Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и тактика хирургического лечения зоба Хошимото

На правах рукописи

Шукуров Усяшн Нарзуллоевич

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗОБА ХОШИМОТО

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации иа соискание ученой степени - кандидата медицинских паук.

Душанбе-1999.

Работа выполнена в клинике общей хирургии лечебного факультета Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино

Няучный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А.Н.КАХАРОВ

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки, член-корр.

АН РТ., доктор медицинских наук, профессор Н. У. УСМАНОВ

доктор медицинских наук А.В.ГЕЙНИЦ

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится _1999 г.,

в__ час на заседании диссертационного совета Д 08S.01.02 1

Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали иб| Сино (734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского го сударствеиного медицинского университета им. Абуали нбн Сино

Автореферат разослан "_" _1999 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, кандидат медицинских наук, доцент И.И. Лнпатце!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения боль-ых зобом Хошимото была и остается чрезвычайно сложной и нерешенной в бшей структуре заболевании щитовидной железы. Согласно общему мне-ию число этой патологии значительно увеличилось и в настоящее время со-гавляет 0,2-14% (Ю.А. Подольский 1991; И.И .Дедов 1994; Ф.Г.Прудиус 998; R. Belanger et al, 1995).

Диагностика зоба Хошимото в начале заболевания затруднена отсутстви-ч типичных клинических симптомов. Правильный доопераднонный диагноз станавливается лишь у 25% больных (А.П. Калинин 1993; П.С. Ветшев с cost. 1996;), а по мнению Lorohagen , (1981) в подавляющим большинство иучаев является патогастологической находкой.

В настоящее время для диагностики зоба Хошимото прибегают к вы-экоинформативным специальным методом исследования, к которым отно-ггся прежде всего ДИК, РПГА/РИФ, ТАБ, УЗИ . Однако мнения об инфор-ативности каждого из указанных методов или их комбинации, как и от оп-адальной последовательности применения, противоречивы.

Одним го наименее изученных разделов проблемы зоба Хошимото «яется вопросы лечения. Это связано с тем, что до сих пор не разработан {иный подход к лечебной тактике, нет единого мнения относительно его фургического лечения и объема операции.

Частота послеоперационного гипотиреоза у больных аутоиммунным феоштатом достигает 40% (Jrvine 1976). Одной in причин возникновения )слеоперашюиного гипотиреоза является неадекватная тактика хирургиче-:ого вмешательств и отсутствие учета степени выраженности структурных ¡менений щитовидной железы (Н.Г. Цариковская и соавт., 1985; .С.Ветшев'1995; R.Kuma etal.,1994). Вопрос о показаниях к оперативному ¡чению So6a Хошимото остается дискуссионным (К.Н.Мышкин 1983). По тению В.Н.Соболь (1981); Bay, (1984) операция может ускорить развитие »слеоперационного гипотиреоза, а друтне исследователи (И.И.Нейрмак,, »84; А.Ф.Романчшпев, 1994; J.V.Radruger, 1994) считают, что длительное 1Нсервативиое лечение способствует прогрессировав!®) аутоиммунизации, ;воевременно произведенное хирургического вмешательств прерывает раз-тие деструктурного аутоиммунного процесса п щитовидной железе.

Очевидно, что своевременная диагностика н индивидуализированная чебная тактика у больных зобом Хошимото имеет большое значение в • юфнлактихе послеоперационного гипотиреоза. Тем не менее, вопросы дн-носппси и хирургического лечения зоба Хошимото полностью не решены, ; дальнейшее изучение имеет важное практическое значение.

Цель работы • улучшение результатов лечения больных зобом Хо шимото путем усовершенствования методов диагностики и хирургических лечения.

Для достижения целя поставлены следующие задачи*.

1. Изучить наиболее характерные клинические симптомы зоба Хошимото

2. Разработать методику ИК - спектрометрического исследования сыворото крови и кзучИтьее диагностическую' ценность при зобе Хошимото.

3. Разработать лечебно - диагностический алгоритм зоба Хошимото.

4. Разработать тактику хирургического лечения в зависимости от клиничско-го течения заболевания.

5. Изучить ближайшие я отдаленные результаты хирургического лечения Хошимото.

Научная новизна. Впервые разработана ИК •спектрометрическая диагностика зоба Хошимото,- а также проанализированы причины ложноот рицателышх результатов серо диагностических исследований типа РПГА Показано значение качественного а количественного спектрометрическое исследования в интерпретации результатов серо диагностических исследований. Разработан лечебно-диагностический алгоритм зоба Хошимото. Впер вые разработана органосохраняюшая операция с фронтальной резекцией щи товидной железы и доказана еб эффективность при зобе Хошимото .

