Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и результаты лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при атеросклеротическом и диабетическом поражении артерий ниже паховой связки

На правах рукописи

»- - • о п

г ; о с. ■•.>, ) ^ - - •••

Харазов Александр Феликсович

ДИАГНОСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ И ДИАБЕТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ АРТЕРИЙ НИЖЕ ПАХОВОЙ СВЯЗКИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Покровский A.B.

Официальный оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кошкин В.М. Доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев В.В.

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Защита состоится 7 февраля 2002 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета (Д 001.019.01.) в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН Адрес: 113811 Москва, ул. Б.Серпуховская,27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Автореферат разослан «_»_2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Шульгина Н.М.

Актуальность проблемы.

90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу критической ии ["Managment of Peripheral Arterial Disease. TASC. 2000"]. Хотя всего у четверти пациентов ¡рвые выявленной перемежающейся хромотой со временем может развиться ишемия, ющая ампутации, цифра встречаемости этого заболевания среди населения остается ггельной. По данным уже упомянутого руководства это число достигает от 500 до 1000 ïb на 1 млн. населения в год. На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается рно в пять раз чаще, а трофические нарушения развиваются у 10% пациентов в пожилом те [Rrolowsky A.S. et al., 1991]. Лечение оказывается эффективным лишь у 45% больных, до ациентов погибает и еще у 35% выполняются "большие" ампутации [Dormandy J. et at.,

t зависимости от проксимального уровня артериального поражения многие авторы гают выделять две группы пациентов с критической ишемией: проксимальную, когда этот ь локализуется в артериях выше паховой связки, и дистальную - поражение артерий шгвинального сегмента. На долю последней группы приходится до 50-75% пациентов, а при ом диабете эта цифра увеличивается до 80% (Luther M., 1998, Meliiere D. et al., 1999]. ложность лечения критической ишемии заключается еще и в том, что именно на этой наиболее выражено поражение микроциркуляторного русла. Если в диагностике поражений ральных артерий на настоящее время "золотым" стандартом является рентгенконтрастная рафия, то в диагностике микрососудистых изменений для этих целей применяется ление транскутганного напряжения кислорода. Последние десятилетия в медицинской ке появился еще один инструмент для этих целей - лазерная допплеровская флоуметрия. i в литературе существуют весьма противоречивые данные, касающиеся применения этой ки, большинство отечественных авторов [Кохан Б.П., 1997, Шор НА, 1998] продолжают ироваться на показатель базальной перфузии, который варьируется от публикции к ации. Помимо этого, используемые функциональные пробы в методике не имеют ивных показателей. Практически нет работ, выполненных на отечественном флоуметре " и посвященных применению анализа амплитудно-частотного спектра флоуграммы у гов с артериальной недостаточностью нижних конечностей.

ш представляется, что при дистальном типе критической ишемии изменения иркуляции играют не меньшую, а может быть даже большую роль, чем поражение }судистого русла, и в конечном счете определяют исход лечения. В доступной литературе аружили только единичные публикации, посвященные оценке ближайших и отдаленных атов в зависимости от изменений микроциркуляции [Ubbink D.Th. et al., 1999].

Для купирования критической ишемии чаще всего недостаточно консервативной тераш основным методом лечения остаются реконструктивные сосудистые вмешательства. Большиш авторов сходится во мнении, что основной причиной тромбозов реконструктивных операци ближайшем послеоперационном периоде являются именно плохие "пути" оттока. Для оце последних была предложена ангиографическая схема, но в литературе мы нашли всего нескол работ, касающихся применения этой схемы в практике [А.А1Ьаск е1 а!., 1998, 2000, Цшщтаг е1а1., 2000].

Все вышесказанное подтолкнуло нас к проведению работы по анализу результатов лече пациентов с критической ишемией при поражении артерий ниже паховой связки атеросклерозе сахарным диабетом (результаты лечения пациентов с обяитерирующим тромбангиитом бь детально освещены в работе Чупина А.В. в 1999г.) с их оценкой в зависимости от состояния мак и микрогемодинамики. В соответствии с вышеизложенным мы поставили перед собой следуют цель и задачи:

Цель исследования: провести сравнительный анализ результатов лечения пациенте» критической ишемией при атеросклеротическом и диабетическом поражении инфраингвинальи артерий, с учетом нарушений макро-, микрогемодинамики и сопутствующих факторов риска.

Задачи исследования:

1. Определить ценность лазерной допплеровской флоуметрии в оценке кожного кровото стопы, выработать критерии диагностики критической ишемии и рассчитать чувствительность.

2. Оценить возможности и результаты консервативной терапии критической ишемии пациентов с поражением бедренно-подколенного и подколенно-берцового артериальш сегментов при атеросклерозе и сахарном диабете.

3.Оценить возможности и результаты реконструктивных сосудистых операций у пациентон критической ишемией и поражением бедренно-подколенного и подколенно-берцово артериальных сегментов при атеросклерозе и сахарном диабете.

4.Провести анализ результатов консервативного и хирургического лечения пациентов критической ишемией в зависимости от степени микроциркуляторных нарушений по даннь транскутанного напряжения кислорода.

5.Использовав ангиографическую схему путей оттока, найти значение, при которс возрастает вероятность развития тромбоза после стандартной реконструктивной сосудистч операции у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

6.Выявить факторы, влияющие на послеоперационную летальность, ближайший отдаленный прогнозы сохранения конечности и выживаемость в отдаленные сроки пациент! с критической ишемией нижних конечностей.

Научная новизна.

1. Выявлено, что показатели батального кровотока при лазерной флоуметрии геинформативны, тогда как в отечественной литературе многие исследователи в оценке остояния конечности опираются именно на них. Впервые применен на практике амплитудно-астотный анализ флоуграммы у пациентов с артериальной недостаточностью нижних онечностей и выбраны самые существенные показатели.

2.Применена ангиографическая схема путей оттока и показана ее прогностическая ценность в тношенин результатов стандартных реконструктивных сосудистых операций при ритической ишемии нижних конечностей

3.Выявлено, что при выборе тактики лечения пациентов с критической ишемией и бедренно-одколенными поражениями следует ориентироваться на состоянии путей оттока по данным агиографического исследования.

4.Показаны ограниченные возможности изолированного консервативного лечения зитической ишемии у пациентов с поражением бедренно-подколенного артериального ¡гмента по сравнению с пациентами с поражением подколенно-берцового сегмента, у )торых консервативная терапия оказывается эффективной более, чем в 80,0% случаев.

5.Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов консервативного и оперативного !чения пациентов с критической ишемией с позиций изменений микроциркуляции на яюваннй данных транскутанного напряжения кислорода.

Практическая значимость работы.

1.Показано, что при кртической ишемии, особенно при ее днстальном варианте, на первое :сто в диагностике выходит диагностика микроциркуляторных нарушений. I.При анализе показателей лазерной флоуметрии выявлено, что наиболее информативными ляются показатели функциональных проб, рассчитаны их чувствительность и специфичность шагностике критической ишемии нижних конечностей.

¡.При балле путей оттока, меньшем 8,0, реконструктивные сосудистые операции на дренно-подколенном сегменте являются основным методом лечения пациентов с итической ишемией и поражением артерий этого региона; при балле оттока, превышающем азанную цифру, лечение целесообразно начинать с фармакотерапии, лишь при эффективности которой можно выполнять шутпрующую операцию с обязательной ?грузкой шунта.

Основным методом лечения пациентов с критической ишемией и подколенно-берцовыми ражениями является консервативная терапия. Даже при неэффективности консервативной >апии и отсутствии возможностей для стандартной реконструктивной операции у пациентов

остается шанс спасти нижнюю конечность за счет выполнения артериализации венозно кровотока стопы.

5.Консервативную терапию пациентов с критической ишемией при низких цифр: транскутанного напряжения кислорода на стопе желательно проводить препарате Вазапросган.

6.Если после проведения консервативной терапии уровень напряжения кислорода I превысил 30 мм рт. ст., следует либо продолжить фармакотерапию либо изыскиват возможности для реконструктивной сосудистой операции.

Апробация работы.

Материал и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1.Ш Международном Конгрессе Северных стран и регионов «Критическая ишемия. Итоги 1 века» (Петрозаводск-Париж, 1-4 июля 1999г.).

2.Симпозиуме «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний» (Москв; 17-18 октября, 2001г.).

3.1У Международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническом применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерны имплантатов» (Москва, 27-28 ноября, 2001г.).

Апробация работы была проведена на совместном заседании сотрудников отделени хирургии сосудов Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и кафедры клиническо ангиологии РМАПО РАМН в Институте хирургии им. А.В,Вишневского РАМН 4 декабря 200 года.

Внедрение результатов работы. Описанный алгоритм лечения критической ишемии пациентов с поражением артерий ифраингвинального региона при атеросклерозе и сахарно; диабете внедрен и применяется в отделении сосудистой хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 9 печатных работах, из них дв были опубликованы в центральной печати.

Обьем н структура работы. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списю литературы, который включает 83 отечественных и 139 иностранных источников Представленный материал иллюстрирован 10 рисунками, 3 диаграммами, 18 графиками и 6< таблицами.

s

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика пациентов.

В отделении хирургии сосудов Института хирургии им. A.B.Вишневского РАМН с января 1990 года по январь 2001 года обследовались и лечились 239 человек с клинической картиной критической ишемии нижних конечностей и поражении артерий ниже паховой связки при атеросклерозе (115 пациентов) и сахарном диабете (124 пациента).

Средний возраст пациентов был 62,0 + 9,2 года (от 42 до S6 лет). Основную массу составляли пациенты старше 60 лет - 58,6%. Заболеваемость у мужчин преобладала, их было 173 (72,4%) человека.

А пампе) jaótneeaniui. Длительный анамнез (больше года) клинических проявлений фтериальной недостаточности нижних конечностей имели большинство наших пациентов - 173 72,4%). У 61 (25,6%) пациента до поступления к нам в отделение в прошлом уже отмечались шления критической ишемни этой конечности, которые в 33 (54,1%) случаях были купированы сонсервативными мероприятиями, а в остальных случаях потребовалось выполнение оперативного 1мешательства: аорто(подвздошно)-бедренные реконструкции (2 случая), реконструкция «дренных артерий (6 случаев), бедренно-подколенно-берцовое шунтирование (12 случаев), ртериализация венозного кровотока стопы (5 случаев), аорто-бедренное и бедренно-подколенно-берцовое шунтирование (3 случая). Чаше критическая ишемия в анамнезе встречалась при очетании атеросклероза и дтабета - 29,8% по сравнению с 20,9% при изолированном теросклерозе.

Если говорить о явлениях ишемии на момент поступления, то в большинстве случаев - 128 51,4%) - у пациентов выраженная ишемия длилась больше 3 мес. и таких больных было больше ри сочетанном этиологическом факторе - 58,1% по сравнению с 45,2% при изолированном геросклеротическом поражении.

