Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Диагностика и профилактика внутриутробного инфицирования при преждевременном разрыве плодных оболочек

Міністерство охорони здоров’я Ухраіни Харківський державний медичний університет

Р Г Б ОД

'}. ДЕК

МАРТИНЕНКО Віталій Борисович

■ УДК 616.3-06+616-05331]-002-3.

ДІАГНОСТИКА ТА ПРОФІЛАКТИКА ВШТРІШНЬОУТРОБНОГО ІНФІКУВАННЯ ПРИ ПЕРЕДЧАСНОМУ РОЗРИВІ ПЛОДОВИХ ОБОЛОНОК

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків- 1997

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України (м. Полтава) на кафедрі акушерства та гінекології.

Науковий керівник:

Офіційні опоненти:

Провідна організація

доктор медичних наук, професор Громова Антон і на Макарівна. Українська медична стоматологічна академія (м. Полтава), завідуюча кафедрою акушерства та гінекології, доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, завідуюча кафедрою перінатології та гінекології ХІУ лікарів, МОЗ України; доктор медичних наук, професор Луценко Наталія Степанівна, завідуюча кафедрою акушерства та гінекології Запоріжсьхого інституту удосконалення лікарів.

Київський науково-дослідний інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України ім. професора П.М-Буйко '

1997^

року о

Захист дисертації відбудеться годині на засіданні спеціалізованої вченої^ади Д 02.38.04 при Харківському державному медичному університеті (310002, м.Харків, проспект Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету (31002, м. Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розісланий “

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук

року.

О.П.Тапько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність і ступінь досліджснності проблеми. Найбільш частою причиною виникнення токсико-септичних захворювань матері та новонародженого є передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО), який сприяє інфікуванню висхідним шляхом. Внутрішньоутробне (ВУ) інфікування запишається однією з головних причин перінатальної захворюванності та смертності. Частота ВУ інфікування не зменшується як у доношених так і недоношених дітей і коливається від 0,5% до 10,5% при своєчасних родах і збільшується до 27,4% при передчасних (Серов В.М. і співавт., 1989; Гуртовий Б.Л. і співавт., 1993; Marshall І. et. all., 1990; Фролова О.Г., 1994).

Особливо ця патологія зростає і набуває більшого значення при передчасному вилиттю навколоплідних вод (ПВНВ). ПВНВ сприяє збільшенню як інфекційних ускладнень у матері і плода до 31 % (Хакінжанова Г.Д., 1979; Evaldson G.R. et all., 1982), так і виникненню аномалій родової діяльності, ВУ гіпоксії плоду, післяопераційних ускладнень від 50 до 92,9% (Daikoku N.H. et all., 1982; Ліпчсй Ю.С., 1986). .

Сучасні досягнення кліничної мікробіології свідчать про можливість розвит?гу бактеріальної інфекції у навколоплідних водах, плодових оболонках та тканинах плаценти. Останнім часом стало відомо, що у виникненні токсико-септичних захворювань, як матері так і плоду, зростає роль Гр”-” та умовно-патогенної мікрофлори, яка являється висоховірулентною та стійкою як до екзогенної так і ендогенної колонізації. Було встановлено, що в 48,1% випадків бактеріальні інфекції навколоплідних вод мають аеробно-анаеробний характер. (Русанова Н.Н., 1988). Дослідження GraVettM.G., 1986; Lewis D.F. et all., 1992; Земляної A.A., 1993; Lana S., 1993; Gibbs R.S., 1993 дозволили чітко з’ясувати патонгенез ВУ інфікування і розвиток, так званого, “синдрому інфекції навколоплідних вод”, лкий має слідуючі прояви:

]. Проходе розмноження збудника в навколоплідних водах і зараження плоду при заковтанні та аспірації ним інфікованих навколоплідних вод, що призводить до виникнення у новонародженного кліничних ознак ВУ інфекції.

2. Розмноження Гр"-” бактерій в навколоплідних водах супроводжується набряком воренн плаценти. Це Обумовлює розвиток симптомів інтранатальної гіпоксії плоду.

3. У зв’язку з тим, що фосфоліпази Гр”-” бактерій сприяють порушенню сурфакташу в легенях плоду у новонародженого розвиваються симптоми хвороби гіаліпових мембран і респіраторний дістрес-синдром (РДС).

4. При накопиченні Гр”-” бактерій в навколоплідних водах їх фосфоліпази (аналогічні тканинним амніального епітелію) сприяють синтезу

простагландинів F2a із тканинних фосфоліпідів амніона, шо призводить до розвитку родової діяльності.

Таким чином, головною патогенетиною ділянкою при зараженні плоду являється розмноження і накопичення збудників в навколоплідних водах (Анкірська A.C., Гуртовий Б.Л. та ін., 1989).

Поглибленні дослідження, розробка методів діагностики, профілактики, способів лікування ВУ інфікування плоду буде сприяти зниженню перінатальної смертності і захворюванності дітей, та післяродової захворюванності матерів. • ’

Зв’зоїс роботи з науковими програмами, планами, темами: виконана робота с фрагментом комплексної теми “Вплив змін гомеостазу внутрішнього середовища організму вагітних при акушерській та екстрагенітальній патології і методів розрішення на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плоду і новонародженого та корекція виявлених порушень” (№ Держреєстрації 019600451)

Мета дослідження. Розробити методи профілактики внутрішньоутробного інфікування і токсико-септичних захворювань у матері і новонародженного при ПВНВ. ..

