Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Диагностика, клиника и лечение острых отравлений фоксимом

,3 я

ЦШСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ШСКОВСХИЙ ГОРОДСКОЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМЕНИ Н.В.С1ШКОСОВСКОГО

На правах рукописи УДК-615.917-036.11-02:616-071-08-06

ПЕТРОВ СЕРГЕЙ ИВАНОВИЧ.

ДИАГКОСИКА, КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИИ «ЖСЖШ

14.00.37 - анестезиология и реантатологля 14.00.20 - токсикология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА ЩЭДВДНСКИХ НАУК

МОСКВА - 1992

Работа вгпсл::е;:а в .Московском ордена Лешгна г: ордзка Тр;ГчСгого Красного Зпагекп паучно-псследонательско:.: институте скоро-5 помощи К1.:опн Н.В.Склиуосовского.

Научни"; руководитель: Лауреат Государственной пре:.аш СССР, доктор ).:ещ;щшскю: наук, профессор Е.А.ЛУЫЗКОВ.

Сслщггалькне оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.Е.БУРОВ; доктор медицинских наук, профессор А.П.ВОРОТЫНЦЕВ.

Ведущее учреждение - 3 ¡.С,¡СИ им. Н.А.Семашко

Защита диссертации состоится "_"_ 1932 года

п_ час. на заседании специализированного Згчгного Совета

(К.155.02.01) Московского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института скорой полш ш.:. Н.В.Склиорсовского по адресу: 129010, г. Москва, Сухаревская площадь, д. 3.

Автореферат разослан "_" _ 1992 г.

С диссертацией ьюано ознакомиться в библиотеке института.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

А.Ф.КАЛАЗЕК

! ™ " (

' ' I

"■; | Актуальность теш. Расширение сферы применения фосйорорга-ническкх инсектицидов в сельском хозяйстве неизбежно связано с загрязнением продуктов питания животного и растительного происхождения. Более того, легкая доступность в приобретении этих препаратов и широкая реклама привели к чрезвычайно тесному контакту их с человеком, что послужило причиной случайных и суицидальных, профессиональных и криминальных, острых и хронических отравлений.

Так по оценке ВОЗ ежегодно имели место около I млн. случаев непреднамеренного острого отравления пестицида:,ш, из которых 0,5-2% заканчиваются летально (Бюллетень ВОЗ 1987,1988). Все эти обстоятельства заставляют исследователей ряда стран уделять наиболее пристальное внимание токсикологии фосфорорганическнх соединений.

^ По данным отчетов Республиканского центра лечения острых

отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского отравления ФСС в последние годы (1986-1990) составляют в среднем А,5% от общего числа больных, поступающих с острыми экзогенными интоксикациями. Летальность при этой патологии составляет 23,7/2. В целом по стране больные с острыми отравлениями составляют 13-16$, а общая летальность по данным различных авторов колеблется от 19,5 до 32% (Е.А.Лузшпков, 1989).

Несмотря на огромное количество литературных публикаций, посвященных токсикологии <ЮС, проблема в их изучении остается весьма актуальной в виду сохраняющейся достаточно высокой летальности и большого количества осложнений. Более того, чрезвычайно интенсивное синтезирование новых ядов этой группы требует изучения особенностей каддого в отдельности для разработки наиболее эффективных и оптимальных методов лечения.

В настоящее время нам представилась уникальная возможность

изучения токсического воздействия ФОС па организм на примере острого отравления новый инсектицидом фокскком, токсичность которого для человека неизвестна.

Цель и задач:; исследования. Целью настоящего исследования является систематизация клинико-лабораторных проявлений острого отравления фоксимом и разработка оптимального комплекса лечебных мероприятий. Поставленная цель определила следундие задачи:

1. Изучить клинические проявления острого отравления фок-симом.

2. Изучить воздействие фоксима на биохимические показатели крови и гемограмму.

3. Изучить патоморфологические изменения острого отравления фоксимом.

4. Оцепить эффективность комплексного лечения острых отравлений фоксимом.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые изучено действие нового бытового ФСИ фоксима на организм человека. Установлено, что это вещество по своей токсичности превосходит хлорофос. Выявлено, что течение заболевания тлеет аналогичную симптоматику и стадийность развития интоксикации, свойственные всей груше ФОС. Отличительной чертой острого отравления йокси-мом является наличие оглушения в I стадии интоксикации, в то время как для I стадии -отравлений другими SOC характерно возбуждение. Обнаружено, что присутствие алкоголя в изучаемой форме применения фоксима "Аэроантимсдь" и "Аэротокс" обуславливает более благоприятное течение интоксикации, что проявляется меньшим числом осложнений и более низкой летальностью. Впервые определены различные варианты течения острой интоксикации сок-

симом: "волнообразное", "делир.тозное" и "латентное". Установлено прешущестЕо раннего гемодиализа в качестве основного метода активной детонсикации органлзш при исследуемой патологии.

