не зависела от характера течения репзративных процессов.Она отсутствовала как у пациентов с "нормально" протекающим процессом репарации,так и у больных с замедленной консолидацией отломись.По' всей видимости, это обусловлено нарушением кровообращения и окси-генадии открытых переломов, возникающим вследствие трэшк мягких тканей и костных структур. Кроме того.развивзюяиися после травмы воспалительный процесс, отек тканей резко увеличивают диффузный путь кислорода к клеточным структурам. Вышеперечисленные обстоятельства, по всей видимости,являются причиной отсутствия сдвигов РО^ при ингаляции кислорода,несмотря на увеличение парциального давления кислорода в артериальной крови Сольных.

Через 5 недель после травмы у поциентов с консолидирующимися переломами в ответ на ингаляцию кислорода через 1-1,5 мня. наблюдался рост М„ достигающий максимальных значений на 5-6 мин. После прекращения ингаляции кислорода через 0,7-0,6 мин,отмечалось снижение напряжения кислорода,уровень которого к донну 4 минуты достигал исходных значений. Динамика парциального давления кислорода как в мышце, так и в области отломков перелома C'j-.л сходны.При этом время нормализации напрнтения кислорода в о'-ласти отломков перелома (2,1 0,3 мил.) C.w.o более коротким, чем а

мышцах (3,9+0,8 мши, Р'СО.Об), а максимальное отклонение (281,7 + ¿¡8,1$)более высоким ( ¿10 + <¡2,2 , р < 0,05). Появление' динамики РО£ может быть объяснено восстановлением кровообращений открытого перелома. Большая амплитуда максимального прироста напряжения кислорода в области костных отломков обусловлена,по-ви-димому, компенсаторным усилением кровотока и кислородного снабжения зоны не, ,-лома. Процессы репарации костной ткани троО'уют высоких энерготрат,о следовательно, доставки кислорода и субстратов

г

окислонил.так как основный источником энергии в этом случае являются оэробные процессы.

При сравнении полярограмм у больных с замедленной консолидацией и у пациентов с консолидирующимися перелоиами в мышцо отмечена выраженная реакция на ингаляцию кислорода.При этом продолжи--тельность всех временных интервалов была практически одинаковой. Не отличалась также и амплитуда максимального отклонения.В то же время в области костных отломков у пациентов с замедленной консолидацией наблюдалось полное отсутствие сдвигов РОо. При "иормаль-ном "же процессе консолидации в зоне отломков перелома в ответ на вдыхание кислорода отмечались сдвиги напряжения кислорода.Латентный период составил 1,5.+ 0,3 мин., время достижения максимального отклонения 5,4 0,7 мин., латентный период нормализации 0,7 + 0,1 мин., вромн нормализации ¿,1 + 0,3 мин., максимальное отклонение ¡¿61,7 + ¿8,1%. Все вышеперечисленные параметры "кислородной пробы" отличались в сравниваемых группах с высокой степенью достоверности ( р ^ 0,001). Отсутствие сдвигов напряжения кислорода при вдыхании 0^ у «эционтов с несросшимися переломами и ложными суставами свидетельствует,что в области отломков кости при нацеленной консолидации не происходит восстановления оксигена-ции к кровоснабжения тканей.'Следствием этого является низкая

о

зсгзбелглсскал 3xxu2moc?¿ п норуксшп .чоиголпл") цак. Выявленное различии а хзрзстсрз пол нрсгго'^лческих криних поз в слили проводить контроль зз точсниин репэрзтмших процессов, прогнозировать характер коисолидоцш открытых переломов.

Роогрпфичсикоо на слало мина у G3 Сол ышх с открытии!: перилоча-з перт/п недели после гравии выявило снижение реогрзфического :шде::саг увеличение аремони .максимального кровенаполнения при незначительных изменениях реографического коэффициента и времени распространения пульсовой волны, что указывает из уыеншенчл кровенаполнения, повышение тонуса артерий поврежденной конечности. Проведение пробы с нитроглицерином сопровождалось стиением повышенного тонуса артерий, проявляющееся увеличением реогрзфического индекса и уменьшенном времени максимального систолического кроле-наполнении.По мере консолидации перелома происходит постеночлоо улучшений регионарного кронооброщенин поврежденной конечности.Повышается реогрзфический индекс,нормализуется время мзкон.чальког'о систолического кровенаполнения,увеличивается реогрифический коэффициент. Однако и к 3 месяцам после травмы сохранился признак;: нарушении регионарной гемодинамики. У пациентов с замедленной консолидацией отломков описанные изменения реогроми носили более выраженный характер,отражая нарушения регионарной гемодинамики при этой патологии.

