Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика и прогностическое значение кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

Ботова Светлана Николаевна

003485035

ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ АВТОНОМНОЙ НЕЙРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Специальность 14.00,05 - «Внутренние болезни»

2 6 НОЯ 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2009

003485095

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Стронгин Леонид Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Боровков Николаи Николаевич

Нижегородская государственная медицинская академия, г. Н. Новгород.

Ведущее учреждение: Сан кт-Петербург.

доктор медицинских наук, доцент Марков Дмитрий Сергеевич Медицинский институт ФГОУ В ПО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова», г. Чебоксары.

Военно-медицинская академия им С. М. Кирова,

<0,

г. в

часов

Защита состоится «

на заседании диссертациснКгого совета Д 208.061.02 Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За.

Автореферат разослан « У» /сек^Ь

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Орлова Ю. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Кардиоваскулярная автономная нейропатия (КАН) - одна из форм диабетической автономной (вегетативной) нейропатии (ДАН). КАН является серьезным ранним, осложнением сахарного диабета 2-го типа (СД2) и характеризуется повреждением автономных нервных волокон, иннервирующих сердце и кровеносные сосуды, что приводит к отклонениям в контроле над ритмом сердца и сосудистой динамикой. Клинические проявления КАН, такие как, учащенное сердцебиение, тахикардия покоя, ортостатическая гипотензия, снижение толерантности к физической нагрузке, развитие синкопальных состояний, являются неспецифическими признаками. Вследствие этого, КАН считается одним из редко диагностируемых осложнений сахарного диабета, указание на неё в диагнозе встречается в 1,8 - 2,7 % (Торшхоева М. М., 2004 г., Collado Márquez S., 2008). Данные о распространенности КАН весьма вариабельны (от 1 до 100 %), что зависит от методов диагностики, популяции пациентов, включенных в исследования, критериев диагностики (Ткачёва О. Н., 2009; Vinik А. I., 2007). Установлено, что появление КАН и её прогрессирование зависят от длительности СД2, возраста больных, декомпенсации углеводного обмена (Valensi Р., 2003) и некоторых факторов риска, общих с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) - ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии (Chen Н. Т., 2008).

Традиционный метод диагностики КАН (кардиоваскулярные тесты (КВТ)), предложенный D. Ewing (1975) и одобренный на конференции по диабетической нейропатии (Сан-Антонио, 1988) имеет ряд ограничений по использованию. Так, условием применения КВТ является отсутствие у больных признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Бондарь И. А., 2006; Vinik А. 1., 2003). На результаты КВТ могут оказывать влияние пожилой возраст, гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), прием кардиотропных препаратов (Piha S. J., 2008; Михайлов В. М., 2003).

Увеличение корригированного интервала QT (QTc) и дисперсии интервала QT (QTd) является чувствительным, но недостаточно специфическим маркером КАН (Whitsel Е. А., 2001). Известно, что прогрессирование ХСН и снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ) сопровождается удлинением интервала QT и его дисперсии (Kinoshita О., 2005).

Метод анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) признан высокочувствительным, способным выявлять КАН на доклинической стадии (Ziegler D., 2001). Однако, изменения, считающиеся признаками наличия КАН (снижение мощности во всех частотных диапазонах, отсутствие прироста низкочастотного компонента при вставании, аномально сниженная общая мощность спектра) (Kudat Н., 2006), характерны и для больных ХСН (Nolan J., 1998; Lucreziotti S., 2000). До сих пор нет единодушного мнения в

i

отношении интерпретации результатов анализа ВСР. Нормы, приводимые в руководствах, рекомендуется рассматривать как ориентировочные (Баевский Р. М., 2002; The Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing Electrophysiology, 1996).

Таким образом, в настоящее время отсутствуют четкие критерии диагностики КАН у больных СД2 в сочетании с ХСН и принимающих кардиотропные препараты.

Доказано двух-трехкратное повышение риска смерти от ССЗ и 5-ти кратное повышением риска общей смертности при наличии КАН (Maser R. Е., 2003). Есть данные о влиянии КАН на развитие ХСН у больных СД (Nichols G. А., 2001; Bertoni A.G., 2004). Считается, что КАН влияет на прогрессирование гипертрофии миокарда левого желудочка (Taskiran М., 2001, Vinik А. I., 2007], его систолическую и диастолическую функции (Nishimura М., 2004; Lacigova S., 2009). Однако исследования связи ХСН и КАН проводились, в основном, с участием больных сахарным диабетом 1-го типа без ССЗ и хронических осложнений СД. Таким образом остается не изученным прогностическое значение КАН у больных СД2 с уже существующей ХСН.

Широкая распространенность КАН и сочетания СД2 и ХСН, недостаточно разработанные стандарты выявления КАН у больных СД2 в сочетании с ХСН, неблагоприятный прогноз дали основание для проведения специальных исследований для разработки критериев диагностики КАН и оценки прогностического влияния КАН в этой группе пациентов.

Цель исследования.

Изучить влияние кардиоваскулярной автономной нейропатии на течение и прогноз хронической сердечной у больных сахарным диабетом 2-го типа.

Задачи исследования.

1. Оценить диагностическую значимость кардиоваскулярных тестов, измерения длительности и дисперсии интервала QT, анализа вариабельности сердечного ритма для выявления кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с хронической сердечной недостаточностью.

2. Разработать критерии диагностики и прогноза кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с хронической сердечной недостаточностью.

3. Определить факторы, влияющие на проявления кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с хронической сердечной недостаточностью.

4. Оценить влияние кардиоваскулярной автономной нейропатии на прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа.

Положения, выносимые на защиту.

1. Для диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью предпочтительнее использовать исследование вариабельности сердечного ритма. Критерием наличия кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с хронической сердечной недостаточностью является уровень показателя Б[ЖЫ < 33 мс. Предлагаемый метод диагностики характеризуется высокой специфичностью, высокой предсказывающей ценностью положительного результата, высокой воспроизводимостью.