Основные жалобы. Все 239 пациентов были включены в исследование согласно критериям, публикованным в "Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischemia" в 1992 эду, то есть при наличии болей в покое, требующих обезболивания в течение не менее 2 недель ли трофических некрозов конечности, при додыжечном давлении, меньшем 50 мм рт.ст. и зльцевом - меньшем 30 мм рт. ст.. У нас не было возможности измерять пальцевое давление, ээтому мы пользовались определением напряжения кислорода на стопе в первом межпальцевом ромежупсе и считали критерием критической ишемии значения, меньшие или равные 30 мм г.ст., причем при сопутствующем сахарном диабете в связи с завышенными показателями здыжечного давления этот метод диагностики был основным

Все пациенты испытывали боли в покое в нижней конечности различной интенсивности, у )1 (79,9%) пациента были язвенно-некротические поражения стопы и голени. Таким образом, у

20,1% больных была ишемия 1П степени и у 79,9% - ишемия IV степени; при сопутствующе? диабетической ангиопатии было больше пациентов - 85,5% - с трофическими нарушениями, чел при изолированном атеросклерозе - 73,9%.

Сопутствующие заболевания и факторы риска. При оценке факторов риска мь пользовались схемой, описанной в таблице №1. Максимальная сумма баллов (12) означалг наивысший риск оперативного вмешательства.

Таблица 1

Факторы риска.

Балл Фактор риска Атеро склероз Сахарный диабет

0 Кардиалышй статус: Асимптомный пациент, нормальная ЭКГ, высокий коронарный

1 резерв по данным чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭКС), сократимость левого желудочка (ЛЖ) в норме Одно из следующего - в анамнезе инфаркт миокарда, 60 (52,2%) 48 (38,7%)

стенокардия ФК 1-111, асимптомная или поддающаяся терапии мерцательная аритмия, недостаточность кровоснабжения ЛЖ по данным ЭКГ, средний коронарный резерв по данным ЧПЭКС, фракция выброса ЛЖ 50-60% 40 (34,8%) 62 (50,0%)

2 Одно из следующего - стенокардия ФК IV, симптомная или

плохо поддающаяся лечению мерцательная аритмия, низкий коронарный резерв (ЧПЭКС), фракция выброса ЛЖ <50%. 15 (13,0%) 14(11,3%)

0 1 2 Артериальная гипертензия: Отсутствует Контролируется приемом одного гипотензивного препарата Контролируется приемом двух и более гипотензивных препаратов 37 (32,2%) 64 (55,6%) 14 (12,2%) 22 (17,7%) 74 (59,7%) 28 (22,6%)

0 1 Сахарный диабет: Отсутствует Контролируется диетой или таблешрованными 115(48,1%)

2 сахароснюкающими препаратами Контролируется введением инсулина 67 (28,0%) 57 (23,9%).

0 1 2 Сосудисто-мозговая недостаточность: Асимптомная Транзиторные шпемические атаки В анамнезе инсульт 106 (92,2%) 9 (7,8%) 108 (87,1% 1 (0,8%) 15(12,1%)

0 1 2 Почечная функция: Норма Креатинин крови выше нормы, но меньше 200 мкмоль/л Креатинин крови выше 200 мкмоль/л 114(99,1%) 1 (0,9%) 112 (90,3% 11 (8,9%) 1 (0,8%)

Функция дыхания:

0 Нормальная рентгенологическая картина, спирометрические тесты не отклоняются от нормы больше, чем на 20% 102 (88,7%) 107 (86,3%

1 Пациент асимптомный или умеренная одышка на выдохе,

2 признаки умеренных хронических паренхиматозных изменений при рентгенографии, спирометрические тесты от 65% до 80% нормы Спирометрические тесты менее 65% от нормы. 8 (7,0%) 5 (4,3%) 12 (9,7%) 5 (4,0%)

Сахарным диабетом страдало 124 (51,9%) пациента, причем практически у половины (46,3%) ¡ольных для коррекции глюкоземии требовалось введение инсулина. У пациентов с диабетом опутствующая патология была более выражена и чаше встречались ишемическая болезнь сердца, ртериальная пшертензия, инсульты в анамнезе и нарушения почечной функции.

Из других факторов риска следует отметить приверженность пациентов табакокурению. Мы бладаем информацией лишь о 150 больных: при изолированном атеросклерозе был значительно ольший процент - 60 (80%) - куривших на момент госпитализации, чем при сочетании геросклероза и сахарного диабета - 18 (24%).

Поражение контрлатеральной конечности. У 183 (76,6%) было выявлено поражение ртериального бассейна противоположной конечности на различных уровнях, из них у 8 гмечалась критическая ишемия, шесть человек в этой группе страдало сахарным диабетом. 21 >,8%) пациенту уже была выполнена «большая» ампутация противоположной конечности, причем ишх больных было практически в два раза больше при сопутствующем сахарном диабете - 14 1,3%), чем при изолированном атеросклерозе - 7 (6,1%).

Исходные данные инструментальных методов исследования гемодинамики.

Макрогемодинамика пораженной конечности. Состояние макрогемодинамики зределялось, в основном, с помощью ультразвуковой допплерографпи (УЗДГ) с обязательным тределением лодыжечно-плечевопз индекса (ЛПИ) и рентгеноконтрастной ангиографии, юводившейся на установке фирмы Siemens (Германия).

Исходное лодыжечное давление и ЛПИ указаны в таблице h's2. Здесь и далее мы не приводим ¡иные о давлении и ЛПИ у больных с диабетической ангиопатией, так как у них отмечается сраженная кальцификация стенки артерий голени (склероз Менкенберга) и поэтому давление, :гистрируемое на берцовых артериях, часто оказывается завышенным

Таблица 2.

Исходные данные лодыжечного давления и ЛПИ у пациентов с атеросклерозом.

Кол-во исследований Медиана 25-75 процентили

УД на задней берцовой артерии 1$4 48,5 0-66,5

ТЛИ по задней берцовой артерии 88 0,37 0,18-0,5

^Д на передней берцовой артерии 84 50,0 0-70

1ПИ по передней берцовой артерии 89 0.35 0,17-0,5

У большинства цифры артериального давления на голени были ниже критического, но. тем ! менее, у некоторых больных они превышали его. Это объясняется тем, что при измерении мления манжета тонометра накладывалась на верхнюю треть голени, а на этом уровне ¡следуемые артерии могли быть проходимыми при окклюзии дистальней. Поэтому, например, >и поражении берцовых артерий в нижней трети голени этот показатель был равен 95,0 мм рт. ст..

s

В таких случаях целесообразней определять пальцевое артериальное давление или транскутаннс напряжение кислорода.

До сих пор «золотым стандартом» в топической диагностике поражения артерий конечност является рентгенконтрастное ангиографическое исследование. При критической ишемии, когд можно предполагать наличие «многоэтажного» поражения, плохие пути оттока, необходим получать контрастирование сосудов вплоть до артерий стопы для того, чтобы принять решение возможности реконструктивной сосудистой операции. В описываемой нами группе пациенто ангиография была выполнена у 180 (75,3%) пациентов. Чаще исследование проводилось п методике Сельдингера через противоположную бедренную артерию, когда же имелись подозрени на значимое поражение подвздошных артерий, доступ менялся на подмышечный ил: транслюмбальный. В 34 (14,2%) случаях для уточнения состояния дистального русла mi выполнили интраоперационную ангиографию.

Проксимальный уровень гемодинамически значимого поражения артерий чаще располагалс в области бедренно-подколенного сегмента - 193 (80,8%) пациентов. Более дистальное поражени артерий (подколенно-берцовый сегмент) демонстрировали - 46 (19,2%) больных. Для выработк; тактики лечения, а, главное, возможности и вида оперативного пособия, мы всегда считал! важным знать состояние дистального артериального русла, то есть артерий голени и стопы Ответом на этот вопрос может служить таблица №3:

Таблица 3

Состояние артерий голени по данным до- и интраоперационной ангиографии.

Проходимость артерий голени Атеросклероз Сахарный диабет

Все артерии проходимы 5 (5,1%) 3 (3,5%)

Окклюзия/значимый стеноз одной артерии 18(18,4%) 4 (4,7%)

Окклюзия/значимый стеноз двух артерий 35 (35,7%) 28 (32,9%)

Окклюзия/значимый стеноз всех артерий 40 (40,8%) 50 (58,9%)

Всего: 98 (100%) 85 (100%)

Из таблицы видно, что подавляющее большинство пациентов имело тяжелое поражени дистального русла: у 83,6% больных были окклюзированы две или три артерии голени, чт затрудняло или делало невозможным выполнение стандартной шунтирующей операщи-Характерно, что при сопутствующей диабетической ангиопатии у пациентов чаще наблюдалас окклюзия всех трех артерий голени - 58,9% - по сравнению с 40,8% при изолированно! атеросклерозе.

Однако, на наш взгляд, описанию состояния дистального русла при выполнени стандартных реконструктивных операций лучше отвечает схема оценки путей оттока по данны! ангиографии, которая была опубликована в «Рекомендуемых стандартах для оценки результато лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» (Москва, 2001), учитывающа

<ак вклад каждой из артерий оттока в общее сопротивление, так и степень и длину ее поражения. Максимальная сумма баллов по этой схеме, равная 10, отражает максимальное сопротивление на 1утях оттока, минимальное сопротивление равно 1. Следует учитывать, что применение схемы ¡ависит от качества ангиограмм. В зависимости от побалльной опенки ангиографического юстояния артерий оттока у пациентов, которым в последующем была выполнена стандартная «конструктивная сосудистая операция, мы выделили две группы:

Таблица 4.

Состояние путей оттока при стандартных реконструктивных операциях.

Состояние путей оттока 1 Сумма баллов оттока ! Атеросклероз Сахарный диабет

Хорошее» ' 1-7 46 (69,7%) 30 (66,7%)

Плохое» ! 8-10 1 20(30,3%) 15(33,3%)

У трети пациентов (31,6%) было крайне невыгодное, с точки зрения стандартной гунтирующей операции, дистальное русло. В обеих подгруппах наблюдалось одинаково тяжелое оражение дистального русла.

Микрогемодинамика пороз/сенной конечности. Состояние микроцнркуляторного русла ами оценивалось с помощью методики определения транскутанного напряжения кислорода Гср02) на аппарате ТСМ-222 фирмы Radiometer (Дания); мы также провели параллельную оценку якроциркуляторного русла с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на приборе АКК-01 (НПЦ «ЛАЗМА», Россия)

Методика определения Тср02 (193 исследования) служила основным критерием того, что циническая картина заболевания вызвана именно сосудистым поражением у пациентов, -радавших сахарным диабетом, и при дисталыюм поражении берцовых артерий, когда на указатели лодыжечного давления ориентироваться было невозможно.

Медианы значений Тср02 при изолированном атеросклеротическом поражении и тутствующей диабетической ангиопатии не различались между собой (р>0,05) и были равны ,0 (2,0-27,0) лежа, 30,0 (21,0-42,0) сидя и 12,5 (4,0-20,0) лежа, 30,3 (21,0-41.0) мм рт. ст. сидя, (ответственно. Для дальнейшего анализа мы выделили две группы в зависимости от исходного тряжения кислорода на стопе в положении лежа

Таблица 5.

Состояние микроцнркуляторного русла в зависимости от данных Тср02.

»стояние микроциркуляции Значения Тср02 Атеросклероз Сахарный диабет j

fдовлетворительное» >10 мм рт. ст. 49 (53,8%) 61 (59,8%) j

1еудовлетворительное» <10 ммрт. СТ. 42 (46,2%) 41 (40,2%) |

Практически у половины пациентов цифры кислорода на стопе были ниже 10 мм рт.ст., чт указывало на выраженное нарушение притока крови к капиллярам. В обеих подгруппах был примерно одинаковое число пациентов с низкими цифрами Тср02 на стопе.

