Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Сравнительная оценка эффективности и безопасности лечения системного микоза у детей, больных гемобластозами

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научно-исследовательский институт детской гематологии

На правах рукописи

БРОНИН Глеб Олегович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СИСТЕМНОГО МИКОЗА У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

14.00.29 - Гематология и переливание крови 14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте детской гематологии Минздрава РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор A.M. Тимаков, кандидат медицинских наук, доцент Т.А. Высоцкая.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Н.В. Мякова,

доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Буслаева.

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей РАМН.

Защита диссертации состоится П I 3 ./2004 года в // часов на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в НИИ Детской гематологии МЗ РФ по адресу: 117513, Москва, Ленинский проспект, д.117.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Детской гематологии. Автореферат разослан 7 /7./2004 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Системный микоз является наиболее частым инфекционным осложнением современной полихимиотерапии (ПХТ) гемобластозов. Его частота достигает 50 % эпизодов системной инфекции у этих больных (Pauw В., 1998; Pfaller M.A., 1998; Клясова Г.А., 2002). Даже в условиях интенсивного применения антимикотиков смертность от грибковой инфекции остаётся высокой. Общая летальность в случаях системного микоза у детей, больных гемобластозами варьирует по данным разных авторов от 29% (Pappas P.G., 2003) до 39% (Peman J., 2002).

Рутинные методы диагностики системной грибковой инфекции (выделение и идентификация возбудителя из стерильных источников) малоэффективны и требуют временных затрат (Richardson M.D., 1998; Блинов Н.П., 2001; Климко Н.Н., 2002; Ascioglu S., 2003). В большинстве случаев клиницисты вынуждены иметь дело с вероятным микозом, о котором судят на основании грибкового анамнеза, глубины и длительности аплазии, выраженности специфического фибкового мукозита и лихорадки, ответа на системные антибактериальные и противогрибковые препараты.

В этой ситуации общепринято начинать лечение больного со стартовой эмпирической терапии антимикотиками широкого спектра действия (Pizzo P.A., 1993; Richardson M.D., 1998). Для этих целей используются препараты амфотерицина В (АмВ), которые обладают известными побочными эффектами (нефротоксичность, электролитные нарушения, общетоксические явления) (Митрофанов B.C., 2001; Bates D.W., 2001; Costa S., 2001; Otrosky-Zeichner L, 2003).

Терапия липидными формами АмВ даёт меньше побочных эффектов, однако высокая стоимость этих препаратов ограничивает их широкое применение (Bowden RA, 1996; Richardson M.D., 1998; Walsh T.J., 1999). В настоящее время не разработаны рекомендации по определению показаний к назначению того или иного антимикотика, отсутствуют представления • о

получаемом клиническом эффекте. Для адекватной оценки тяжести грибковой инфекции и эффективности противогрибкового лечения ex juvantbus при принятии клиницистами решения о назначении, отмене, смене антимикотика. необходим мониторинг системного микоза у каждого больного после курса ПХТ.

С этой целью в последние годы широко изучаются некультуральные методы диагностики Общим преимуществом этих методов является быстрота получения результата, а также относительно большая по сравнению с рутинными посевами чувствительность. Относительно низкая специфичность, а также высокая частота ложноположительных результатов не позволяют использовать их для окончательной диагностики микоза. Основной сферой применения этих методов остаётся экспресс-диагностика и мониторинг грибковой инфекции у пациентов в аплазии кроветворения

Газовая хроматография (ГХ) как метод для диагностики микоза используется достаточно давно, и прошёл многочисленные клинические испытания (Miller G.G., 1974; Monson T.S.P., 1981), в том числе и в нашей стране (Дёмина AM, 1994; Курчавое В А, 1996). ГХ позволяет определить концентрации серии моносахаров - маркёров грибковой инфекции в сыворотке крови и других биологических жидкостях (Lehtonen L, 1993). Однако в предыдущих работах наибольший интерес представляло определение концентрации D-арабинитола - специфического метаболита грибов рода Candida (Miller G.G., 1974; Lehtonen L, 1993; Дёмина AM., 1994), меньше внимания уделялось другим моносахарам: маннозе и маннитолу (Repentigny L, 1980; Monson T.S.P., 1981). Основной целью работ была экспресс-диагностика микоза.

Дальнейшие исследования, проводимые в 90-е годы, показали заметно более низкую чувствительность (до 10%) определения D-арабинитола по сравнению с другими доступными тестами для экспресс-диагностики (полимеразная цепная реакция (PCR), латекс-агглютинация, определение маннанов и гликанов) (Kume H., 1996). Низкую чувствительность методики D.P. Eisen и соавт. (2002) объяснили увеличением доли видов Candida, не продуцирующих D-арабинитол, (например С. kruzei). Возможно также наличие не

продуцирующих D-арабинитол штаммов наиболее распространённого вида C.albicans:

Ещё в исследованиях 90-х годов отмечалось несомненное преимущество определения моносахаров перед другими некультуральными методами - как инструмент не только экспресс-диагностики, но и мониторинга эффективности терапии (Walsh T.J., 1995). Моносахара - низкомолекулярные вещества, они стабильны в кровотоке, на их уровень не влияет концентрация антимикотика. Кроме того, ГХ позволяет количественно оценить одновременно серию моносахаров. Это позволяет избежать погрешности, связанной с неизбежными эволюционными изменениями метаболизма грибов.

Таким образом, дальнейшие исследования, позволяющие оценить роль мониторинга уровней актуальных моносахаров сыворотки крови у онкогематологических пациентов с грибковой инфекцией и возможности этого метода для контроля эффективности и продолжительности антифунгальной терапии, являются очень актуальными в детской гематологии и педиатрии.

Цель настоящего исследования

Оценка эффективности и безопасности лечения системного микоза у детей, больных гемобластозами, на основе клинико-лабораторного контроля, культуральных исследований и хроматографического мониторинга активности грибковой инфекции.

Задачи исследования

1. Провести анализ эффективности и побочных эффектов различных препаратов амфотерицина В (АмВ) у детей, больных гемобластозами, в лечении системной грибковой инфекции.

2. Оценить влияние времени назначения, отмены и продолжительности эмпирической терапии системной грибковой инфекции на эффективность и безопасность проводимого лечения.