Основні завдання дослідження. .

1. Визначити роль інфекції в структурі перінатальної смертності (ПС). -

2. Вивчити клінічний перебіг родів, ускладнених ПВНВ, бактеріальним амніонітом і ВУ інфікуванням і визначити фактори ризику.

3. Визначити роль бактеріальної інфекції родових шляхів, навколоплідних вод, носоглотки новонароджених, оболонок у виникненні ВУ інфікування при ПВНВ.

4. Вивчити морфологічні особливості посліду при ПВНВ і ВУ інфікуванні в залежності від довготривалості безводного проміжку.

5. Обгрунтувати спосіб профілактики і лікування висхідного ВУ інфікування у жінок з ПВНВ.

Наукова новизна дослідження. '

В роботі визначена роль інфекції у структурі ПС.

Уточнена група ризику серед вагітних на можливість виникнення ВУ інфікування.

Визначені критерії підтверджуючі ВУ інфікування.

Розроблений комплекс профілактичних міроприємств по зниженню інфекційної патології матері, плоду і новонародженного.

Доказана ефективність і обгрунтована спроможність застосування амніоінфузїї ампіціліну при бактеріальному амніоніті і ВУ інфікуванні.

з

Теоретичне значення результатів дослідження. Детально досліджена динаміка бактеріологічних, морфологічних, функціональних змін у матері, плода, посліді їірн ПВНВ в залежності від довготривалості БП і при ВУ інфікуванні. Розроблені критерії підтверджуючі ВУ інфікування.

Практичне значущість роботи. Розроблений та впроваджений в практику метод профілактики висхідного ВУ інфікування за допомоюю гіпохлориту натрію та свічок з хлорофіліптом у вагітних групи ризику і показана еффектинність - зменшення числа акушерських і неонатальних ускладнень.

Показана інформативність бактеріологічного дослідження навколоплідних вод у діагностиці ВУ інфікування.

Визначені групи ризику по ВУ інфікування.

Запропоновано інтраамніальне введення антибіотиків при ПВНВ з метою профілактики і лікування бактеріального амніоніту і ВУ інфікування.

Методи діагностики, профілактики і лікування ВУ інфікування прості, доступні для виконання в акушерських закладах.

Впровадження наукових розробок в практику. Результати дисертаційних досліджень впроваджені в акушерських, відділеннях міського пологового будинку № 1 м. Полтави, в пологових відділеннях м. Миргорода, Хорола, ЦРЛ Карлівки, клінічному пологовому будинку № 5 м. Запоріжжя; введені в програму навчання студентів на кафедрах акушерства і гінекології, неонатології Української медичної стоматологічної академії. ' .

Апробація роботи проведена на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології, патологічної анатомії, мікоробіології, вірусології та іммунології УМСА м. Полтава. Основні положення дисертаційної роботи викладені та обговорені на науково-практичних конференціях Української медичної стоматологічної академії (Полтава, 1994-1996 pp.), конференції молодих вчених ^Донецьк, 1994 p., Вінниця, 1995 p.), X з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1994 р.).

Публікації результатів досліджевпя: за темою дисертації

опубліковано 6 наукових робіт, отримано патент України на винахід (рішення про видачу патенту № 97063254 від 14.07.97 року). ‘

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 123 сторінках комп'ютерного тексту (Times New Roman Cyr, 14), і складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та покажчика літератури, що включає 121 роботу вітчизняної та 131 - іноземної літератури. Дисертація ілюстрована 18 таблицями та 17 малюнками.

Особистий внесок здобувана у розробку основних, положень дисертації. Всі дослідження і обстеження жінок виконані автором, а положення, шо винесені на захист, розроблені автором. .

Основні положення дисертації, шо виносяться на захист.

1. Внутрішньоутробне інфікування є однією із ведучих причин ПС при ПВНВ.

2. Бактеріальна забрудненність родових шляхів, навколоплідних вод та новонародженого зростає при ПВНВ і збільшенні безводного проміжку більш

0 годин.

3. Основним шляхом ВУ інфікування при ПВНВ є - висхідний.

4. При ВУ інфікуванні в навколоплідних водах в 73,31 ± 3,68 % спостережень відмічається полімікробна флора, переважно умовно-патогенна.

5. ВУ інфікування являються ■ стресом та функціональною

навантаженністю для плода, сприяють розвитку гіпоксії. .

6. Проведення профілактики ВУ інфікування при ПВНВ зменшує перінатальну смертність в 1,4 рази, ранню неонатальну - в 2,4 рази, захворюваність дітей в 2,2 рази, материнську захворюваність в 2,7 рази. '

ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія дослідження. Для вирішення поставлених задач нами проведене клініко-лабораторне обстеження 463 жінок та 208 новонароджених: з них 255 вагітних в II та III триместрах, 168 вагітних з передчасним вилиттям навколоплідних вод, У 168 новонароджених ч обстеження проводились на протязі раннього неонатального періоду, у 44 дітей нагляд здійснювався до 1 місяця. Контролем були 40 жінок та їх новонароджені з неускладненими пологами і своєчасним вилиттям навколоплідних вод (СВНВ). ■

З метою визначення ролі ВУ інфікування в структурі ПС проведений ретроспективний аналіз 589 історій родів, та результатів-патологогістологічного дослідження послідів, які закінчилися мертвонародженністю, або ранньою неонатальною смертю. Проаналізовано архівний матеріал кліничного пологового будинку м. Полтави за 10 років (1986-1995 рр.).