Практическая значимость. Усовершенствована клиническая диагностика зоба Хошимото на основе выявленных ее клинических особенностей Установлена значимость современных клиннкс-лабораторных исследований в диагностике зоба Хошимото. Обоснована необходимость включения в пли обследования ИК -спектрометрического исследования сыворотки кров» больных зобом Хошимото. Предполагаемое качественное н количественно« ИК -спектрометрическое тестирование результатов серологических исследований типа РПГА повышает их информативность. Предлагаемый лечебно-диагностический алгоритм способствует ранней диагностике зоба Хошимото Разработанная тактика хирургических вмешательств в зависимости от -вариантов клинического течения заболевания способствует улучшению результатов лечения зоба Хошимото.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены 1 обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых республики Таджикистан (Душанбе, 1994); на заседают объединенной экспертно-проблемной комиссии по хирурпгчсскии дисциплинам МЗ РТ (Душанбе 1998).

Внедрение в практику. Разработанные методы диагностики и хи-ургического лечения зоба Хопгамото используются в клинической практике ородской клинической больнице N5 имени академика К.Т.Таджиева Душанбе.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ и недрено три рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 границах машинописного Текста и состоит из' введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения и выводов. Список литерату-ы состоит из 252 источников. Работа иллюстрирована 15 рисунками, 18 табунами и выписками из историй болезней.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

В основу работы положены наблюдения и анализ данных комплекс-ого обследовано 160 больных зобом Хошимото, находящихся на лечении за гриод с 1960 по 1997 годы в клиники общей хирургии лечебного факультета ГМУ имени Абуали ибн Сино.

У всех больных диагноз зоба Хошимото верифицирован гистологи-

;ский.

Среди обследованных преобладали женщины • 98,]% (табл.1) Воз-1ст больных колебался от 18 до 68 лет и в среднем составил 43,7 +.0,6 Дли-апьность заболевания в среднем составило 7 лет 8 месяцев.

Таблица 1

Р»слредел'«« больных с зобом Хошимото по полу я возрасту.

Масло больных Всего

Возраст мужчин женщин »Ос в %

до 30 лет - 39 39 243

31-40 лет 1 51 53 315

41-50 лет 2 41 43 26-8

старше 51 * 36 36 16-2

Итого 3 157 160 100

Из 160 больных только 9 {5,6%) были направлены в клинику-с правильным диагнозом, 59 (29,3%) поступили с диагнозом смешанного или диффузного токсического зоба, 55 (34,3%) узловой зоб, и 37 (23,1%) смешанный нетоксический зоб.

Всем больным проведено общеклиническое обследование. Наряду с этими изучались показатели общего белка и белковых фракций сыворотки крови методом электрофореза на бумаге. Показатели содержание Т и В лимфоцитов в периферической крови определяли методой спонтанного розетко-оброзования с эритроцитами барана (Е-РОК) и комплементарного розеткооб-розования (ВАК-РОВ) описанным Е.Ф.Чернушенко и Л.С.Когосовой ('978).

Для изучения титра циркулирующих антител применяли реакцию пассивной гемагглютинации по Бойдену в модификации \iVitebski.

Функциональное состояние щитовидной железы по данным радиоиндикации изучалось путем радиометрического исследования, проводившегося после приема 2-4 мк кюри 1131 с помощью установки "гаммы" . Радиоизотопное сканирование проводилось с помощью аппарата типа "Сцинти-карт", ИК -спектрометрическое исследование сыворотки крови проводилось с помощью двухлуЗевого' стандартного спектрометра "СРЕС01Ш-75, 1-11Ь" фирмы "Карл Пейс" в спектральном интервале частот от 400 до 4000 см'1. Эффективность хирургического лечения у 81 (50,6%) пациента оценивалась путем тщательного анализа отдаленных результатов через 5, 10, 15 лет во время контрольных посещений ими клиники.

Статистическая обработка полученных результатов во всех этапах исследований проводилось методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.

Результаты клинических, биохимических и специальных методов исследования

Частота зоба Хошнмотс по данным клиники составила 7,8 % по отношению к общему числу больных (2034), оперированных в период с. 1960 по 1997 годы с достоверным непрерывным увеличением частоты заболевания с 1,6 до 14,2 %. Длительность заболевания до поступления в клинику колебалась от 1 до 31 года (в среднем 7,81 + 0,2 года). Особенности клинической картины заболевания изучены у всех 160 больных. До поступления в клинику все больные получили консервативную терапию в специализированных эндокринологических отделениях.