2. Кардиоваскулярная автономная нейропатия является фактором прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа, что проявляется в снижении толерантности к физической нагрузке, ухудшении клинического состояния больных и структурно-функциональных параметров сердца.

3. Больные с сочетанием хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета 2 типа, осложненного кардиоваскулярной автономной нейропатией характеризуются более высокой частотой развития инфаркта миокарда в течение года.

Научная новизна.

Впервые предложен критерий диагностики КАН с помощью анализа ВСР в группе больных с сочетанием СД2 и ХСН: стандартное отклонение интервалов между «нормальными» синусовыми кардиоциклами (БОЫЫ) < 33 мс. На основе разработанного критерия SDNN < 33 мс получен патент на изобретение № 2336811 от 27.10.2008 (Способ диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом, страдающих хронической сердечной недостаточностью).

Продемонстрирована неэффективность использования традиционных методов диагностики КАН у больных СД2, страдающих ХСН.

Проанализированы факторы, влияющие на выраженность автономной дисфункции у больных СД2 и ХСН. Показано, что длительность заболевания СД2 и его декомпенсация усугубляют тяжесть КАН.

Продемонстрирована патогенетическая роль КАН в прогрессировании ХСН у больных СД2 с существующей сердечной недостаточностью.

Продемонстрирована ценность определения показателя 8В]чПЧ для выявления группы высокого риска развития инфаркта миокарда (ИМ) среди больных СД2, страдающих ХСН.

Практическая значимость работы.

Определено преимущество использования анализа вариабельности сердечного ритма для диагностики КАН у больных СД2, страдающих ХСН. Разработан критерий диагностики в этой группе пациентов. Доказана необходимость ранней диагностики КАН.

Показана необходимость и важность определения уровня SDNN для оценки риска развития ИМ у больных СД2 в сочетании с ХСН.

На основании обнаруженного характера взаимосвязи состояния углеводного обмена с тяжестью КАН показана необходимость оптимизации лечебных мероприятий у больных ХСН и СД2.

Продемонстрирована роль КАН в прогрессировании ХСН. Обоснована важность профилактики, ранней диагностики и своевременного лечения КАН у больных ХСН и СД2. что позволит осуществлять дополнительное терапевтическое вмешательство в этой категории пациентов.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и терапии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Пятом Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), I, II и III Конгрессах общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2006, 2007, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007, 2008), Десятом Конгрессе Российского Общества Холтеровского Мониторирования и Неинвазивной Электрофизиологии (Санкт-Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии», посвященной 110-летию со дня рождения академика Н. С. Молчанова (Санкт-Петербург, 2009), совместном заседании кафедры эндокринологии и терапии ФОИС и кафедры госпитальной терапии им. В. Г. Вогралика Нижегородской государственной медицинской академии с участием проблемной комиссии (Н. Новгород, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 244 источника. Диссертация изложена на 160 странице машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 32 рисунками.

4

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе кафедры эндокринологии и терапии ФОИС, кардиологических и терапевтического отделений ГКБ № 5. Проведение исследования одобрено локальным Этическим Комитетом по проведению научных исследований с участием человека в качестве объекта исследования (протокол № 2 от 16.09.2008 г.). Исследование проходило в 2 этапа. Первый этап был посвящен оценке диагностической значимости различных методов выявления КАН у больных СД2 с ХСН, разработке критериев диагностики этого осложнения СД2 у больных с наличием ХСН. С этой целью обследовано 105 больных СД2, страдающих ХСН (1 группа), 48 больных ХСН без нарушения углеводного обмена (2 группа), 20 человек, не имеющих нарушений углеводного обмена, ССЗ, ХСН, не принимающих кардиотропные препараты (группа 3). Для оценки качественных характеристик разработанного критерия диагностики КАН обследовано 37 больных СД2 без ХСН (группа 4) Таким образом в целом на 1 этапе обследовано 210 человек. Наличие ХСН определялось по критериям, включенным в Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (2007). Диагноз СД2 устанавливался по критериям, предложенным Комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения (1999).

Критериями невключения пациентов в исследования были:

1) возраст старше 70 лет;

2) наличие СД 1-го типа и других специфических типов диабета;

3) наличие нарушений ритма (фибрилляция предсердий, частая экстрасистолия);

4) инфаркт миокарда;

5) нарушение функции почек (лротеинурия, скорость клубочковой

фильтрации (СКФ) < 100 мл\мин у мужчин, < 85 мл\мин у женщин);

6) тяжелая сопутствующая патология (заболевания соединительной

ткани, ХОБЛ, анемия, заболевания печени).

Второй этап исследования был посвящен оценке влияния КАН на течение и прогноз ХСН. 88 больных из 1 группы были разделены на основную (59 человек) и контрольную (29 человек) группы в зависимости от наличия КАН, выявленной с помощью разработанного критерия диагностики.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Группы не отличались по возрасту и полу включенных больных, 1 и 2 группа не имели достоверных отличий по тяжести и генезу ХСН, характеру проводимой терапии. Большинство больных 1, 2 и 4 групп принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и бета-блокаторы (ББ). В 1 и 2 группах преобладали больные с ИБС, около трети из них имели инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, у подавляющего большинства

5

была ГБ. СД2 был впервые выявленным у 22 пациентов (21 %) 1 группы и 7 больных (19 %) 4 группы, (р= 0,79)

Обследование больных включало: сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, биохимические анализы и инструментальные методы исследования. При сборе анамнеза регистрировались давность и характер кардиоваскулярной патологии, продолжительность СД2, характер проводимой терапии. Оценка ФК ХСН проводилась на основании теста 6-и минутной ходьбы (ТШХ). Параметром тяжести клинической картины ХСН служила шкала оценки клинического состояния (ШОКС по Марееву В.Ю., 2000 г.).

Клиническая характеристика больных 1 этапа работы представлена в таблице 1.

Рисунок 1. Дизайн исследования Больным проводилась электрокардиография в 12 отведениях на аппарате «Полиспектр-Ритм» фирмы «Нейрософт» (Россия), рассчитывался

корригированный интервал QT (QTc), дисперсия QT (QTd), корригированная дисперсия QT (QTcd).