Для визначення характера мікробіоценозу піхви вагітної жінки нами проведено вивчення і порівняльна характеристика мікробіоценозу піхви 100 вагітних у II триместрі вагітності, 100 вагітних - у III триместрі, та 55 вагітних групи ризику по виникнете» внутрішньоуїробного інфікування.

124 жінки з ПВНВ, та їх новонароджені склали першу основну групу. 40 жінок та їх нозонарождені з СВИВ - склали першу контрольну групу. В другу основну групу війшли 44 жінки, та 44 новонароджених з ПВНВ і безводним проміжком більше за 6 годин, яким проведене інтраамніальне зведення антибіотиків. В другу групу контроля війшли 47 жінок, та їх новонароджені з ПВНВ і БП більше 6 годин, яким проводилася традиційна (внутр;ім'язове введення антибіотиків) профілактика та лікування ВУ інфікування.

У всіх жінок і новонароджені« проведено загальноприйняте сучасне клішічне та паракліничне обстеження. Вели партограми з яких зизначали час вплнття вод, зрілість шийки матки по класифікації А.П.Голубєва (1972), стан жінки, плоду, тривалість пологів. ■ ■

Посізи матеріалу для накопичення азребів проводили о 1% цукровий розчин, а для росту аназробів використовували среду Тароцці. Оцінювали характер росту мікробів. . ’

Мікробіологічне дослідження піхви, амніотичної рідини, плаценти, плодових оболонок, пуповини, чотирьох локусів новонародженого (ніс, зів, слуховий канал, анус) проводили за допомогою стандартних бактеріологічних методів з виділенням чистих мікроорганізмів, та ідентифікацією їх . за біохімічними га серологічними властивостями. Після окраски препаратів по Граму в модифікації Kopeloff, Blerman (1920) чітко диференігюювали грампршгадлежність мікробів.

При бактеріоскопії (мікроскопом "Care Leiss епа” ГДР) визначали морфологічні форми, інтенсивність, та тип фагоцитозу.

Окрім того для виявлення бакггріального вагінозу (БВ) визначали наявність “ключевих” клітин (окраска по Граму), проводили змінний тест за допомогою 10% КОН. ' .

Окрім, традиційних методів діагностики стану плоду проводився кардіомоніторний (КТГ) догляд за станом плоду під час вагітності, родів і ири проведенні інтраамніальної терапії. Достлідження здійснювали апаратом “Biomedica”.

Ультразвукову плацентрграфію, біометрію, визначення об’єму навколоплідних вод і біофізичного профілю плода проводили за допомогою ■ ультразвукового прибору Toshiba Sal - 35. ■

Проведене патоморфологічне дослідження плаценти, оболонок та електронна мікроскопія оболонок.

Посліди вивчали методами органо- ті морфометрії. Вивчали материнську, та плодову поверхню плаценти, визначали розміри, вагу, площу, плацентарно-плодовий коефіцієнт.

Окрас гістологічних зрізів проводили гемотоксілін-зозіном, по Ван-Гізону, по Граму-Вейгерту.

Електронна мікроскопія оболонок - після полімерізації та нарізанні на ультратомі виконувалось мікрофотографування на мікроскопі “Senavae interphalo” з застосуванням фотокамери “Зеніт”.

Отримані данні оброблені статистично за допомогою методу варіаційної статистики та непараметричних методів на персональних компьютерах ЕС-1841, IBM РС-486.

Результати дослідження

Токсико-септичні захворювання новонароджених і внутрішньоутробне інфікування обумовлені дією патогенної, умовно-патогенної флори материнського організму в анте- або інтранатальному періодах і таким чином тісно пов’язане з станом здоров’я матері.

Як уже було відмічено, в остані часи ця патологія зростає, і займає значне місце в структурі ПС. .

З метою визначення ролі інфекції в структурі ПС нами проведений аналіз мертвонароджуванності і ранньої неонатальної смертності за 10 років, з 1986 по 1995 рр., мавших місце в кліничному пологовому будинку № 1 м. Полтави.

Проведений ретроспективний аналіз 589 історій родів, 255 карт розвитку новонародженого, 589 заключень гістологічних досліджень послідів, та 255 протоколів розтину померлих новонароджених.

Вивчаючи структуру ПС було відмічено, що антенатально загинуло 186 (31,6 %) дітей, інтранатально 148 (25,1 %), постнатально 255 (43,3 %).

Передчасними були пологи у 291 жінки що становить - 49,4 %. Звертає на себе увагу той факт, що у 497 - (84,3 %) - жінок мала місце різна екстрагенітальна патологія. Ведуче місце в структурі цієї патології займали інфекційні захворювання, які перенесли жінки до вагітності, під час вагітності, або в родах. Частота цих захворювань коливалась від 31,4 % в 1987 році до 59,5 % в 1993 році і до 96,4 % в 1994 році.

Частіше зустрічались такі захворювання, як пієлонефрит, тонзіліт, ГРВІ, ревматизм.

395 жінок, що склало 67,1 % страждали на гінекологічні захворювання: ерозії шейки матки були у 166 (28,2 %) жінок, хронічні запалення додатків матки-у 77 (13,1 %), кольпіти у 82 (13,9 %) жінок.

Вагітність у жінок, роди яких закінчилися ПС протікала частіше з клінікою загрози переривання вагітності на фоні анемії, кольпіту, багатоводдя (табл. 1).

