Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование и профилактика дистресса плода и асфиксии новорожденного при недоношенной беременности, осложнившейся преждевременным разрывом плодных оболочек

0: ; ^ Я?.

» •-

•ПЕЗСЗЖ1 НАУЧНО-ПХЕЛСЗАТЕЛЬСЯЙ ЮСТЯТУТ ПЕДИАТРИИ, АШЁРСТЗА Я ГИНЕКОХСГИЙ пи. ПРОФЕССОРА П.!.'. БГЙКО

На правах рукописи

ПРИВОД Виктор Андрее2яч

да 618.396-05:518.346-007.251-035064; 618.33-007.29-001.8

ПРОГНОЗНОМ!?5: и просшктт дистресса п10да и аозиспи яозоровдеянсго при кщоноеенеол шг1енн0сги, 0сд01низее2се пре21езре1!2нш разрыв си плодил сб саго та

14. СО ЛЯ - Акуяерство и гинекология

'Автореферат

дкссертащга на поясканш ученой степени кандидата «едтитаских наук

Клев - 1992

Работа выполнена в Днепропетровском ордена Трудового Краевого 2ааиена медицинском институте.

Научнне руководя«** - доктор недг'гасюгх наук,

прсфеосор К;В. ВОРОНИН,

- доктор медицинских наук

Ц.Г. НЬЯСКША.

Официал 1яаг оппонента - доктор медицинских наук,

профессор В.Я. ГСЯОТА,

- доктор медкяилских наук,

С. П. ПИСАРШ.

Вздуязе учр5«з?внжв - - КювскиЕ гастктут усове р-

венствования врачей.

Занята диссертации состоятся "_* 1952 г. на

заоеданни специализированного совета 2 083.08.01 по заиите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук со специальностям "Педиатрия, акушерство и-гинекология" в Киевской научно-исследовательском институте педиатрии, акуперства и гинекологии им. профессора П.Н. Буйко С 252052, г. Киев, ул. Ыануильсного, В ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ педиатрии, акуперства и гинекологии.

Автореферат разослан " _ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук Л.В. ЕВАЕНИНА

ОЕШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теич. Нерынакиваняе беременности является актуальной прсблгмск продолжает оставаться велугей причиной перинаталь- . нол заболеваемости ti смертности. Частота преэдеврененннх рбдсв не имеет тенденции к сник нив и составляет 5-7£ от обсего количества родов. На доле недоношенных детей приходится до 50% случаев мертворожденна, 60-70л ранней неонатальноя смертности / В.Я. Голота и соавт., 1986 ; В.!.'. Спдельяикова, 1985 /. Половину умерпих йедонэ-сеннцх детей составляет маловесные новорожденные, ииестае при рождении иассу тела менее 1500 г / Е.Е. Е&льтишв, Г.Ц. Дементьева, ISS8 /.

У 55ч женвян преждевременные роди начинается с преждевременного язлития околоплодных вод / В.И. Кулаков, В.Ы. Сидальникова, IP9I /, Цорфофункциональная незрелость плода, высокая частота его внутриутробной гипоксии и инфицирования обусловливай высокую перинаталь'нув заболеваемость я смертность недоносеянкх детей при этой осложнении беременности / В.Я. Голота, 1990; Т. Gavltef 1965; °hlsson , 1989 /. •

' Прежде вреиенныя разрив плодннх оболочек при недоновенноя беременности является проблемой, в .отношении которой отсутствует единство мнений при выборе акушерской тактики / Н.1. Пиганова, В.И. Ныр-кова, 1585; Н.Я. Соколова, 1989; j. veiUe. 1988 /.

В вастоясее время накоплен отгределешшя опыт и разработаны рекомендации по консервативно-выжидательному ведении недоношенной беременности, осложненной преждеврененинм разрывом плодных оболочек / Т.В. Грабовская, 1985; Е.Е. Тузанкина, 1987; P.P^iofsson и соавт., 1986 /.

Вместе с тем, данш.-е литературы о влиянии преждевреиеиного разрыва плодннх оболочек на функциональное состояние недоношенного плода противоречив;;. Продолжает обсуждаться вопрос об информативности и целесообразности использования биофизических методов контроля функционального состояния глубоко недоношенного плода, отсутствует четкие критерии прогноза неонатальноя адаптации недоно-венного ребенха на основании показателей функционального состояния плода /o.Laerew , 1987 /. Обгвпрянятне мероприятия по профилактике родового дистресса недоношенного плода недостаточно эффективны, частота антенатальной и интранатальноя гипоксии плода при данной акувзрекоа патологии остается высокоа. Это приводит к серьезным ги-поксжческим повреждениям центральной нервноа системы новорожденных,

г

которые имеет тяжелые медицинские и социальные последствия /Н.П.Еа-балов в соавт., 1990; ;т.Уо1ре , 1989 /.

Выиеуказанное обосновывает целесообразность исследований, направленных на улучшение диагностики функционального состояния недоношенного плода при преждевременном разрыве плодных оболочек в превентивную коррекции дистресса плода с целы) предупрездения его тяжелых - последствий.

Цель исследования. Целью кастояшй работы являлось снижение частоты дистресса плода и аофиксии новорожденного на основе их прогнозирования и превентивной коррекции при недоношенной беременности, осложнившейся преждевременным разрывом плодных оболочек.

Задачи -исследования. -I. Изучить биофизический профиль плода у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек в 28-34 недели беременности.

2. Изучить особенности адаптации новорожденных при недоношенной береигнности и преждевре генных родах с учетом данных биофизического мониторинга.

3. С учетом данных биофизического мониторинга установить критерии прогноза развития дистресса плода до и во время родов.

4. Определить диагностическую ценность биофизического ¡.знито-ринга плода для прогнозирования возможности пролонгирования беременности.

5. Разработать принципы превентивной коррекции дистресса плода и асфиксии новорожденного и определить ее эффективность при недоношенной беременности, осложнившейся преждевременным разрывом плодных .оболочек.