■ Выявленные изменения естественной резистентности организма, местных показателей защити регионарного кровообращения подтьерт,-дают многофакторность условий, от.которых зависит течение отк;ытой травмы. Соответственно лечебны,- меропряьтия при откритих переломах должны быть комплексными,включать воздействие на вое стороны патогенетических механизмов раневого процесса.

В 87ti% наблюдений для фиксации открытых переломов прииск я-

32 ■ ■

лись. различные конструкции. Однако применение металлоконструкций из стали для остеосинтеза' связано о возникновением осложнений,развитие которых зачастую зависит от отрицательного воздействия металла на ткани организма человека. Для уменьшения отрицательного воздействия фиксаторов на организм пострадавших,путей ионно-плазменного напыления в условиях вакуума (КИБ) проводилось г нанесение защитного слоя нитрида титана на металлоконструкции. , Выбор в качество покрытия соединений титана связан с его индифферентностью к тканям, коррозионной устойчивостью (К.Ы.Сиваи с со-• авт.,1985; Г.А.Суханов,1989). Кроме того^нйтрид титана не изменяет исходных механических свойств изделий и относительно недорог (Л.Л.Ильичев с соавт.,1.986),

Испытания проведены на 124 образцах металлоконструкций при толщине покрытия 2-4,5-7,8-10,10-14 микрометров, нанесенного на сталь 20 и на сталь 40Х. Результаты опытов представлены в. таблице 4. Испытания коррозионной стойкости образцов с напылением нитридом титана проводилось при температурном режиме 127°К (400°С), 227 К (500°С),327°К (600°С),427 К (700°С)." * - '

Таблица 4 ;

Толиина покрытия ( ыкм)

_С£еДНЯЯ_СКО£ОСТЬ К0£Р0ЭИИ__год

Сталь 20 : Сталь 40Х

2-4 0,1943 0,1340

5-7 0,1765 0,1240

8-10 0,1900 .0,1195

10-14 0,1092 0,0825

Без покрытия 0,5400 0,8626

Полученные данные свидетельствуют,что скорость коррозии металлоконструкций при нанесении защитного покрытия уменьшается в 2,7-4,У раза. Наиболее оптимально!! является толщина покрытия

■ч . • . _ 33

10-14 нкы.

В процессе изучения влияния нагрузок на качество конструкций, покрытых нитридом титана, были прйведены испытания на серово-дородно-коррозионнов растрескивание ( СКР),т.е. повреждение конструкций под нагрузкой в.агрессивной среде.Средняя скорость коррозии при СКР образцов без покрытия составила 0,3 г/ма год,суммарная потеря пластичности 42^.• Скорость коррозии металлоконструкций с покрытием была более чем вдвое меньше и равнялась 0,12 г/и^ год,суммарная потеря пластичности составила 28%.

Не 24 белых крысах линии Вистар проведено сравнительное изучение реакции костной ткани на имплантэт, покрытый нитридом хита-• на.Гнойные осложнения - абсцессы в мышцах вокруг некротизирован-ных мышечных волокон, скопление гнойного экссудата в костно-мозго-вом канале при применении конструкций с покрытием нитридом титаиа встретились в одной наблюдении. При использовании конструкций из нержавеющей стзли 'они отмечены в трех опытах. Процессы формирования костной мозоли при применении имплзнтатов с покрытием нитридом титана были более интенсивны,нежели при использовании конструкций из нержавеющей стали.