Причому в 36 % жінок загроза переривання вагітності мала рецидивуючий характер. Передчасне вилиття навколоплідних вод (ПВНВ) мало місце в 36,7 % випадків.

Необхідно відмітити, що під час пологів найчастішими ускладненями були аномалії родової діяльності, частота цієї патології коливалась від 28,2 ± 2,8 % при ранній неонатальній смертності до 32,1 ± 2,6 % при мертвонароджуванності. У кожної третьої жінки діагностована гіпоксія, ця патологія коливалась від 34,1 ± 2,6 % при мертвонароджуванності до 19,2 ±

2,5 % при ранній неонатальній смертності.

Нами відмічено, що роль інфекції в структурі ПС збільшується. Так в 1986 році відсоток інфікованності, як причина ПС склав 25,2 %, в 1989 році на

35,7 % більше, а в 1991 році на 51,8 % в 1994 році на 50,8 % більше ніж в 1986 році. В середньому цей показник склав 51,0 ± 4,2 %.

Таблиця 1

Особливості протікання вагітності у жінок, пологи яких закінчилась ПС

Протікання вагітності Жінки, пологи яких закінчились мертвонародженям (п=334) абс. число 1 % (М±ш) Жінки, пологи яких закінчились неонатальною смертю (п=255) абс. число 1 % (М±т)

Загрожуючий викидень 155 46,4±2.7 % 72 28;2±2.8 %

Токсикоз II половини вагітності 42 . 12,6±1,8% 24 9,4±1,8 %

Багатоводдя 23 6,9±І,4 % 12 4,7±1,3 %

Кольпіт 1 90 26,9± 2,4 % 57 22,4±2.6 %

Загостр. хрон. пієлонефриту 21 6,3±1,3% 15 5,9±1,5 %

Анемія 54 16.2± 2,0 % 44 17,4±2,4 %

Плацентарна недостатність 121 36,2±2,б % 74 28,7±2,8%

Необхідно зазначити, іцо ми не виявили значної різниці між частотою токсико-інфекційних (ТІ) ускладнень у матері і новонародженого. Так, якщо у матері ТІ захворювання були у 17,2 %, гістологічно і бактеріологічно

визначена інфекція у новонародженого мала місце в 16,7 % (1986 р.), або у

22,8 % - у матері, і у 17,7 % у новонародженого (1988 р.); 30,0 % - 23,3 % (1992 р.); 41,4 % - 31,0 % (1994 р.) - відповідно.

Ці дослідження підтверджують значення материнського організму в розвитку інфекційного ускладнення у новонародженого.

Вважаючи, що в виникненні внутрінньоутробного інфікування плоду велике значення мае'ПВНВ, ми провели комплексне клініко-лабораторне дослідження 124 вагітних з ПВНВ і безводним проміжком більше за 6 годин (1 основна група). Клінічні прояви бактеріального амніоніту мали місце у 84 (67,7 %) жінок, а ВУ інфікування підтвердилося у 47 (55,9 %) новонароджених.

Порівняння проводили з 40 жінками і Тх новонародженими (1 група контролю) з неускладненими пологами. Ми звернули увагу, що у жінок основної групи у 48 (38,7 %) перед першими родами були (від 1 до 4) ' переривань вагітності, а в контролі у 2 (5,0 %), що в 7,7 рази більше. Окрім того 105 (84,7 %) жінок основної групи хворіли на дитячі інфекційні захворювання і 40 (32,3 %) - запальними захворюваннями в віці після 18 років, а в контрольній відповідно: 9 (22,5%), 5(12,6 %).

Жінки основної групи в 3,3 рази частіше (р<0,001) хворіли запальними захворюваннями статевих органів, вагітність у них протікала з загрозою переривання і явищами почавшогося викидня - у 43 (34,7 %) проти 3 (7,5 %) (р <0,0001).

ПВНВ у 27 (22,0 %) жінок основної групи було при “зрілій” шийці матки і у 97 (78,0 %) прн “незрілій”, або недостатньо “зрілій” шийці матки. Всі дослідження у 40 жінок і новонароджених контрольної групи проводились при найменшій тривалості БП - до 2 годин, а в основній у 7 (5,6 %) при БП до 6 годин, у 28 (22,6 %) при БП 6-9 годин, у 31 (25 %) при БП 9-12 годин і у 58' (46,8 %) БП тривав більше 12 годин (від 12 до 128 годин).

• Слабкість родової діяльності виникла у 35 (28,2 %) жінок з ПВНВ, у 11 (8,9 %) роди закінчилися операцією кесарського розтину, у 4 (3,2 %) -накладанням акушерських щипців, у 6 (4,8 %) - розвинулася гіпотонічна кровотеча.

Зі зростанням БП погіршувався стан новонародженого. Так при БП до 6 годин стан новонародженого по шкалі Апгар склав 7,70 ± 0,71 бали, а при БП більше 12 годин - 6,87 ± 0,22 (р < 0,05) проти 8,26 ± 0,18 при СВНВ.

Звертає на себе увагу, що при ВУ інфікуванні стан новонародженого погіршується не зразу після народження, а через 8-12 годин. Слід відмітити , що на відміну від здорових дітей, при гіпоксії бактеріального генезу достовірно частіше спостерігається виражений геморагічний сіндром (р <

0,001), жовтяничний окрас шкіри (р< 0,001), гнійні висипання на шкірі (р <

0,001), гепатоспленомегалія (р < 0,01).