Практическая значимость настоящего исследования состоит в разработке комплекса лечебных мероприятий, основанного на приоритетности раннего гемодиализа и включении магнитогемотерапии в контур активной дотоксикащш организма.

Применение предлагаемого комплексного лечения острых отравлений фоксимом позволило заметно ускорить реабилитацию активности холинэстеразы, что выразилось в сокращении длительности лечения на 1,3 койко-дня и уменьшении числа гнойно-септических осложнений на 20$.

Апробация работы. Основные положения диссертации доло-ены на мекклшшческшс конференциях НИИ скорой помощи им. Н.В.Скли-(Тюсовского (Москва, 1989-1990 гг.), на I Всесоюзном съезде токсикологов (г. Баку, 1989 г.) и на П городской научно-теоретической конференции молодых ученых и специалистов (г. Самарканд, 25-27 мая 1990 Г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы -I в центральной печати, 2 работы в сборниках научных трудов. Приняты к печати методические рекомендации.

Внедрение. Материалы диссертации внедрены в клиническую практику Республиканского центра лечения острых отравлений при Московском НИИ скорой помощи им. Н.В.Сюшфосовского и в учебный процесс кафедры клинической токсикологии фЛИУВ.

Струк1ура работы. Диссертация изложена па/«?/ страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, раздела "Общая характеристика собственных клинических наблюдений и методы исследования", двух глав исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован ЛЯ таблицами п

о рисунками. Указатель литературы содергшт /Л ИС T04HIIK0B t в том числе: работ отечественных и SZ - иностранных авторов.

'СОДЕЕШИЕ РАБОТЫ Общая характерно Tinta клинических наблюдений и методов исследования. Материалом детального анализа явились собственные клинические наблюдения над 223 больными с острыми пероралышми отравления:,ш фоксимсодеркащиьа! бытовыми инсектицидами "Аэроан-тимоль" и "Аэротокс". Все больные находились на стационарном лечении в Республиканском центре лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В.Склпфосовского в 1987 и 1988 гг.. Распределение больных по полу, возрасту и исходу отравлений представлено в таблице I.

Таблица I.

Распределение больных с отравлением фоксимом по возрастным группам и полу

Пол Возраст :Всего : а : ,0

:20-29 : 30-39: 40-49: 50-59 iболее 60:

Мужчины Женщины 30 3 58 57 35 6 186 12 II 3 8 37 83,4 16,6

ВСЕГО: 33 70 68 38 14 223 100

Подавляющее большинство больных (171, что составляет 76,7/0 были не старше 50 лет, причем мужчин было 145, кекщин -26. Целью приема яда в 207 случаях являлось получение экйекта опьянения, у 16 больных отравление носило суицидальный характер.

Для оценки степени тяжести интоксикации использовалась

классификация Е.А.Лугликоса (1966). Из общего числа наблюдаемых больных в I стадии отравления было 20 (9$), во П стадии -194 (87$) и в Ш стадии - 9 (4%) человек.

Из 223 больных выздоровели 209 (93,7$), в 14 случаях (6,3$) наблюдался смертельный исход. Следует отметить, что в токсико-генной фазе заболевания смерть наступила в 12 случаях, в соматогенной - в 2, причем основными причинами смерти явились интоксикация и шок (78,6$), пневмония и сепсис (14,3$).

Для проведения сравнительной оценки токсического действия сГоксшла на организм человека выбран хлорофос, поскольку он блике других ФОН к изучаемому яду по своим физико-химическим и токсическим свойствам. Группа сравнения больных с острым отравлением хлорофосом состояла из 124 человек: в I стадии отраЕче-ния было 10 (8$); ео П стадии - 102 (82$); в Ш стадии - 12 (10$) пострадав'инх. Летальность в этой группе составила 10$.

Для оценки степени экзогенной интоксикации наблюдаемым больным проводились клинические и лабораторные методы исследования. Все случаи отравления верифицированы токсикологическим и судебно-медицинским исследованием.

Для оценки эффективности применяемых методов искусственной детоксикации организма использовались следующие критерии: клиренс яда, динамика АХЭ и клинической симптоматики. Эффективность лечебного воздействия магнитогемотерапии оценивалась по проценту прироста АХЭ, динамике ИСК и ЛИИ. Статистическая обработка цифрового материала проводилась по стандартным методикам. Для прогнозировашш исхода заболевания применялся метод пошагового дискриминаптного анализа с использованием программы ВЗДР 7М пакета программ Се^рш-(табли-

ца 2).

Таблица 2.

Переменная — ——————— —— Коэффициенты

обозначение I группа 2 группа

рС02 а 0.99 1.08

ВЕ / - 2.85 - 3.26

К с 0.91 - 0.68

Л (1 7.41 7.64

ЕТ1Ъ е - 6.22 - 6.87

НОШ' / - 0.068 - 0.089

Константа $ 543.01 - 574.29

Алгоритм расчета прогноза

1. Вычисляем (I).