Структурно-функциональные параметры сердца изучались с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) в М и В - режимах. Ультразвуковое исследование сердца проводилось с помощью аппаратов S1M 7000 CFM "Challenge" фирмы «Росбиомедика» (Россия - Италия). По общепринятым методикам определялись размеры предсердий, конечно-систолический (КСР) и конечно-диастолический (КДР) размеры левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ).

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных 1 этапа обследования.

Показатель Группа 1 (ХСН +; СД2+) п = 105 Группа 2 (ХСН +; СД2-) 11 = 48 Группа 3 (ХСН -; СД2-) п =20 Группа 4 (ХСН -; СД2+) п = 37 Р

Возраст, лет М±га 61,3 ± 7 59 ±7,5 57,9+10,3 58,6 ±8,6 0,08

Муж\жен, %. 40\60 37,5\62,5 40\60 32,4\67,6 0,86

ИМТ, кг\м2, М±т 31,4+5,3 30,2 + 5,3 28,7 ±6,7 29,1 ±7,7 0,14

ИБС, % 87 83 0 43 0,16*

ИМ в анамнезе, % 38 33 0 3 0,26*

ГБ, % 99 100 0 97 0,78*

Функциональный класс ХСН, % 1ФК 21 21 0 0 0,64*

ПФК 46 48

ШФК 33 31

Длительность СД2, лет Me [25р;75р] 6,8 [1; J0] 0 0 6,5[0,8;10] 0,39#

Прием иАПФ, % 94,3 97,9 0 83,8 0,36*

Прием ББ, % 89,5 91,6 0 81 0,14*

Терапия диета\инсулин\ПССП\комби нация, % 11\20\52\17 0 0 2\17\66\15 0,85#

Примечание: * различия между 1 и 2 группами; # различия между 1 и 4 группами

Определялась ФВ левого желудочка с помощью 2х-мерной ЭхоКГ по модифицированному методу Simpson. Рассчитывалась масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле Devereux R. Рассчитывались индекс массы миокарда (ИММЛЖ), относительная толщина стенки левого желудочка (ОТС). Оценивалось наличие различных типов ремоделирования левого желудочка. С помощью доплер-ЭхоКГ трансмитрального диастолического

потока по соотношению пиковых скоростей раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка (E/A) проводилась оценка наличия диастолической дисфункции, определялось наличие митральной регургитации.

Всем больным проводились пять кардиоваскулярных тестов (проба с медленным глубоким дыханием, проба Вальсальвы, проба 30:15, ортостатическая проба, проба с изометрическим сокращением) с помощью аппарата «Полиспектр-Ритм», фирмы «НейроСофт» (Россия).

Исследование ВСР проводилось на аппарате «Полиспектр-Ритм» фирмы «НейроСофт» (Россия). ВСР оценивалась методом временного, спектрального анализа, вариационной ритмограммы (скаттерграммы). Кардиоинтервалограмма регистрировалась, в течение 5 минут после 15 -минутного отдыха в положении лежа на спине, при произвольном дыхании через 1,5-2 часа после еды.

С целью диагностики СД2 и определения состояния его компенсации изучался гликемический профиль (тощаковый уровень глюкозы капиллярной крови перед основными приемами пищи, постпрандиальная гликемия). Уровень гликемии исследовался с помощью глюкометра «Аккучек Гоу» фирмы Roche, Германия.

Исследовалась моча на глюкозурию и ацетонурию. Глюкозурия определялась при помощи количественного метода Альтгаузена.

Уровень среднесуточной гликемии на протяжении последних 10 - 12 недель оценивался по гликированному гемоглобину (HbAlc). HbAlc исследовался колоночным методом аффинной хроматографии с помощью реактива «Диабет - тест», произведенного АО «Фосфосорб» (Москва). Для диагностики диабетической ретинопатии проводилось офтальмоскопия. Для диагностики диабетической нефропатии исследовалась моча на протеинурию и микроальбуминурию (МАУ). МАУ определялась полуколичественным методом с помощью тест-системы фирмы Bayer. В крови исследовался уровень креатинина. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле Кокрофта - Голта.

С целью выявления диабетической периферической дистальной сенсорно-моторной полинейропатии проводилась оценка субъективной симптоматики периферической сенсорно-моторной нейропатии (ПСМН) с помощью шкалы неврологических симптомов (NSS) и количественная оценка ПСМН при помощи шкалы нейропатического дисфункционального счета (NDS).

Оценивались антропометрические показатели: рост, вес, индекс массы тела (ИМТ). Исследовались уровень гемоглобина, состояние липидного обмена. Перечисленные методы исследования представлены в таблице 2.

Статистическая обработка выполнена с помощью пакетов программ Statistica 6.0 ("StatSoft Inc.", USA). Данные представлены в виде Mean ±sd, где Mean - среднее значение показателя, sd - стандартное отклонение. При

описании данных, распределение которых отличалось от гауссового, рассчитывались медиана и квартили (Ме [25р;75р]).

При проведении множественных сравнений для оценки значимости различий средних величин, использовался ранговый анализ вариаций Краскела - Уоллиса, парные сравнения проводились с помощью непараметрического теста Манна - Уитни.

Таблица 2.

_Методы исследования__

Характеристика ХСН Характеристика СД2

• Анамнез • Тест 6-и минутной ходьбы • шоке • ЭхоКГ • ЭКГ • Лечение • Анамнез • Гликемический профиль • НЬА1с • МАУ, протеинурня, креатинин, СКФ • Офтальмоскопия • Неврологический статус (шкалы N88, N08) • Липидный спектр • Антропометрические показатели, ИМТ • Кардиоваскулярные тесты • Вариабельность сердечного ритма • Дисперсия рТ • Лечение

При построении диаграмм размаха отдельно помечались выпадающие значения: под выбросами понимали значения, отстоящие от квартилей на 1,5 - 3,0 интерквартильных интервала, под крайними точками понимали значения, отстоящие от квартилей более чем на 3,0 интерквартильных интервала. Сравнение количественных признаков в зависимых выборках проводилось при помощи теста Уилкоксона. При расчете коэффициентов корреляции использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Для оценки значимости различия долей применяли критерий хи-квадрат Пирсона, критерий Фишера. При разработке критерия диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии использовался 2-х шаговый кластерный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение.

