Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика и прогнозирование в программах профилактики внутренних болезней

РГб од

ОПТ 199В

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ПОЛЯКОВ Яков Владимирович

ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ В ПРОГРАММАХ ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск 1996

Работа выполнена в Институте общей патологии и экологии человека СО РАМН (г.Новосибирск), Институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН (г.Новокузнецк) , Новосибирском медицинском институте МЗ и МП РФ.

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор А.Д.Куимов доктор медицинских наук С.В.Казначеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.С.Ширинский доктор медицинских наук, профессор Г.Ф.Лаптева доктор медицинских наук, профессор В.В.Гафаров

Ведущая организация:

Сибирский медицинский университет МЗ МП РФ (г.Томск)

Защита диссертации состоится " с)/>Л 1996 г.

в часов на заседании диссертационного советгг Д 084.52.01 при Новосибирском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте по адресу 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. (383-2) 20-94-05

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан " " се^юр^ЛГ/гЯ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.А.Шпагина

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1.1. Актуальность работы.

Возрастающие трудности национальных систем здравоохранения все более побуждают теоретиков и практиков медицины искать пути выхода из критического состояния организации лечебного и профилактического дела (DF.Horrobin, 1982; M.Pekurinen, 1989; R.Fein, 1993; В.А.Пискунов, 1994). Россия, как все крупнейшие страны, продолжает накопление информации о распространенности основных сердечно-сосудистых заболеваний, главные из которых артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), (В.И.Метелица, 1972; В.И.Метелица, Н.А.Мазур, 1976; И.С.Глазунов, 1979; Н.А.Мазур, 1979; М.А.Ахметели, А.Н.Бритов, А.А.Александров, 1981; О.И.Волож и др., 1991; В.В.Константинов и др., 1991). В результате применения подобных подходов в пульмонологии, гастроэнтерологии, нефрологии формируется концепция общности факторов риска (И.А.Гундаров, С.В.Матвеева, 1994; Кншларь, 1994). В Сибири, с ее обширной территорией и разнородным населением, также активно занимаются эпидемиологией неинфекционных заболеваний (К.Р.Седов, 1978; Л.Д.Сидорова, Г.ФЛаптева, 1984; В.В.Гафаров и др., 1991; Лосева М.И. и др.. 1991; Ю.П.Никитин и др., 1995).

По мере увеличения объема описательных исследований нарастает актуальность аналитических работ, в частности, по проблемам антагонизма и комбинации патологических явлений (И.В.Даиьт-довский, 1932; Г.П.Шульцев, 1981; Е.М.Тареев, 1983; А.А.Крылов, 1987; P.Brandemeier, 1987; А^М.Шургая, 1994) и "механике развития" патологического процесса (И.В.Давыдовский, 1932; G.Bergmann, 1932; Р.А.Лурия, 1936; И.В.Давыдовский, 1962; Д.С.Саркисов, 1980; Е.Е.Гогин, Б.А.Сидоренко, 1993).

Внимание исследователей привлекают как малые и ранние изменения в самом организме человека, так и более тонкие его взаимоотношения со средой (С.В.Аничков, 1952; А.П.Авцын, 1966; В.П.Казначеев, 1985; И.В.Бестужев-Лада, 1988). Тактика организации профилактических работ среди населения существенно меняется (J.M.G.Wilson, 1968, 1975; Г.З.Демченкопа, 1982; S.J.Reiser, 1982; Я.С.Миндлин, Л.Е.Сырцова, 1987; В.Д.Лпщук, 1994), в частности, рассматриваются, в числе прочих, два комплекса задач: это, во-первых, разработка принципов и приемов прогнозирования, необходимых для обоснования собственно профилактического вмешательства (S.Sclinur, 1953; M.Plötz, 1961; И.Н.Баужас, 1967; М.А.Алсксеевская н др., 1979; Е.Е.Гогин. В.М.Саблин, 1983; Л/Г.Малая и др., 1984; Р.Г.Оганов, 1991) и, во-вторых. обеспечение этого направления современным аппаратом формализации и технического преобразования информации ло фор-

мы, необходимой для принятия решения по вопросам индивидуальной или популяционной профилактики (Н.М.Амосов и др., 1969; Г.С.Лбов, 1981; Е.В.Гублер, 1984; С.А.Гаспарян, С.М.Пригожина, 1986; О.И.Ларичев, 1988; В.А.Алмазов и др., 1992; А.П.Голиков, А.И.Ишмухамедов, 1993; Ю.Г.Швард и др., 1994; Б.А.Кобринский, 1994). Базисным материалом при решении такого рода задач в основном служит врачебный эмпиризм (Э.М.Тареев, 1959; Р.БЛУИИе, 1960; В.Х.Василенко, 1982, 1983; Н.В.Эльштейн, 1987, 1992; Е.Е.Гогин, Б.А.Сидоренко, 1993).

Однако, недостаток конкретных методических приемов в прогнозировании хронических неинфекционных заболеваний ограничивает возможности практической организации профилактики этих форм внутренних болезней. В частности, для использования населением рекомендаций, основанных на результатах эпидемиологических исследований, необходима разработка методов количественной оценки индивидуального риска (Р.Г.Оганов, 1991). Остается еще менее изученным вопрос о взаимосвязях и преемственности состояний органов, систем, организма в целом под углом зрения вероятности возникновения и тенденции развития хронической патологии.

1.2. Цель и задачи исследования:

Цель исследования: разработать систему многофакторной оценки состояния организма по критериям риска основных патологических процессов и представить на ее основе динамику индивидуальных и популяционных закономерностей формирования хронических заболеваний терапевтического профиля.

Задачи исследования:

1. Сформировать совокупность признаков, необходимых и достаточных для оценки прогноза состояния организма по критериям риска основных патологических процессов (синдромов).

2. Определить способ формализации и интеграции признаков в количественную меру риска синдромов в качестве критерия диагноза и прогноза состояния организма.

3. Установить взаимоотношения показателей риска различных синдромов при целостном описании прогноза в индивидуальной жизни.

4. Дать представление о популяционном полиморфизме по критериям риска патологических синдромов.

1.3. Научная новизна.

Впервые создана концепция единого информационного пространства как основы профилактики наиболее распространенных неинфекционных заболеваний. Разработан новый подход количественной характеристики риска основных патологических состояний с

позиций не только общности факторов риска, но и взаимного влияния риска патологии систем сердечно-сосудистой, дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, почек. В результате создана система длительного (витального) контроля динамики состояния здоровья в критериях количественного выражения (в пределах от 0 до 1) риска артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронических неспецифических заболеваний легких (ЛЕГ), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени (ПЕЧ) и почек (РЕН) на основе байесовского решающего правила и экспертной оценки частоты синдромов и признаков. В результате применения оригинальной методики с использованием эпидемиологических данных при вычислении индивидуального риска для обследуемого достигнута высокая степень соответствия реализации риска с его величиной на момент начала проспективного наблюдения. Представленные приемы анализа взаимоотношений риска различных синдромов в динамике предложены в качестве средства дифференцирования программ индивидуальной профилактики.

На основе разработанной системы получены логические закономерности как новые популяционные характеристики обследованных групп населения Новосибирска, Удачного (Якутия), Новокузнецка и Эрдэнэта (Монголия), что демонстрирует возможности использования представленного подхода в целях "индивидуализации" региональных профилактических программ.

1.4. Практическое значение работы.

Результаты исследований легли в основу широкого направления практических работ по организации профилактики хронических заболеваний в различных производственных и природно-гео-графических условиях. Методические и технические решения для этого были представлены в 1985 г. в отдельном выпуске к экспонату на ВДНХ СССР: "Автоматизированная система количественной динамической оценки риска основных патологических синдромов для целей массового диспансерного обследования (АСОРС)" (в соавторстве с Ю.П.Гичевым, Д.В.Деминым, Ю.П.Шориным, Т.В.Шоровой, О.П.Саранчиным, В.Н.Тутиным) и в 1989 г. в утвержденных Министерством здравоохранения СССР методических рекомендациях: "Использование автоматизированной системы количественной оценки риска основных патологических синдромов (АСКОРС) при всеобщей диспансеризации населения" (в соавторстве с Ю.П.Гичевым, Д.В.Деминым, Г.З.Демчснковой, Н.П.Соболевой, В.В.Захаренковым, П.П.Балашовым, Г.И.Чечениным, А.И.Сидоровым).

Названные методические решения были применены значительным числом учреждений здравоохранения России, Украины, Монголии. В частности, количественная оценка риска основных

патологических синдромов расширила на практике возможности лечебно-профилактического воздействия в условиях санаториев-профилакториев, цеховых служб предприятий, поликлиник.

Фрагменты теоретических положений и практических приемов, представленных в работе, использовались в программах школ-семинаров для практических врачей на базах ИКЭМ СО РАМН, Новокузнецкого ГИДУВа, Архангельского медицинского института, Дальневосточного отделения РАН, Монгольской Академии наук и Института медицины Минздрава Монголии, факультативных циклов для студентов 6 курса лечебного факультета Новосибирского медицинского института, циклов повышения квалификации врачей на рабочем месте в клинике ИКЭМ СО РАМН.

Автор работ по результатам экспозиций с действующими системами диагностики риска синдромов Главным комитетом ВДНХ СССР дважды награжден серебряными медалями (пост. N 441 — Н от 11.07.86 г. и пост. N 226 — Н от 10.12.90 г.).

1.5. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Многофакторная оценка состояния и прогноза здоровья, разработанного на основе экспертного анализа и байесовского решающего правила, может рассматриваться в качестве одного из возможных вариантов интеграции традиционных врачебных, научных и эпидемиологических знаний в целях измерения риска возникновения и развития патологических состояний.

2. Индивидуальная динамика риска основных патологических синдромов отражает патогенетические закономерности витального цикла, нарастание предопределенности хронических неинфекционных заболеваний, клинические проявления которых зависят от частных аспектов (внутренних или внешних "разрешающих" факторов).

3. Взаимовлияния и взаимозависимость, обнаруживаемые между величинами риска общепатологических синдромов, свидетельствуют о широких возможностях межсистемных переключений направлений и скорости патологического процесса.

4. Профессионально-производственная среда в результате подбора индивидуумов и "специализированного" развития каждого организма формирует инертные функционально-структурные отношения с высокой степенью вероятности проявлений хронической патологии на пятом-шсстом десятилетии индивидуальной жизни.

