Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение больных облитерирующим тромбангиитом с критической ишемией конечностей

од

На правах рукописи

МЫЗНИКОВ Артур Владимирович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ ТРОМБАНГИИТОМ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27. - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 1996

Работа выполнена на базе отделения хирургии сосудов Красноярской Краевой Клинической больницы №1 и кафедры общей хирургии Красноярской государственной медицинской академии.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор

М.И. ГУЛЬМАН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

A.Н. ОРЛОВ

B.А. КИЯШКО

Ведущее учреждение -

Институт хирургии имени A.B. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится " " ¿г^-^-р 1996 года в " часов на заседании диссертационного совета К 084.49.02 при Красноярской государственной медицинской академии. Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка,!

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан " _1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Л.В. КОЧЕТОВА

Актуальность работы. В структуре тромбооблитерирующих аболеваний сосудов конечностей периферическая форма >блитерирующего тромбангиита занимает сравнительно небольшое лесто - 3,5 - 8 % (Н.Н.Каркищенко и соавт. 1985; В.М.Кошкин и соавт. I993; А.В.Покровский 1979). Однако, это заболевание нередко дотекает злокачественно, быстро приводит к ампутации конечности I, соответственно, ранней инвалидизации больных молодого, ■рудоспособного возраста. Более того, в структуре больных с ;ритической ишемией конечностей тромбангиит занимает второе лесто (23 - 35 %), уступая лишь облитерирующему атеросклерозу В.Б. Гервазиев и соавт. 1989; И.И.Затевахин и соавт. 1989; J.W.Olin I990). Поэтому проблема лечения больных тромбангиитом остается в >азряде наиболее актуальных в хирургии и ангиологии.

Применение прямых реваскуляризирующих (реконструктивных) >пераций, практически всегда дающих положительный эффект, при >том заболевании крайне ограничено (В.М.Быков 1990; ТВ.Мэргалитадзе 1985; А.В.Покровский 1979; T.Sasajima et al. 1994). Основное количество выполняемых оперативных вмешательств носит 1аллиативный характер. Среди них люмбальная симпатэктомия ютается наиболее часто применяемым видом хирургического юздействия, несмотря на ее недостатки (Г.Н.Захарова и соавт. 1986; Х.В.Покровский и соавт. 1986; A.Gordon et al. 1994; F.W.Schuter et al. I990). Перспективным в этом плане представляется использование эких малоинвазивных хирургических вмешательств, как рентген-)ндоваскулярная девитализация надпочечников и реваскуляри-¡ирующая остеотрепанация конечности.

Тенденция современной ангиологии к переходу на неинвазивные методы диагностики нашла отражение в ряде работ юследнего десятилетия (В.М.Кошкин и соавт. 1991; Б.Д.Савчук и юавт. 1988; R.B.Rutherford 1995). Описана высокая информативность ультразвуковой визуализации сосудов крупного и среднего калибра, ;райне мало работ по неинвазивной визуализации артерий юдколенно-берцового сегмента, что важно при тромбангиите.

Существующие до настоящего времени неясности в этиологии и гатогенезе тромбангиита, многообразие хирургических вмешательств 1 терапевтических методов воздействия, малая их эффективность фи критической ишемии конечностей, высокий процент ампутаций объясняют пессимизм врачей и больных облитерирующим тромбангиитом. В связи с этим представляет интерес разработка сомпьютерных экспертных систем, позволяющих прогнозировать чсходы лечения и способных самообучаться, то есть накапливать эпыт.

Немногочисленность сообщений о применении рентге эндоваскулярной девитализации надпочечников и реваскуляри; рующей остеотрепанации в лечении больных облитерирующ! тромбангиитом с критической ишемией конечности, отсутств сведений о применении неинвазивной визуализации артер подколенно-берцового сегмента и использовании самообучающих компьютерных экспертных систем при этом заболевай свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения проблемы

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больш облитерирующим тромбангиитом с критической ишемией конечносп путем разработки комплекса диагностических, лечебных экспертных мероприятий.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности ультразвуковой визуализац! периферических артерий в диагностике облитерирующе тромбангиита.

2. Оценить эффективность хирургических методов лечен! облитерирующего тромбангиита.

3. Создать нейросетевую компьютерную экспертную систем способную прогнозировать непосредственные результаты лечения позволяющую выбирать оптимальный комплекс методов лечен! индивидуально для каждого пациента.

4. Провести анализ непосредственных и отдаленнь результатов комплексного лечения больных тромбангиитом.

Научная новизна. Впервые изучена диагностическая ценное ультразвукового дуплексного сканирования с цветным допплеровсю/ картированием кровотока при облитерирующем тромбангиит Впервые на большом клиническом материале представлен непосредственные и отдаленные результаты рентгенэндоваскулярнс деструкции надпочечников у больных тромбангиитом с критическс ишемией конечностей. Впервые для прогнозирования исходс лечения тромбангиита применена самообучающаяся нейросетевг компьютерная экспертная система, способная моделирова-изменения клинической ситуации при использовании различнь методов лечения.