Научная новизна. Впернзе на основании данных биофизического кониторинга были определены критерии прогноза развития дистресса недоношенного плода и даны рекомендации по тактике ведения недоношенной беременности, осложнившейся преждевременным разрывом плодных оболочек; Разработан новый способ превентивной коррекции дистресса недоношенного плода и асфиксии новорожденного с использованием ан-типшоксанта актовегина.

Практическая значимость. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о нарушении функционального состояния у 2/3 недоношенных плодов после разрыва плодных оболочек и обосновывают целесообразность превентивной терапии дистресса плода в родах и ас-ф;..{сии новорожденного при этой акушерской патологии. Установлена неодинаковая диагностическая ценность отдельных параметров бис^и-

зического мониторинга в прел лоха на более удобная в практической плане методика опенки функционального состояния недоводенного плода, вклсчавцая накболзе информативные показатели биофизического прОфвдх.

Обоснована и клинически подтверждена целесообразность веполъео-вагая антигяпоксанта актовегина для улучвения функционального состояния плода. Внедрен« в клиническую практику результатов проведенных исследования позволяет использовать наиболее информативные показатели биофизического профиля мода для выбора ахуверсхой тактика после преждевременного разрыва плодных ободочек. Применение' актовз-гина позволяет снизить частоту ао$иксйи в тяиднх постгипоксичвскпх повреждений центральной нервной система новорожденных, улучшать юс адаптацию в раннем неонатальяом периоде.

Аптх?бацте работы. Основные результаты дясоартацвонной рабопг ' были доложены и обсуждены на заседании Днепропетровского областного, научно-практического обаоства акуввров-гянв ко догов С 1991 г иго-» гон« научных конференциях и конференциях яолсдих учвчнх Днепропетровского медицинского института С 1969, 1990, 1991 гт областной научно-практической конференция "Ооврешнни метод« диагностики, лечения и реабилитации воспалительных заболеваний" ( г. Кривой Рог, 1990'г ), заседаниях кафедры акушерства и гияв ко логик 1 I Днепропетровского медяцивсхого институтаI9S9-i99I гг ).

. Публикации. По теме диссертация опубянковаио 6 работ. Оформлено I рационализаторское предлохеняе. *

Внедрение результатов исследования. Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в диссертации, внедрены в работу родовспомогательных учреждена» городов Днепропетровска, Кривого Рога, Харькова, Львова.

Обьем и структур дксоертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 10 рисунками. Работа состоят из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследования, обсуждения полученных результатов, енво-дов, практических рекомендация и указателя литературы, содержа зз го 127 отечественных к 115 зарубехгах источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

I. После прежде вре не нного разрыва плодных оболочек в 28-34 недели беременности имеют место нарувения функционального состояния плода, проявлявшиеся ухудаением показателей его биофизической активности в более выраженные у маловесных плодов с массой тела менее

ч

.1300 граммов и сроком гестадии 28-31 недели.

2. Тяжесть интренатадьного дистресса недоношенного плода, его асфиксии при рождении и дезадаптации в ранней неонатальном периоде определяется степенью нарушения функционального состояния плода после разрыва сходных оболочек.

3. Данные биофизического мониторинга недоношенного плода отра-• гааг прогноз развития спонтанной родовой деятельности и определяют

возможности выбора акушерской тактики после разрыва плодных оболочек.

4. .Винчение в терапию беременных с преждевременным разрывом плодных' оболочек актсвегиаа оказывает благоприятное влияние на функциональное состояние недоношенного плода в родах, сопровождается улучшением исходов родоразрешения и улучшением дыхательной и неврологической адаптации новорожденных.в раннем неонатальном периоде.

С0ДЕР1АЕИЕ. РАБОТЫ

Материал и методи исследования. Функциональное состояние плода взучеко у 60 беременных с преждевременным разрыгом плодных оболочек С основная группа ) и 30 береизнкых с интактными плодными оболочками в 2&-34 недели беременности ( контролгная группа ). Средний срок беременности у женщин основной группы составил 31,3+0,23 недели, у женщин контрольной группы - 30,9jO,36 недели. Отбор беременных основной груши проводили на основании визуального обнаружения подтекания околоплодных вод. у женЕ&га, поступивших в акушерский стационар в 28-34 недели беременности. В сомнительных случаях диагноз разрыва плодных оболочек подтверждали обнаружением в мазках из влагалиш элементов околоплодных вод.

Сердечную деятельность плода в антенатальном периоде регистрировали с помощью'фетального монитора В1Я-9Ш ( ГДР ) в течение 60 минут. Качественную оценку нестрессового теста проводили на основании критериев KJorbee и соавт. / 1984 /. Балльная оценка нестрессового теста осуществлялась по пнаде a.Fiscber и соавт. / 1976 /. Количественный анализ нестрессового теста проводили на основании рекомендаций Е.С. Готье и соавт. / 1982 /. С целью определения эффективности миокардиального рефлекса плода определяли отношение количества медленных акделераций частоты седаечннх сокразений ( ЧСС ) плода к количеству его движений С лма/ л.п ) и отношение обизй продолжительности медленных акцелераций ЧСЯ плода к обпей продолжительности его двигений (Zt /St_„ ).

ДД

Регистрацию движений плода и его дыхательных двигений проводили при ультразвуковом сканировании в реальном масштабе времени по

методике J .Patrick / 1582 / в течение 60 «кнут. 1ля ультразвукового сканирования использовали аппараты Aloka SoD -2С2 ( Япония ), РТ-50 С США ) с датчиками линейного сканирования .частотой 3,5 ЦГц. Полученаге актоградан оценивались по параметрам, предложенным С.С. Курманавкчюс / ISo2

Для определения биофизического профиля плода проводили• балльную оценку 5 биофизических параметров в течение 60 минут. Учитывалась не стрессовый тест, движения плода, дыхательные движения плода, тонуо плода и объем околоплодных вод. Каждый из параметров биофизи-_ ческого профиля плода оценивали в О, I или 2 балла в соответствии с критериями, представленными в таблице I. Характер изменений кардио-то к о грачи в процессе радов определяли на основании критериев' У.Sournaire , С. Sureau / 1978 /.