Диагностика кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных СД2 в сочетании с ХСН.

Подавляющее число пациентов обеих групп с ХСН (1 и 2 группы) предъявляли жалобы на учащенное сердцебиение, головокружение и потемнение в глазах при резком вставании, часть больных не отрицали наличие эпизодов потери сознания. Выявлено, что больные ХСН с разным состоянием углеводного обмена не отличаются по частоте выявления жалоб,

9

традиционно считающимися признаками кардиоваскулярной автономной нейропатии. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Частота выявления жалоб среди больных ХСН

Показатель группа 1 (ХСН +; СД2+) И= 105 группа 2 (ХСН+; СД2-) N = 48 Р

Учащенное сердцебиение, % 80 82 0,79

Головокружение, % 69 63 0,69

Потемнение в глазах, % 43 54 0,52

Потеря сознания, % 20 23 0,7

Пациенты с ХСН характеризовались худшими показателями КВТ, длительности и дисперсии интервала ОТ, ВСР по сравнению с лицами без ССЗ и ХСН. Результаты представлены в таблицах 4, 5.

Таким образом, хроническая сердечная недостаточность негативно отражается на результатах кардиоваскулярных тестов, вариабельности сердечного ритма, длительности и дисперсии ОТ.

В обеих группах больных ХСН (группы 1 и 2) выявлены патологические изменения большинства КВТ, длительности и дисперсии интервала (¡>Т.

Таблица 4.

Показатели КВТ, анализа интервала ОТ больных с хронической сердечной недостаточностью и пациентов без ССЗ и ХСН. (Ме (25р;75р])

Показатель группа 2 (ХСН+; СД2 -) N=48 группа 3 (ХСН -; СД2 -) N=20 Р

Дыхательный коэффициент 1,09[1,07;1,091 1,15 [1,11;1,231 0,001

Коэффициент Вальсальвы 1,13 П,05;1,331 1,3 [1,2;1,631 0,01

Коэффициент 30\15 1,085 [1,05; 1.16] 1,17 [1,11;1,281 0,003

Снижение САД в ортостатической пробе, мм рт. ст. 0[-10;20] 0 [0;10] 0,4

Прирост ДАД в пробе с изометрическим сокращением, мм рт. ст. 10 [0;15] 15 [15;18] 0,0003

(}Тс, мс 438 [425;468] 370 [350;384] 0,002

С>Тс1, мс 84 [61;156] 44 [43;68] 0,003

0>Тсс1, мс 88 [55;142] 58 [44;75] 0,002

Однако практически по всем показателям не было выявлено достоверных различий между больными ХСН с разным состоянием углеводного обмена, см. таблицу 6.

Таблица 5.

Показатели ВСР больных с хронической сердечно» недостаточностью и пациентов без ССЗ и ХСН. (Ме [25р;75р])

Показатель группа 2(ХСН+;СД2-) N=48 группа 3(ХСН -;СД2 -) N=20 Р

ТР, мс2 1453 [481; 3146] 2762 [1493; 3499] 0,036

LF, мс2 355 [87; 760] 632 [461; 1061] 0,008

HF, мс2 213 [71; 1163] 737 [229; 1115] 0,08

VLF, мс2 523 [212; 1036] 939 [670; 1596] 0,01

SDNN, мс 22 [22; 42] 46 [35; 58] 0,038

CV, % 3,85 [2,69; 4,98] 5,6 [4,18; 6,8] 0,02

RMSSD,mc 27 [16;58] 41 [22;55] 0,006

pNN50, % 2,3 [0,31;20,3] 2,98 [2; 10,5] 0,04

L, мс 102 [74; 150] 170 [139;199] 0,005

S, мс2 5913 [3704; 11561] 14581 [10308;25160] 0,011

Таблица 6.

Показатели кардиоваскулярных тестов, анализа интервала QT у пациентов 1 и 2 групп (Me [25р;75р])

Показатель группа 1 (ХСН +; СД2+) N=105 группа 2 (ХСН+; СД2-) N = 48 Р

Дыхательный коэффициент 1,07 [1,05; 1,15] 1,09 [1,07; 1,19] 0,18

Коэффициент Вальсальвы 1,11 [1,06; 1,22] 1,13 [1,06; 1,31 0,97

Коэффициент 30\ 15 1,09 [1,06; 1,2] 1,15 [1,07; 1,31] 0,9

Снижение САД в ортостатической пробе, мм рт. ст. 10 [-10; 20] 10 [0; 20] 0,28

Прирост ДАД в пробе с изометрическим сокращением, мм рт. ст. 0 [0; 10] 10 [10; 15] 0,001

О'Гс, мс 456 [433;504] 437 [424;468] 0,02

0Т<± мс 85 [56; 140] 83 [61;156] 0,92

С)Тсс1, мс 94 [61 ; 179] 87,5 [55; 140] 0,21

Отсутствие различий между 1 и 2 группами по параметрам КВТ сохраняется вне зависимости от тяжести ХСН.

На рисунке 2 представлены параметры коэффициента дыхания пациентов 1 и 2 групп с различной степенью тяжести ХСН. Видно, что при ХСН 1-Н ФК нет различий между больными ХСН в сочетании с С-Д2 и без нарушения углеводного обмена. Аналогичные результаты получены при сравнении результатов остальных КВТ.

1.35 1,30 1,25 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00

X

X

О 1 ФК: 2

* Медиана I 125%-75% I Диапазон без выбросов о Выбросы

Крайние значения 0-ХСН +; СД2 -1 - ХСН+; СД2+

Рисунок 2. Коэффициент дыхания у больных 1 и 2 групп с различным функциональным классом ХСН (ФК 1 - р > 0,05; ФК 2-р > 0,05; ФК 3 - р < 0,05)

Не получено достоверных различий по величине и дисперсии ОТ у пациентов с различной степенью тяжести ХСН в 1 и 2 группах, см. таблицу 7.