Нами відмічено що у 70% дітей при ВУ інфікуванні та ПВНВ спостерігалася більше ніж на 8 % втрата первоначально! ваги на 4-6 день і дефіціт вага склав більше за 250 гр. .

Крім того, при ПВНВ і БА в 67,8 % діти хворіли в ранньому неонатальному періоді: на тяжкі септичні захворювання в 17,8 %; при ВУ інфікуванні у 43,3 % дітей діагностована тяжкого ступеню пневмонія і сепсіс. Крім того, у 78,2 % дітей спостерігалася пролонгована жовтяниця і в 39,1 % -гнійні захворювання шкіри. При ПВНВ померло 2 дитиші (2,3 %),. ііри ВУ інфікуванні - 4 дитини (8,6 %). Таким чином, в 3,7 рази була вище смертність дітей при ПВНВ і ВУ інфікуванні.

Вивчивши клінічний перебіг вагітності і родів при ПВНВ наявності БА і ВУ інфікування ми виділили симптоми (таблиця 2), що найчастіше спостерігалися.

Таким чином, по наявності клінічних проявів, ознак прн огляді вагітної можна запідозрити наявність бактеріального амніоніту і можливого розвитку інфекції у плода.

Проведення додаткових досліджень дає змогу своєчасно поставити діагноз ВУ інфікування та розпочати лікування. Так при КТГ дослідженні у ягінок з ПВНВ, наявністю БА і ВУ інфікування в 14,2± 4,9 % відмічена наявність монотонного ритму, збільшувалася • наявність пізніх або варіабельних децелерацій типу’ Dip - II і Dip - III (р < 0,001), зменшувалася тривалість акцелерацій, збільшувалась. кількість КТГ з патологічним типом варіабельності ритму’. Це свідчить про • наявність' гіпоксії плоду' при ВУ інфікуванні. Вишшиа гіпоксія і гіперкапнія ЦНС стимулює центр n. .vagus і сприяє розвитку Dip - ov. •

. . - Таблиця 2

Частота зустрічання клінічних ознак при баїггеріальному амніоніті

Клінічні ознаки Бактеріальний амніоніт (п = 84) Абс. число 1 %

Загроза переривання вагітгіості . 57 67,9%

Підвищення тіла 46 54,8% .

Підвищений тонус та болючість матки 24 23,6%

Тахікардія у плода 18 21,4%

Гнієвидні виділення зі статевих шляхів 22 26,2%

Специфічний запах амніотичної рідини 35 41,7%

При УЗ дослідженні у вагітних з ПВНВ і наявністю ВУ інфікування спостерігалася загроза переривання вагітності, багатоводдя, зменшення бальної оцінки біофізичного профілю плоду (7-8 балів), ознаки інфікування плацента: нерівномірне утовщення плаценти, неоднорідність зхоструктури, ранні прояви дольчатості і рання візуалізація базальної пластини.

Вважаючи те, що при ПВНВ і збільшенням БП навколоплідні води втрачають бактеріостатичні властивості і являються середовищем для ' розмноження мікроорганізмів, і шляхом передачі інфекції плоду. Ми провели ретельне бактеріологічне дослідження (84 жінок з ПВНВ і БА, та 255 вагітних) родових шляхів, навколоплідних вод, посліду, новонародженого з 4 локусів.

Нами встановлено, що під час вагітності, як в II так і в III триместрах із піхви висівається як аеробна, так і. анаеробна мікрофлора. При збільшені терміну вагітності зменьшується кількість лактобацил з 71,3 ± 4,5 % в II триместрі до 56,6 ± 5,0 % в III триместрі. У жінок групи ризику по ВУ інфікуванню ці значення склали 38,2 ± 6,6 % (р < 0,001). При збільшені строку вагітності підвищувалася висіваємість коринебактерій з 8,3 ± 2,8 % до 21,8 ±

4,1 % (р < 0,001). кишкової палички з 8,3 ± 2,8 % до 19,8 ± 4,0 % (р< 0,001), клєбсієл з 5,0 ± 2 Д до 16,7 ± 3,7 (р < 0,01). '

Мікробні асоціації зустрічалися відповідно в 2,8 ± 1,7 %, 4,5 ± 2,1 % і в групі ризику по ВУ інфікуванню в 33,0 ± 5,1 %.

Ми виявили, що при зростанні БП з 2 годин і більше 12 годин зростає бактеріальна забрудненість родових шляхів, навколоплідних вод, оболонок, новонародженого з 10,6 % до 89,4% відповідно.

Флора при внутрішньоамніотичній інфекції в 28,6 ± 4,9 % була анаеробною, в 38,1 ± 5,3 % - аеробною і в 33,3 ± 5,1 % зустрічалися асоціації анаеробів і аеробів.. При ВУ інфікуванні флора навколоплідних вод в 73,31 ± 3,68 % була полімікробною і в 26,68 ± 3,64 % - мономікробною. При ‘збільшенні БП і інфікуванні новонародженого збільшувалась кількість лейкоцитів в шлунковому аспіраті новонародженого з 3,5 ± 0,8 при БП до 6 ■ годин до 12 ± 0,4 (р < 0,05) при БП більше за 6-9 годин.

Схожість мікрофлори новонародженого, по характеру забрудненості мікроорганізмами і кількості штамів, показала зв’язок мікрофлори родових шляхів, навколоплідних вод, оболонок. Це підтверджує велике значення навколоплідних вод в інфікуванні та висхідний шлях інфікування плоду під . час пологів.