Оценка состояния новорожденных после родов проводилась по скале v.Apcar / 1965 / через I и 5 минут. Тяжесть дкхательных расстройств ноЕоролдеагетх определяли по вкале и.Silverman, O.Anderaea / 1955 /, Определялись основные антропометрические- характеристики, неврологический статус, заболеваемость новорожденных в ранней неонатальнои

■ Кериоде. На 1-е я 4-е сутки раннего неонатального периода изучали

■ уровень напряжения кислорода и углекислого газа а крови новорожденных с помощью транскутанного монитора ТСЙ 2/2С фирмы aadloaeter

( Дания ) с коибвнированннм pOg/pCCg электродом.

• 30 беременных с преждеврензнкш раарйом плодных оболочек ( 1-я подгруппа ) велись согласно рекомендациям З.я. ГЬлотн к соавт. / 1986 /; Е.Б. Тузанхкной / ISS7 /, из них у 12 .была активная тактика, у 18 - консервативно-Ексидательная тактика. 30 беременным с pas рызом плодных оболочек в 28-34 недели беременности и актлвяо-выжида-телыши ведениэм беременности ( 2-я подгруппа ) был« проведена превентивная терапия дистресса недоношенного пледа с использованием антигпсоксанта актовегиза. Лечение проводилось в течение 2-3 суток активно-выжидательного ведения недоношенной беременности, осложнившейся разрывом плодных оболочек, путем внутртвенного ведения акто-вептна в суточной козе t-8 мл. В наччле I периода родов актовегкн вводили в дозе 4 мл". Эффективность лечения оцэнхвалась путем сравнения показателей функционального состояния плодов до родоразреше-ния, показателей пнтранатальной каряиотокографии, оценки состояния . новорожденннх и данных транскутапной полярографии в раннем неона-тальнои периоде у женган, получавших я ie получавших превентивную терапию дистресса плода.

Подученные данные обработаны обвепривятнмй методами вариацион-

Таблица I

Критерии балльной оценка параметров биофизического профиля плода

Параметры ояофивн- ! Баллы

чвокого профиля } - -- -- -- -- -- -у--«- - - - - - - - -

—------ — -------------------------1 —------------1

Нвотреооовый тест 3 и болев ахцелераций 1-2 акселерации ЧСО ва . . ' Отоутствие акцелерациЖ

Чаи амплитудой оолве 30 минут ЧСУ ва 30 минут 15 уд/мин и продолжительность» более 15 . сек га 30 минут .

Двигательная ак- 3 и более обобщенных 1-2 обобщенных движений- Отсутствие обобщенных

тивнооть плода движений плода за 30 плода ва 30 минут движений плода за 30

минут минут

Дпсательнне дви- Не менее I впизода да- Не менее I впиэода дыха- Эпизоды дыхательных

кеяия плода хательных движений пло- тельных движений плода движений плода продол- ••

да продолжительности; • продолжительностью 30-60 жительностыо менее 30

более 60 сек за 30 ми- сек ва 30 минут сек или их отсутствие

нут ва 30 минут

Тонуо плода Туловище и конечнооти Туловище и конечности Туловище или конечн^-

плода в состоянии сги- плода в соотоянии сги- ти плода в состоянии

бания, не менее I спи- бания, эпизода разгиба- разгибания

зода разгибания тулови- ния туловища и конечно-

оа и конечностей о воз- стей отсутствуют за 30

вратом в состояние сги- ' шгаут бания за 30 минут

Объем околоплод- Вертикальный размер Вертикальный размер Вертикальный размер

ных вод свободного участка вод свободного участка вод свободного участка вод

более 2 см от I до 2 см менее I см

о»

ной статистики. Оценка достоверности полученных результатов проводилась по таблице Стыдента. Часть результатов исследований била подвергнута корреляционному анализу.

PES7JÖ-TATH ИССЩОВАЙ(Ш К ÎTX ОБСЩШВ

, Haïra определены показателя биофизической активности плодов у беременных с ннтактныаи плсднчиа оболочками в 28-34 идеи бвра'меп- • ностп. У 53,22 ¡¡здоиосенннх плодов был реактивный не стрессовый тест, у 83, yt сбнаругеш эпизоды дыхательных двааевий плода продолжитель-ностьо более 30 секунд, физиологический тонус я нормальная двигательная активность установлены у 95,73 плодов. Отсутствие оупест-згнннх различий кззду показателями се речного ритма, двигатэльяой л дыхательной активности плодов в 28-31 к 31-34 недели неослоинен-ней беременности, обнаруженное нами, свидетельствует, что х £8 неделям беременности происходят функциональная дифференциация в отно-сительаое созревание отделов центральной нервной системы плода,-ре- . гулируизях его поведенческие реакции. Созревшие же в функциональнее стноинии nejîTpj нервной регуляция поведенческих реакции плода чувствительны к гипсксии / Н.ДГ. Гармашева, H.H. Конотактинова,. 1985 ;s.ïuci: , Г£55 /, поэтому по характеру изменения поведенческих реакций глубоко нвдопоюеячого плода со ороко« га стации 28-31 недели можно судить о степени гяиести его состояния.

■ На оснований данных нестрессовоа хащисзокограйип обнаружено неблагоприятное влияние преждевременного разрыва плодных оболочек на функциональное состояние недоношенных плодов. После разрыва плодных оболочек в 26-3'- недели беременности у 40% плодов отмечен аервакгавнкй нестрессовый теот. Количество медленных акцелераций ЧСС плодов беременных ссногяса группы составило 5,5_+1,0 за 60 минут по сравнении с 9,2+0,8 у плодов здоровых беременных (Р<0,С1). Достогерно укенъезгтея после разрыва плодных оболочек средняя продолжительность «едленийх акцелераций ЧСС - с 35,3+1,5 сек до 26,9+1,7 сек ( Р <0,01 Статистически достоверным является увеличение после прежде временного разпгаа плодных оболочек количества, средней и обсей продолжительности децелерация ЧСС, их средней и обеей амплитуды.