3. Провести корреляционный анализ клинических проявлений и показателей активности системного микоза, полученных с помощью метода капиллярной газовой хроматографии (ГХ).

4. Определить возможности мониторинга системного микоза для оценки эффективности эмпирической антифунгальной терапии с помощью метода ГХ.

5. Разработать рекомендации по рациональному применению системных антимикотиков для эмпирической терапии системной грибковой инфекции у детей с гемобластозами, а также по использованию ГХ как метода мониторинга активности микоза и оценки эффективности антифунгальной терапии.

Научная новизна

В данной работе впервые в России показано как с помощью определения уровней серии моносахаров методом капиллярной газовой хроматографии можно осуществлять мониторинг системного микоза и контроль эффективности проводимой антифунгальной терапии. В работе выполнена объективная оценка сравнительной эффективности и безопасности различных антимикотиков для эмпирической терапии системной грибковой инфекции у детей, больных гемобластозами и проходящих программную полихимиотерапию.

Практическая значимость

Исследование показало, что принятая в настоящее время эмпирическая терапия препаратами АмВ эффективна для лечения системной грибковой инфекции у детей, больных гемобластозами, проходящими программную полихимиотерапию. Однако отсутствие чётких лабораторных критериев для назначения и отмены препаратов могут снизить их эффективность и безопасность. Показано значение определения уровней свободных моносахаров сыворотки крови с помощью метода капиллярной газовой хроматографии для мониторинга системной грибковой инфекции и контроля проводимой противогрибковой терапии. Сформулированы практические рекомендации по оптимизации лечения системного микоза и его мониторинга.

б

Область внедрения

Результаты работы внедрены в практику гематологического отделения Морозовской Детской Городской Клинической Больницы (МДГКБ) города Москвы (зав. отделением к.м.н. К.Л. Кондратчик, главный врач - академик РАЕН профессор М.А. Корнюшин).

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Результаты работы доложены на VII, VIII и IX Российских Национальных конгрессах «Человек и Лекарство» в 2000-2002 годах (Москва), I съезде микологов в 2002 году и I и II Всероссийских конгрессах по медицинской микологии в 2003-2004 годах (Москва), VII конференции «Trends in Invasive Fungal Infections» в 2003 году (Амстердам).

Апробация работы

Материалы диссертации апробированы на совместной конференции сотрудников ГУ НИИ детской гематологии МЗ РФ, МДГКБ, кафедры детских болезней № 1 с курсом кардиологии и кардиоревматологии детского возраста ФУВ Российского Государственного Медицинского Университета 12 мая 2004-года.

Объём и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, на 116 страницах' машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание используемых в работе материалов и методов исследования, 3 главы -собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций > и указателя литературы. Библиография включает 119 источников-отечественной и иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована 36. таблицами и 7 рисунками.

Работа выполнена в отделении неотложной гематологии с банком крови (зав. отделением - д.м.н. профессор A.M. Тимаков) и в отделении трансплантации костного мозга (зав. отделением - д.м.н. Е.В. Скоробогатова) ГУ

НИИ детской гематологии МЗ РФ (директор - член-корреспондент РАМН д.м.н. профессор А.Г. Румянцев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы Клиническая характеристика пациентов

Исследование состояло из 2х этапов.- Целью- I этапа- явилась ретроспективная оценка течения, эффективности и безопасности терапии системной грибковой инфекции у детей, больных гемобластозами. Критериями включения в исследование на I этапе явились лихорадка и симптомы инфекционного процесса у детей, проходивших программную ПХТ по поводу гемобластозов. В основную группу были включены дети, у которых во время -инфекционных эпизодов применялись различные препараты АмВ„

Таблица 1. Распределение детей, больных гемобластозами, с инфекционными эпизодами по нозологическим формам -

Нозологические формы гемобластозов Количество Количество

пациентов инфекционных

эпизодов

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) 72 134

Рецидив ОЛЛ 23 74"

Острый нелимфобластный лейкоз (ОНЛЛ) 26 63

Рецидив ОНЛЛ 2 8

Острый бифенотипический лейкоз 2 10

Неходжкинская лимфома 2 5

Всего 127 294

Были обработаны истории болезни 183 детей, проходивших программную ПХТ по поводу гемобластозов в 14 гематологическом отделении МДГКБ в 19992002 г. Анализ историй болезни позволил выявить и достоверно оценить 294

инфекционных эпизода, которые были отмечены у 127 пациентов. Сведения о распределении больных по нозологическим формам представлены в табл. 1.

В 205 из.294 инфекционных эпизодов (69 %) больным был поставлен клинический диагноз инвазивного микоза. В 12 % из них (35 случаев) лихорадку без специфических клинических и лабораторных признаков грибковой инфекции, но при наличии предрасполагающих факторов со стороны макроорганизма/ можно было расценить согласно международным критериям (Ascioglu S., 2003) как возможный микоз. 152 (52 %) случая инфекционных эпизодов - расценить как вероятный микоз. У всех больных данной группы отмечались клинические признаки специфического кандидозного мукозита наличие высевов Candida spp. из нестерильных источников. Доказанный микоз был отмечен только в 15 (5 %) случаях. При этом гемокультура грибов не была получена ни разу. Диагноз был поставлен на основании высева из очага инфекции и патоморфологического исследования. В спектре доказанных микозов ведущую роль играли грибы рода Candida (12 случаев - 80 %), Однако возбудителями у исследуемой группы явились также и другие грибы (у 2 -Aspergillus spp., у 1 - Rhodotorula spp.).

Препараты АмВ за изучаемый период времени назначались 178 раз. Больные были разделены на 3 группы. Пациенты, включённые в I группу, получали противогрибковую терапию сАмВ, производство ОАО «Синтез», Россия (73 ребёнка). Пациенты, включённые во II группу, получали сАмВ, производство «Bristol-Myers-Squibb», США - препарат фунгизон (Ф) (85 детей). Пациенты, включённые в III группу - LAMB, производство «GILEAD sciences», США - препарат амбизом (20 детей). В 11 случаях (55 %) LAMB был назначен после предшествующих курсов Ф (в 10 случаях - 50 %) и сАмВ (в 1 случае - 5 %). В 4 случаях (5 %) препарат Ф был назначен после курса сАмВ. По нозологическим формам больные распределялись следующим образом; как показано в табл. 2.

