Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Особенности клинических проявлений и возможности диагностики инвазивных микозов у детей с гемобластозами

На правах рукописи

Харазова Лела Венизелосиевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ИНВАЗИВНЫХ МИКОЗОВ У ДЕТЕЙ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

14.00.29 - Гематология и переливание крови 14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

[обязательный

бесплатный ^ ЭКЗЕМПЛЯР _]

Москва - 2005

Работа выполнена в ФГУ НИИ детской гематологии Росздрава (директор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А. Г. Румянцев).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.М. Тимаков, кандидат медицинских наук K.J1 Кондратчик,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.A. Масчан, доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Буслаева,

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей РАМН,

Защита диссертации состоится «_»_2005 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ НИИ детской гематологии Росздрава по адресу 117997, Москва, Ленинский проспект, Д-117.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии.

Автореферат разослан «_»_2005 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов.

лоое-у

¿Motz

'¿fU

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия вей большую значимость в этиологии инфекционных осложнений у иммунокомпрометированных больных приобретают инвазивные микозы (Bodey G., 1992; Pauw В., 1998; Pfaller М.А., 1998; Клясова Г.А, 2002). Из года в год наблюдается их непрерывный рост с возникновением новых форм грибковой инфекции (гепатолиенальный кандидоз, гепатолиенальный аспергиллёз) с тяжёлыми клиническими проявлениями и чрезвычайно высокой летальностью (Thaler М., 1988; Pestalozzi С., 1997; Trachana М., 2001). Частота встречаемости системной грибковой инфекции в онкогематологических стационарах в настоящее время достигает 50% (Клясова Г.А., 2002). Свыше 90 % всех грибковых инфекций вызываются грибами рода Candida и Aspergillus. Летальность составляет 46% - 75% случаев кандидемии при условии интенсивной системной антифунгальной терапии (Bates D.W., 2001). В случае инвазивного аспергиллёза смертность составляет от 63% (Cornet М., 2002) до 71% (Rimek D., 2002) Общая летальность в случаях системного микоза у детей с гемобластозами варьирует по данным разных авторов от 29% (Pappas P.G., 2003) до 39% (Peman J., 2002).

Рост числа пациентов с тяжёлой и длительной аплазией кроветворения в результате проведения иммуносупрессивной и программной химиотерапии, расширение спектра возбудителей грибковых инфекций, а также появление резистентности известных штаммов грибов к современным антимикотикам, в том числе и к амфотерицину В, являются причинами увеличения случаев развития микозов (Клясова Г.А., 2002).

Появление новых методов диагностики микозов (полимеразная цепная реакция, латекс-агглютинация, ELISA-тест, NMRS) значительно ускоряет процесс обнаружения возбудителя (Сергеев А.Ю., 2001, Himmelreich U., 2003), однако высокая себестоимость некоторых из них, высокая частота ложноположительных результатов не позволяют их рутинно использовать в клинической практике отечественных стационаров Культуральные исследования малоэффективны и связаны с временными затратами. Таким образом, решение о назначении системной

противогрибковой терапии зачастую приходится принимать на основании клинической картины заболевания В этой ситуации для объективной оценки инфекционных эпизодов с назначением системных антимикотиков важным является выработка единых критериев вероятности микоза (доказанный, вероятный, возможный) (Ascioglu S., 2003).

Свойство грибов рода Candida колонизировать слизистые оболочки создаёт обильный источник возбудителя внутри организма, что делает кандидоз самым распространённым микозом (Буслаева ГН., 1999; Сергеев А.Ю, 2001). Исследования показали, что вероятность развития кандидоза увеличивается при колонизации нескольких, не граничащих между собой областей (Marfino Р., 1989, Кпясова Г.А., 2002). Длительная и тяжёлая нейтропения, нарушение репарации слизистых при назначении цитостатиков, применение антибиотиков широкого спектра действия и антисекреторных средств приводят к гиперколонизации слизистых с последующей инвазией возбудителя вглубь организма и развитию микоза.

В спектре возбудителей кандидозов в последнее время всё большую роль приобретают виды Candida non-albicans. Так, за период с 1998 по 2002 гг. доля кандидемий, вызванных С. albicans уменьшилась с 51% до 37% с одновременным увеличением доли С. non-albicans и других дрожжевых грибов (Sanchez F., 2003, Масчан A.A., 2004). Необходимость в видовой идентификации Candida spp. обусловлена, прежде всего, неодинаковой чувствительностью этих грибов к современным антимикотикам (Law D., 1994; Essayag S.M., 1996; Сергеев А.Ю, 2001) Однако внутри каждого вида Candida также наблюдается разная чувствительность, что требует исследования чувствительности конкретного штамма (Сергеев А Ю., 2001).

Аспергиллёз является второй по частоте встречаемости микотической инфекцией, в большинстве случаев (более 90%) вызывается грибами А. fumigatus (Denning D.W., 1990). Входными воротами являются верхние дыхательные пути Частота аспергиллёза в клинике определяется, в основном, уровнем контаминации плесневыми грибами воздуха в стационаре Ведущим фактором, определяющим развитие инвазивного аспергиллеза, является длительно сохраняющаяся нейтропения (Denning D.W., 1990, Bodey G., 1992). Другим значимым фактором риска в развитии инфекции является наличие реакции трансплантат против хозяина (РТПХ).

Частота инвазивного аспергиллёза в последние 20 лет неуклонно растёт, составляя в онкогематологических стационарах 12 - 15% (Bodey G., 1992; Marr К.А., 2002; Масчан А.А., 2004).

Таким образом, исследования, позволяющие оценить распространённость, клинические проявления, возможности диагностики инвазивных микозов, а также степень колонизации слизистых оболочек, спектр условных грибковых патогенов с определением чувствительности к современным антимикотикам у детей с гемобластозами, являются в настоящее время важными и актуальными в педиатрии и онкогематологии.

Цель настоящего исследования

Определить частоту встречаемости, особенности клинических проявлений, возможности диагностики инвазивных микозов и роль колонизации слизистых оболочек грибами в развитии инвазивных грибковых инфекций у детей с гемобластозами в моноцентровом исследовании.

Задачи исследования

1. Определить частоту развития инвазивных микозов у детей с гемобластозами, получающих программную химиотерапию.

2. Изучить особенности клинических проявлений инвазивных микозов, выделить наиболее часто встречаемые синдромы, оценить возможности диагностики.

3. На основании клинико-лабораторных данных выделить группы больных с доказанным, вероятным и возможным микозом в соответствии с современными представлениями о категориях вероятности инвазивных микозов.

4. Изучить особенности клинических проявлений гепатопиенального и ренального микоза, оценить возможности диагностики и эффективности терапии.

5. Оценить степень колонизации слизистых оболочек грибами у детей с гемобластозами, выделить спектр условных грибковых патогенов и изучить их влияние на частоту развития инвазивных микозов.

6. Определить чувствительность грибов С. поп-а/Ысапв, выделить

резистентные штаммы к современным противогрибковым препаратам

Научная новизна

В данной работе впервые в России на материале работы отдельного онкологического стационара определена частота встречаемости, выявлены клинические особенности и диагностические возможности грибковых инфекций у детей с гемобластозами, получающих программную полихимиотерапию (ПХТ).

Научно доказана целесообразность разделения онкогематологических пациентов на группы с доказанным, вероятным и возможным инвазивным микозом.

Подробно охарактеризована группа больных с очаговыми поражениями паренхиматозных органов грибковой этиологии с позиций особенностей клинического течения, диагностики и эффективности терапии.

Показано значение степени колонизации слизистых оболочек грибами в развитии инвазивных микозов у детей с гемобластозами, получающих программную ПХТ.