Учитывая влияние гестациояного возраста плода на параметры •его сердечного ритма, проведен количественный анализ основных показателей кардистокограмм раздельно в 28-31 и 31-34 недели беременности. Установлено, что ухудшение параметров нестрессовой кардиото-

кографта после разрыва шодннХ оболочек характерно для маловесных плодов с массой тела менее 1500 г и сроком беременности 28-31 неде-а С таблица 2 У беременных в 31-34 недели достоверное изиенание кардиотокографических показателей после разрыва плодщос , оболе чек не обнаругено, за исключением снижения средшй продолжительности медленных акцелераций ЧСС с 35,9+1,6 сек до 28,7+2,6 оек ( Р < 0,С5 ). Снхжеяш» числа реактивных не стрессовых тестов после разрыва плодных оболочек происходит за счет плодов с иассоп тела менее 1500 г ( у 60^ из них зарегистрирован нереактивный не стрессовый тест ).

Установлена умеренная корреляционная связь между количеством медленных акцелераций 40С плода и их обсей продолжительностью и оцен-кса новорожденного по шеале Апгар Сг - + 0,40+0,15 и г« ♦0,39+0,15 соответственно ). •

Отмечено снижение количества медленных акцелераций ЧСС, их об-чей продолжительности и амлгатуды у беременных, дети которых умерли в неонатальном периоде ( Р < 0,05 ). У уыергих плодов установлены ниэхие показатели эффективности мяокардиального рефлекса. Акцелера-циями ЧСС сопровождались лизь 25? движений этих ллсдоь п

ш 0,2540,05 в то время как у выживпкх плодов - 58? (*= - 0,58+0.07; Р <0,01 ). Показатель составил у уиериих

плодов 0,60+0,13, а у гиаквиих плодов - 2,20+0,29 ( Р <0,0С1 ).

Сопоставление качественной и полухо личественно а оценки нестрессового теста с состоянжм плода при рождении показало, что диагностическая и прогностическая ценность не стрессового теста как единственного теста функциональной диагностики недостаточно высока. Чувствительность реактивного нестрессового теста для прогнозирования состояния плода при рождении .составила 52, б^, специфичность - 81, К, положительная прогностическая ценность - 83,3&, отрицательная прогностическая ценность - 5С&. Прогностическая точность ( эффективность ^ теста составила 63.3&. Чувствительность полуколичественной оценки нестрессового теста по шкаде й.ЯэсЬег И'соавт. для прогнозирования состояния.плода при рождении составила 47,4», специфичность - 61, положительная прогностическая ценность - 81.отрицательная прогностическая ценность - 47,4£, прогностическая точность ( эффективность ) теста - 60£.

После преждеврешнного разрыва плодных оболочек снижаются основные показатели двигательной и дыхательной активности недоношенного плода. Количество движений плода за 60 минут у берешнетх с разрывом плодных оболочек составило 14,6+2,0 по сравнению с 24,4+1,5 у оеременных с янтактными шгоднмге оболочками С Р < 0,01 ). Индекс

Таблица 2

Показателя на стрессовой кардиотокографии у обследуемого контингента баре ионных в зависимости от срока гестации ( М + m )

Т ! Показатели нестрессовол кардиотокографии

JP * ! ОбследОйаннда »----------------------,---------------■—

п/п ' йпм»мй.пшп I БЧСС, ! А!Ю, ! п ! 5tMa, ! ItiuaJ п■„.: ! 2tдц,! Ih&n,

п/п , беременные !уД/?„и& | уд/ш,„ | л ма , ^ j уд/шш., Лдц , сек f Уд/йин

26-31 нед.

1. С иктактныии плод-' 151,0 12,7 9,2 • 332,2 168,4. 1,3 22,4 23,5 ными оболочками + ±0,2 +1,2 + 54,2 +27..7- +0,4 +7,3 ¿7,9

2. После разрыва 144,2 13,4 3,7 110,1 77,9 4,1 98,3 115,2 плодных оболочек + 2,5 + 0,7 +1,2 + 38,4 +26,3 +0,8 +22,3 + 20,5

Pj_2 <0,05 >0,05 <0,01 <0,01 <0,05 <0,01 <0,05 <0,01

3T-34 нед. '

3. С интактннми плод- 148,1 13,1 9,2 341,0 208,б 1,0 17,6 21,2

ними оболочками + 1,9 +0,4 +1,1 +53,6 + ^8,7. +0,6 +10,7 +13,0 — — — — ••

4. Поме разрыва 146,1 13,0 ' 7,3 215,7 149,9 .1,8 35,6 38.1 плодных оболочек + 2,5 + 0,6 +1,4 + 43,1 + 30,8 +0,7. +13,3 +10,1

Рз_ч >0,05. >0,05 >0,05. >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 .>.0,05

тс

чийггательной активеости плода С ВДАП ) у здоровых береюяных составил 9,0+0,' Ь у беременных основной группы - 3,6+0( Р <0,001 . Наиболее информативный показатель дыхательной активности - индекс дыхательных - д вижений плода С ТОП ) у беременных с интактными плодными оболочками составил 23,4+3,9%, а у беременных после разрыва плодных оболочек - 6,1+1,8£ ( Р < 0,001 ). Снижение двигательной и дыхатель-«пряности отмечено как у плодов со сгоком гестации 28-31 недели ж цассой тела при рождении менее 1500 г ( маловесных так и у пло-дох. с массой тела более 1500 г и гестациотшм возрастом 31-34 недели ( таблица 3 ).

' Показатели двигате-ьной активности умерших и ецживеих плодов су-■^'—¿епно г? различались. В связи с в тип обнаруженное нами уменьшение количества и общей' продолжительности медленных акцелерацяй ЧСС у плодов," родившихся в состоянии тяжелой асфиксии и плодов, умерших в нео-квтагином периоде, объясняется сниженшм эффективности у них миокар-дизльного рефлекса. Следовательно, отделы центральной нервной системы йедоксгонного плода, контролирующее осуте отвлек ж его основной гемо-динамической адаптационной реакции - миокардиальиого рефлекса - более чувствительны к гипоксии, чем центры, регулирующие двигательную активность плода С А. Т1псг1Хеоз и соавт., 1983; Н. Бгаг и соаат., 1987 ).

