Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика и варианты клинического течения синдрома гиперстимуляции яичников

РГЗ од • - поя ш

ГОРДЕЕВА ВИКТОРИЯ ЛЕОНИДОВНА

ДИАГНОСТИКА И ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999 г.

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологи и перинатологии Российской Академии медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Е.И.СОТНИКОВА

доктор медицинских наук, профессор В.А.БУРЛЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.П.КИРЮЩЕНКОБ доктор медицинских наук А.С.ГАСПАРОЕ

Ведущее учреждение: Московский Областной научны институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится " "_1999 г. в_час

на заседании Диссертационного Совета по присуждению учеш степени кандидата медицинских наук К 074.06.01 при Научном Цент акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, по адресу: 11781 Москва, ул.Опарина, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦАГиП РАМН. Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Т.А.НАЗАРЕНКС

■99,0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Синдром гиперстимуляции яичников ТЯ) является наиболее серьезным осложнением, возникающим при юведении стимуляции овуляции у пациенток, страдающих :сплодием (Калинина Е.А., 1995, Schenker J.G. 1978). Несмотря на юведение профилактических мероприятий с учетом известных акторов риска и использование мониторинга в стимулированных шлах, частота синдрома не снижается, а имеет тенденцию к росту в (язи с широким внедрением в практику лечения бесплодия :помогательных репродуктивных технологий (Wada I., Tana S.L., -insden P.R. 1995).

По данным различных авторов частота СГЯ значительно колеблется в среднем составляет 22% при проведении стимуляции овуляции в 1мках ЭКО (Калинина Е.А.) и 2,7% при лечении ановуляторного :сплодия (Balash J. 1991).

Клинические проявления синдрома отличаются широким [апазоном. Тяжелые формы СГЯ могут представлять реальную угрозу изни и здоровью пациентки. Патогенез синдрома на сегодняшний нь изучен недостаточно. Существует множество достаточно ютиворечивых мнений, касающихся пускового механизма развития ^Я (Orvieto R. 1995, Ong А. 1991, Navot D. 1992). В связи с этим вникают значительные трудности при лечении больных с данным ложнением, поскольку не существует патогенетически обоснованной рапии. Известные на современном этапе группы риска и методы юфилактики не позволяют полностью предотвратить этого опасного ложнения.

Течение синдрома гиперстимуляции яичников тяжелой степени ложняется полиорганной недостаточностью. О нарушении функции чени, почек, гемодинамики у больных с тяжелым СГЯ ранее общалось в литературе (Sterghem N. 1992, Navot D. 1997). Однако е имеющиеся работы посвященные этому вопросу носят характер

описания частных клинических случаев.

Учитывая синтетическую и дезинтоксикационную роль печени почек было бы логично предположить, что при стимуляции овуляц на фоне высоких уровней гормонов и других биологически активн веществ эти органы несут дополнительную нагрузку. В современн литературе, посвященной СГЯ, отсутствуют обобщающие рабо' оценивающие состояние гепатобилиарной и мочевыделительной сист в процессе стимуляции овуляции и на фоне СГЯ. Подобная оцен необходима как для выявления влияния патологических изменен: развивающихся при синдроме гиперстимуляции яичников на здоров женщины, так и для прогнозирования возможностей проведен повторных курсов стимуляции овуляции.

Таким образом, скудные данные по анализу метаболическ нарушений, возникающих при синдроме гиперстимуляции яичников отсутствие сведений о длительности персистенции клиник лабораторных изменений у женщин перенесших СГЯ, послужи, основанием для выполнения данной работы.

Исходя из вышесказанного целью работы явилось:

Оптимизация тактики ведения больных с синдромс гиперстимуляции яичников на основании комплексной клиник лабораторной оценки индуцированных циклов.

Для выполнения указанной цели были поставлены следующ] задачи:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинико-лабораторные параметры у исследуемой групп больных до начала стимуляции овуляции и в индуцированных циклах.

2. Изучить особенности клинического течения и динами* лабораторных показателей при различных степенях тяжести СГЯ.

3. Выделить и дать характеристику вариантов течения СГЯ ь основании полученных данных.