3) (I) = а (I) • ГрС02] + /(I) • ВЕ + с (I) ■ [к] + +<£(1) [Л/а] + е (I) • [ЕШЬ] + $>(1) КОП + (I)

2. Вычисляем 3) (2).

(2) = а (2) • [рС02] + /(2) • ВЕ + с (2) ■ [К] + + (I (2) -[Щ + е (2) • [ЕЛЬ] + /(2)-• |Н011/У] + ^(2)

3. Если ^ (2), то данный пациент относится к 1-й группе.

Иначе - ко 2-й группе.

В клинических проявлениях'острого отравления фоксимом выделены следующие синдромы: психоневрологический синдром, синдром нарушения дыхания, синдром нарушение, функции сердечко-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

Психоневрологические расстройства при остро!.: отравле-пи:" . фоксимом имели апалолганый характер с таковы:-! при острой и::- : токсикации хлорофосом и характеризовались развитием миоза, :-:о-

Гпбрглляцпй, судорог, психических нарушений (оглушение, возб^:-.— денпе) л нарушений сознания (сопор, к ora) (таблица 3). Бресте с тем ш отметили меньшую частоту возникновения более тяг.елых указанных расстройств у фсксима, а такие преобладание оглушения в раннем периоде интоксикации, которое является результатом специфического центрального действия яда.

Одной из основных причин в возникновении тяжелых респираторных расстройств в остром периоде интоксикации фоксимом следует признать 6poi£xope:-o (в 18% наблюдений). Гипертонус дыхательных мышц, паралич дыхательного центра и дыхательных мышц отмечался в-16 случаях (см. таб. 3). В позднем периоде интоксикации основной причиной дыхателышх нарушений явилась пневмония (9 случаев) и гнойный трахеобронхпт (3 наблюдения). При анализе причин их возникновения мы обратили внимание, что в 9 случаях имело место выракенная бронхорея, у 4 болышх наблюдалось нарушение сознания и у 6 пациентов развилось делприознсе состояние. Это подтверждает данные литературы, что в патогенезе развития их ле;-дт механизмы, связанные с предшествующи.! нарушением сознания, регуляции акта дыхания и проходи?,¡ости дыхательных путей (Е.В.Гекбицкий, 1970, 1977; X , 1987; Е.А.Луяпиков, 1963, 1966, 1966).

Сравнительный анализ респираторных расстройств при остром отравлении фоксимом и хлорофосом показал идентичный характер структуры этих нарушений, но различный по частоте их возникновения. Так у болышх с отравлением фоксимом менее выражены тяжелые нарушения дыхания, реяе встречается паралич дыхательного центра, связанный с никотиноподобпым действием яда.

Наиболее часто встречающимися симпгошмн расстройства функции сердечно-сосудистой системы явились нарушения сердеч-

Таблпца 3.

Распределение сшлхтомов острого отравления £оксимом по стадиям интоксикации

Симптомы отравлешгя

Количество больных :Итого : %

I ст.

П ст. : Ш ст.

I. ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СШЩШ:

- шюфибрилляции 194 - ■194 87

- шоз 7 120 9 136 61

- оглушение 13 ИЗ - 126 56,5

- сопор, кома 2 7 9 18 8

- ывдриаз I 13 - 14 6,3

- психомоторное I 15 _ 16 7,2

возбуждение

- судороги I I 2 4 2

2. ©ПИРОМ НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ:

- бронхорея 33 7 40 18

- пшерсонус дыхатель- - - 7 7 3

1ШХ мышц

- паралич дыхательных - 7 7 3

мышц

- паралич дыхательного - - 2 2 I

центра

3. СННДРС:.! НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ СЕРДЕЧКС-СОСУЗдСТСЛ СИСТЕМЫ:

- гипертония 2 50 2 54 24,2

- гипотония 20 7 27 12

- синусовая тахикардия 15 89 I 105 47

- синусовая брадикардия - 64 8 72 32,3

- увеличение СП 6 - 8% - 56 - 56 25

9 -12% - - 9 9 4

4. СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЕЕЛУДОЧКО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА:

- тошнота, рвота 20 161 9 190 85

- диарея 20 141 9 170 76

- кишечная колика 10 50 60 27

5. СМЕРТЕЛЬНЫЙ ИСХОД: 5 , 9 ■. 14. , 6,3

6. 0БИ1ЕЕ КОЛИЧЕСТВО 20 ■ 194 . 9 - 223 100

БОЛЬНЫХ:

ного ритма и проводимости по сократительному миокарду С с г.-:. табл. 3).

Синусовая брадикардия имела место у 32$ пострадавших и била результатом мускариноиодобного эффекта фоксима на функцию блуждающего нерва. В 47?» случаев определялась тахикардия, обусловленная ВЕедешюм атропина на догоспитальном этапе.