Показатели дыхательной активности плода резко' снижены при тяжелой асфиксии новорожденных, когда оценка но шкале Апгар через 5 минут поел: рождения составила 4-5 баллов. Ни у одного из плодов, родившихся в тяжелой асфиксии, не были обнаружены продолжительные ( более 30 секунд ) эпизоды дыхатьльных движений плода. Индекс ды-• хательных движений плода составил у них всего 0,1+С, 1% и был значительно ниже, чем у плодов, родившихся в удовлетворительном состоянии шл состоянии легкой асфиксии ( Р <0,05 ).

• Существует положительная корреляционная связь между индексом двигатели;оа активности плода и продолжительностью латентного периода о момента исследования до начала родовой деятельности С р * + 0,59 у. Аналогичная связь установлена не аду индексом дыхательных движений плода и продолжительностью латентного периода ( р ■= +0,56 ).

Родовая деятельность в течение перрых суток после исследования началась у 5 из 24 ( 21+8,3$ ) беременных основной группы с эпязода-мг, дыхательных движений плода .продолжительностью более 30 секунд и у 29 из 36 ( 80,0+6,1% ) беременных с эпизодами дкхательннх движений плода продолжительностью менее 30 секунд или их отсутствием ( Р < 0,001 ). Таким образом, в 7% случаев обнаружение эпизодов ды-

Таблица 3

Показатели двигательной и дшсатеЛьноя активности плода у обсладуемого контингента беременных в зависимости от орока гестацич ( М + а )

Цвиглтельная активность плода

Группы обслэдо- Г ~ ¡!~таАП,Т ¡¡Г" ванных беременных» дп! 4 ! _

сок

макс.дп, сек

Дыхательная активность плода

Ляпа 1 'ЯШМ I > ! ЧИП,

"эдд | X , «Тэдд; ¿макс.эдд,! в мин

1 сек ,

сек

2&-31 нед.

1. С интактныыи плс

иыми оболочкам

2. После разрыва плодных оболочек

Г1-2

31-34 нед.

3. С интактныыи пло

ными оболочками

4. После разрыва плодных оболочек

рЗ-4

14,0

10,2 ± 14,0 37,9 + 4,5 20,5 ± <1 18,3 ± 27,7 ± 3|4 97,4 +21,3 45,7 ♦ 1.8

3,6 +1,1 7,7 22,6 ±5,4 4,4 ±2,9 15,6 45,7 ¿19,7 43,5 ± 2,5

<0,01 <0,001 <0,05 • <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

7,е _+о)75 12,1 + 0,6 32,3 ♦2.1 27,1 28,4 + 6,1 32,2 + 3,6 129,1 + 26,6 41,'5 + 1,6

3,5 ¿0,6 7,7 40.6 22,3 + 10,6 + 3,3 7,8 ±2,6 24,6 3 6,1 66,7 +16,5 49,9 ■ +А6

<0,001 <0,001 <0,05 <0,01 <0,01 >0,03 >0,05 >6,05

.хатсгкшх движений плода продол хите л ьно ст ью более 30 секунд прогнозирует отсутствие спонтанной родовой деятельности в течение суток с момента исследования.

Механизм снижения двигательной и дыхательной активности плода связывают с усиле&пеи синтеза простагландинов в децидуальной и аинно-тяческой оболочках вследствие разрыва плодных оболочек и их угнетаю-ким действиен на дыхательный и двигательн«й центр;.' плода / В.Koos , 1982; P.Boylan и соавт., 1985; A.Eivikosfci и соавт.. 1988/.

Исходя из физиологического заачента взутрпутрсбногс дыхания, про должитедьные эпизоды дыхательных движений у недоношенных плодов свидетельствует:

а), об отсутствии гкпоксического или метаболического угнетения дыхательного центра;

б) об относительной зрелости и устойчивости на момент исследование механизмов.регуляции внешнего дыхания, формируюцихся в антенатальном периоде;

в) об адекватном кровоснабжении и функционировании дыхательной мускулатуры, удовлетворительном уровне фетального кровообраогнги.

Отсутствие же дыхательной активности недоношенного плода интерпретировать сложнее. В таких случаях возможны:

1) гипоксическая депрессия дыхательного центра, плода;

2) метаболическая депрессия дыхательного центра биологически активными веществами фетоплаце¡¡тарного комплекса ( в том числе проста-гландиначи ) накануне родов;

3) незрелость механизмов регуляции внутриутробных дыхательных движений С обнаружена нами у 16,недоношенных плодов при неослож--яевной беременности ). •

йпаеуказанное объясняет невысокую специфичность дыхательных дви жения плода как маркера его состояния и диктует необходимость .обязательно учитывать при их отсутствии результаты нестрессовой кардиотэ-кографии.

1аяше количественного анализа сердечного ритма, двигательной и дыхательной активности плодов после разрыва плодных оболочек указывают на выраженную индивидуальную вариабельность юс основнщс показателей, что затрудняет адекватную оценку состояния плода исходя из абсолютной величины этих параметров. Вариабельность показателей вызвана различным соотновением продолжительности периодов спокойного сна и активного сна у обследуемых ^плодов Д. Devoe и соавт., 1985; D.ArduiniH соавт., 1986 /. Это обусловливает необходимость использования для оцеики функционального состояния плода полуколичествен-

них характеристик-его поведенческих реакций, образующих биофизический профиль плода. Нориоль:гкй показатель индекса биофизического профиля пледа С 7 баллов и более ) отиечен у'96,7% здоровых бе ре ценных в 28-34 недели бе ре кенн ости.

Индекс биофизического профиля плода у берег-гзвких с интактнпци плодными оболочкам« составил 9,3*0,2 балла, а у беременных после разрыва плоднкх оболочек - 5,8+0,4 балла С Р <0,001 ).

