Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностика кандидоза и мониторинг эффективности антифунгальной терапиис применением методов газовой хроматографии у детей с гемобластозами

РГ Б ОД

1 1 МАР 1396

На правах рукописи

КУРЧАВОЕ Владимир Александрович

ДИАГНОСТИКА КАИДИДОЗА И МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИФУНГАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ ГАЗОВОЙ ХРОМАТОГРАФИИ У ДЕТЕЙ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ.

( 14.00.09 - педиатрия )

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте детской гематологии Минздравмедпрома РФ.

Научные руководители

Академик АЕН РФ, доктор медицинских наук, профессор А.Г.Румянцев Ведущий научный сотрудник, кандидат медицинских наук Н.В .Белобородова

Официальные оппоненты:

член-корресповдент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.СКисляк доктор медицинских наук, профессор ЛЛЛ1ахонова

Ведущая организация

Научно-исследовательский институт педиатрии Российской академии медицинских наук

Защита состоится "_"_1996 года в_часов

на заседании ученого совета ( Д.084.64.01.) при НИИ детской гематологии по адресу: 117513, Москва, Ленинский проспект, 117.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии Автореферат разослан "_"_1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.Е.Еухны

. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В последние годы резкое увеличение роли грибов рода Candida в развитии, течении и исходе целого рада заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной этиологии ( Караев 3.0. 1987, Лещенко В.М. 1987, Романюк Ф.П. 1990, Степанова Ж.В. 1988, Kwon-Chang K.J. 1992, Layne O.G. 1991, Lennette E.II. 1990, Rippon J.W. 1988 ), причем наряду с увеличением числа больных кандидозом, происходит расширение спектра грибковых поражений. Появляются сообщения о роли кандид как в развитии гнойно-воспалительных процессах различной локализации ( B.G.Rubin et al. 1991, R.J.Prescott 1992 ), протекающих зачастую с высокой степенью летальности ( Kujath Р. 1990 ) , так и в развитии самих различных аллергических проявлений, вплоть до возникновения тех или иных форм заболевания ( Buslau M. 1990, Menzel I. 1988 ).

Особый интерес представляет изучение возникновения и развития кандвдозной инфекции у детей, как у наиболее восприимчивой категории населения ( Караев З.О. 1985, 1987, Мороз ЕЯ. 1988, Johuson D.E. 1984, Faix R.G. 1989 ). Среди многих проблем, существующих в педиатрии, особую актуальность приобретает проблема развития кандидозных инфекционных осложнений у детей с различными формами иммунодефнцитов, где смертность от системных грибковых поражений, по данным некоторых авторов, может достигать 80% ( Gold J.W.M. 1984, Tang С.М. 1992 ).

Системные грибковые инфекции, преимущественно кандидознон этиологии, играют важную роль в течении основного заболевания ( отягощая его гнойно-воспалительными явлениями ) у больных с опухолями лимфоидной и кроветворной системы. Эти больные обычно находятся на длительной цитостатической терапии, сопровождающейся нейтропенией, что

является одним из важнейших факторов, лредрас- полагающих к развитию и длительному персистнругощему течению кандвдоза. По различным данным, у 10-40% больных, погибших от острого лимфобластного лейкоза ( ОЛЯ ), на аутопсии была обнаружена грибковая инфекция, причем не менее чем у 21% этих больных именно она являлась причиной смерти ( Herve М. 1992, Metmier-Carpentier F. 1981, Meyers J.D. 1986, Wey S.B. 1989 ). Тем не менее, своевременно начатое лечение, как следствие ранней диагностики, может существенно снизить указанную летальность.

Анализ литературных данных показал, что в клинической диагностике кандвдоза имеются определенные трудности, поскольку грибы рода Candida, поражая любые органы и ткани человека, придают клиническим проявлениям данного заболевания чрезвычайное многообразие. Сложность клинической диагностики связана н с тем, что во многих случаях михотическое поражение протекает как бактериальная инфекция или даже неинфекционное заболевание. В данной ситуации решающую роль играет лабораторная диагностика кандвдоза, основывающаяся на результатах комплексного микроскопического и культуралыюго исследования патологического материала, применении серологических и цитогастологических методов ( Караев 3.0. 1987, 1988, Кубась В.Г. 1992, Реброва Р-Н. 1989, Balows А. 1991, Larone D.H. 1987). Однако в настоящее время ни один из перечисленных методов лабораторной диагностики кандидоза не является универсальным. Кроме того, культуральное исследование клинического материала занимает, в зависимости от вцда возбудителя, от 2 до 7 суток, серологические и иммунологические методы у детей с иммунодефицитами часто не достоверны, а забор биоптатов для цитогистолошческнх исследовании бывает затруднен и достаточно травматичен.