Практическая значимость

Исследование показало высокую частоту развития инвазивных микозов у детей с гемобластозами, получающих программную ПХТ. Внедрение в практику детских онкологических и гематологических стационаров критериев разделения больных на группы с доказанным, вероятным и возможным микозом позволяет объективно оценить вероятность наличия инвазивной грибковой инфекции у больных и оптимизировать терапию, несмотря на ограниченные возможности лабораторной базы.

Область внедрения

Результаты работы внедрены в практику гематологического отделения Морозовской Детской Городской Клинической Больницы (МДГКБ) города Москвы (зав отделением, к.м.н , К.Л. Кондратчик, главный врач - академик РАЕН, профессор М.А. Корнюшин).

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Результаты работы доложены I, II и III Всероссийских конгрессах по медицинской микологии в 2003-2005 годах (Москва).

Апробация работы

Материалы диссертации апробированы на совместной конференции сотрудников ФГУ НИИ детской гематологии Росздрава, Российской детской клинической больницы, МДГКБ.

Объём и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 111 источников отечественной и иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 10 рисунками.

Работа выполнена в отделении неотложной гематологии с банком крови (зав отделением - д.м.н., профессор A.M. Тимаков) ФГУ НИИ детской гематологии Росздрава (директор - член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор А.Г. Румянцев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты ретроспективного анализа фебрильных эпизодов из 304 историй болезней 156 пациентов, находящихся под наблюдением гематологического отделения МДГКБ г. Москвы в период с 1999 по 2002 годы. В исследование были включены дети только с онкогематологическими заболеваниями. Критерием отбора для исследования было наличие лихорадки инфекционного происхождения > 37,5°С любой продолжительности во времени. Из исследования были исключены лихорадки следующего происхождения:

1. Лихорадка, которая отмечалась при первичном поступлении больного в стационар и при отсутствии каких-шбо инфекционных причин расценивалась как проявление онкологического заболевания, и быстро купировалась при назначении программной ПХТ.

2. Лихорадка, связанная с введением цитостатических препаратов (например, цитозара).

3 Лихорадка, обусловленная постлучевой энцефалопатией, купирующаяся назначением гормональной и дегидратационной терапии

4. Лихорадка, связанная с отменой гормонов.

5. Лихорадка, обусловленная введением препарате в интерлейкина II

В исследование также были включены инфекционные эпизоды, протекающие без лихорадки

Возраст пациентов из обследуемой группы составил от 11 месяцев до 15 лет (медиана 6 лет). Распределение по полу было следующим: 91 (58%) мальчиков и 65 (42%) девочек.

Все инфекционные эпизоды были разделены на три группы: бактериальные, вирусно-бактериальные и грибковые. Критерием отбора бактериальных и вирусно-бактериальных инфекционных эпизодов был ответ на комбинированную антибактериальную и противовирусную терапию (купирование лихорадки и инфекционных очагов)

Критерии отбора эпизодов инвазивных микозов

Для отбора эпизодов, обусловленных инвазивной грибковой инфекцией, были использованы критерии, предложенные кооперативной группой по исследованию микозов (ЕСЖТС) с небольшими изменениями, позволяющими адаптировать данную систему к условиям отечественного стационара. Инфекционные эпизоды, подозрительные на инвазивный микоз диагностировались в следующих случаях' при наличии факторов со стороны «хозяина» в сочетании с клинической картиной микоза или микробиологическим обнаружением грибковых возбудителей, или при сочетании всех трёх условий. Все случаи микозов был 1 разделены на три группы' доказанные, вероятные и возможные. К доказанным микозам были

отнесены случаи с обнаружением грибов в образцах стерильных в норме биосубстратов (кровь, ликвор), а также в материале из очага поражения при гистологическом исследовании. Вероятный микоз диагностировался при сочетании факторов со стороны «хозяина» (достаточно было наличия хотя бы 1 фактора), клиники микоза и микробиологических данных. Возможный микоз - при сочетании факторов со стороны «хозяина» (хотя бы 1 фактора) с клиникой микоза или микробиологическом обнаружении возбудителя.

Факторы со стороны «хозяина». К факторам со стороны «хозяина» были отнесены 1) нейтропения с количеством нейтрофилов < 500 кп/мкл в течение 10 и более дней в сочетании с лихорадкой > 37,5° С, резистентной к комбинированной антибактериальной терапии продолжительностью > 96 часов; 2) лихорадка в сочетании с применением цитостатических (или иммуносупрессивных) препаратов в предшествующие 30 дней, 3) лихорадка в сочетании с эпизодом доказанного или вероятного инвазивного микоза в предыдущий период нейтропении; 4) применение гормо «альных препаратов курсом более Зх недель в предшествующие 60 дней.

Клинические критерии. Клиническими критериями инвазивного микоза органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (при наличии факторов со стороны «хозяина») считали: 1) наличие грибкового мукозита видимых слизистых оболочек; 2) выявление симптомов поражения верхних отделов ЖКТ (эзофагита и/или гастрита), особенно в сочетании с грибковым стоматитом; 3) выявление симптомов поражения нижних отделов ЖКТ (энтерит и/или колит), особенно в сочетании с грибковым стоматитом; 4) поражение всех отделов ЖКТ Для оценки специфического грибкового мукозита были выделены 4 степени, которые оценивались визуально: 0 -отсутствие признака, I степень - гиперемия, отёчность слизистой оболочки, II степень - специфические «грибковые» наложения на гиперемированном фоне, III степень - эрозии, IV степень - кровотечение из слизистых оболочек. Описываемые признаки оценивались для мукозита видимых слизистых оболочек (ротовой полости, глотки, анального канала). При наличии симптомов поражения других отделов ЖКТ - эзофагита (боли при глотании и жжение за грудиной, дисфагия), гастрита (тошнота, рвота, боли в животе), энтерита или колита (вздутие, боли в животе, диарейный синдром, синдром раздражённой толстой кишки, кишечные кровотечения с развитием

динамической кишечной непроходимости), оценивая степень мукозита, к её номеру прибавляли 1.

Клиническими критериями инвазивного микоза дыхательных путей (при наличии факторов со стороны «хозяина») считали- 1) наличие симптомов со стороны верхних отделов - заложенность, выделения из носа (катар верхних дыхательных путей (ВДП)), изъязвления слизистой носа и носовые кровотечения, периорбитальная опухоль; 2) радиологические признаки инфекции параназальных синусов (на pern-енограмме (R), на компьютерной томограмме (KT)); 3) наличие симптомоь со стороны нижних отделов дыхательных путей - кашель, боль в груди, кровохарканье, дыхательная недостаточность; аускультативных признаков бронхита (жёсткое дыхание, хрипы сухие и влажные), пневмонии - ослабление дыхания в локальных отделах лёгких, крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы, плеврита - ослабление дыхания, шум трения плевры; 4) обнаружение инфильтратов в лёгких, по данным R или КТ-исследования (особенно, выявление симптомов венца, «воздушного серпа», полости в пределах зоны уплотнения).

Хронический диссеминированный микоз диагностировался при ультразвуковом выявлении гипоэхогенных очагов ч паренхиматозных органах (печени, селезёнке, почках), которые, по-видимому, были не связаны с проявлениями основного заболевания (ПХТ не приводила к исчезновению очагов) у больных с лихорадкой, резистентной к антибактериальной терапии.

Микробиологические критерии. К микробиологическим критериям относились следующие: 1) обнаружение грибов при гистологическом исследовании материала из очага поражения; 2) выделение грибов при культурапьном исследовании стерильных сред (кровь, ликвор); 3) выделение грибов при культурапьном исследовании из нестерильных источников (зев, кишечник, моча, рвотные массы, мокр >та, очаг поражения на коже); 4) обнаружение антител - иммуноглобулина G (IgG) к грибам рода Candida и Aspergillus в титрах, превышающих норму; 5) выявление высоких значений хроматографических маркёров грибов (D-арабинитол, манноза, маннитол) в крови; 6) обнаружение антигенов грибов рода Candida и

Aspergillus (маннан, галактоманнан) в кровь, ликворе или бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ).