Для выявления ценности методики лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) исследованиях нарушений микроциркуляторного кровотока у пациентов с артериально недостаточностью мы провели флоуметрию 69 пациентам, было исследовано 134 нижни конечности с разным уровнем поражения артерий. По степени ишемии конечности распределялис следующим образом: ишемии не было в 15 (11,2%) случаях, перемежающаяся хромота отмечалас в 66 (49,2%), боли покоя - в 15 (11,2%) и трофические нарушения наблюдались в 38 (28,4°Л случаях. Всем пациентам проводилось исследование микроциркуляции в первом межпальцево! промежутке. Оценивали показатели базального кровотока (то есть кровотока в покое) - среднее (Л исх.) и среднее квадратическое отклонение (СКО) значений от среднего; показател амплитудно-частотного анализа кровотока в покое, то есть нормированные к среднем амплитуды вазомоторных колебаний (ALF/M), высокочастотных (дыхательных) (AHF/M) : кардиочастотных колебаний (ACF/M); отношения амплитуд дыхательных (HF/B) : кардиоколебаний (CF/B) к амплитуде вазомоций. Затем вычисляли индекс эффективносл микроциркуляции (ИЭМ), равный отношению максимальной амплитуды низкочастотны колебаний к сумме максимальных амплитуд кардиочастотных колебаний и дыхательны колебаний - ALF/(ACF + AHF). Анализировали также показатели функциональных прос окклюзионной - время достижения пика постокклюзионного кровотока (Вр.макс.), резерв капиллярного кровотока (ИСК окк.), равный отношению максимального постишемическог кровотока к базальному уровню, выраженному в процентах, и альфа - угол подъема криво постишемического кровотока; постуральной и дыхательной проб - резерв капшшярног кровотока (РКК пост, и ИСК дых.), равный отношению максимального/минимального кровоток во время пробы к базальному уровню и выраженный в процентах.

Известный факт выраженного медиакальциноза при сахарном диабете мог оказать влияние н результаты окклюзионной пробы, поэтому мы провели анализ результатов этой пробы в группах сахарным диабетом и при другой этиологии поражения. Хотя разница полученных нами значени: окклюзионной пробы была статистически незначимой (р>0,05), тем не менее отчетлив просматривалась тенденция к удлинению времени достижения пика кровотока после сняти окклюзии, уменьшению угла альфа, что могло быть вызвано двумя причинами: более тяжелы) поражением микроциркуляторного русла при диабетической ангиопатии и медиакальцинозо; артерий, препятствующим их сдавлению при нагнетании воздуха в манжету. Поэтому дальнейшем мы исключили из анализа показатели окклюзионной пробы у пациентов с сахарны; диабетом во избежание получения недостоверных результатов.

Мы проследили, как меняются значения лазерной флоуметрии при усугублении степени аемии. В отношении показателей базального кровотока, в том числе амплитудно-частотного ектра флоуграммы, не было получено статистически значимых различий, хотя с нарастанием иемии наблюдалась тенденция к снижению амплитуды вазомоторных колебаний (ALF/M) и вышению вклада дыхательных колебаний (HF/B) в общий кровоток. Этот факт, на наш взгляд, ражает мозаичность изменений микроциркуляции при ишемических изменениях в конечности, то показатели окклюзионной и дыхательной проб вели себя более содружественно: время стижения пика постокклюзионного кровотока (Вр.макс.) удлинялось, резерв капиллярного овотока (РКК окк.) снижался, а альфа уменьшался; резерв капиллярного кровотока дыхательной обы (РКК дых.) увеличивался.

При объединении групп (группы «перемежающейся хромоты» и «критической ишемии»), мы лучили более значительные различия в показателях окклюзионной и дыхательной проб, а также явилась значимая разница между ÄLF/M, ИЭМ, которые с нарастанием ишемии уменьшались, а ;/В, HF/B - увеличивались (р<0,05).

Проведенный анализ зависимости показателей лазерной флоуметрии от изменений оксимального уровня поражения артерий, количества проходимых артерий голени не дал мистически значимых различий (р>0,05). Была показана положительная корреляционная связь 1чений Тср02 с ИЭМ, РКК окк., альфа и отрицательная - с HF/B. РКК пост., РКК дых.

Таблица 6.

Критические значения, чувствительность и специфичность показателей ЛДФ

окязатель ЛДФ Критическое значение** Чувствительность Специфичность

LF/M <5.5 54,05% 65,22%

F/B >0,25 51,81% 77,5%

F/B >0.55 57,14% 70,0%

эм <1.2 Г55Д7% 71,01%

р. макс.* >190 сек. 76,47% 76,06%

Ж окк * <120% 47,83% 70,77%

льфа* <1,2 градусов 68,97% 83,05%

КК дых. >90% 72,73% 66,67%

;р02 <30 мм рт ст 89,7%

шмечание:

показатели, вычисленные у пациентов без сахарного диабета;

- знаки "<" или ">" перед критическим значением указывают направление, в котором зоятно развитие критической ишемии.

Наибольшей чувствительностью в диагностике критической ишемии обладали значения оюзионной и дыхательной проб, применение первой было ограничено больными без сахарного збета. Однако методика измерения транскутанного напряжения кислорода имела лучший казатель - 89,7% при критическом значении 30 мм рт. ст..

У пациентов с поражением артерий бедренно-подксшенно-берцового сегмента мы провели I исследований кожного кровотока стопы с помощью лазерной флоуметрии. В связи с малс численностью мы в дальнейшей работе ограничились только наблюдением за тем, как изменяли значения флоуметрии после лечения и не включили их в предлагаемую выше схему сосгоян микроциркуляторного русла.

Организация исследования.

Исследование было ретроспективным. Мы выделили две группы пациентов в зависимости уровня проксимального поражения артерий, мотивируя это тем, что у пациентов с поражешк бедренно-подколенного и подколенно-берцового артериальных сегментов существуют различи! возможности и принципиально разные типы оперативного пособия. В первую группу поражением бедренно-подколенного сегмента вошли 193 (80,8%), а во вторую группу поражением подколенно-берцового сегмента - 46 (19,2%) пациентов. Отдельно проводили анал результатов лечения по двум подгруппам; (а) изолированного атеросклероза и (б) атеросклероз осложненного диабетической аншопатией. Последняя подгруппа в тексте условно называет подгруппой сахарного диабета или диабетической ангиопатии. Оценка ближайших результат!

лечения проводилась по следующей схеме:

Таблица

Схема оценки ближайших результатов лечения пациентов.

Балл Исход Категория Пояснение

+2 Благо приягпшй исход лечения Значительное улучшение Боли купировались/уменьшились; язва зажила и выполнена малая ампутация; ЛПИ увеличился боле чем на 0,1; Тср02 увеличилось более 30 мм рт.с улучшились показатели ЛДФ.

+1 Незначительное улучшение Боли купировались/уменьшились; язва полностью ] зажила; ЛПИ увеличился более, чем на 0,1, Тср( увеличилось, но могло остаться ниже 30 мм рт.ст.; или боли исчезли/уменьшились; язва зажила, ] ЛПИ/ТсР02/ЛДФ не увеличились.

0 Неблагоприятный исход лечения Без изменений Сохранение болей на прежнем уровне, язва не зажш ЛПИ/Тср02/ДДФ не изменились

-1 Незначительное ухудшение Боли сохранились, появилась язва или выполве ранее непрогнозированная малая ампутация

-2 Значительное ухудшение Выполнена «большая» ампутация

Если у пациента в стационаре выполнялась «большая» "ампутация, то он выбывал исследования. В отдаленном периоде учитывалось количество больных с сохраненн конечностью, количество пациентов с длительно незаживающей язвой после лечения у нас

стационаре и число больных с «большой» ампутацией. Также анализировались рецидивы критической ишемии пораженной конечности.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Результаты работы обработаны в математической среде "51а(лзиса 5.5А" для \Vindows 95. В :лучае нормального распределения для описания количественных признаков (возраст) мы [спользовади среднее + стандартное отклонение. В случае ассиметричного распределения юличественных значений (АД на берцовых артериях, значения ЛПИ, Тср02 и показатели ЛДФ) юпользовали медиану, то есть то значение, которое делит распределение пополам, 25 и 75 ¡роцентнли, выше или ниже которых было бы 25% и 75% результатов, эти значения в тексте аботы представлены как медиана (25- 75 процентипи).

При сравненхш двух групп с качественными признаками пользовались точным двусторонним ритерием Фишера для таблиц 2x2 или критерием хи-квадрат для произвольных таблиц опряженности; при сравнении двух групп с непараметрическим распределением количественных ризнаков или порядковыми признаками применяли критерий Манна-Уитни, при сравнении ескольких групп в этом случае - критерий Крускала-Уоллиса. При анализе силы связи между ризнаками пользовались ранговым коэффицентом корреляции Спирмена. Уровень значимости ринимали равным 5%

Выживаемость и сохранение конечностей в отдаленном периоде мы оценивали по методу аплан-Мейера, сравнение двух кривых выживаемости проводили с помощью лог-рангового эитерия.

Лечение пациентов с критической ишемией и проксимальным фтериалъным поражением в бедренно-подколенном сегменте (первая группа).

Лечебная тактика у пациентов первой группы была следующая: параллельно обследованию ;ем больным проводилась консервативная терапия Когда данные инструментальных методов Зследования свидетельствовали о возможности оперативного вмешательства, то пациенту зедлагалась реконструктивная сосудистая операция, так как хирургическое вмешательство чаще ;его позволяло быстро купировать выраженный болевой синдром и существенно улучшить !гионарпуго гемодинамику пораженной конечности. При отсутствии возможности выполнения 1ерации продолжалась фармакотерапия, если она оказывалась неэффективной, то пациенту лполнялась первичная ампутация.

Консервативная терапия или предоперационная подготовка патентов. В течение всего >риода обследования мы считали необходимым проводить адекватное обезболивание пациентов, том числе с помощью зпидуральной анестезии. Пациенты, страдавшие сахарным диабетом,

переводились на подкожное введение инсулина для достижения стабильной коррекции глкжоземии. Каждому больному внутривенно вводились низкомолекулярные декстраны (реополиглкжин) и дезагреганты (пентоксифиллин) - стандартная консервативная терапия, или препарат простагландина Е1 (вазапростан) в течение 10 дней и больше. Показаниями к назначению последнего мы считали:

1) невозможность выполнения реконструктивной операции;

2) предоперационная подготовка при выраженном поражении дистального русла, резко уменьшающем шансы на успех стандартной шунтирующей операции.

Всего лечение вазапростаном в качестве изолированной консервативной терапии было использовано в 15 случаях при атеросклерозе и 25 - при сахарном диабете. Схемы внутривенного введения препарата были разными, но наиболее часто использовалась следующая; вазапростан бОмкг в течение 10 дней (67,7% случаев).

В первой группе изолированная консервативная терапия была проведена у 72 (37,3%) пациентов, ее результаты представлены в таблице №8:

Таблица 8.

Ближайшие результаты изолированной консервативной терапии.