Підтвердженням гіпотези про висхідний шлях інфікування стали данні отримані при патоморфологічному досліджені посліду з використанням злектронної мікроскопії.

При ВУ інфікуванні в усіх випадках виявлені явища запалення, набряк оболонок, дегенеративні їх зміни. Запальні інфільтрати, набряк локалізувалися в хоріальній пластині, базальній мембрані, амніоні, периваскулярному відділі крупних ворсин і в інтеральвеолярному просторі. В 73,9 % , окрім запальних процесів виявлені і дисциркуляторні порушення: ангіоматоз ворсин, стончення сенцитіоваскулярних мембран, заповнення кров’ю міжворсинчатого простору, мурування ворсин в фібриноідній масі.

Електронно-мікроскопічне (ЕМ) - дослідження при ВУ інфікуванні виявило очагову та дифузну інфільтрацію круглоклітинними і сегментоядерними лейкоцитами амніотичної, хоріальної та децидуальної оболонок. Крім цього, був відсутнім чіткий кордон між амніоном та гладким хоріоном, значна деструкція ультраструктури ядра і цитоплазми, знижена щільність розташування волокон колагена і фебрилретікуліна.

Васкуліти в децидуальній оболонці, стволових і термінальних ворсинах призводять до облітерації судин, появленню інфарктів, кальцифікатів, масивних відложень фібриноіда і внаслідок цього при ВУ інфікуванні розвивається дефіцит плацентарного кровообігу, що сприяє гіпоксії, та гіпотрофії плоду.

Внаслідок проведених досліджень виділені певні фактори ризику по ВУ інфікуванню:

- наявність хронічних очагів інфекції (тонзіліт, пієлонефрит, запальні процеси жіночих статевих органів);

- ГРВГ під час вагітності; .

- генітальна інфекція під час вагітності (кольпіти, ерозії, бартолініти, ПІ ст. чистоти піхвових мазків);

- наявність патогенної, або умовно-патогенної мікрофлори в піхві;

- допоміжні акушерські операції;

- довготривалі роди; .

- передчасний розрив плідного міхура;

- безводний проміжок більше 6 годин;

- слабкість родової діяльності;

- рецидивуюча . загроза переривання вагітності та наявність кровомазання;

- істміко-цервікальна недостатність; .

- багатоводдя;

- наявність УЗ маркерів ВУ інфікування: нерівномірне утовщення плаценти, неоднорідність ехоструктури, ранні прояви дольчатості і рання візуалізація базальної пластини, затримка внутрішньоутробного розвитку плода, багатоводдя.

До відносних факторів ризику по ВУ інфікуванню слід відносити:

- ендокринопатії;

- токсикоз II половини вагітності;

- перинатальна загибель дітей в анамнезі, або народження дітей з вадами розвитку;

- анемія;

- захворювання серцево-судинної системи.

Жінкам певного і відносного ризику по ВУ інфікуванню (після мікробіологічного обстеження) ми проводили санацію родових шляхів. 1 этап включає санацію 0,06 % розчином гіпохлоріту натрію шляхом крапельного орошения піхви один раз на день № 1 -5 процедур. При наявності трихомонад додавали 0,25 г трихополу в піхву; при бактеріальному вагінозі (наявності “ключевих” клітин, гарднарел, позитивному “амінному” тесті) додавали обробку піхви 2% кремом кліндоміцинз 1 раз на день. II етап - проведення терапії по нормалізації біоценозу: кисломолочними бактеріями,

лактобактерином або біфідумбактерином. Позитивним ефектом вважали відсутність патогенної флори при повторному бактеріологічному дослідженні.

Ефективною терапія була в 87,6% випадків, в 14,7 % - проведений повторний курс.

Нами разроблений та апробований засіб профілактики ВУ інфікування при ПРПО (рішення про видачу патенту України на винахід № 97063254 від 14.07.97 р.). Інтраамніальне крапельне введення розчину ампіціліну проведено 44 жінкам з ПРПО та БП більшим за 6-9 годин з певними факторами ризику ВУ інфікування, та наявності патогенної та умовно-патогенної мікрофлори в навколоплідних водах або родових шляхах. 500 тис. од. ампіціліну розчиняли в 500 мл фізіологічного розчину і вводили один раз на день за допомогою еластичного катетера, введеного під контролем УЗД, за передлєглу частину плоду. Швидкість введеня розчину 10-12 крапель на хвилину (№ 1-5).

Порівняння проводилось з 47 жінками та їх новонародженими, яким проводилося внутрішньом’язове введення ампіціліну для профілактики ВУ інфікування при ІТВНВ та БП більшим за 6-9 годин з певними факторами ризику ВУ інфікування.

Порівнюючи запропонований нами засіб з традиційним - необхідно зазначити, що спостерігалося значне зниження бактеріальної забрудненості навколоплідних вод (р < 0,001), поліпшувався стан плоду. Якщо оцінка його стану за шкалою Фішера до інфузії становила 6,8 ± 0,27 бали, то після - 7,86 ±

0,7 бали (р < 0,001). Застосована інтраамніальна терапія не сприяла підвищенню тонусу матки і погіршенню стану плоду. Амніоінфузія сприяла зниженню мікробної забрудненості навколоплідних вод в 2,7 рази, плаценти в

ІЗ

1,6 рази, носоглотки в 1,5 рази. Бактеріологічні дослідження коріювалн з патоморфологічними та клінічними данними.