Методы исследования

Для анализа фебрильных эпизодов были созданы карты исследования, в которых фиксировались номер истории болезни, паспортные данные, возраст, диагноз пациента, программа и текущий этап лечения. Оценивалась продолжительность лихорадки с указанием начала и окончания эпизода, максимальных цифр температуры тела. Также отмечалось наличие нейтропении с указанием продолжительности и глубины (нейтрофилов < 1500 кл/мкл, нейтрофилов < 500 кл/мкл, нейтрофилов < 100 кл/мкп), и центрального венозного катетера В карте отражались данные клинической картины с описанием инфекционного очага при его наличии, диагностический поиск, результаты лабораторных и инструментальных (R, KT, ультразвуковое исследование (УЗИ), бронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)) методов исследования, деконтаминация и проводимое лечение Для анализа собранного материала была создана электронная база данных в программе Microsoft Access 2000 для Windows 2000. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета StatSoft STATISTICA 6 0 Рассчитывались средние величины, достоверность разницы между велич 1нами.

Проспективное исследование

Проспективное исследование заключалось в двукратном обследовании и наблюдении детей с гемобластозами, впервые поступивших в отделение гематологии МДГКБ в 2001-2002 гг. Обследование больных состояло из выполнения посевов со слизистых зева, содержимого кишечника и мочи на грибы. Первично культурапьные исследования выполнялись до начала ПХТ, повторно - по окончании курсов индукции или консолидации. Первично был обследован 41 больной, возраст составил от 1 до 14 лет. Распределение пациентов по нозологическим форма» было следующим: острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - у 31 пациента, поздний рецидив ОЛЛ - у 3 пациентов, острый нелимфобластный лейкоз (ОНЛЛ) - у 7. Повторно из

этой группы было обследовано 32 ребёнка, 9 детей исключены из исследования по независящим от нас причинам. Из повторно обследованных 22 ребёнка получали терапию по поводу ОЛЛ, 1 - рецидива ОЛЛ, 7 - ОНЛЛ. У 17 детей культуральные исследован чя были выполнены по окончании индукции, у 15 детей - на этапе консолидирующей терапии У обследованных больных в период наблюдения регистрировались инфекционные эпизоды, которые в соответствии с вышеуказанными критериями были расценены как инвазивные микозы.

Методы исследования

Микробиологическое исследование проводилось в лаборатории клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии Гематологического научного центра РАМН (директор - академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор А.И. Воробьёв, зав. лабораторией - к.м.н., Г.А. Клясова).

Первичный посев материала осуществлялся на плотную среду Сабуро с хлорамфениколом (bio Meriex Франция) для выделения чистой дрожжевой культуры. Первичную идентификацию дрожжевых грибов (С. albicans и С. non-albicans) проводили на селективной среде CHROMagar (Becton Dickinson, США) Для видового типирования штаммов С. non-albicans использовали тест систему API 20 AUX (bio Meriex, Франция).

Исследование чувствительности грибов к современным антимикотикам было ограничено штаммами С. non-albicans. Чувствительность выделенных штаммов дрожжевых грибов определяли с помощью тест-системы "Fung¡test" (Bio Rad, США), вюючающей пороговые концентрации 6 антимикотиков' амфотерицина В (AB), флуконазола (Flu), итраконазола (Itr), миконазола (Mcz), кетоконазола (Ket), 5-флуцитозина (5 FC) (рис.1). Этот метод воспроизводит стандарты NCCLS (Национальная комиссия по клиническим лабораторным стандартам, США) Проанализирована чувствительность штаммов дрожжевых грибов при минимальной подавляющей концентрации (МПК) (min - max) амфотерицина В 2 - 8 мкг/мл, флуконазола 8-64 мкг/мл, итраконазола 0,5 - 4 мкг/мл, миконазола 0,5 - 8 мкг/мл, кетоконазола 0,5 - 4 мкг/мл, 5- флуцитозина 2 -32 мкг/мл За резистентные принимались штаммы, у которых выявлялась

устойчивость к двум пороговым концентрациям антимикотика (min - тех МПК), к штаммам с промежуточной или дозозависимой чувствительностью относились те, у которых выявлялась устойчивость к min МПК, все остальные штаммы считались чувствительными к исследуемым

5 FC - 5-флуороцитг'зин AB - амфотерицин Ii MCZ - миконазол КЕТ - кетоконазол ITR - итраконазол FLU - флуконазол

Рисунок 1 Диск с пороговыми концентрациями антимикотиков "Fungitest".

Данные, полученные в результате проведённого обследования, были обработаны с помощью программного пакета Stat: toft STATISTICA 6.0, рассчитывалась достоверность разницы между величинами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая характеристика обследованной группы

В результате ретроспективного исследования было проанализировано 400 инфекционных эпизодов, возникших на фоне лечения 156 пациентов с гемобластозами Распределение больных по нозологическим формам, применяемые программы лечения представлены в табл. 1.

Бактериальные инфекции были выявлены в 3- ,5% (138) случаях, вирусно-бактериальные в 4,75% (19), грибковые - в 60,75% (243) случаях, в 35% (84 от 243) из них в сочетании с вирусной инфекцией. Инфекция, связанная с центральным венозным катетером отмечалась в 14% (56 от 400) случаях, в 41 % (23 от 56) из них - в ассоциации с грибами.

антимикотикам

+ с + C

5 FC 2 5 FC 32

AB 2 AB 8

MCZ 0,5 MCZ 8

КЕТ 0,5 KET4

ITR 0,5 ITR 4

FLU 8 FLU 64

-С -C

Таблица 1. Распределение детей с гемобластозами и инфекционными эпизодами по нозологическим формам с указанием программ лечения

Нозологическая форма гемобластоза Кол-во больных Кол-во инфекционных эпизодов Программы лечения

олл 96 180 ALL-BFM-90, ALL-МВ-91, ALL-MB-2002

Рецидив ОЛЛ 40* 111 ALL-BFM-REZ-95, ALL-BFM-REZ-90, ALL-BFM-90, ALL-МВ-91, MDB-99, 13 протокол, AML-IPH-93, ауто-ТГСК, ТКМ

ОНЛЛ 29 74 AML-BFM-87, AML-IPH-93, APL-98, ОМЛ-2000

Рецидив ОНЛЛ 6" 13 AML-IPH-93, Relaps AML-2001

Неходжкинская лимфома 4 10 NHL-BFM-95

Острый бифенотипический лейкоз 3 12 AML-BFM-87, AML-IPH-93, ALL-BFM-90, ALL-BFM-REZ-95

Всего 156 400

* 23 больных инициально, 17 детей развили рецидив в исследуемый период ** 1 больной инициально, 5 развившие ранний рецидив

Таким образом, выявлена высокая частота развития грибковых инфекций - 243 (61%) из 400 фебрильных эпизсдов. Все больные относились к группе риска по развитию микоза, так как у них выявляйся 1 и более факторов со стороны «хозяина» (см главу 2) (табл. 2).