5. Регионально-этнические условия определяют меру свободы популяционного полиморфизма как основы долгосрочной индивидуальной и групповой профилактики.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Международном симпозиуме по приполярной медицине (Новосибирск, 1978), ПВсесоюзной конференции по адаптации человека к различным географическим, климатическим и производственным условиям (Владивосток, 1978), Конференции "Системный анализ и моделирование в здравоохра-

нении" (Новокузнецк, 1980), III Объединенном съезде гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов Казахстана (Алма-Ата, 1980), 18-м Всесоюзном съезде терапевтов (Ленинград, 1981), Всесоюзной конференции: Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного промышленного освоения (Новокузнецк, 1982), II Всесоюзной конференции по комплексным проблемам гигиены (Москва, 1982), научно-практической конференции "Роль санаториев-профилакториев в укреплении здоровья трудящихся" (Новосибирск, 1982), Всесоюзной конференции "Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний" (Новосибирск, 1983), Всесоюзной конференции "Проблемы создания и совершенствования автоматизированных систем охраны труда, окружающей среды и здоровья населения промышленных городов (Ангарск, 1983), научно-практической конференции "Проблемы техники в медицине" (Томск, 1983), Всесоюзном совещании "Диспансеризация и автоматизированные информационные системы, медицинская техника для диспансеризации всего населения" (Москва, 1984), Всесоюзной научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицинского обеспечения студентов и учащихся" (Алма-Ата, 1985), I съезде социальных гигиенистов и организаторов здравоохранения Украинской СССР (Днепропетровск, 1985), Всесоюзном совещании "Проблемы создания технических средств для массовой диспансеризации населения" (Москва, 1985), IV Всесоюзной конференции "Адаптация человека к климато-географическим условиям и первичная профилактика" (Новосибирск, 1986), Всесоюзном симпозиуме "Актуальные вопросы клинической диагностики, терапии и профилактики пограничных состояний" (Томск, 1987), Региональном совещании "Человеческий фактор: потребности и их удовлетворение" (Мирный, 1988), Всесоюзном симпозиуме "Человек-океан" (Владивосток, 1988), VII Всесоюзной конференции по экологической физиологии (Ашхабад, 1989), Всесоюзной конференции "Социально-экономические проблемы развития народного хозяйства Севера в условиях перехода к рыночной экономике" (Мурманск, 1991), 4-ом Всесоюзном симпозиуме "Конституция и здоровье человека" (Санкт-Петербург, 1991), I Всероссийской ассамблее "Здоровье человека в Сибири" (Новосибирск, 1994), научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины (Новосибирск, 1996)".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 53 научных работы, из них 30 — в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, собственные исследования, обсуждение полученных результатов, выводы, указатель литературы, включающий 420 работ отечественных и 141 работу зарубежных авторов.

Объем диссертации без указателя литературы и приложений составляет 187 страниц машинописного текста, в том числе 21 таблица, 24 рисунка и 1 фото.

Работа выполнена в НИИ клинической и экспериментальной медицины (в настоящее время — НИИ общей патологии и экологии человека) СО РАМН, НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН и на кафедре факультетской терапии Новосибирского медицинского института в научных коллективах под общим руководством академика РАМН В.П.Казна-чеева; корректность и адекватность подходов к формализации и количественному анализу в исследованиях консультировались в Институте математики СО РАН д.ф.-м.н., проф. Г.СЛбовым. Выражаю в связи с этим моим неофициальным консультантам признательность и сердечную благодарность.

2. МАТЕРИАЛЫ И БАЗОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика обследованных лиц.

Материалами исследования послужили данные профилактических обследований организованных групп населения, выполненных в течение 20 лет в различных географических регионах. Как представлено в таблице 1, обследованные коллективы многих категорий профессиональной деятельности, характеризуют, в некоторой мере гетерогенность популяций, оказывающихся объектами для приложения профилактических программ.

Таблица I

Численность обследованных, их региональная и производственная принадлежность

N0 п/п Город, РЕГИОН Предприятие, организация Количество наблюдений

1 Норильск, Краен, кр. Медеплавильный завод НГМК 230

2 Новосибирск Завод "Сибссльмаш" 2000

3 Бердск, Повосиб. обл. ПО "Вега" 249

4 Тогучин, Повосиб, обл. шахта Завьялоиская 158

5 Москва МГУ им. М. В. Ломоносова ВДНХ 71 199

(> 1'аменскос, Моск. обл. 1'ПЗ 565

7 Новокузнецк, Кем. обл. шахта Зыряновская шахта Кайдаевекая ПО "Южкузбассуголь" Сибирский металлург, институт 1200 173 50 115

Костенково.Кем. обл. Новокузнецкий алюмин. завод 257

8 Колхоз им. Димитрова 156

Ч Черногорск, Кем. обл. Черногорский живот», комплекс 296

10 Владивосток, Прим. кр. Мирный, Якутия Дальневосточное отделение РАН 142

11 Якугпипроалмаз 115

12 Айхал, Якутия Айхальский ГОК 385

13 Удачный, Якутия Удачнинский ГОК 126

14 Ижевск, Удмуртия Марафонцы зимнего плавания 57

15 Улан-Батор, Монголия Кожевенный комбинат 169

Кирпичный завод 220

16 Улангом, Монголия Мукомольный комбинат 93

17 Эрдэнэт, Монголия Деревообрабатывающий комбинат СП "Эрдэнэт" 92 624

Всего: 7742

В общей сложности среди обследованных лиц оказалось мужчин и женщин в возрасте от 15 до 75 лет — 7742 человека.

Для углубленного обследования и анализа клинико-поп-уляционных параллелей значительная часть работ выполнена в условиях Норильской городской больницы (156 человек), клиник Института комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН (220 человек) и Института клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (2678 человек). В таблице 2 представлена характеристика распределения лиц, обследованных в ИКЭМ СО РАМН, по полу и возрасту. Наибольшей оказалась группа женщин в возрасте 40—49 лет (29,4%); также представительной у женщин явилась и группа в возраетте 30—39 лет (27,5%). У мужчин группы лиц в возрасте 30—39 лет и 40—49 лет оказались равными (26,2% и 26,0 % соответственно).

2.2. Методы исследования.

В основу работы положены все основные этапы разработки и реализации целевой комплексной программы по рекомендациям Е.Н.Шигана и С.Ф.Остапгок (1988). В частности, изучены информационные потребности программы, отобраны документы, представляющие информацию, построен и откорректирован информационный тезаурус.

На этапе разработки методов получения, анализа и обобщения информации о состоянии и прогнозе индивидуального здоровья использованы методы коллективной экспертной оценки, в частности, метод Дельфи (ТЛ.СогсЗоп, 1972; .ЬМаШпо, 1977). В связи с тем, что технология диагностики, базирующаяся на персоналистском взгляде на вероятность является, по существу, байесовским подходом, теорема Байеса положена в основу приемов обработки информации на ЭВМ (Ь.иыес!, 1971).

Состоятельность предложенных методических решений проверена в исследованиях индивидуального здоровья в онтогенетическом и популяционном аспектах, выполненных в различных регионах России и Монголии.

Обследование лиц включало как обязательные компоненты стандартный анкетный опрос и врачебный осмотр с измерением стандартными методами роста, массы тела, ЧСС и АД (С.А^охе, Н.В1аскЬигп, 1968; Г.И.Акинщикова, 1969; В.И.Метелица, Н.А.Ма-зур, 1976; О.АЛгоэе с1 а1„ 1984).

Для стандартизации измерения АД и контроля качества использовались приемы, принятые в эпидемиологических исследованиях (А.Л.Задоя, А.Д.Деев, 1982). За АГ принималось систолическое давление (АДс.) = > 160 мм рт.ст. и диастолическое давление (АДд.) = >95 мм рт.ст.; пограничным АД считалось АДс. = 140—159 мм рт.ст. и АДд. = 90—94 мм рт.ст.

Таблица 2

Распределение лиц, обследованных и клинике ИКЭМ СО РАМН, но полу и возрастным группам

Возрасп (лет)

ДО 20 20- -29 30- -39 40- -49 50- -59 60- -69 . 70 и старше Ьсего

кол-во обсл. Группы обслед. абс. абс. аб с. "о абс. =с абс. % абс. % абс. % абс. %

Мужчины 32 2.8 194 16.6 306 26.2 304 26.0 284 24.3 46 3.9 4 0.4 1170 100

Женщины 54 3.6 184 12.2 414 27.5 444 29.4 352 23.3 56 3.7 4 0.3 1508 100

Итого 86 3.2 378 14.2 720 26.9 748 27.9 636 23.7 102 3.8 8 0.3 2678 100

-табл. к авт. Полякова

Анкетный опрос включал данные, необходимые для внутрисемейного анализа заболеваемости и наследственного предрасположения (Л.О.Бадалян, 1974; Е.Ф.Давиденкова, И.СЛиберман, 1975). Для диагностики ИБС использовались анкета Роуза и анализ ЭКГ по Миннесотскому коду (G.A.Rose, H.Blackburn, 1968; В.И.Метелида, Н.А.Мазур, 1976). Из лабораторных анализов использовались тесты, включавшиеся в программы диспансеризации: СОЭ, уровень гемоглобина в крови, наличие сахара, белка, лейкоцитов в моче, уровень сахара в крови (Г.З.Демченкова, 1980), с оценкой результатов относительно норм, принятых в клинической практике. На этапе формирования целевой диагностической программы использовались принятые в клинической практике биохимические покзатели концентрации в крови: билирубина (общего, свободного, связанного), AJIT, ACT, холестерина (общего, свободного, связанного), в-липопротеидов, СЖК, триглицеридов, фосфолипидов, общего белка и фракций, ЩФ, ЛДГ и некоторых других параметров.

В клинических условиях использовались различные методы оценки функциональных характеристик сердечно-сосудистой (ВЭМ>, дыхательной (функция внешнего дыхания), пищеварительной и мо-че-выделительной систем.

Врачебный осмотр и общее заключение о состоянии здоровья и прогнозе для каждого обследованного выполнялись в соответствии с требованиями клинического научного наблюдения (Г.Ф.Ланг, 1958; В.Х.Василенко, 1982; 1983). Учитывая, что специалисты, принимавшие участие во врачебном обследовании пациентов, участвовали, как правило, в экспертной работе по созданию формализованных решающих правил для вычислительных программ на ЭВМ, их практическая деятельность использовалась для повышения уровня компетентности в проблемах целостного ("гештальтный") и критериально-экспертного выбора (О.И.Ларичев, 1985), а также в основных положениях эпидемиологических исследований (G.A.Rose, H.Blackburn, 1968; М.А.Ахметели и др., 1981; G.A.Rose et al., 1984; В.В.Константинов и др., 1993).

При обработке материалов использованы подходы, основанные на применении непараметрических критериев статистики (У.В.Гублер, А.А.Генкин, 1973), логические функции (Г.СЛбов, 1978) и другие математические методы, принятые к применению в медицине (R.Bellman, 1987). При статистическом анализе использовались парный и непарный критерии Стьюдента (р<0,05), полученные данные представлены, как правило, в виде: М±т. В исследовании меженндромальных взаимоотношений и популяционных распределений синдромов использована программная система JTACTAH: система логического анализа статистических наблюдений (G.S.Lbov, N.G.Starlseva, 1992).

Вычислительные операции выполнены в Вычислительном центре (дир. — Н.А.Борейко) и лаборатории математики (зав. — к.т.н. Л.Б.Альперин) ИКЭМ СО РАМН, Вычислительном центре коллективного пользования (дир. — д.м.н. Г.И.Чеченин) Горздрава г.Новокузнецка, Вычислительном центре Института экономики АН МНР (Улан-Батор), лаборатории условно-корректных задач (руководитель группы — проф. Г.С.Лбов) Института математики СО РАН. Математическая обработка информации, разработка программ выполнялась при консультативной помощи к.б.н. Д.В.Демина, к.ф.-м.н. Н.Г.Старцевой, к.ф.-м.н. А.В.Пинтова, И.Ю.Голенберга, В.В.Максакова, за что выражаю им глубокую благодарность.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Разработка многофакторной синдромальной оценки состояния здоровья.