Целью исследования являлась разработка и внедрение в практику экспресс-методов лабораторной диагностики кандидоза, а также оценка

озможиостн мониторинга проводимой аитифуигальной терапии методами 7-зоеой хроматографии у детей с гемобластозами.

Задачи исследования:

1) изучить спектр грибковой микрофлоры у детей с гемобластозами;

2) оценить целесообразность и возможности ранней диагностики кандндозг.ой нифекщш у детей с гемобластозами;

3) провести сравнительную оценку различных методов диагностики кавдидоза и предложить эффективные методы раиией диагностики системных грпбкопых инфекций;

4) оценить возможности и разработать объективные методы контроля за адекватностью аитифуигальной терапии;

5) обоснозать необходимость газосохроматографической ( ГХ ) диагностики и мониторинга адекват!!остн а1гп!фунгаль!1ой терапии кандидозной инфекции в програмиом лечении гемобастозов у детей;

Научная новизна исследования. В результате проведенной работа разработаны новые подходы к диагностике кандидоза у детей, освоен принципиально новый для клинических условий метод газсзо-хроматографической ( ГХ ) диагностики грибковых заболеваний, впергые показана значимость ГХ мониторинга проводимой антафуигалыюй терапии, обоснована необходимость ранней диагностики и своевременно!*! коррекции лечеши у детей с опухолями лимфопдной и кроветворной системы.

Практическая значимость работы заключается во внедрении разработанных и адоптированных к условиям клиники методов экспресс-диагностики грибковой инфекции на всех этапах диагностики и лечения гемобластозов, а также ГХ мониторинга эффективности проводимой противогрибковой терапии, что позволяет улучшить результаты лечения грибковых инфекций и приводит к существенному снижению летальности у детей с гемобластозами на фоне интенсивной цитостатачесой терапии.

Внедрение в практику. Разработанные методы лабораторной диагностики кандвдоза на ранней стадии заболевания, а также ГХ мониторинг эффективности проводимой противогрибковой терапии с ее коррекцией широко используются в практической деятельности в отделениях хирургии, терапии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных Детской городской клинической больницы №13 им.Н.Ф.Филатова, на кафедре детской хирургии и ортопедии Российского государственного медицинского университета, а также в клиниках гематолоши/онколопт и иммунологии НИИ детской гематологии Минздравмедпрома РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции НИИ детской гематологии и Республиканской детской клинической больницы Минздравмедпрома РФ.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы в центральной печати 9 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, на 130 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 179 источников, в том числе 41 работу отечественных и 138 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных В работе были проанализированы результаты обследования 223 детей с применением микробиологических и ГХ методов исследования от 1-ой недели до 15 лет, находившихся на лечении в различных стационарах г. Москвы.

Все больные были разделены на группы в зависимости от основного диагноза либо - последовавших грибковых осложнений. В итоге 112 детей составили основную (1) исследуемую группу и 32 ребенка - дополнительную (2) исследуемую группу ( табл. 1.), 79 детей составили контрольную группу. Таблица. 1. Распределение больных в исследуемых группах.

Диагноз Кол-во детей

1. Основная группа:

острый лпмфобластный лейкоз ( ОЛЛ ) 64

острый миелобластный лейкоз ( ОМЛ ) 28

пеХоджскинская лпмфома ( НХЛ ) 20

2. Дополнительная группа:

шсйньш менингит 14

уросепсис 8

кандндог кожи и слизистых (ККС) 4

носители грибов рода Candida 6

3. Контрольная группа 79

В качестве контроля были отобраны 43 сыворотки крови, поступившей от детей из хирургических отделений детской городской больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова в биохимическую лабораторию на стандартное исследование. Нами отбирались избыточные для проведения биохимических анализов количества сыворотхн крови у больных, идущих на оперативное вмешательство по поводу пороков развития или травматических повреждений и т. п., без сопутствующей почечной недостаточности. При клиническом осмотре у всех детей контрольной группы признаков каздидознбй инфекции не обнаружено. Лабораторных данных, таких как: обнаружение роста кандид и культуре крови в течении 2-х недель, в моче и на слизистых, обнаружение грибов в мазках из нативного материала, за кандидоинфекцию также не было. У ан&чогачного контингента больных ( 34 ребенка ) в качестве контроля производился и забор мочи.