Наиболее частот встречалась зутиреоидная форма зоба Хошимото - у 81 (50,6%) больных. Во всех наблюдениях этой группы заболевание характеризовалось малозамеченным вкрадчивым началом наиболее часто первым и единственным начальным симптомом было появление зоба. Увеличение щитовидной железы сочеталось с возникновением местных субъективных сим-

птомов (неприятное ощущение в области шеи, чувство сдавления, кашель и др.) или общими симптомами (общая слабость, сердцебиение, легкая раздражительность, головные боли и др.)- Характерным для больных этой группы было резкое преобладание субъективных симптомов над объективными. Ведущим объективным симптомом заболевания у этих больных было увеличение щитовидной железы, выраженное в разной степени от - И-ой до У-ой. Наиболее характерным был четко выраженный диффузный характер увеличения железы. Нередко при пальпации создавалось впечатление наличия узла или узлов, не подтверждавшейся последующей операцией и завысившее от своеобразного дольчатого рельефа поверхности железы (псевдоузел).

Зоб характеризовался, как правило, выраженной в разной степени плотностью, четкостью границ, свободной смешаемостью при глотании, отсутствием признаков спаяния с окружающими тканями.

У 39 (24,3%) больных заболевание характеризовалось наличием признаков тиреотоксикоза. Помимо диффузного зоба отмечались: тахикардия общая слабость, легкая утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, плаксивость, тремор рук и . др. Отличительной клинической особенностью течения заболевания у данной группы больных было отсутствие тенденции к усилению симптомов тиреотоксикоза с течением времени, а также отсутствие эффекта от консервативной терапии. Кроме того, симптомы тиреотоксикоза у них как правило не достигали тяжелой степени и не отмечалось дефицит в весе.

Третью группу составляли 21(13,1%) больных у которых заболевание характеризовалось явлениями гипотиреоза у них клинически симпто-мокомплекс складывался из небольшого диффузного плотнодластического зоба и проявлении местных симптомов гипотиреоза. • Характерно и то, что при лечении тиреоидином явления понижения функции щитовидной железы исчезали. Среди наших обследованных больных имелись такие, у которых симптоматика не укладывалась в выше перечисленные варианты. Субъективно у всех больных имелись симптомы тиреотоксикоза, в тоже время со стороны гемодинамических показателей (пульс, А/Д, ЭКГ) изменений не отмечалось При этом вес их был в пределе нормы, а основной обмен в большинстве случаях был снижен. Если изолированно судить по гемодинамическим показателям, основному обмену и весу, то можно было бы подумать о гипо-тиреоидном или эугиреоидном вариантах течения заболевания. В связи с противоречивостью субъективных и объективных данных, заболевания этих больных выделяли в отдельную группу - атипичний их было 19 (11,8%).

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что клинический симптомокомплекс зоба Хошимото значительно шире. Она складывается из наличие симптомов и синдромов, отличающихся по своему характеру и значению. Для всех больных ведущим патогенетическим симптомом было наличие зоб, который как правило, занимает симметричное по-

ложение на шее, плотноэластической консистенции, не спаян с окружающими тканями и безболезненный при пальпации.

Изучение вопроса клинической диагностики зоба Хошимото позволяет заключить, что при учете всего симптомокомплекса заболевания в целом установить клинический диагноз, как правило, не вызывает затруднений. Серьезные диагностические сомнения возникают в случаях подозрения на наличие узла на фоне диффузного увеличения щитовидной железы и на фоне мнимого тиреотоксикоза. Клинический диагноз у этих групп больных нуждается в подкреплении надежными диагностическими тестами. Поэтому для верификации диагноза у этой категории 'больных мы прибегали к дополнительным лабораторным и специальным методам исследования.

Анализ общеклинических лабораторных данных показало, что изменения в крови сводятся лишь к увеличению содержания у- глобулинов в среднем до 24,6+2,6 при норме 17,16+0,21(Р<0,05). Однако повышение уровня гамма у- глобулинов могут наблюдается и при других формах зоба, вместе с тем повышение их в крови свидетельствует об активности в организме этих больных аутоиммунного процесса.

Состояние Т и В систем иммунитета изучено у 19 больных в возрасте от 30 до 64 лет и длительностью заболевания от 6 месяцев до 17 лет. У всех обследованных относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов в периферической крови было достоверно снижено (Р<0,01). Процентное содержание их составило 51,2+1,1%, а абсолютное 868+18,4 в/мкл, при норме 55,6+0,4% и 1982+12,6 в/мкл соответственно. Средние показатели В лимфоцитов существенно не отличаются, абсолютное число их в периферической крови составило 394,6+2,4 в/мкл (Р<0,005) относительное 17,02+0,6% (Р<0,01) при норме 494,0+10,0 в/мкл и 17,0+1,6%.