Таблица 2. Распределение детей, больных гемобластозами, по нозологическим формам в исследуемых группах -

Нозологические формы гемобластозов - Группа 1 сАмВ, п (%) Группа II Ф; п (%) Группа III LAMB, n (%)

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) 30 (40 %) 36 (42 %) 5 (25 %)

Рецидив ОЛЛ 15(21 %) 26 (31 %) 2(10%)

Острый нелимфобластный лейкоз (ОНЛЛ) 18(25%) 15(18%) 13(65%)

Рецидив ОНЛЛ 3 (4 %) 2 (2 %) 0

Острый бифенотилический лейкоз 7(10%) 1 (1 %) 0

Неходжкинская лимфома 0 5 (6 %) 0

Общее число пациентов 73 85 20

В табл. 3 указана локализация инфекционных' очагов у больных в исследуемых группах. Следует отметить, что во всех группах наиболее часто отмечалось поражение слизистых оболочек и кожных покровов.

Таблица 3. Локализация инфекционных очагов у детей, больных гемобластозами, в исследуемых группах

Локализация инфекционных очагов Группа I Группа II Группа III

сАмВ, л Ф, п (%) LAMB, n (%)

(%)

Лихорадка без очага 10(14%) 6 (7 %) 1 (5 %)

Поражение желудочно-кишечного тракта 53 (73 %) 72 (85 %) 16(80%)

Поражение кожи 5 (7 %) 13(15%) 9 (45 %)

Поражение органов дыхания 15(21 %) 12(14%) 5 (25 %)

Поражение мочеполовой системы 7(10%) 10(12%) 5 (25 %)

Поражение среднего уха и пазух 4 (5 %) 1 (1%) 0

Конъюнктивит 2 (2 %) 1 (1%) 0

Менингит 0 1 (1%) 0

Катетерная инфекция 8(11 %) 4 (5 %) 2 (10 %)

Сочетание 2 или более очагов 30 (41 %) 26 (31 %) 13(65%)

Проспективное исследование

На II этапе проводилось определение возможности мониторинга тяжести грибковой инфекции и эффективности её терапии с помощью метода капиллярной ГХ.

Были обследованы 30 пациентов от 1 до 22 лет, больных различными гемобластозами, получавших лечение в 14 гематологическом отделении МДГКБ и отделении трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы (РДКБ) в 2002-2003 г.

Критерием включения в исследование явился эпизод фебрильной лихорадки на фоне аплазии кроветворения у детей с гемобластозами после блока ПХТ, который оценивался в соответствии с международными критериями (АвсюдШ в., 2003) как эпизод системного микоза (табл. 4). Все больные получали программную ПХТ для группы высокого риска по основному заболеванию.

Таблица 4. Общие сведения о детях, больных гемобластозами, из группы

проспективного исследования

Всего 30

Острый нелимфобластный лейкоз 14

Острый лимфобластный лейкоз 13

Лимфомы 3

Реципиенты костного мозга 4

Гепатолиенальный кандидоз 3

Диссеминированный кандидоз легких 1

С целью доказательства системного микоза во время фебрильного эпизода проводились посевы из стерильных (кровь) и нестерильных (со слизистых, кал, моча, рвотные массы) источников. Микоз у всех больных расценивался как вероятный. Культуральные исследования проводились в лаборатории клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии Гематологического научного центра РАМН (директор - академик РАМН д.м.н. профессор А.И. Воробьёв, зав. лабораторией - к.м.н. ГА. Клясова).

У 18 пациентов была получена культура • грибов рода Candida из нестерильных источников. У всех пациентов гемокультура была отрицательной. Спектр грибов, выделенных при посевах со слизистых больных обследуемой группы, представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Спектр грибов, выделенных при посевах со слизистых больных обследуемой группы.

Забор сыворотки крови осуществлялся каждые 48 часов после окончания блока ПХТ на протяжении всего периода аплазии кроветворения вплоть до нормализации гемограммы и клинического статуса больного. Пробы сыворотки были подвергнуты ГХ-анализу. Всего проанализировано 175 проб. Хроматографические исследования проводились в ГосНИИ Биологического приборостроения (директор - академик АМТ д.т.н. профессор В.М. Злобин, руководитель группы - вед.н.с. к.т.н. A.M. Дёмина).

Одновременно фиксировались основные показатели состояния больного (лихорадка, мукозит, микотические очаги в органах, уровни гранулоцитов периферической крови и креатинина сыворотки).

C.tropicalis, Saccharomyces

C.lusitaniae C.kefyr 3%

C.albicans 62%

3%

Полученные данные по всем больным - были объединены в общую матрицу. Для обработки данных-использовался программный пакет Statsoft Statistica 6.0 для Windows. Методом математической статистики находились корреляции парных переменных. Коэффициенты корреляции, а также уровень значимости (р) определялись с помощью различных методов для-непараметрических критериев (Spearman, Gamma, Kendall-Tau). В матрицу были включены количественные параметры: уровни: моносахаров - маннозы, арабинитола, галактозы, фруктозы, маннитола, соотношение уровней арабинитола и креатинина сыворотки), температура тела в день отбора крови, уровень гранулоцитов. Уровень арабинитола оценивался как сумма энантиомеров - D- и L-арабинитола.

Степень мукозита - качественный признак. В матрицу заносился показатель степени выраженности. Для мукозита определялась степень тяжести: 0 - отсутствие признаков, 1 - гиперемия, отёчность слизистой оболочки, 2 -специфические «грибковые» наложения на гиперемированном фоне, 3 - эрозии, 4 - глубокие эрозии, кровотечения со слизистых. Описываемые признаки оценивались для мукозита видимых слизистых (прежде всего - стоматита, а также перианальных поражений, фарингита). При наличии симптомов поражения других отделов желудочно-кишечного тракта - гастрита (тошнота, рвота, боли в животе), энтерита или колита (боли в животе, характерный стул, тенезмы), оценивая степень мукозита к характеристике видимых слизистых, прибавляли 1 балл.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая оценка эффективности и побочных эффектов терапии различными препаратами АмВ ,

Клинический эффект терапии препаратами АмВ был отмечен в среднем < через 4,3 дня у 168 (93 %) всех исследуемых больных. Значимых отличий клинической эффективности препаратов АмВ в изучаемых группах больных отмечено не было (р > 0,05). Таким образом, препараты АмВ в настоящее время

наиболее эффективны для проведения стартовой эмпирической терапии системного микоза у детей, больных гемобластозами.