Практическая значимость. Обосновано применение мето/ ультразвукового дуплексного сканирования с цветным допплеровски картированием кровотока у больных облитерирующи тромбангиитом, позволяющего уточнить показания к проведени оперативных вмешательств. Разработана нейросетевая экспертнг система, помогающая практическому врачу выбирать оптимальнь комплекс лечебных мероприятий и способная прогнозироват исходы заболевания. Уточнены показания, объем и своевременное!

хирургических методов лечения тромбангиита в стадии критической ишемии.

Основные положения, выносящиеся на защиту.

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием позволяет у больных облитерирующим тромбангиитом уточнить топический диагноз, определить показания к проведению реваскуляризирующих операций.

2. Применение рентгенэндоваскулярной девитализации надпочечников и реваскуляризирующей остеотрепанации конечности выгодно отличается от традиционной люмбальной симпатэктомии, дает возможность повысить эффективность комплексного лечения тромбангиита и расширить объем лечебных мероприятий при критической ишемии конечности.

3. Использование предложенного комплекса диагностических и лечебных мероприятий позволяет получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты в 71,8% и 44,3% случаях соответственно.

4. Разработанная нейросетевая компьютерная экспертная система способна прогнозировать непосредственные исходы комплексного лечения и моделировать изменение клинической ситуации при использовании различных методов лечения больных облитерирующим тромбангиитом.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых (Красноярск, 1994г.), 2 съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1995г.), 2 и 3 Всероссийских симпозиумах "Нейро-информатика и ее приложение" (Красноярск, 1994г., 1995г.), 2 Международном симпозиуме по нейроинформатике (Ростов-на-Дону, 1995г.), межкафедральном совещании кафедр общей хирургии и хирургических болезней №2 КрасГМА (Красноярск, 1996г.). Внедрено 2 рационализаторских предложения.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 21 рисунком. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 238 источников, из них 138 отечественных и 100 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты комплексного лечения 92 больных облитерирующим тромбангиитом с критической ишемией конечностей в возрасте от 22 до 53 лет (средний возраст 37,6±0,6 лет), находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии Краевой Клинической Больницы №1 г.Красноярска с сентября 1989г. по май 1995г. Из них 90 (97,8%) мужчин, 2 (2,2%) женщины.

Для верификации диагноза использовали критерии клиники Нагойского Университета (1990г.). Критериями определения критической ишемии конечностей являлись основные положения итогового документа 2 Европейского консенсуса (1992г.). Степень ишемии определялась по Fontain. Основную группу составили больные с 4 степенью ишемии - 69 (75,0%), меньшую - больные с 3 степенью ишемии - 23 (25,0%).

Среди больных облитерирующим тромбангиитом преобладали молодые люди в возрасте от 30 до 39 лет. Давность заболевания колебалась от 6 до 300 мес. и в среднем составила - 57,8±5,5 мес. Большинство больных, 63 (68,5%), страдали облитерирующим тромбангиитом более 24 мес.

У больных облитерирующим тромбангиитом преимущественно наблюдалось поражение артериального русла нижних конечностей. У 8 (8,7%) больных имелось поражение нижних и верхних конечностей, у 3 (3,3%) - изолированное поражение верхних конечностей. У всех 92 пациентов основной жалобой являлась боль покоя, из них у 53 (57,6%) отмечалось наличие язвенно-некротических изменений пальцев стоп или кистей, у 16 (17,4%) - трофические нарушения распространялись на стопу. Мигрирующий тромбофлебит поверхностных вен наблюдался в 42 (45,7%) случаях, явления отека дистальных отделов нижних конечностей - у 38 (41,3%) больных.

Всем больным проводились клинические и биохимические анализы крови. Суточная экскреция адреналина и норадреналина с мочой определялась флюорометрическим методом по В.О.Осинской в модификации A.M.Бару.

Состояние клеточного звена иммунитета изучали по методу розеткообразования. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли по стандартной методике Манчини при помощи сухих диагностических моноспецифических сывороток человека. Исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов проводилось с использованием полиэтиленгликоля, С-реактивного белка - методом кольцепреципитации в капиллярах.

Для топической диагностики и оценки регионарной гемодинамики применяли рентгенконтрастную ангиографию, ультразвуковое дуплексное сканирование (УДС) с цветным допплеровским

картированием (ЦДК) и допплеросфигмоманометрию (ДСММ).