Результаты исследования показали, что у больных зобом Хошимото наблюдается снижение количества Т-лимфоцитов. Однако снижение Т-системы иммунитета нельзя считать достоверным диагностическим тестом, так как аналогические изменения наблюдаются и при других заболеианиях щитовидной железы.

Многие авторы ( И.Я.Руденко с соавт., 1995; М.БИегЬаит, 1981) к повышению в крови уровня антитиреоидных антител "придают решающее значение в диагностике зоба Хошимото. Однако, как показали наши исследования в 15 из 26 случаях антитиреоидные антитела определялась в высоких, а в 9 - в низких тиграх, а в 2 случаях антитела вообще отсутствовали. Результаты нашего исследования показали, что диагностическая достоверность реакции пассивной гемагглютинации равна к 57,6%.

Функциональное состояние щитовидной железы у 16 больных было изучено по данным поглощения радиоактивного йода - ,1Ш. У 9 больных поглощение радиоактивного йода щитовидной железой и характер кривой накопления его в ткани органа соответствовали уровню'накопления и характеру кривой, наблюдаемы у здоровых лиц. В среднем через 2 часа захват радноак-

ив но го йода щитовидной железой у больных этой группы составил 1,9+0,8%; через 4 часа -14,7+0,4 %; через 24 часа -26,6+1,3 % (Р<0,05). У 4 ольных уровень накопления I13' находился в гипогиреоидных пределах и оответственно равнялись: через 2 часа 2,8+0,4%; через 4 часа 4,7+0,7%; че-ез 24 часа 8,9+1,2%; (Р<0,05). Наименьший по численности была группа ольных (3 пациентов), у которых накопление 1131 было выше верхнего пре-ела, как у здоровых лиц, а характер кривой поглощения соответствовал кри-ой гнпотиреоидного типа. Накопление -1131 в среднем у этих больных через 2 аса было равным 26,8+0,4; через 4 часа 38,3+0,6; через 24 часа 47,6+1,4; Р<0,005).

Анализ полученных данных приводит к выводу, что результаты это-э метода исследования не вносят ценного диагностического элемента при эбе Хошимото и должны учитываться при оценке функционального состоя-ия щитовидной железы лишь в совокупности с результатами клинического зучения больного и показателями других диагностических тестов.

Раднонзотопное сканирование щитовидной железы проведено у 14 ольных зобом Хошимото. У 11(78,5%) из них было отмечено умеренно гус-1я штриховка с относительно четкими контурами железы напоминающая орму "бабочки" и в двух случаях - форму гантели.

У 3 (21,4%) больных форма щитовидной железы напоминала форму [юдковы". Данные исследования не дают основания утверждать, что сцин-здография можно рассматривать как достоверный метод диагностики зоба ошимото.

В комплексе диагностики зоба Хошимото мы отводим немало важ-уто роль ИК -спектрометрии сыворотки крови. Это принципиально новый етод исследования в диагностике этого заболевания. Разработанная в клинке методика ИК -спектрометрии с помощью двухлучевого стандартного зектрометра "СРЕСО!Ш-75-И1" является простым способом и может быть [ироко применена в амбулаторных условиях.

ИК -спектрометрия сыворотки крови больных зобом Хошимото прочилась в двух этапах. Задачей первого этапа явилась сравнение результатов, язуальной оценки формы спектрограмм здоровых людей, больных диффуз-ум токсическим зобом и зобом Хошимото. Во втором этапе исследования $учено влияние некоторых субъективных и объективных факторов на ре-ш>тативность серологических исследований реакции пассивной гемагглю-гаации (РПГА), а так же внести ясность в причин низкого тигтра аутоантител эиРПГА.

ИК -спектрографическое исследование произведено у 16 больных •бом Хошимото у 8 больных диффузным токсическим зобом и у 4 клнниче-си здоровых пациентов.

Для того, чтобы определить форму спектрограмм сыворотки кровы фактерную для донора и больных с тиреоидной патологией, мы составили

математический расчет в котором выразили в цифрах частоту повторяемости каждого признака визуальной оценки спектрограмм. Типичная для больных зобом Хошимото ПК- спектры показана на рис. 1 (кривая в).

1100

а) Донор, б) Диффузный токсический эоб, в) зоб Хошимото.

Рис 1. Характерные спектрограммы доноров и пациентов с патологией щитовидной железы.

ИК- спектрограмма для зоба Хошимито имеет следующие характеристики: а) отсутствует высокоинтенсивный пик с частотой утах=3300 см"1, б) появляется новый широкополосный контуры с ут£гг=3000см ' в) исчезают малоинтенсизные контур соответствующие частоте 2970 см'1 , 2940 см"1 и 2880 см'1, г) происходить сглаживание дублета в области частот 1300 см"1 и обнаруживаются полосы с гглах=1200 см"1 и 1020 см'1, л) исчезают полосы с частотами \>тах=920 см"1, 820 см"1 и обнаруживается кон ур с частотой vmax=630 см'1.