С информационной и клинической точек зрения между физиологическими и нозологическими описаниями состояния здоровья находятся синдромальные принципы диагностики. Важность этого направления в клинике внутренних болезней известна (М.П.Кончаловский, 1937; Л.В.Чирейкин и др., 1977; Е.М.Тареев, 1983; В.П.Казначеев, 1985; В.П.Казначеев, А.Д.Куимов, 1992; Г.И.Воробьев, Е.С.Симкина, 1994). Клиника внутренних болезней и, особенно, эпидемиологические исследования хронических неинфекционных заболеваний, широко используют обобщенные образы нарушения барьерных функций (по Г.Н.Кассилю, 1975), в частности, дыхательного аппарата, пищеварительного аппарата, печени, почек. Все более синдромальное толкование приобретают также клинические образы артериальной гипертензии (АГ) и ишемичсской болезни сердца (ИБС). На этом основании нами использован синдромальный подход для целостного клинического описания динамики состояния индивидуального здоровья при обследовании организованных или неорганизованных групп населения.

Артериальная гипертензия, Артериальная гипертензия (АГ), как синдром, основным объективным свидетельством которого является повышенный уровень артериального давления, является одним из самых существенных факторов, повышающих риск смерти не только от инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инфаркта (МИ) и других сосудистых катастроф, но и от других, в том числе и от неизвестных причин (внезапная смерть). Артериальное давление (АД), измеренное по стандартной методике методом Короткова, является базовым признаком во всех программах профилактики АГ. В настоящем исследовании также были выполнены условия стандартизации и контроля качества измерения АД по методике ВОЗ и стандарты его оценки. Вместе с тем, принято во внимание, что любой уровень АД,

обнаруженный при обследовании, является "случайной" величиной, значимость которой в логике вероятностного решающего правила для определения меры риска синдрома АГ не абсолютна. В значительной мере, в измерении степени риска синдрома АГ, принимают участие и другие признаки (всего — 54), указанные в таблице 3.

Таблица 3

Перечень признаков для диагностики риска синдрома АГ

№ п/п Наименование признаков

1 ЧСС в покое 90—99 уд. мин

2 ЧСС в покое 100 уд. мин. и выше или аритмия

3 АДС 140—159 мм рт. ст.

4 ЛДС 160 мм рт. ст. и выше-

5 ЛДд 90—94 мм рт. ст.

6 АДц 95 мм рт. ст. и выше

7 Избыточная масса тела: вес — (рост — 100) > 5

8 Частая головная боль (в настоящее время или в прошлом)

9 Головокружение (в настоящее время или в прошлом)

10 Одышка при подъеме на лестницу или быстрой ходьбе

(в настоящее время или в прошлом)

11 Сильное сердцебиение при этих же условиях

(в настоящее время или и прошлом)

12 Боли в груди во время нервного напряжения или волнения

13 Перебои в работе сердца (в настоящее время или в прошлом)

14 Отеки ног к концу дня (в настоящее время или в прошлом)

15 Отеки под глазами по утрам (и настоящее время или в прошлом)

16 Частые носовые кровотечения

17 Острые приступы болей и пояснице справа или слепа

18 Жжение или боль при мочеиспускании (в настоящее время или в прошлом)

19 Моча кровянистая (в настоящее время или в прошлом)

20 Кратковременная потеря сознания (в настоящее время или в прошлом)

Рентгенологические исследования в прошлом

21 черепа

22 Травмы головы с потерей сознания

23 Назначал ли Вам нрач диету: бессолевую

24 с ограничением сахара

25 с ограничением жирных блюд

26 Выпиваете ли Вы более 5 литров поды в сутки

27 Желание обратиться: к кардиологу

28 урологу

29 по поводу: головных болей

30 повышенного веса

31 Подсаливание пищи: предварительно попробован блюдо

32 не пробуя

33 Курте ли Вы не более одной пачки п неделю

34 около половины пачки в день

35 одну—дне пачки и день

36 Меня мучаег чувство вилы в связи с чаоыми выпивками

37 Отмечаете ли Вы ухудшение самочувствия при резких изменениях погоды

Продолжение таблицы 3

№ п/п Наименование признаков

При медицинском обследовании обнаруживалось:

38 изменения на электрокардиограмме

39 повышение артериального давления (гипертония)

40 инфаркт миокарда

41 болезни почек

42 сахарный диабет

43 Пищевое предпочтение: соленое

44 сладкое

45 жирные блюда, жирные сорта мяса, птицы

46 мучные, кондитерские и печеные блюда

47 едите ли Вы перед сном

48 Избыточный вес обнаружился: о возрасте до 7 лет

49 старше 30 лег Заболевания у кровных родственников:

50 кровоизлияние в мозг (инсульт)

51 повышенное кровяное давление (гипертония)

52 инфаркт миокарда

53 Работаю в основном сидя

54 работа руководящая, административная

Функция каждого из перечисленных в таблице признаков в процессе принятия решения о мере риска синдрома АГ зависит не только от частоты встречаемости его среди лиц, имеющих риск и лишенных такового, но и от его сочетания с другими признаками у конкретного индивидуума.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Эпидемиологические«исследования факторов риска ИБС, история которых насчитывает уже более трех десятилетий, сосредоточены на небольшом количестве так называемых "объективных" признаков. В их число входят прежде всего: возраст, повышенный уровень холестерина в крови (ХС), систолическое и диастолическое давление (АДс и АДд), избыточная масса тела (ИМТ), и курение (W.B.Kannel et al., 1975; Р.Г.Оганов и др., 1985; A.G.Shaper et al., 1981; В.Константинов и др., 1991). Надежность этих признаков с точки зрения прогноза, в частности вероятности развития ИБС и характера ее течения, остаются предметом анализа и сомнений (А.Н.Климов, Д.Б.Шестов, 1989; А.М.Калинина и др., 1993). Между тем, с момента становления проблемы атеросклероза и коронарного тромбоза, корни патологического процесса усматривались в широком понятии "образ жизни" с учетом многочисленных параметров, описывающих отношения организма и среды (Г.Ф.Ланг, 1938; И.Е.Ганелина, 1975; Е.И.Чазов, 1975; Р.Г.Оганов, 1991).

В программе многофакторной оценки состояния здоровья в настоящем исследовании выделено 44 параметра, в той или иной мере ха-

Таблица 4

Перечень признаков для определения меры риска ИБС

№ п/п Наименование признаков

1 Лдс 140—159 мм рт. ст.

2 АДС 160 мм рт. ст. и выше

3 АДд 90—94 мм рт. ст.

4 АДд 95 мм рг. ст. и выше

5 ЧСС в покое 90—99 уд. мин.

6 ЧСС в покое 100 уд. мин. и выше или аритмия

7 Избыточная масса тела: вес — (рост — 100) > 5

8 Частая головная боль (в настоящее время или в прошлом

9 Головокружение (в настоящее время или о прошлом)

10 Одышка при подъеме на лестницу или быстрой ходьбе

(в настоящее время или в прошлом)

11 Сильное сердцебиение при этих же условиях

(в настоящее время или в прошлом)

12 Внезапные боли в груди во время физической нагрузки

(в настоящее время или в прошлом)

13 Боли в груди в покое или во время сна

14 Боли в груди во время нервного напряжения или волнеиия

15 Перебои в работе сердца (в настоящее время или в прошлом)

16 Отеки ног к концу дня (в настоящее время или в прошлом)

17 Желание обратиться: к кардиологу

18 по поводу", болей в области сердца

19 повышенного веса

20 Подсаливание пищи: не пробуя

21 Курение около половины пачки в день

22 одну — две пачки в день

23 Я испытываю чувство досады, когда меня критикуют за выпивки

24 Меня мучает чувство вины в связи с частыми выпивками

25 Отмечаете ли Вы ухудшение самочувствия при резких изменениях погоды

26 В прошлом обнаруживались:

изменения на электрокардиограмме

27 повышение артериального давления (гипертония)

28 стенокардия

29 инфаркт миокарда

30 сахарный диабет

31 Пищевое предпочтение: соленое

32 сладкое

33 жирные блюда, жирные сорта мяса, птицы

34 мучные, кондитерские и печеные блюда

35 едите ли Вы перед сном

36 Избыточный нес обнаружен в возрасте старше 30 лет

Заболевания у кровных родственников:

37 кровоизлияние и мозг (инсульт)

38 сахарный диабет

39 повышенное кровяное давление (гипертония)

40 инфаркт миокарда

41 стенокардия

42 повышение веса (ожирение)

Двигательная активность в течение дня:

43 работаю в основном сидя

44 работа руководящая, административная

рактеризующих вероятность развития ИБС у современного человека (Таблица 4). В их число вошли пограничное АД и АГ, избыточная масса тела, курение, ориентировочные свидетельства снижения двигательной активности, особенности психологического состояния, пищевых привычек, наследственной отягшценности и прочие признаки, ценность которых в избранном вероятностном подходе убедительна.

Синдром неспецифических нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В числе факторов риска заболеваний желудочно-кишечного тракта рассматриваются как общие с превентивной кардиологией средоные воздействия, так и специфические элементы (А.С.Логинов и др., 1977). Наиболее признанными факторами риска принято считать курение, алкоголь, нарушения ритма питания, психо-эмоциональное напряжение, профессиональныее факторы, наследственность (Н.М.Ломакина, 1978; Г.И.Воробьев, Е.С.Ситкина, 1994). При этом инструментальные методы и лабораторные исследования в строго профилактических целях имеют ограниченное примета блица 5

Перечень признаков, включенных в систему оценки, меры риска синдрома ЖКТ

№ ч/п

I Ыш1енов:1иие признаков

повторяющаяся тошнота или рвота

частая изжога (в настоящее время или в прошлом)

кровь » кале

боль и животе натощак или ночью (п настоящее время или в прошлом)

частые запоры (в настоящее время или в прошлом)

частые поносы (в прошлом или в настоящее прсми)

резкая потеря веса (похудание) к последнее время

частое появление кожной сыпи

частое появление зуда кожи

осложнения после приема лекарств (зуд, крапивница)

Исследования в прошлом: желудка

толстой» кишечника (после клизмы с барием)

Оперативные вмешательства в брюшной полости

Назначение диеты с ограничением пряностей п острых приправ

Желание обратиться к гастроэнтерологу

по поводу болен в области живота

Курение: около половины пачки в день

одну — две пачки в день

Н психологическом плане: я испытываю чувство досады, когда меня критикуют за выпивки

Меня мучает чувство виши в связи с частыми выпивками

Диагностированные ранее

язва желудка или 12-перстной кишки

болезни кишечника

дизентерия

анемия (малокровие)

Питание: два раза в день

Принимаете ли Вы горячую пищу (кроме чая, кофе) только один раз в день

Пищевые предпочтения: соленое

жареное

Заболевания у кровных родственников: язва желудка или 12-перстной кишки

нение в силу сложности выполнения и неустойчивости результатов (У.И.Иосия, 1974; А.СЛогинов и др., 1977; Е.И.Чазов, 1983; В.Н.Хворостинка и др., 1994). Принимая во внимание литературные сообщения и собственный опыт, мы включили в систему многофакторной оценки риска синдрома желудочно-кишечного тракта 29 признаков (Таблица 5.).

Синдром хронических неспецифических заболеваний легких (ЛЕГ). Основные тенденции развития риска хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) увязываются с недостаточной излеченностью острого процесса (Е.М.Тареев, А.А.Безродных, 1979; А.Н.Кокосов, Н.И.Александрова, 1980; Н.В.Эльштейн, 1983). Однако, концепция общности факторов риска (с заболеваниями других систем) "интегрирует" и пульмоно-

Таблица 6

Перечень признаков для оценки меры риска синдрома хронических неспецифических заболеваний легких (ЛЕГ)

N° п/п Наименование признаков

1 ЧСС в покое 90—99 уд. мин.

