Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностика и профилактика отклонений в развитии детей с различными патогенетическими вариантами лимфатического диатеза

На правах рукописи

РГБ ОД

ИВАНОВ Сергей Константинович i г . ,

' I о inh/j ¿,:f)

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ОТКЛОНЕНИЙ В РАЗВИТИИ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМИ ВАРИАНТАМИ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ДИАТЕЗА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2002

Работа выполнена в Ивановской государственной медицинской академии на кафедре детских болезней педиатрического факультета

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Р.Р.Шиляев,

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор М.С.Философова

доктор медицинских наук О.М.Филькина

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва.

Защита состоится «,'гР..».......И.'?™'?!.............2002 г. в .час. на заседании

диссертационного совета Д 208.027.01 в Ивановской государственной медицинской академии (153462, Иваново, проспект Ф. Энгельса, 8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «..'А.» ......2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.А.Жданова

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Здоровье ребенка - это прежде всего оптимальный уровень достигнутого развития - физического, нервно-психического и интеллектуального, достаточная функциональная и социальная адаптация ребенка, широкий диапазон приспособительных реакций, высокая степень сопротивляемости по отношению к неблагоприятным воздействиям (Ю.Е.Вельтищев, 1994). Кроме того, одним из критериев оптимального состояния здоровья в детском возрасте является отсутствие пограничных состояний, классическим примером одного из которых служит лимфатический диатез, проявляющийся состоянием неустойчивого равновесия и высокой чувствительностью к воздействию факторов внешней и внутренней среды организма (М.С.Маслов, 1926; Ю.Е.Вельтищев, 1984; О.Ю.Фадеева, 1997). Лимфатический диатез является одним из наиболее часто встречающихся состояний патологического фона, занимающим второе место по распространенности в группе иммунопатологических диатезов после атопического, и выявляющимся, по данным разных авторов, от 3-6% (М.С.Маслов, 1960) до 11,5-19,1% случаев (Г.П.Бондаренко с соавт., 1989; Е.В.Неудахин с соавт.,1997). Н.А.Алексеевым, И.М.Воронцовым (1979) выделены его различные клинико-патогенетические варианты (конституциональный, алиментарный, акселерационный), характеризующиеся сходностью фенотипических проявлений, в основе которых лежит конституционально обусловленная, врожденная или приобретенная иммунопатия, сопровождающаяся генерализованной пролиферацией лимфоидной ткани организма при отсутствии инфекционной стимуляции, и гормональный дисбаланс. Однако, за рамками научных исследований остались особенности физического и нервно-психического развития в возрастном аспекте, особенности резистентности детей с лимфатическим диатезом в зависимости от клинико-патогенетического варианта, в связи с этим изучение данных показателей и факторов, оказывающих влияние на рост и развитие детей с данным пограничным состоянием представляет несомненный интерес.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить особенности физического, нервно-психического развития, микробиоценоза кожи и течения острых заболеваний детей первых пяти лет жизни с различными патогенетическими вариантами лимфатического диатеза для диагностики и профилактики нарушений их развития.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности физического, нервно-психического развития у детей с различными вариантами лимфатического диатеза во взаимосвязи с интенсивностью основного обмена.

2. Изучить частоту, особенности течения острых заболеваний, хронической патологии у детей в зависимости от варианта лимфатического диатеза.

3. Дать характеристику аутомикрофлоры кожи детей с лимфатическим диатезом и выявить корреляционные взаимосвязи с частотой и характером заболеваемости.

4. Разработать комплекс организационно-профилактических мероприятий для снижения частоты острых заболеваний и возможности нарушений развития у детей с различными вариантами лимфатического диатеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлены особенности физического развития детей с лимфатическим диатезом, проявляющиеся высокой частотой формирования макросома-тического соматотипа при относительном снижении показателей тощей и метаболически активной массы тела, более выраженном при алиментарном варианте на протяжении первого и второго годов жизни.

Показаны различные возрастные темпы прироста длины и массы тела в зависимости от варианта лимфатического диатеза: при акселерационном варианте отмечены высокие антропометрические показатели с преобладанием длины тела как в раннем, так и дошкольном возрасте; при алиментарном -

превалирование массы над ростом на первом и втором годах жизни с последующим приближением к средневозрастным показателям; при конституциональном - высокие и неравномерные темпы прибавок в грудном возрасте, с сохраняющимся в дальнейшем превышением массы тела.

Доказана высокая частота задержки нервно-психического развития детей раннего и дошкольного возрастов. Неврологические нарушения при различных вариантах лимфатического диатеза в первую очередь обусловлены перинатальным поражением центральной нервной системы.

Выявлена высокая обсемененность кожи, особенно у детей с конституциональным и акселерационным типами лимфатического диатеза, частая ассоциация у них условно-патогенной флоры с дрожжеподобными грибами.

Установлены особенности течения острых заболеваний у детей с лимфатическим диатезом, проявляющиеся высокой частотой осложненных и затяжных форм преимущественно у детей с конституциональным вариантом.

Показан характер корреляционной зависимости между отдельными показателями здоровья, заболеваемости и различными социально-биологическими факторами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработан, апробирован и рекомендован способ оценки интенсивности метаболических процессов у детей с лимфатическим диатезом на основе негравиметрического определения показателей тощей и метаболически активной масс тела.