Консервативная терапия Изменение в статусе

+2 +1 0 -1 -2 Летальный исход

Атеросклероз (N29) - 19(65,6%) 3(10,3%) 4(13,8%) 3(10,3%) -

Сахарный диабет^43) 4(9,3%) 25(58,1%) 6(14,0%) - 7(16,3%) 1(2,3%)

При атеросклерозе изолированная консервативная терапия привела к благоприятному исход; у 19 (65,6%) из 29 пациентов, а количество «больших» ампутаций в этой подгруппе составило тр! случая. При сахарном диабете нам удалось получить улучшение у 29 (67,4%) из 43 пациентов, ; семерых больных пришлось выполнить «большую» ампутацию. У одного пациента с сахарньп диабетом из-за сердечной недостаточности развилась полиорганная недостаточность и он умер Статистически значимых различий по подгруппам с различной этиологией заболевания нам! получено не было (р>0,05). Таким образом, как при атеросклерозе, так и при сопутствующее диабетической ангиопатии, возможности консервативной терапии при поражении артери; бедренно-подколенного сегмента ограничены, но хотим напомнить, что у пациентов, потерявши конечность, не было возможностей для реконструкции артерий.

Отдаленные результаты изолированной консервативной терапии. В первой групп« после консервативного лечения отдаленные результаты прослежены у 42 (68,9%) из 61 пациента I сроки до 120 мес..

83,3%*

78,4% i;

-¡.b¡.. .-..¡j . . 4 - 70,0 Л

4-Kr-H- - '- - -'- - - 4 - - - - -

72,8%

■• í

Л.. '

ощркл >10%

1афпк 1

'мулятивное сохранение конечностей в отдаленные сроки после благоприятного исхода олированиой консервативной терапии.

В случае успеха консервативного лечения через пять лет кумулятивное сохранение нечностей было примерно одинаковым в обеих подгруппах (75,0% при атеросклерозе и 72,8% и сахарном диабете) и статистически значимых различий нами получено не было (р>0,05). Если рмакотерапия была безуспешной, то к концу года все наблюдавшиеся больные подгруппы ;росклероза потеряли конечность; при сахарном диабете кумулятивное сохранение конечностей тому сроку было равно всего 22,2%.

Стандартные реконструктивные опяитии. Показанием к вмешательству было наличие игодного для шунтирования артериального сегмента ниже места гемодинамически значимого раження с сохраненными путями оттока.

Таблица 9.

Ближайшие результаты стандартных реконструктивных операций.

Изменение в клиническом статусе

+2 1+1 |0 | -1 -2 Летал, исход

Бедренно-подколенное шунтирование выше щели сустава (N45)

теросклероз (N26) 9(34,6%) 17(65,4%) 1 - I - ! - -

ахарпый диабет (N19) 4(21,1%) 13(68,4%)]- j- 1 1(5,3%) 1(5.3%)

Бедренно-подколенное шунтирование ниже щели сустава (N32)

теросклероз (N23) I 7(30.4%) | 12(52,2%) 1(4,4%) - 3(13,0%)

ахарпый диабет (N9) jl | 7 - - 1 ________________

Бедренно-берцовое шунтирование (N22)

теросклероз (N11) 1 8 j - j 1 i - 1

ахарный диабет (N11) - 7 1 - 1 - I - 4

Реконструкция бедренных артерий (N14)

теросклероз (N7) 1 1 6 1 - - 1"

ахарный диабет (N7) j 2 3 i - 1 1 и

сего:

теросклероз (N67) 18(26,9%) 43(64,1%) 1(1,5%) 1(1,5%) 3(4,5%) 1(1,5%)

ахарный диабет (N46) 7(15,2%) 30(65,3%) - - 3(6,5%) 6(13,0%)

Реконструкцию бедренных артерий, в группу которых мы включили операции на обще? глубокой и проксимальном отделе поверхностной бедренных артерий, мы считали показанно только при гемодинамически значимом поражении указанных артерий и, главное, при отсутстви: возможностей для выполнения шунтирования в подколенную артерию или артерии голени.

В качестве пластического материала при бедренно-подколенном шунтировании выше щел; коленного сустава (77,9%) и реконструкции бедренных артерий чаще использовались протезы ил; заплаты из политетрафторэтилена; при бедренно-подколенном шунтировании ниже щели сустав (81,3%) и бедренно-берцовом шунтировании, наоборот, чаще применялась реверсированна аутовена или по методике in situ (80,1%).

При изолированном атеросклеротическом поражении в 91,0% случаев удалось добитьс улучшения, а при сахарном диабете количество положительных результатов составило 80,5%. ] обеих подгруппах было выполнено по три «больших» ампутации и различия между ними н носили статистически значимого характера (р>0,05). Основной причиной ухудшения ближайши; результатов стандартных реконструктивных операций в последнем случае послужило больше количество летальных исходов при сахарном диабете вследствии коронарных нарушений.

Отдаленные результаты стандартных реконструктивных операций прослежены у 7 (77,0%) из 100 пациентов в сроки до 132 мес.. Пятилетняя первичная проходимость поел бедренно-подколеннош шунтирования выше щели коленного сустава была равна 64,9% npi атеросклерозе и 64,7% при сахарном диабете; в эти же сроки 75,4% больных в подгрупп атеросклероза и 77,0% в подгруппе диабета сохранили конечность. Эти же показатели в обей подгруппах при бедренно-подколенном шунтировании ниже щели коленного сустава был] несколько хуже и равны 23,6% (75,0%) и 43,8% (65,6%), соответственно.

После бедренно-берцового шунтирования число пациентов с сохраненными конечностям! через пять лег в подгруппе атеросклероза составило 75,0%, а в подгруппе сахарного диабета • 50,0%. Из-за малого количества наблюдений судить о проходимости шунтов в эти сроки н представляется возможным. После реконструкции бедренных артерий в подгруппе атеросклероз, у всех осмотренных пациентов (5 из 7) была сохранена конечность; в подгруппе сахарного диабет кумулятивное сохранение конечностей составило 66,7%.

Обращает на себя внимание, что после стандартных шунтирующих операций в течени первого года после выписки из стационара происходили практически все тромбозы шунтов i большая часть ампутаций. В дальнейшем, по-видимому, функционирующий шунт адаптировался; условиям существовавшего дистального русла.

Артериализация венозного кровотока стопи (N8). Эта операция являлась факгичесю операцией «отчаяния» у пациентов первой группы и была попыткой спасти конечность о ампутации при неэффективности консервативной терапии и невозможности выполнени

тгандартной реконструкции. Она была выполнена в двух случаях при атеросклерозе и в шести -при диабетической ангиопатии. У всех пациентов были окклюзированы артерии голени, что не эставляло возможности для выполнения стандартной шунтирующей операции В трех случаях 5ыла выполнена артериализация поверхностной, в остальных-глубокой венозной системы, старались-использовать любую возможность разгрузки шунта в проходимый изолированный сегмент артерии

Незначительное улучшение было достигнуто у 5 (62,5%), у одного больного из подгруппы сахарного диабета была выполнена «большая» ампутация. Скончалось двое пациентов, по одному из каждой подгруппы Отдаленные результаты были прослежены у трех из пяти больных в сроки до 84 мес . у всех была сохранена конечность.

Ближайшие и отделенные результаты лечения в первой группе. Описанная тактика сочетанного консервативного и оперативного лечения пациентов с проксимальным уровнем окклюзии в области бедренно-подколенного артериального сегмента позволила добиться благоприятного исхода в 82,7% случаев при атеросклерозе, что несколько больше, чем при сахарном диабете - 73,7%. В последней группе отмечено большее количество ампутаций - 12,6% против 6,1% при атеросклерозе.

Отдаленные результаты лечения были прослежены у 122 (73,5%) из 166 пациентов первой группы в сроки ло 132 мес Кумулятивное сохранение конечностей через пять лет после благоприятного исхода лечения при атеросклерозе составило 77,5%, а при сахарком диабете -70,7%. Анализ полученных результатов достоверной разницы между частотой благоприятных ближайших и отдаленных результатов между подгруппами с различной этиологией поражения не показал (р>0.05)

,,0 1—i—L_JL_——; • i—I—_—i—:-:——J

П 3 fi 9 12 1 5 13 21 24 21 3 0 33 36 3 9 <3 2 48 51 S4 5 60

строк мтаяилх)

График 2. Кумулятивное сохранение конечностей в отдаленные сроки после благоприятного исхода комбинированной терапии в первой группе.

Всем пациентам, кроме одного, которым не удалось улучшить состояние конечности, в течение года была выполнена «большая ампутация».

Подводя итог анализу результатов лечения пациентов с проксимальным поражением артерий в области бедренно-подколенного сегмента, можно сделать вывод о приоритете реконструктивных сосудистых операций в тактике лечения, которые позволяют быстро улучшить состояние конечности более, чем в 82% случаев при атеросклерозе и более, чем в 71% случаев при сопутствующей диабетической ангиопатии. Возможности изолированной консервативной терапии у этой группы больных ограничены и число благоприятных исходов не превышает 65-67% при любой этиологии поражения.

Напротив, если удается купировать явления выраженной ишемии, то такие пациенты имеют хорошие шансы сохранить конечность в отдаленном периоде - 75% при атеросклерозе и 72,0% при диабете. Вероятно, независимо от способа купирования критической ишемии, в дальнейшем у этих пациентов развивается коллатеральное кровообращение, которое и поддерживает состояние компенсации. Исключение составляют отдаленные результаты бедренно-дистальных реконструкций при диабетической ангиопатии - число сохраненных конечностей через пять лет достаточно низкое (50-65,6%), что связано с большей частотой развития поздних тромбозов. Зато практически всем пациентам, которым не удается улучшить состояния конечности в стационаре, в течение первого года выполняется ампутация.

При большинстве видов лечения нами было продемонстрировано, что пациенты с диабетической ангиопатией имели несколько меньшие шансы сохранить конечность как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, хотя эти различия и не носили статистически значимый характер.

Лечение пациентов с критической ишемией и проксимальным артериальным поражением в подколенно-берцовом сегменте (вторая группа).

Тактический подход к лечению больных второй группы был прямо противоположным использованному в первой группе и заключался в попытке купирования ишемии с помощью консервативной терапии, лишь при неэффективности которой предлагалось оперативное вмешательство.

Консервативная терапия или предоперационная подготовка пациентов. Схема консервативной терапии в этой группе была той же, она была проведена 24 (52,2%) пациентам: 9 больным с атеросклерозом и 15 с сахарным диабетом. Вазапростан применялся у двух пациентов с атеросклерозом и девяти -с диабеггом.

Консервативная терапия у пациентов подгруппы атеросклероза оказалась эффективной в 8 (88,9%) из 9 случаев, в одном случае явления ишемии усугубились и мы были вынуждены ампутировать конечность; в подгруппе больных с диабетической ангиопатией количество благоприятных результатов было меньшим - 12 (80,0%) из 15 случаев, у одного пациента

зменений в клинической картине не наступило и еще у одного была выполнена «большая» ипутация. Полученные результаты показывают, что у большинства больных с проксимальным эражением на уровне артерий голени только консервативное лечение позволяет купировать мения критической ишемии. Эти данные контрастируют с результатами фармакотерапии у щиентов с более высоким поражением, где удается добиться благоприятного исхода лишь у 2/3 здиентов; может быть это объясняется тем, что у больных с дистальным поражением больше мможностей для развития коллатерального кровообращения на голени на фоне сохраненного эитока крови к подколенной артерии

Отдаленные результаты изолированного консервативного лечения. Нами была эослежена судьба 17 (85,0%) человек из 20 в сроки до 72 мес.. В подгруппе атеросклероза ,'мулятивное сохранение конечностей в сроки до 72 мес. было равно 87,5%, тогда как в эдгруппе сахарного диабета ни у одного из осмотренных больных не было ампутаций, однако, и >ок наблюдения у этих больных был меньше - 24 мес.. В отличие от отдаленных результатов энсервативного лечения при поражении бедренно-подколенного сегмента, значительное большее мичество пациентов сохранило конечности, что опять указывает на лучшие возможности вдития коллатерального кровотока.