При оценке побочных эффектов АмВ было показано, что общетоксические реакции на введение препарата (лихорадка, озноб, тошнота, рвота) несмотря на проводимую премедикацию отмечаются только на введение сАмВ и Ф и являются идиосинкразическими, не зависят от дозы препарата (р < 0,05). Такие реакции статистически значимо чаще (р < 0,05) отмечаются на введение сАмВ (53 случая - 72,6 %) по сравнению с реакцией на Ф (48 случаев • 57 %). При введении LAMB общетоксических реакций отмечено не было (табл. 5).

Таблица 5. Частота общетоксических реакций на введение препаратов АмВ, р<0,05

Терапевтические группы Частота общетоксических реакций на введение препаратов АмВ, п (%)

Группа 1, сАмВ 53 (72,6 %)

Группа II, Ф 48 (57 %)

Группа III, LAMB 0

Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, среди которых ведущее значение имеет гипокалиемия), а также нефротоксичность статистически значимо чаще (р < 0,05) отмечались при применении сАмВ и Ф по сравнению с применением LAMB (табл. 6).

Статистически значимых различий частоты дизэлектролитемии у больных, получавших сАмВ и Ф, выявлено не было (р > 0,05). В то же время нарушения выделительной функции почек статистически значимо чаще (р < 0,05) отмечались при применении сАмВ (50 случаев - 68 %) по сравнению с применением Ф (40 случаев - 46 %). Не существовало различия в сроках развития электролитных нарушений и нефротоксичности при использовании сАмВ, Ф и LAMB (p > 0,05). В среднем на 4 день от начала терапии снижались уровни электролитов, и в среднем на 7 день появлялись признаки нарушения

почечных функций (табл. 6). При назначении LAMB после курсов сАмВ и Ф отмечалось восстановление почечных функций.

Таблица 6. Средний срок развития электролитных нарушений и нефротоксичности при введении АмВ

Терапевтические группы Дизэлектролитемия Нефротоксичность

Средний срок, дни % больных Средний срок, дни % больных

Группа 1, сАмВ 4,3 +/- 0,5 50 (69 %) 7.0 +/- 0,7 50 (68 %)

Группа II, Ф 4,1 +/- 0,4 55 (65 %) 6.7+/-0,6 40 (46 %)

Группа III, LAMB 4,4 +/- 0,9 7 (35 %) 7.0+/-2.6 3(15%)

При оценке эффективности и токсичности терапии препаратами АмВ было показано, что у детей в возрасте до 3 лет статистически значимо реже отмечалась нефротоксичность по сравнению с детьми старшей возрастной • группы (старше 4 лет) (15 % (4 случая) и 34% (44 случая) соответственно, р < 0,05). Это можно объяснить более низким содержанием холестерола, который является мишенью для АмВ, в мембранах канальцев почек у детей младшего возраста. Не было отмечено значимых различий в частоте развития электролитных нарушений и достижения клинического эффекта у пациентов различных возрастных групп (р > 0,05). Таким образом, применение препаратов АмВ у детей младшего возраста более безопасно, хотя и одинаково эффективно по сравнению с применением препаратов АмВ у детей старше 3 лет.

У больных, получавших сАмВ и Ф, тяжесть проявления этих побочных эффектов (частота и длительность выявления изменений в биохимическом анализе крови) жёстко коррелировала с курсовой дозой (р < 0,05) и длительностью назначения препарата (р < 0,05). В то же время не отмечено связи между этими параметрами у пациентов, получавших терапию LAMB.

Анализ эффективности и безопасности эмпирической терапии системного микоза у детей, больных гемобластозами

При анализе причин отмены препаратов АмВ было показано, что в большинстве случаев (65-76 %) таковой являлась эффективность (табл. 7). Это указывает на важную роль АмВ в эмпирической терапии системного микоза у детей, больных гемобластозами. Значимых отличий в частоте отмены препарата из-за эффективности между описываемыми группами больных обнаружено не было (р > 0,05). В то время как токсичность и неэффективность занимают второе и третье места в структуре причин отмены сАмВ и Ф, при применении LAMB эти причины как повод для отмены препарата не отмечались.

Таблица 7. Причины отмены препаратов амфотерицина В

Причины отмены препаратов АмВ Группа 1 сАмВ, п (%) Группа II Ф, п (%) Группа III LAMB, n (%)

Эффективность 47 (65 %) 65 (76 %) 14 (70 %)

Токсичность 17 (23 %) 12(14%) 0

Неэффективность- 9 (12 %) 8(10%) 0

Экономические 0 0 5 (25 %)

Смерть 0 0 1 (5 %)

В фуппе больных, получавших LAMB, на втором месте по значимости находятся экономические причины (25 %), связанные с высокой стоимостью препарата. Было также показано, что у статистически значимо (р < 0,05) большего числа пациентов ретроспективно действие препарата оценивалось как эффективное, по сравнению с числом пациентов, у которых принималось решение об отмене препарата в связи с полученным от него эффектом. Остальные больные продолжали, скорее всего необоснованно, получать препарат. Удлинение курса и соответственно КД [АмВ] приводило к развитию токсических осложнений, которые и послужили причиной отмены препарата.

Была выявлена прямая жёсткая корреляция между временем назначения АмВ от начала фебрильного эпизода и сроком наступления клинического

эффекта (р < 0,05), а также между временем назначения препарата и выраженностью нефротоксических проявлений (р < 0,05). Таким образом, чем позже от начала фебрильного эпизода назначался препарат, тем позже отмечалось наступление антимикотического эффекта, тем дольше приходилось применять АмВ и увеличивать дозу (рис. 2)

Увеличение КД [АмВ] приводило к более выраженному нефротоксическому эффекту. Не было отмечено прямой жёсткой корреляции между сроком назначения АмВ и длительностью дизэлектролитемии (р = 0,145), хотя нельзя исключить опосредованной связи между этими величинами, учитывая корреляцию между сроком назначения препарата и КД [АмВ] Анализ показал, что у пациентов, которым препараты АмВ были назначены позднее 7 дня от начала фебрильного эпизода, статистически значимо чаще развивалась нефротоксичность по сравнению с пациентами, получившими АмВ на 1 - 6 день лихорадки (р<0,05).