С другой стороны, при оценке вариабельности сердечного ритма у больных 1 и 2 групп выявлено достоверное и значимое различие показателей временного, спектрального анализов, данных скатгерграммы. Это можно объяснить наличием КАН у части больных I группы, см. таблицу 8.

Таблица 7.

Длительность и дисперсия интервала (^Т у больных 1 и 2 групп в зависимости оттяжести ХСН (Ме [25р;75р|)

Пока $ател ь 1ФК II ФК III ФК

1 группа N = 22 2 группа N = 10 1 группа N = 48 2 группа N = 23 1 группа N = 35 2 группа N° 15

ОТс, Л1С 444 [424; 522] 423 [391 ;505] * 454 [431; 490] 442 [429;471]* 456 [443;498] 479 [454; 495]*

<2Тс1 , мс 82 [44,5; 138] 62 [43; 84]* 73,5 [54; 196] 81 [50; 169]* 98,5 [62;126] 167 [97; 256]*

ОТс с! мс 73 [46; 150] 59 [43; 88]* 77 [49; 205] 94 [60; 216]* 104,5 [69; 132] 178 [102;258]*

* - различия между 1 и 2 группами недостоверны, р > 0,05

Таблица 8.

Показатели ВСР у больных 1 н 2 групп (Ме [25р;75р])

Показатель группа 1 (ХСН +; СД2+) N = 105 группа 2 (ХСН+; СД2-) N = 48 Р

ТР, мс2 678 [294; 1651] 1453 [481; 3146] 0,00164

УЬР, мс2 289 [160,5; 602] 523 [212; 1036] 0,002

ЬГ, мс2 130 [50; 346] 355 [87; 760] 0,00269

Н¥, мс2 117 [40,5; 390,5] 213 [71; 1163] 0,018

мс 899 [821; 1015] 964 [884; 1071] 0,019

КМВвО, мс 17 [11;28] 27 [1б;58] 0,00121

вРШ, мс 23 [15; 36] 37 [22; 54] 0,00009

р^50, % 0,75 [0;2,81] 2,3 [0,3;20,3] 0,0039

СУ, % 2,8 [1,94; 4,29] 3,85 [2,69; 4,98] 0,001

Ь, мс 94 [74; 123] 143 [86; 187] 0,0009

\У,мс 37 [29;49] 53 [43; 78] 0,01

8, мс2 5381 [3404; 10363] П670[5848; 18629] 0,0254

Таким образом, при наличии ХСН нивелируются различия между группами больных с разным состоянием углеводного обмена по параметрам кардиоваскулярных тестов и дисперсии интервала ОТ. В этой категории больных большей диагностической значимостью обладает анализ вариабельности сердечного ритма.

Критерии диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с хронической сердечной недостаточностью.

В группе больных СД2, страдающих ХСН (группа 1), проведен кластерный анализ по результатам тестов, характеризующих тяжесть ХСН (ШОКС) и временному показателю ВСР - стандартному отклонению интервалов между нормальными синусовыми кардиоциклами Выявлено 2 кластера, в

которых показатель 80№Ч достоверно отличался, а параметры тяжести ХСН не имели существенных различий, см рисунок № 3,4.

шоке БОШ

Рисунок 3 Кластерный анализ по ШОКС и 80КГЫ в I группе (N=105)

Так, в 1-м кластере (30 больных) медиана БВКИ составила 43,5 мс (интерквартилъный интервал 37 - 46, минимум 33 мс, максимум 78 мс), во 2-м кластере (75 больных) медиана БОНЫ составила 20 мс (интерквартильный интервал 13-24, минимум 9 мс, максимум - 31 мс), р < 0,001, см рисунок 4.

Медианы ШОКС в обоих кластерах не имели достоверных отличий и составили 3,7 балла в 1 кластере и 4,1 балла во 2 кластере.

Таким образом, различия между кластерами, не были связаны с тяжестью ХСН. Вполне допустимо предположить, что различия обусловлены наличием КАН во 2 кластере.

Уровень SDNN < 33 мс предлагается нами в качестве критерия диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих ХСН.

80

70

60

ш

□

1С

30

X

20

□

10

пг

□ Медиана

0

2

I I 25%-75% ( Диапазон значений без выбросо! Выбросы

кластер

Рисунок 4. Показатель БОИИ в кластерах больных сахарным диабетом, страдающих ХСН, (группа 1)

Для определения качественных характеристик предлагаемого критерия проведено его сравнение с «золотым стандартом» в группе больных сахарным диабетом 2-го типа, не имеющих признаков ХСН (3 группы).

Для этого диагностика КАН проводилась одновременно двумя методами. Оценивались КВТ («золотой стандарт») и анализировалась ВСР с использованием предложенного критерия - БО^ГЫ < 33 мс. Результаты представлены в таблице 9.

По результатам сравнения вычислены следующие характеристики предложенного критерия: чувствительность, специфичность, предсказывающая ценность положительного результата, предсказывающая ценность отрицательного результата.

Для оценки воспроизводимости предложенного критерия у 37 больных СД2, страдающих ХСН (группа 1) проводилось повторное исследование ВСР другим специалистом методом временного и спектрального анализов в течение 1 недели после первичного по предлагаемой методике. У 89 % больных при повторном исследовании получены конкордантные результаты по критерию БЭЫН < 33 мс. Результаты представлены в таблице 10.

Таблица 9.

Соотношение между результатами КВТ и уровнем SDNN у больных СД2 без признаков ХСН (4 группа), (р = 0,00014)

КАН + КАН-

Больные с патологическими результатами КВТ Болыгые с нормальными результатами КВТ

Исследуем ый критерий КАН (БОШ < 33 мс) БОШ < 33 мс, человек 20 (истинно положительный результат) 6 (ложно положительный результат)

33 мс, человек 1 (ложно отрицательный результат) 10 (истинно отрицательный результат)

Таблица 10.