Увеличение систолического показателя отмечалось у 23/5 больных, причем у 2Ъ% больных П стадии отравления его увеличение колебалось от 6% до 8%, а у 9 пациентов Ш стадии - от 9% до 12%. Развитие первичного специфического кардиотоксического эффекта (желудочковая политопная экстрасистолия и внезапная остановка сердца) не наблюдалось.

В случаях наиболее тяжелого точения интоксикации были отмечены нарушения ЗКГ, которые проявлялись изменениями £аз ре-полярпзации (снижение сегмента Т тке изоэлектрической ли-шш и появление отрицательного зубца Т), обусловленные, Ееро-яию, метаболическим расстройствами в сердечной ¡гьштце.

Изучение центральной гемодинамики выяеоо наличие гиперкинетического типа кровообращения на рашсгх стадиях заболевания, при утяжелении интоксикации отмечалось развитие синдромя малого выброса на фоне дальнейшего сшисешя общего периферического сопротивления сосудов.

Срав1 ттелытй анализ указанных нарушений тащсе указывает на меньшую частоту развития наиболее тяиелых расстройств функции сердечно-сосудистой системы при остром отравлении фоксимом.

Нарушения функции нелудочно-кшечпого тракта при исследуемой патологии характеризовались диспептическимя проявлениями (тошнотой, рвотой, диареей) в 85% случаев и схваткообразными болями в ;швоге у 27% больных, что можно считать результатом местного действия яда при пероральном отравлении. Прижигающего

воздейстзпя фоксима ка слизистую пищеварительного тракта не обнаружено.

На основании вышеизлозвнпого следует, что острая интоксикация фоксимом в своих клинических проявлениях отличается более мягким течением, причем мускариноподобиый эффект фоксима доминирует над его никотиноподобным действием.

В эволюции интоксикации нами отмечет определенная последовательность, что позволило выделить стадийность в клиническом течении заболевания, характеристики которой представлены в таблице 4.

Следует отметить отличительную особенность I стадии отравлений - оглушение, в то время как при отравлении другими ФОН -возбуждение.

Наш выделены следующие варианты клинического течения интоксикации фоксимом:

- "латентное" течение, когда первые признаки отравления появлялись спустя 4-5 часов, что связано с эвакуацией яда кз хелудка в результате быстро возникшей рвоты;

- "волнообразное", встречающееся практически при всех пер-оралькых отравлениях ЗОИ из-за длительного присутствия яда в кишечнике (Е.А.Лушшков, 1966);

- "делириозное" течение, наблкдаеше в основном улиц, страдающих хроническим алкоголизмом.

Из осложнений острого отравления фоксимом в 12 случаях имели место пневмония и гнойный трахеобронхит; в 19 - развилось делириозное состояние; у-57 пострадавших наблюдался рецидив интоксикации; у 30 - гнойио-септические о сложения (флебиты, абсцессы, сепсис). В 23 случаях отмечалось развитие такого грозного осло;шения как экзотоксическпй шок.

В большинстве случаев острого отравления фоксимом нами

Таблица 4.

Распределение большее с острым отравлением боксимом по стадиям отравления

Стадии клинических-проявлений

Количество ■больных

I стадия - оглушения:

оглушение, головокружение, головная боль, умеренный миоз, тошнота, рвота, боли в ;швоте, умеренная тахикардия.

П стадия - гиперкинезов: заторможенность (возможно психомоторное возбуждение), выраненный ыиоз и гипергидроз, бронхорея,

Ерси^шдхр^иЬ, -УТШ.

Ш стадия - параличей:

тяхелые нарушения сознания (сопор, кот), паралич дыхательных тлышц, дыхательного цектра, брадикардия, экзотоксический шок.

20

194

87

установлено сшгаение АХЭ, причем наибольшая депрессия отмечалась в Ш стадии (от 0-0,2 микромоль) и наименьшее - в I стадии (от 0,7-1,0). Следовательно степень угнетения АХЭ соответствовала тязесги клинических проявлений, но не имела строгой пропорциональной зависимости.

В разультате проводимых исследований определены уровни содержания фокеш/а в крови, соответствувдие пороговому" - 0,05-

12.0,18 мкг/мл; критическому - 0,19-1,9 мкг/мл и необратимому -с визе 2 мкг/м,у. Ранее исследованиями ряда авторов (Е.А.Луигп-ков и соавт., 1989; В.Н.Дагаев, 1991; А.И.Искандеров, К.М.Са-мибаев, 1991) были установлены пороговые, критические и необратимые уровни для глорофоса: 0,02-0,8 шг/ш; 0,9-9,0 мкг/гл; 12,0-15,0 мкг/мл и выявлены среднесмертольиые кондентращш

.для фоксима и хлорофоса, соответствуюпще 1,055 ккг/мя и 2,382 ют/мл.