Хирургическое печение, его ближайшие и отдаленные результаты во второй группе. 'оказанием к оперативному вмешательству у пациентов второй группы для нас служили гсутсгвие эффекта от проведенной консервативной терапии и наличие возможности выполнения иго или иного вида реконструктивной операции. Таких пациентов оказалось 22, виды чешательств представлены в таблице ХаЮ:

Таблица 10.

Виды реконструктивных операций у пациентов второй группы.

ид реконструкции Атеросклероз \ Сахарный диабет

одколенно-берцовое шунтирование 1 1

:одколенно-стопное шунтирование - 3

ртериализация 7 ! и

сего: !1 1 14

Нестандартных реконструктивных операций (артериализация венозного кровотока стопы) ыло выполнено больше всего, что связано с окклюзированным дистальным артериальным руслом гопы у этой группы пациентов.

Стандартные реконструктивные операции. Для таких операций (4 случая) главным словием выполнимости являлось наличие проходимого сегмента дистального отдела берцовой ртерии больше 12 см длиной, продолжающегося в проходимую артерию стопы, или хотя бы дной проходимой стопной артерии. В подгруппе атеросклероза было выполнено одно одколенно-берцовое шунтирование, в подгруппе сахарного диабета - 3 подколенно-стопных

шунтирований. Благоприятный исход был получен в двух случаях, через 12 мес. конечности бы сохранены у обоих больных. В подгруппе диабетической ангиопатии в одном случае бы выполнена ампутация и в одном - зафиксирован летальный исход по причине острой коронар» недостаточности.

Артериализация венозного кровотока стони. При невозможности выполнен: стандартной реконструкции и неэффективности консервативной терапии мы выполня; аргериализацию венозного кровотока стопы. Операция фактически являлась альтернатив( ампутации нижней конечности.

Преимущество отдавалось артериализации глубокого венозного кровотока стопы (5 случа! при атеросклерозе и 8 - при сахарном диабете). Проксимальный анастомоз формировался основном на уровне подколенной артерии ниже щели коленного сустава - 16 случаев (88,9% лишь в двух случаях из подгруппы сахарного диабета из-за уровня проксимального поражения да этой цели использовалась подколенная артерия выше щели коленного сустава. Пластически материалом для реконструкции чаще всего служила реверсированная большая подкожная ве> пациента - 14 (77,8%), лишь в 4 случаях была использована аутовена по методике "in situ", подгруппе атеросклероза для дополнительной разгрузки шунта в двух случаях использовал ас артерия тыла стопы и в одном - плангаркая артерия.

Главный, на наш взгляд, момент во всей операции - это адекватное разрушение клапанов венозной системе стопы и в аутовенозном шунте, если вмешательство проводилось по методик "in situ". При анализе причин возникновения тромбоза (5 случаев) мы получили достоверну! корреляцию между наступлением тромбоза и следующими признаками:

1) уровнем наложения проксимального анастомоза: чем выше был наложен анастомс (различные уровни подколенной артерии), тем больше вероятность возникновения тромбоз шунта (р<0,05);

2) видом артериализации: при использовании в качестве путей оттока истоков большо подкожной вены на стопе тромбоз наступал достоверно чаще (р<0,01), что мы связываем возможным поражением поверхностной венозной системы и капиллярного русла стопы пр ишемическом отеке.

В подгруппе атеросклероза число пациентов с благоприятным исходом артериализаци составило 4 (57,1%), у двоих больных пришлось выполнить «большую» ампутацию, так ка; несмотря на функционирующие шунты, у них развились явления венозной гангрены. В подгрупп сахарного диабета число благоприятных исходов оказалось примерно тем же - 6 (54,5%), был выполнена одна ампутация после тромбоза шунта. Полученные нами данные, на первый взгля/ указывают на малую эффективность данного оперативного вмешательства, но следует учесть, чт это были пациенты, у которых консервативное яечение было неэффективным и им в противно»

лучае грозила бы ампутация. К тому же, при сахарном диабете было три летальных исхода по гричине коронарных нарушений, явно ухудшивших результаты операции:

Отдаленные результаты артериализации венозного кровотока стопы были прослежены 9 (75,0%) из 12 пациентов с сохраненной конечностью после выписки из стационара в сроки до 4 мес.. В подгруппе атеросклероза у всех трех пациентов с благоприятным исходом была охранена конечность, отдаленные результаты в подгруппе сахарного диабета были хуже - 55,6% охраненных конечностей через 5 лет (р>0,05). У тех двоих больных, которым не удалось лучшить состояние конечности в стационаре, в течение года конечность также была сохранена

Ближайшие и отдаленные результаты комплексной терапии во второй группе. 1писанная нами комплексная терапия, включавшая как {полированную консервативную терапию, а* и ее сочетание с сосудистой реконструкцией, позволило добиться во второй группе лагоприетного исхода в 76,5% случаев при атеросклерозе и 65,5% при сахарном диабете, .оличество ампутаций при атеросклеротическом поражении было даже выше в процентном гношении - 17,6% против 13,8% при диабетической ангиопатии. Однако все четыре летальных схода были зафиксированы в подгруппе сахарного диабета, что и ухудшило результаты в этой одгруппе. Описанная тактика лечения больных с поражением подколенно-берцового сегмента олностью оправдывает себя, так как проведение только консервативной терапии позволяет более, гм в 88% случаев при атеросклерозе и в 80% случаев при диабетической ангиопатии купировать пи уменьшить явления выраженной ишемии. При отсутствии условий для стандартной жонструктивной сосудистой операции и когда все возможности фармакотерапии исчерпаны, ожно выполнять артериализацию венозного кровотока стопы

Отдаленные результаты комплексной терапии во второй группе были прослежены у 29 12,9%) из 35 пациентов в сроки до 84 мес..

- 92,3%"

1,0 о, 9

о, 0

О, 7 0, 6 i о, 5 о, 4 О, 3 0,2 0, 1 о, о

-4—

—4....

—Т.....

......4.....

_л.....

? 87,4%

1. 1 I

"1-----Г~Т'

4-......(-■—!••'

атер атер+ед

12 10 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84

срок (» кит «лги к)

■»стандартная ошибка >1 О %

рафик 3.

умулятивное сохранение конечностей в отдаленные сроки после благоприятного нехода добинированной терапии во второй группе.

Пятилетние результаты по подгруппам с различной этиологией мало отличались между собой - 92,3% сохраненных конечностей при атеросклерозе и 87,4% при диабетической ангиопатии (р>0,05).

Если сравнивать непосредственные результаты комплексного лечения между клиническими группами пациентов, то в первой группе они были несколько лучше, что можно объяснить большими возможностями для выполнения реконструктивных операций при поражении артерий бедренно-подколенного сегмента, а это чаще всего позволяет быстро и полностью купировать явления выраженной ишемии. Напротив, отдаленные результаты лечения были лучше при поражении подколенно-берцового сегмента, что, на наш взгляд, связано с лучшими возможностями развития коллатерального кровообращения на голени при сохраненном притоке крови к ней и, соответственно, большими шансами спасения конечности при повторной консервативной терапии.

Факторы, влиявшие на ближайшие результаты лечения.

Значение исходного напряжения кислорода на стопе в положении лежа.

При всех видах лечения и во всех группах показатели напряжения кислорода в положении лежа оказывали статистически значимое (р<0,05) влияние на ближайшие результаты лечения и подавляющее большинство неблагоприятных результатов было зафиксировано в группе с исходно «неудовлетворительным» состоянием микроциркуляторного кровотока, то есть при цифрах Тср02, меньших 10 мм рт. ст.. Консервативная терапия у пациентов с проксимальной окклюзией в области бедренно-подколенного сегмента при значениях Тсро2, больших 10 мм рт. ст., оказалась эффективной в 90,9% случаев при атеросклерозе и 86,7% - при сахарном диабете, а при Тср02 < 10 мм рт. ст. - лишь в 53,3% и 55,6% случаев, соответственно. Когда же гемодинамически значимое поражение располагалось в области подколенно-берцового артериального сегмента, то все ампутации были выполнены при исходных цифрах кислорода на стопе ниже 10 мм рт.ст.. Тем не менее, даже при таких низких показателях микрогемодинамики применение вазапростана позволило добиться положительных результатов консервативной терапии у более, чем 2/3 пациентов.

Та же тенденция наблюдалась при оперативном лечении. Большинство пациентов с неблагоприятными исходам после стандартных реконструктивных операций и артериализаций имели исходно низкие показатели кислорода на стопе - меньше 10 мм рт. ст..

По-видимому, низкие значения Тср02 отражают предел компенсаторных возможностей сосудистого русла конечности. У части таких больных нарушения микроциркуляции являются необратимыми и лечение оказывается неэффективным. Помимо этого, значения Тср02 могут

зсвенно показывать состояние дистального артериального русла, которое играет ведущую роль в 1звитии тромбозов после стандартных реконструктивных операций.

Состояние путей оттока.

Анализ пригодности схемы путей оттока мы по вполне понятным причинам смогли провести >лько при стандартных реконструктивных операциях. Рассматривали случаи, когда возможной зичиной тромбоза служило дистальное русло. Медиана баллов оттока в группе с тромбозами дпа равна или превышала 8,0 баллов и статистически значимо (р<0,05) отличалась от таковой в |уппе без тромбозов в раннем послеоперационном периоде (до 30 дней от момента операции), еобходимо оговориться, что использование данной схемы напрямую зависит от качества ¡географического исследования.

Факторы, влиявшие на сохранение конечное™ л проходимость шунтов

в отдаленном периоде.

Значение напряжения кислорода при выписке после консервативной терапии.

Нами было отмечено, что если пациент после консервативной терапии в обеих клинических >уппах выписывался с улучшением, но цифры кислорода на стопе в положении лежа у него не >евышали 30 мм рт. ст., то он имел меньшие шансы сохранить конечность в отдаленном периоде, гатистически значимые различия (р<0,05) мы получили лишь при анализе отдаленных ¡зультатов первой группы: если цифры Тср02 на стопе при выписке были меньше 30 мм рт. ст., > кумулятивное сохранение конечностей уже через полгода составило 75,0% при атеросклерозе и ¡,6% при сахарном диабете, тогда как больные с высокими значениями Тср02 на стопе при .шиске в эти же сроки все сохранили конечность. Хотя, возможно, этот факт лишь отражает нашу пибку в оценке субъективного ощущения боли у пациента после проведенного лечения

Состояние путей оттока.

Использованная нами схема путей оттока показала свою эффективность и в прогнозировании -даленных результатов стандартных реконструктивных операций. Количество пациентов с 13личными видами реконструкции внутри каждой подгруппы было относительно малым, »тому мы сочли возможным провести сравнение проходимости шунтов и сохранения шечностей в общей группе после стандартных реконструкций.

1,0 0,9 0,8 £ о.'

о 0,6

Ш

"91,1

; 75,8

54,9% I

4.........4

11,0% '

-г-

< 8 баллов > - 8 баллов

12

18 24 30 36 42 48 54

ерох (я итаяцяж)

* стандартная ошибка >10%

График 4. Проходимость шунтов после стандартных реконструктивных операций в подгруппе атеросклероза в зависимости от состояния путей оттока.