Металлоконструкции,покрытые нитридом титана, применены в лечении 23 больных с открытыми переломами. Повреждения костей голени были у 5'больных, предплечьн - у 3, бедра - у 15 пациентов.В , послеоперационном периоде краевой некроз кожи и поверхностное нагноение раны, наблюдалось у одного пациента с открытым переломом голени и у одного больного с переломом костей предплечья. После-остеосинтеза конструкциями, покрытыми нитридом титана,отсутствовали аллергические реакции,не наблюдалось клинических и рентгенологических признаков замедленной консолидации' отломков.В то хе время нарушения консолидации после металлоссгеосиятеза огкры-

5'шс лергло I оь койот цялкн сз трмкогя/Ш стел г. и&бдядьласд ь '¿,Ср, Ь'еталлоконсгрухция с по:;р«г;.С1? нкиркдс.,: п.тон8«удслс1:|!.чо поело консолидации перелома, |;сслодиизл!:сь под ¿'декгрок;;^; к;;крс-скопс;:. При- з-юу изменений сго^сгв ког.с^рукц:;:; по с011ару~с::о40^~ СУТСТНОЬСЛИ коррозионн:прошипи, рОСОЛОвШШ»М81врМ8ЛН згкх КСОЛй-довапки защищены с второй на сг.идотельствиь- пв изобретение Ь 415077а.

Наиболее «тегл1. о сл о~.:но иио ц,ирису ока ¡.¡сходу сцеочйгоьэго ос-теоскнгезь,является ооколоолицоьсо воспзлэн;:о ыягких хкоьзй ( Г.Л.Илпзаро]-. с соцьг.,1У21; С.Л.Дшшик о- соавт,,1У38). При ь;с~ польповонии стандартных спиц ддг. кгоочагогсг-о сзгсог1лхое5: воспаление янгккх якакеИ вокруг спиц наблюдалось в случаев.Пр:;-иокоиио у 4- болышх с сгкр::ги;л; пероломоыи для вноочагового ее го синтеза спиц,¡¡экр.яи:-: ивгрвдон тишю, сократило количество сосне литслышх сслс-пошь'! ыягкнх тканей спицзвого канале в ¡¿,4 рззз. По-видимому,изпылепко на спицы слоя нитродо титана,иуакчэго мелкодисперсную структуру с размеров аариа от ООО до 2000 А уменьшает козффицнокт трения при проведении сп!щ (Л а л. Ильиче в с созву, 1Ь'8С). Кроме того, снихонию'частоти воспалительных осло.хниний, нозмог.но, способствует индифферентность яигане по опшонию к тканям организма человека.

Расчеты зкоисиин иаторксльных ззтрег,полученных за счет при коиения дли изготовления металлоконструкций болео дедовых марок стали, покрытых слоем нитрида титана, показали существенную экономию материальных средств. Это стало возможным за счет экономии дорогих,дефицитных металлов, применения более дешивих марок стали при изготовлении конструкций дли остооеипгоза кистей,что отве чнет тр^оонзнппм научно-технической и укоиомичепкей политики в оС'.-.г-т;; р(-гу]/>0(:;-':р.--.и,1:Ня.

В терапии открытых переломов приценялось постоянное магнитное поле ( ПШ1). При освоении методики лечения постоянными магнитными полями 82 болыши с переломами длинных трубчатых костей про-воден курс лечения ПШ1,создаваемым магнитоэластами. Клинические наблюдения показали,что применение иагнитоэластов предпочтительно при гранулирующие поверхностных ранах. Более выраженный клинический эффект в лечении переломен иаблюдался при использовании оппа-рэтов-соленоидов.Курс лечения варьировал от 10 до 15 дней,продолжительность каждой процедуры составляла 10-20 минут,напряженность ПИП - 10-40 иТ .Лечение с использованием аппаратов-соленоидов применено у 58 больных с открытыми переломами. После сеансов мэг-ннтотерапии отмечалось уменьшение отека, болевого синдрома, что позволяло раньше отменять обезболивающие препараты. Артериальное давление под воздействием магнитного поля умеренно снижалось (но 10-20 мм рт.ст.). В применяемой форме и дозировке ПШ1 не оказывало заметного влияния на состав периферической крови,ее свертывающую систему^ Ыагнитотераиия приводила к усилению бактерицидных свойств-сыворотки крови, снижению ее бета-литической активности. Характер реовазограмм при применении постоянного магнитного поля существенно не отличался от пациентов, IIМП в лечении которых не применялось. Полярографические исследования,выполненные на 1-2,3-5 неделях поело травмы показали,что в перьые две недели посттравматического периода реакция на "кислороднук пробу" отсут- ' стьовала. Однако реакция на ингаляцию кислорода при магнитоте-рапии открытых переломов появлялась в среднем ни 2 недели рэньао, чем у пациентов,леченных традиционными методами.При атом под воздействием магнитных нолей отмечено сокращение латентного периоде нормализации и времьни нормализации полярограммы,что свидетельствует о более высокой скорости потребления кислорода