Ангиографическое исследование производилось на аппаратах PHILIPS POLYGNOST С2 и CHIRALUX в рентгеноперационной из чрезбедренного или чрезподмышечного доступов по Сельдингеру. Выполнялась серия ангиограмм, позволяющих оценить состояние магистральных артерий, уровень окклюзии и состояние коллатерального кровообращения.

Для неинвазивной визуализации бедренных, подколенной артерии, тибиоперонеального ствола, проксимальных отделов берцовых артерий и оценки гемодинамических показателей подколенной артерии использовали УДС с ЦДК. Исследования проводились на аппарате Ultramark-9 фирмы ATL(CUJA) линейным датчиком с частотой 5 Мгц.

Допплеросфигмоманометрия выполнялась по общепринятой методике на аппарате Сономед-300 датчиком с частотой 8 Мгц. Измеряли регионарное систолическое давление (РСД) и рассчитывали плечелодыжечный индекс (ПЛИ).

При назначении лечения придерживались принципа комплексности. Всем больным проводилась дезагрегационная и противовоспалительная терапия. Пациенты с иммунологическими нарушениями получали курс иммуноактивной терапии, включающей в себя препараты тимической природы, антиоксиданты и 3-4 сеанса плазмофереза.

В качестве хирургических методов воздействия были использованы люмбальная симпатэктомия (ЛСЭ), рентген-эндоваскулярная девитализация надпочечников (РЭДН), реваскуля-ризирующая остеотрепанация конечности (РОТ) и профундопластика.

Люмбальная симпатэктомия выполнялась из забрюшинного доступа с резекцией 3 и 4 поясничных ганглиев. РЭДН проводилась по методике, предложенной В.Ф.Лохманом с соавт. (1987г.), путем транскутанной чрезвенозной гидродинамической деструкции ткани надпочечника с последующей эмболизацией центральной надпочечниковой вены металлической спиралью. РОТ выполнялась по методике, предложенной Ф.Н.Зусмановичем (1991г.), и заключалась в наложении 16-18 остеотрепанационных отверстий на бедренную и большеберцовую кости. При стенозе глубокой бедренной артерии в комплекс оперативных вмешательств входила профундопластика.

Результаты комплексного лечения больных облитерирующим тромбангиитом оценивались как хорошие при купировании болей покоя и регрессе имеющихся язвенно-некротических изменений дистальных отделов конечностей, как удовлетворительные - при уменьшении болевого синдрома и отека, позволяющем сохранить конечность. В случаях прогрессирования ишемических расстройств,

приводящих к потери конечности, результаты лечения признавались неудовлетворительными.

Для прогнозирования непосредственных исходов комплексного лечения больных облитерирующим тромбангиитом с критической ишемией конечности и выбора наиболее целесообразного комплекса терапевтических и хирургических методов воздействия разработана нейросетевая самообучающаяся компьютерная экспертная система. При создании экспертной системы использовался стандартный пакет программ MultiNeuron 2.0 Professional, разработанный объединением "НейроКомп" (г.Красноярск) и состоящий из трех программ: обучателя нейронных сетей (MultiNeuron Trainer), конструктора пользовательских интерфейсов (Expert System Maker), и базового каркаса экспертной системы (Base Neurai-Network Expert System). Программа была реализована на персональном компьютере типа IBM AT 486.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У всех больных при поступлении в клинику не наблюдалось значительных изменений со стороны клинических и биохимических анализов крови, за исключением повышения скорости оседания эритроцитов (17,5±1,7 мм/ч) у больных с 4 степенью ишемии.

Гормональный фон изучен у 56 (60,9%) больных. Суточная экскреция норадреналина составила 39,72±2,13 мкг/сут, адреналина -13,85±1,23 мкг/сут. При этом, у 18 больных экскреция катехоламинов не превышала нормальных значений. У остальных 38 пациентов наблюдалось повышение содержания в моче адреналина, у 31 -норадреналина.

Иммунологические исследования крови проведены у 43 больных. У 24 из них имелись структурные изменения в клеточном звене. У 17 больных изменения в клеточном звене иммунитета сопровождались гиперпродукцией иммуноглобулинов IgG и IgM. У 27 пациентов выявлено повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов.

В предоперационном периоде для оценки степени артериальной недостаточности и уточнения топического диагноза у 72 больных использован комплекс методов ультразвуковой диагностики, включающий ДСММ и УДС с ЦДК .

Результаты комплексного ультразвукового исследования представлены в таблице 1, из которой видно, что имелось статистически достоверное снижение ультразвуковых показателей (регионарное систолическое давление; плечелодыжечный индекс; индекс сопротивления, объемная скорость кровотока и показатель эластичности сосудистой стенки подколенной артерии) у больных с 4 степенью ишемии.

Данные комплексного ультразвукового исследования

Показатель Ишемия 3 ст. Ишемия 4 ст.