Анализ ИК -спектров сыворотки крови больных с патологией шито-видной железы показывает их сходство и различие. В ИК -спектров характерной для зоба Хошимото, отчетливо выделяются изменении интенсивности полос в диапазоне частот 3300 см'1, проявляющейся исчезновением формы пика и его вершина приобретает более сглаженную форму. В диапазоне 1300 см*1 вершина пика приобретает зубчатую форму с исчезновением дублета, чего не наблюдается в ИК -спектрах, характерных для больных диффузным токсическим зобом и донорам.

Таким образом, определив характерную форму спектрограмм при зобе Хошимото, мы решили изучить возможных причин низких титр антител при зобе Хошимото выявляемым при реакции пассивной гемагтлютинации по Бойдену в модификации Ш(еЬзкк

В соответствии с этим качественному и количественному ИК -спектрометрическому исследованию подвергались результаты отрицательных проб (низкий титр антител) полученных при РПГА. Полученные результаты отрицательных проб, мы сравнивали с результатами ИК -спектров зоба Хошимото полученных при первом этапе исследования.

Анализируя полученные результаты мы убедились, что, при визуальной оценке результатов информативность РПГА составляет 57,6%. При использование реакции отрицательных проб качественные и количественные ИК -спектрометрические исследования обнаружили признаки положительной реакции агглютинации в 96,4% проб.

Клинические значение полученных результатов показали, что реакция антиген-антитело является характерным для зоба Хошимото. При этом реакция основанная на феномене агглютинации мало зависит от объема и характера антител. Следует иметь ввиду, что визуализация результатов серо-диагностических реакций в большой степени зависит от активности антигенов и от иммунной системы организма. В связи с этим представляется очевидным, Что информативность серодиагностических исследований в большой степени зависит от чувствительности методов обнаружения даже самых слабых признаков реакций, основанных на феномене антиген-антитело. В этом, отношении спектрометрическое тестирование результатов иммунологических исследований представляется в достаточной степени объективным, высокочувствительным способом и может широко применяться в клинической практике для диагностики зоба Хошимото.

На основании тщательного изучения анализа клинических форм и современных методов диагностики хронического тиреоидита Хошимото, нами впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм, (рис2).

Рис.2Лечебно-диагиостнческий алгоритм зоба Хошимото

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗОБА ХОШИМОТО

При устаног'ле.нном.якггаозз лечение зоба Хопшмото должно начинаться с консервативных мероприятий, в комплексе которых главным является заместшх*лыш гормональная тсрашм. Однако, как показали наши наблюдения указанная терапия не всегда приводить к полному излечению. Консервативное лечение не обеспечивает профилактику рецидива заболевания и риск возможных осложнений не может быть оправдан длительным применением тирсондиых гормонов. В связи с этим сроки консервативного лечения не должен затягиваться. Следовательно, весьма важно своевременное оператшшЗе лечешк.

Показанием к операции у больных зобом Хопшмото считаем появление признаков сдавленна органов шеи с нарушением дыхания, при клиническом впечатлении наличия узла п одной из долей, и возникновении трудностей в дифференциальной диагностики с опухолью щитовидной железы, а также отсутствие эффекта от консервативных мероприятий в течешш 3-6 месяцев.

Комплексная предоперационная подготовка проводилась традиционным методом и была направлена на устранение явления тиреотоксикоза нормализацию гемодннамических показателей адекватной терапии сопутствующих заболеваний, а также путем применения внутрисссудистого лазерного облучения крови (ВСЛОК), (рационализаторское предложение №1396, от 1993, выданное ТГМУ). У большинство больных (39) операцию проводили под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. В некоторых случаях но-вокаиновую анестезию дополняли внутривенной нейролегттаналгезией, и лишь в 4 случаях больным операция проведена под эндотрахеальным наркозом.

Показанием к наркозу у одного пациента было повторная операция, и у 3 - наличии больших размеров зоба с явлениями дыхательной недостаточности.