Разработан комплекс организационно-профилактических мероприятий для снижения частоты острых заболеваний и возможности нарушений развития у детей с лимфатическим диатезом, учитывающий особенности клинико-патогенетического варианта.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых ИвГМА «Неделя науки 1997,1999», научно-практических конференциях врачей-педиатров клиники «Мать и дитя» Областной клинической больницы г.Иванова (2001 г.), на Международной конференции «Развитие, окружающая среда и химическая инженерия» ИГ-ХТА (2000 г.), на заседании студенческого научного кружка (2001 г.), научно-практической межкафедральной конференции (2002 г.). По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ, получено свидетельство на рационализаторское предложение №2156 от 18.04.1997 «Способ оценки интенсивности метаболических процессов», подана заявка и получена приоритетная справка № 2002101155 от 24 апреля 2002 года на изобретение «Способ диагностики лимфатического диатеза и его клинико-патогенетических вариантов у детей раннего возраста».

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований внедрены в практику педиатрических отделений клиники «Мать и дитя» Областной клинической больницы г.Иванова, в программу обучения студентов на кафедре детских болезней педиатрического факультета Ивановской государственной медицинской академии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 156 страницах печатного текста, включает 28 таблиц, 20 графиков. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 245 источников (198 отечественных и 47 иностранных).

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ

Физическое и нервно-психическое развитие детей первых пяти лет жизни, уровень их резистентности к инфекционным воздействиям и состояние аутомикрофлоры кожи имеют особенности в зависимости от клинико-патогенетического варианта лимфатического диатеза, при этом наибольшие отклонения данных параметров отмечаются при конституциональном варианте диатеза, менее выраженные отклонения - при алиментарном, что обусловливает дифференцированный подход к диагностике и профилактике отклонений в развитии этих детей в зависимости от варианта лимфатического диатеза.

МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась на клинических базах кафедры детских болезней педиатрического факультета Ивановской государственной медицинской академии в отделениях педиатрии стационара "Мать и дитя" областной клинической больницы, в 3,4,6,7,10 детских поликлиниках г.Иваново, в 1997-2001 гг.

В соответствии с целью и задачами исследования, по заранее составленной программе проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 128 детей раннего и дошкольного возраста. Из общего числа 24 ребенка составили контрольную группу, 27 детей вошли в группу алиментарного, 31 - акселерационного и 46 -конституционального вариантов лимфатического диатеза Проведено кагамнести-ческое обследование 49 детей с лимфатическим диатезом продолжительностью до 5 лет.

Диагностика вариантов лимфатического диатеза проводилась по критериям, предложенным в работах М.С.Маслова (1960), Ю.Е.Вельтищева (1984), А.А.Баранова с соавт. (1996) с учетом рекомендаций О.Ю.Фадеевой с соавт. (1997).

Проводимое обследование включало в себя общеклинические и специальные методы с изучением показателей биологического и социального анамнезов. Сбор данных осуществлялся методом опроса и анкетирования родителей, выкопировки

данных медицинских документов (история болезни, уч. форма ОбЗу, история развития ребенка, уч. форма 112у, карта ребенка дошкольного учреждения, уч. форма 026у). У каждого ребенка анализировались результаты лабораторного обследования, включавшего в себя общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, копрограмму. Объективизация гиперпластического состояния лимфоидных органов достигалась путем применения рентгенологического исследования органов грудной клетки с оценкой размеров тимуса, а также ультразвукового сканирования печени, селезенки.

Физическое развитие оценивалось на основании антропометрического исследования и сопоставления полученных параметров со стандартами физического развития, и на основании антропометрических индексов Эрисмана, Бругша (А.Ф.Тур, 1971; Ю.Е.Вельтшцев, Н.П.Бочков, 1992).

Оценка принадлежности ребенка к тому или иному конституциональному типу проводилась с учетом классификации, предложенной В.Г.Штефко и А.Д.Островским (1929) и адаптированной для детей раннего возраста (А.Б.Хазанова, 1975). Кроме того, принадлежность детей к определенному соматотипу оценивалась по методике И.И.Бахрах (1991).

Для оценки физического развития детей в работе, наряду с обычными методиками использовалось негравиметрическое определение общей, безжировой и метаболически активной масс тела (В.Е.Грушевский,1988), для объективизации полученных данных нами были введены расчетные индексы тощей и метаболически активной масс. Для оценки вышеуказанных параметров производилось измерение окружностей запястья, бедра на середине расстояния между большим вертелом и наружным надмыщелком, живота (на уровне талии), длины тела, толщины жировых складок запястья, наружной и внутренней поверхностей бедра.

Кроме того, расчитывался основной обмен по несколько измененному Каг1Ьег§ (1952), уравнению Дю Бойса (Е.М.Беркович,1964).

Для оценки нервно-психического развития детей использовалась качественная методика Н.М.Аскариной, Э.Л.Фрухт, КЛ.Печоры,

Т.В.Пантюхиной (1979). Нервно-психический статус детей грудного возраста оценивался кроме того по возрастным шкалам, разработанным и предложенным Л.Т.Журбой, Е.М.Мастюковой (1981). Анализировались показатели развития отдельных функций, таких как коммуникабельность, голосовые реакции, мышечный тонус, асимметричный шейный тонический и цепной симметричный рефлексы, сенсорные реакции, безусловные рефлексы, факторы риска задержки психомоторного развития. Методика предполагает оценку каждой функции по четырехбалльной системе (3 балла - оптимальное развитие, 0 баллов - отсутствие функции) и общую оценку. Оценка в 27-30 баллов свидетельствует о соответствии нервно-психического развития возрастной норме, при общей сумме в 23-26 баллов детей относят к безусловной группе риска; оценка 13-22 балла четко свидетельствует о задержке развития.