На основашш вышепзло.'хенного следует, что йоксим по своей токсичности превосходит хлорофос. Почему не тогда по клиническому течению йоксим отличается более "мягким" характером? Причина этого кроется в наличии алкоголя в изучаемой форме прпме-неш:я фоксима "Аэроантимоли" и "Аэротоксе". Б исследованиях ряда авторов открыт защипай! эффект алкоголя (при его содер-д-гап в крови 0,5-1,5 промилля), который изменяет токспкодикам::-ку и рззистсптность органов и тканей к <ЮИ, увеличивает константу скорости выведения ОСИ и уменьшает период их полупребы-вгшгя в крови (В.Н.Дагаев и соавт., 1991; К.П.Сакнбаев, 1991; А.Н.Искандеров, 1991).

При исследовании периферической крови в раннем периоде острого отравления фокснмом наблюдалось умеренное повышение содержания эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов (10-20 тнс. в мм3) и кейтрофилов (70-30/*) со. сдвигом влево. Указанные изменения в гемограмме имели место у большинства больных независимо от стадии интоксикации, что указывает на их неспецифпческпй характер. Аналогичные данные были■представлены в работах ряда авторов (Е.И.Спыпу, 1959; Е.А.Лукникрв, 1966; М.А.Казакевпч, . 1954), которые связывали эти изменения с извращением функционального состояния гипойиз-адреналовой системы.

Результаты исследования содержания трансаминаз показали

повыгаепие содержания глзотамкнаспараглповой до 334 н/моль/с-л и глютаганаланикоЕой до 375 н/моль/с.л, Билирубин поЕыиался до 30,7 мкмоль/л, а содержание альдолазы увеличивалось до 267,2 н/моль.

Указанные изменения биохимических показателей крови по мнению ряда авторов У. А.Кузьминская, Л.М.Веременко, 1978; Я.Э.Кегагсберг, В.С.Петрова, 1975), получившее в результате исследований аналогичные результаты в экспериментальных работах, связаны с гепатотоксичным действием йоксиг.н. Сравшгтельный анализ показателей гемограммы и биохшшчеекпх показателей крови при остром отравлении фоксимом и хлорофосом указал на идентичный характер, а менее выранедные их изменения у оюксима, вероятно, обусловлены все тем де защитным действием алкоголя.

Патоморфологическая картина характеризовалась пелнокров;:-ем и резким расстройством кровообращения во внутренних органах, развитием отека мозга, .дистрофическими изменениями миокарда, печени, почек, жидким состоянием крови.

Аналогичные явления свойственны патоморфологической картине при острых отравлениях хлорофосом, карбофосом и тиофосом (Ю.С.Каган, 1963; Д.К.Геворкян, 1963; О.Б.Мазикова, 1964; Е.А.Лузашков к соавт., 1989). Эти не явления идентичны тем изменениям, которые наблюдаются при внезапной смерти (Н.К.Пермя-ков, 1979, 1583; В.А.Неговский, 1975).

Таким образом, при остром о травле шш фоксимом имеющие место гемодинамические, дистрофические и воспалительные явления имели такой не патогенез, как и у всей группы £ОИ. Причины их возникновения кроются, вероятно, в развивающейся гипоксии в результате расстройств дыхания и нарушении обмена вёщестз, в том числе ацетилхолинового.

Лечение острых пероральных отравлений фоксимом носило

комплексный характер п заключалось в применении специфической актидотной терапии, выведении яда из организма, симлтоматичес-кой терапии, включая реанимационные мероприятия и использога-шш физиогемотерапии.

Спедайнческая антцдотная терапия реализовалась в комбшпг-рованном применении холинолитика атропина и реактиваторов хо-линэстеразы - детироксима или диэтиксима. В результате проведенных исследований установлены оптимальные дозы атропина при проведешш "интенсивной" атропшшзации, которые составляли в I стадии - 2-3 мг, во П стадии - 12-14 от, в Ш стадии отравления - 60-100 мг. Суточные дозы вводимого атропина для "поддер-глвающего" лечения были в I стадии - 1-2 кг; во П стадии - 810 мг; в Ш стадии - 10-30 №.

Реактиваторы холпнэстеразы в I стадии отравления яаг.я не применялись в виду умеренного угнетения холпнэстеразы и хорошего эффекта при лечении атропином. Во П и Ш стадиях параллельно с атропинизацией в течение первых суток вводились реактиваторы холпнэстеразы по традиционно принятой в клинике схеме: 15% раствор дипнроксима по 2 мл внутри;,гншечно ка-кдке 4 часа или 10% раствор диэтиксима по 5 мл внутримышечно кандые 2 часа.

Наш отмечено, что раннее применение реактиваторов холпнэстеразы на догоспитальном этапе позволяет значительно сократить вероятность развития таких грозных осложнений, как рецидив интоксикации, пневмония и делирий. В группе больных с поздним их применением наблюдались в 47% случаев рецидивы интоксикации, в 10,5* - делириозные состояния л в 3 случаях - пневмонии, в то время как при своевременном введении реактиваторов холинэсторазн указашшо осложпопкя отсутствовали.