(Н.М.Ыалова с соовт.,По-видимому,под воздействием постоянного магнитного полн происходит нормализация микро циркуляции, ' влияющая на диффузию и скорость утилизации кислорода тканями, оптимизирующая процессы репароции (Д.М.Усачева,3.3.Рабинович, 197а; Б.Н.Жуков, 11)83,11:85).

В основу оценки результатов лечения больных с открытыми пе--реломоми были взяты анатомические и рентгенологические данныо,функциональные возможности конечности и трудоспособность пациентов. Реаулыэты лечения по критериям, предложенным Т.Н.Захаровой,

Н.П.Топилиной (1Ь74), Е.А.Селеаовым (1985), оценивали как хоро-

- » .

шие,удовлетворительные и неудовлетворительные. Ближайшие результаты лечения известны у '593 больных ( 94,2% ). В 5,8$ наблюдений проследить результаты лечения но представилось возможным:больные переводились на лечение в другие лечебные учреждения,выезжали за пределы Оренбургской области, не являлись на контрольные осмотры.

Инфекционныо осложнения в процессе лечения открытых перело-

о » .

мов наблюдались у I3Û больных ( ¿1,1$ ). При этом нокрозы кожи, поверхностные гнойныо процессы отмечены у 88 ( 14,) пациентов, глубокое нагноенио ран у 42 (7,1%) пострадавших. При сопоставленш полученных данных о результатами анилиза 87 больных, находившихся на лечении в клинике в 1977-1i>lJO гг. оказалось,что гнойные осложнения в нош их наблюдениях встречались в 1,6 раза реже.В 1,9 раза уменьшилось и число глубоких гнойных процессов.

Анализируя результаты лечения открытых переломов длинных ■ трубчатых костсй необходимо заметить,что нарушения процессов репарации,удлиненно восстановительного периода поело травмы но многой зависит от характера заживления ран. Неудовлетворительные ре-;•.'/;; i-t.jtu' лечения, длительный срок-илтрулоопоообиости в hu, слу-:';:ли i;)»i!!î»i(U С раз! ИТИОМ ГИОЙНМХ ОСЛО ЕИсКГ.:! в па'-Л'.'ОНирЛНИ-

оннои периоде. Замедление консолидации переломов во многом было обусловлено объемом повреждения костных структур. Восстановление разрушенной в результате тяжелой травмы кости требовало в ряде наблюдений длительной иммобилизации,проведения реконструктивных оперативных вмешательств. Отягощали реабилитационный период и наличие сопутствующих повреждений нервных стволов,внутри- и околосуставной характер переломов!

Отдаленные результаты лечения открытых переломов в сроки от 2 до 3 лет поело травмы изучены у 321 больного (таблица 5). Для сопоставления результатов лечения больных с учетом разработанных нами предложений и без таковцх были рассмотрены донные об исходах лечения 87 пациентов в 1&77-1&80 гг.

Таблица 5

Результаты лечения :1Э77-1Ь80 гг.:1У82-1й8Ь гг.

Хорошие ' 68,Э^ 79,

Удовлетворительные 22,8% 13,Ь%

Неудовлетворительные 8,9% -4,7%

Полученные сведения позволили сделать заключение, что предложенная новая система лечении открытых переломов позволяет определенно улучшить его качество,- .

Хорошие результаты в'наших наблюдениях были достигнуты в 79,удовлетворительные -в 13,неудовлетворительные -в 8,7£ наблюдений.

ВЫВОДЫ

I. Выбор способа фиксации открытого перелома должен Сыт:, индивидуальным. Риск развития нагноитсльных процессов,несрз:лн;:й открытых переломов снижается,сроки лечения сокращаются при приме-

и

нении конпроссионно-днстракционного остеосинтеза у больных с переломами голени, внутри- и околооуставными переломами длинных трубчатых постой. При открытых переломах диафизов бодра,предплечья предпочтительно использование внутрикостного остсосинтезэ. -

¡¿. Покрытие конструкций для остеосинтоаэ нитридои титона устраняет опасность коррозионных процессов,уменьшает реакцию тканей но инородное тело. Изготовление металлоконструкций из дешевых марок стали, покрытых нитридом титана, приводит к существенной эконрмии материальных затрат.