Таблица 2. Факторы со стороны "хозяина", выявленные у детей с гемобластозами и инвазивными микозами

Факторы со стороны хозяина Количество больных

Лихорадка, резистентная к антибиотикам >96 ч на фоне нейтропении <500 кл/мкл >10 дней 121

Лихорадка, резистентная к антибиотикам <96 ч на фоне нейтропении <500 кл/мкл >10 дней * 29

Лихорадка, резистентная к антибиотикам или её отсутствие на фоне нейтропении <500 кл/мкл <10 дней " 60

Лихорадка, резистентная к антибиотикам или её отсутствие при отсутствии нейтропении <500 кл/мкл *** 33

* У всех больных инфекционный эпизод развился н I фоне проведения интенсивной ПХТ, у 14 из них отмечались эпизоды инвазивных микозов в предыдущие периоды нейтропении.

** Инфекционный эпизод развился на фоне проведения интенсивной ПХТ, в 16 случаях отмечался позитивный грибковый анамнез. *** Инфекционный эпизод развился на фоне проведения интенсивной ПХТ в 27 случаях, 1 больной находился на длительной иммуносупрессивной терапии после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), позитивный грибковый анамнез выявлен в 5 случаях.

В большинстве случаев развития микозов (92% - 223 эпизода) была выявлена индуцированная химиотерапией нейтрспения, при этом количество нейтрофилов составляло, в основном < 50'3 кл/мкл (86% - 210 случаев) Наиболее постоянным клиническим симптомом была лихорадка, резистентная к комбинированной антибактериальной терапии (97%-236 случаев), которая сопровождалась у большинства больных симптомами поражения разных систем органов (88% -213 случаев). При этом наиболее часто имели место симптомы грибкового поражения органов ЖКТ (77% -187 случаев) (р < 0,05) и органов дыхания (27% - 66 случаев) (р < 0,05), являющихся основными воротами инфекции при инвазивном микозе (табл 3).

Таблица 3 Частота выявления инфекционных очагов в разных системах органов при инвазивных микозах у детей с гемобластозами (без учёта сочетанных поражений).

Локализация очагов Частота выявления, количество Частота выявления, %

ЖКТ 187 77%

Органы дыхания 66 27%

Почки и мочевыводящие пути 22 0%

Кожа 32 13%

Центральная нервная система 2 0,8%

Органы слуха 8 3%

Органы зрения 5 2%

Опорно-двигательный аппарат 2 0,8%

Катетерные инфекции 23 9%

Всего эпизодов 243 100%

Таблица 4 Частота проведения различных инструментальных методов диагностики для выявления инфекционных очагов при инвазивных микозах у детей с гемобластозами.

Метод исследования Кол-во исследований % исследований

И органов грудной клетки 170 70

И околоносовых пазух 2 0,8

КТ органов грудной клетки 8 3

КТ органов брюшной полости 2 0,8

УЗИ органов брюшной полости и почек 107 44

эгдс 1 0,4

Бронхоскопия 1 0,4

Для выявления инфекционных очагов использовались различные методы инструментальной диагностики (табл. 4), при этом наиболее информативные средства визуализации применялись очень редко или не применялись вообще (КТ всего лишь в 3,8% случаев, магнитно-резонансная томография (МРТ) ни в одном случае).

Поражения органов ЖКТ при инвазивных микозах

Грибковый мукозит ротовой полости и глотки выявлялся в большинстве случаев (90% - 169) инвазивных микозов с симптомами поражения ЖКТ, в 39% (73) нельзя было исключить с( четанную грибково-герпетическую этиологию процесса Микоз, ограниченный слизистыми оболочками ротовой полости и глотки (стоматит, фарингит, тонзиллит) встречался значительно чаще, чем изолированные (р=0,000), а также сочетанные поражение других отделов ЖКТ (эзофагит, гастрит, энтерит/энтероколит) Грибковое поражение, ограниченное слизистыми оболочками верхних отделов доминировало над микотическим поражением всей слизистой оболочки ЖКТ (р=0,01) (рис 2)

верхние отделы ЖКТ 24%

Рисунок 2 Частота встречаемости грибковых поражений различных отделов ЖКТ при инвазивных микозах у детей с гемобластозами.

При оценке тяжести поражения слизистых било выявлено, что наиболее часто диагностируется грибковый мукозит II степени (р < 0,05), редкое выявление мукозита I степени свидетельствовало о трудностях его своевременной диагностики в связи с отсутствием специфичных признаков

микоза, а также с быстрым развитием инфекционного процесса. С увеличением степени мукозита достоверно увеличивалась длительность его течения (р < 0,05 при сравнении I и II степени, р < 0,0! II и III степени, р < 0,05 III и IV степени) (табл. 5).

Таблица 5. Частота выявления и длительность течения грибкового мукозита ЖКТ по степеням при инвазивных микозах у детей с гемобластозами.

Степень мукозита Частота выявления, кол-во случаев(%) Длительность мукозита, дни

медиана (разброс) среднее + ст. ошибка станд.откл.

1 степень 18 (10%) 2,5 (1-6) 2,72 + 0,39 1,67

II степень 101 (56%) 7 (2-16) 7,95 + 0,51 5,18

III степень 51 (28%) 14 (3-53) 15,6+ ,25 8,90

IV степень 11 (6%) 26 (5-39) 22,81 ± 3,02 10,01

Всего 181 (100%) 9 (0-53) 10,49 + 0,62 8,31

Также было выявлено, что продолжительность лихорадки при более тяжёлых мукозитах (III и IV степени) достоверно больше, чем при II и I степени (р < 0,05).

Лихорадка, резистентная к комбинированной антибактериальной терапии наблюдалась у подавляющего числа пациентов (98% - 183). Нейтропения предшествовала большинству случаев микоза с симптомами грибкового поражения ЖКТ (71% - 129 эпизодов), средняя длительность составила 16,63 + 1,55 дней Длительность нейтропении, предшествующей эпизоду грибковой инфекции не влияла на степень мукозита (р > 0,05), здесь, по-видимому, играли роль другие факторы, одним из которых является объём и интенсивность проводимой ПХТ. В случаях с эпизодами глубокой нейтропении <100 кл/мкп выявлялась следующая зависимость: достоверно больше продолжительность эпизодов глубокой нейтропении при мукозите III (р < 0,05) и IV степени (р < 0,05), чем при I. Таким образом, продолжительность эпизодов нейтропении с количеством нейтрофилов < 100 кл/мкл является одним из определяющих факторов тяжести грибкового поражения слизистых оболочек ЖКТ.

Таблица б Результаты лабораторных исследований у детей с грибковым поражением ЖКТ.

Название исследования Количество выполненных исследований Положительные результаты на грибы, кол-во <%) Результат

Культуральные исследования Гемокультура 61 1 (2%) Candida spp.

Посев из зева 26 10 (38%) С. albicans (3), С. non-albicans (3), Candida spp. (4)

Посев кала 24 15 (63%) С. albicans (5), С. non-albicans (3), Candida spp. (7)

Посев мочи 45 6(13%) C. non-albicans (1), Candida spp. (4), Rhodotorula spp. (1)

Посев рвотных масс 11 3 (27%) C. albicans (2), Rhodotorula spp. (1)

Маркёры фибов (D-арабинитол (D-ap), манноза, маннитол) 26 16 (62%) Высокие уровни D-ар и маннозы* (16), в сочетании с высоким уровнем маннитола" (6).

Антитела к грибам ' Candida и Aspergillus 9 5 (56%) Повышенный титр IgG к Aspergillus (5), в сочетании с высоким титром IgG к Candida (1)

Маннан, галактоманнан 1 0 (0%)

* D-арабинитол и манноза - маркёры кандидоза (Walsh T.J , 1995, Курчавое В А., 1996).