Исследование спинномозговой жидкости производилось из образцов, забранных и направленных в клиническую лабораторию для стандартного исследования в ходе диагностических и лечебных манипуляций у детей с родовой травмой, судорожным синдромом, внутричерепной пгаертензией, гидроцефалией, внутричерепными кровоизлияниями и некоторой другой патологией, не связанной с инфекционным процессом. В качестве контроля бьшо исследовано 36 ликворов от детей из терапевтических отделений детской городской больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова. При клиническом осмотре у всех детей данной контрольной группы признаков кандвдозной инфекции также не обнаружено. Лабораторных данных, указанных выше, за кандвдоинфекцто тоже не было.

Для решения поставленных в диссертации задач применялись следующие методы исследована:

1. Микробиологическое обследование. Все больные с подозрением на развитие кандидозных осложнений были подвергнуты максимально полному ( с учетом имеющихся возможностей ) бактериологическому и микологическому лабораторному обследованию в динамике. Забор клинического матеиала и его посев осуществлялся стандартными общепринятыми методами.

2. Газохроматографические методы диагностики кандидоза. Согласно поставленной в диссертации задаче был разработан и использован метод газовой хроматографии у 64 больных для экспресс-диагностики кандидоза у детей с последующим мониторингом проводимой антифунгальной терапии.

3. Статистическая обработка. Математический обсчет полученных результатов проводился на IBM-совместимом компьютере с использованием пакета статистических программ STAHSTICA for Windows ( Version 4.3 ). Проведена полная оценка достоверностей.

Методика экспрссс-диагносгики кандидоза у детей с гаюблзстоззми и некоторой другой терапевтической патологией, а также мониторинга проводимой антифунгалышй терапии методами газовой хроматографии.

Основной задачей в проведении экспресс-диагностики кандидоза у детей было улучшение результатов лечения грибковых осложнений и существенное снижению летальности от кандидозов у больных с гемобластозами на фоне интенсивной цитостатичесон терапии.

Для peuiemw этой задачи в исследуемых группах больных был применен газохроматографотеский метод экспресс-диагностики кандидоза по обнаружению в сыворотке крови и/или лихворе больного метаболитов (продуктов жизнедеятельности) грибов рода Candida: D-арабинитола и маниозы.

Забор материала у больных в исследуемых группах осуществляется до начала алтнфунгапьной терапии или в течение первых суток от момента ее применен™. Последующий мониторинг эффективности противогрибковой терапии осуществляется один раз в 7-10 дней. В тяжелых случаях кратность забора увеличивалась по усмотрению лечащего врача.

Для анализа требовалось 1-2 мл биологической жидкости (кровь, ликвор), которая отбиралась с соблюдением правил асептики, для того, чтобы избежать попадания микроорганизмов из внешней среды. Для получения сыворотки стерильно взятую кровь в количестве 1 мл центрифугировали для осаждения форменных элементоз крови в теченне 10 минут при 1500 об/мин. Уровень арабииитола и маннозы определяли методом "внутреннего стандарта". В качестве "внутреннего стандарта" использовали D-эритрнтол для сыворотки крови и рамнозу для ликвора, которые добавляли в анализируемый препарат. Анализ выполнялся на капиллярной кварцевой колонке. Объем дозы, вводимой в хроматограф, равнялся 3-4 мкл. Производилась автоматическая запись хроматограммы разделяемой смеси с регистрацией времени удерживания

Рисунок 1. Хроматограмма свободных Сахаров сыворотки крови ребенх!

кандидозом ( О-арабинитол и манпоза выпк нормы ), Пряжите: хроматсграим» пшояяет и» хроматографе ОС-17А (фирма "5Ъат»<$м", Япогая )

компонентов и автоматическую обработку результатов анализа с выдачей данных углеводного состава смеси. Пример хроматограмм триметилснлильных производных углеводов сыворотки крови и лгасвора пациентов с кандидозом указаны на рис.1.

Качественный состав сыворотки крови и ликвора у детей контрольной группы по искомым компонентам представлен в таблице 2. Основными маркерными компонентами для диагностики кандидоза являлись О-арабиннтол и манноза.

Таблица 2. Содержание углеводов сыворотки крови и лнкворе у детей контрольной группы ( мкг/мл ).