Качественные характеристики критерия диагностики КАП (вЭШОЗ мс)

№ Характеристика ББТШ < 33 мс

1 Чувствительность 76%

2 Специфичность 91 %

3 Предсказывающая ценность положительного результата 95%

4 Предсказывающая ценность отрицательного результата 63%

5 Воспроизводимость 89%

Определено, что разработанный критерий диагностики КАН <

33 мс) обладает высокой чувствительностью, предсказывающей ценностью положительного результата, высокой воспроизводимостью.

Кардиоваскулярная автономная ненропатия у больных СД2 в сочетании с ХСН: распространенность, факторы, на неё влияющие, сочетание с периферической сенсорно-моторной нейропатией.

Используя разработанный критерий диагностики SDNN < 33 мс КАН диагностирована у 71 (68 %) пациента 1 группы.

16

Бессимптомная КАН выявлена у 15 пациентов 1 группы, что составило 20 % больных с диагностированной КАН. Среди пациентов 1 группы с впервые выявленным СД2 (22 человека) КАН диагностирована у 14 (64 %) больных.

По мере увеличение длительности СД2 усугубляется дисфункция вегетативной нервной системы, см рисунок 5.

□ Медиана □ 25%-75% ) диапазон без выбросов г- Крайние значения

стаж СД2

Рисунок 5. Показатель 8ГОШ у пациентов СД2 и ХСН с различной длительностью СД2 (0 - длительность СД2 менее 5 лет, 1 - от 5 до 10 лет, 2 -свыше 10 лет), р = 0,021.

70

60

г 50 2

° 40

О)

30

Медиана

0- НЬАЮ <6,5%

1-НЬА1с»6,59Ь.

Рисунок 6. Показатель у больных 1 группы с различным

уровнем НЬА1с (р = 0,0003)

п

I | 25%-75% | Диапазон без выбросов Выбросы

Выявлена достоверная связь между наличием компенсации углеводного обмена и тяжестью КАН у больных с СД2, страдающих ХСН, см рисунок 6.

Периферическая сенсорно-моторная нейропатия (ПСМН) диагностирована у 49 человек (47 %). В большинстве случаев имеется сочетание периферической и автономной нейропатии.

Выявлены изолированные формы поражения автономной и периферической нервной системы при СД2. Соотношение различных типов нейропатии V больных СД2 в сочетании с ХСН продемонстрировано на рис. 7.

■ Изопированная КАН

О Изо дпрова ннад ПСМН

о кап - пемн

Нет нейротшдш

Рисунок 7. Соотношение видов нейропатии у больных I группы

Прогностическое значение кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных СД2 в сочетании с ХСН.

Второй этап исследования был посвящен оценке прогностического значения КАН.

С этой целью у 88 пациентов 1 группы были разделены на 2 группы по результатам диагностики КАН с использованием разработанного критерия БОШ < 33 мс.

Основную группу составили 59 больных СД2, страдающих ХСН, у которых диагностирована КАН. В контрольную группу вошли 29 больных СД2 и ХСН без признаков КАН. Продолжительность наблюдения составила 12 месяцев от момента включения в исследование.

Через год больные повторно осматривались, повторялось физикальное обследование, оценивалась тяжесть ХСН, проводилось ЭХО КГ, анализировалась ВСР, исследовался НЬА1с.

Группы были сопоставимы по возрасту, полу включенных больных, тяжести и гекезу ХСН, характеру проводимой терапии ХСН и СД2. Частота

сердечных сокращений была достоверно выше в основной группе. Не было достоверной разницы в длительности СД2, частоте ретинопатии, МАУ. Группы достоверно не отличались по уровню НЬА1с, хотя доля больных с декомпенсацией углеводного обмена достоверно выше в группе больных КАН. Также достоверно больше в основной группе частота ПСМН. Клиническая характеристика больных 2-го этапа исследования представлена в таблице 11.

Таблица И.

Клиническая характеристика больных 2-го этапа исследования

Показатель Основная группа (КАН +) п = 59 Контрольная группа (КАН -) п = 29 Р

Возраст, лет, М±ш 61,8 ± 7 60,8 ± 7,6 0,47

Муж\жен, %. 40,7\59,3 38\62 0,8

ИМТ, кг\м2, М±ш 31,3 ±4,8 31,1 ± 5,5 0,6

ИБС, % 86,4 86,2 0,97

ИМ в анамнезе, % 33,9 21 0,2

ГБ. % 89,3 96,5 0,6

Функциональный класс ХСН, % I ФК 21 20 0,25

ИФК 42 58

ШФК 37 22

Прием иАПФ, % 89 96 0,26

Прием ББ, % 87 85 0,8

ЧСС, ударов в минуту 69 ± 8 62,6 ±9,6 0,02

Длительность СД2, лет, Ме [25р;75р] 6 [2; 11] 5 [0,5; 8,5] 0,46

НЬА1с,%, Ме[25р;75р] 7,05 [6,1;7,8] 6,55 [5,7; 7,2] 0,12

Наличие микроальбуминурии, % 16 18 0,81

Наличие ретинопатии, % 11 5 0,4

Периферическая нейропатия, % 59 18 0,00 2

Терапия диета\инсулин\ПССП\комбин ация, % 8\20\55\17 17\21\42\20 0,25

Летальные исходы и развитие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) произошли только в группе больных СД2 и ХСН,

имеющих КАН, хотя разница между основной и контрольной группами оказалась недостоверна.

Так, в течение года в основной группе скончались 3 больных (2 мужчины, 1 женщина), что составило 5,1 % от основной группы. Среди пациентов контрольной группы летальных исходов не было. В основной группе двое мужчин скончались внезапно, одна женщина умерла в результате развития острой левожелудочковой недостаточности. Все умершие пациенты имели ИБС и ГБ. ИМ был в анамнезе у 2 человек.