(М±т) (М±т)

РСД (мм.рт.ст.) 69,8±5,6 48,3+4,2*

ПЛИ (п=18) 0,57±0,04 (п=54) 0,41±0,03*

Объемная скорость кровотока (мл/мин) Индекс сопротивления (п=18) 263,0+15,2 (п=15) 0,825+0,017 (п=54) 190,2± 9,8* (п=30) 0,730± 0,016*

Показатель эластичности (мм.) (п=15) 0,18+0,03 (п=30) 0,13±0,01**

(п=15) (п=30)

Примечание : достоверность различий в группах р<0,001 *

р<0,05 **

Объектом исследования при УДС с ЦДК являлись бедренная и подколенная артерии, проксимальный отдел берцовых артерий. Данные об уровне окклюзии, полученные во время ультразвукового исследования, сравнивали с результатами рентгенконтрастной ангиографии. Были рассчитаны показатели чувствительности и специфичности метода дуплексного сканирования, которые составили соответственно 98,2% и 100% для сегмента поверхностной бедренной артерии и 92,3% и 100% для подколенно-берцового артериального сегмента. Это свидетельствует о высокой диагностической способности метода при визуализации артерий среднего и мелкого калибра, что важно при тромбангиите. Применение ангиографии у этой категории пациентов может быть ограничено случаями дифференциальной диагностики.

Результаты комплексного лечения. В предоперационном периоде проводили дезагрегационную и противовоспалительную терапию, в том числе в 29 случаях - курс иммуноактивной терапии.

У 92 больных тромбангиитом было выполнено 116 операций. Все оперативные вмешательства носили непрямой реваскуляризирующий характер, что было обусловлено поражением дистального артериального русла.

Предпочтение отдавали рентгенэндоваскулярной девитализации надпочечников, которая была выполнена 57 (61,9%) больным.

Реваскуляризирующую остеотрепанацию и люмбальную симпатэктомию проводили больным с нормальными цифрами катехоламинов в суточной моче, при этом наличие грубых язвенно-некротических дефектов являлось противопоказанием к проведению ЛСЭ. Эти оперативные вмешательства проведены у 19 (20,6%) и 36 (39,1%) больных соответственно. В 4 (4,3%) случаях одновременно с симпатэктомией выполнялась профундопластика.

У 20 (21,7%) больных комплексное лечение включало в себя последовательное проведение двух операций. Основным показанием к выполнению нескольких хирургических вмешательств являлось быстропрогрессируюицее течение у ранее не оперированных больных.

При таком подходе к лечению больных облитерирующим тромбангиитом в стадии критической ишемии хорошие непосредственные результаты лечения получены у 66 (71,8%) пациентов, удовлетворительные - у 21 (22,8%) пациента (табл. 2.). Следует отметить, что при сочетании нескольких оперативных методов или введении в комплекс лечения иммунокоррегирующей терапии, неудовлетворительных результатов лечения не наблюдалось.

Анализ причин неудовлетворительных непосредственных исходов лечения показал, что в 4 из 5 случаев возможность сохранения конечности была маловероятной из-за быстро прогрессирующего течения заболевания, наличия выраженных язвенно-некротических изменений стоп, отека, болевого синдрома, не купирующегося наркотическими анальгетиками. И только у 1 больного (после РОТ) наблюдалось явное ухудшение - распространение некротических расстройств с 1 пальца на тыл стопы, усиление боли покоя, появление отека.

Неспецифическое осложнение (флеботромбоз бедренно-берцового сегмента) наблюдалось только в 3 случаях после проведения РЭДН и явилось результатом повторных пункций бедренной вены у больных с избыточным весом тела. Клинические проявления флеботромбоза были купированны благодаря своевременному проведению фибринолитической и

дезагрегационной терапии. Описанные осложнения не ухудшили клиническую картину основного заболевания. Грозных осложнений и летальных случаев в клинике не было.

Непосредственные результаты лечения больных облитерирующим тромбангиитом

Вид лечения Кол-во Результаты

хорошие удовл. неудовл.

РЭДН 41 33 6 2

ЛСЭ 24 13 10 1

РОТ 7 4 1 2

РЭДН+РОТ 8 7 1 -

РЭДН+ЛСЭ 8 6 2 -

ЛСЭ+РОТ 4 3 1 -

Всего 92 66 21 5

Процент 100 71,8 22,8 5,4

Отдаленные результаты (от 1 до 4 лет) прослежены у 61 (66,3%) больного. Из них 44 находились под нашим динамическим наблюдением. У 27 (44,3%) больных результаты лечения расценены как хорошие - произошло полное купирование болевого синдрома в покое, наблюдалось заживление язвенно-некротических расстройств. У 24 (39,3%) пациентов удалось стабилизировать состояние, снизить болевой синдром и добиться регресса трофических нарушений. У 10 (16,4%) больных результат лечения расценен как неудовлетворительный - в разные сроки была выполнена ампутация конечности в связи с прогрессированием ишемических расстройств. Из них 7 больных наблюдались у хирурга по месту жительства, лечение ограничивалось только консервативной терапией, которая проводилась нерегулярно. Трое пациентов находились под нашим постоянным наблюдением, но несмотря на интенсивное лечение (оперативное и иммунокоррегирующее), прогрессирующее течение заболевания завершилось ампутацией конечности. Отдаленные результаты лечения больных представлены в таблице 3.