Неврологическое обследование проводилось невропатологом клиники «Мать и дитя». Диагноз перинатального поражения центральной нервной системы установлен в соответствии с классификацией Ю.А.Якунина (1979).

Определение микрофлоры кожи проводилось наиболее доступным методом отпечатков по Н.Н.Клемпарской (1978). Этот метод, основанный на принципе подсчета колоний на отпечатках с кожи при помощи пластинок с дифференциальными средами, был выполнен нами в современной модификации с использованием бакпечаток однократного применения (производство медицинской промышленности, Санкт-Петербургский завод медицинских полимеров, ТУ 64-2-279-79).

Использовалось четыре вида питательных сред:

1. Пятипроцентный кровяной агар, на котором определялась общая микробная обсемененность кожи.

2. Желточно-солевой агар, на котором определялась обсемененность кожи стафилококковой аутомикрофлорой.

3. Среда Эндо, на которой выявлялась обсемененность кишечной палочкой.

4. Среда Сабуро - дифференциальная среда для определения обсеме-

ненности кожи грибами рода Candida и плесневыми грибами.

Производился пересчет колониеобразующих единиц на 1 см2 исследуемой поверхности.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакетов прикладных программ EXCEL версия 7.0, STATISTICA for WINDOWS версия 5.3 с учетом вычислительных методов, рекомендованных для биологии и медицины (ЕВ.Гублер, 1978,1990) и расчетом стандартных статистических показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В настоящем исследовании проведено изучение особенностей физического, нервно-психического развития, резистентности организма и некоторых показателей местного иммунитета, неразрывно связанных с состоянием здоровья в целом у лиц с различными клинико-патогенетическими вариантами лимфатического диатеза.

При изучении конституциональной принадлежности было выявлено, что во все периоды наблюдения (от рождения до пяти лет) у детей с лимфатическим диатезом преобладал дигестивный тип конституции, причем наиболее часто он выявлялся у лиц с алиментарным вариантом диатеза. Мышечный тип чаще встречался у детей с акселерационным вариантом, его разновидность с преобладанием торакальной компоненты выявлялась достоверно чаще по сравнению с детьми других исследуемых групп. С возрастом отмечалась тенденция к увеличению частоты переходных конституциональных типов с повышением встречаемости мышечной компоненты и снижением -дигестивной.

При оценке физического развития детей с лимфатическим диатезом были выявлены особенности, характерные для его различных патогенетических вариантов. Так, большинство лиц с акселерационным типом диатеза во все возрастные периоды отличались повышенной массой тела, но при этом у них выявлялись высокие ростовые показатели, и в данном случае высокая длина тела коррелировала с высокой массой, соответствуя ей, или даже не-

сколько превышая ее. Обратная ситуация отмечалась в группе детей с алиментарным типом диатеза. В подавляющем большинстве случаев в возрасте от нуля до пяти лет у этих детей выявлялся избыток массы относительно роста при нормальной длине тела, и этот диссонанс антропометрических показателей был максимально выражен в конце первого года жизни.

У обследованных нами лиц с конституциональным вариантом лимфатического диатеза практически за все периоды наблюдения выявлялись высокие массо-ростовые показатели с преобладанием массы над длиной тела. По этим параметрам дети данной группы занимали промежуточное положение между лицами с акселерационным и алиментарным типами лимфатизма.

При акселерационном лимфатическом диатезе максимальные темпы роста отмечались в первые месяцы жизни, а также на втором - начале третьего годах, причем периоды ускорения темпов роста совпадали с периодами наибольшей уязвимости организма к инфекционным воздействиям. Пики нарастания антропометрических показателей (преимущественно массы) в конце первого - начале второго годов были характерны для лиц с алиментарным вариантом лимфатизма. В последующие годы наблюдения показатели массы тела среди детей данной группы относительно роста неуклонно снижались, приближаясь к средневозрастным. Для детей с конституциональным вариантом лимфатического диатеза были характерны высокие длина и, в большей степени, масса тела при рождении, значительные, но неравномерные прибавки массы на первом году жизни, причиной чего может являться нестабильность водно-солевого обмена в результате преобладания минерап-кортикоидной активности над глкжокортикоидной, установленная М.ИЛивановым, Ш.С.Мустафаевой (1985). Впоследствии темпы изменения антропометрических показателей выравнивались, «пики» максимальных прибавок массы и длины тела приходились на конец первого - начало второго годов жизни, затем темпы роста замедлялись и к концу пятого года достоверно не отличались от средневозрастных, тогда как масса тела во все периоды наблюдения была повышенной.

Принимая во внимание фенотипические особенности детей с лимфатическим диатезом, а именно высокую частоту встречаемости макросоматиче-ского соматотипа при значительных показателях массы тела, пастозный вид ребенка, нами были изучены соотношения содержания жирового и безжирового компонентов массы, а также уровня основного обмена в зависимости от клинико-патогенетического варианта лимфатического диатеза, так как известно 3-6 кратное преобладание интенсивности метаболических процессов безжировой, или тощей, массы относительно метаболизма жировой ткани (Е.М.Беркович, 1964; Н.Цип^геп, 1961).