1,0 0,9 0,8 ¡8 М § 0,6

I I

& °<3

0,2 0,1 0,0

3 I т | ;- -¡— ! ■ !

о......и.... } ■ ' 75,6'

±0

6 I \ 1 .....

-1 40,9%* >..........: .. ; !

; :

! ' 1 1........ I 1 \

»

...— ____!_____ 1 ....... 1 —— < 8 баллов ----1----- > - в баллов !!!!:!!

1В 24 30 36 42 48 54 60 66

ераж (я ямевцдж/

стандартная ошибка >10%

График 5. Проходимость шунтов по! стандартных реконструктивных операцш подгруппе сахарного диабета в зависимо« от состояния путей оттока.

В обеих подгруппах у пациентов с «плохими» путями оттока, то есть больше 8 баллов ангиографической шкале, отмечалась тенденция к резкому ухудшению отдаленных показателЕ Первичная проходимость уже через полгода при атеросклерозе падала до 54,9%, а через год - , 22,0%; при сахарном диабете через шесть месяцев все шунты были окклюзированы. Те же показате. при «хороших» путях оттока при атеросклерозе были равны 91,1% и 75,8%, а при сахарном диабет« 75,6% и 75,6%. Соответственно, менялось и количество сохраненных конечностей. При «плохи путях оттока через год при атеросклерозе было сохранено 48,0% конечностей, а при сахарн( диабете - 36.4%; в случае «хороших» путей оттока эти показатели равнялись 96,3% и 80,7( Примечательно, что чаще всего по прошествии года после реконструктивной операции проходимость и число сохраненных конечностей стабилизировалось и далее эти показате. оставались на этом же уровне или снижались гораздо более медленно. Видимо, эти данш указывают на развитие коллатералей в течение года у этих пациентов, так что часть реконструкции «плохими» путями оттока продолжает работать.

Учитывая обнаруженные нами данные о том, что даже при благоприятном ближайшем исхо лечения после- стандартных реконструктивных операций и «плохих» путях оттока в течение шее месяцев - года наступает тромбоза практически всех шунтов, естественно, встал вопрос целесообразности выполнения стандартной шунтирующей операции в таких условиях, особенно п диабете с высокой послеоперационной летальностью. В группе бедренно-подколенной окклюз! стандартные операции были основным методом лечения, поэтому именно в ней мы сравни, результаты консервативного лечения и стандартных операций при различном состоянии пут оттока, но с учетом как ближайших, так и отдаленных результатов.

-

..'I.....¡. ¡..л. •:

С- -

,-4 • .....

■ г рг.0.007 \ 1 57,6%* |

реконструкция

конссрв ■_

; 74,9% ; • ; •

74,9%

58,7%

____р=0,075

-461,4% - !

реконструкция консерв

О 3 6 9 1??'

фик 6. Сохранение конечностей в руппе атеросклероза ири бедренно-солениой окклюзии и балле путей >ка < 8.0 в зависимости от вита лечения !серват(шное или реконструкции).

График 7. Сохранение конечностей в подгруппе сахарного диабета при бедренно-подколенной окклюзии и балле путей оттока < 8,0 в зависимости от вида лечения (консервативное или реконструкции).

Различия в кривых сохранения конечностей после консервативной терапии и стандартных шетрукшш при «хороших» путях оттока в обеих подгруппах стремились к значимым (р=0,007 и 075) и свидетельствовали о преимуществе стандартных шунтирующих операций в этих условиях фики №№б и 7).

56.7%'

25,1%'

54,0%*

57,6%*

реконструкции коксерэ,._

51,4%

23,1%*!

ре конструкция

срок (в мяедту.^

фик 8. Сохранение конечностей в группе атеросклероза при бедренио-толеииой окклюзии и балле путей >ка > 8,0 в зависимости о г вида лечения [сервативное или реконструкции).

* стандартная ошибка >10*

График 9. Сохранение конечностей в подгруппе сахарного диабета при бедренно-поаколепной окклюзии и балле путей оттока > 8,0 в зависимости от вида лечения (консервативное или реконструкции).

Наоборот, если балл путей оттока по данным ангиографии был равен или превышал 8,0 баллов, !?,нсы сласти конечность после стандартных шунтирующих операции в течение года от момента ша лечения были (р=0,27 и р=0,32 в связи с малой численности сравниваемых групп) меньше и IX подгруппах, чем после консервативной терапии, так как даже при благоприятном ближайшем >де лечения при "плохих" путях оттока в течение нескольких месяцев наступал тромбоз шунта и вдив ишемии (графики Хг№8 и 9). На наш взгляд, это говорит о необходимости придерживаться

консервативной тактики в этой ситуации, особенно при сахарном диабете с высокой ближайше послеоперационной летальностью. Лишь когда будут исчерпаны все возможности фармакотсраган можно думать об оперативном вмешательстве, которое обязательно нужно дополнять каким-либ видом разгрузки шунта.

Связь системных факторов риска с осложнениями, летальностью в ближайшем и отдаленном периодах.

В процессе консервативного лечения нами было зафиксировано 5 (5,2% от общего чис. больных, прошедших только консервативную терапию) осложнений коронарного характера, что и связываем с волемической нагрузкой при проведении инфузионной терапии. Один из этих случа* закончился летальным исходом. После оперативных вмешательств системных осложнений бы; больше - 31 (20,5%), причем число коронарных нарушений преобладало - 27 (77,4%). Декомпенсащ сахарного диабета возникла у одного пациента, почечная недостаточность также у одного. В дв\ случаях была выявлена пневмония (подгруппа атеросклероза). Большинство осложнений возникло больных сахарным диабетом (23 против 8 в подгруппе атеросклероза). Летальность ере; оперированных пациентов в подгруппе атеросклероза составила 2 (2,6%) случая, а при диабете - 1 (16,7%) (р<0,05). Основной (92,3%) причиной летальных исходов были коронарные нарушен! (острая коронарная недостаточность или инфаркт миокарда); лишь в одном случае у больного диабетом причиной смерти послужил инсульт.

На число коронарных нарушений в послеоперационном периоде в подгруппе атеросклеро: статистически значимо (р<0,05) влияло лишь наличие инфаркта миокарда в анамнезе. Иная ситуащ наблюдалась при сахарном диабете, здесь мы обнаружили большее количество факторов риск повлиявших на возникновение коронарных нарушений и летальность (р<0,05), как-то: инфар! миокарда в анамнезе, исходные изменения со стороны миокарда или коронарных артер* (кардиальный статус) и артериальная гипертензия. Медиана суммы баллов риска у пациентов 61 коронарных нарушений была меньше (р<0,05), чем у больных с осложнениями - 2,0 (1,0 - 4,0) проп 4,5 (3,0 - 6,0). Таким образом, если сумма баллов риска у пациента не превышала 3, то чис; осложнений коронарного характера (1,4%) и летальность (1,4%) были гораздо ниже, чем у больных суммой баллов риска, равной или превышающей 3, - 32,4% и 16,9%, соответственно (р<0,05).

Схожие факторы влияли и на отдаленную выживаемость, различия при атеросклерозе сахарном диабете стремились к статистической значимости (р=0,09): через год при атеросклера были живы 95,2% больных, через три года - 74,7%, через пять лет - 43,2%. В случае сахарно! диабета эти показатели было ниже - 82,2%, 63,0%, 30,8%, соответственно.

Таблица XI.

емные факторы риска, имевшие влияние на выживаемость в отдаленном периоде (р<0,05).

торы риска Выживаемость

1 год | 3 года 15 лет 1 год 1 3 года 1 5 лет

Атеросклероз Сахарный диабет

:ние диабета: етированные препараты шин ( 1 89,8% 69,9% 79,8% 42,9%* 42,6%* 17,9*

аркт миокарда в анамнезе: 93,6% I 81,9% 100% 53,6%* 51,0%* 21,4%* 93,3% 53.5%* 76,0%* 17,8%* 39,8%*

жирные нарушения в п/о периоде: ! ыло 1 1 \ 1 85,0% 1 67,9% 57,1%* ! 28,6%* 32.3%* -

:риальная гипертензия и ее лечение: гипертензии 1 препарат и более 100% 82,2% 70,2%* 100% 62,8%* 40,1%* 75,0%* 23,5%* 0

'дисто-мозговая недостаточность: 1К 86,2% 57,7%* 65,7% 32,1%

щ лечения: оприятный игоприятный 86,9% 59,3%* 69,0% 33,7%*

шие в отдаленном периоде: 13 золжение курения 100% 96,1% 92,9% 74,7% 69,6%* 35.6%* 1 _]__

1ечяние: - * обозначает случаи, когда стандартная ошибка вычисления превышает 10%.

При атеросклерозе единственными факторами, оказавшими влияние на выживаемость в енном периоде были наличие инфаркта миокарда в анамнезе и продолжение курения. На ваемость пациентов с сопутствующим диабетом значимое влияние оказывали характер лечения та, инфаркт миокарда в анамнезе, появление коронарных нарушений в ближайшем операционном периоде, наличие и лечение артериальной гипертензии и перенесенное пение мозгового кровообращения в анамнезе. Кривые выживаемости у больных с различным ¡еством факторов риска также статистически значимо отличались между собой: выживаемость у :нтов с баллом факторов риска меньше 3 была равна 94,1%, 76,2% и 49,4% через год, три года и лет, соответственно. Те же показатели у группы «высокого риска» (сумма баллов больше или : 3) были равны 83,6%, 62,0% и 23,7%, соответственно.

Заключение.

Рез\льтаты нашего исследования показали, что тактика лечения критической ишемии при [ей границе поражения в бедренно-подколенной области должна основываться, в первую

очередь, на анпгографической оценке состояния путей оттока предполагаемой реконструктш операции. Если баял оттока равен или больше 8,0, то следует придерживаться консерватш терапии, так как стандартная шунтирующая операция в этих условиях малорезультативн сопровождается большим риском тромбоза шунта в ближайшем послеоперационном периоде течение первых нескольких месяцев после выписки из стационара даже с благоприяп результатом. Особенно это справедливо для пациентов с сахарным диабетом, у которых наблюда высокая послеоперационная летальность. Лишь после признания неэффективности фармакотерш можно предпринимать попытку выполнения шунтирующей операции с обязательной разгруз шунта каким-либо способом. Напротив, если балл оттока предполагаемой реконструкции меньше то в этих условиях стандартная шунтирующая операция является методом выбора, так как позво; в большинстве.случаев быстро купировать явления критической ишемии с хорошими отдаленнь результатами.

При проксимальном поражении в подколенно-берцовом сегменте и невозможности выполне. стандартной реконструктивной операции желательно придерживаться консервативной тактики, как у этого контингента пациентов она чаще всего оказывается эффективной. Артериализа] венозного кровотока стопы позволяет сохранить конечность у большей части больных I отсутствии результата от фармакотерапии.