Для экстренного очищения крови от яда и продуктов распа-

да нами использовались у 185 больных экстракорпоральные методы детоксикацпи: гемосорбцпя и гемодиализ, причем в 55 случаях применялось их сочетание. Клиренс фоксима при проведении гемо-сорбции составил 46,8 +3,6 мл/мин; при проведении гемодиализа - 57,3 ±5,9 мл/мин. Традиционно экстракорпоральное очищение крови мы начинали с гемосорбции, продолжая его гемодиализом. Однако наблюдая за динамикой клинических проявлений интоксикации и активности холинэстеразы, ш отметили отсутствие существенных различий в течении заболевания у пострадавших с применением сочеташш гемосорбции и гемодиализа, и только гемодиализа, что в дальнейшем позволило использовать гемодиализ в качестве основного метода хирургической детоксикацпи. Сравнительный анализ динамики прироста активности холинэстеразы, лейкоцитарного индекса-интоксикации, индекса сдвига нейтрофплов, содержания гемоглобина показал, что у больных с применением только гемодиализа реабилитация АХЭ происходит быстрее; по осталь-нкм показателя?.! существенных различий не обнаружено (таблицы 5, 6):

Такт.! образом приоритет в выборе методов эктнееой детоксикацпи организма при остром отравлении фоксимом П-Ш стадий принадлежит раннему гемодиализу.

Б случаях выражешюго расстройства гемодинамики методом выбора из мероприятий активной детоксикацпи является перитоие-альный диализ (Ю.Ф.Барсуков, 1981; С.Г.Цусселиус, 1974; И.И.Дерябин, 1977; И.И.Шиманко, 1970). Кроме того, на фоне низких показателей, артериального давления возможно проведение такого метода детоксикацпи, как кишечный лапан (В.А.Маткевич, 1988). Учитывая, что СОИ участвует в энтерогепатическом цикле, при кишечном лаваже происходит детокспкация на только энтеральпой среды, но и крови (В.А.Маткевич, 1988; Г.Могош, 1984).

Таблица 5.

Прирост ( Д %) АХЭ при различных методах активной детоксикацпи в кашлексе с МГТ и без нее

Метод детоксикацпи

Д % АХЭ по суткам

I сутки

2 сутки

3 сутки

МГТ до ГД 12,2 + 4,5 34,1 ± 5 34,3 + 5,5

МГТ после ГД 7,3 + 3,4 35 ± 5,3 22,3 + 5,8

ГД 6,8 ± 3,4 21,1 ± 3,8 10,4 ± 4Д

МГТ -до ГС + ГД 50,6 + 8,5 4 + 2,5 26,6 + 6,2

ГС + ГД - 8,8 ± 4,2 84 ± 9 - 38,4 + 8,5

В 21 случае после успешной коррекции гемодинакжи удалось осуществить гемосорбцига и гемодиализ,у I пострадавшего применяли перигонеальный диализ и у I - кишечхшй лавая.

В комплексном лечешш острых отравлений фоксимом П стадии у 112 болышх применялась магнитогемотерапия, как один из способов ускорения восстановления активности холпнэстеразы и воздействии на иммунный статус орггшнзш. Показанием к использованию магнптогемотераппи являлось стойкое снижение активности холпнэстеразы ниже 30$. Включение МГТ в контур активной деток-сикации производилось до и после гемодиализа (LITT + ГД и ГД + МГТ) и перед сочетанием гемосорбции с гемодиализом (ЬТТ+ГС+ГД). Сравнителышй анализ эффективности МГТ при различных вариантах ее подключения по динамике прироста АХЭ, динамике лейкоцитарного индекса интоксикации и индекса сдвига нейтрофплов показал, что наибольший эффект достигался при предварительном проведе-шш МГТ перед хирургическими методами детоксикацпи. По остальным тестам существенных различий и отрицательных сдвигов не

Таблица 6.

Динамика некоторых клин;п<о-лабораторпых показателей при сочетании МГТ с различными методами детокоикации организ:«

Метод детоксикащш I сутки : 2 сутки : Частота пневмонии : Кой: ко! день

Нв 13,1 ± 0,4 13,2 ± 0,8

МГТ до ГД ЛИИ 3,06 ± 1,2 1,2 + 0,4 I 9Д

иен 0,16 ± 0,02 0,05 ± 0,01

Кв 13,8 ± 0,34 14,6 ± 0,5

гд ЛИИ 2,4 ± 0,5 1Д ± 0,2 I 9,3

пен 0,1 0,05 0,04 ± 0,01

Нв 12,7 + 0,3 13,7 + 0,9

МГТ до ГС+ГД ЛИИ 3,8 1.3 1,6 + 0,3 2 10

иен 0,23 + 0,01 0,1 ± 0,01

Нв 12,3 ± 0,23 12,2 + 0,2

IX? + ГД ЛИИ 3 ± 0,6 1.4 + 0,1 I 10,4

иен 0,07 ± 0,02 0,04 ± 0,03

наблюдалось, что указало на достаточную гомосовместимость МГТ при изучаемой патологии (см. табл. 5, 6).