Отдаленные результаты лечения больных облитерирующим тромбангиитом

Вид лечения Кол-во Результаты

хорошие удовл. неудовл.

РЭДН 31 14 11 6

ЛСЭ 11 1 8 2

РОТ 5 4 1 -

РЭДН+РОТ 7 4 3 -

РЭДН+ЛСЭ 5 2 1 2

ЛСЭ+РОТ 2 2 - -

Всего 61 27 24 10

Процент 100 44,3 39,3 16,4

Оценка эффективности хирургических методов лечения.

1. Рентгенэндоваскулярная девитализация надпочечников

РЭДН произведена у 57 больных. У 13 пациентов выполнена односторонняя деструкция надпочечника. У остальных 44 пациентов деструкция надпочечников сопровождалась эмболизацией левой центральной надпочечниковой вены (ЦНВ), из них у 24 - выполнена двусторонняя деструкция, у 20 - деструкция левого надпочечника.

Хорошие непосредственные результаты получены в 46 (80,7%) случаях: у больных с 3 степенью ишемии полностью купировался болевой синдром, у больных с 4 степенью ишемии, кроме того, наблюдалось заживление или намечалась тенденция к заживлению трофических расстройств. Следует отметить, что при эмболизации ЦНВ удельный вес хороших результатов РЭДН был выше - после двусторонней деструкции надпочечников и эмболизации ЦНВ хорошие результаты наблюдались в 22 из 24 случаев (91,7%), после левосторонней деструкции с эмболизацией ЦНВ - в 18 из 20 (90,0%) случаев. При более полном объеме РЭДН неудовлетворительных результатов не отмечалось (Рис. 1.).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

V \ х

Чч ЧчЧх

х ч ч « ЧЧ* 4 4} ч, хх Ч ' ЧЧ ^Ч-ч "йчЧчХч-х*

Ч-^-ЧХ ч^

-Чч^^чЧчхч

щи

^ч Чхх^

N х^ Чч X

кЧ^ Ч^Ч

ЧЧ \Ч Ч; X »X ч Ч

^Ч ч^ I

ш

те...

^ Чч

Ч X х, ч

Ш

в» ч\ X >

.чт>...iV.il..ш .

неудовл.

удовл.

хороший

1(п=13)

2 (п=20)

3 (п=24)

Рис 1. Удельный вес хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных непосредственных результатов после РЭДН, выполненной различными способами. Где:

1 - Односторонняя деструкция надпочечника,

2 - Деструкция левого надпочечника с эмболизацией ЦНВ,

3 - Двусторонняя деструкция надпочечников с эмболизацией ЦНВ.

Отдаленные результаты РЭДН, примененной как изолированно, так и в комплексе с другими методами лечения, прослежены у 43 больных. Хорошие результаты РЭДН наблюдались в 20 (46,5%) случаях, удовлетворительные - в 15 (34,9%) случаях, в (18,6%) больным была выполнена ампутация конечности в различные сроки. Анализируя причины неудовлетворительных исходов, следует отметить, что 6 из 8 больных не получали специализированной антологической помощи. Хорошие результаты лечения наблюдались в основном у пациентов, которым проводили РЭДН совместно с другими методами лечения.

Под динамическим наблюдением находилось 22 из 43 больных в сроки от 1 до 4 лет после вмешательства. При повторном обращении изучался гормональный фон с определением суточной экскреции катехоламинов. Только у 5 больных содержание адреналина (17,56+2,31 мкг/сут) и норадреналина (47,41+3,31 мкг/сут) в суточной моче превышало нормальные значения.

Повторные вмешательства на надпочечниках проведены у 2 больных с высокими цифрами катехоламинов. В обоих случаях после первичной РЭДН наблюдался кратковременный положительный эффект в течение 6-8 месяцев, уровень катехоламинов в суточной моче превышал нормальные значения. В одном случае ранее была выполнена односторонняя деструкция правого надпочечника. У другого больного левосторонняя деструкция в полном объеме не была выполнена, что было связано с анатомическими особенностями венозной системы надпочечника. После повторного вмешательства симптомы критической ишемии были купированны.