4. Разработать меры профилактики и усовершенствовать подходы лечению больных с различными вариантами течения СГЯ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведена углубленная ¡мплексная оценка клинико-лабораторных параметров течения СГЯ. ^явлены ранние биохимические маркеры СГЯ, позволяющие югнозировать развитие синдрома тяжелой степени до появления шнической симптоматики. Показано, что частота развития тяжелых эрм СГЯ у пациенток, относящихся к группам высокого риска, в 4 1за превышает таковую по сравнению с общей группой пациенток >двергающихся стимуляции овуляции. Впервые выявлены уфологические особенности яичников у пациенток перенесших СГЯ. рослежена динамика лабораторных показателей у беременных и беременных пациенток с тяжелым СГЯ. На основании проведенного [ализа клинико-лабораторных данных выделены варианты [инического течения синдрома гиперстимуляции яичников тяжелой епени: с преимущественным нарушением функции 1.печени 2.почек с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений.

Обобщение полученных данных позволило оптимизировать тактику дения больных в процессе стимуляции овуляции и при развитии СГЯ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В клиническую практику рекомендованы принципы обследования льных с бесплодием при планировании и проведении стимуляции уляции, составившие основу разработанного диагностического горитма.

Выделены ранние биохимические маркеры тяжелого СГЯ, уславливающие необходимость своевременного начала офилактических и лечебных мероприятий. Показано, что сстановление функционального состояния жизненно важных систем ганизма после перенесенного тяжелого СГЯ, происходит в течение менее 2 месяцев, что необходимо учитывать при проведении вторных циклов стимуляции овуляции у данной категории больных. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на :едании апробационной комиссии НЦАГиП РАМН 16 июля 1999 г.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты проведенных исследований внедрены в практику рабо отделения физиологии и патологии репродуктивной функции женщин лаборатории клинической эмбриологии НЦАГиП РАМН. Результа исследований используются на лекциях и семинарах для практическ врачей гинекологов, в отделении сохранения и восстановлен репродуктивной функции женщины.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практическ рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на стр

ницах машинописного текста, содержит рисунков, табли

Указатель литературы содержит источника ( на русском язы и на иностранных языках).

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Частота развития синдрома гиперстимуляции яичников средней тяжелой степени среди пациенток относящихся к группам рис: составляет 20,8%, что в 4 раза превышает таковую в общей груш больных подвергающихся стимуляции овуляции.

2. Синдром гиперстимуляции яичников тяжелой степени мож> протекать по нескольким клиническим вариантам с преимущественнь нарушением функционального состояния:

- печени

- почек

- с повышенным риском развития тромбоэмболических осложнений

3. Биохимические маркеры нарушения функционального состоянг печени, почек, спектра липидов, появляются до развития клиническс картины СГЯ, носят наиболее выраженный характер при развита тяжелой степени синдрома и сохраняются в течение 2 месяцев пос; купирования клинической симптоматики. В течение этого же пepиo^ сохраняются морфологические особенности в яичниках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Отбор пациенток для проведения данной работы осуществлялся в :ловиях научно-консультативного отделения и отделения физиологии

патологии репродуктивной функции женщины Научного Центра <ушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

На предварительном этапе было обследовано 153 пациентки градающих бесплодием, которым планировалось лечение с ¡¡пользованием стимуляторов овуляции. Из указанного количества эльных было отобрано 125 женщин относящихся к группе эвышенного риска по развитию синдрома гиперстимуляции яичников, з них у 103 было диагностировано ановуляторное бесплодие на фоне ПКЯ (1 группа) и у 22 (2 группа) с трубно-перитонеальным фактором зсплодия, планировалось проведение стимуляции суперовуляции в эограмме ЭКО и ПЭ.

Факторами высокого риска развития СГЯ, послужившими эитериями для включения пациенток в исследование были 1едующие:

1. молодой возраст (< 35 лет)

2. снижение массо-ростового индекса (< 24,0±0,2)

3. наличие поликистозных яичников

4. планирование стимуляции овуляции с использованием а-ГнРГ.

Обследование пациенток проводилось до начала стимуляции

зуляции, на 2-3 день после введения овуляторной дозы ХГ и в федину лютеиновой фазы цикла (7-8 день после введения ХГ).