Проведя анализ ближайших и отдаленных результатов лечения критической ишемии пациентов с поражением артерий инфраингвинального региона, мы подтвердили общеприня-мнение, что при сахарном диабете имеется меньше шансов на сохранение конечности. Однако, мы можем утверждать, что основной причиной ухудшения результатов лечения диабетичес» ангиопэтии, особенно ближайших, в нашем материале послужило выраженное поражеь дистального русла и микроциркуляции. Несомненно, эти два фактора играют определяющую рол исходе лечения, что было нами показано на примере обеих подгрупп. Но пациенты с сахари диабетом имели лишь чуть более выраженное поражение дистального русла по ангиографическ данным и микроциркуляции по данным Тср02, хотя последняя методика лишь косвенно отражг состояние микроциркуляции. Возможно для диагностики состояния микрососудистого рус необходимы более тонкие методы, одним из которых может служить лазерная флоуметрия, но в эп исследовании нам не удалось выявить ее преимуществ по сравнению с методикой определен Тср02. Не исключено, что при сахарном диабете на фоне существующих метаболических иммунологических нарушений и резко сниженных репаративных способностей тканей да: увеличение притока крови в процессе лечения не позволяет получить улучшение клиническо состояния конечности. Второй причиной, ухудшившой результаты, была высокая смертное больных с диабетом, при котором добавление еще одного, любого фактора риска, чаще все

еской болезни сердца, резко увеличивало как послеоперационную легальность, так и ную выживаемость.

Выводы.

1. Чувствительность и специфичность методики лазерной допплеровской флоуметрии на эящий момент уступают методу определения тракскутанного напряжения кислорода в ке критической ишемии; в этих целях ориентироваться на показатель базальной перфузии не ставляется возможным,

2. Описанный нами тактический подход к лечению пациентов с критической ишемией, >чающий как фармакотерапию, так и реконструктивные сосудистые операции, при симальном поражении артерий бедренно-подколенного сегмента позволяет добиться зприятных результатов в 82,7% случаев при атеросклерозе и 73,7% при сахарном диабете; штаты лечения больных с поражением подколенно-берцового сегмента несколько хуже -4 благоприятных результатов при атеросклерозе и 65,5% - при сахарном диабете.

3. При благоприятном ближайшем исходе лечения кумулятивное сохранение конечностей s пять лет у пациентов с поражением артерий бедренно-подколенного сегмента равно 77,5% атеросклерозе и 70,5% при сахарном диабете; у пациентов с поражением артерий оленно-берцового региона эти цифры составляют 92,3% при атеросклерозе и 87,4% при 5НОм диабете.

4. Прогнозировать ближайший исход и отдаленные результаты стандартных яструктивных операций можно с помощью использованной нами схемы путей оттока, ем критическим значением для возникновения ранних тромбозов трансплантатов можно пь балл оттока, равный 8.

5. При выборе тактики лечения больных с поражением бедренно-подколенного сегмента сообразно ориентироваться на значение балла оттока предполагаемой стандартной чструктивной операции, если он равен или выше 8,0, то следует придерживаться грвативного лечения, лишь при неэффективности которого можно предпринять попытку иртной реконструктивной операции с обязательной разгрузкой шунта или артериализации шого кровотока стопы. Шунтирующая операция является методом выбора при балле оттока, шем 8,0.

6. Возможности изолированной консервативной терапии у пациентов с поражением >ий бедренно-подколенного региона ограничены: число благоприятных результатов лечения атеросклерозе составляет 65,6% и при сахарном диабете - 67,4% по сравнению с 88,9% и -о, соответственно, при поражении подколенно-берцового сегмента, где консервативная шя является основным методом лечения.

7. На ближайшие результаты как консервативного, так и оперативного лечения пациен с критической ишемией оказывает влияние исходное состояние микроциркуляторного русла: i напряжении кислорода на стопе ниже 10 мм рт. ст. количество неблагоприятных результа-возрастает.

8. На отдаленную выживаемость пациентов с критической ишемией при атеросклер влияют инфаркт миокарда в анамнезе и продолжение курения, при сахарном диабете - i лечения диабета, инфаркт миокарда в анамнезе, артериальная гипертензия, перенесенное ост) нарушение мозгового кровообращения.

Практические рекомендации.

1. Наиболее достоверными показателями лазерной флоумеггрии являются значер времени достижения пика постокклюзионного кровотока и угла (альфа) подъема крт постокклюзионного кровотока при этой пробе, а также резерв капиллярного кровотока г дыхательной пробе; критическими значениями для них служат 190 сек., 1,2 гр. и 9( соответственно; при этих значениях их чувствительность равна 76,5%, 69,0%, 72,7%, специфичность - 76,1%, 83,1% и 66,7%, соответственно. Чувствительность метода определен транскуганного напряжения кислорода при критической ишемии выше и равна 89,7%.

2. При транскутанном напряжении кислорода на стопе ниже 10 мм рт. ст. в каче<я средства консервативной терапии лучше использовать вазапростан, так как его изолирован применение при поражении артерий подколенно-берцового региона позволяет добиться 80,( благоприятных результатов, а при поражении артерий бедренно-подколенного сегмента - 69,2 тогда как обычная дезагрегантная терапия эффективна в 50% и 18,2% случаев, соответственно.

3. При суммарном балле оттока по ангиографической шкале, равном или большем повторная операция по поводу тромбоза стандартной реконструкции, возникшего на фо «плохих» путей оттока, тем более у пациентов с высоким риском вмешательст нецелесообразна.

4. Лечение (консервативное и хирургическое), направленное на улучшение состоян конечности, патентам с критической ишемией абсолютно показано, так как выживаемое пациентов с благоприятным исходом лечения через год и три года составляет 96,7% и 74,8% п атеросклерозе и 86,9% и 69,0% при сахарном диабете, что значительно выше подоби показателей у больных после «больших» ампутаций (по данным литературы, 76% и 56' соответственно).

5. В отдаленном периоде у пациентов после купирования критической ишем необходимо наблюдение не только за состоянием артерий нижних конечностей, но и за сонньи артериями, а также адекватное лечение ишемической болезни сердца.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

зможности артериализации венозного русла стопы у больных с диабетической ангиопатией кних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия, 1998,- ЛЬ2 (приложение). - С.81 авт.Чупин A.B., Бойченко A.B., Покровский A.B., Дан В.Н.).

¡апростан (ш hl) в комплексном лечении больных с ишемической диабетической стопой. // гиология и сосудистая хирургия, 1998- №2 (приложение).- С. 197 ( соавт. Покровский А.В , Дан [., Чупин A.B., Бойченко A.B.).

эургическое лечение критической ишемии конечностей. // Антология и сосудистая хирургия, 8 - Х°2 (приложение) - С 198 ( соавт. Покровский А В , Дан В Н., Чупин А.В ). эургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей. // Материалы Международного Когресса Северных стран и регионов «Критическая ишемия. Итога 20 века». розаводск-Париж. 1-4 июля 1999г. - Петрозаводск, 1999. - С.120 (соавт. Покровский A.B., Дан L, Чупин A.B.).

1вый опыт использования математической программы для аппарата лазерной флоуметрии в нке микроциркуляции при критической ишемии. // Материалы ГО Международного Когресса ерных стран и регионов «Критическая ишемия. Итога 20 века». Петрозаводск-Париж. 1-4 ш 1999г. - Петрозаводск, 1999. - С. 138 (соавт. Чупин A.B., Абдуллаев Э.М.). вый опыт клинического применения отечественного нитинолового стента для лечения тозлрующих поражений артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия, 1999 - №4 - С 20-30 1вт. Коков Л.С., Балан А.Н., Покровский А.В, Протопопов A.B., Перевалов А.П., Иванов В. А., ная Н.Р , Хохряков К.В.).

шростан (простагландин El) в комплексном лечении больных с ишемической диабетической тай. // Ангиология и сосудистая хирургия 2000. - №2. - С. 19-26 (соавт. Покровский А В., Дан Чупин A.B.).

ериализация венозного кровотока стопы как метод спасения конечности при критической :мии у пациентов с атеросклерозом и сахарным диабетом // Ангиология и сосудистая /ргпя, 2001 г.- > 3 (приложение). - С.111-112 (соавт. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин

ользование синтетических протезов при бедренно-подколенно-берцовых реконструкциях у центов с критической ишемией нижних конечностей на фоне атеросклероза и сахарного зета. // Материалы IV Международной конференции «Современные подходы к разработке и ^ическому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и «мерных имплантатов». Москва, 27-28 ноября, 2001г.. -М., 2001. - С.263. (соавт. Покровский , Дан В Н., Чупин A.B., Семененко Д.С.).

Критическая ишемия нижних конечностей является, пожалуй, самым грозным «осложнением» артериальной недостаточности нижних конечностей. Результаты ее лечения и по сей день оставляют желать лучшего: до 20% пациентов погибает и у 35% выполняются "большие" ампутации, эффект от лечения наблюдается лишь у 45% пациентов [Dormandy et al, 1999]. 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу критической ишемии ["Managment of Peripheral Arterial Disease. TASC. 2000"]. Ампутации сопровождаются достаточно высокой летальностью: до 15% при ампутациях ниже коленного сустава [Kalb et al, 1989, Stimemann et al, 1987] и до 39% при ампутациях выше коленного сустава [Warren et al, 1969, Kalb et al, 1989, Stimemann et al, 1987, Пинчук O.B., 1994]. Мало того, судьба пациентов после ампутации нижней конечности тоже весьма плачевна: через год после «большой» ампутации выживают лишь 76% больных [McWhinnie et al, 1994], через три года - 51%-56% [Whitehouse et al, 1968, Couch et al, 1977, Kalb et al, 1989], через пять лет - до 34-36% [Whitehouse et al, 1968, Quiriel et al, 1988, Леменев B.JI. и соавт., 1989, McWhinnie et al, 1994, Panayiotopoulos et al, 1997, Dormandy et al, 1998]. На уход за одним инвалидом в Великобритании ежегодно затрачивается 23908$ в год, что в четыре-пять раз больше, чем стоимость реваскуляризирующей операции ["Managment of Peripheral Arterial Disease. TASK.2000"].

Естественное течение заболевания периферических артерий конечностей лишь в 1А случаев приводит к развитию критической ишемии, тем не менее, по данным "Managment of Peripheral Arterial Disease. TASC. 2000" это число достигает от 500 до 1000 случаев на 1 млн. населения в год. Общество сосудистых хирургов Великобритании и Ирландии свидетельствует о 20 тыс. пациентов с критической ишемией нижних конечностей, то есть о 400 случаях на 1 млн. населения в год [The Vascular Society of Great Britain and Ireland. Critical limb ischemia: managment and outcome. Report on national survey. 1995]. На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается примерно в пять раз чаще, а трофические нарушения развиваются у 10% пациентов в пожилом возрасте [Krolowsky et al, 1991].

В зависимости от проксимального уровня артериального поражения многие авторы предлагают выделять две группы пациентов с критической ишемией: проксимальную, когда этот уровень локализуется в артер'-шх выше паховой связки, и дистальную - поражение артерий инфраингвинального сегмента [Белов Ю.В. и соавт., 1997, Лосев Р.З. и соавт., 1999]. На долю последней группы приходится до 50-75% пациентов, а при сахарном диабете эта цифра увеличивается до 80% [Luther et al, 1998, Melliere et al, 1999], и она представляет едва ли не самые большие сложности в выборе тактики лечения.

Особенностью диагностики критической ишемии является необходимость исследования не только макро -, но и микрогемодинамики, для чего широко применяется определение транскутанного напряжения кислорода. В последнее время в медицинской практике появилась еще одна методика для этих целей - лазерная допплеровская флоуметрия. Существующие в литературе данные носят весьма противоречивый характер. Большинство отечественных авторов [Кохан Е.П. и соавт., 1997, Шор Н.А. и соавт., 1998] продолжают в своих исследованиях ориентироваться на показатель базальной перфузии, который варьируется от публикации к публикации. Практически нет работ, посвященных применению анализа амплитудно-частотного спектра флоуграммы у пациентов с ишемией нижних конечностей.