Было показано, что позднее назначение препаратов АмВ коррелирует с увеличением длительности и тяжести фебрильного. эпизода (р < 0,05). А следствием более длительного эпизода системной - инфекции является увеличение одновременного применения большего числа препаратов антибактериальной, противовирусной терапии и в-ОвР (р < 0,05) (табл. 8).

Таблица 8. Корреляция длительности фебрильного эпизода и показателей интенсивности системного лечения

Длительность фебрильного эпизода (дни) и ... Кепс1а11 р-уровень

количество одновременно назначенных антибиотиков 0,28755 5,53295 0,000000

длительность антибактериальной терапии (дни) 0,46182 9,15204 0,000000

длительность антивирусной терапии (дни) 0,17698 3,50734 0,000453

длительность терапии С-СБР (дни) 0,25289 5,01169 0,000001

(метод Кепс1а11-Таи, п=178, р < 0,001).

Всё это приводит к значительному увеличению стоимости проводимого лечения. Кроме того, длительные фебрильные эпизоды связаны с перерывами в полихимиотерапии,* что снижает эффективность лечения- основного заболевания. Основной причиной позднего назначения АмВ является недостаточная в настоящий момент диагностика- микоза, основанная- на совокупности малоспецифических клинических симптомов, а не на лабораторных доказательствах грибковой инфекции.

При. сравнении клинической эффективности применения для стартовой эмпирической терапии системного микоза у детей, больных гемобластозами, препаратов АмВ и единственного зарегистрированного в России до последнего времени. системного препарата группы азолов для внутривенного введения флуконазола была отмечена статистически значимо * более низкая частота достижения клинического эффекта при применении последнего (р < 0,05). Таким образом препараты АмВ в настоящее время наиболее эффективны для проведения стартовой эмпирической терапии системного микоза у детей, больных гемобластозами.

Отдельно были изучены случаи хронического диссеминированного кандидоза паренхиматозных органов. Исследование показало, что у больных, не получавших системную противогрибковую терапию препаратами АмВ/ после возникновения рецидива основного заболевания отмечались клинически более тяжёлые и продолжительные эпизоды грибковой инфекции. Нового появления очагов в паренхиматозных органах не было отмечено ни у одного из этих детей.

Таким образом, на этапе ретроспективного исследования было выявлено несомненное преимущество ранней эмпирической терапии системного микоза препаратами АмВ у детей, больных острым лейкозом. Выявленные недостатки в лечении связаны, прежде всего, с несвоевременными назначением и отменой препарата, что ведёт к увеличению токсичности и снижению эффективности терапии, повышению тяжести самого фебрильного эпизода и связанному с этим увеличению стоимости-лечения и длительности перерывов в химиотерапии. LAMB - менее токсичный препарат и во многих случаях мог бы стать альтернативой существующим лекарствам, однако его высокая стоимость ограничивает широкое применение LAMB для стартовой терапии. В настоящий " момент он может быть использован лишь как препарат второй линии в случае неэффективности или развития токсических осложнений сАмВ и Ф, а также в случае стартовой терапии у пациентов с нарушенной выделительной функцией почек.

Оценка тяжести системной грибковой инфекции с помощью хроматографического определения свободных моносахаров сыворотки >

крови

В результате проведения корреляционного анализа клинических и хроматографических признаков микоза было показано, что наибольшая сила связи отмечалась между таким важным клиническим признаком микоза, как степень мукозита и уровнем маннозы, а также суммарным уровнем маннозы и фруктозы сыворотки крови (р < 0,001) (рис. 3).

Манноза является неотъемлемой частью маннанов клеточной стенки фибов рода Candida, и не участвует в метаболизме макроорганизма. Таким образом, повышение уровня свободной маннозы в сыворотке крови может свидетельствовать о текущем кандидозном процессе. Учитывая то, что при ГХ манноза и фруктоза имеют близкое время удерживания на метилсиликоновой колонке, во избежание погрешности оценивался не только уровень свободной маннозы, но и суммарный уровень маннозы и фруктозы.

Не было отмечено значимой корреляции между степенью мукозита и другими клиническими признаками и сывороточным уровнем популярного и распространенного в прошлом ГХ-маркёра - арабинитола (р=0,83). Кроме того, значимого повышения уровня арабинитола сыворотки не отмечалось как в ситуации отсутствия признаков грибковой инфекции и фебрильной аплазии кроветворения, так и в периоды активного течения микоза. При определении уровня маннитола в сыворотке крови, являющегося маркером аспергиллезной инфекции, не было обнаружено стойкого повышения данного показателя в серии проб у каждого исследуемого пациента. При этом не наблюдалось и клинико-

рентгенологических признаков инвазивного аспергиллёза ни у одного из исследуемой группы больных. У многих больных отмечались лишь резкие спонтанные повышения уровня маннитола сыворотки, остававшиеся единичными и в серии проб в дальнейшем не повторявшиеся. Мы не отмечали при этом также никаких резких изменений в клиническом статусе больного, и лишь некоторые из этих пиков можно было связать с назначением содержащих маннитол препаратов. Это позволило сделать вывод о низкой специфичности маннитола при единовременном определении его уровня в сыворотке. Вместе с тем, значение исследования профилей арабинитола и маннитола требует дальнейшего изучения.

При определении корреляции между степенью мукозита и уровнем галактозы сыворотки отмечалась меньшая, чем в случае с маннозой, однако также значимая сила связи (р < 0,05). Корреляция между уровнями маннозы и галактозы была существенно более жёсткой (р < 0,001) (рис. 4).