3. Открытая скелетная травма сопровождается нарушениями в системах естественной устойчивости организма, к инфекции.После т£авш наблюдается падоние бактерицидной октивности сыворотки крови,снижение содержания лизоцима,комплемента и бета-лизиаов сыворотки о' последующим усилением этих факторов но 2 неделе и угнетением к

4-5 неделе посттравматического периода.

4. Угнетение бактерицидных свойств сыворотки крови,.повышение содержания бета-лизинов в сыворотке,коке,подкожной клетчатке,лые-цах области открытого перелома свидетельствует о в?юокой вероятности развитии гнойно-некротических осложнений.

5. Математические модели раневого процесса,разработанные но ЭЬЧ с применением программ многомерных критериев, способствуют совершенствованию диагностики,выбору оитимслышх вариантов лечебной тактики, максимальной индивидуализации лечения больных о открытыми переломами коиочностой.

(>. Выделение из ран стафилококков, обладающих антилизоцим-ной актиннО'-'тью 5 мкг и выае является неблагоприятным признаком, сигнализирующим о возможности развития хронического нагноитель-НОГО "ПрОПССОО.

О? крыто сорелоку длинных труОчэг^ ¡¡остэП осправоадэ-шоя нзрузенгзеи окоагепзцап я крогооиэбчоццл тканой цапболп ви-ргпзцннуя пра ае^эдаолной p.onooJtsuon'Jij яорзлоиоз. Характер ивые-пспаЯ полярегргфическга врнвых сл«рз~зг,? рзитгенодогичоскиз признака консолидации поралоцаз, что uosei быть пспсльзое!51'.э дня прогаоанровзнкл процзсооп рэпэрэцаи.

3. Приисноилз постоянного иагшзтаого ноля (ПШ1)п конплвно-30!i лочонгпз открытых пзродокоь опоооботвуот ликвидации отека ?нэне.% болепого синдром, уцзньпенпя выпоте пра посттрэвмьм-ческах оиновтх. ПШ1 оптимизирует процессы ынкроциркуляции и репарации, чтс приводит а улучаонио ксЗсодов лечения открытых переломов,

' СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИЯХ ПО TLUS ДИСС^ТАЦИИ

I» Динэнаио показателей естественной резистентности у Ооль-eiix о открытии переломаны конечностей // U Всесоюзной сгоэд трэвиотологов-ортопедов. Тез.докл.- и.,Г.Я1,- 4.1.- С.9У-Ю1 (соэвт. В.Н.Ныхитенко).

1.'цыунодогическид контроль при лечении гнойных зиболена-ний конечностей // Иммунодиагностика и иммунотерапия в онкологии и хирурги с Тез.докл. Всесоюзн.конф.-Томск,1981,- С.185-186 (соавт. И.К.Никигенко).

Ь. Динзмика показателей естественней резистентности при пьрв.тануи кроки // Иммунодиагностика и иммунотерапия в онко-. логик и хирургии: Теэ.докл. ^звеоюзн. ючф.- Тсмсх,1ЫИ.- C.II7-118 (com. О.Ь.Бухарин,ь.И.Никатенко).

*. Динамике показателей естественно;! резистентности организме при лечении ослохн-нных переломов методом днеочэгоього осгес-CHUTt je по Илилрову // Лечение ортопедо-трзвматологшеских бил к-

мух £ сг:сщ:сшорс i¡ полишшш» кйх-сдои чрьокооиюго octcgsuki'oog, рааробоуоиаяа t ШШ02« геа»локя.1к>зоовзи.1:оп£.- üyprei5,IQ2.« ч.п.- 0.14-1-1«.