При развитии синдрома гиперстимуляции яичников исследования доводились в следующие временные интервалы: в случае наступления феменности у пациенток с тяжелым СГЯ в 3-5, 6-7, 9-10 и 16 недель феменности. Группой контроля для этих пациенток послужили 10 енщин с беременностью, наступившей в цикле стимуляции овуляции ; осложнившимся СГЯ.

У пациенток с СГЯ тяжелой степени, у которых цикл лечения (азался нефертильным, обследование проводилось на 5 день

менструальноподобной реакции, через 1 и 2 месяца после лечебно цикла. Группой контроля для этих пациенток послужили 10 женщин, которых цикл стимуляции овуляции протекал без явлений СГЯ завершился менструацией.

В работе использованы следующие методы исследования:

Клинические: анамнез (соматический и гинекологические объективное исследование (общий и гинекологический осмотр). Особ внимание уделяли наличию в анамнезе аллергических реакци оперативных вмешательств, массо-ростовому индексу.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Гормональное исследование при помощи радиоиммунологическо метода проводили в лаборатории эндокринологии НЦАГиП РАМ (руководитель - проф.Фанченко Н.Д.).

Ультрасонографическое исследование органов малого таз брюшной полости, грудной клетки проводили в отделен* функциональной диагностики НЦАГиП РАМН (руководитель проф.Демидов В.Н.).

Рентгенологическое: гистеросальпингография, рентгенограмл грудной клетки у больных с гидротораксом проводили в отделеш-рентгено-радиологии (руководитель - проф.Волобуев А.И.).

Лапароскопия и биопсия яичников проведена с использование лапароскопа "Storz" модели 26013В с учетом угла зрения 30° диаметром 7 мм и набором инструментов для лапароскопическ^ манипуляций. Полученную на операции биоптированную ткаг яичников исследовали в лаборатории патоморфологии НЦАГиП (руководитель проф.Кондриков Н.И.).

Исследование системы гемостаза - концентрацию фибриногена тромбоэластографическое исследование крови производили использованием реактивов фирмы Bochringer Mannheim в клиническо лаборатории (руководитель - проф.Валика Ю.Д.).

Экстрокорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов полость матки у пациенток с трубным бесплодием осуществляли

1боратории клинической эмбриологии НЦАГиП, по принятым в щной лаборатории методикам (руководитель - проф.Леонов Б.В.).

Биохимическое исследование проводили с помощью стандартных шпьютерных программ: "Печень", "Клиренс", "Липиды", "Объемный (анспорт кислорода и гемодинамика - разработанных в лаборатории шнической биохимии НЦ АГиП (руководитель - проф.Бурлев В.А.).

Статистическую обработку клинических, ультразвуковых, юхимических данных и показаний тромбоэластограммы проводили с шользованием пакета статистических прикладных программ itatgraphics" (STSI Ins. США) для медицинских и биологических ^следований. Данные обрабатывали с вычислением >еднеарифметических значений и ошибки средней по таблице гьюдента.

Статистическую обработку результатов гормональных исследований юизводили по принципу лог-нормального распределения с ¿числением геометрического среднего значения и его 95% -»верительного интервала.

Автор приносит глубокую благодарность сотрудникам и руководству :речисленных подразделений, оказавших помощь в выполнении хледования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Исходная клинико-лабораторная характеристика пациенток

Исследуемые больные (n= 125) были репродуктивного возраста. В 1 уппе (103 пациентки с СПКЯ) средний возраст составил 28,2±1,2 ;т, во 2-ой (22 женщины с трубно-перитонеальным бесплодием) -',9±2,3 лет. Массо-ростовой индекс у больных во 2 группе был ¡сколько снижен (23,05±0,3), а в 1 группе не отличался от фмативных значений для женщин фертильного возраста российской шуляции (24,3±0,2),

Нарушения менструального цикла по типу олиго-аменореи |блюдались у 91% больных в 1 группе и ни у одной пациентки во 2 уппе. У 72% женщин с СПКЯ отмечали повышение индекса Г/ФСГдо 4,3±0,6. Уровень прогестерона, составивший в среднем 1,9

9

(1,6-2,5) нмоль/л, подтвердил ановуляцию у 100% пациенток группы. При ультразвуковом исследовании мелкокистозные изменен в яичниках были обнаружены у 98,7% пациенток с СПКЯ. У пациенток 1 группы диагноз СПКЯ был также подтвержден данньн гистологического исследования биоптатов яичников полученных время лапароскопии. Все пациентки включенные в исследован страдали бесплодием, причем у подавляющего большинства женщ1 (83,4%) в 1 группе оно носило характер первичного и у 72,7 больных во 2 группе было вторичным.