При количественной оценке степени выраженности жирового компонента массы тела, отличающегося меньшей «метаболической интенсивностью» на первом году жизни, нами были выявлены достоверные различия показателей тощей и метаболически активной массы у лиц с лимфатическим диатезом по сравнению с детьми контрольной группы. Это подтверждалось расчетом уровня основного обмена, который также оказывался достоверно ниже у лиц с лимфатизмом (48,19±0,43 ккал/кг/сут, тогда как в группе контроля - 55,90±1,11 ккал/кг/сут). Минимальный уровень основного обмена отмечался у младенцев с алиментарным вариантом диатеза и был несколько выше при акселерационном и конституциональном вариантах. Эта тенденция сохранялась на втором - начале третьего годах жизни, а в последующие периоды наблюдения это соотношение несколько менялось за счет нарастания данных показателей практически у всех обследованных лиц, но в большей степени у детей с акселерационным и алиментарным вариантами диатеза. Так, на четвертом-пятом годах минимальные индексы тощей и метаболически активной массы отмечались уже в группе конституционального лимфа-тизма, у остальных же детей эти показатели не различались с контрольными в данные возрастные периоды.

При анализе нервно-психического статуса выявлена высокая частота нарушения становления этого важного показателя состояния здоровья. При конституциональном типе лимфатического диатеза отмечалась равномерная

задержка нервно-психического развития, хотя и не достигающая в основной массе значительных степеней выраженности. Для этих детей, а также для детей с акселерационным вариантом диатеза была характерна высокая степень отклонений в безусловно-рефлекторной сфере, высокая частота выявляемой патологии черепно-мозговых нервов и наличия патологических движений (тремор, функциональные тики, судороги), что являлось проявлением перинатального поражения центральной нервной системы, с высокой частотой встречающегося в группах обследованных детей. В то же время, нами были выявлены особенности показателей нервно-психического развития в зависимости от клинико-патогенетического варианта лимфатического диатеза в возрастном аспекте. Так, для лиц с акселерационным типом диатеза были характерны отклонения прежде всего в эмоциональной сфере и сенсорном развитии, что в более старшем возрасте проявлялось нарушениями социальных контактов и внимания, формированием синдрома «гиперактивного ребенка» с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью и лабильностью нервной системы. Становление речевых и двигательных функций как правило соответствовало возрастным нормативам или даже опережало их. При алиментарном варианте диатеза отмечалось темповое отставание формирования активных речевых реакций, навыков, не достигающее значительной степени выраженности. В дошкольном возрасте для детей этой группы были свойственны вегетативные отклонения с функциональными дизрегуляторными расстройствами (чаще функциональной кардиопатией и дискинезией желчевы-водящих путей) и сохраняющиеся нарушения становления речевых функций (чаще - дислалия, реже - заикание). Для лиц с конституциональным вариантом лимфатического диатеза, кроме того, была характерна задержка формирования моторных функций во все возрастные периоды. При проведении корреляционного анализа нами было отмечено, что с возрастом повышалось влияние социальных факторов на становление и развитие нервно-психических функций организма, особенно на их так называемые психосоциальные параметры (коммуникабельность, активная речь, сенсорное поведе-

ние). Необходимо отметить, что у детей без выявляемых признаков перинатального поражения нервной системы, либо при адекватном и успешном лечении последнего, отставание в нервно-психическом развитии было минимальным либо отсутствовало, и с возрастом в данных случаях отмечалась явная положительная динамика. Таким образом, определяющим фактором задержки нервно-психического развития обследованных детей являлось перинатальное поражение центральной нервной системы, а высокая частота встречаемости неврологической патологии может указывать на общность патогенетических механизмов формирования энцефалопатии и лимфатической конституции, так как рядом авторов (И.Г.Акмаев, 1981) выявлена зависимость тормозящего действия эпендимальных клеток, выстилающих дно третьего желудочка головного мозга, на функции нейроэндокринной системы (в частности, гипоталамуса) при повышении внутричерепного давления.

В результате проведенного исследования аутомикрофлоры кожи детей с лимфатическим диатезом было показано, что общая микробная обсеменен-ность у них была значительно выше по сравнению с лицами группы контроля. В то же время, дисбиотические нарушения были минимально выражены у обследованных с алиментарным типом конституции и достоверно не отличались от показателей внутри контрольной группы, что может свидетельствовать о лучшем функциональном состоянии факторов местного иммунитета у этой категории пациентов.

При исследовании микрофлоры с помощью дифференциальной среды -желточно-солевого агара - выявлялась аналогичная тенденция, показывающая высокий уровень обсемененности стафилококком у лиц с конституциональным и акселерационным вариантами диатеза. По данным ряда авторов (В.Н.Чернышев с соавт., 1991; Н.В.Лесик, С.Ю.Зайцева, 1988) патогенные свойства этого микроорганизма, и в норме персистирующего на коже человека, проявляются лишь при его содержании, в несколько раз превышающем нормальный уровень, либо при снижении сопротивляемости макроорганизма, что часто наблюдается среди детей с лимфатизмом. Кроме того, большая

численность популяции кокковой флоры на коже у детей может приводить к быстрому распространению микробов в закрытых помещениях (стационарах, детских дошкольных учреждениях), что свидетельствует о значимости этой группы детей в эпидемиологическом отношении (В.Р.Хайрутдинов с соавт., 1998). Высокий уровень обсемененности кокками также может являться провоцирующим фактором в развитии и обострении аллергических процессов.

Высокая степень ассоциации бактериальной условно-патогенной флоры с грибами рода Candida, выявляемая у детей с лимфатическим диатезом также свидетельствовала о снижении уровня факторов местного иммунитета.