Наша клиника пережила определенную эволюцию в подходе к вопросу о методике проведения операций. В первый период до 1982 года операция выполнялись по методике О.В.Николаева (1966) 98 (61,24%), и экономная резекция одной из долей щитовидной железы 21 (13,1%) случаев. По мере накопления опыта, начиная с 1982 года операция произведена с выполнением фронтальной резекцией щитовидной железы (рационализаторские предложение №337 от 1982г. выданное ТТМИ). По предложенной методике оперировано 41(25,6%) больных Эта методика, т.е. фронтальная резекция щитовидной железы предусматривало органосохраняюшую операцию и индивидуализированный подход к количеству оставляемой паренхимы железы, с учетом выраженности клинического течение и аутоиммунных процессов. Основой предложенной методики заключается в экономной резекции щито-

видной железы по фронтальной плоскости с удалением фиброзно измененной капсулы как фактора "каркаса" и в максимальном сохранении функционально способной ткани щитовидной железы. При таком виде операции резецируемая поверхность остается больше, соответственно создается больше площади для регенерации тнреоидной паренхимы. Для нормальной регенерации клеток щитовидной железы оставляем не ушитой капсулы органа. При тирео-токсическом варианте течения оставляем менее 20 гр. с каждой стороны, а при других вариантов не менее 30 гр.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗОБА

ХОШИМОТО.

Для объективного суждения об эффективности применяемых методов хирургического лечения весьма важно оценка непосредственных и отдаленных результатов. Во всех 41 (25,6%) случаях, оперированных по разрабо-тонной нами методике, непосредственное осложнение во время операции не наблюдалось. У одного больного развивалось ранние вторичное послеопера ционное кровотечение. При ревизии операционных ран выявлено наличш кровотечения из поверхности железы. Остановка кровотечения произвел! ушиванием ткани железы. У 2(4,8%) больных отмечена легкая осиплость го л оса, который прошел через 6 дней после операции. У всех остальных опери рованных больных рана зажила первичным натяжением. Среднее койка дне! . составила 10,5 дней.

Отдаленные результаты хирургического лечения зоба Хошимото мь проследили у 81 (50,6%) больных в сроки от I до 15 лет (табл.2).

Обследование больных проводилось по специально разработанно: схеме. При этом учитывались исходные клинико-лабораторные показателе возраст и характер оперативного вмешательства, иммунологическое состоя ние организма, развитие гипотиреоза и ИК -спектрометрии сыворотки крови.

Отдаленные результаты хирургического лечения зоба Хошимот представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты хирургического лечения зоба Хошимото в зависимзстн от характера оперативного вмешательства.

Методы опертая Количество больных Результаты

оперированных ipocne-*енных [орошве довлели»— отельные 1еудовяетво-> »тельные

I. Субтотальяяя ремкшг-щнтовндной^слезы по О. В. Николаеву 98 31 6 16 9

2. Экономная резекция щитовидной железы 21 12 1 4 7

3. Фроятялымя рюсктш щитовидное желюы 4! 38 17 19 2

ИТОГО 1<0 81 24 39 18

• Частота послеоперационного гипотиреоза у больных перенесших операцию в группах соответственно составила: 4,2% ; 6,1% а 14,2%. Снижение частоты послеоперационного гипотиреоза также свидетельствует о преимуществе предложенной методики оперативного лечения зоба Хошимото.

Для выявления особенностей послеоперационной медицинской реабилитации изучены йодопоглощающая функция щитовидной железы у 18 больных. Средний уровень накопления ) остатков щитовидной железы через 2 часа, 4 часа и 24 часа соответственно составил: 10,9+0,63%; 13,2+ 0,73% ; 25,4+ 0,82%. У здоровых лиц (сравнительная группа) 9,2+0,87% ; 12,8+1,24% ; 22,6+2,1%. Достоверных различий в сравниваемых показателях нет (Р<0,05).

Нами изучено состояние иммунологической реактивности организма у 18 больных, оперированных по поводу зоба Хошимото. Для изучения основных показателей все больные разделены на 3 клинические группы. I группа представлена 9 (50%) больными, обследование у которых проводилось через год после операции. II группа охватывает 5 (27,7%) больных, обследованных через 5 лет после операции. В III группу вошли 4 (22,2%) больных, обследование у которых выполнялось спустя 12 лет после операции (табл.3).

Как видно из таблицы, в первой группе больных при всех объемах операции на фоне пошшенного уровня лимфоцитов количество лейкоцитов было в норме. Уровень Т-лимфоштгов как в процентном, так и в абсолютном содержании при этом находился ниже нормы на 11,9-33,3%. Содержание В-

лимфоцитов в этот срок обследования превышало норму на 2,3-33,6%, тогда как в абсолютных числах оно нормализовало только при фронтальной резекции щитовидной железы. При экономной и субтотальной резекции количество В -лимфоцитов все еще оставалось повышенным на 23,1-30$%.

Во второй группе при всех видах операций количество лейкоцитов и лимфоцитов находилось ниже нормы на 2,4-14,3% и 8,5-15,9% соответственно, а уровень Т-лимфоцитов при этом превышал контрольную группу на 14,544,4%. При экономной резекции процентное содержание В -лимфоцитов увеличивалось на 26,4%, а после .субтотальной и фронтальной резекция отмечено снижение его на 4,9%. Одновременно наблюдалось снижение абсолютного содержания В -лимфоцитов на 7,7-39,2%.