2 ЧСС в покое 100 уд. мин. и выше или аритмия

3 Лейкоцитоз: 107—101/л

4 СОЭ: Ц мм/час и выше

5 Одышка при подъеме на лестницу или быстрой ходьбе

(в настоящее время или в прошлом)

6 Сильное сердцебиение при этих же условиях

(в настоящее время или в прошлом)

7 Колющие боли при глубоком вдохе или кашле

(в настоящее время или и прошлом)

8 Кашель с мокротой (в настоящее время или и прошлом)

9 Повышение температуры по вечерам в настоящее время без наличия

простудного заболевания

10 Оперативное вмешательство п грудной полости

11 Желание обратиться к фтизиатру

12 пульмонологу

13 по поводу частых простудных заболеваний

14 Курение: не более одной пачки в неделю

15 около половины пачки в день

16 одну — две пачки в день

17 Диагностированные ранее: хронический бронхит

18 воспаление легких

19 изменения на рентгенологических снимках грудной клетки

20 Заболевания у кровных родственников: бронхиальная астма

21 Факторы производственной среды: низкая температура

22 сырость

23 сквозняки

24 пыль

25 загазованность

логические профилактические проблемы (Л.Л.Кишларь, 1994). Значительное количество факторов риска и признаков ХНЗЛ представлены уже и в опыте создания вычислительных диагностических систем с использованием приемов математического анализа (Э.К.Цыбульский и др., 1977; З.К.Трушинский и др., 1978; Г.Ф.Рас-попов, 1984; В.Д.Великанов и до., 1994). Таким образом, имеется достаточно оснований для включения в систему оценки меры риска синдрома хронических неспецифических изменений в легких 25 признаков, представленных в таблице 6. Как и информационные базы уже описанных синдромов, данный синдром включает минимум лабораторных ("объективных") данных и опирается в основном на информацию о самочувствии, сведений о предшествующих этапах жизни, курении, факторах производства, наследственности.

Синдром хронических неспецифических заболеваний почек и мо-чевыводящих путей (РЕН — ренальный). Принципы профилактической нефрологии, как и в других разделах внутренней медицины основаны сегодня на концепции факторов риска (Н.А.Мухин, 1993), а точнее на концепции общности ФР (ЛЛ.Кишларь, 1994). Однако, надо признать, что мочевыделительная система, несущая многообразные барьерные функции (Г.И:Кассиль, 1975), недостаточно описана для профилактических задач. В значительной степени этим объясняется малое число (всего — 13) признаков в диагностической системе риска этого синдрома (Таблица 7.). Как будет показано ниже, такая информационная база синдрома определила контрастность решений: резкий переход от уровня малого риска к зоне риска высокого и высокой вероятности клинически определенного процесса.

Таблица 7

Перечень признаков в системе оценки меры риска рспалыюго синдрома

N0 и/л Наименование гфизнпкяв

1 Белок в моче: + реакция

2 Отеки под глазами по уграм (в настоящее время или в прошлом)

3 Острые приступы болей в пояснице справа млн слева

4 Учащенное мочеиспускание

5 Жжение или боль при мочеиспускании (п настоящее время или в прошлом)

6 Моча кровянистая (в настоящее время пли в прошлом)

7 Исследования ч прошлом: почек

8 Назначения в анамнезе бессолевой диеты

У У погрешимте более 5 литров воды в сутки

10 Желание обратиться к урологу

Диагностированные рансо:

11 повышение артериального давления (гипертония)

12 болезни почек

13 болезни мочевого пузыря (цистит)

Синдром нарушения барьерной функции печени и желчевыводящих путей (ПЕЧ). Историю подходов и алгоритмизации диагноза риска патологии желчевыводящих путей можно вести с определения }.В.Оеауег (1930) "принципа 5Р", на основании которого могут быть заподозрены типичные жертвы желчно-каменной болезни ^.В.деауег, 1930; С.Г.Бурков, А.Л.Гребенев, 1994). Однако, в современной интерпретации профилактическая гепатология охватывает более широкую область факторов (А.СЛогинов, 1979; Н.В.Эльштейн, 1987).

Нами использована для организации системы оценки риска синдрома нарушения барьерной функции печени информационная база, представленная в таблице 8, включающая 33 признака.

Таблица 8

Перечень признаков в системе оценки риска синдрома нарушений барьерной функции печени и желчевыводящих путей (ПЕЧ)

№ п/п

Наименование признаков

повторяющаяся тошнота или рвота

частая изжога (в настоящее время или в прошлом)

кровь в кале

боль в животе натощак или ночыо (в настоящее время или в прошлом)

частые запоры (в настоящее время или в прошлом)

частые поносы (в прошлом или в настоящее время)

пожелтение глаз или кожи (в настоящее время или в прошлом)

резкая потеря веса (похудание) п последнее время

частое появление кожной сыпи

частое появление зуда кожи

осложнения после приема лекарств (зуд, крапивница) желчного пузыря

Назначение в прошлом диеты: с ограничением жирных блюд с ограничением пряностей п острых приправ Желание обратиться к гастроэнтерологу По поводу болей в области живота В психологическом плане: меня мучает чувство вины в связи с частыми выпивками

я иногда выпиваю утром, чтобы успокоиться или избавиться от чувства похмелья

Вопрос для мужчин: Вы начали бриться после 23 лет? Диагностированные ранее: болезни печени желтуха

камни в желчном пузыре

язва желудка или 12-перстной кишки

болезни кишечника

анемия (малокровие)

сахарный диабет

Прием пищи: два раза в день

Пищевые предпочтения: жареное

жирные блюда, жирные сорта мяса, птицы

Заболевания у кровных родственников: алкоголизм

камни желчного пузыря

Факторы производственной среды: токсические нещестна низкая температура

- Oj

Единое информационное поле, комплексная оценка и прогнозирование состояния здоровья. Представленные выше признаки, распределенные по различным синдромам, составили единую диагностическую систему для определения риска нарушения основных вегетативных систем и функций. В полученной нами диагностической системе признаки использовались по преимуществу в описании одного или двух синдромов. Таким образом, система, включившая 120 признаков, принята нами как достаточная для описания прогноза состояния здоровья на основе вероятностной модели.

В основу определения вероятности наличия риска синдрома при некоторой совокупности симптомов положена формула Байеса, которая развертывается следующим образом:

р (do =--—Й;-z---

Pi + Р (Di) • П • Р (&/Di)"k • (1 - P(Sk/Dj))1-"k

k—I

где i = 1 + Mi— вектор признаков i-ro синдрома; м, _

Pi = Р (Di)-n • Р (Sj/Di)ei • (1 - Р (Sj/Di))1 J-I

P(Di) и P(Di), i = 1...N — соответственно экспертные оценки априорных вероятностей распространенности и нераспространенности вышеуказанных синдромов в изучаемых группах;

Р (gj/Dj), Р (Sj/Di) — соответственно экспертные оценки априорной вероятности наличия некоторого Sj симптома при синдроме Di или его отсутствии Di;

1, если j—ый симптом есть; 0, если он отсутствует

Для наполнения диагностической системы априорной информацией к работе были привлечены эксперты*, подготовленные для определения на основе эпидемиологических данных и клинических суждений априорной вероятности синдромов и частоты встречаемости симптомов при состоянии риска конкретного синдрома. Работа экспертов была организована по методу Дельфи для случая, когда прогнозируются взаимосвязанные друг с другом события (T.J.Gordon, 1972).

Введением уточненных для конкретного контингента населения (организованной или неорганизованной популяции в определенных климато-географических и производственных условиях) величин априорных вероятностей синдромов оказалось возможным "индивидуализировать" диагностику риска.

*Выражаю глубокую благодарность д.м.н. Ю. П. Гичеву за помощь и организации работы экспертных групп и личное участие в экспертной работе.

Ot j = а к

Таким образом, исследование корреляционных отношении между признаками, характеризующими состояние и прогноз обследуемого в профилактических целях, не обнаружило адекватных этим целям сочетаний признаков. Напротив, корреляционый и факторный анализ, проведенный нами, убеждает в правомочности применения вероятностных моделей принятия решения на основе анализа признаков, являющихся относительно независимыми (L.B.Lusted, 1971; R.O.Duda, P.E.Hart, 1976; R.O.Duda, E.N.Shortliff, 1983). Сформированные информационные базы для диагностики риска шести основных патологических синдромов удовлетворяют таким требованиям, а надежность и полезность принятия на их основе решений может быть продемонстрирована на представленных далее материалах.

4. ОЦЕНКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО

ЗДОРОВЬЯ

4.1. Сравнительный анализ многофакторного синлромального

прогноза, характеристик факторов риска и клинических опенок индивидуального здоровья.

Величина риска любого из прогнозируемых синдромов, как было сказано выше, определяется совокупностью обнаруженных у обследованного индивидуума признаков и изменяется в пределах от 0 до 1. Нарастание этой величины по мере накопления признаков подчиняется закономерностям логистических функций и графически описывается логистической кривой (рис.1.). Таким образом каждый индивидуум на любой момент исследования характеризуется шестью количественными параметрами соответственно числу описанных синдромов. Проведенный сравнительный анализ величин риска синдромов отдельных факторов риска, регистрация которых предполагает количественное измерение, установил прямые корреляционные отношения. Так, на рис. 2. представлена прямая зависимость между уровнями АДС и АДд, с одной стороны, и величиной риска синдрома АГ, с другой.

При клинических сопоставлениях риска синдромов с результатами разностороннего функционального обследования установлены показатели "чувствительности" и "специфичности": АГ — 96,6% и 60,0% (соответственно); ИБС — 100,0% и 26,6%; ЖКТ — 100,0% и 54,5%; ЛЕГ — 82,4% и 71,4%; РЕН — 97,1% и 63,2%; ПЕЧ — 91,3% и 70,6%. Таким путем установленные параллели между риском синдрома при его уровне = 0,95 и устанавливаемой н клинических условиях характеристикой патологии соответствующей системы, могут быть приняты лишь условно: клиническая картина даже начальных проявлений структурных или функциональных нарушений рассматриваемой системы не является в строгом смысле

Риск

Зависимость (1 -

величины - АГ; 2 -

риска -ИБС;

Совокупность признаков

Рис. 1.

синдромов от совокупности выявленных признаков 3 — ЖКТ; 4 —ЛЕГ; 5 — РЕН; 6 — ПЕЧ) .

ш

М

АД;

— шахтеры (п-738)

гп — рабочие алюминиевого завода (п-257)

, Степень 5 риска АГ

Рис. 2.

Зависимость между уровнем АД

(/И±2т) и степенью риска синдрома АГ

у шахтеров (1) и рабочих алюминиевого завода (2).

прогностической характеристикой. Именно с этим расхождением мы связываем более низкие уровни показанной специфичности, в частности, для риска ИБС.

Проспективное наблюдение шахтеров шахты "Зыряновская" (п = 678 чел.) установило достоверную прямую связь (р<0,01 — 0,001) между уровнем риска на момент начала наблюдения и частотой его реализации в форме заболевания в течение четырех лет.

4.2. Динамика риска синдромов в индивидуальном витальном цикле.