2. Реваскуляризирующая остеотрепанация

РОТ была выполнена 19 больным, из них 2 (10,5%) пациентам к моменту выписки конечность сохранить не удалось - была произведена ампутация нижней конечности на уровне бедра. Хорошие непосредственные результаты наблюдались у 14 (73,7%) больных, удовлетворительные - у 3 (15,8%) больных. У всех пациентов максимальный реваскуляризирующий эффект операции развивался к 2-3 месяцу после лечения. При сравнении ультразвуковых показателей до операции и в сроки 3-6 месяцев после РОТ отмечалось статистически достоверное увеличение РСД с 62,4±5,1 мм.рт.ст. до 86,1+6,4 мм.рт.ст. (р<0,01).

Отдаленные результаты прослежены у 14 больных. При этом, только у 4 пациентов результаты оценены как удовлетворительные. У остальных 10 больных результаты были хорошими - ишемия уменьшилась до 2 степени по Роп1аю. Неудовлетворительные результаты не наблюдались. Лечебный эффект РОТ проявляется значительно позже и более стабилен, чем при других хирургических методах лечения тромбангиита, что, очевидно, связано с длительностью формирования коллатерального русла.

3. Люмбальная симпатэктомия

Хороший непосредственный результат после ЛСЭ наблюдали в 22 случаях из 36, что составило 61,1%, удовлетворительный - у 13 (36,1%) пациентов. У 1 (2,8%) больного после проведенной односторонней люмбальной симпатэктомии не отмечали положительной динамики, прогрессирование ишемических расстройств привело к ампутации конечности. Взвешенный подход в выборе больных на предстоящую симпатэктомию, с исключением пациентов с выраженными язвенно-некротическими расстройствами, позволил в большинстве случаев добиться хороших непосредственных результатов.

Анализ отдаленных результатов люмбальной симпатэктомии показал, что ее эффективность ниже чем при других методах оперативного лечения больных тромбангиитом в стадии критической ишемии конечности. Так из 18 больных, которым была произведена

ЛСЭ, конечность не удалось сохранить в 4 случаях. У 9 больных отдаленный результат лечения расценен как удовлетворительный. Только у 5 пациентов удалось полностью купировать болевой синдром и ликвидировать трофические расстройства. При этом в 1 случае из 5 ЛСЭ применена изолированно, а у 4 больных симпатэктомия использовалась в комплексе с другими методами лечения.

Из 44 больных, находившихся под нашим динамическим наблюдением, 19 пациентам в сроки от 12 до 18 месяцев выполнены повторные оперативные вмешательства. Всего было выполнено 27 повторных операций, среди них 12 РОТ, 9 РЭДН и 6 ЛСЭ. Необходимость в этих вмешательствах была вызвана возобновлением симптомов критической ишемии.

Таким образом, применение непрямых реваскуляризирующих оперативных вмешательств у больных облитерирующих тромбангиитом с критической ишемией позволило в большинстве случаев получить хорошие и удовлетворительные результаты. Эффективность РЭДН и РОТ не ниже чем у традиционной люмбальной симпатэктомии. По степени травматичности эти оперативные вмешательства выгодно отличаются от симпатэктомии, реконструктивных операций и прямых оперативных вмешательств на надпочечниках.

Нейросетевая экспертная система для прогнозирования непосредственных исходов лечения больных облитерирующим тромбангиитом с критической ишемией конечности.

Учитывая мультифакторность, многовариантность течения тромбангиита, неясность прогноза исходов лечения этого заболевания представляет интерес использование нейросетевых экспертных систем, основанных на принципах самообучаемости. Работа над нейросетевой экспертной системой включала три этапа: создание и обучение; анализ значимости обучающих параметров и тестирование системы; собственно работа.

На первом этапе был сформирован "задачник", включающий вопросы об исходных параметрах (анамнез, данные лабораторных и инструментальных методов диагностики), лечении в клинике и его непосредственных исходах. Для обучения нейросетей использованы данные о 130 пролеченных больных с известными исходами. Соответственно цели исследования экспертная система подразделялась на 2 блока (Рис. 2.). Один блок ("И" - исходы) прогнозирует непосредственные исходы на основании исходных параметров и данных о лечении (реально назначенном или предполагаемом). Второй блок ("Л" - лечение) рекомендовал выбрать наиболее оптимальный комплекс методов лечения на основании только исходных параметров, предполагая, что исход лечения будет

благоприятный. Процесс обучения нейросетей представлял автоматический поиск закономерностей между совокупностью обучающих параметров и заранее известных результатов (непосредственные исходы в блоке "И" и методы лечения в блоке "Л"). Таким образом, нейросети "учитывали" наш опыт лечения больных тромбангиитом. Все нейросети успешно обучились.