Углеводы сыворотка крови ллквор

( п=43 ) ( п=36 )

Эритрол 0 5+10

Арабинитол* 0.2 + 0.5 2-5

Рнбитол* 0.3 0.5 2-5

Сумма: арабинитол рнбитол 0.5 + 1.0 4+10

Манноза* 5-30 4 + 10

Фруктоза* 5+30 10+15

Сумма: манноза фруктоза 10 + 60 25+35

Анпад роглюцитол 10-30 35+50

Галактоза 5-60 10+30

Глюкоза 300 - 1000 500+800

Маннитол* 5-10 10+15

[Глюннтол* 5 + 10 10+15

Сумма: маннитол 10 ч- 20 20+30

глюцитол

Миоинозитол 5-10 30+50

Условные обозначения: * - хроматографически трудноразделяемые компоненты на некоторых видах хроматографов.

РЕЗУЛЬТАТЫ.

В настоящем исследовании у 112 с гемобластозами (64 ребенка с диагнозом ОЛЛ; 28 детей - с OMJ1; 20 детей - с НХЛ н у 32 детей с различной терапевтической патологией изучался уровень метаболитов грибов рода Candida наряду со степенью обсемененности образцов клинического материала грибами различных видов.

На первом этапе комплексного исследования проблемы грибковой инфекции у детей был определен спектр грибковой микрофлоры у больных указанного контингента, что позволило обозначить перечень тех родов и видов грибов, в отношении которых следует вести разработку экспресс-методов диагностики. Нами было установлено, что среди образцов клинического материала, обсемененных грибковой микрофлорой, преобладали грибы рода Candida ( 96,39 % ) и прежде всего C.albicans ( 85,55 % ). На долю различных плесневых и дрожжевых грибов приходится менее 4 %. Из полученных данных стала ясна целесообразность разработки метода экспресс-диагностики именно кандидозной инфекции.

В группе детей с-ОЛЛ у 43 человек ( 67% ) были выделены со слизистых грибы рода Candida в концентрации от 102 до 105 КОЕ/тампон как в монокультуре, так и в ассоциации. C.albicans в монокультуре была обнаружена у 33 детей ( 76,7% ), и у 6-ти ( 14% ) - в ассоциации ( 3-C.albicans+C.tropicalis, 1- C.albicans+C.krusei, 1- C.albicans+C.parapsilosis, 1-C.albicans+Saccharomyces+ Geotnchum ). C.tropicalis в монокультуре выделялась у 3-х пациентов (7% ), C.krusei - у 1-го и C.kefyr - тоже у 1-го ребенка. Таким образом, более чем у 90% детей, обсеменных грибами, основным патогеном бьиа C.albicans

В группе детей с ОМЛ микробиологически обследовано 28 детей. У 22 человек ( 78,6% ) высевались со слизистых грибы рода Candida как в

онокультуре, так н в ассоциации в концентрации от 102 до 105 КОЕ/тампои. I.albicans в монокультуре была обнаружена у 13 детей ( 59,1% ), и у 6-ти 27,3%) - в ассоциации ( 3- C.albicans+C.krusei, C.albicans+C.kefyr, 2-!.albicans+ C.glabrata ). C.glabrata в монокультуре выделялась у 2-х пациентов 9,1% ) и C.kefyr - у 1-го ребенка. Т.о., более чем у 86% детей, обсеменных рибамн, основным патогеном была C.albicans как в монокультуре, так ив ссоциацин.

В группе детей с НХЛ в ходе микологических 20 детей у 15 (75%) ациентов высевались со слизистых грибы рода Candida в монокультуре в онцентрации от 102до 105 КОП/тампон. Грибковых ассоциаций в этой группе ольных обнаружено не было. C.albicans в монокультуре бьша обнаружена у 13 етей ( 86,7% ). C.krusei в монокультуре выделялась у 1-го пациента ( 6,7% ) и Ikefyr - тоже у 1-го ребенка. Таким образом, более чем у 86% детей, бсеменных ¡рибами, основным патогеном бьша также C.albicans.

Параллельно с микологическим обследованием был применен ГХ метод с (елью обнаружения метаболитов грибов рода Candida - арабишггола и маннозы сыворотке крови пациентов. Для определения фоновых концентраций рибковых метаболитов в качестве контрольной группы нами было обследовано 3 ребенка без клннико-лабораторных признаков грибковых инфекций, у :оторых в ходе других диагностических и лечебных мероприятий было кгобрано 43 образца сыворотки крови, 36 образцов ликвора и 34 образца мочи.