Анализ анатомо-функционального состояния органов малого таза пациенток 2 группы, показал: наличие хронического воспалительно процесса у 63% больных, непроходимость маточных труб у 72° односторонняя тубэктомия была в анамнезе у 22% женщи двухсторонняя у 4,6%.

Учитывая поставленные задачи в нашем исследовании бьи проведено подробное изучение функционального состояния печен почек, спектра липидов, КОС крови, гемодинамики, объемно] транспорта кислорода - в которых не было обнаружено достовернь изменений.

Таким образом, все наши пациентки были соматически здоровым женщинами и не имели противопоказаний к проведению стимуляци овуляции. Однако, все они составляли группу повышенного риска г развитию СГЯ с учетом ранее выделенных прогностических критерие данного синдрома.

В процессе лечения синдром гиперстимуляции яичников развился 48 (38,4%) пациенток, что соотносится с литературными данным (БсЬепкег З.С. 1978). Однако, анализируя частоту развития различны степеней тяжести СГЯ у пациенток относящихся к группе повышенног риска по развитию данного осложнения, было выявлено, что умеренна и тяжелая степень синдрома развиваются у них в 4 раза чаще, чем общей группе пациенток подвергшихся стимуляции овуляции. В то ж время различий в частоте наступления легкой степени СГЯ не был обнаружено. (Рис.1).

20 -

10 -

15 -

0 -I-1

5 -

2%

легкая степень

средняя степень

тяжелая степень

Ц Обследование пациентки (п=125)

О^Данные мультицентрового исследования (по ЭсЬепкег Ю.)

Рис. 1. Соотношение степени тяжести течения СГЯ у обследованных больных (п=125)

При оценке методов стимуляции овуляции и их эффективности было гтановлено, что в 1 группе для стимуляции овуляции наиболее часто -53 (51,4%) больных, использовали комбинированную схему: зтиэстрогены (кломифенцитрат, серофен) в дозе 50 мг и ЧМГ Чергонал, Хумегон) в средней дозе 150-225 ЕД. Во 2 группе у каждой горой больной 12 (54,5%) применялась схема включающая агонисты )надолиберина (депо-депапептия) в средней дозе 3,75 мг.

Изучение соотношения степени тяжести развившегося СГЯ, оказано, что при использовании схемы с аГнРГ наиболее часто азвиваются тяжелые формы синдрома. В то же время при стимуляции элько ЧМГ или в сочетании их с антиэстрогенами чаще развивалась ггкая степень СГЯ. (Рис.2).

Исходя из поставленных задач, исходные группы пациенток в альнейшем рассматривали в зависимости от развившегося синдрома шерстимуляции яичников.

Таким образом под нашим наблюдением находилось 58 пациенток с

КЦ+ЧМГ+Хг

ЧМГ+Xr

а-ГнРг+ЧМГ+]

| | легкая степень тяжести | ? средняя степень тяжести тяжелая степень

Рис. 2. Соотношение тяжести течения СГЯ при использовани] различных схем стимуляции овуляции

Распределение по степени тяжести синдрома проводилось соответствии с классификацией Golan А. и соавт. 1989 г.

Основными жалобами пациенток с СГЯ являлись: боли в живот слабость, одышка, метеоризм, задержка жидкости, сердцебиени жажда, отеки. Гастроинтестинальные симптомы: тошнота, рвот диарея были отмечены у каждой третьей пациентки с СГЯ. У 20"; больных с тяжелым течением синдрома наблюдали головокружени: парестезии.

Многообразие предъявляемых жалоб отражает многокомпонентное! процессов протекающих при СГЯ и вовлечение целого ряда систем патофизиологические изменения развивающиеся в организме. Этс факт послужил основанием для углубленного биохимическог исследования функционального состояния гепаторенального комплекс; спектра липидов крови, гемодинамики, КОС крови и объемног транспорта кислорода в течение стимулированного цикла и пр развитии СГЯ.