Возможно, что при дистальном типе критической ишемии изменения микроциркуляции играют не меньшую, а, может быть, даже большую роль, чем поражение макрососудистого русла, и поэтому являются определяющим фактором результата лечения. Единственная обнаруженная нами подобная работа была проведена группой авторов во главе с Ubbink D.Th. в 1999 году, но она касалась только больных с нереконструктабельным состоянием артерий нижних конечностей.

Для купирования критической ишемии чаще всего недостаточно только консервативной терапии, хотя есть сообщения об успешном применении препарата простагландина Е1 -вазапростана, позволяющего ликвидировать явления ишемии и уменьшить количество ампутаций в ближайшие 3-6 мес. после лечения с 39% до 23% ["Managment of Peripheral Arterial Disease. TASK.2000"]. Все же основным методом купирования критической ишемии остается реконструктивная сосудистая хирургия, но ее применение ограничено из-за тяжелого поражения дистального сосудистого русла у таких пациентов. Основной причиной тромбозов реконструктивных операций в ближайшем послеоперационном периоде являются именно плохие "пути" оттока. Для оценки последних была предложена схема ангиографической оценки, но в литературе мы нашли всего несколько работ, касающихся применения этой схемы в практике [Alback et al, 1998,2000, Ljungman et al, 2000].

Наконец, во всем мире общепризнанным является факт того, что пациенты, страдающие сахарным диабетом, представляют наиболее тяжелую группу пациентов, а именно у них чаще наблюдается дистальный тип критической ишемии. Тем не менее, практически отсутствуют публикации, посвященные отдельным результатам лечения пациентов с сахарным диабетом и без него, в лучшем случае, указывается процентное соотношение больных.

Все вышесказанное подтолкнуло нас к проведению работы по анализу результатов лечения пациентов с критической ишемией при поражении артерий ниже паховой связки атеросклерозом и сахарным диабетом (результаты лечения пациентов с облитерирующим тромбангиитом были детально освещены в работе Чупина А.В. в 1999г.), с их оценкой в зависимости от состояния макро- и микрогемодинамики. В соответствии с вышеизложенным мы поставили перед собой следующую цель и задачи:

Цель исследования: провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с критической ишемией при атеросклеротическом и диабетическом поражении инфраингвинальных артерий, с учетом нарушений макро микрогемодинамики и сопутствующих факторов риска.

Задачи исследования:

1. Определить ценность лазерной допплеровской флоуметрии в оценке кожного кровотока стопы, выработать критерии диагностики критической ишемии и рассчитать их чувствительность.

2. Оценить возможности и результаты консервативной терапии критической ишемии у пациентов с поражением бедренно-подколенного и подколенно-берцового артериальных сегментов при атеросклерозе и сахарном диабете.

3. Оценить возможности и результаты реконструктивных сосудистых операций у пациентов с критической ишемией и поражением бедренно-подколенного и подколенно-берцового артериальных сегментов при атеросклерозе и сахарном диабете.

4. Провести анализ результатов консервативного и хирургического лечения пациентов с критической ишемией в зависимости от степени микроциркуляторных нарушений по данным транскутанного напряжения кислорода.

5. Использовав ангиографическую схему путей оттока, найти значение, при котором возрастает вероятность развития тромбоза после стандартной реконструктивной сосудистой операции у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

6. Выявить факторы, влияющие на послеоперационную летальность, ближайший и отдаленный прогнозы сохранения конечности и выживаемость пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Научная новизна.

1. Выявлено, что показатели базального кровотока при лазерной флоуметрии неинформативны, тогда как в отечественной литературе многие исследователи в оценке состояния конечности опираются именно на них. Впервые применен на практике амплитудно-частотный анализ флоуграммы у пациентов с артериальной недостаточностью нижних конечностей и выбраны самые существенные показатели.

2. Применена ангиографическая схема путей оттока и показана ее прогностическая ценность в отношении результатов стандартных реконструктивных сосудистых операций при критической ишемии нижних конечностей

3. Выявлено, что при выборе тактики лечения пациентов с критической ишемией и бедренно-подколенными поражениями следует ориентироваться на состояние путей оттока по данным ангиографического исследования.

4. Показаны ограниченные возможности изолированного консервативного лечения критической ишемии у пациентов с поражением бедренно-подколенного артериального сегмента по сравнению с пациентами с поражением подколенно-берцового сегмента, у которых консервативная терапия оказывается эффективной более, чем в 80,0% случаев.

5. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения пациентов с критической ишемией с позиций изменений микроциркуляции на основании данных транскутанного напряжения кислорода.

Практическая значимость работы.

1. Показано, что при критической ишемии, особенно при ее дистальном варианте, на первое место в диагностике выходит диагностика микроциркуляторных нарушений.

2. При анализе показателей лазерной флоуметрии выявлено, что наиболее информативными являются показатели функциональных проб, рассчитаны их чувствительность и специфичность в диагностике критической ишемии нижних конечностей.

3. При балле путей оттока, меньшем 8.0, реконструктивные сосудистые операции на бедренно-подколенном сегменте являются основным методом лечения пациентов с критической ишемией и поражением артерий этого региона; при балле оттока, превышающем указанную цифру, лечение целесообразно начинать с фармакотерапии, лишь при неэффективности которой можно выполнять шунтирующую операцию с обязательной разгрузкой шунта.

4. Основным методом лечения пациентов с критической ишемией и иодколенно-берцовыми поражениями является консервативная терапия. Даже при неэффективности консервативной терапии и отсутствии возможностей для стандартной реконструктивной операции у пациентов остается шанс спасти нижнюю конечность за счет выполнения артериализации венозного кровотока стопы.

5. Консервативную терапию пациентов с критической ишемией при низких цифрах транскутанного напряжения кислорода на стопе желательно проводить препаратом Вазапростан.

6. Если после проведения консервативной терапии уровень напряжения кислорода не превысил 30 мм рт. ст., следует либо продолжить фармакотерапию, либо изыскивать возможности для реконструктивной сосудистой операции.

Внедрение результатов работы. Описанный алгоритм лечения критической ишемии у пациентов с поражением артерий ифраингвинального региона при атеросклерозе и сахарном диабете внедрен и применяется в отделении сосудистой хирургии института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 9 печатных работах, из них две были опубликованы в центральной печати.

Объем И структура работы. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 75 отечественных и 148 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 9 рисунками, 5 диаграммами, 18 графиками и 62 таблицами.

Хочу выразить искреннюю благодарность моим учителям в сосудистой хирургии проф. Покровскому А.В., проф. Дану В.Н., д.м.н. Чупину А.В., всем сотрудникам института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, принимавших участие в выполнении этой работы и, особенно, -персоналу отделения хирургии сосудов.

Особые слова признательности выражаю моим родителям и друзьям, оказывавших всестороннюю поддержку во время подготовки этой работы.

Выводы.

1. Чувствительность и специфичность методики лазерной допплеровской флоуметрии на настоящий момент уступают методу определения транскутанного напряжения кислорода в оценке критической ишемии; в этих целях ориентироваться на показатель базальной перфузии не представляется возможным.

2. Описанный нами тактический подход к лечению пациентов с критической ишемией, включающий как фармакотерапию, так и реконструктивные сосудистые операции, при проксимальном поражении артерий бедренно-подколенного сегмента позволяет добиться благоприятных результатов в 82,7% случаев при атеросклерозе и 73,7% при сахарном диабете; результаты лечения больных с поражением подколенно-берцового сегмента несколько хуже -76,5% благоприятных результатов при атеросклерозе и 65,5% - при сахарном диабете.

3. При благоприятном ближайшем исходе лечения кумулятивное сохранение конечностей через пять лет у пациентов с поражением артерий бедренно-подколенного сегмента равно 77,5% при атеросклерозе и 70,5% при сахарном диабете; у пациентов с поражением артерий подколенно-берцового региона эти цифры составляют 92,3% при атеросклерозе и 87,4% при сахарном диабете.

4. Прогнозировать ближайший исход и отдаленные результаты стандартных реконструктивных операций можно с помощью использованной нами схемы путей оттока, причем критическим значением для возникновения ранних тромбозов трансплантатов можно считать балл оттока, равный 8.

5. При выборе тактики лечения больных с поражением бедренно-подколенного сегмента целесообразно ориентироваться на значение балла оттока предполагаемой стандартной реконструктивной операции: если он равен или выше 8,0, то следует придерживаться консервативного лечения, лишь при неэффективности которого можно предпринять попытку стандартной реконструктивной операции с обязательной разгрузкой шунта или артериализации венозного кровотока стопы. Шунтирующая операция является методом выбора при балле оттока, меньшем 8,0.

6. Возможности изолированной консервативной терапии у пациентов с поражением артерий бедренно-подколенного региона ограничены: число благоприятных результатов лечения при атеросклерозе составляет 65,6% и при сахарном диабете - 67,4% по сравнению с 88,9% и 80,0%, соответственно, при поражении подколенно-берцового сегмента, где консервативная терапия является основным методом лечения.

7. На ближайшие результаты как консервативного, так и оперативного лечения пациентов с критической ишемией оказывает влияние исходное состояние микроциркуляторного русла: при напряжении кислорода на стопе ниже 10 мм рт. ст. количество неблагоприятных результатов возрастает.

8. На отдаленную выживаемость пациентов с критической ишемией при атеросклерозе влияют инфаркт миокарда в анамнезе и продолжение курения, при сахарном диабете - вид лечения диабета, инфаркт миокарда в анамнезе, артериальная гипертензия, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения.

Практические рекомендации.

1. Наиболее достоверными показателями лазерной флоуметрии являются значения времени достижения пика постокклюзионного кровотока и угла (альфа) подъема кривой постокклюзионного кровотока при этой пробе, а также резерв капиллярного кровотока при дыхательной пробе; критическими значениями для них служат 190 сек., 1,2 гр. и 90% соответственно; при этих значениях их чувствительность равна 76,5%, 69,0%, 72,7%, а специфичность - 76,1%, 83,1% и 66,7%, соответственно. Чувствительность метода определения транскутанного напряжения кислорода при критической ишемии выше и равна 89,7%.

2. При транскутанном напряжении кислорода на стопе ниже 10 мм рт. ст. в качестве средства консервативной терапии лучше использовать вазапростан, так как его изолированное применение при поражении артерий подколенно-берцового региона позволяет добиться 80,0% благоприятных результатов, а при поражении артерий бедренно-подколенного сегмента -69,2%, тогда как обычная дезагрегантная терапия эффективна в 50% и 18,2% случаев, соответственно.

3. При суммарном балле оттока по ангиографической шкале, равном или большем 8, повторная операция по поводу тромбоза стандартной реконструкции, возникшего на фоне «плохих» путей оттока, тем более у пациентов с высоким риском вмешательства, нецелесообразна.

4. Лечение (консервативное и хирургическое), направленное на улучшение состояния конечности, пациентам с критической ишемией абсолютно показано, так как выживаемость пациентов с благоприятным исходом лечения через год и три года составляет 96,7% и 74,8% при атеросклерозе и 86,9% и 69,0% при сахарном диабете, что значительно выше подобных показателей у больных после «больших» ампутаций (по данным литературы, 76% и 56%, соответственно).

5. В отдаленном периоде у пациентов после купирования критической ишемии необходимо наблюдение не только за состоянием артерий нижних конечностей, но и за сонными артериями, а также адекватное лечение ишемической болезни сердца.