Уровень D-арабишггола в сыворотке крови у "здоровых" детей не гревьпиал 0,5 мкг/мл ( 0,43±0,05 мкг/мл ), в ликворе - 5 мкг/мл ( 3,9±0,06 «кг/мл ). Уровень маннозы доходил до 30 мкг/мл ( 28,7±2,28 мкг/мл ) в :ыворотке крови и - до 10 мкг/мл ( 9,4±1,96 мкг/мл ) в ликворе.

При обследовании детей с ОЛЛ установлено, что практически у всех [етей (13 (92,9%) го 14) на момент появления клинических симптомов рибковой инфекции уровень метаболитов бьи достоверно ( рд=0,005, рм=0,02 )

выше нормы и составлял 1,<5±0,35 мкг/мл для арабинитола и 109,9+36,5 мкгЛ - для маннозы. При обследовании детей с ОМЛ было установлено, что у вс( детей (8 пациентов) на момент появления клинических симптомов грибковс инфекции уровень арабинитола был достоверно ( рл=0,00084 ) выше норь (1,43±0,2мкг/мл). Однако уровень маннозы, несмотря на высокие показатели отдельных больных ( 400 мкг/мл ), в целом не отличался постоянством, хо бьи выше нормы и достигал в среднем 103,5±42,5 мкг/мл. У всех детей с ГО ( 10 пациентов ) на момент обследования уровни арабинитола и маннозы бы достоверно ( рд=0,0014 и рм=0,042 ) выше нормы и составляли 2,7±0,49 мкг/] и 103,8±37,5 мкг/мл соответственно В результате адекватной тераи амфотерицином В, агасотнлом или флюконазолом уровень метаболит существенно снижался ( в группе с ОЛЛ арабшпггол - 0,4б±0,11 мкг/к манноза - 33,9±5,9 мкг/мл; в группе с ОМЛ арабинитол- 0,4±0,09 мкгЛ манноза - 46,1 ±8,1 мкг/мл; в группе с НХЛ арабинитол - 0,4±0,06 мкгЛ манноза - 24,8±5,7 мкг/мл ) и был сопоставим с нормальными показателя ( различия до и после лечения достоверны, корреляция между ни практически отсутствует ), клиническое состояние пациентов в целом име положительную динамику.

При суммировании лабораторных данных по всем группам больн динамика всех показателей более достоверна ( Ра=0,000002, рм=0,000671 ) 1 до лечения, так и после начала антифунгальной терапии вследствие увеличм числа наблюдений динамики грибковых метаболитов в сыворотке крови у де1 с гемобластозами с 8-10 до 32 случаев.

Высокая эффективность предложенного в исследовании метода диагностики была показана и при других кавдидозных инфекциях, таких : гнойный менигит и инфекция мочевыделительной системы. Так, 1 обследовании детей с подозрением на грибковый менингит практически у в пациентов арабинитол в ликворе бьи достоверно ( р=0,012 ) повышен ( 92,9

либо находился ( у 1-го ребенка - 7,1% ) на верхней границе нормы. В среднем, уровень арабиннтола составил 7,8б±1,26 мкг/мл. Нарастание маннозы оказалось подверженным большим колебаниям, оказываясь в ряде случеав ниже показателей контрольной группы. В среднем уровень маннозы составил 45,3± 10,6 мкг/мл. Следовательно, за основу диагностики кандвдоза в данной группе больных должен быть принят арабннитол и, как дополнительный компонент, - машгоза. Различия уровнен арабиннтола в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой были также достоверны ( р=0,03 ) в отличии от колебаний маннозы ( р=0,43 ). Кроме того, отмечена в целом хорошая корреляты ( г=0,75 ) между подъемом уровня арабиннтола в ликворе и в сыворотке крови. Корреляция же между уровнем маннозы в сыворотке крови и ликворе была слабее ( г=0,бб ).