Раціональна етиотропна терапія ВУ інфікування на II етапі включала призначення біфідумбактерину вагітній і новонародженому (для формування нормального біоценозу, стимулювання імунної системи, елімінації патогенної та умовно-патогенної мікрофлори). Запропонована терапія сприяла зниженню захворюванності дітей в ранньому неонатальному періоді в 2,2 рази, загальної захворюванності до місяця в 3,5 рази.

ВИСНОВКИ

1. ПРПО являється однією з головних причин висхідного інфікування, яке в 51 % спостережень є однією з ведучих причин перінатальної смерності.

2. Кліничними симптомами внутрішньоамніотичної інфекції є: підвищений тонус матки та її болючість при зовнішньому обстеженні, підвищення температури тіла більш 37,8 °С, тахікардія плода, гнієвидні виділення зі статевих шляхів, специфічний запах виділень.

3. У вагітних групи ризику по ВУ інфікуванню бактеріологічна забрудненність піхви у III триместрі вагітності спостерігається у 67 % випадків.

4. При збільшенні безводного проміжку більше 9 годин зростає

забрудненність навколоплідних вод до 68 %, плаценти до 71 %, оболонок до

69,4 %. ’

5. При ВУ інфікуванні у навколоплідних водах в 73,31 % спостережень виділяється полімікробна флора, у 26,68 ' % - мономікробна, у 33,30 % -анаеробно-аеробні асоціації за якісним складом переважно умовно-патогенні.

6. До ультразвукових маркерів ВУ інфікування відносять: нерівномірне

потовщення плаценти, більш раннє з’явлення дольчатості та рання візуалізація базальної пластини, затримка внутрішньоутробного розвитку плода, багатоводдя. '

7. При ВУ інфікуванні, за данними патоморфологічних досліджень та електронної мікроскопії оболонок, виявлена наявність запальних, дегенеративних та дистрофічних змін, зниження еластичності колагенових волокон, що сприяє зниженню міцності оболонок, їх передчасному розриву -як результат дії висхідного інфікування.

8. ВУ інфікування є стресом та функціональною навантаженністю для плода, сприяє розвитку гіпоксії, яка зростає зі збільшенням безводного проміжку. Інтраа.мніальна терапія збільшує адаптаційні можливості плоду.

9. Дітей народжених від матерів з ПВНВ та бактеріальним алшіонітом, слід відносити до групи ризику з перінатальної патології, особливо по розвитку інфекційних захворювань, як в неонатальному, так і в віддалених періодах.

• 10. Розроблена нами профілактика ВУ інфікування при ПВНВ дала

можливість знизити перінатальну смертність в 1,4 рази, ранню неонатальну - в

2,4 рази, захворюванність дітей - в 2,2 рази, материнську захворюванність - в

2,7 рази. .

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У жіночій консультації виділяти групи певного та відносного ризику по розвитку ВУ інфікування:

а) група певного ризику: жінки з наявністю хронічних очагів інфекції

(тозіліт, пієлонефрит, запальні процеси жіночих статевих органів), ГРВІ під час вагітності, генітальною інфекцією під час вагітності (кольпіти, ерозії, бартолініти, ПІ ст. чистоти піхвових мазків), наявністю патогенної, або умовно-патогенної мікрофлори в піхві, допоміжніми акушерськими операціями, довготривалими родами, передчасним розривом плідного міхура, безводним проміжком більше 6 годин, слабкістю родової діяльності, рецидивуючою загрозою переривання вагітності, та наявністю кровомазання, істміко-цервікальною недостатністю, багатовіддям, наявністю УЗ маркерів ВУ інфікування; ' .

б) група відносного ризику: жінки з енДокринопатіями, токсикозом II

половини вагітності, перінатальною загибеллю дітей в анамнезі, або народженням дітей з вадами розвитку, анеміями, захворюванням серцево-судинной системи. ■

. 2. Жінкам групп певного та відносного ризику по розвитку ВУ

інфікування в ПІ триместрі вагітності необхідно проводити сануючу терапію:

1 етап - включає санацію 0,06 % розчином гіпохлориту натрію шляхом крапельного орошения піхви 1 раз на день № 1-5 процедур.

П етап - проведення терапії по нормалізації біоценозу: кисломолочними бактеріями (до З мл простокваші у піхву), лактобактеріном, або біфідумбактерином (від 3 до 5 доз у піхву). Позитивним ефектом вважали зідсутність патогенної флори при повторному бактеріологічному дослідженні. При відсутності ефективності показаний повторний курс? лікування.

. 3. При ПРПО та безводному проміжку більше 6 годин показана інтраамніальна профілактика ВУ інфікування. (500 тис. од. ампіціліну розчшпгпш в 500 мл фізіологічного розчину і вводити 1 раз на день за

допомогою еластичного катетера, зведенного і а передлеглу частину плолу. Швидкість інфузії 10-12 крапель на хвилину (,М> 1-5)).

4. Новонародженим, після проведення профілактики ВУ інфікування, з раньому неонатальному періоді необхідно назначати біфілумбактерим по загальноприйнятій методиці (2-3 дози 2 раза надень).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ, ЩО ВІДОБРАЖУЮТЬ ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Карднотокография. ультразвуковая характеристика плаценты и плода при бактериальном амнионите и внутриутробном инфицировании плода // Вестник проблем биологии и медицины. - Харьков. - ¡997. -Л« 21. -С. 106-110.

2. Формирование групп риска беременных по развитию внутриутробного инфицирования // Вестник проблем биологии и медицины.