При анализе частоты развития заболеваний у детей с лимфатическим диатезом отмечено, что для них был характерен высокий уровень острой бронхо-легочной заболеваемости, у значительного процента детей отмечалось затяжное, торпидное течение инфекционных процессов, часто встречались осложненные формы респираторных заболеваний, что более характерно для детей первого полугодия жизни и детей с конституциональным вариантом диатеза.

В раннем возрасте для детей с лимфатизмом была отмечена высокая частота развития респираторных заболеваний с обструктивным компонентом, пик которых приходится на второе полугодие жизни, постепенно снижаясь с возрастом. Максимально часто обструктивные бронхиты выявлялись в группе детей с акселерационным вариантом лимфатического диатеза.

Обследуемые дети отличались повышенным уровнем сенсибилизации к различным аллергенам, что является основой для формирования в дальнейшем респираторных аллергозов, бронхиальной астмы. Для детей с лимфатическим диатезом был характерен высокий уровень гиперплазии лимфоид-ной ткани носоглотки (наибольший - при конституциональном варианте), причем операция аденоидэктомии зачастую лишь провоцировала учащение острой респираторной заболеваемости.

В результате изучения линейной взаимосвязи факторов, оказывающих влияние на развитие детей с лимфатическим диатезом нами были выявлены

наиболее значимые из них. Так, факторами риска развития отклонений в физическом развитии (избыточный жировой компонент массы) являлись вне зависимости от варианта лимфатизма наличие длительного безводного периода в родах, стремительные роды, порядковый номер беременности (четвертая и более), обострение хронических заболеваний у матери во время беременности. Было выявлено, что с возрастом повышалась значимость социальных и средовых факторов на становление адекватного уровня физического и нервно-психического развития: аномального характера вскармливания (раннее отлучение от груди, неправильное по качественным характеристикам введение прикормов, одновременное введение нескольких видов прикормов, раннее и значительное по количеству введение творога, вскармливание неадаптированными смесями, коровьим либо козьим молоком), неудовлетворительных материально-бытовых условий (прежде всего материальных - совокупный доход семьи значительно меньше прожиточного минимума), невнимательного отношения к ребенку со стороны родителей, низкого культурного уровня семьи, низкого уровня санитарной культуры. Данные факторы во многом определяли нарушения развития и высокую частоту заболеваемости прежде всего у детей с алиментарным вариантом лимфатического диатеза. Кроме того, было показано, что высокий уровень физического развития, отмеченный в группах детей с конституциональным и акселерационным вариантами данного пограничного состояния положительно влиял на становление нервно-психического статуса и степень резистентности организма по отношению к инфекционным воздействиям и являлся как бы компенсаторно-приспособительной генетически предопределенной реакцией детского организма на действие повреждающих анте- и постнатальных факторов, позволяющей лучше адаптироваться к условиям внешней среды при наличии наследственно обусловленной иммунологической несостоятельности. С другой стороны, высокая степень выраженности жирового компонента массы тела у детей с лимфатическим диатезом (в большей степени — с алиментарным) отрицательно сказывалась на резистентности организма и становлении опти-

мального уровня нервно-психического развития.

Таким образом, проведенное исследование позволяет нам дать системный портрет детей раннего и дошкольного возраста с различными клинико-патогенетическими вариантами лимфатического диатеза.

Для детей с конституциональным вариантом лимфатического диатеза характерны особенности физического развития, заключающиеся в преобладании дигестивного типа конституции, наличии высоких неравномерных прибавок массы и, в меньшей степени, длины тела на первом году жизни. Для лиц данной группы свойственны высокие массо-ростовые показатели в течение первых пяти лет с преобладанием массы над длиной тела. Отмечается избыточное содержание жирового компонента массы тела в течение всего периода наблюдения, что отражается на снижении показателей интенсивности обменных процессов. У детей с конституциональным вариантом диатеза отмечено отставание в нервно-психическом развитии, не достигающее значительных степеней выраженности и обусловленное, в первую очередь высокой частотой встречаемости перинатального поражения центральной нервной системы. Наиболее часто задержка развития проявляется отставанием моторных и речевых функций во все возрастные периоды. У большинства детей этой группы отмечен высокий уровень общей микробной обсемененности кожных покровов и обсемененности стафилококковой флорой в сочетании с дрожжеподобными грибами, что свидетельствует о значимости детей этой группы в эпидемиологическом отношении, и что может являться провоцирующим фактором в развитии и обострении аллергических процессов и гнойных заболеваний. Для детей с конституциональным лимфатическим диатезом свойственна высокая частота бронхо-легочной заболеваемости, у значительного числа детей отмечается затяжное, торпидное течение инфекционных процессов, часто встречаются осложненные формы респираторных заболеваний, преимущественно в первом полугодии жизни. Характерен наиболее высокий уровень гиперплазии лимфоидной ткани носоглотки, а операция аденоидэктомии зачастую оказывается малоэффективной по причине воз-

можности рецидивов и учащения острых заболеваний. У детей этой группы имеется риск развития лейкозов.

Для акселерационного варианта лимфатического диатеза также характерны высокие массо-ростовые показатели в течение первых пяти лет с преобладанием длины тела. Максимальные темпы роста у детей этой группы отмечены на втором и в начале третьего годов жизни и совпадают с периодом наибольшей уязвимости к инфекционным воздействиям. Показатели тощей массы также снижены по сравнению с детьми без признаков лимфатизма, но лишь в раннем возрасте, а впоследствии приближаются к контрольным значениям. В раннем возрасте для них характерны отклонения в эмоциональной сфере и сенсорном развитии, а в дошкольном отмечается повышение нервно-рефлекторной возбудимости и формирование синдрома «гиперактивного ребенка». Дети данной группы также отличаются высоким уровнем общей об-семененности кожных покровов, высокой частотой развития бронхитов прежде всего с обструктивным компонентом и формирования в последующем респираторных аллергозов.