ОНМК в течение года развилось у 3 человек (5,1 %) из основной группы, в контрольной группе случаев ОНМК не было.

Среди пациентов основной группы в течение года достоверно чаще развивался ИМ. Так, в течение 12 месяцев в основной группе ИМ перенесли 10 больных (17 %), в контрольной группе ИМ развился только у 1 больного, что составило 3 %, р = 0,049.

Пациенты основной группы, перенесшие за время наблюдения ИМ, характеризовались особенно низкими исходными показателями SDNN. В частности из больных основной группы с уровнем SDNN < 20 мс ИМ перенесли 8 больных (32 % от всех пациентов с уровнем ЗБТЧМ < 20 мс), напротив, у пациентов с показателем БОЬГЫ в пределах 20 - 33 мс ИМ развился только у 2 больных, р = 0,016. Данные представлены на рисунке 8.

В основной группе ИМ развился у пациентов, имевших более выраженные изменения дисперсии интервала ОТ в начале исследования. Так, медиана и интерквартильный интервал исходного ОТс у больных, перенесших в течение 12 месяцев ИМ, составили 486 мс [434;550], у больных без развития ИМ - 429 мс [423; 462], р = 0,05.

В целом в течение года в основной и контрольной группах произошло прогрессирование ХСН, ухудшение структурно-функциональных параметров сердца.

ЗИМ < 20 мс ЮШ 20-32 мс

Рисунок 8. Частота развития ИМ у больных 1 группы с разным уровнем БОШ (р = 0,016)

20

Тем не менее, основная группа характеризовалась достоверно более высокими темпами прогрессировать ХСН в течение 12 месяцев, что проявилось в большем уменьшении толерантности к физической нагрузке, увеличение тяжести клинической картины ХСН, см рисунки 9, 10.

основная группа

контрольная группа

медиана П 25%-75%

диапазон значений без выбросов выбросы крайние точки

Рисунок 9. Уменьшение дистанции теста 6-и минутной ходьбы через 12 месяцев у больных СД2 и ХСН, р =0,00012

Сравнение изменений ЭХО КГ параметров между основной и контрольной группами продемонстрировало негативное влияние КАН на структурно-функциональные параметры сердца.

группа больных

Рисунок 10. Увеличение ШОКС через 12 месяцев у больных СД2 и ХСН(1-основная группа, 2-контрольная группа), р = 0,0008

Так, в основной группе в течение года достоверно в большей степени снизилась ФВ, увеличились размеры левого желудочка, ТМЖГТ и ЗСЛЖ, см таблицу 11.

Таблица 11.

Динамика эхокарднографнческих показателей у больных СД2 и ХСН через 12 месяцев наблюдения (Ме [25р;75р])

Показатель Основная группа (ХСН +; СД2+;КАН +). N=56 Контрольная группа (ХСН+; СД2+; КАН -) N=29 Р

Увеличение КДР, см 0,11 [0,03 ;0,391 0,05 [-0,1;0,07] 0,012

Увеличение КСР, см 0,24 [0,03;0,31 0,04 [-0,01;0,07] 0,03

Увеличение МЖП ЛЖ, см 0,05 [0,015;0,125] 0,02 [0,01 ;0,04] 0,035

Увеличение ТЗСЛЖ, см 0,06 [0,02;0,141 0,02 [0;0,05] 0,048

Снижение ФВ ЛЖ, % 4 [3;7] 2 [2;5] 0,019

Увеличение ММЛЖ, г 23,7 [13,9;66,15] 10,5 [-2,5:28,51 0,06

Увеличение ИММЛЖ, г/м2 14,1 [7,34;401 8,13 [0,97; 15,6] 0,036

Таким образом, КАН является одним из факторов прогрессирования хронической сердечной недостаточности, что подтверждается более выраженным нарастанием тяжести ХСН и более значимыми изменениями структурно-функциональных параметров сердца.

Выводы.

1. Для диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью необходимо использовать исследование вариабельности сердечного ритма.

2. При сочетании сахарного диабета 2-го типа и хронической сердечной недостаточности следует избегать использования кардиоваскулярных тестов и анализа дисперсии интервала С>Т для диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии.

3. Критерием наличия кардиоваскулярной автономной нейропатии является уровень БОЫК < 33 мс.

4. Длительность заболевания сахарным диабетом и длительно существующая гипергликемия у больных с СД2 и ХСН оказывают негативное влияние на состояние вегетативной нервной системы, выражающееся в угнетении вариабельности сердечного ритма, прогрессировании кардиоваскулярной автономной нейропатии.

5. Кардиоваскулярная автономная нейропатия является фактором прогрессированкя хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа, что проявляется в снижении толерантности к физической нагрузке, ухудшении клинического состояния больных и структурно-функциональных параметров сердца.

6. Риск развития инфаркта миокарда у больных с сочетанием хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета 2-го типа выше при наличии кардиоваскулярной автономной нейропатии. Уровень ЯОМЫ < 20 мс можно рассматривать в качестве предиктора неблагоприятного коронарного прогноза.

Практические рекомендации.

1. Для диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных с сочетанием сахарного диабета 2-го типа и ХСН следует предпочесть метод анализа вариабельности сердечного ритма, избегая применения кардиоваскулярных тестов и оценки дисперсии интервала С>Т.

2. С целью выявления КАН у больных сахарным диабетом и ХСН необходимо использовать критерий ЗЭТ^И < ЗЗмс, вычисленный при 5-ти минутной записи ЭКГ через 1,5-2 часа после еды, после 15 - минутного отдыха в положении лежа на спине, при произвольном дыхании.

3. Для предотвращения появления и прогрессирования КАН необходимо стремиться к стойкой компенсации углеводного обмена.

4. Для улучшения прогноза больных ХСН и СД2 необходимо особое внимание уделять профилактике, ранней диагностике и своевременному лечению кардиоваскулярной автономной нейропатии. Диагностику КАН следует проводить даже при впервые выявленном сахарном диабете.