Нарастание риска патологических синдромов по мере увеличения возраста — наиболее очевидное явление. Заслуживают внимания обнаруженные нами закономерности определенных сочетаний различных уровней риска синдромов на всем протяжении изменения какого-либо из них от 0 до 1. Так, на рис.3, представлены логические закономерности для динамики риска синдрома АГ. В формировании этих закономерностей приняли участие прежде всего ИБС, РЕН, а также ПЕЧ, ЛЕГ и дифференциация обследованных по лолу. Если точка А логистической кривой, представленной на рис.З., может объединять недифференцированные состояния минимального риска АГ, то точки ] и К характеризуют, очевидно, состояния высокого риска соответственно первичной, эссенциальной, н вторичной, почечного генеза гипертонии. При этом дифференциация названных вариантов гипертонии отслеживается дополнительными, промежуточными точками: для первичной АГ -точки В,0,С и для вторичной, ренальной АГ - точки — С,Е,Р,Н. Точки В и О демонстрируют закономерности, свидетельствующие, что женщины при равных с мужчинами условиях по риску ИБС и РЕН имеют риск АГ несколько выше. Точки Э и в иллюстрируют строгий параллелизм нарастания риска АГ и ИБС. Логистическая кривая нарастания ИБС, представленная на рис.4., как и аналогичные кривые остальных синдромов, свидетельствует о высокой "активности" синдрома АГ в формировании логических закономерностей "смежных" синдромов. При этом, чем больше риск АГ, тем выше точка на логистической кривой ИБС (от А до и, в то время как "вклад" риска ПЕЧ — обратный (Н и М). Точки Е, ] и N на логистической кривой ИБС демонстрируют решающее значение возраста в формировании риска ИБС. В то же время заслуживает вшшання участие ЖКТ в динамике риска ИБС (В и О, как свидетельство метаболической основы прогрессирования патологического процесса.

Логические закономерности на логистических кривых риска синдромов ЖКТ, ЛЕГ, РЕН и ПЕЧ также демонстрируют целостный характер изменений организма с тесным, перекрестным влиянием вероятностных характеристик синдромов между собой.

Риск АГ

Рис. 3.

Логические закономерности взаимосвязи риска АГ с другими синдромами (а также возрастом и полом): точки установленных закономерностей обозначены на логистической кривой динамики риска синдрома АГ от 0 до 1.

Риск ИБС

Рис. 4.

Логические закономерности взаимосвязи риска ИБС с другими синдромами (а также возрастом и полом): точки установленных закономерностей обозначены на логистической кривой динамики риска синдрома ИБС от 0 до 1.

Под углом зрения вероятностных оценок нарастание базы для патологического процесса происходит с соблюдением закономерностей, действующих на значительной части жизненного цикла индивидуума. Рис. 5. демонстрирует прогредиентную динамику состояния пациента на более чем двадцатилетнем периоде, предшествующем диагнозу ИБС и ИМ с соответствующей клинической картиной. Эта динамика, выявляемая методом рискометрии, может рассматриваться в качестве основания для персонализированной первичной и вторичной профилактики.

5. ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПОДБОРА И ФОРМИРОВАНИЯ ГРУППОВЫХ ХАРАКТЕРИСТИК РИСКА

СИНДРОМОВ.

5.1. Профессионально-производственная динамика.

Как известно, профессиональная патология как специальность рассматривает, как правило, последствия от воздействия специфических факторов производства большой мощности (интенсивности). Между тем, подход к рассмотрению заболеваний на производстве с позиций "многопричинности" (Н.8е1уе, 1967) используется давно (И.Спасский, 1988). Современные тенденции развития такого подхода проявляются в программах многофакторной профилактики в организованных коллективах (L.Diegmann е1 а1., 1980; М.А.Ахметели и др., 1981; Р.Г.Оганов и др., 1985; В.А.Алмазов и др., 1993; Н.А.Мухин, 1993; Л.В.Чирейкин, М.С.Тожиев, 1994; и др.). При этом успех профилактического вмешательства показал даже в тех случаях, когда критерием для решения вопросов индивидуализации программы оздоровления и эффекта вмешательства избирается один из факторов риска, например, АГ с подпороговыми уровнями АД: "высокое нормальное АД" и "пограничная АГ" (М.И.Лосева и др., 1991; А.А.Буганов и др., 1993). Однако, методы количественной оценки индивидуального риска остаются мало разработанным разделом профилактических программ (Е.И.Воробьев, 1985; Р.Г.Оганов, 1991). Применение разработанного нами метода оценки риска синдромов облегчает задачу описания здоровья производственных коллективов в индивидуальных и групповых прогностических характеристиках.

На рис. 6 показано, что измерение доли лиц с риском р 0,95 (А) и р = 0,75—0,94 (Б) по шести синдромам дает дифференцированное описание производственных коллективов. В частности, очевидна и измерена количественно особая актуальность профилактики АГ и ИБС среди водителей технологического транспорта автобазы N 1, заболеваний системы дыхания — у рабочих карьера, заболеваний печени - среди водителей автобазы "Вилюйская". При этом очевидно, что состояния с риском синдромов (р = 0,75-0,94) "пита-

1.АГ 2.ИБС

6. ПЕЧ

1.АГ 2. ИБС

З.ЖКТ 6. ПЕЧ

5. РЕНОЕГ

1.АГ 2. ИБС

3. ЖКТ 6.ПЕЧ

ТЛЕГ

З.ЖКТ

5.РЕН 4.ЛЕГ

Рис. 5.

Больной В., 61 г. Диаграмма риска синдромов на момент обследования (3) ив ретроспективном анализе к возрасту 4 0 (1)

и 50 (2) лет

40-л

30-

20.

40т1

Рис. 6.

Относительное количество (в %) лиц с уровнем риска одного и более синдромов Р > 0,95 (А) и

Р = 0,75 - 0,94 (Б) : 1 — АГ; 2 —ИБС; 3 —

ЖКТ; 4 —ЛЕГ; 5 — РЕН; б — ПЕЧ. 1 □ автобаза N1 3 Ш ^ье^

горнопроходческий трест

гыканскии . п автобаза 4 и Вилюйская

ют" резервуар клинически проявляющихся заболеваний (р= >0,95). В результате производственникам были выданы "индивидуализированные" профилактические рекомендации по производству в целом и по каждому обследованному.

Представление о состоянии здоровья и прогноза для работающих на определенном производстве дают обобщенные показатели удельного веса в коллективе лиц с различными уровнями риска синдромов. Так, по данным таблицы 9 в числе четырех обследованных в МНР предприятий наиболее благоприятные показатели прогноза здоровья работающих были установлены на так называемом деревообрабатывающем комбинате (г.Улангом): примерно равная доля лиц в состоянии риска синдромов до 0,5; 0,5—0,94 и = 0,95.

Таблица 9

Распределение обследованных жителей МНР н зависимости от максимального уровня риска по любому из синдромов (в абс. и на 100 обследованных)

Континенты обследованных Уровен ь риска

<0,5 0,5- 0,94 = > 0,95 Всего

обе. на 100 абс. на 100 абс. на 100 абс. на 100

Кожевенное производство 10 5,9 23 13,6 136 80,5 169 100

Кирпичный завод 33 15,7 75 35,5 103 48,8 211 100

Мукомольный комбинат 13 13,8 23 24,5 58 61,7 94 100

Деревообрабатывающий

комбинат 31 33,2 35 37,6 27 29,2 93 100

Итого 85 15,0 156 27,5 326 57,5 567 100

Данное предприятие имеет различные технологические участки: от лесоустройства до полукустарной обработки древесины и изготовления мебели. Рабочие и служащие предприятия имеют возможность перехода с одного вида профессиональной деятельности на другой на основании самочувствия и личных обстоятельств, что должно рассматриваться в качестве главного профилактического элемента данного предприятия. Три прочих производства, функционировавших на основе советских технологий, охарактеризованы высокой долей лиц с уровнем риска синдромов р>0,95 (до 80,5% на кожевенном производстве) и 2—5 раз меньшей, чем на названном деревобраба-тывающем комбинате, долей лиц, у которых риск ни одного из синдромов не превышает р<0,5. Таблица 10 демонстрирует особенно неблагоприятное состояние прогностических характеристик женщин, работающих на этих предприятиях, за исключением отмеченного выше, так называемого деревообрабатывающего комбината.

Таблица 10

Распределение обследованных жителей МНР в зависимости от максимального уровня риска по любому синдрому с дифференциацией по полу (на 100 обследованных)

Уровсн ь риска

Контингснты обследованных <0.5 0,5- 0,44 - > 0,95 Всего

пол муж жен муж же н муж жен муж жен

Кожевенное производство 9,5 4,8 17,5 16,2 73,0 79,0 100 100

Кирпичный завод 21,0 13,7 34,7 29,5 44,3 56,8 100 100

Мукомольный комбинат 18,8 13,0 31,2 19,6 50,0 67,4 100 100

Деревообрабатывающий

комбинат 32,1 35,1 39,3 35,2 26,6 29,7 100 100

Итого 20,3 13,0 31,3 23,6 48,4 63,4 100 100

5.2. Регионально-этническая (экологическая) динамика.

Крупные кооперативные эпидемиологические исследования на территории России и традиционно тяготеющих к ней регионов дали фундаментальные сведения о взаимозависимостях распространенности факторов риска с социально-географическими (В.В.Константинов и др., 1993) и этническими (О.И.Волож и др., 1991) параметрами. Однако, до сих пор в медицинской среде распространены тенденции "...упрощения сложной по существу индивидуальной местной патологической панорамы" (А.П.Авцын, 1966).

Для выяснения региональных и этнических различий в характеристиках рискометрии рассматриваемых патологических синдромов материалы обследования, выполненные в Новосибирске, Удачном (Западная Якутия), Новокузнецке и Эрдэнэте (Монголия), обработаны с использованием программной системы ЛАСТАН, предназначенной для анализа многомерной статистической информации с целью обнаружения логических закономерностей и принятия на их основе решений в трудноформализуемых областях исследований, в частности, в экологии и медицине (С.Б.ЬЬоу, М.С^а^еуа, 1992). Анализу был подвергнут массив данных, полученных при обследовании лиц с уровнем риска по всем шести синдромам р 0,99. В г.Эрдэнэте (Монголия) обследованы монголы, в остальных городах, в том числе в г.Удачном (Якутия), так называемое русскоязычное население. Результаты анализа представлены в таблицах 11 и 12.

Прежде всего необходимо отметить, что группа монголов, обследованных в Эрдэнэте, по участию в образовании целого ряда логических закономерностей противопоставлена другим группам и, в особенности, обследованным в Новосибирске. Так, вероятность

Таблица 11

Региональный анализ логических закономерностей по Р<0,99 по всем синдромам

№№ п/п Закономерности Новосибирск

1. В = 20,5—24,5 АГ<0,12 0,06 (0,04—0,10)

2. В = 20,5—24,5 АГ>0,12 0,37 (0,31—0,42)

3. В = 24,5—26,5 ИБС<0,19 0,08 (0,06—0,11)

4. И = 24,5—26,5 ИБС >0,19 0,52 (0,47—0,58)

5. В = 26,5—34,5 АГ<0,80; ПЕЧ < 0,05;ЖКТ <0,15 0,07 (0,05—0,10)

6. В = 26,5—34,5 АГ<0,80; ПЕЧ >0,06;ИБС< 0,25 0,09 (0,07—0,12)

7. В = 26,5—34,5 АГ<0,80; ПЕЧ >0,06;ИБС> 0,25 0,24 (0,21 —0,30)

8. В = 26,5—29,5 АГ>0,80 0,49 (0,42—0,54)

9. В = 29,5—31,5 АГ>0,80 0,08 (0,06—0,11)

10. В = 31,5—34,5 АГ>0,80 0,32 (0,27—0,38)

11. В = 34,5—36,5 ИБС <0,03 0,18 (0,14—0,22)

12. В = 34,5—36,5 ИБС = 0,03- -0,18 0,30 (0,25—0,38)

13. В = 34,5—36,5 ИБО 0,41 0,59 (0,52—0,65)

14. В>37,5; ИБС >0,04; ЖКТ>0,03 0,41 (0,37—0,48)

Таблица 12

Региональный анализ логических закономерностей по Р<0,99 по всем синдромам

№№ п/п

Закономерности

Новосибирск

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. П. 12.