Анализируя полученные лабораторные данные не было установлен каких-либо достоверных различий в исходном функционально! состоянии печени, гемодинамики, состоянии системы гемостазе

липидном спектре крови у пациенток с СГЯ и без синдрома. При изучении функционального состояния почек до начала стимуляции овуляции у пациенток с развившимся впоследствии СГЯ было обнаружено достоверное (р<0,05) увеличение экскреции с мочой: креатинина, калия, натрия, хлоридов, что вероятно отражает имеющуюся дисфункцию почечного эндотелия.

Введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина у пациенток с СГЯ приводило к достоверному (р<0,05) снижению по сравнению с больными без СГЯ следующих параметров: диуреза (0,81 ±0,3 и 1,34+0,3) л, клиренса креатинина (72,7±5,0 и 106,9±8,2) «л/мин; мочевины мочи (160,5±12,7 и 344,7±17,9) ммоль/сут/Бтела; <оличества реабсорбированной воды (по мочевине) (51,6±7,9 и 78,9±5,9) мл/мин соответственно.

Следует отметить, что указанные изменения сохранялись и в нотеиновую фазу цикла, но были выявлены только у пациенток с умеренной и тяжелой степенью СГЯ и не наблюдались у женщин с 1егкой степенью синдрома.

При изучении функционального состояния печени в нашем 1сследовании было выявлено, что исходно не измененные показатели »елковосинтетической функции печени и уровни ферментов в процессе :тимуляции овуляции претерпевали ряд изменений.

После введения овуляторной дозы ХГ у больных с развившимся ¡последствии СГЯ средней и тяжелой степени, отмечалась тенденция к нижению уровня общего белка, как за счет фракции альбуминов, так ! глобулинов. У них же выявлено достоверное (р<0,05) увеличение ктивности ферментов по сравнению с пациентками без СГЯ (рис.3). Снижение уровня альбуминов в лютеиновую фазу цикла приводило к остоверному снижению альбумин/глобулинового коэффициента до ,87±0,2 по сравнению с 1,41 ±0,1 в группе без СГЯ. Подобное непропорциональное снижение белков в этот период вероятно связано

началом формирования асцита у данной категории больных, льбумины, как вещества с меньшей молекулярной массой, чем у юбулинов способны проникать через сосудистую стенку при

патологическом повышении проницаемости у пациенток с СГЯ. Эт влечет за собой повышение осмолярности в экстраваскулярнс пространстве, что приводит к перераспределению жидкой части кроЕ из интраваскулярного пространства.

АсАт Ер/л АлАт Е/л ШФ Е/л

. с т _ М

ш

ш

Альбумин/глобулиновый коэффициент

АсАт/АлАт

ХГ Л ллк инклз

□ паииентки с тяжел.СГЯ ■ без СГЯ *р<0,05

Рис. 3. Биохимические показатели функционального состояния печени в процессе стимуляции овуляции

Исследование спектра липидов крови выявило увеличение фракци липопротеидов высокой плотности, после введения овуляторной доз ХГ, в крови пациенток с тяжелым СГЯ до 2,98±0,3 по сравнению 1,21 ±0,4 ммоль/л - в контрольной группе.

Принимая во внимание ангиопротективные свойства даннс фракции липидов можно выдвинуть предположение, что увеличен ЛПВП в крови пациенток с СГЯ может отражать компенсаторну реакцию организма в ответ на повышение сосудистой проницаемости.

Важными показателями, подлежащими обязательному определени для оценки состояния больной с СГЯ являются КОС крови гемодинамика.

Как показало наше исследование, тенденция к развити

14

аспираторного ацидоза у пациенток с СГЯ тяжелой степени |Тмечалась уже после введения ХГ. В лютеиновую фазу цикла у этих ¡ольных мы наблюдали достоверное (р<0,05) снижение транспорта ислородного потока (713,9±75,4 и 1088,4±61,1 мл/мин - в онтрольной группе) и развивался компенсированный респираторный цидоз, было отмечено небольшое снижение систологического АД, дарного и минутного объема сердца. Указанные изменения вероятнее сего связаны с началом формирования в этот период асцита и нижением ОЦК.

Заслуживает внимания тот факт, что обнаруженные после введения Г изменения лабораторных показателей функционального состояния ечени, почек, липидов - обнаруживались до проявления развернутой линической картины синдрома, что может быть важным фактором при азработке профилактических мероприятий при СГЯ.