Таким образом, включение .МГТ в комплекс активной детоксп-кацпп при остром отравлении фоксимом является целесообразным, причем максимальная эффективность при ее применении достигавт-ся в напболсо ранние сроки (до одних суток от момента "отрапяе-1шя) и до начала экстракорпоральных методов дётоксикацни.

Симптоматическая тералпя, проводимая в условиях тяпелой интоксикации фоксимом, была в основном направлена па поддержание кизнениых функций оргашгсма п. заключалась в ликвидации тяжелых дыхательных и гемодпнашческлх нарушений. Особое место среди мероприятий симптоматической терапии занимала дыхательная реанимация - интубация трахеи, восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких.

Течение гемодинамических нарушений включало в себя икфу-зионную терапию для восполнения объет циркулирующей крови с применением вазоактивных медикаментов - норадреналина и допа-мпна.

Б результате накоплешюго практического опыта и проведенного анализа клзшического материала мы разработали схену комп-лекспого лечения острых пероралышх отравлений фоксимом.

1. Стадия оглуиекпя.

Прошвание яелудка через зодд с последующа: введением в лелудок слабительного (касторовое или вазелиновое масло - 200300 г или сульфат шиш 25$ раствор 30-40 мл, разведенный в ICO мл воды). Сернокислый атропин 0,1% раствор подко:хно до 4 нг в сутки. При наличии тенденции к гипертензш - 25^ раствор сернокислой магнезии до 20 мл в сутки. Водная нагрузка рьх- а .

2. Стадия гзшеркинезов.

Восстановление проходимости дыхательных путей - интубация трахеи, санация трахеобронхиалыюго дерева. Параллельно с этими мероприятиями - проведение "интенсивной" атропшшзацпи внутривенным струйным введением атропина до купирования бронхорез. Лечебная доза дипироксима (до 300 мг) вводится в тече;ше первых суток каждые 6 часов (до 1,2 г). Повторные промывания яелутка через зонд с введением слабительных средств, высокие сифонные клизмы. Экстракорпоральные методы очищения крови: гемодиализ с

предварительной магкитогемотерапией. "Поддерживающая" атропи-низация (8-10 мг) в течение 3-4 суток до прекращения миофяхб-рилляций и стойкого повышения активноетп холпнэстеразы. При внрахонпом психомоторном возбуждении показана седативная терапия (аминазин 2,5$ раствор 2-4 ш, седуксен или реланпум 2-4 мл). При выраженной ригидности грудной клетки и судорогах рекомендованы барбитураты (гексенал или тиопеитал натрия 0,5-1,0 г). При наличии артериальной гипертензии вводится 25$ растиор сернокислой млгиезтш внутривенно или внутримышечно до 40 мл. Форсированный диурез в токсикогенной фазе с применением 5$ и 10$ растворов глюкозы, 0,9$ раствора хлорида натрия, плазмоза-мещакщих и электролитных растворов проводится с водной нагрузкой до 4-4,5 литров в сутки. В качестве стимуляторов диуреза рекомендуется применение салуретиков - лазикса до 80-100 :т. Фармакологическая еттдгощпя кишечника с внутривенным введением 10$ раствора хлорида натрия и раствора прозерина. При развитии экзо токсического сока показано применение коллоидных и кристаллоидных растворов (полиглюкина, реополиглюкина), плаз-мозаменителеп (альбу7.яна, гемодеза, желатиноля), гипертонических растворов глюкозы с инсулином. Рекомендовано применение ва-зоактивных медикаментов (норадреналина, допамина). Антибактериальная терапия - ампициллин с оксациллином до 3-4 г в сутки, пенициллин до 4 млн. ед..

3. Стадия параличей.

Восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких. Мощная "интенсивная" атропинизация до" купирования бронхореи. Увеличение дозы вводимых реактиваторов ■ холинэстеразы (дипирокс1ш до 1,8 г в первые сутки). Хирургическая детокешгация - гемодиализ с предварительной магнктогемоте-рапией. В условиях ш:зкого артериального давления методам! вы--

бора могут быть перитонеалышй диализ и кишечный лавах. Форсированный диурез с использованием коллоидных растворов, плазмо-заменитеяей, электролитных,растворов к ощелачиванием плазмы 4% раствором гидрокарбоната натрия или трисаминоы. Фармакологическая с табуляция кишечника. Лечение экзотоксического шока, антибактериальная и симптоматическая терапия аналогичные П стадии отравления.

ВЫВОДЫ

1. При острых пероральных отравлениях фоксимом развиваются явления ыускариноподобного, нккошноподобного и центрального действия, свойственные всей группе фосборорганических инсектицидов, причем «ускариноподобный эффект преобладает над гажо-тиноподобным действием яда.