В третьей клинической группе на фоне пониженного содержания лимфоцитов (на 6,6-14,4%) количество лейкоцитов практически не отличалось от нормы. При этом содержание Т-лимфоцитов по сравнению с нормой понизилось на 18,3-34,4%. Параллельно наблюдалось увеличение процентного содержания В -лимфоцитов на 5,9-22,7%. Абсолютное количество его после экономной и субтотальной резекцией находилось соответственно выше и ниже нормы на 7,7%. В то же время, при фронтальной резекции оно было в пределах нормы.

Таким образом, у больных зобом Хошимото в различные сроки после операции наблюдается значительное нарушение одного из важнейших звеньев гомеостаза - иммунологической реактивности организма.

Сопоставление результатов исследований во всех трех группах показало, что направленность нарушений в этой системе носит однотипный характер, независимо от срока наблюдения. Изменения в иммунной системе организма характеризуется понижением количества Т-лимфоцитов. Поэтому несомненный интерес представляет сравнительный анализ изучаемых показателей между клиническими группами в зависимости от характера перенесенных операций. ,

При экономной резекции щитовидной железы у больных 1 и 3 групп отмечены наименее выраженные нарушения Т- и В -системы иммунитета. При этом выявлено более низкое отклонение от нормы уровня лейкоцитов, Т- и В-лимфоцитов.

Таблица 3

Динамика показателей кммуниореакгявиости организма у больных зобом Хошимото после операции

Изучаемые показатели- Групп» больных п Объем перенесенных операций

Показатели у 1Ш>-роанх лнц Субгогаль-наа реэепом дат.желсш Экономная реэекши шит.желеэы Фронтальная резекция щиг.желюы

п М*тп М*л» М*ш. М±т

Лейкоциты (10*") контр. 21 5,93*0,25

1 9 5,5*0,29 6,2*0,43 5,7*0,35

2 $ 5,8*0,19 5,2*0,22 5,1*0,44

3 4 5,9*0 Д9 6Д±0,69 5,8*0,54

Личфошгш (%) контр. 21 27, и 1,02

1 9 22,6*1.4 25,8*1.7 25,7*1,1

2 5 22,6*2.1 24,8*1,9 24,6*1,0

3 4 23,2*1.2 25,3*2,4 24,6*0,93

Т-лнмфоциты (%) контр. 21 63.14*0.2

I 9 48,3*2,8™ 35,6*3,8*** 49,9*2,7***

2 5 46,2*4,1 54,0*3.8*** 51,6*2.4™

3 4 51,2*2,9*" 51,3*3,0*** 51,8*1,7***

Т-лкмфоинты (10*') контр. 21 0,99*0,04

1 9 0,76*0,(И*** 9,67*0,08*** 0,66*0.5***

2 5 0,58*0.03 0,73*0,07*** 0,55*0,01™

3 4 0,62*0,04™ 0,76*0,09*** 0,76*0,1™

В-лимфошпы (%) контр. 21 8,31*0.27

1 9 9,4*0,8 П,1±0.7*** 8,5*0,34

2 5 7,9*0,5 10.5*1,1*** 8,0*1.4

,3 4 10,2*0,49 10,2*0,49 8,8*0,6

В-лимфоцкгы (Ю*1) контр. 21 0,13*0,01

1 9 0,17*0,02* 0,16*0,02* 0,13*0,01

2 5 0,12*0,02* 0,12*0,03 0,11*0,02

3 4 0,12*0,01 0,14*0,02 0,13*0,01

Р указано по отношению к контролю: + - Р 0,05, -к--р 0,01, +++ - Р 0-001

Во второй группе больных при фронтальной резекции щитовидной железы отмечена тенденция к нормализации процентного содержания Т- и В-

лимфоцитов, что по сравнению с показателями 3 труппы статистически достоверно (Р<0,05). В этой же группе выявлено более низкое отклонение, от нормы количества лейкоцитов. Абсолютное содержание Т-лимфоцитов с достоверным различием от 2 и 3, в 1 клинической группе имело тенденцию к нормализации (Р<0,001, Р<0,05).

При субтотальной резекции щитовидной железы наиболее благоприятное течение отмечено у больных 3 группы, где выявлено низкое отклонение от нормы количества Т- лимфоцитов. При этом абсолютное количество Т-клеток по сравнению с 1 и 2 группами статистически достоверно (Р<0,005).