100

Ч 80

-20 0 20 40 60 >0 100 120 140 160 160 200 220

Суммарный уровень маннозы и фруктозы сыворотки, мкг/мл

Рисунок 4. Корреляция меяеду уровнями маннозы и галактозы сыворотки крови (метод Kendall-Tau, п=175, р< 0,001)

Галактоза также, как и манноза, входит в состав клеточной стенки гриба, однако при этом участвует в метаболизме макроорганизма. Этим можно объяснить более низкую силу связи её уровня и степени мукозита. Замеченная взаимосвязь между уровнями галактозы и маннозы позволяет рекомендовать её определение вместе с другими моносахарами как вспомогательного маркёра.

Таким образом, можно отметить, что наибольшая корреляция степени мукозита и ГХ-показателей выявлялась при определении уровня маннозы, а наименьшая - при определении уровня арабинитола. Однако каждый из параметров ГХ-анализа уровней моносахаров сыворотки крови имеет, по-видимому, определённое значение. Будущее метода состоит, вероятно, в определении соотношений между этими параметрами и поиске различных интегральных показателей. Кроме того, эволюция биологической системы гриб -человек, проявляющаяся в последние годы изменением спектра возбудителей микозов и их чувствительности к антимикотикам (Клясова Г.А., 2001), проявляется вероятно также и изменением биохимических свойств грибов.

Доказательством тому может служить отсутствие выявления повышенного уровня арабинитола сыворотки крови в данной работе, в то время как в исследованиях начала 90-х годов именно арабинитол считался основным маркёром кандидоза (Lehtonen L, 1993; Дёмина A.M., 1994). Следовательно, для проведения мониторинга необходимо исследование серии моносахаров, что возможно сделать в относительно короткий срок (3-4 часа) в одной пробе только методом ГХ (Miller G.G., 1974; Walsh T.J., 1995; Курчавое В А, 1996). В работе представлены также значения сывороточных уровней актуальных моносахаров у детей до развития грибковой инфекции (табл. 9).

Исследование показало, что метод ГХ позволяет проводить не только экспресс-диагностику и мониторинг микоза, но и оценивать адекватность проводимой антифунгальной терапии. После начала лечения уровни свободных моносахаров сыворотки статистически значимо снижаются (р < 0,05) и приходят к значениям, отмечавшимся до начала лечения у данного больного. При этом отмечено, что при лечении препаратом LAMB уровни моносахаров сыворотки

приходят в норму статистически значимо быстрее по сравнению со случаями применения препарата Ф (р < 0,05) (рис 5)

Следовательно, метод ГХ позволяет сделать вывод о более высокой эффективности препарата LAMB по сравнению с Ф. В тоже время, при ретроспективной оценке эффективности по достигнутому клиническому улучшению не было отмечено достоверных различий между действием Ф и LAMB. Таким образом, ГХ позволяет не только оценивать адекватность проводимой терапии микоза, но и применим для проведения клинических испытаний различных противогрибковых лекарственных средств.

Важная информация, получаемая при использовании ГХ-определения уровней свободных моносахаров сыворотки крови, позволяет судить об активности микотического процесса. Она помогает клиницистам оценивать раннюю эффективность противогрибковой терапии и на основании этого адекватно решать вопрос о назначении, отмене или смене препарата, что позволяет оптимизировать лечение системного микоза у детей, больных гемобластозами.

ВЫВОДЫ

1) Системный микоз представляет собой наиболее частое инфекционное осложнение при лечении гемобластозов у детей и сопровождает 69 % фебрильных эпизодов. При этом на долю микробиологически доказанной инфекции приходится лишь 5 % случаев системного микоза.

2) Различные препараты АмВ (сАмВ, Ф, LAMB) были эффективны для эмпирической терапии системного микоза у детей, больных гемобластозами, в 93 % случаев При рутинной (клинической) оценке эффективности препаратов АмВ достоверных различий между ними отмечено не было.

3) Общетоксические реакции при введении сАмВ и Ф (лихорадка, озноб, тошнота, рвота) возникают соответственно в 73 % и 57 % случаев, несмотря на проведение премедикации и являются идиосинкразическими, т. е. не зависят от дозы лекарства. На введение LAMB такие реакции не отмечены.

4) Электролитные нарушения возникают достоверно чаще при применении сАмВ (69 %) и Ф (65 %), по сравнению с LAMB (35 %). Нарушения функций

почек возникают чаще при применении > сАмВ (68 %), по сравнению с применением Ф (46 %), а также по сравнению с LAMB (15 %). Выраженность этих побочных эффектов при применении сАмВ и Ф зависит от курсовой дозы препарата. При применении LAMB не наблюдалось дозозависимой нефротоксичности и дизэлектролитемии. Назначение LAMB • после курсов сАмВ или Ф приводит к нормализации уровней электролитов и функции почек. У детей до 3 лет применение АмВ реже вызывает развитие нефротоксичности, по сравнению с детьми старшей возрастной группы.

5) Эмпирическое определение показаний к назначению и отмене антимикотиков малоэффективно и приводит к ряду негативных эффектов:

а) позднее назначение препарата АмВ приводит к снижению эффективности противофибкового лечения, увеличению тяжести фебрильного эпизода, увеличению перерывов в программной полихимиотерапии основного заболевания;

6) позднее назначение АмВ приводит к увеличению риска проявления нефротоксичности;

в) поздняя отмена АмВ увеличивает риск появления дозозависимых побочных эффектов (дизэлектролитемии и нефротоксичности);

г) неадекватная терапия хронического диссеминированного микоза приводит к увеличению риска эпизодов системного микоза на фоне последующих периодов аплазии кроветворения.

б) Исследование моносахаров сыворотки крови методом капиллярной газовой хроматографии позволяет осуществить мониторинг микоза и контроль за проводимой терапией. Для корректной оценки течения необходимо исследование серии моносахаров многократно в процессе лечения. Манноза и суммарный уровень маннозы и фруктозы являются важнейшими маркерами микоза.