** Маннитол - маркёр аспергиллёза (Walsh T.J., 1995, Курчавое В.А., 1996)

Диагностические тесты для выявления микоза (культуральные и некультуральные) были проведены в 93 случаях с поражением ЖКТ (50% из 187), при этом почти в половине случаев (47% - 44 из 93) был выполнен только один вид исследования (табл 6). Наиболее часто выполняемым тестом оказалось исследование гемокультуры, однако позитивный результат - кандидемия - был получен только в 1 случае (2%). Этот случай был отнесён к категории доказанных микозов. Посевы нестерильных субстратов (из зева, кишечника, моча, рвотные массы) давали позитивные результаты чаще (38% - 10, 63% - 15, 13% - 6, 27% - 3 соответственно), однако их ценность в диагностике инвазивного микоза значительно ниже. Некультуральные исследования - хроматографические маркёры грибов (D-арабинитол, манноза, маннитол) и антитела к грибам давали положительные результаты в 16 (из 26) и 5 (из 9) случаях соответственно. Исследование антигенов (маннан, галактоманнан) проводилось лишь в одном случае - результат отрицательный.

Случаи с выявлением грибов из нестерильных источников, а также с положительными результатами некультуральных исследований были отнесены к категории вероятного микоза (38 случаев - Candida spp., 1 -Rhodotorula spp.). Таким образом, только 40 случаев (21%) из 187 на основании полученных результатов обследований можно отнести к доказанным и вероятным микозам с несомненным преобладанием Candida spp. в этиологической структуре.

Поражения органов дыхания при инвазивных микозах

Поражения органов дыхания при развитии инвазивных микозов по частоте встречаемости оказались на втором месте после симптомов грибкового поражения ЖКТ и составили 66 случаев (27 /о) из 243. При этом статистически значимо чаще развивались пневмонии (р < 0,05), чем поражения других отделов органов дыхания (табл. 6)

Таблица 6 Частота встречаемости грибкового поражения разных отделов органов дыхания при инвазивных микозах у детей с гемо 5ластозами.

Синдром Кол-во случаев %

Катар ВДП 11 16,5%

Бронхит 19 29%

Пневмония 35 53%

Плеврит (изолированный) 1 1,5%

Всего 66 100%

В 85% (56) случаях выявлялись признаки грибкового поражения других систем органов, при этом наиболее часто (р < 0,05) патология респираторного тракта сочеталась с патологией ЖКТ (71 Уо случаев - 47).

В случаях с катаром ВДП у большинства больных инвазивных микоз не вызывал сомнений в связи с наличием грибковых очагов в других органах (мукозит ЖКТ у 7 больных, ренапьный микоз у 1), а также по положительным результатам терапии системными антимикотиками (у 10 из 11). Но отсутствие каких-либо обследований на выявление грибов в этой группе не позволяет делать выводы о специфичном грибковом поражении верхних отделов респираторного тракта. У больных с бронхитом грибковое происхождение воспаления дыхательных путей также носит вероятностный характер' исследование мокроты не проводилось ни в одном случае, другие обследования были очень скудны и малорезультатигны. Однако другие проявления инфекционного заболевания (наличие в цинической картине грибкового мукозита ЖКТ у 13 больных из 19), а также положительные результаты терапии системными антимикотиками во всех случаях подтверждают наличие инвазивного микоза. В 14 случаях (из 19) отмечались эпизоды глубокой нейтропении <100 кл/мкп продолжительностью в среднем 20,40 + 6,78 дней, клинические симптомы бронхита сохранялись в среднем 9,63 + 1,12 дней на фоне противогрибковой терапии.

Пневмонии у 29 больных (из 35) сочетались с инфекционными очагами в других органах, при этом в большинстве случаев (23) это был грибковый мукозит органов ЖКТ. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки выявило, в основном, интерстициальные (13), долевые (10) и

полисегментарные пневмонии (8) с признаками плеврита в 5 случаях. На основании клинико-рентгенологических и микробиологических данных была выделена группа больных (9) с доказанным, вероятным и возможным аспергиллёзом лёгких. Гемобластоз был представлен ОЛЛ, ОНЛЛ или рецидивами этих заболеваний. В 5 случаях инфекционж 1й процесс развился на фоне проведения индукции ремиссии, в остальных 4 случаях - на других этапах ПХТ. Маркёры аспергиллёзной инфекции были выявлены у б детей из 9 (проводилось исследование хроматографических маркёров грибов и антител, в 1 случае микроскопия мокроты выявила Aspergillus spp.). В 3 случаях было проведено успешное хирургическое лечение, гистологическое исследование очагов поражения подтвердило диагноз инвазивного аспергиллёза лёгких только в 1 случае. В 2х других были выявлены диссеминированный туберкулёз лёгких и диссеминированный кандидоз лёгких Остальные 6 случаев закончились фатально на фоне терапии амфотерицином В (в одном из них амфотерицин В бь и назначен в очень поздние сроки - на 22 сутки лихорадки), при этом у 2х детей смерть наступила в ремиссии по основному заболеванию. У 2х больных непосредственной причиной летального исхода было развившееся лёгочное кровотечение Продолжительность фебрильного эпизода у больных с аспергиллёзом лёгких составила в среднем 27,43 + 4,47 дней, клинико-рентгенологические изменения в лёгких сохранялись 38,29 + 9,89 дней, период глубокой нейтропении < 100 кл/мкл длился в среднем 45,86 + 12,67 дней.

Большая часть пневмоний (24) и плеврит (1), вероятно, имели кандидозную этиологию: 7 случаев можно отнести к категории вероятного кандидоза (высокие показатели маннозы - 4, обнаружение Candida spp. в мокроте - 1, обнаружение Candida spp в моче - 2), оставшиеся 18 эпизодов пневмоний - к категории возможного кандидоза (EORTC). Продолжительность фебрильного эпизода в этой группе больных составила в среднем 15,17 + 2,60 дней, клинико-рентгенологические изменения в лёгких сохранялись 10,63 + 1,35 дней, эпизоды глубокой нейтропении продолжались в среднем 19,48 + 4,54 дней, что статистически значимо меньше (р < 0,05 по всем показателям) соответствующих показателей у больных с аспергиллёзом лёгких (рис 3).

длит-ть изменения в нейтропения < лихорадки лёгких 100кл/мкл

Шаспергиллёз □кандидоз

Рисунок 3 Сравнение показателей продолжительности лихорадки, сохранения изменений в лёгких, глубокой нейтропении у больных с аспергиллёзными и кандидозными пневмониями.

Лихорадка без очага инфекции

Лихорадка без выявления инфекционного очага отмечалась в 9% (23 от 243) эпизодов грибковой инфекции Нейтропения отмечалась в большинстве случаев (22 из 23), при этом в 16 из них количество нейтрофилов было меньше 100 клеток в мкл. В 4х слу аях были получены позитивные результаты обследования на грибы (фоматографические маркеры, антитела, культуральные исследования нестерильных источников), однако по классификации ЕОРГГС все 23 случая относятся к группе возможных микозов, вероятнее всего, кандидозной этиологии

Микоз: доказанный, вероятный, возможный

Согласно международным критериям ЕОРГГС все случаи инвазивных микозов были разделены на три группы. В группу доказанных микозов вошло 4 случая (2% от 243) 2 -е кандидемией, 1 - с аспергиллёзом лёгких, доказанным патоморфологически, 1-е диссеминированным кандидозом легких, также с гистологическим подтверждением. Групп вероятных микозов

составили 50 случаев (20% от 243): больные с лихорадкой и специфическим грибковым мукозитом (И-!\/ степени) или с другим инфекционным очагом, с положительными результатами культуральных исследований (из нестерильных источников) и/или хроматографических маркеров грибов, а также серологических тестов; в эту группу такте вошли случаи гепатолиенального и ренального микоза. Остальные 189 фебрильных эпизодов (78% от 243) составили группу возможных микозов. Включение в группу возможных микозов большей части фебрильных эпизодов с назначением системных антимикотиков обусловлено, в основном, недостатком или отсутствием диагностических тестов на выявление грибов (рис. 4).