При алиментарном варианте лимфатического диатеза дети характеризуются избытком массы относительно длины тела преимущественно в конце первого - начале второго годов жизни, а в последующие годы эти показатели постепенно приближаются к средневозрастным. Именно у детей этой группы на первом-втором годах жизни отмечается максимальная выраженность жирового компонента массы тела и сниженные показатели обменных процессов, которые также с возрастом приближаются к нормальным значениям. Отставание в нервно-психическом развитии касается прежде всего активной речи и навыков, сохраняющееся с возрастом, но не достигающее значительных степеней выраженности. Показатели микробной обсемененности кожи у этих детей находятся в пределах нормы. Для детей этой группы также характерны высокие уровни бронхо-легочной заболеваемости, высокая частота развития атопического дерматита, энтероколитов.

Данный системный портрет, а также изучение факторов риска, влияющих на особенности роста и развития детей с различными патогенетическими вариантами лимфатического диатеза, и их взаимосвязи позволили нам внести дополнения в систему профилактики заболеваемости и отклонений в развитии детей с данным пограничным состоянием.

ВЫВОДЫ

1. Физическое развитие детей с лимфатическим диатезом имеет особенности, определяемые его патогенетическим вариантом. Дети с акселера-ционным типом лимфатизма отличаются высокими массо-ростовыми параметрами в течение как раннего, так и дошкольного возрастов с преобладанием показателей длины тела, с максимальными темпами роста в первые месяцы, а также во втором - начале третьего годах жизни, периоды ускорения роста совпадают с периодами наибольшей уязвимости организма к инфекционным воздействиям. Дети с алиментарным лимфатизмом в раннем возрасте имеют повышенные показатели массы тела при нормальной длине, причем пики нарастания весовой кривой приходятся на конец первого - начало второго годов жизни, в дальнейшем показатели массы тела относительно роста снижаются, приближаясь к средневозрастным. Для детей с конституциональным вариантом диатеза характерны высокие антропометрические показатели с момента рождения, наличие пиков максимальных прибавок массы и длины тела в конце первого - начале второго годов жизни, с последующим замедлением темпов роста, тогда как масса тела во все периоды остается повышенной.

2. Для детей с лимфатическим диатезом свойственно относительное снижение показателей тощей и метаболически активной масс тела, максимально выраженное у лиц с алиментарным вариантом, что влияет на показатели уровня интенсивности метаболических процессов, которые у данного контингента детей оказываются более низкими по сравнению с детьми без признаков лимфатизма.

3. Высокая частота перинатального поражения центральной нервной системы является основным фактором задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с лимфатическим диатезом. Для лиц с акселера-ционным вариантом диатеза характерны отклонения прежде всего в эмоциональной сфере и сенсорном развитии, что в более старшем возрасте проявляется нарушениями социальных контактов и внимания, формированием синдрома «гиперактивного ребенка» с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью и лабильностью нервной системы, становление речевых и двигательных функций как правило соответствует возрастным нормативам или даже опережает их. При алиментарном лимфатизме отмечается темповое отставание формирования активных речевых реакций, навыков, не достигающее значительной степени выраженности, в дошкольном возрасте для детей этой группы свойственны сохраняющиеся нарушения становления речевых функций, так же как и для лиц с конституциональным вариантом лимфатического диатеза, для которых, кроме того, характерна задержка формирования моторных функций во все возрастные периоды.

4. Дети с лимфатическим диатезом независимо от его варианта отличаются повышенным уровнем заболеваемости в период раннего и дошкольного возраста, преимущественно на втором и третьем годах жизни; значительной частотой сопутствующих осложнений и затяжным течением заболеваний, более свойственным лицам с конституциональным вариантом.

5. У детей с конституциональным и акселерационным вариантами лимфатического диатеза с высокой частотой отмечаются дисбиотические нарушения состояния микрофлоры кожи, проявляющиеся повышением уровня общей микробной обсемененности, обсемененности кокковой флорой и высокой частотой ассоциации с грибами рода Candida, что в сочетании с высокой общей заболеваемостью является проявлением снижения степени местных защитных функций и общих дисбиотических нарушений организма, оказывает влияние на частоту развития гнойно-инфекционных заболеваний и способствует повышенной аллергизации. При алиментарном варианте диате-

за показатели микробной обсемененности кожи достоверно не отличаются от таковых у лиц без признаков лимфатизма.

6. Основу диспансерного наблюдения за детьми с лимфатическим диатезом должно составлять выделение его патогенетического варианта, а также значимых факторов риска, определяющих направленность на те или иные нарушения физического, нервно-психического развития и склонность к высокой частоте заболеваний, и проведение с учетом этого целенаправленных профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В педиатрической практике среди гетерогенного контингента детей с лимфатическим диатезом необходимо выделять конституциональный, аксе-лерационный, алиментарный клинико-патогенетические варианты. С учетом этого, а также выявляемых факторов риска социального и биологического анамнеза необходимо выделять детей с высокой степенью риска по отклонениям в физическом, нервно-психическом развитии и угрожаемых по частой заболеваемости, и проводить направленный контроль за этими функциями, особенно в периоды наибольшей уязвимости к патогенным воздействиям для назначения корригирующих мероприятий.