В группе детей с доказанной кандвдозной инфекцией мочевьшодящих путей у всех было отмечено повышение уровня грибковых метаболитов. Кандидешш отмечено не было, однако кавдидурия бьиа достаточно высокая ( до 105 КОЕ/мл и выше ). У 7 пациентов выделенные грибы были идентифицированы как C.albicans, у 1-го больного - C.tropicalis. У всех детей арабинитол в сыворотке крови был достоверно ( р=0,011 ) повышен либо находился ( у 1-го ребенка ) на верхней границе нормы. В среднем уровень арабиннтола составил 1,61±0,28 мкг/мл. Уровень маннозы был подвержен большим колебаниям, в ряде случеав ниже показателей контрольной группы. В среднем, уровень маннозы составил 95,3±49,4 мкг/мл и коррелировал с повышенными цифрами арабигаггола ( г=0,67 ). На фоне адекватно проводимого лечения клинически бьиа отмечена положительная динамика, а показатели арабинитола в сыворотке крови снижались до 0,5 мкг/мл, маннозы - до 20-34 мкг/мл.Уровни метаболитов грибов рода Candida у носителей и детей с К КС не превышали норму.

Таким образом, определение метаболитов в сыворотке крови играет важную роль в ранней диагностике кандидоза у детей с OJUI, OMJI, HXJ1, менингитами и инфекцией мочевьщелительной системы в комплексе других лабораторных и клинико-диагностических мероприятий. Кроме того, по динамике D-арабишгтола и маннозы можно следить за эффективностью назначенной больному антифунгальной терапии. Предложенный метод можно использовать для экспресс-диагностики кандидозных осложнений у детей с гемобластозамн и другой терапевпгческой патологией в комплексе традиционных диагностических мероприятий, т. к. максимальное время исследования занимает не более 1-х суток, а сам метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью при относительно низкой стоимости.

Выводы

1. Среди детей с гемобластозамн обнаружено большое количество носителей грибковой микрофлоры: от 67% у детей с OJ1J1 до 78,6% в группе с О МЛ и 75% - в группе с IIXJI. Носительство в подавляющем большинстве случаев имеет кандвдозную этиологию ( 96-97 % ). Среди грибов рода Candida преобладает вид - C.albicans, который выделялся в монокультуре у 59,1% обсемененных грибами детей с ОМЛ, 76,7% - с OJIJI и у 86,7 - с HXJI, а в ассоциации с другими грибами процент выделения превышал 90%.

2. Для детей с гемобластозамн на фоне цитостатнческой терапии характерна генерализация инфекционного процесса с участием грибковой микрофлоры, что ведет к высокой степени летальности, достигая 43%. Этот факт убедительно свидетельствует о необходимости ранней диагностики грибковых осложнений у детей с гемобластозамн.

3. Важным информативным показателем в диагностике кандвдозной инфекции у детей является уровень D-арабннитола в сыворотке венозной крови

и ликворе ( при менингитах ), определяемый методом ГХ. Дополнительным диагностическим показателем может служить уровень маннозы в сыворотке крови. Увеличение уровня D-арабинитола и, в большинстве случаев, маннозы в сыворотке крови и ликворе ( при менингитах ) может служить ранним диагностическим признаком кандидозной инфекции.

4. Определены фоновые концентрации фибковых метаболитов:

а) в сыворотке крови в норме уровень D-арабиниола до 0,5 мкг/мл;

маннозы - до 30 мкг/мл;

б) в ликворе в норме уровень -арабинитола до 5 мкг/мл;

маннозы - до 10 мкг/мл;

5. Диагностически-значимыми концентрациями метаболитов грибов рода Candida при наличии клннико-анамнестическгос данных, подозрительных по развитию кандидозной инфекции, являются уровни D-арабинитола и маннозы в сыворотке крови и D-арабшштола в ликворе, превышающие фоновые концентрации, причем чем выше уровень указанных метаболитов, тем выраженнее клинические проявления кавдидоза.

6. По уровню грибковых метаболитов в сыворотке крови и ликворе ( при менингитах ) можно контрол!гровать эффективность проводимой антифунгальной терапии, поскольку снижение данных метаболитов до фоновых концентраций либо несколько выше фона свидетельствует о подавлении кандидозной активности у пациентов.

7. Метод газовохроматографическон ( ГХ ) диагностики является информативным, специфичным и экономичным экспресс-анализом. ГХ определение уровня грибковых метаболитов ( D-арабишггол и манноза ) может быть применено в детской клинической практике в качестве раннего диагностического критерия системного поражения организма кандидозной инфекцией в комплексе с другими общепринятыми диагностическими мероприятиями.