Снижение балльной оценки отдельных параметров'и суммарной оценки' биофизического профиля плода посла разрыва плоггшх оболочек отмечены у беременны:: как в 28-31, так и в 31-3-' ¡едели.берзмешос-ти.- Яндекс биофизического профиля плода суцэстве.чно не различался у беременных с иктактнцци плодными оболочками в 28-31 и 31-3'4 недели беременности. Однако после преждевременного разрыва плодных -оболочек индекс биофизического профиля у маловесных плодов со сроком гестации 28-31 недели составил 4,6+0,55 балда, что сувсственно меньсе, чем у плодов с гестационным возрастом 31-34 недели и нас--сой тела более 1500 граммов, у которчх индекс биофизического профиля бил 5,5+0,4 балла С Р < С,05 ). Более значительное снижение индекса биофизического профиля после разрыва плодных оболочек у.маловесных плодов отражает более глубокое угнетение их поведенческих реакций как следствие несовершенства адаптационных механизмов устойчивости их центральной нервной системы к гипоксии.

• Более высокая частота патс-огичесхих результатов отдельных показателей биофизического профиля у умэрпих плодов установлена для нестрессог.ого теста и дыхательных двпхеаий плода С Р < 0,05 ). Для движений плода, его тонуса и обье^а околоплодных вод различия манду унзрпими и выжавшими плодами оказались недостоверны. Следовательно, сажая чувствительными параметрам биофизического профиля являются нестрессовый тест и дахательнге движений плода.

Неодинаковая чувствительность маркеров острой гипоксии, входящих в состав биофизического профиля, может быть объяснима с точки • зрения А.У1лггИеоз и соавт., 1583 о "поэтапной гипоксии плода". Более высокий порог 'тормоаения центров, регулируют* двигательную активность и мыгечный тонус плодя, объясняет сохранение больпянст-вои недоношенных плодов уд о гле т в о пт? те л ьных показателей этих функций. Низкий порог чувствительности к действию гипоксии центров регуляции миокардиальяого рефлекса я внутриутробного дыхания.приводит к исчезновению реактивного не стрессового теста у. 40£ бе ре ценных с разрывом плодных оболочек, а продолжительных эпизодов дыха-

"тельных движений плоде - у 65,72.

' Индекс биофизического профиля у плодов, ушрзих в неонатальнсм периоде, составил 4,4+0,6 балла, а у выжие-их плодов - 6,8+0,4 бал- • ла С-Р <'0,01 ). Еежду индексом биофизического профиля плодов пос.ле разрыва плодных оболочек и. оценкой их состояния по ока® Апгар установлена умеренная корреляционная связь ( г ■ +■ 0,50+0,14 ).

• С21«уЕ низкую чувствительность и прет этическую точность из показателей биофизического профиля ткеют дг.;кенгя плода и его тонус. Исключен® этих параметров из балльной сценки биофизического профиля недоноиенного пледа повышает информативность теста. Чувствительностт видоизмененного теста ¿.ля прогноза асфиксии новорогденного составите 73,'.'¡с', сп=Ц!7?ичность - 87,5-, положительная прогностическая ценность --87.5Й, отрицательная прогностическая ценность - 64,3', прогностическая точность С эффективность ) теста - 76,73. £ля прогноза торя-натальной смертности чувствительность видоизмененного теста составил: ICOJ, специфичность - 77, положительная прогностическая ценность - 75i, отрицательная прогностическая ценность - IOCS, прогностическая точность С эффективность ) теста - 65,7%,

■ При интранатальной кардяотокогрефни у 1С ( 33,3+й,6£ ) недоно-пенннх плодов после преждевременного разрыва плодных оболочек отмечены приз тки тяжелого дистресса плода уже в I периоде родов. Согласно К. roumaire , Csureau / 1978 /, тякелкй дистресс этих плодов проявлялся на кардиотокограмле поздними децелерациями с амплит) дой более 30 уд/мин, а также глубокими ранними или вариабельными де не ле рациям и с амплитудой более 60 уд/мин. У 13 С 43,3+9,03 ) плодов обнаружены признаки легкого дистресса плода - ранние л ли вариаболь-ные децелерацни с амплитудой более 30 уд/мин. Тяжелый дистресо в I периоде родов "отмечен у 60£ маловесных плодов, признаки легкого дистресса на кардиотокограмме встречаются преимугэственно у более зрелых плодов с массой тела свизе 1500 г.

Количественный анализ интранатальной кардиотокогрсфии показал, что наиболее информативные ее показатели-количество, сумма амплитуд, и сумма продолжительвостей децелераций сердечного ритма за 10 минут родовой деятельности у маловесных плодов, кмевяих более низкую оценку по шкале Апгар при рождении и худсий перинатальный исход, супвственно превысили аналогичные показатели у плодов с массой тела более 1500 г ( Р <0,05 ). Установлена умеренная корреляционная связь между индексом биофизического профиля в антенатальном периоде менее 7 баллов и дистрессом недоноиенного плода в родах ( г « +0,53+ |

.+0,13 что свидетельствует о детерминированности интранатального дистресса плода его антенатальной гипоксией.

Чувствительность и специфичность отдельных показателей биофизического профиля для прогноза дистресса плода в родах невелика, за исключением индекса бтсфазического профиля С чувствительность— 62,65, специфичность - 85,7& ). Следовательно, только индекс биофизического профиля плода как интегрированный показатель его биофизической активности представляет определенную ценность для прогноза интранатального дистресса нздоносэнного плода после преждевременного разрыва модных оболочек. -

Для.течения-раннего неонатального периода у недонопезных новорожденных была характерна неврологическая я дыхательная дезадаптация, особенно выразенная у маловесных детей. Сонокшм фактором дезадаптации недсноаенных детей явилась перичаталмая гипоксия. Каждый третий ребенок после преждевременного разрыва плодных оболочек в 28-34 неделя беременности родился в состоянии тяге л ой асфиксия С оценка по' Апгар через 5 минут после рождения 4-5 баллов ). Средняя, оценка маловесных детей по шкале Апгар составила: через I минуту после рождения - 3,9*0,25 балла, через 5 минут - 5,1+0,3 балла. Новорожденные с массой тела при рождении более I5C0 г оценены по скале Апгар соответственно в 5,7+0,2 и 6-,7+0,2 балла ( Р < 0,001 по сравнение с маловееннни новорожденными ).