7) При лечении препаратом LAMB наблюдается более быстрая и стойкая нормализация ГХ-маркеров микоза, что может свидетельствовать о его более быстром и эффективном действии по сравнению с Ф.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ,

1) Эмпирическое назначение препаратов амфотерицина В (АмВ) на 3 день от начала фебрильного эпизода при сохраняющейся лихорадке в условиях интенсивной антибактериальной терапии позволяет наиболее эффективно проводить лечение системного микоза у детей с гемобластозами и может быть рекомендовано для использования в детском онкогематологическом стационаре. Терапевтическая доза Ф и сАмВ -1 -1,5 мг/кг/сут достигается за 2 -3 дня, начальная доза для первичного применения - 0,25 мг/кг/сут, при повторном курсе - 0,5 мг/кг/сут.

2) Применение препарата фунгизон (Ф) позволяет уменьшить частоту общетоксических реакций на введение и нефротоксичности, по сравнению с применением амфотерицина В российского производства (сАмВ) при одинаковой эффективности противогрибкового лечения.

3) Наиболее оптимальным средством терапии системной грибковой инфекции у детей, больных гемобластозами является липосомальный амфотерицин В (LAMB), позволяющий в большинстве случаев избежать побочных эффектов стандартного амфотерицина В (АмВ), а также способствующий восстановлению функций почек и электролитных нарушений, появившихся в результате действия других препаратов АмВ. Учитывая высокую стоимость препарата, LAMB может быть рекомендован в качестве противогрибковой терапии второй линии, а также у пациентов с почечной недостаточностью для противогрибковой терапии первой линии. Терапевтическая доза LAMB - 3 - 5 мг/кг/сут.

4) Регулярное (каждые 48 - 72 часа) определение уровня моносахаров сыворотки с помощью метода капиллярной ГХ позволяет оценивать активность системной грибковой инфекции у детей с гемобластозами.

5) Использование ГХ-мониторинга уровней свободных моносахаров сыворотки крови позволяет более точно определять показания к назначению и отмене противогрибковых препаратов. Это позволит увеличить эффективность и

безопасность применения системных антимикотиков в детской

онкогематологической практике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Грибковая инфекция у детей, больных острым лейкозом. Вестник РГМУ 2000, №2 (12). В соавт. с Образцовым А.С.

2. Сравнение различных схем терапии нозокомиального микоза у детей, больных острым лейкозом. Проблемы медицинской микологии. 2001, т.З, №2 с. 55-56. В соавт. с Высоцкой Т.А., Непокульчицкой Н.В., Образцовым А.С.

3. Новый подход к фармакотерапии локальных и инвазивных микозов у детей, больных острым лейкозом сб. тезисов докладов VIII Российского Национального конгресса «Человек и Лекарство» 2-10 апреля 2001, Москва С.293 В соавт. с Высоцкой Т.А., Образцовым А.С.

4. Effects and safety of amphotericin В in pediatric patients with hemoblastosis: randomized two center tnal. Abstracts of the 1st International conference «Clinical trials in Russia» 20-22 November 2001, Moscow p. 73. В соавт. с Высоцкой Т.А., Тимаковым A.M., Варфоломеевой СР., Непокульчицкой Н.В.

5. Эффективность и безопасность применения системных антимикотиков в детской гематологии (многоцентровое сравнительное исследование), сб. «Современная микология в России». Москва, Национальная академия микологии, 2002 с. 381. В соавт. с Высоцкой ТА, Тимаковым A.M.

6. Применение различных антифунгальных препаратов при системном микозе у детей, перенесших трансплантацию костного мозга, сб. тезисов докладов IX Российского Национального конгресса «Человек и Лекарство» 8-12 апреля 2002, Москва: с. 68. В соавт с Высоцкой ТА, Скоробогатовой Е.В., Тимаковым A.M.

7. Многоцентровое сравнительное исследование применения препаратов амфотерицина В в детской гематологии. Педиатрия, 2002, № 6, с. 72-76. В соавт. с Высоцкой ТА., Тимаковым А.М.

8. Мониторинг системного микоза у детей, больных острым лейкозом, сб. «Успехи медицинской микологии», Москва, Национальная академия, микологии, 2003, т. 2, с. 215-218. В соавт. с Дёминой A.M., Высоцкой ТА, Харазовой Л.В., Бойко Н.Б, Тимаковым A.M., Минаевым В.А., Кондратчиком К.Л.

9. Monosaccharide screening for fungi and its use for the control of systemic mycosis in leukemic children. Abstracts of annual conference ЕСММ/TIF 2003, Amsterdam, P228. В соавт. с Тимаковым A.M., Дёминой A.M.', Высоцкой ТА, Харазовой Л.В., Пахомовым А.В, Кондратчиком К.Л., Минаевым ВА

10. Поражения паренхиматозных органов при диссеминированном кандидозе у детей, больных острым лейкозом. Проблемы медицинской микологии, т.5, № 2, 2003, с.37-38. В соавт. с Харазовой Л.В., Тимаковым A.M., Высоцкой Т.А., Кондратчиком К.Л.

11. Гепато-лиенальный и ренальный кандидоз в детской гематологии. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2003, т. 2, № 4, с. 40-45. В соавт. с. Харазовой Л.В., Тимаковым А.М., Высоцкой Т.А., Кондратчиком К.Л., Закаевой З.А.

12. Поражения почек при глубоком микозе у детей, больных острым лейкозом. Вопросы современной педиатрии, 2004, т. 3, п.1, с. 76. В соавт. с Харазовой Л.В., Высоцкой ТА, Тимаковым A.M., Кондратчиком К.Л., Непокульчицкой Н.В.

13. Рутинная и хроматографическая оценка эффективности применения -различных препаратов амфотерицина в для лечения системного микоза у детей, больных гемобластозами. сб. тезисов докладов XI Российского Национального конгресса «Человек и Лекарство» 19-23 апреля 2004, Москва: с. 638. В соавт. с Харазовой Л.В., Дёминой A.M., Высоцкой ТА, Тимаковым A.M., Кондратчиком К.Л., Непокульчицкой Н.В.

14. Роль фибковой инфекции в структуре инфекционных эпизодов в отдельно взятом гематологическом отделении, сб. Успехи медицинской микологии, Москва, Национальная академия микологии, 2004, т. 3, с. 207-208. В соавт. с Харазовой Л.В, Тимаковым A.M., Высоцкой ТА, Кондратчиком К.Л.