доказанный 2%

вероятный 21%

Рисунок 4. Группы инвазивного микоза (доказанный, вероятный, возможный), выделенные на основании клинико-микробиологических данных соответственно критериям ЕОЯТС.

Терапия системными антимикотиками была эффективной 90% случаев (218 из 243), в 10% (25) эффект не был достигнут (эффективность оценивалась по купированию лихорадки, специфического мукозита и других инфекционных очагов). Т.е. в большинстве случаев (90%) с учётом результатов терапии наличие инвазивного микоза не вызывает сомнений. Таким образом, критерии вероятности наличия микоза (вероятный и возможный) предложенные ЕОЯТС, не позволяют объективно оценить в условиях отечественного стационара вероятность микоза у больных с

гемобластозами. Если включить в фуппу с вероятным микозом больных с факторами со стороны «хозяина» и характерными клиническими проявлениями микоза без лабораторного подтверждения, то она составит 184 случая (76% от 243), возможные микозы (лихорадка без специфических клинических и лабораторных признаков микоза у больных из группы риска) -55 (22%) (рис 5).

доказанный 2%

вероятный 75%

Рисунок 5 Группы инвазивного микоза (доказанный, вероятный, возможный), выделенные на основании клинико-микробиологических данных соответственно видоизменённым критериям ЕОЯТС.

Особенности клинического течения хронического диссеминированного микоза

При изучении хронического диссеминированного микоза (очаговые поражения печени, селезёнки и почек, выявленные при проведении УЗИ) в исследуемый период было выявлено, что частота его встречаемости у детей с гемобластозами составляет 6% (10 из 156 больных), что не выше данных, представленных в литературе (Anttila V.J., 1996; Heussel С.Р., 1998; Клясова Г А, 2002) Эту патологию на основании результатов настоящего исследования можно отнести лишь к вероятным микоза», так как ни у одного больного не была сделана биопсия очагов, позволяющая провести дифференциальный диагноз Благоприятный исход грибкового заболевания в результате проведения антифунгальной терапии позволяет предположить кандидозную этиологию микоза у большинства пациентов (10) Были

выявлены некоторые клинические особенности течения гепатолиенального и ренапьного кандидоза Появлению грибковых очагов в паренхиматозных органах предшествуют в большинстве случаев (72%) длительные периоды фебрильной нейтропении (в среднем 34 дня). Однако появление самих очагов происходит в среднем через неделю после восстановления уровня гранулоцитов и нормализации температуры тела на фоне противогрибковой терапии Абдоминальный синдром (в 45% случаев) является ранним неспецифическим признаком грибкового поражения паренхиматозных органов брюшной полости. Ферментемия (апанинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза) - поздний и непостоянный маркёр грибкового поражения печени, что противоречит данным литературы (Carstensen Н., 1986; Flannery М Т., 1992; Ong S.T., 1993) Гепатолиенапьный кандидоз требует радикальной терапии с использованием препаратов широкого спектра действия (на основе амфотерицина В) с целью возможно более полной эрадикации возбудителя, что обеспечит более гладкое течение последующих периодов связанной с терапией нейтропении.

Таким образом, результаты ретроспективного исследования подтвердили, что кандидоз является наиболее часто встречаемым микозом (доказанный и вероятный - в 21%, возможный - в 77% случаев по критериям EORTC) у детей с гемобластозами. Аспергиллёзная инфекция была выявлена только у 4% больных, что значите 1ьно ниже данных, представленных в литературе (Denning D.W., 1990; Bode/G., 1992; М?ггК.А., 2002), что, возможно, объясняется особенностями строения отделения (отдельный обновлённый корпус в больнице, устроенной по децентрализованному типу, напичие 2х боксов с НЕРА-фильтрами, но при этом отсутствие принудительной вентиляции в корпусе). В 2% грибковых эпизодов выявлялась сочетанная кандидозно-аспергиллёзная инфекция.

Диагноз инвазивного микоза в большей части случаев является вероятностным в виду существующих трудностей в его микробиологической документации. В нашем исследовании наряду с этими трудностями были выявлены другие «барьеры» на пути к диагностике микоза: ограниченные возможности лабораторной базы, а также не использование клиницистами доступных методов выявления грибковой инфекции. Несмотря на это

эффективность противогрибковой терапии ех ¡шапНЬив в 90% случаев не даёт основания думать о гипердиагностике микоза. Таким образом, это исследование ещё раз подтверждает необходимость эмпирического назначения противогрибковых препаратов больным с подозрением на инвазивный микоз, не дожидаясь результатов обследований.

Результаты исследования колонизации слизистых оболочек грибами с определением чувствительности C.non-alblcans к современным противогрибковым препаратам у больных с гемобластозами

Проведённые культуральные исследования выявили высокую степень колонизации дрожжевыми грибами слизистых зева (49%-38%) и кишечника (75%-62,5%) у детей с гемобластозами, что, несомненно, создаёт дополнительный фактор риска для развития системного микоза. Несмотря на тенденцию к увеличению доли грибов С. non-albica is по литературным данным (Клясова ГА, 2002, Sanchez F., 2003), в нашем исследовании лидирующая роль остаётся за С. albicans, хотя выявлен достаточно широкий спектр грибов С non-albicans (рис. 6, 7).

Рисунок 6 Спектр выделенных грибов со слизистой зева при обследовании детей с гемобластозами до начала программной химиотерапии.

Необходимость в видовой идентификации Candida spp. была обусловлена, прежде всего, неодинаковой чувствительностью этих грибов к современным антимикотикам. Однако внутри каждого вида Candida также наблюдается неодинаковая чувствительность, те. выделение определённого вида Candida не может гарантировать успешное лечение инфекции тем или иным антимикотиком (Сергеев А.Ю., 2001).

Рисунок 7. Спектр грибов, выделенных из кишечника у детей с гемобластозами до начала ПХТ.

В зависимости от распространённости поверхностной колонизации дрожжевыми грибами обследуемые больные были разделены на три группы (I группа - положительный посев из > 2 локализаций, II группа -положительный посев из 1 локализации, III группа - отрицательные результаты посевов) (рис. 8). Было доказано, что колонизация грибами нескольких областей, не граничащих между собой, увеличивает вероятность развития инвазивного микоза у детей с гемобластозами (р<0,05) (табл. 7).

Исследование чувствительности к а нти ми котика л было ограничено штаммами С. non-albicans. Выбор именно С. non-albicans для определения чувствительности был обусловлен как неодинаковой чувствительностью к современным антимикотикам, так и тенденцией к увеличению доли этих грибов в развитии патологии у иммунокомпрометированных пациентов (Клясова Г.А, 2002; Sanchez F., 2003).

С parapsilosis Saccharomyces

С albicans

C.kefyr

III группа 15%

па\

А

/wv

Jгруппа группа' 58%

27%

Рисунок 8. Распределение больных с инвазивными микозами в зависимости от результатов культуральных исследований.

Таблица 7 Частота развития инвазивных микозов у детей с гемобластозами в зависимости от результатов культуральных исследований.

1 группа (полож. посев из > 2 локализаций) II группа (полож. посев из 1 локализации) III группа (отр. результаты посевов)

Кол-во больных с микозом 15 (58%) 7 (27%) 4(15%)

Кол-во микозов 27 (51%) 16 (30%) 10 (19%)

Достоверность р < 0,05

р > 0,05

Наиболее проблемными штаммами по результатам тестирования оказались С. famata (1 штамм), резистентный к амфотерицину В и С. tropicalis (1 штамм) с С. lusitaniae (2 штамма) с дозозависимой (промежуточной) чувствительностью к амфотерицину В (табл. 8). Из литературных источников известно, что часть штаммов С. lusitaniae устойчива к амфотерицину В, С. tropicalis обычно чувствительна к трём наиболее часто применяемым антимикотикам, что же касается С famata, то сведений по чувствительности нет (Сергеев А Ю., 2001; Климко H.H., 2002)

Таблица 8 Устойчивость и дозозависимая чувствительность (д/ч) грибов С. non-albicans к основным антимикотикам.