Практические рекомендации

1. Малые количества сывортки крови и лгасвора ( 200 мкл ) необходимые для газохроматографического определения уровня D-арабинитол; и маннозы, высокая чувствительность и специфичность метода позволяют рекомендовать его в качестве оперативного экспресс-теста дня ранне! диагностики инфекционных осложнений, протекающих с участием грибов род! Candida в комплексе с другими клинико-пнструментальными и общепринятым! лабораторными методами исследования, особенно в следующих ситуациях:

а) необходимость принятия экстренного решения о назначенш противогрибковой терапии до получения результатов микробиологическое исследования;

б) наличие клинических признаков кандндоза при негативны результатах посева на грибы;

в) наличие очагов грибкового поражения труднодоступной дл микробиологического исследования локализации ( энцефалит, абсцес головного мозга, почки, печени, диссемшшрованный кандидоз и др. );

г) необходимость оценить эффективность противогрибковой терапии п динамике уровня ГХ маркеров кавдидозной инфекции с целью решени вопроса о коррекции антифуигалыюй терапии.

2. Первичный забор крови и ликвора должен проводится до начал применения противогрибковых препаратов. С целью увеличен! чувствительности данного метода рекомендуется в сомнительных случая осуществлять повторные заборы крови и ( при менингитах ) ликвора.

3. ГХ диагностику наиболее целесообразно проводить с использованием газового хроматографа GC-14A или GC-17A фирмы "Shimadzu" ( Япония ), Kai наиболее приспособленного для условий клинических лабораторий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Демина A.M., Поздоровкина В.В., Радюшина Т.В., Минаев В.А.,. Белобородова Н.В., Курчавое В.А., Рогатина EJL, Идентификация грибов' по клеточным моносахарам методом газожидкостной хроматографии., М.,"Антибиотики и химиотерапия", 1994, N2-3, с. 17-21.

2. Демина A.M., Поздоровкина В.В., Белобородова Н.В., Курчавое В.А., Рогатина EJL, Минаев В.А., "Анализ высших жирных кислот грибов рода Candida методом газовой хроматографии"., М.,"Антибиотики и химиотерапия", 1994, N 12, с. 13-18.

3. Белобородова Н.В., Курчавов В.А., Рогатина EJ1., Поздоровкина В.В., "Возможность использования газовой хроматографии для экспресс-диагностики кандидозных осложнений у детей с нейтропенией"., В сб.: III Международный микологический симпозиум "Патогенез, диагностика и терапия микозов и микогенной аллергии", С-Пб., 1995, с. 22.

4. N.V. Beloborodova, V.A.Kurchavov, A.V.Biryukov, "Diagnostic significance of

gazchromatografic detennination of metabolites fungi for children having candidosis and treated by diflucan., l-st Scientific Meeting of European Society of Chemotherapy Infectious Diseases, Budapest, 1993, p. 106.

5. N.V. Beloborodova, V.A.Kurchavov, A.V.Biryukov, E.L.Rogatina, "Gazochromatografic diagnostic of candidosis and monitoring of efficacy antifungal of therapy from children with neutropenia"., 6-lh International Congress for Infectious Diseases, Prague, 1994, p. 343.

6. N.V. Beloborodova, V.A.Kurchavov, A.V.Biryukov, E.L.Rogatina, A.Maschan, J.Gogban , "Using gaz cliomatographic method for diagnostic of candidosis from immunocompromised children during empiric therapy", 2-ni Scientific Meeting of European Society of Chemotherapy Infectious Diseases, Coimbra, 1994, p. 46.

7. J.Gorban, Q.Kryzfianovsky, A.Maschan, V.Nazhymov, N.V. Beloborcxiova, V.A.Kurchavov, "Systemic fungal infections in immunocompromised children: material of 21 autopsy", 2-"d Scientific Meeting of European Society of Chemotherapy Infectious Diseases, Coimbra, 1994, p. 47.

8. V.A.Kurchavov, N.V.Beloborodova, V.Biryukov, E.L.Rogatina, J.I.Gorban, "Opportunistic fungi in immunocompromised neutropenic children", 7-th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,Vienna, 1995, p. 157.

9. Beloborodova N.V., Kurchavov V.A., Bityukov A.V., Pozdorovkina V.V., Rogatina E.L., Djemina A.M. "Possibility of using the GC-method in the study of invasive infection due to Candida species", 3-"J Scientific Meeting of European Society of Chemotherapy infectious Diseases, Paris, 1995, p. 72.

________yaA.

..■d A ' 'Ar owiiojiJirpa^cepBjjc"