• У 80£ маловесных детзй и у 1/3 детел с мзесой тела более 1500г в раннем яеокаталшом периоде существовала зависимость от дополнительного поступления кислорода. 12 С 4С£ ) аоворожденннх у беременных, которым не проводилась правективяая коррекция дистресса плода, умерли. У 8 С 66,7,1 ) детей причиной с.чертя были массивные внутри-желудочковые кровоизлияния, у 4 ( 33,35 ) - распространение ателектазы легких. По данным транскутанной полярографии у умерзих детей с момента рождения отмечалась тканевая гяпоксяя. р02 крови этих новорожденных в 1-е сутки жизни составило 51,5+3,6 мм рт. ст., а р002 -47,5 +4,5 мм рт. ст. Аналогичные показателя у выжявплх детей были 72,8+2,6 u:¡ рт. ст. и 35,4+1,6 мы рт. ст. ( Р < 0,001 к Р < 0,05 соответственно ).

Существует умеренная корреляционная езязь между патологическим результатом нестрессового теста, отсутствии дыхательных движений плода, выракенным маловодием и патологической оценкой биофизического' профиля плода, с одной стороны, и смертностью новорожденных, с другой С г« +0,44+0,15; г « + 0,36+0,16 ;г - +0,34+0,16; г«= +0,50+ +0,12 соответственно Установлено, что тяжелый интранатзльнцй дя-

стресс недоношенного плода коррелирует со смертностью новорожденна С г - + 0,65.+0,11 ) и возникновением у них вяутрижелудочконас кровоизлияний С г- + 0,45+0,15 ).

Изучение эффективности превентивной терапии дистресса недоношенного плода в родах и асфиксия новорожденного с использованием" анттшоксаата актовегкиа' проведено у 30 зенпин с разрывом плодных оболочек в'Зв-З^ недели беременности. Контрольную группу составили 30 беременных с разрывом плед них оболочек, получавших традиционную терапию С сигетин, триада Николаева, спазмолитики ). По даннта нестрессовой кардистокографии и актогра'ик, показатели функционального состояния плодов, не получавших С 1-я подгруппа ) и получавшее ( Н-я подгруппа") актовегйн, до качала лечения сугестзекзо es различались. Согласно критериям U, Tourna ire , С.Sureau / 1978 / тя- • желый интранатальнцй дистресс отмечен у 3 ( 10+5,5 t ) плодов 2-ой подгруппы, легкий дистресс установлен на каргиотокограмге у 12 С 40+8,9? ) плодов С соответственно Р < 0?С5 я Р >-С,05 по сравнению с плодами 1-Е подгруппы ).

После превентивной терапии перинатальной гипоксии актсэегпаом частота асфиксии новорожденных снизилась с 63,3+8.8% до 26,7+€,1£ ( < 0,01 ), а частота кислородной зависимости новорожденных в 1-е сутки жизни - с 56,7+9,Oí до 23,3+7,7-2 ( р <С,05 ). Отмечена более высокая оценка по шкале Ангар маловесных новорожденных 2-й .подгруппы цо сравнению с маловесными, новорожденными. 1-й подгруппы (Р<0, С5) Новорожденные 2-л подгруппы с массой тела менее 1500 г имели более высокие показателя pOg и более низкие показатели рСС2 крови, чем новорожденные того же срока гестании С 28-31 недели ) 1-я подгруппы С Р <0,05 ). Таким образом, после применения актовегнза отыечаотся улучшение тканевого кислородного обмена глубоко недоноиейных детей в. 1-е сутки жизни.

. Во 2-й подгруппе умерли 2 ( 6,7g ) новорожденных, ранняя неона-тальная смертность была в 6 раз игкьгв, чем в подгруппе без превен-тизной терапии дистресса плсд5. 0|дин ребенок умер от тяжелой пнезмо-патии С ателектазы легких "), причиной смерти второго ребенка явился язвённо-некротический энтероколит, сопровождавппйся тянелым геморрагическим синдромом.

Благоприятное влияние актовегина на функциональное состояние недоношенного плода в родах' и на кислородный гоиеостаз недонопен-ного новорожденного связано с тем, что он улучшает утилизацию кислорода на клеточном урозке в условиях тканевой гипоксии. Усиление

окислительно-восстановительных процессов в клетках к увеличение их энергетических резервов под действием актовегана повыпацт устойчивость клеток к гипоксии.

Исходы родоразрепения и течения раннего неонатального периода при активно-выжидательном ведении -дадоносенной беременности; осложнившейся преждевременным разрывен плодных оболочек, с использованием антпгипоксанта актовегпна показали, что частота тяжелого интра-натального дистресса недо^озетгого плода по данным кат?диото5ографии снизилась в 3,3 раза, асфиксии новорожденного - в 2,4 раза.' Отмечено улучвение кислородного гоиеостаза маловесных новорояденных в 1-е сутки жизни, предотвращена смертность яоворозденннх от тяжелых перинатальных гипоксических повревдэний центральной нервной системы. Изложенные данные свидетельствуют о важности определения функционального состояния недоношЕннх плодов на основания данных Снофизи- . ческсго профиля, целесообразности выбора активно-выжидательней так-, тики и проведения превентивней терапии дистресса плода с использованием антпгипоксанта актовегина у беременных с прежде временным разрывом плодных оболочек.

ВЫВОДУ

1. После преждевременного разрыва плодных оболочек в 2G-34 педели беременности ухудшается функциональное состояние недоношенного плода, что подтверждается появлением .у 40+8,9% беременных не ре активного нестрессового теста, исчезновением эпизодов дыхательных движений и снижением индекса биофизического профиля плода у 67+5,6? беременных. Тяжелый иктраяаталытыЯ дистресс по данным каркиотокогра-фии отмечен у каждой третьей беременной с разрывом плодных оболочек. Еятранатальная гипоксия усугубляет внутриутробное страдание плода, что приводит к рождению 63+8,85 недоношенных детей в состоянии асфиксии.

2. Особенностью плодов с гестационныи возрастом 28-31 недели

а массой те та менее- 1500 граммов является тяжелый характер анте- и ¡тнтранатальной гипоксии, что обусловливает их дезадаптацию в раннем неонатальном ¡¡ериоде, проявляющуюся постгипоксической энцефалопатией и дыхательной недостаточностью.