Амфотерицин В Флуконазол Итраконазол

С. tropicalis - рез-ть (1 штамм) рез-ть (2 штамма)

д/ч (1 штамм) д/ч (1 штамм) д/ч (2 штамма)

С. famata рез-ть (1 штамм) - рез-ть (1 штамм)

С. lusitaniae д/ч (2 штамма) - д/ч (2 штамма)

С. norvegensis - д/ч (2 штамма) д/ч (2 штамма)

С. glabrata - д/ч (2 штамма) -

С. incospicua - д/ч (1 штамм) -

При тестировании не выявлено штаммов, резистентных одновременно к трём антимикотикам. Большая часть выделенных штаммов С. поп-а/Ысапэ чувствительна к трём наиболее часто применяв* ым антимикотикам (амфотерицину В, флуконазолу и итраконазолу - 87%, 81% и 74%) (табл. 9).

Таблица 9. Профиль чувствительности штаммов С. non-albicans к антимикотикам.

Препарат АВ Flu Itr Mcz Ket 5 Fe

Чувст-ные штаммы 87% (27) 81% (25) 74% (23) 71% (22) 100% (31) 90% (28)

Таким образом, идентификация возбудителей ; определением их чувствительности даёт важные эпидемиологические сведения для конкретного стационара. Несмотря на то, что тестируемые штаммы были выделены из нестерильных источников (т.е. доказать их роль в развитии инвазивного микоза невозможно), полученные данные создают общую картину чувствительности к антимикотикам грибов С. non-albicans, напоминая клиницистам о существовании проблемы резистентности и сниженной чувствительности. К сожалению, данные чувствительности in vito не всегда соответствуют результатам лечения системными противогрибковыми препаратами, что может быть обусловлено большим

количеством факторов (Сергеев А.Ю., 2001; Климко H.H., 2002). В целом, предсказать неэффективность лечения по обнаруженной резистентности легче, чем эффективность на фоне чувствительности выделенного от больного штамма.

Определение степени колонизации грибами у больных с высоким риском развития микоза при отсутствии лабораторного его подтверждения, так часто встречающегося в клинической практике, езжно для принятия решения о назначении эмпирической противогрибковой терапии. Идентификация возбудителя с определением его чувствительности в каждом конкретном случае повышает вероятность успехов в терапии инвазивного микоза.

ВЫВОДЫ

1. Инвазивный микоз является одним из наиболее частых инфекционных осложнений (61%), возникающих при лечении детей с гемобластозами Кандидоз является наиболее часто встречаемым микозом (доказанный и вероятный - в 21%, возможный - в 77% случаев). Аспергиллёзная инфекция была выявлена только у 4% больных.

2. Низкое число доказанных (2%) и вероятных (20%) микозов является следствием неполного обследования больных и ограниченных возможностей лабораторной базы.

3. Лихорадка, резистентная к антибактериальной терапии у больных с нейтропенией является основным симптомом инвазивного микоза.

4. Наиболее часто при инвазивных микозах поражаются органы желудочно-кишечного тракта (77%) и органы дыхания (27%).

5 Частота встречаемости микотического поражен» я паренхиматозных органов (печени, селезёнки и почек) у детей с гемобластозами составляет, по данным нашего исследования, 6%. Появлению грибковых очагов в паренхиматозных органах предшествуют в большинстве случаев длительные периоды фебрильной нейтропении (в среднем, 34 дня). Появление самих очагов происходит в среднем

через неделю после выхода пациента из нейтропении и нормализации температуры тела на фоне противогрибковой терапии.

6. Высокая степень колонизации слизистых дрожжевыми грибами (зев 49%, кишечник 75%) является одним из предрасполагающих факторов развития микозов. Колонизация нескольких областей, не граничащих между собой, статистически значимо увеличивает вероятность развития инвазивного микоза у детей с гемобластозами (р<0,05). Candida albicans является ведущим условным грибковым патогеном, колонизирующим слизистые оболочки.

7. Большая часть штаммов С. non-albicans чувствительна к наиболее часто применяемым антимикотикам - амфотерицину В, флуконазолу и итраконазолу (87%, 81%, 74%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети с гемобластозами при развитии резистентной к антибиотикам лихорадки на фоне нейтропении должны целенаправленно обследоваться на предмет грибковой инфекции. Обследование должно включать:

а) повторный посев крови на специализированные среды 2 раза в день в течение не менее 2х дней;

б) микроскопию и посев нестерильных субстратов (материал из зева, моча, кал, мокрота) для определения степени колонизации;

в) повторное определение антигенов Candida и Aspergillus в сыворотке крови (тест латекс-агглютинации или "ELISA'-тест);

г) методы визуализации органов грудной клетки (рентгенография, при доступности - КТ, МРТ);

д) методы визуализации органов брюшной полости (УЗИ, при доступности - КТ, МРТ);

е) офтальмоскопию с расширением зрачка;

ё) при возможности - биопсию очагов поражения. 2 При отсутствии лабораторного подтверждения микоза, а также невозможности проведения полного микологического обследования обязательно проведение эмпирической противогрибковой терапии

детям с гемобластозами (при наличии факторов со стороны «хозяина», резистентной к антибиотикам лихорадки и/или мукозита, и/или инфекционных очагов).

3 При выделении возбудителя из стерильного источника обязательна идентификация вида с определением чувствительности к антимикотикам (рекомендуется применять стандартизированные методики NCCLS) для эрадикации грибкового патогена в наиболее короткие сроки.

4. При восстановлении числа нейтрофилов в периферической крови обязательны повторные УЗИ (КТ или МРТ) органов брюшной полости для исключения грибковых очагов в паренхиматозных органах (особенно после длительных периодов фебрильной нейтропении).

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бронин Г.О , Демина A.M., Высоцкая Т.А, Харазова Л.В., Бойко Н.Б., Тимаков А.М , Минаев В А, Кондратчик К.Л. «Мониторинг системного микоза у детей, больных острым лейкозом». Сб. «Успехи медицинской микологии», Москва, «Национальная академия микологии», 2003, том 2, с. 215-218.

2 Бронин Г.О., Демина A M , Высоцкая Т А, Харазова Л.В., Бойко Н.Б., Тимаков A M , Минаев В А , Кондратчик К.Л. «Оценка эффективности терапии системного микоза с помощью определения профиля моносахаридов крови». Сб. тезисов доклад! в X Российского Национального конгресса «Человек и Лекарство» 7-11 апреля 2003, Москва.

3 Bronin G О , Timakov A M , Démina A.M., Vysotskaya Т.А, Kharazova L V, Pahomov A V, Kondratchik К L , Minaev V.A. «Monosaccharide screening for fungi and its use for the control of systemic mycosis in leukemic children» Abstracts of annual conference ECMMfflFI 2003, Amsterdam, P228.

4 Бронин ГО , Харазова Л.В , Тимаков AM., Высоцкая ТА., Кондратчик К Л «Поражения паренхиматозных органов при диссеминированном

ЮС. НАЦИОНАЛ ill а Я

Библиотека

C>ffcfvp6ypr

о» ЮО акт !

| m < 33

кандидозе у детей, больных острым лейкозом». Ж. Проблемы медицинской микологии, т.5, № 2,2003, с.37-38.