5. Проведение исследования вариабельности сердечного ритма с оценкой SDNN у пациентов сахарным диабетом 2-го типа, страдающих ХСН, должно стать неотъемлемой диагностической процедурой для выявления кардиоваскулярной автономной нейропатии и определения группы высокого риска развития инфаркта миокарда. С целью профилактики инфаркта миокарда особое внимание следует уделить пациентам СД2 и ХСН с показателями 80МЫ < 20 мс.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Ботова, С. Н. Влияние показателей углеводного обмена на выраженность вегетативной дисфункции у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих ХСН / С. Н. Ботова, Л. Г. Стронгин, И. Г. Починка // Материалы Пятого Всероссийского конгресса эндокринологов. Москва. - 2006. - С. 81

2. Ботова, С. Н. Диагностическая значимость кардиоваскулярных проб и исследования вариабельности сердечного ритма у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью I С. Н. Стронгин, И. Г. Починка // Материалы

23

Пятого Всероссийского конгресса эндокринологов. Москва. - 2006. -С. 660

3. Стронгин, Л.Г. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы -современный метод диагностики в диабетологии / Л. Г. Стронгин, С. Н. Ботова, Е. И. Панова, И. Г. Починка // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. -№ 8. -С. 115-117

4. Стронгин, Л.Г. Особенности диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных СД 2-го типа, страдающих ХСН / Л. Г. Стронгин, И. Г. Починка, С. Н. Ботова // Материалы 1 Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. Москва. -2006. - С. 49

5. Стронгин, Л.Г. Диагностика кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа с хронической сердечной недостаточностью / Л. Г. Стронгин, И. Г. Починка, С. Н. Ботова// Клиническая геронтология.-2007.-№ 8. - С. 10-14

6. Ботова, С. Н. Способ диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных хронической сердечной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом 2-го типа / С. Н. Ботова // Материалы Российского национальный конгресс кардиологов. Москва - 2007. - С. 44

7. Стронгин, Л.Г. Влияние кардиоваскулярной автономной нейропатии на течение хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа / Л. Г. Стронгин, С. Н. Ботова, И. Г. Починка // Материалы II Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. Москва - 2007. - С. 58

8. Ботова, С. Н. Влияние кардиоваскулярной автономной нейропатии на морфофункциональные параметры сердца у больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью / С. Н. Ботова, Л. Г. Стронгин, И. Г. Починка // Материалы II Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. Москва-2007. - С. 54-55

9. Ботова, С. Н. Диагностика кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью / С. Н. Ботова, И. Г. Починка // Вопросы диагностики и лечения нейроэндокринных заболеваний. Сборник научных трудов под общей редакцией профессора Л. Г. Стронгина. -Н. Новгород: Издательство НГМА, 2007. - С. 27-32

Ю.Стронгин, Л.Г. Проблемы диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью / Л. Г. Стронгин, С. Н. Ботова, И. Г. Починка // Практическая медицина. - 2008. - Т. 3. - № 27. -С. 15-18

11 .Стронгин, Л.Г. Дисперсии интервала QT у больных хронической сердечной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом 2-го

24

типа / Jl. Г. Стронгин, С. Н. Ботова, И. Г. Починка // Материалы Российского национальный конгресс кардиологов. Москва - 2008. - С. 354

12.Стронгин, Л.Г. Влияние кардиоваскулярной автономной нейропатии на течение хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа / Л. Г. Стронгин, С. Н. Ботова, И. Г. Починка // Наука и практика в многопрофильном стационаре. Сборник статей под ред. А. В. Разумовского, Г. В. Шестаковой. - Н. Новгород: Издательство НГМА, 2008. - С. 110-115

13.Ботова, С. Н. Влияние кардиоваскулярной автономной нейропатии на развитие инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих ХСН / С. Н. Ботова // Материалы III Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. Москва -2008. - С. 46

14.Стронгин, Л.Г. Использование анализа вариабельности ритма сердца для диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных с хронической сердечной недостаточностью / Л. Г. Стронгин, С. Н. Ботова, И. Г. Починка// Материалы 10-го Конгресса Российского Общества Холтеровского Мониторирования и Неинвазивной Электрофизиологии. Санкт-Петербург. - 2009. - С. 60

Список принятых сокращений.

АД - артериальное давление

ББ - бета-блокаторы

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАН - диабетическая автономная нейропатия

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИММ - индекс массы миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КАН - кардиоваскулярная автономная нейропатия КВТ - кардиоваскулярные тесты

КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка

КСР - конечно-систолический размер левого желудочка

ЛП - левое предсердие

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОТС - относительная толщина стенки левого желудочка

ПСМН - периферическая сенсорно-моторная нейропатия

25

САД - систолическое артериальное давление СД2 - сахарный диабет 2-го типа СКФ - скорость клубочковой фильтрации см. - «смотри»

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТШХ - тест щестиминутной ходьбы

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

С V - коэффициент вариации

HbAlc - гликированный гемоглобин

HF - спектральная мощность высокочастотного компонента спектра

L - длина продольной оси облака скаттерграммы

LF - спектральная мощность низкочастотного компонента спектра

Mean - среднее значение

Me [25р;75р] - медиана и 25 и 75 перцентили

NDS- шкала нейропатического дисфункционального счета

NSS - шкала неврологических симптомов

pNNSO - доля соседних «нормальных» синусовых кардиоциклов, которые

различаются более, чем на 50 мс

QTc - корригированный интервал QT

QTcd - корригированная дисперсия QT

QTd - дисперсия интервала QT

RMSSD - квадратный корень средних квадратов разницы между смежными NN интервалами

RRNN - средняя длительность последовательных «нормальных» синусовых кардиоциклов

S - площадь облака скаттерграммы SD - стандартное отклонение

SDNN - стандартное отклонение интервалов между «нормальными» синусовыми кардиоциклами TP - общая мощность спектра

VLF - спектральная мощность очень низкочастотного спектра W - длина поперечной оси облака скаттерграммы

Подписано в печать 03.11.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л. 1,08. Заказ № 242. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижшш Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40