- Харьков. - 1997. - > 23. - С. 43-48.

3. Рішення про видачу патенту України ,V» 97063254 від 14.07.97 року “Спосіб профілактики висхідного інфікування плода при передчасному розриві плодових оболонок" (спіоавт. Громоиа А.М.. Доброоольська Л.М.).

4. Профілактика висхідного інфікування і контамінація плода у вагітних з передчасним розривом плодового міхура // Матеріали X з'їзду акуш.-гінекологів України. - Одеса, 1996. - С. 29.

5. Кардіологічна діагностика хронічної фетонлаиентарної недостатності, що обумовлена анеміями вагітних // Функціональні методи дослідження а акуш. та гінекології. - Донецьк, 1994; - С. 51. (Співавт. Громова A.M., Барабаш А.О.).

6. Пагоморфологічні особливості навколоплідних оболонок при передчасному їх розриві // Актуальні питання акушерства і гінекології / Тези доповідей конф. молодих вчених. - Вінниця, 1995. - С. 116-117.

7. Кардіотокоірафія плода при передчасному розриві оболонок // Актуальні питання акушерства і гінекології / Тези доповідей конф. мололиу зчених. - Вінниця, 1995. - С. 117.

АНОТАЦІЇ

Мартиненко ИВ. Діагностика та профілактика шіутрішньоуїроСжого інфікування при передчасному розриві плодових оболонок (ПРІЮ). -Рухопис.

Дисертація (рукопис) на здобуття наукового сгупсня кандндаїа медичних начк за спеціхтьністю 14.01.01 - акушерство і гінекологія. -Харьківськии державний медичний Університег. Харків. 1997.

Лпссчпаційпз робота присвячена профілактиці та лікуванню ВУ інфікування плода при ПРПО. Встановлена ролі. ВУ інфікування в структурі НС. воно ¡айчас одне з провідних місць и становить 51.00 + 4.24 % у пагіпіич группи ризику по ВУ інфікуванню. Визначені групи певного та підносного ризику по ВУ інфікуванню. Визначені бамеріолоіічш. у.іьіраліугсові критерії ВУ іифікуиаяня, які надалі підікерджеш пагоморфологічннми дослідженнями, дозволили підтвердити висхідний шлях інфікупашія плода при ПРПО. Обгрунтована сапуюча терапія вагітних групи ризику по ВУ інфікуванню кульками з хлорфіліптом та 0,06 % розчином ппохлориту натрія. Доведена ефективність іптраампіальноіо введення антибіотиків при ПРПО та дошогриаалості безводного проміжку звер.ч 6-9 годин. Встановлені клінічні критерії ВУ інфікування.

Ключові слова: вагітність, передчасний розрив плодових оболонок, група ризику, внугрішньоугробне інфікування, бактеріальний амиіоиіт. перінатальна смертність. •

Мартыненко В.Б. Диагностика и профилактика внутриутробного инфицирования при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРІЮ). -Рукопись. , .

Диссертация (рукопись) на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. - акушерство и гинекология. -Харьковский государсгвнный медицинский Университет. Харьков. 1997.

■ Диссертационная работа посвящена профилактике и лечению внутриутробного инфицирования (ВУИ) плода при ПРПО. Установлена роль ВУИ в структуре ПС, оно занимает одно из ведущих мест и составляет 51,00 -ь" 4,24 % у беременных группы риска по ВУИ. Определены группы вероятного и относительного риска по ВУИ- Определены бактериологические, ультразвуковые критерии ВУИ, которые в последующем подтверждены патоморфологическими исследованиями, позволили подтвердить восходящий путь инфицирования плода при ПРПО. Обоснована санирующая іерашія беременных группы риска по ВУИ шариками с хлорофиллиптом и- 0,06 %

раствором гипохлор'ита натрия. Доказана эффективность интраамниального введения антибиотиков при ПРПО и длительности безводного промежуп«! свыше 6-9 часов. Установлены клинические критерии ВУИ.

Ключевые слова: беременность, преждевременный разрыв плодных оболочек, группа риска, внутриутробное инфицирование, бактериальный амнионит, перинатальная смертность.

V.B.Martynenko. Diagnostic and prophylaxis of intrauterine infection of!hc Ictus in ease of premature briak of fetal membrane (PBFM). - A. manuscript.

A tesis in search of a scientific degree of a Candidate of medical sciences on the speciality 14.01.01 - obstetrics and gin ecology. Kharkov state medical University. Kharkov, 1997

The tesis is devoted to the prophylaxis arid therapy of intrauterine infection (ПЛ) of the fetus in PBFM.Therc were determined the roul of IUI in the structure of PM this Ukes a leading place and contents 51,00 ± 4,24 % in prpgnant of the risk group according ПЛ. There were determined the grougs of likely and relative risk on IUI.

Sumi: bacteriological, ultrasonic Criteria IUI (which lalei were confirmed by pathornnrphological investigations) allowed to confirm the rising nay of the fetus infection in case of PBFM. The therapy of pregnant women in groups of risk accordinv to IUI by the globules wis chlorphilipt and 0,06 % solution of natrium hxpoclilorite. v\as grounded. Effectiveness of intraamnial infcciion of antibiotics in PBFM and prolongavity of anhydrous interval of more than 6-9 hours was proved. There were determined clinical IUI criteria.

The key words: pregnancy, prematurcbreak of feta! membranes, group of risk, intrauterine infection.- bacterial amnionitis, rmalal mortality. • .