5. Харазова Л.В., Бронин Г.О , Тимаков A.M., Высоцкая Т.А., Кондратчик К.Л., Закаева З.А.. «Гепатолиенальный и ренальный кандидоз в детской гематологии». Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2003, т. 2, № 4, с. 411-45.

6. Бронин Г.О., Харазова Л.В., Высоцкая Т.А., Тимаков А.М., Кондратчик К.Л., Непокульчицкая Н.В. «Поражения почек при глубоком микозе у детей, больных острым лейкозом». Ж. Вопросы современной педиатрии, 2004, т. 3, п.1, с. 76.

7. Бронин Г.О., Харазова Л.В., Высоцкая Т.А., Тимаков A.M., Кондратчик К. Л. «Дифференциальный диагноз очаговых поражений при диссеминированном кандидозе у детей с онкогематологическими заболеваниями». Сб. «Успехи медицинской микологии», Москва, «Национальная академия микологии», 2004, том 3, с. 56-58.

8. Бронин Г.О., Харазова Л.В., Тимаков А.М., Высоцкая Т.А., Кондратчик К.Л. «Роль фибковой инфекции в структуре инфекционных эпизодов в отдельно взятом гематологическом отделении». Сб. «Успехи медицинской микологии», Москва, «Национальная академия микологии», 2004, том 3, с. 207-208.

9. Харазова Л.В., Клясова Г.А., Бронин Г.О., Тимаков A.M., Кондратчик К.Л., Высоцкая Т.А., Петрова Н.А. «Изучение колонизации слизистых оболочек у больных с гемобластозами». Сб. «Успехи медицинской микологии», Москва, «Национальная академия микологии», 2004, том 3, с. 208-210.

Ю.Пахомов А.В., Бронин Г.О., Харазова Л.В. «Капиллярная газовая хроматография - эффективный метод для мониторинга системного микоза у иммунокомпрометированных пациентов». Вестник РГМУ, 2004, № 3 (34): 177.

11. Бронин Г.О., Дёмина A.M., Высоцкая Т.А., Тимаков А.М, Харазова Л.В., Кондратчик К.Л., Минаев В.А., Пахомов А.В., Балашов Д.Н., Буянов В В. «Использование метода газовой хроматографии для оценки эффективности терапии грибковой инфекции». Ж. «Педиатрия им. Г.Н.Сперанского», 2004, Na 4, с. 31-36.

12 Бронин Г.О., Харазова Л.В., Демина А.М, Высоцкая Т.А., Тимаков AM., Кондратчик К.Л., Непокульчицкая Н.В. «Рутинная и хроматографическая оценка эффективности применения различных препаратов амфотерицина в для лечения системного микоза у детей, больных гемобластозами». Сб тезисов докладов XI Российского Национального конгресса «Человек и Лекарство» 19-23 апреля 2004, Москва: с. 638.

13.Бронин ПО., Харазова Л.В., Кпясова Г.А., Высоцкая Т.А., Тимаков А.М., Кондратчик К Л. «Системный микоз в детском онкогематологическом стационаре». Материалы научной конференции 11й международной специализированной выставки Аптека-2004, Москва, 2004, с 47.

14.Харазова Л В., Бронин Г.О., Кондратчик К.Л., Тимаков А.М., Высоцкая Т.А. «Оценка клинического статуса детей с инвазивными микозами в гематологическом стационаре». Ж. Вопросы современной педиатрии, 2005, т. 4, п.1,с. 568.

Список сокращений

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж ВДП - верхние дыхательные пути д/ч - дозозависимая чувствительность ЖКТ - желудочно-кишечный тракт КТ - компьютерная томография

МДГКБ - Морозовская Детская Городская Клиническая Больница

МПК-минимальная подавляющая концентрация

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОНЛЛ - острый нелимфобластный лейкоз

ПХТ - полихимиотерапия

ТГСК - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

УЗИ - ультразвуковое исследование ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия D-ap - D-арабинитол

EORTC - Европейская организация по изучению и лечению опухолевых

заболеваний

IgG - иммуноглобулин G

NMRS - ядерно-магнитно-резонансная спектроскопия R - рентген

И 51 15

РНБ Русский фонд

2006-4 12826

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 27.07.2005 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 1,5.Тираж 100 экз. Заказ 457. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

Цель настоящего исследования.7

Задачи исследования.7

Научная новизна.8

Практическая значимость.9

Область внедрения.9

ВЫВОДЫ

1. Инвазивный микоз является одним из наиболее частых инфекционных осложнений (61%), возникающих при лечении детей с гемобластозами. Кандидоз является наиболее часто встречаемым микозом (доказанный и вероятный - в 21%, возможный - в 77% случаев). Аспергиллёзная инфекция была выявлена только у 4% больных.

2. Низкое число доказанных (2%) и вероятных (20%) микозов является следствием неполного обследования больных и ограниченных возможностей лабораторной базы.

3. Лихорадка, резистентная к антибактериальной терапии у больных с нейтропенией является основным симптомом инвазивного микоза.

4. Наиболее часто при инвазивных микозах поражаются органы желудочно-кишечного тракта (77%) и органы дыхания (27%).

5. Частота встречаемости микотического поражения паренхиматозных органов (печени, селезёнки и почек) у детей с гемобластозами составляет, по данным нашего исследования, 6%. Появлению грибковых очагов в паренхиматозных органах предшествуют в большинстве случаев длительные периоды фебрильной нейтропении (в среднем, 34 дня). Появление самих очагов происходит в среднем через неделю после выхода пациента из нейтропении и нормализации температуры тела на фоне противогрибковой терапии.

6. Высокая степень колонизации слизистых дрожжевыми грибами (зев 49%, кишечник 75%) является одним из предрасполагающих факторов развития микозов. Колонизация нескольких областей, не граничащих между собой, статистически значимо увеличивает вероятность развития инвазивного микоза у детей с гемобластозами (р<0,05). Candida albicans является ведущим условным грибковым патогеном, колонизирующим слизистые оболочки.

7. Большая часть штаммов С. non-albicans чувствительна к наиболее часто применяемым антимикотикам - амфотерицину В, флуконазолу и итраконазолу (87%, 81%, 74%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Дети с гемобластозами при развитии резистентной к антибиотикам лихорадки на фоне нейтропении должны целенаправленно обследоваться на предмет грибковой инфекции. Обследование должно включать: а) повторный посев крови на специализированные среды 2 раза в день в течение не менее 2х дней; б) микроскопию и посев нестерильных субстратов (материал из зева, моча, кал, мокрота) для определения степени колонизации; в) повторное определение антигенов Candida и Aspergillus в сыворотке крови (тест латекс-агглютинации или "ELISA''-тест); г) методы визуализации органов грудной клетки (рентгенография, при доступности - КТ, МРТ); д) методы визуализации органов брюшной полости (УЗИ, при доступности — КТ, МРТ); е) офтальмоскопию с расширением зрачка; при возможности - биопсию очагов поражения.

2. При отсутствии лабораторного подтверждения микоза, а также невозможности проведения полного микологического обследования обязательно проведение эмпирической противогрибковой терапии детям с гемобластозами (при наличии факторов со стороны «хозяина», резистентной к антибиотикам лихорадки и/или мукозита, и/или инфекционных очагов).

3. При выделении возбудителя из стерильного источника обязательна идентификация вида с определением чувствительности к антимикотикам (рекомендуется применять стандартизированные методики NCCLS) для эрадикации грибкового патогена в наиболее короткие сроки.

4. При восстановлении числа нейтрофилов в периферической крови обязательны повторные УЗИ (КТ или МРТ) органов брюшной полости для исключения грибковых очагов в паренхиматозных органах (особенно после длительных периодов фебрильной нейтропении).