При исследовании системы гемостаза было выявлено, что эказатели содержания фибриногена достоверно не различались у зльных с СГЯ (2,1±0,07 г/л) и без синдрома (2,08±0,05 г/л).

Показатели константы коагуляции (г+к), свидетельствовали о зличии хронометрической коагуляции у 54,5% больных с СГЯ и в >еднем составили 15,09±0,7 мм.

Были получены достоверные различия (р<0,05) значений индекса юмбодинамического потенциала (ИТП). В группе больных с СГЯ -ТП был значительно повышен и в среднем составил 21,3±0,65 у.е. по 'авнению с 10,1 ±0,71 у.е. у пациенток без синдрома.

Проведенное динамическое наблюдение за пациентками с тяжелым 'Я показало, что в случае отсутствия беременности изменения бораторных показателей (клиренс креатинина; мочевина крови и >чи; реабсорбция воды (по мочевине); АсАт, АлАт, ЩФ, ГГТ; ЛПВП) храняются в течение 2 месяцев после проведенной стимуляции уляции.

Анализируя динамику лабораторных показателей у беременных циенток были выявлены общие закономерности: нарастание

клинической симптоматики и лабораторных изменений до 6-7 неде/ беременности, стабилизация измененных параметров в сроки от 6-7 д 9-10 нед. и купирование лабораторных проявлений СГЯ к 16 неделя беременности. Динамика некоторых лабораторных показателей беременных пациенток с тяжелым течением СГЯ приведена на рис.4.

Мочевина мочи, млюль/сугДгела Количество реаОсорбированной Уросекреюрнаи константа

- с СГЯ -без СГЯ *р < 0,05

Рис. 4. Динамика лабораторных показателей у беременных

пациенток с СГЯ

Очевидно обнаруженная закономерность связана с длительно персистенцией желтых тел в гиперстимулированных яичниках.

Крайне важным является вопрос о длительности сохранен« изменений в яичниках женщин перенесших СГЯ. В наше исследовании у 15 пациенток с СПКЯ была произведена лечебш диагностическая лапароскопия. Из них у 8 пациенток наблюдал развитие СГЯ в последнем перед оперативным вмешательством цикл стимуляции овуляции. Среди данного количества пациенток у лапароскопия была проведена в следующем за стимулированным цикл!

у 3 - через 3 месяца и у 3 через 3 месяца после перенесенного СГЯ. Легкая степень синдрома была диагностирована у 5 больных, средняя -у 3. Тяжелая степень не была зарегистрирована ни у одной пациентки, которой впоследствии проводилась лапароскопия.

Клинические проявления СГЯ к моменту оперативного вмешательства отсутствовали у всех пациенток. При гистологическом исследовании биоптированной ткани яичников у всех пациенток теренесших СГЯ в корковом слое отмечался отек с разволокнением ггромы; неравномерное утолщение белочной оболочки, очаговые фиброзные изменения, местами признаки расстройства фовообращения.

Морфофункциональные изменения составных компонентов яичников ! пациенток перенесших СГЯ средней степени тяжести носили более ¡ыраженный характер по сравнению с пациентками с легкой степенью •.индрома. Зависимость между схемой стимуляции овуляции и 1зменениями в яичниках отсутствовала.

При рассмотрении данных полученных у пациенток с тяжелым ечением СГЯ (20 женщин) были обнаружены показатели характерные ля данной категории больных.

Исследование уровней половых стероидов в крови проведенное в ередину лютеиновой фазы индуцированного цикла, показало высокие ровни эстрадиола и прогестерона, значительно превышающие начения этих гормонов у пациенток без СГЯ (рис.5).

При исследовании показателей периферической крови и гемостаза бращали на себя внимание высокие показатели СОЭ (>30 мм/час), ейкоцитоз (> 15x109/л), увеличение индекса тромбодинамического отенциала (21,3±0,65 у.е.), что отражает как общую стрессовую гакцию организма на гиперстимуляцию, так и гемоконцентрацию и шеркоагуляцию развивающиеся при снижении ОЦК. Полученные анные совпадают с ранее проведенными исследованиями (Фотеева С. 1997, Ва!аэсЬ Л. 1994).