2. При проведении клинического обследования детей с лимфатическим диатезом рекомендовано использовать оценку жировой, тощей и метаболически активной масс тела, как показателей, позволяющих с помощью негравиметрической методики вычислить уровень интенсивности основного обмена.

3. Рекомендовано при назначении медикаментозных препаратов ориентироваться при расчете их индивидуальных доз не на фактическую, а на метаболически активную массу тела ребенка с лимфатическим диатезом, поскольку у большинства из них выраженность жировой клетчатки превышает таковой показатель детей без признаков иммунодиатеза, а интенсивность обменных процессов в ней в 3-6 раз ниже, чем в безжировой ткани, что сказывается на фармакокинетике назначаемого лекарственного средства.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Клиническая характеристика детей раннего возраста с различными вариантами лимфатизма// Вестник Ивановской медицинской академии.-1997.-Т.2.- № 1-2,-С.50-55 (Соавт.: О.Ю.Фадеева, В.В.Чемоданов, Р.Р.Шиляев и др.).

2. Некоторые клинические особенности детей с различными вариантами лимфатизма // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека / Сб. науч. трудов. Иваново, 1998. - С.23-26 (Соавт.: Н.В.Выборнова, Л.Г.Герасимова, А.А.Лесовая, О.Ю.Фадеева).

3. Особенности течения заболеваний у детей с различными вариантами лимфатизма // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека / Сб. науч. трудов. Иваново, 2000. - С.16-19 (Соавт.: Н.В.Выборнова, М.Ю.Федорова, А.Е.Баклушин).

4. Неблагоприятная экологическая обстановка как один из факторов риска развития органопатологии у детей с лимфатизмом // Развитие, окружающая Среда, химическая инженерия / Сб. тезисов международной конференции. Иваново: ИГХТУ, 2000. - С.158-159 (Соавт.: М.Ю.Федорова, А.Е.Баклушин).

5. Особенности течения аллергодерматозов у детей с лимфатизмом // Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии/ Сб.науч.работ, посвященных 30-летию ДКБ №3 и 25-летию кафедры детской хирургии ЯГМА. - Ярославль, 2000. -С.165-167 (Соавт.: А.Е.Баклушин, О.Ю.Фадеева, Г.Д.Сучкова, М.Ю.Федорова).

6. Особенности нервно-психического развития детей раннего возраста с различными клинико-патогенетическими вариантами лимфатизма // Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения /Сб. науч. тр., посвящ.140-летию Ивановской клинической больницы. - Иваново 2001. - С. 465467 (Соавт.: А.Е.Баклушин, А.И.Заводина, Г.Н.Иванищук и др.).

Формат бумаги 60x84 1/16. Тираж 75 экз.

Печать плоская. Заказ 550

Отпечатано в ОМТ МИБИФ 153003, г. Иваново, ул. Рабфаковская, 34, оф. 101, тел. (0932) 38-37-36

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Здоровье ребенка - это прежде всего оптимальный уровень достигнутого развития - физического, нервно-психического и интеллектуального, достаточная функциональная и социальная адаптация ребенка, широкий диапазон приспособительных реакций, высокая степень сопротивляемости по отношению к неблагоприятным воздействиям (ЮЕВельтищев, 1994). Кроме того, одним из критериев оптимального состояния здоровья в детском возрасте является отсутствие пограничных состояний, классическим примером одного ю которых служит лимфатический диатез, проявляющийся состоянием неустойчивого равновесия и высокой чувствительностью к воздействию факторов внешней и внутренней среды организма (М.С.Маслов, 1926; В.П.Бисярина, 1975; Ю.Е.Вельттцев, 1984; О.Ю.Фадеева, 1997), и его различные клинико-патогенетические варианты (конституциональный, алиментарный, акселерационный, иммунодефицитный (Н.А.Алексеев, И.М.Воронцов, 1979)), характеризующиеся сходностью феноти-пических проявлений, в основе которых лежит конституционально обусловленная, врожденная или приобретенная иммунопаггия, сопровождающаяся генерализованной пролиферацией лимфоидной ткани организма при отсутствии инфекционной стимуляции, и гормональный дисбаланс.

В настоящее время известно, что любой вариант лимфатического диатеза является фактором риска лейкозов (Н.А.Алексеев, И.М.Воронцов, 1979), аутоиммунных и неопластических процессов (il l Кузьменко, 1985), развития вторичной недостаточности адаптивной и конституциональной защитных систем организма, что обусловливает торпидное, осложненное течение инфекционных процессов (М.П.Матвеев, А В Чебуркин, 1977; В В Серов, О В Зайратьянц, 1986; Т В.Маггков-ская, 1988). Но биологические и средовые факторы, оказывающие влияние на клиническую реализацию проявлений лимфатического диатеза и их удельный вес в том или ином случае изучены недостаточно, кроме того, в литературе практически не описаны особенности роста и развития детей с различными клиникопатогенетическими вариантами диатеза, особенности местных защитных функций как отражение генерализованного нарушения системы иммунитета

Данные литературы крайне скудно отражают проблему нервно-психического статуса детей с лимфатическим диатезом. Отклонения в психомоторном развитии более подробно описаны применительно к пациентам с синдромом увеличенной вилочковой железы (Л.Г.Кузьменко с соавт., 1985; ГВ.Матковская, 1991; М И.Мартынова, 1993), зависимость же характера отклонений от патогенетического варианта диатеза в настоящее время не выявлена.