13.

14.

ИБС <0,02; ИБС <0,02; ИБС <0,02; ИБС <0,02; ИБС <0,02; ИБС >0,02; ИБС >0,02; ИБС>0,45; ИБС>0,45; ИБС >0,45; ИБС >0,02; ИБС = 0,12-ИБС>0,22; ИБС>0,02;

Г1ЕЧ<0,05; ПЕЧ<0,05; ПЕЧ <0,05; ПЕЧ = 0,06-ПЕЧ>0,77 АГ<0,08 АГ = 0,14— АГ>0,43; АГ>0,43; АГ>0,43; АГ>0,14; -0,22; АГ>0 ЛГ>0,14; АГ>0,14;

АГ<0,25; ЖКТ<0,51 АГ<0,25; ЖКТ>0,51 АГ>0,54 -0,77

0,29; РЕН<0,11 РЕН<0,11; ПЕЧ<0,06 РЕН<0,11; ПЕЧ = 0,06—0,12 РЕН<0,11; ПЕЧ>0,12 РЕН = 0,11—0,13; ЛЕГ>0,70 ,14; РЕП = 0,13—0,96 РЕИ = 0,13—0,96 РЕН>0,96

0,09 (0,070,14 (0,110,22 (0,180,12 (0,100,32 (0,270,18 (0,100,35 (0,300,38 (0,320,12 (0,100,62 (0,570,05 (0,040,10 (0,070,40 (0,340,22 (0,18-

-0,12) -0,19) -0,28) -0,16) -0,38) -0,23) -0,40) -0,43) -0,17) -0,68) -0,08) -0,13) -0,45) -0,28)

Таблица 11

результатам рискометрии у лиц различного возраста с уровнем (М и 90%-ные пределы для оценки вероятности)

Удачный

0,16 (0,13—0,20) 0,29 (0,24—0,36) 0,32 (0,27—0,38) 0,39 (0,33—0,46) 0,15 (0,12—0,20) 0,12 (0,09—0,17) 0,18 (0,14—0,23) 0,28 (0,24—0,34) 0,21 (0,17—0,27) 0,48 (0,42—0,52) 0,14 (0,11—0,19) 0,51 (0,43—0,57) 0,38 (0,31—0,45) 0,24 (0,20—0,30)

Новокузнецк

0,26 (0,22—0,31) 0,16 (0,10—0,22) 0,35 (0,27—0,43) 0,01 (0,001—0,04) 0,01 (0,001—0,04) 0,01 (0,001—0,04) 0,41 (0,33—0,50) 0,12 (0,08—0,18) 0,21 (0,19—0,28) 0,19 (0,12—0,26) 0,09 (0,07—0,14) 0,11 (0,07—0,18) 0,02 (0,001—0,03) 0,31 (0,23—0,39)

Эрдзнэт

0,52 (0,47—0,58) 0,18 (0,15—0,26) 0,25 (0,20—0,30) 0,08 (0,04—0,11) 0,77 (0,70—0,81) 0,78 (0,72—0,82) 0,17 (0,12—0,21) 0,11 (0,09—0,16) 0,50 (0,44—0,55) 0,01 (0,001—0,04) 0,59 (0,53—0,64) 0,08 (0,07—0,11) 0,01 (0,001—0,02) 0,04 (0,001—0,09)

Таблица 12

результатам рискометрии у лиц (без учета возраста) с уровнем (М н 90%-ные пределы для оценки вероятности)

Удачный

0,18 (0,13—0,22) 0,01 (0,001—0,04) 0,24 (0,20—0,30) 0,10 (0,07—0,14) 0,34 (0,29—0,40) 0,36 (0,30—0,41) 0,32 (0,27—0,38) 0,30 (0,26—0,35) 0.82 (0,76—0,85) 0,27 (0,21—0,31) 0,07 (0,05—0,10) 0,18 (0,13—0,22) 0,28 (0,23—0,32) 0,03 (0,02—0,07)

11овокузиецк

0,19 (0,12—0,26) 0,68 (0,58—0,73) 0,17 (0,11—0,23) 0,17 (0,11—0,22) 0,17 (0,10—0,22) 0,32 (0,24—0,40) 0,20 (0,(4—0,27) 0,28 (0,20—0,34) 0,03 (0,01—0,08) 0,01 (0,001—0,04) 0,29 (0,23—0,37) 0,67 (0,57—0,73) 0,26 (0,18—0,32) 0,02 (0,001—0,05)

'Эрдслкгг

0,54 (0,50—0,60) 0,17 (0,13—0,21) 0,37 (0,30—0,41) 0,61 (0,53—0,67) 0,17 (0,13—0,23) 0,14 (0,И—0,19) 0,13 (0,11—0,18) 0,04 (0,02—0,07) 0,03 (0,02—0,07) 0,10 (0,07—0,14) 0,59 (0,52—0,63) 0,05 (0,03—0,09) 0,06 (0,04—0,09) 0,73 (0,68—0,78)

АГ<0,12 у лиц в возрасте 20,5—24,5 лет (таблица 11) составляет для Эрдэнэта — 0,52 (0,47—0,58), а для Новосибирска — 0,06 (0,04—0,10); и, напротив, вероятность АГ>0,12 в том же возрасте, соответственно, 0,18 (0,15—0,26) и 0,37 (0,31—0,42); вероятность ИБС <0,19 в возрасте 24,5—26,5 лет: 0,25 (0,20—0,26) и 0,08 (0,06—0,11), а ИБС>0,19 в том же возрасте — 0,08 (0,04—0,11) и 0,52 (0,47—0,58). Эти данные согласуются с выводами о более низкой распространенности ФР АГ и ИБС в среднеазиатских регионах по сравнению с европейской частью России и Сибири (В.В.Константинов и др., 1993). Однако, анализ большого числа других логических закономерностей выявил новые разноаспектные явления. Для монголов, по сравнению с обследованными в Сибири, можно считать характерным нарастание риска АГ и ИБС с отставанием по возрасту, более значительное влияние ренального риска на формирование риска АГ (почечная гипертония), а также большая частота лиц с существенным риском (>0,70) легочного синдрома.

Обследованные в Удачном (Западная Якутия) при анализе логических закономерностей заняли промежуточное положение между новосибирцами и монголами, в чем можно усматривать влияние отбора по медицинским показателям лиц для проживания в северном регионе. Группа, обследованная в Новокузнецке, обнаружила большее участие в формировании логических закономерностей, включающих относительно более высокий риск нарушений желудочно-кишечного тракта, а также ИБС в сочетании с относительно меньшим риском АГ. Не исключено, что эти особенности могли быть обусловлены социальными факторами, т.к. обследованные относились к подвижной строительной организации.

Таким образом, обследованные группы населения различных географических регионов с этническими различиями обнаружили значительные разнообразие и межгрупповые отличия в формировании логических закономерностей сочетания различных уровней риска патологий. I

Программы профилактики внутренних болезней могут строиться на критериях прогноза состояния здоровья индивидуумов, организованных и неорганизованных популяций. На материале 10796 человек отработаны "информационные поля" и решающие правила для диагностики количественной меры риска патологических состояний основных вегетативных систем, обозначенных как синдромы артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушений желудочно-кишечного тракта, легких, почек, печени. В отличие от обычно принятого причинного подхода, в работе прогноз хронических внутренних болезней рассмотрен как необратимый, нелокальный, многофакторный процесс (И.Пригожин, 1985). На основе байесовской теории (Я.О.Виба, Р.Е.НаП, 1976) и многокритериальных методов принятия решений, в частности, критериально-эксперт-

ного выбора (О.И.Ларичев, 1985) созданы оригинальные способы вычисления количественной меры риска названных синдромов в шкале от 0 до 1. В результате расширена область применения угро-зометрического подхода, использовавшегося до настоящего времени преимущественно в целях управления лечебной помощью при угрожающих тяжелыми последствиями, ургентных состояниях (Е.В.Губ-лер, 1984).

Создание метода количественной оценки индивидуального риска соответствует потребностям теории и практики профилактических программ, заинтересованных в поиске новых факторов и их комбинаций, которые способствуют или препятствуют развитию отдельных сердечно-сосудистых, легочных, желудочно-кишечных и других неинфекционных заболеваний и определяют прогноз для жизни в целом (Р.Г.Оганов, 1991).

Выделение области состояний обследуемых коща риск ни по одному из рассмотренных в работе синдромов не превышает р = 0,99, позволило выделить область перспективного профилактического вмешательства. При этом обнаружено, что риск патологического процесса нарастает как логистическая функция и, следовательно, предложенные методы допустимо отнести к области действия закона Вебера-Фехнера в той части, в которой возможно "подчинение" этому закону суждений (П.ПЛазарев, 1922). В связи с этим оказывается закономерным тот факт, что в разработанных программах диагностики риска патологических состояний основу информации составили "субъективные" параметры, значимость которых для клинического диагноза и прогнозирования всегда была и остается первостепенной (Е.М.Тареев, 1959; В.Х.Василенко, 1982; В.П.Казна-чеев, А.Д.Куимов, 1992).

Создание системы количественной меры диагностики риска заболеваний как консультирующей не только врача-лечебника профилактической ориентации ("preventivenist" по R.W.Eggert, M.D.Parkinson, 1994), но и, прежде всего, самого индивидуума, открывает возможности индивидуальной профилактики на новых персонофицирующих принципах (R.Fein, 1993; И.А.Гундаров, С.В.Матвеева, 1994; В.А.Пискунов, 1994; V.R.Hunt, 1994).

Несмотря на то, что программы риска патологических состояний в настоящем исследовании разработаны из расчета прогноза для индивидуума на предстоящие 15—20 лет, высокая степень реализации прогноза в форме конкретных заболеваний установлена в четырехлетнем проспективном наблюдении. Необходимы глубокие долговременные исследования приемов использования прогностической информации в реальной профилактике с учетом таких противоречивых явлений, как "эффект Эдипа" (А.М.Гендин, 1970).

Концепция общности факторов риска (Е.И.Чазов, 1983; Н.В.Элыптейн, 1987; Л.Л.Кишларь, 1994) в настоящей работе

Рис 7.

Пространственная схема взаимного участия синдромов в формировании логических закономерностей динамики риска по каждому (пояснения в тексте).

развивается результатами исследований взаимоотношений уровней риска патологии по различным синдромам между собой (рис.7). Обнаружена высокая степень участия риска АГ в формировании закономерностей роста вероятности других рассмотренных синдромов.

На примере исследований организованных популяций показано значение разработанного подхода для прогностического описания производственных коллективов в целях "индивидуализации" мер профилактики для конкретной организации, профессиональной группы, отдельной личности.