Е2 п моль/л

6000 5000 4000 3000 2000 1000 -0

5742

V

ч

1320

П

нмоль/л

400 300 200 100

395,6

176,9

- пациентки с СГЯ [ррД - пациентки без СГЯ

Рис.5. Средние значения эстрадиола и прогестерона в лютеиновую фазу цикла

У каждой пятой больной с тяжелым СГЯ отмечали значительны тромбоцитоз (до 996 109/л). Подобный факт может быть связан как гемоконцентрацией возникающей при тяжелом СГЯ, так и нарушением функционального состояния селезенки, являющейс основным местом утилизации тромбоцитов.

Ультрасонографическое исследование выявило неодинаково увеличение размеров яичников у пациенток с тяжелым СГЯ. Так 45% из них наблюдалось увеличение диаметра яичников до 6-12 Cf что расценивается по классификации A.Golan как легкая или средня степень тяжести синдрома. При этом у них развивалась развернута клиническая картина СГЯ тяжелой степени с массивным асцитом связанными с ним нарушениями. Полученные данные подтверждай: исследования Е.А.Калининой 1995 г., что ультразвуковая картин состояния яичников не может считаться достоверным критерием оценке степени тяжести синдрома.

Клиническая картина СГЯ определяется общим патофизиологическими проявлениями, в основе которых лежит резке повышение сосудистой проницаемости. Однако при наблюдении а больными с тяжелым течением СГЯ было выявлено превалирование те

1ли иных нарушений, что позволило выделить несколько клинических (ариантов течения СГЯ тяжелой степени.

У 25% пациенток отмечалось преимущественное нарушение зункции печени (выраженная диспротеинемия, повышение активности эерментов: АсАТ,, АлАт, ЩФ, ГГТ). У 19% больных клиническое ечение синдрома осложнялось развитием почечной недостаточности повышение уровней креатинина, мочевины в крови, значений росекреторной константы Амбара, олигурия). Значительное овышение количества тромбоцитов (>900.10/9л) в условиях емоконцентрации и гиперкоагуляции создавало высокий риск ромбоэмболических осложнений у 11% больных. И у 45% женщин тмечался сочетанный вариант клинического течения СГЯ.

Несмотря на предпринимаемые многочисленные попытки линицистов усовершенствовать лечение СГЯ, остается признать, что ерапия синдрома остается сложной задачей и носит имптоматический характер.

В нашем исследовании у больных также применялась традиционная имптоматическая терапия, направленная на восстановление ОЦК, оррекцию ацидоза и электролитного дисбаланса, поддержание ункции жизненно важных органов. С учетом выделенных вариантов линического течения тяжелого СГЯ в лечении использовали по оказаниям гепатопротекторы, агонист дофаминовых рецепторов юпамин), дезагреганты и антикоагулянты.

Таким образом проведенное исследование показало, что синдром шерстимуляции яичников является серьезным осложнением :имуляции овуляции, оказывающим многокомпонентное эвреждающее воздействие на организм женщины. Выявленные нами шние биохимические маркеры тяжелого СГЯ позволяют югнозировать развитие данного осложнения до клинических юявлений, что даст возможность усовершенствовать лечебные зроприятия у данной категории больных.

Длительность сохраняющихся лабораторных изменений после ¡ренесенного СГЯ необходимо учитывать при планировании

повторных циклов стимуляции овуляции. При едином патогенетическс развитии СГЯ терапевтические подходы при лечении пациент! должны быть индивидуальны с учетом выявленных вариант! клинического течения синдрома.

ВЫВОДЫ

1. Применение индукторов овуляции у пациенток группы риска г развитию СГЯ, приводит к развитию синдрома легкой степени в 17,6*) средней степени в 12,8% и тяжелой в 8% случаев, при это выраженность нарушений функционального состоят мочевыделительной, гепатобилиарной систем и гемостаза зависит ( степени тяжести синдрома.

2. При едином патогенетическом механизме развития СП заключающемся в повышении сосудистой проницаемости возможн различные варианты его клинического течения. В 25% случае синдром протекает с преимущественным нарушением функции печен] в 19% - почек, в 11% сопровождается высоким риском развита тромбоэмболических осложнений и у 45% пациенток наблюдаете сочетанный вариант клинических проявления СГЯ.