15. Изучение колонизации слизистых оболочек у больных с гемобластозами. сб. Успехи медицинской микологии, Москва, Национальная академия микологии, 2004, т. 3, с. 208-210. В соавт. с Харазовой Л.В., Клясовой ГА, Тимаковым А.М., Кондратчиком К.Л., Высоцкой ТА, Петровой НА

16. Дифференциальный диагноз очаговых поражений при диссеминированном кандидозе у детей, с онкогематологическими заболеваниями. Сб. Успехи медицинской микологии, Москва, Национальная академия микологии, 2004, том 3, с. 56-58. В соавт. с Харазовой Л.В., Высоцкой ТА, Тимаковым AM., Кондратчиком К.Л.

Список сокращений

АмВ - амфотерицин В

ГХ - газовая хроматофафия

КД - курсовая доза препарата

МДГКБ - Морозовская Детская Городская Клиническая Больница ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз ОНЛЛ - острый нелимфобластный лейкоз' ПХТ - полихимиотерапия

РДКБ - Российская Детская Клиническая Больница >

сАмВ - стандартный амфотерицин В, производство ОАО «Синтез», Россия ТГСК - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток Ф - препарат фунгизон (стандартный амфотерицин В), производство «Bristol-Myers-Squibb», США

G-CSF - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор LAMB - липосомальный амфотерицин В

Заказ №471. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

И 3458

Цель настоящего исследования.7

Задачи исследования.8

Научная новизна.8

Практическая значимость.9

Область внедрения.9

выводы

1) Системный микоз представляет собой наиболее частое инфекционное осложнение при лечении гемобластозов у детей и сопровождает 69 % фебрильных эпизодов. При этом на долю микробиологически доказанной инфекции приходится лишь 5 % случаев системного микоза.

2) Различные препараты АмВ (сАмВ, Ф, LAMB) были эффективны для эмпирической терапии системного микоза у детей, больных гемобластозами, в 93 % случаев. При клинической оценке эффективности достоверных различий между ними отмечено не было (р > 0,05).

3) Общетоксические реакции при введении сАмВ и Ф (лихорадка, озноб, тошнота, рвота) возникают соответственно в 73 % и 57 % случаев, несмотря на проведение премедикации и являются идиосинкразическими, т. е. не зависят от дозы лекарства. На введение LAMB такие реакции не отмечены.

4) Электролитные нарушения возникают достоверно чаще при применении сАмВ (69 %) и Ф (65 %), по сравнению с LAMB (35 %) (р < 0,05). Нарушения функций почек возникают чаще при применении сАмВ (68 %), по сравнению с применением Ф (46 %) (р < 0,05), а также по сравнению с LAMB (15 %) (р < 0,05). Выраженность этих побочных эффектов при применении сАмВ и Ф зависит от курсовой дозы препарата (р < 0,05). При применении LAMB не наблюдалось дозозависимой нефротоксичности и дизэлектролитемии (р > 0,05). Назначение LAMB после курсов сАмВ или Ф приводит к нормализации уровней электролитов и функции почек. У детей до 3 лет применение АмВ реже вызывает развитие нефротоксичности, по сравнению с детьми старшей возрастной группы (р < 0,05).

5) Эмпирическое определение показаний к назначению и отмене антимикотиков малоэффективно и приводит к ряду негативных эффектов: а) позднее назначение препарата АмВ приводит к снижению эффективности противогрибкового лечения, увеличению тяжести фебрильного эпизода, увеличению перерывов в программной полихимиотерапии основного заболевания;

6) позднее назначение АмВ приводит к увеличению риска проявления нефротоксичности; в) поздняя отмена АмВ увеличивает риск появления дозозависимых побочных эффектов (дизэлектролитемии и нефротоксичности); г) неадекватная терапия хронического диссеминированного микоза приводит к увеличению риска эпизодов системного микоза на фоне последующих периодов аплазии кроветворения. б) Исследование моносахаров сыворотки крови методом капиллярной газовой хроматографии позволяет осуществить мониторинг микоза и контроль за проводимой терапией. Для корректной оценки течения необходимо исследование серии моносахаров многократно в процессе лечения. Манноза и суммарный уровень маннозы и фруктозы являются важнейшими маркерами микоза.

7) При лечении препаратом LAMB наблюдается более быстрая и стойкая нормализация ГХ-маркеров микоза, что может свидетельствовать о его более быстром и эффективном действии по сравнению с Ф.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Эмпирическое назначение препаратов амфотерицина В (АмВ) на 3 день от начала фебрильного эпизода при сохраняющейся лихорадке в условиях интенсивной антибактериальной терапии позволяет наиболее эффективно проводить лечение системного микоза у детей с гемобластозами и может быть рекомендовано для использования в детском онкогематологическом стационаре. Терапевтическая доза Ф и сАмВ - 1 - 1,5 мг/кг/сут достигается за 2 - 3 дня, начальная доза для первичного применения - 0,25 мг/кг/сут, при повторном курсе - 0,5 мг/кг/сут.

2) Применение препарата фунгизон (Ф) позволяет уменьшить частоту общетоксических реакций на введение и нефротоксичности, по сравнению с применением амфотерицина В российского производства (сАмВ) при одинаковой эффективности противогрибкового лечения.

3) Наиболее оптимальным средством терапии системной грибковой инфекции у детей, больных гемобластозами, является липосомальный амфотерицин В (LAMB), позволяющий в большинстве случаев избежать побочных эффектов стандартного амфотерицина В (АмВ), а также способствующий восстановлению функций почек и электролитных нарушений, появившихся в результате действия других препаратов АмВ. Терапевтическая доза LAMB - 3 -5 мг/кг/сут. Учитывая высокую стоимость препарата, LAMB может быть рекомендован в качестве противогрибковой терапии второй линии, а также у пациентов с почечной недостаточностью для противогрибковой терапии первой линии.

4) Регулярное (каждые 48 - 72 часа) определение уровня моносахаров сыворотки с помощью метода капиллярной ГХ позволяет оценивать активность системной грибковой инфекции у детей с гемобластозами.

5) Использование ГХ-мониторинга уровней свободных моносахаров сыворотки крови позволяет более точно определять показания к назначению и отмене противогрибковых препаратов. Это позволит увеличить эффективность и безопасность применения системных антимикотиков в детской онкогематологической практике.