Рис. 2. Схема функционирования нейросетевой экспертной системы

Для каждой из нейросетей был проведен анализ значимости обучающих параметров. Среди наиболее значимых показателей для принятия решения системой следует отметить длительность заболевания и сроки последнего обострения, наличие мигрирующего тромбофлебита, уровень артериальной окклюзии, величина индекса сопротивления в подколенной артерии, блок иммунологических параметров (абсолютное количество лимфоцитов, 1дС, 1дМ), применение РЭДН, РОТ и иммуноакгивной терапии. Анализ литературы и собственный опыт согласуется с заключением экспертной системы о значимости именно этих параметров в прогнозе исходов лечения тромбангиита.

Для тестирования экспертной системы использовали данные о 28 обследованных и пролеченных больных с известными исходами но не вошедшими в обучающую выборку. Динамика ишемии правильно

прогнозировалась в 82,1% случаев, динамика болевого синдрома - в 85,7%, динамика трофических расстройств - в 90,0%, вероятность ампутации - в 96,4% . При тестировании блока "Л" у 13 примеров из 28 лечение, рекомендованное нейросетями, полностью совпало с реально назначенным. В остальных случаях наблюдались некоторые расхождения. При этом у 11 больных нейросети рекомендовали другое лечение, которое можно было действительно назначить данным пациентам. В 4 примерах лечение, предлогаемое системой, было похоже (по некоторым методам) на реально назначенное, однако превосходило его по интенсивности.

После тестирования, экспертная система была дообучена на тестирующей выборке и использована непосредственно в работе по выбору стратегии лечения и прогнозирования непосредственных исходов у 10 больных облитерирующим тромбангиитом с критической ишемией конечностей. В двух случаях система затруднялась назначить лечение, при вводе различных методов лечения изолированно и в комплексе исходы прогнозировались как неблагоприятные (высокая вероятность ампутации, прогрессирование ишемии). Эти больные к моменту выписки не отмечали улучшения состояния со стороны конечностей, несмотря на интенсивное лечение. Остальным 8 больным лечение было назначено с учетом рекомендаций системы, у них были получены хорошие и удовлетворительные результаты.

Созданная экспертная система позволяет моделировать применение лечебных мероприятий у конкретного пациента для выяснения вероятностного прогноза непосредственных исходов заболевания. Система способна к дальнейшему накоплению опыта в процессе работы.

Таким образом, проведенное исследование доказывает целесообразность применения разработанного комплекса диагностических, лечебных и экспертных мероприятий у больных облитерирующим тромбангиитом с критической ишемией конечностей.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием кровотока позволяет у больных облитерирующим тромбангиитом уточнить уровень артериального поражения.

2. Количество хороших непосредственных результатов после двусторонней деструкции надпочечников с эмболизацией центральной надпочечниковой вены больше, чем при иных способах девитализации надпочечников и составляет 91,7%.

3. Изучение отдаленных результатов лечения у больных тромбангиитом показало, что положительный эффект реваскуляризирующей остеотрепанации наступает позже, однако он более стоек, чем при других методах хирургического лечения этого заболевания.

4. Использование предложенного комплекса диагностических и лечебных мероприятий позволило достичь хороших непосредственных результатов в 71,8% случаях, добиться заживления трофических расстройств и купировать болевой синдром у 44,3% больных в отдаленные сроки наблюдения.

5. Разработанная нейросетевая компьютерная экспертная система позволяет прогнозировать непосредственные исходы комплексного лечения больных облитерирующим тромбангиитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую диагностическую ценность ультразвукового дуплексного сканирования в неинвазивной визуализации артерий подколенно-берцового сегмента, применение рентгенконтрастной ангиографии может быть ограничено у больных тромбангиитом случаями дифференциальной диагностики с другими сосудистыми заболеваниями.

2. У больных облитерирующим тромбангиитом с клиникой мигрирующего тромбофлебита и имеющим иммунологические сдвиги, в предоперационном периоде целесообразно проведение курса иммуноактивной терапии.

3. На первом этапе хирургического лечения облитерирующего тромбангиита целесообразно выполнять люмбальную симпатэктомию у пациентов с 3 степенью ишемии по Fontaine и рентген-эндоваскулярную девитализацию надпочечников у пациентов с 4 степенью ишемии.

4. Введение в комплекс лечебных мероприятий реваскуляризирующей остеотрепанации значительно улучшает отдаленные результаты лечения больных тромбангиитом с критической ишемией конечностей.

5. Эффективность РЭДН возрастает при деструкции обоих надпочечников с эмболизацией центральной надпочечниковой вены.

6. Для сохранения достигнутого лечебного эффекта больные должны находиться под динамическим наблюдением ангиохирургов, которые могут своевременно оказать квалифицированную помощь, вплоть до проведения этапных хирургических вмешательств.