3. Еюйизпчес-ше показатели недоносекного плода после разрыва 1лод!1ых оболочек кмеют неодинаковую диагностическую.и прогностическую ценность. Наиболее информативными являются нестрессовый тест и

дахательная 'активность плода, наименее информативными - двигательная активы есть-и т-снус плода.

4. Снижение двигательной активности к "счезновгние дыхательных движений в течение суток перед родами снижает ценность биофизического профиля для диагностики гипоксии плода в этот период, однако может служить критерием прогноза наступления родовой деятельности и есзиогности пролонгирования беремеиности.

• 5. йгсокая частота акте- и интранатальной гипоксии недоношенных плодов, постгипоксических осложнений у недоношенных новорожденных по еле' преждевре из иного разрыва плодных оболочек указывает на целесообразность превентивно1». коррекции перинатальной гипоксии при этой осложнении беременности. Использование с этой целью при актива о-выжидательном ведении недоношенной беременности, осложнившейся разрывом плодных оболочек, антитип оксанга актовегина позволяет в 3,3 раза снизить частоту тяжелого дистресса плода в родах, в 2,4 раза сказать частоту асфиксии новорожденных, улучшить адаптацию недоношенных дгте: в раннем неонатальном периоде, предотвратить смертность новорожден?!«: от перинатальных гипоксических повреждений нейтральней нервной системы.

б. Эффективность, безвредность и отсутствие побочных эфф' ктов позволяют рекомендовать использование актовегина для профилактики перинатальной гипоксии плода при активно-выжидательно:* хедении недоношенной беременности, осложнившейся преждевременным разрывом плодных. ободочек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РБКОИВДАЦИК

.1. Беременным, поступившим в акушерский стационар с преждевре-шнным разрывом плодных оболочек в 28-34 ждели беременности, необх димо проведение нестрессовой кардиотокографик и ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени для определения биофизического профиля плода.

2. Не ре активный нестрессовый тест, отсутствие эпизодов дыхательных двикениЕ плода продолжительностью более ЗС секунд, индекс биофизического профиля плода менее 7 баллов являются признаками антенатального-страдания недоношенного плода.

3. Наличие эпизодов дыхательных движений продолжительностью более 30 секунд свидетельствует об отсутствии гипоксического и метаболического угнетения дыхательного центра плода и возможности пролонгирования беременности минимум на сутки, что дает возможность провести

профилактику синдрома дыхательных расстройств новорожденных к превентивную терапню. перинатальной гипоксии.

1, Для 'облегчения определения Сисфизичзспсго профиля недоношенного плодя, поеышния яго чувствительности и специфичности, целсспоб- . разно исключение из Сильной оценки биофизического профи-м таких показателей, как двигательная актигность и тонус плода. Определенно биофизического профиля проводится по сзстнбалльйса.скале с оценке?, нестрассового теста, дкхатзлыкх движений плода к обье^к околоплодных вод. Показателен удовлетворительного состояния недокспэнного плода является индекс видоизмененного C:iof;изичекюго профиля плода 3 балла к более.'

5. Учитывая неблагоприятное влияние преждевременного разрыва-плодных оболочек на функциональное состоя!«.,- недоношенного плода,-рекомендуется включение антигипоксанта актовегина в комплекс актив-но-2ы«таательной тактики ведения недоношенной беременности, осложнявшейся разрывом плодных оболочек.

Актовегин рекомендуется назначать в течение всего периода акт тан о-вы гида тельного ведения беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек в суточной дозе 't-8 ил внутривенно. В начале I пери-'ода родов актовегин вводится внутривенно в количестве 4 кл.

СПИСОК РАБОТ, 0П7ЕШ0ВАНШХ ПО TELE ДИСХЕГТАДТК

1. Прогностическое значение биофизического профиля плода при спонтанном разрыве плодных оболочек во втором тртшестре береме¡шести и угрозе 'внутриутробного инфицирования // Токсико-септические заболевания в акукерско-гижкологической клинике: Тез. докл. - Днепропетровск - Кривой Рог, IS68. - С. 46-47 / Соавт. В.А. Пстапов, Г.Н. Борецкая, E.D. Пнсанко, В.А. Смирнов, Е.И. Сагченко /.

2. Диагностическое и прогностическое значение поведенческих реакций плода / Днепропетр. мод. ян-т. - Днепропетровск, 1989. -

29 с. - Деп. в НПО "Оэюзмединфорц" J5 I9I93. / Соавт. ".В. Взронкн /.

3. Прогнозирование исход?, беременности при кеьпнашвании // СЬвременные пробле?ш научной и практической дермато-венерологии: Аннотир. программа. - Днепропетровск, I99C. - С. 64 / Соавт. В.А.Потапов, Е.И. Ханина /.

• _ 1. Использование биофизических реакций плода при ведении беременности после преждевременного разрыва плодных оболочек // Современные методы диагностики, лечения и -реабилитации воспалительных

забожванйй гениталий: Тез. докл. - Хлепропетровск - Кривой Рог, 1990. - С. 5 / Соавт. К.В. Воронин, В. А. ТЬтапОЕ /.

5. Диагностическое значение биофизической активности плода // ' Современные методы диагностики, лечения и реабилитации ес с пал ягельных заболеваний гениталий: Тез. докл. - £непропо"-." -сн - Кривой Per, I9S0. - С. 23-24.

6. Влияние прежде временного разрыва плодных оболочек на поведенческие реакции плода и возможности выбора акусерекой тактики // IX Съезд акушеров-гинекологов УССР: Тег. докл. - Киев, I9SI. -

С. 243 / Соавт. В./. Потапов.

Подписано с печете 25.03.1882.

Формат 60*84/10. Бумага тигшгр. 2. Печать офсеткаа. Фпз.п^. 1,25. УЧ.-ИЗАЛ. О.в. Усл.пл. 1,16. Тираж 100 вез. Заказ 147. Бесплатно.

. Днепропетровска!) моталлу^гнчосши институт, 320035, Днепропетровск, пр. Гагарина, 4

ОЗ ДМетИ, 32000S, ЛосмаяСков liocci, 3-С.