Б. Стоционарио-сабуасгорноо лочоццо Со.чы'ж о пршоньииоц еноочогоного согшроооионно-дисурокциокиого согоост'ога // Лечо-uíiq оркопс.до-трапиаг'о.-.егичосииг. бояышх в сгсцисасра к иадвилкип-ко ко то дои чрэскосгаого ootoooraiseao» рааробогсинии i¡ KHIUlffiCOÍ.Íos. докг. Вссооадп.кокф,- Кургсн,Ш2.- Ч.П.- С. 105-103 ( coot?. И.КоНикнтоийо.Ь.Н.Сгронов и др.).

g. Лсчзнка oskpusux порслокол длинных трубчатых костей из-годои 1!оупреооиоино-дца?рэ15цыоннего oasooonusooo пр Цлкзорову// &копориио1!*ольно-гоорагичзоЕйе к кгвицчз'окко сопокги, раарзбзгивео-його s3 КНИЦЭКОХ и&тодз чрсокоогиого ooTpoousisoaas Тез.доил.Ьзе-O0D3H.окыл. о учосзкэц шострзиних опоциздигтов.- Курган,IS33.-C.Ü4-36 (совы. íi.tC.HuuuTciiKO,&*11.Hui:£ítqhi:o v др.).

7. 3iíü и кокпяоернон лочвшш пародоаов длшшых грувчсгш: квотой // Ьапштогоропк»: в трэтагогогпи и оргопэдиш Тсо.докя. ноучи. конФ.- Орон^рг, Ш4.- С.23^34 (cow, li.UiHrmusoBKO, • В.Н.Строкой).

8. ялч01шс ?i>«j£tosmuc8hx ÜKiOBKlOB- н (.{одшш йолишогс o,yoüob8 поетояшиг.: i:ariJK?uiii5" аслои// t,'ovui:cvicpasn:r. г .здгысото*" г опп; к оргопадки. 1'оз.г.2ВД» ксучк.сск{>»-Орзь-бу рг,IC34.- С.27-26.

9. О виз и ütíkgovh прогнозировании ьоспблкгальиых ослркнонёй открытых переловив // Пвюгрнез,клиника и лечение раневой кнфек-. . чип: Тез.дикл. научн.конф.- Л., 1У85.- С.67-63,

10. Ранняя диагностике, лечение и профилактика гнойных осложнений при чрескостиом коипреесйонно-дистракцконнои octoocsu-тсзе открытых переломов длиниых трубчатых костей // Аппараты и аатоды внешней фиксации & травматологии и ор?*тодик;"4Тври8лы

П Международного озганорл,- Рлго,1У35,- Г.C.I38-I0S (оо-аз?. ¡'tК»!l"'it:i?o'.iK0) В.И.Някя'гончо).

II, ЙНТМИЗОШИИШ активность ¡1 бИОЛОГПЧОСНИО СВОЙСТВА стафилококков при гнойно-соптичоокнх заболеваниях ,'./ Перснстен-щзл микроорганизмов: Сб.изучи.арудов,- Куйбшев, Ш7,- СЛУ-üü. (coosve й.И.йгцто50,И.А.!Зульга).

Iii. Бйслогнадоим пойтролыюз покрытие 01:1ц дли чрзоксстно-го сзтоооннзезо // Аппарату п котодц внесший фиксации, в трнвно-тологял и ортопедии: Нлтсриоли Й Непдуяародного сеи:шара.-?ига,

1ё8У.~ c.aoi.

. 13. .Козно-плоотпческие операции в лечении открытых переломов /ушших трубчотид иостей // Ложная пластина в гиоИной хи-рургпиг^птор.Йссооюаи. симпозиума.- С.71-7?. (в оопвт.

И.К.Шштоико, В.У.Уохароп и др.).

14. Опят применении Ьтабидьного остооеинтеза как функционального нстодо дочения перелопов // Я Всероссийский сгоад тр.-ьч-¡.шгологов-ортопедов: Тез.докл.- 4.1.- C.ü8i>-2ai Ссо-ова, С.А.'Памовичоз,Г.А.Карпов).

15. Знечонио оитилизоцииной активности микроорганизмов в диагностике осложнений открыть* переломов // Персиотанция бактерий.- Куйбылев, lüaC,- С.Ь8-61.

16. Стабильный оетеосинтиз при открытых переломах длинных костей коночноогей // Стабильно-Функциональный остеосинтоз в

• травматологии и ортопедии: ¿¿arep, I си.позиуУ1> с международный участием,- Киев,1&91.- С.Bö-Sa (соавт. И.К.Иикитенк;, С.А.Павловичей).