7. Применение разработанной экспертной системы позволяет прогнозировать непосредственные результаты лечения больных тромбангиитом, моделировать изменение клинической ситуации при

использовании различных методов лечения. Экспертная система способна к самообучению и может быть адаптирована в любом лечебном учреждении с учетом опыта работы специалистов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Россиев Д.А., Мызников А.В. Прогнозирование непосредственных результатов лечения облитерирующего тромбангиита с помощью нейронных сетей II Нейроинформатика и ее приложения: Тез. докл. 2-го Всероссийского рабочего семинара.-Красноярск, 1994,- С. 41.

2. Мызников А.В., Лохман В.Ф. Девитализация надпочечников в комплексном лечении облитерирующего тромбангиита // В сб.: "Молодые ученые - практическому здравоохранению",- Красноярск, 1994.- С. 41.

3. Москов Д.В., Мызников А.В. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в диагностике облитерирующих заболеваний сосудов // В сб.: "Молодые ученые - практическому здравоохранению",- Красноярск, 1994,- С. 43.

4. Мызников А.В., Россиев Д.А., Лохман В.Ф. Нейросетевая экспертная система для оптимизации лечения облитерирующего тромбангиита и прогнозирования его непосредственных исходов И Ангиология и сосудистая хирургия.- 1995.- №2,- С. 100.

5. Лохман В.Ф., Мызников А.В., Шнейдер В.В. Девитализация надпочечников. Визуализация до и после. II 2-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл.-Москва, 1995,- С. 117.

6. Мызников А.В., Москов Д.В., Протопопов А.В. Комплексное ультразвуковое исследование при подколенно-берцовых артериальных поражениях II 2-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл.- Москва, 1995 - С. 62.

7. Rossiev D.A., Miznikov A.V. Neural-network modelling of treatment strategy and forecasting of outcomes in patients with thromboangiitis obliterans II The Second International Symposium on Neuro-computers.- Rostov-on-Don, 1995.- P 285-291.

8. Gorban A.N., Rossiev D.A., Gilev S.E., Dorrer M.A., Kochenov D.A., Mirkes Ye.M., Golovenkin S.E., Dogadin S.A., Nozdrachev K.G., Matyushin G.V., Miznikov A.V., Savchenko A.A., Shulman V.A. II "NeuroComp" group: neural-networks software and its aplication // Russian Academy of Sciences, Krasnoyarsk Computing Center: preprint N8,-Krasnoyarsk, 1995,- 38p.

9. Мызников А.В., Москов Д.В. Перемежающаяся хромота -уточнение диагноза // Вопросы неврологии, нейрохирургии, психиатрии: Матер, краевой конф. невропатологов, психиатров, наркологов,-Красноярск, 1995,- С. 107-108.

10. Лохман В.Ф., Мызников А.В. Рентгенэндоваскулярная девитализация надпочечников в лечении облитерирующего тромбангиита II Международный симпозиум по сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии: Тез. докл.- Москва, 1995,- С. 150-151.

11. Мызников А.В., Россиев Д.В., Лохман В.Ф. Нейросетевое определение значимости девитализации надпочечников при лечении облитерирующего тромбангиита // Международный симпозиум по сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии: Тез. докл-Москва, 1995,- С. 151.

12. Konstantinov Е., Miznikov A., Lokhman V., Protopopov А., Putilin A., Cochkina Т., Gavrikov P. Adrenal destruction as method of treatment of thromboangiitis II 2nd International workshop on interventioanal radiology: Book of abstracts.- Praha, 1995,- P. A122.

13. Россиев Д.А., Мызников A.B., Лохман В.Ф. Нейросетевая оптимизация лечения облитерирующего тромбангиита и прогноз его исходов// Проблемы информатизации региона: труды межрегиональной конференции.- Красноярск, 1995- С. 470.

14. Miznikov A.V., Moskov D.V., Protopopov A.V. Ultrasound duplex scanning in Buerger's disease // 19th European Federation Congress of the Spanish Section of the International College of Surgeons.-Tenerife, 1995,- принято в печать.

15. Lokhman V.F., Miznikov A.V., Protopopov A.V. Correction of adrenal hyperfunction in thromboangiitis // 19th European Federation Congress of the Spanish Section of the International College of Surgeons.-Tenerife, 1995,- принято в печать.

16. Россиев Д. А., Мызников А.В. Тестирование нейроэкспертной системы, назначающей оптимальную стратегию лечения при облитерирующем тромбангиите // Нейроинформатика и ее приложения: Тез. докл. 3-го Всероссийского рабочего семинара,-Красноярск, 1995.- С. 45.

17. Россиев Д.А., Мызников А.В. Нейросетевое моделирование лечения и прогнозирование его непосредственных результатов у больных обл итерирующим тромбангиитом// Нейроинформатика и ее приложения: Докл. 3-го Всероссийского рабочего семинара,-Красноярск, 1995.- С. 194-228.