У больных всех групп определился уровень антител к тиреоглобулину после операции. При этом выявлено повышение уровня антител в большом разведении после операции экономной и субтотальной резекции щитовидной железы соответственно у_4 (22,2%), и 3 (16,6%) больных. Анализируя полученные результаты можно сказать, что операция в объеме экономной и субтотальной резекции щитовидной железы оказывает выраженный иммунно-нормализирующий эффект. Однако он более демонстративен при объеме фронтальной резекции щитовидной железы 1 (5,5%).

Приведенные нами сведения о состоянии иммунологической реактивности организма у оперированных больных с зобом Хошимото свидетельствуют о том, что при объеме фронтальной резекции щитовидной железы в отдален ные сроки происходит улучшение отдаленных показателей в этом важном звене гомеостаза.

Для выявления отдаленных результатов в послеоперационном периоде изучены ИК -спектрометрические исследования сыворотки крови у 14 (34,1%) пациентов после фронтальной резекции щитовидной железы. Результаты исследования показали, что предложенный метод подавляет аутоиммунный процесс, о чем свидетельствуют проявляющиеся в ИК -спектрометрии сыворотки крови пациентов полосы интенсивности поглощения в диапазоне частот vmax32%0 см"1, 3000 см"1, 2900см"1, а также в диапазоне частот vmax. 1080 см"1, 800 см*1, 620 см"1,, и vmin. 1200 см'1,2800 см'1 и снижением полосы интенсивности поглощения в диапазоне частот vmax. 3080 см"1 и 1350 см"1, по сравнению с дооперационным периодом.

Полученные результаты показывают преимущество предложенного метода операции при зобе Хошимото.

выводы

1. Зоб Хошимото характеризуется наличием диффузной плотно-эластичной консистенции, возникающей малозаметно: зоб не сращен с окружающими тканями, чаще наблюдается у женщин среднего трудоспособного возраста, с превалированием местных субъективных симптомов над общими.

2. У больных зобом Хошимото в сыворотке крови выявляются специфические белки, которые'при ИК -спектрометрии характеризуются новыми полосами поглощения в диапазоне частот 3300 см"1 н 1100 см .

3. Применение ИК -спектрометрии »„диагностике серологических исследований типа РПГА увеличивает их чувствительность за счет достоверной дифференциации серопозитивных результатов исследования.

4. Последовательная реализация разработанного алгоритма способствует ранней диагностике зоба Хошимото до 96,4% случаев.,

5. При хирургическом лечении методом выбора является фронтальная резекция щитовидной железы, ликвидируемый фактор "каркаса" создает благоприятные условия для регенерации функционально способных клеток паренхимы железы.

6. Хирургическое лечение подавляет аутоиммунный процесс в железе, о чем свидетельствует снижение полосы поглощения ИК -спектрометрии в диапазоне частот 3080 см"' и 1350 см'1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения диагностики зоба Хошимото целесообразна комплексная оценка клинических проявлений в сочетании с ИК -спектрометрией сыворотки крови.

2. Для уточнения результатов серологических исследований типа РПГА целесообразно использовать методы качественной и количественной ИК-спектрометрии с целью выявления титра аутоантител в субстратных смесях.

3. Целенаправленное применение предложенного лечебно-диагностического алгоритма приводит к повышению эффективности дооперационной диагностики зоба Хошимото до 96,4% случаев.

4. При выборе метода и объема хирургического вмешательства у больных зобом Хошимото предпочтение следует отдавать фронтальной резекции шито-видной железы, надежно предотвращающей рецидив заболевания и создающей условия для регенерации функционально способных клеток паренхимы железы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Предоперационная подготовка больных с аутоиммунный тиреоидитом Хошнмото (АТХ) // Проблемы клинической и теоретической медицины. Тезисы докладов, участников научной конференции посвящбнной 3-й годовщине образования АСМ// -Душанбе, 1994.С 92.

2. Хирургическое лечение острого струмита II Хирургия органов пищеварительной системы. Материалы научной конференции хирургов- гастроэнтерологов РТ //-Душанбе, 1995г. с. 87-88

о

3. Магннтотерапия в комплексе оперативного лечения больных зобом // Хирургия органов пищеварительной системы. Материалы научной конференции хирургов- гастроэнтерологов РТ //-Душанбе, 1995г. с. 89-90

4. Клннико-иммунологическая характеристика аутоиммунного тиреоиднта Хошнмото // Актуальные проблемы теоретической н практической медицины. Материалы научно-практической конференции ТГМУ // -Душанбе, 1996г. с. 178

5. ИК-спектрофотометрическая характеристика плазмы кровы при зобе Хошнмото // Актуальные проблемы клинической медицины. Труды научно-практической конференции // - Душанбе, 1997г. с. 54-55.

6. Хирургическое лечение зоба Хошнмото //Здравоохранения Таджикистана//1998, №4 с.39-42