17. Остеооинтоэ открытых переломов бодра // И емьд траь-матологов-ортопедое Украины: Тез.докл.- Харьков,ItolС.75-79.

' 10. UcpyaoHtra ококгокзцаа гковсй пра о*крилй ворвдоизх с Eix коррекция // ©йриакологичзокэв корракцзя Х'цпосоичосиш; соо-■wp.imíl: liosoр, П Еоеооюзи. вояф.- Гродво,Ч.Е1,- С,325-326. (cooüív А.В.Рагузнн ).

19. Qqsituuc покрыто ызгредса siíssho фипооторос для oosoo-

caiisesa // Оргоподиял'рзвиэтояоган н протоенрованво.- 1£!Э1.-I¿ 4.- C.68-C5 ( coatí. В.Ц.Нцхшспио,Л.Л.11дьачоа).

20. О возиозчости прогноаировзння ooacsuesiíiü пэралоирз дншшых трубчатых ко его ti // Оряоподвя, травмтологпп в протезп-роаэнсо,- 1991,- Кз 7«- С.£Э-41е

21 о 0 роли фскоэцщг osiipurux порсдс&ов голеци в крофалокга-кз гнойчих ооас&ялшй // Нетод Влнзорово» Теория,»хоиарныон*, хлЕпика.ТогсДОКл.Всооошя.коиф. о учэсгвэи шгстрашшг ог.эида-лдстово- UypreHjISyí," С. 143-145 (осззг.Н.К.Никктенко).

220 Уитоллокопотрукщи дня оогооошггеае г.оотзЯ // Тоиукай указатель " Продяоаенн!. к еаогодноиу до ид аду о павболоа взтыих с?ачйствзниых в згрубокаих доохигенкяж в оНлоогв »н>дацк!юкой иауаи,*ехншш s в.¿шоохранонпя " ( рзьдад с 1'равиогологвя в ортопедия") за ХШР-Х339 гг.- И.,Ш1,- 6Со.

23. XI Tratamar.lo dslle ft.it Ьдгб dlt.fieaplo oopos+.u ool sotado de 11' oetoouintoel <4 aompeesiono-disitaKions eeoondo Illaarov. L'oeteoaLnteal trai:*oaaea eeoondo G.A.Iliznrov // A ouru dlt Á t '.anchl-Malooch.— Milano, 19r'j.-p. 1 77-176.

24. Prevención de« coaplloatlona lnfeótleneo« lord du traltraent de fraoturoe ouverte* de* o« loi ga // linnto ta ppuplo. Dan« os recuoll aont presente a dea exposée '.» XÁI1 , Oonferonco /,1 «jero-Sovletlque de ruieclni t'—orique et pratique.

-Ann/.t.a, 153/. - e.55-í'>ü.

// 2зсие11 ¿ез г.гахсзал. - ге-;!; , 1937.-е.27-

3.43.

Изобретения

1. Способ определения лечебного дейстзия биостимуляторов. Авторское свидетельство на изобретение й 346518,1383. (соавт. _ О.В.Бухарин,И.К.Никатенко а др.;.

2. Способ исследования хронического остеомиелита.Авторское свидетельство на изобретение й 942691,1982 (соавт.й.К.Никитен-ко,В.И.Никитенко).

3.'Способ прогнозирования осложнений при лечении открытых переломов.Авторское свидетельство на изобретение й 1178407, 1935 (соавт. Н.К.Кикитенко, О.З.Бухарин

4. Металлоконструкции для остеосинтеза костей.Азторское свидетельство на изобретение й 1657769, 1950 ( соавт.<1.К.Ники-тенко, В. К.Никитенко,7». Л.Ильичев).

Радионализаторские предложения

1.'Методика определения лизоцимэ.Удостоверение на рэц/она-лаззторское предложение й 403 от 16.06.1978 .БРйЗ 0Г!£ (соавт. 0.3.Бухарин, Е./иБритвкка.З. И.Квкктенко).

2. Методика определения бета-лизинов в ткзнях.Удостоверение на рационализаторское предложение й 407 от 16".С6.1Э78 г. БРИЗ ОГМЯ (соззт. 0.8.Бухарин,Е.И.'Бретвина,3.И.Никитекко).

19.08. 92 г. Тираж 100. Заказ 1280.

Типография ХОЗО УВД.