3. Ранними биохимическими маркерами развития СГЯ средней тяжелой степени являются следующие параметры выявляемые р клинической манифестации синдрома: снижение экскреции с мочо натрия, хлоридов мочевины, уменьшение реабсорбции воды (г мочевине), снижение клиренса креатинина; повышение уровня ЛПВГ коэффициента АсАТ/АлАТ.

4. При обнаружении ранних лабораторных маркеров развити тяжелого СГЯ профилактические мероприятия по предотвращени] развития тяжелых форм СГЯ необходимо начинать до клиническо манифестации синдрома.

5. Признаки нарушения функционального состояния печени, поче! КОС крови, спектра липидов и морфофункциональные изменения яичниках сохраняются не менее двух месяцев после купировани

клинической симптоматики у больных с тяжелой формой синдрома иперстимуляции яичников.

6. Во время беременности развитие СГЯ характеризуется рядом собенностей: нарастанием клинико-лабораторных изменений до 6-7 едель беременности, стабилизацией процесса до 12 недель и азрешением синдрома к 16 неделям беременности, что определяется ерсистенцией множества желтых тел в гиперстимулированных ичниках.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Перед проведением стимуляции овуляции необходимо выделять эуппы риска развития СГЯ, так как частота развития тяжелых форм, аблюдается у них в 4 раза чаще.

2.Наряду с общепринятым клинико-лабораторным обследованием еред стимуляцией овуляции необходимо исследовать функциональное эстояние почек, печени, показатели гемостаза. При оценке элученных результатов необходимо обращать внимание на уровни <скреции креатинина, калия,хлоридов с мочой. При обнаружении эвышенных уровней указанных веществ в моче, пациенток следует уценивать, как относящихся к группе повышенного риска по 1звитию СГЯ.

3.После введения овуляторной дозы ХГ необходимо проводить эвторное исследование функции печени, почек, гемостаза, спектра шидов. Снижение: суточного диуреза (до 0,9 л/сут), экскреции эчевины с учетом массы и роста пациентки (до 160 ммоль/сут/Б ла), количества реабсорбированной воды (по мочевине) менее 51 л/сут, клиренса креатинина (до 80 мл/мин) повышение уровня ПВП (более 2,81 ммоль/л), коэффициента АсАТ/АлАТ выше 1,22, едует считать ранними биохимическими маркерами развивающегося 'Я.

4.При обнаружении ранних биохимических маркеров развития желого СГЯ пациенток необходимо госпитализировать в ециализированное многопрофильное лечебное учреждение. Терапия

СГЯ должна быть комплексной, направленной на восстановление 01_ и поддержание функции жизненно важных органов. Лечение тяжел< степени СГЯ должно проводиться с учетом выявленного вариан клинического течения.

5.В случае отсутствия беременности у пациенток с тяжелым СГ повторный цикл лечения с использованием стимуляторов овулящ можно проводить не ранее чем через 2 месяца после купирован! клинической симптоматики СГЯ.

6.Результаты проведенного исследования позволили рекомендова1 алгоритм обследования пациенток при проведении стимулящ овуляции (приложение).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Варианты клинического течения синдрома гиперстимулящ яичников.//Акуш. и гинек. 1997, № 3, с.44-46 (соавт.Сотникова Е.Г Бурлев В.А., Назаренко Т.А., Перминова С.Г.).

2. Синдром гиперстимуляции яичников (Обзор литературы)./ Акуш. и гинек. 1998, № 2, с.3-6 (соавт. Назаренко Т.А., Бурлев В./ Сотникова Е.И.).

3. Особенности функционального состояния почек при синдрог гиперстимуляции яичников.//Акуш.и гинек. 1998, №4, с.32-36 (соав Бурлев В.А., Сотникова Е.И.).

4. Риск развития и меры профилактики синдрома гиперстимулящ яичников у пациенток с СПКЯ./ /Мат. 2 съезда РААГ, М., 1997, с. 10 108 (соавт. Сотникова Е.И., Бурлев В.А., Назаренко Т./ Дуринян Э.Р.).

5. Синдром гиперстимуляции яичников: функциональное состояш почек и новые факторы риска.//Мат. конференции молодых учень России посвященной 240-летию ММА им. И.М.Сеченова, с. 7-8.