Региональные и этнические сопоставления результатов эпидемиологических исследований свидетельствуют о различной распространенности факторов риска (О.И.Волож и др., 1991; В.В.Константинов и др., 1994). Применение метода количественного измерения риска синдромов у репрезентативных групп населения Новосибирска, Удачного (Западная Якутия), Новокузнецка и Эрдэ-нэта (Монголия) продемонстрировало не только возможности дифференциации подходов к региональным программам профилактики неинфекционных заболеваний, но и расширение аналитического описания связи патологии с историческими и социально-этническими факторами.

Представленные подходы и метод рискометрии рассматриваются в целом как модели компьютерной диагностики в технологиях интеграции (по Б.А.Кобринскому, 1994) данных о состоянии здоровья в профилактических программах будущего.

ВЫВОДЫ

1. Определено пространство признаков для целостного описания прогноза состояния здоровья по критериям риска основных хронических неинфекционных заболеваний (внутренних болезней).

Информационную базу для прогнозирования АГ составили 54 признака, ИБС — 44, патологии желудочно-кишечного тракта — 29, хронических неспецифических заболеваний легких — 25, патологии почек и мочевыводящих путей — 13 и заболеваний печени и желчевыводящих путей — 33 признака.

2. Разработан способ интеграции многофакторной оценки состояния организма в виде количественной меры риска основных патологических состояний (синдромов) на основе байесовского подхода и экспертной оценки априорной вероятности этих состояний и их прогностических признаков (факторов).

Показана возможность реализации программ рискометрии предложенным способом на различного класса вычислительных комплексах, включая современные системы ЭВМ, персональные компьютеры типа IBM-PC и упрощенные варианты ручной обработки информации с использованием общедоступных калькуляторов.

3. Установлены информационные отношения .(зависимость и независимость) количественных характеристик риска АГ, ИБС, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, легких, почек и печени. Наибольшая информационная близость проявилась между признаками риска АГ и ИБС, ЖКТ и ПЕЧ, РЕН и АГ, и, напротив, отдалены информационные пространства риска ЖКТ и ПЕЧ от АГ, ИБС и других синдромов.

Показано, что при полной загрузке информационной базы риска АГ сектора рискометрии по остальным синдромам заполняются на: ибс—100%, жкт—35%, лег—100%, рен—100% и печ—13%. Соответствующие отношения для информационной базы ИБС: жкт— 47%, лег—100%, рен—5%, печ—2%, аг—100%; для ЖКТ: лег—34%, рен—2%, печ—100%, аг—2%, ибс—5%; для ЛЕГ: рен—3%, печ—0%, аг—55%, ибс—7%, жкт—10%; для РЕН: печ—0%, аг—100%, ибс—1%, жкт—0,5%, лег—7%; для ПЕЧ: аг—7%, ибс—2%, жкт—100%, лег—14%, рен—5%.

4. Разработанный метод рискометрии дал надежные результаты при обследованиях большого ряда групп населения, различных по природно-географическим, производственным условиям и этнической принадлежности.

Исследования популяционного здоровья на базе метода рискометрии показали простоту организации и адекватную реакцию населения.

5. На индивидуальном уровне риск синдромов прямо коррелирует с известными прогностическими характеристиками (факторами риска) и уровнем заболеваемости при проспективном наблюдении.

При четырехлетнем исследовании установлена частота реализации риска >0,95: для лиц в возрасте 20—39 лет — АГ— 55%, ИБС—29%, ЖКТ—100%, ЛЕГ—80%, ПЕЧ—75%; а для лиц 40—59 лет — АГ—85%, ИБС—38%, ЖКТ—95%, ЛЕГ—100%, ПЕЧ—91%.

6. В процессе развития риска по отдельным синдромам выявлены корреляционные отношения с другими синдромами, дополняющие современные представления о целостности организма.

При исследовании с использованием системы ЛАСТАН установлено участие риска АГ в формировании 60 логических закономерностей по другим синдромам, риска ИБС — в 30, ЖКТ — в 34, ЛЕГ — в 19, РЕН — в 18 и ПЕЧ — в 34 закономерностях по прочим синдромам. Частота участия прочих синдромов в формировании риска обнаружена для:" АГ —23, ИБС — 29, ЖКТ — 41, ЛЕГ — 20, РЕН — 29 и ПЕЧ — 42.

7. Исследованием выборки жителей г.Новосибирска с уровнем риска синдромов <0,99 установлены более ранние, чем в аналогичных группах лиц другой региональной принадлежности, прояв-

ления нарастания риска АГ и ИБС с закреплением этих тенденций в динамике почечного (РЕН) и метаболического (ЖКТ) факторов.

В группе лиц в возрасте 20—24 лет с уровнем риска АГ>0,12 частота жителей Новосибирской области в 2 раза превышает частоту монголов, а среди лиц в возрасте 24—27 лет с риском ИБС >0,19 жители Новосибирской области обнаружены более чем в 6 раз чаще, чем монголы. Еще более выраженное преобладание жителей Новосибирской области установлено в логических закономерностях, демонстрирующих значительный риск АГ (>0,80) в возрасте 25—29 лет и риск ИБС (>0,41) в возрасте 34—36 лет.

8. Особенности, обнаруженные у обследованных в г.Удачном (Якутия) и г.Новокузнецке, отнесены к проявлениям профессионального подбора и воздействия профессиональных условий.

Для Удачного установлена логическая закономерность уровня ИБС = 0,03—0,18 в возрасте 34—36 лет в 1,7 раза чаще, чем среди жителей Новосибирска. В Новокузнецке частота лиц с риском ЖКТ >0,51 при минимальных уровнях риска АГ (<0,25), ИБС (<0,02) и ПЕЧ (<0,05) установлена в 4 и более раз выше, чем в обследованных группах других регионов.

9. У обследованной этнической популяции Монголии обнаружены существенные отличия от групп, обследованных в России: риск синдромов АГ и ИБС менее выражен и относится на более старшие возрастные категории.

Частота лиц в возрасте 20—24 лет с уровнем риска <0,12 среди монголов в два и более раз выше, чем среди обследованных жителей городов Сибири, а частота лиц в возрасте 35—37 лет с уровнем риска ИБС <0,03 в пять и более раз больше, чем среди названных групп сравнения. В монгольской популяции установлена также более значительная частота (в 3,3 раза) лиц с высоким риском заболевания почек и мочевыделительной системы (>0,96) в сочетании с различным уровнем риска АГ (>0,14) и ИБС (>0,02).

10. Представленный подход в диагностике и прогнозировании для целей профилактических программ вводит новые количественные характеристики вероятностных, этиологических и патогенетических отношений между внутренними болезнями в форме и средствами расширяющими внедрение вычислительной техники в системах профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный в диссертации подход рискометрии хронических заболеваний целесообразно применять для мониторинга здоровья населения в учреждениях амбулаторно-поликлинической сети, в поле зрения которых протекает динамика состояния индивидуума от нормы до патологии.

2. Разработанная система количественной оценки риска основных патологических синдромов рекомендуется к использованию в целях индивидуальной многофакторной профилактики и раннего выявления начальных проявлений АГ, ИБС, хронических неспецифических заболеваний легких, желудочно-кишечного тракта, печени, почек.

3. Количественная характеристика риска хронических патологических состояний предложена в качестве критерия для индивидуальных лечебно-профилактических программ в различного рода оздоровительных комплексах: профилакториях, санаториях, отделениях реабилитации.

4. Разработанная на основе диссертационного исследования автоматизированная система количественной оценки риска основных патологических синдромов рекомендована для измерения уровня и специфики здоровья определенных групп населения, профотбора и решения вопросов пригодности к работе в жестких экологических и социальных условиях.

5. Представленные в диссертации система и отдельные методические приемы могут быть применены в обучении основам профилактики студентов и врачей общей практики при послевузовской подготовке.

СПИСОК

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. К системе многофакторной оценки состояния здоровья рабочих промышленных предприятий.//Адаптация и проблемы общей патологии. Тезисы докл.Всесоюзной конф.—Новосибирск, 1974, т.1.—С. 98—100. (Соавт. Ю.П.Гичев и др.).

2. Опыт многофакторной оценки состояния здоровья в больших коллективах./ /Механизмы адаптации человека на территории строительства БАМ.—Благовещенск, 1976, вьтп.2.—С. 12—16. (Соавт. Ю.П.Гичев).

3. Результаты многократного обследования здоровых людей при переезде в Заполярье.//Механизмы повреждения, резистентности, ¿адаптации и компенсации. Тезисы II Всесоюзного съезда патофизиологов.—Ташкент, 1976, т.2.—С. 316. (Соавт. Ю.П.Гичев и др.).

4. Некоторые результаты измерения артериального давления при массовых донозологических обследованиях рабочих и инженерно-технических работников.//Тезисы докл. II Всесоюзного совещания по методам автоматической регистрации артериального давления.— Тарту, 1977.—С. 7. (Соавт. Р.М.Баевский и др.).

5. Оценка степени адаптации при массовых донозологических обследованиях рабочих и служащих.//Тезисы докл. II Всесоюзной конференции по адаптации человека к различным географическим, климатическим и производственным условиям.—Новосибирск, 1978, т.4.—С. 122—125. (Соавт. В.П.Казначеев и др.).

6. Особенности адаптации организма к условиям внешней среды в связи с возрастом и профессией.//Гигиена труда и профзаболевания.—1978, No 2.—С. 21—26. (Соавт. В.П.Казначеев и др.).

7. Донозологичесчкая диагностика как метод оценки состояния здоровья популяций, находящихся в неадекватных условиях среды. / / Научно-технический прогресс и приполярная медицина. Тезисы докл. IV Международного симпозиума по приполярной медицине.— Новосибирск, 1978, т.1.— С. 20—21. (Соавт. В.П.Казначеев и др.).

8. Биохимические сдвиги у здоровых людей при краткосрочном пребывании в Заполярье.//Физиология человека, 1979, т.5, No 2. —С. 294—299. (Соавт. Ю.П.Гичев и др.).

9. Соотношение между клиническими (нозологическими) и доно-зологическими диагнозами./ /Донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения./В.П.Казначеев и др.— Ленинград, 1980.—С. 179—185.

10. Вопросы разработки рекомендаций по результатам массовых донозологических обследований.//Донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения.—Ленинград, 1980.— С. 185—190. (Соавт. А.П.Берсенева).

11. Натурное моделирование системы динамического медицинского контроля за здоровьем рабочих промышленных предприятий.//Системный анализ и моделирование в здравоохранении. Тезисы Всесоюзной конференции.—Новокузнецк, 1980.—С. 255—257. (Соавт. Ю.П.Гичев и др.).

12. Мера риска патологического синдрома как обобщенный показатель индивидуального здоровья./ /Системный анализ и моделирование в здравоохранении. Тезисы Всесоюзной конференции.—Новокузнецк, 1980.—С. 350—353. (Соавт. Ю.П.Гичев и др.).

13. Многофакторная оценка состояния здоровья в задачах массовых профилактических обследованиях шахтеров.//Оценка и прогнозирование функциональных состояний в физиологии. Тезисы докл. I Всесоюзного симпозиума "Проблемы оценки и прогнозирования функциональных состояний организма в прикладной физиологии.— Фрунзе, 1980.—С. 427—429. (Соавт. Л.С.Огурцов и др.).