2. Клиническая картина острых отравлений фоксимом характеризуется определенной стадийностью, соответствующей всей группе 50С, но отличается развитием оглушения в I стадии интоксикации, а не возбуждения, свойственного другим ФОИ. В клиническом течении интоксикации фоксимом выделены следующие варианты: "латентный", "волнообразный" и "делириозный".

3. При острых пероральных отравлениях фоксимом имеющее место падение активности холпнэстеразы является одним из .диагностических тестов и соответствует в I стадии (48,8 ± 4,6$) или (0,87 ± 0,1) шаль, во Л стадии - (25 ± 1,1$) или (0,5 ±

± 0,01) ммоль и в Ш стадии - (II,I ± 3,5%) шш(0,21 ± 0,07) ммоль, однако оно не всегда монет слупить критерием оценки тяжести интоксикации.

4. Определены концентрационные пороги фоксима, соответствующие порогового уровню - 0,05-0,18 мкг/ил; критическому уровню - 0,19-1,9 мкг/мл и необратимому уровню - свыше 2 мкг/гл.

По своей токсичности фоксим превосходит хлорофос, а более благоприятное течение интоксикации обусловлено наличием этанола в изучаемой форме применения.

5. Несневдфнческое воздействие фоксика на биохимические показатели крови касается повышения содержания трансамкназ (глютаминаспарагиновой и глютаминаланиновой), альдолазы и билирубина, а действие на гемограмму реализуется умеренным повышением содержания эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов и ней-трофилов со сдвигом влево.

6. Установлено, что приоритет в выборе методов искусственной детоксикации при остром отравлении охкспмом принадлежит раннему гемодиализу.

Клиренс фоксшла при проведении гемодиализа составляет 57,3 + 5,9 мл/мин, при проведении гемосорбщш - 46,8 + 3,6 мл/мзш.

Применение мапштогемотерапии повышает эффективность хирургических методов детоксикации, причем максимальная ее эффективность достигается при использовании в ранние сроки и до начала гемодиализа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении острых отравлений фоксимом следует учитывать, что I стадия интоксикации носит характер оглушения, а не возбуждения и-начало заболевания ыозгет быть пролангировано за счет "латентного" периода. Наиболее выраженная симптоматика острого отравления фоксимом проявляется при концентрации фоксп-ма в крови 0,19-1,9 мкг/мл, что соответствует критическому уровню и требует проведения активных методов детоксикации.

2. Больным во П и Ш стадии интоксикации показано проведе-

ние раннего гемодиализа в течение 8-10 часов до полного исчезновения фоксщ.а из крови. С целью усиления детоксикационного эффекта при снижении активности холинэстеразы нине 30% от нормы перед гемодиализом следует применять магнитогемотерапию.

3. При "волнообразном" или "рецидивирующем" варианте течения заболевания необходимо увеличивать дозы вводимого атропина до полного купирования симптомов интоксикации. При отсутствии эффекта показано проведение повторного гемодиализа в течение 6-8 часов. В случаях развития делириозного состояния проводится психофармакологическая терапия с использованием 2,5$ раствора аминазина 2-4 мл, седуксена или реланиума - 2-4 мл, гексенала или тиопентала натрия 0,5 - 1,0. При неэффективности консервативной терапии показано применение гемосорбции.

4. Для прогнозирования исхода заболевания следует пользоваться методом пошагового дискриминантного анализа, для чего необходимо полученные при исследовании поступающего больного показатели (рС02, BE, К, содержание этанола, активность ХЭ) умножить на соответствующие коэффициенты и слокить для каддой группы отдельно, вычитая константу. По наибольшей итоговой сумме определяется отношение пациента к группе "винивших" или "умерших",

Процент правильной классификации, полученной методом скользящего экзамена, равен 85,4$, причем для группы вынзвших-- 85,7$; умерших - 81,8%.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

Г. Токсикометрия острых, пероральныг отравлений фхжсимсо-деряащиш инсектицидами // В кн.: Материалы I Всесоюзной конференции по клинической токсикологии "Острые токсикозы в клинической практике". - Баку, 1991, с. 79-80.

23.2. Токсикометрлчеекая оценка риска химических и экологических катастроф // В кн.: "Научные и технические аспекты охраны окружающей среды". - 1Л., из-во ВИНИТИ, И I, 1991, с. 2838 (в соавт.).

3. Применение тгннтотврагвга в комплексном лечении острых отравлений фоксимом // В кн.: "Физиогемотерапия при острых эк-зо- и эвдотоксикозах. Республиканский сборник научных трудов, т. 88. - М., изд. ЫЗ РСФСР, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифо-совского, 1991, с. 25-29.

4. Мето.щгческие рекомендации: "Клиника и лечение острых отравлений фоксимом" // Подготовлены в НИИ скорой помощи имени Н.В.Склифосовского и приняты к печати.