14. Роль изучения состояния питания при многофакторной оценке состояния здоровья промышленных рабочих.//Теоретические и

практические аспекты изучения питания человека. Тезисы докладов,— Москва, 1980, т.1.—С. 268—269. (Соавт. Ю.П.Гичев, Л.С.Огурцов).

15. Оценка конституции при многофакторном исследовании состояния здоровья промышленных рабочих./ /Материалы III Объединенного съезда гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Казахстана. Гигиена труда и профессиональные заболевания.—Алма-Ата, 1980.—С. 36—38. (Соавт. Ю.П.Гичев, Т.В.Шорова).

16. Медико-биологические аспекты многофакторной оценки состояния человека. //Проблемы организации' массовых профилактических осмотров на промышленных предприятиях./АМН СССР, Сибирское отделение. Научные труды.—Новосибирск,

1980.—С. 18—22. (Соавт. Ю.П.Гичев).

17. Диагностика некоторых общепатологических синдромов среди шахтеров с разными конституциональными типами.//Комплексные гигиенические исследования — в практику здравоохранения. Тезисы докл. Областной научно-практ.конф.—Новокузнецк, 1981.— С. 368—371. (Соавт. Т.В.Шорова).

18. К изучению дерматозов у шахтеров на основе многофакторной оценки состояния здоровья.//Комплексные гигиенические исследования — в практику здравоохранения. Тезисы докл. Областной научно-практ.конф.—Новокузнецк, 1981.—С. 390—391. (Соавт. Г.С.Барышева).

19. Об электрокардиографической диагностике в задачах динамического наблюдения за состоянием здоровья шахтеров.//Комплексные гигиенические исследования — в практику здравоохранения. Тезисы докл. Областной научно-практ.конф.—Новокузнецк, 1981.— С. 391—392. (Соавт. Л.В.Деревянных и др.).

20. О прогнозе состояния здоровья в задачах диспансеризации рабочих промышленных предприятий.//Особенности патологии коренного и пришлого населения в условиях Крайнего Севера. Тезисы докл. Всесоюзной конф.—Красноярск, 1981, т.2.—С. 221—222. (Соавт. Ю.П.Гичев, Т.В.Шорова).

21. Опыт многофакторной оценки предболезненных состояний при массовых осмотрах рабочих.//Тезисы XVIII Всесоюзного съезда терапевтов. Предболезнь — болезнь — выздоровление.—Москва,

1981, 4.1.—С. 32—35. (Соавт. Ю.П.Гичев).

22. Медико-биологические аспекты комплексной оценки состояния организма.//Бюлл.Сибирского отделения АМН СССР, 1981, No 3.— С. 59—64. (Соавт. Ю.П.Гичев и др.).

23. Оценка риска и наличия признаков патологических синдромов на основе формулы Байеса в программах профилактических осмотров. / / Экономико-математические методы и вычислительная техника: применение в здравоохранении для обучения организаторов здравоохранения. Тезисы к предстоящей учебно-методической конф.заведующих кафедрами социальной гигиены и орг.здраво-охр.институтов усоверш. врачей.—Новокузнецк, 1982.—С. 174—178. (Соавт. Ю.П.Гичев и др.).

24. О комплексном медико-биологическом и социологическом исследовании здоровья шахтеров. / / Материалы II Всесоюзной конференции по комплексным проблемам гигиены.—Москва, 1982, ч.2.—С. 27—28. (Соавт. В.Ф.Галыгин и др.).

25. Фукциональные методы в выявлении переходных состояний у практически здоровых людей молодого возраста. / / Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного промышленного освоения. Тезисы докл. Всесоюзной научной конф.—Новокузнецк, 1982, 4.4.—С. 7—8. (соавт. Л.В.Деревянных и др.).

26. Профилакторий промышленного предприятия как база клиники здорового человека.//Роль санаториев-профилакториев в укреплении здоровья трудящихся.—Новосибирск, 1982.—С. 15—17 (Соавт. В.В.Бессоненко, Ю.П.Гичев).

27. Использование методики многофакторной оценки здоровья при профилактических осмотрах шахтеров.//Гигиена труда и профессиональные заболевания, 1983, No 2.—С. 25—30. (Соавт. Ю.П.Гичев и др.).

28. О машинной диагностике риска и выраженности основных патологических синдромов в задачах автоматизированного динамического контроля состояния здоровья трудящихся.//Проблемы создания и совершенствования автоматизированных систем охраны труда, окружающей среды и здоровья населения промышленных городов.—Ангарск, 1983, ч.1.—С. 65—67. (соавт. Ю.П.Гичев, В.В.Максаков).

29. Опыт использования метода Байеса и ЭВМ для определения меры риска артериальной гипертензии и ишемической болезни при многофакторной оценке состояния здоровья.//Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Тезисы докл. Всесоюзн.конф.—Новосибирск, 1983, 4.1.—С. 150—151. (Соавт. Ю.П.Гичев, В.В.Максаков).

30. Определение количественной меры риска патологических синдромов с применением метода Байеса и ЭВМ в задачах многофакторной динамической оценки состояния здоровья.//Проблемы

техники в медицине.—Томск, 1983.—С. 35—37. (Соавт. Ю.П.Гичев И др.).

31. Рибонуклеазная активность крови при физиологических и патологических состояниях.//Тезисы четвертого Всесоюхного симпозиума по медицинской энзимологии.—Алма-Ата, 1983.—С. 213—214.

32. Многофакторная оценка состояния здоровья в практике массовых обследований рабочих некоторых профессий и студентов. //Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни населения СССР.—Запорожье, 1983, 4.V.—С. 121—122. (Соавт. Ю.П.Гичев, Г.И.Чеченин).

33. Клиническая верификация результатов формализованной оценки состояния здоровья./ /Проблемы охраны здоровья промышленных предприятий.—Новосибирск, 1984.—С. 87—94. (Соавт. Т.В.Шорова, Ю.П.Гичев).

34. Особенности распределения типов телосложения в двух социально-профессиональных группах мужчин. / /Функциональная морфология. Тезисы докл. Всесоюзной конф.—Новосибирск, 1984.— С. 132—133. (Соавт. Т.В.Шорова, Ю.П.Гичев).

35. Результаты многофакторной оценки состояния здоровья студентов./ /Актуальные проблемы медицинского обеспечения студентов и учащихся. Тезисы докл. Всесоюзной научно-практ.конф.—Москва, 1985.—С. 44—45. (Соавт. Т.В.Шорова, Ю.П.Гичев).

36. Автоматизированная диагностика количественной меры риска основных заболеваний в задачах профосмотров и диспансеризации. / /1 съезд социальных гигиенистов и организаторов здравоохранения Украинской ССР. Тезисы докл.—Днепропетровск, 1985, ч.1.— С. 37—39. (Соавт. Ю.П.Гичев).

37. Автоматизированная система количественной динамической оценки риска основных патологических синдромов для целей массового диспансерного обследования (АСОРС). Отдельный выпуск к экспонату на ВДНХ СССР.—Москва, 1985.—31 с. (Соавт. Ю.П.Гичев и др.).

38. Опыт разработки автоматизированных методов оценки состояния и прогноза здоровья рабочих промпредприя-тий.//Бюлл.Сибирского отделения АМН СССР, 1985, No 3.—С. 41—42. (Соавт. Ю.П.Гичев, Д.В.Демин).

39. Использование автоматизированных методов оценки количественной меры риска основных заболеваний в практике диспансеризации./ /Проблемы создания технических средств для массовой

диспансеризации населения.—Москва, 1985.—С. 106—107. (Соавт. Ю.П.Гичев).

40. Логико-семиотические вопросы организации массовой первичной профилактики./ /Адаптация человека к климато-гео-графическим условиям и первичная профилактика. Тезисы докл. IV Всесоюзной конф.—Новосибирск, 1986, т.2.—С. 165. (Соавт. Д.В.Демин).

41. Управление здоровьем на основе прогностических критериев. //Адаптация человека к лимато-географическим условиям и первичная профилактика. Тезисы докл. IV Всесоюзной конф.—Новосибирск, 1986, т.2.—С. 166—167. (Соавт. Д.В.Демин).

42. О соотношении рисков нарушений соматического и психического здоровья.//Актуальные вопросы клинической диагностики, терапии и профилактики пограничных состояний. Тезисы докл. Всесоюзного симпозиума.—Томск, 1987.—С. 35—36. (Соавт. Д.В.Демин).

43. Опыт создания проблемной базы данных как основы медико-демографического мониторинга в зонах нового промышленного освоения.//Профессиональная патология в восточных регионах страны и вопросы диспансеризации работающих.—Новокузнецк, 1988, ч.2. —С. 111 — ИЗ. (Соавт. С.В.Казначеев и др.).

44. Комплексная программа научно-технического прогресса МНР на период до 2005 года. Том XXIV. Социальные условия реализации КП НТП.—Новосибирск—Улан-Батор, 1988,—267 с. (Соавт. Д.В.Демин, Д.Мягмар и др.).

45. Профилактика медицинских потерь при средних сроках проживания на промышленном Севере. //Человеческий фактор: потребности и их удовлетворение. Материалы регионального совещания.—Новосибирск—Мирный, 1988.—С. 33—39.

46. Принципы организации автоматизированной экспертной системы для оценки риска основных профпатологических синдромов. //Профессиональная патология в восточных регионах страны и вопросы диспансеризации работающих. Тезисы докл.зональной науч-но-практ.конф.—Новокузнецк, 1988, ч.2.—С. 80—81. (Соавт. Т.Б.Попова и др.).

47. О принципах оптимизации медицинского обслуживания: медико-экологический подход.//Медико-социальные аспекты проблемы "Человек — океан". Тезисы докл.научно-практ.конф.— Владивосток, 1988.—С. 48—49. (Соавт. Д.В.Демин, В.Е.Черных).

48. Адаптивные реакции фотоакцепторных систем и вероятностный а ализ патологии.//VII Всесоюзная конференция по эко-

логической физиологии. Тезисы докл.—Ашхабад, 1989.—С. 213— 214. (Соавт. Л.В.Молчанова и др.).

49. Гетерогенность как адаптивная функция популяций.//VII Всесоюзная конференция по экологической физиологии. Тезисы докл.—Ашхабад, 1989.—С. 132—133. (Соавт. С.В.Казначеев и др.).

50. Конституциональное дифференцирование населения в профилактических программах.//Конституция и здоровье человека./Сб. тезисов 4-го Всесоюзного научного симпозиума.— Ленинград, 1991. —С. 713. (Соавт. В.В.Галузо и др.).

51. Профилактика медицинских потерь при формировании населения Западно-Якутского промышленного района.//Социально-экономические проблемы развития народного -хозяйства Севера в условиях перехода к рыночной экономике. Тезисы докл. Всесоюзной конф.—Новосибирск, 1991.—С. 43—44. (Соавт. Д.В.Демин, С.В.Казначеев) .

52. Рискометрия в системах популяционно-экологического мониторинга.// Мат.конф. "Стратегия участия неправительственных природоохранных организаций в управлении экологической ситуацией в Сибири".—Новосибирск, 1995.—С. 96. (Соавт. Д.В.Демин).

53. Полиморбидность в вопросах лечения и профилактики.//Актуальные вопросы современной медицины. Т.2. Тез.докл.науч.-практ.конф.врачей.—Новосибирск, 1996.—С. 367— 368.

Соискатель Я.В.Поляков

Зак.

Тир. 100. Формат 60x841/16. Печ. л. 2.

Типография СО РАМИ. г. Новосибирск, ул. Лк. Тимакона, У. 19% г.