Следовательно, для улучшения диагностики отклонений в развитии детей с данной аномалией конституции необходимо дать системный портрет лиц с различными клинико-патогенетическими вариантами лимфатического диатеза, отражающий особенности физического, нервно-психического статуса и заболеваемости, выявить наиболее значимые факторы, оказывающие влияние на состояние здоровья этих детей, что позволит разработать возможные подходы к коррекции отклонений в развитии, их профилактике и реабилитации, применительно не только к детям с конституциональным типом лимфатического диатеза (В. В. Чемоданов, Р.Р.Шиляев, 1996), но и с другими клинико-патогенетическими вариантами лимфатизма.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Установить особенности физического, нервно-психического развития, микробиоценоза кожи и течения острых заболеваний детей первых пяти лет жизни с различными патогенетическими вариантами лимфатического диатеза для диагностики и профилактики нарушений их развития.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: 1 Выявить особенности физического, нервно-психического развития у детей с различными вариантами лимфатического диатеза во взаимосвязи с интенсивностью основного обмена.

2. Изучить частоту, особенности течения острых заболеваний, хронической патологии у детей в зависимости от варианта лимфатического диатеза.

3. Деть характеристику аутомикрофлоры кожи детей с лимфатическим диаггезом и выявить корреляционные взаимосвязи с частотой и характером заболеваемости.

4. Разработать комплекс организационно-профилактических мероприятий для снижения частоты острых заболеваний и возможности нарушений развития у детей с различными вариантами лимфатического диатеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Установлены особенности физического развития детей с лимфатическим диатезом, проявляющиеся высокой частотой формирования макросома-тического соматотипа при относительном снижении показателей тощей и метаболически активной массы тела, более выраженном при алиментарном варианте на протяжении первого и второго годов жизни.

Показаны различные возрастные темпы прироста длины и массы тела в зависимости от варианта лимфатического диатеза: при акселерационном варианте отмечены высокие антропометрические показатели с преобладанием длины тела как в раннем, так и дошкольном возрасте; при алиментарном -превалирование массы над ростом на первом и втором годах жизни с последующим приближением к средневозрастным показателям; при конституциональном - высокие и неравномерные темпы прибавок в грудном возрасте, с сохраняющимся в дальнейшем превышением массы тела.

Доказана высокая частота задержки нервно-психического развития детей раннего и дошкольного возрастов. Неврологические нарушения при различных вариантах лимфатического диатеза в первую очередь обусловлены перинатальным поражением центральной нервной системы.

Выявлена высокая обсемененность кожи, особенно у детей с конституциональным и акселерационным типами лимфатического диатеза, частая ассоциация у них условно-патогенной флоры с дрожжеподобными грибами.

Установлены особенности течения острых заболеваний у детей с лимфатическим диатезом, проявляющиеся высокой частотой осложненных и затяжных форм преимущественно у детей с конституциональным вариантом.

Показан характер корреляционной зависимости между показателями здоровья, заболеваемости и различными социально-биологическими факторами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработан, апробирован и рекомендован способ оценки интенсивности метаболических процессов у детей с лимфатическим диатезом на основе негравиметрического определения показателей тощей и метаболически активной масс тела.

Предложен комплекс организационно-профилактических мероприятий для снижения частоты острых заболеваний и возможности нарушений развития у детей с лимфатическим диатезом, учитывающий особенности клинико-патогенетического варианта.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ: Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых ИвГМА «Неделя науки 1997,1999», научно-практических конференциях врачей-педиатров клиники «Мать и дитя» Областной клинической больницы г.Иванова (2001 г.), на Международной конференции «Развитие, окружающая среда и химическая инженерия» ИГХТА (2000 г.), на заседании студенческого научного кружка (2001 г.), научно-практической межкафедральной конференции (2002 г.). По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ, получено свидетельство на рационализаторское предложение №2156 от 18.04.1997 «Способ оценки интенсивности метаболических процессов», подана заявка и получена приоритетная справка № 200210П55 от 24 апреля 2002 года на изобретение «Способ диагностики лимфатического диатеза и его клинико-паггогенетических вариантов у детей раннего возраста».

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Результаты исследований внедрены в практику детских отделений клиники «Мать и дитя» Областной клинической больницы г Иванова, в программу обучения студентов на кафедре детских болезней педиатрического факультета Иванов- эй государственной медицинской академии. 7

выводы

1. Физическое развитие детей с лимфатическим диатезом имеет особенности, определяемые его патогенетическим вариантом. Дети с акселерационным типом лимфатизма отличаются высокими массо-ростовыми параметрами в течение как раннего, так и дошкольного возрастов с преобладанием показателей длины тела, с максимальными темпами роста в первые месяцы, а также во втором - начале третьего годах жизни, периоды ускорения роста совпадают с периодами наибольшей уязвимости организма к инфекционным воздействиям. Дети с алиментарным лимфатизмом в раннем возрасте имеют повышенные показатели массы тела при нормальной длине, причем пики нарастания весовой кривой приходятся на конец первого - начало второго годов жизни, в дальнейшем показатели массы тела относительно роста снижаются, приближаясь к средневозрастным. Для детей с конституциональным вариантом диатеза характерны высокие антропометрические показатели с момента рождения, наличие пиков максимальных прибавок массы и длины тела в конце первого - начале второго годов жизни, с последующим замедлением темпов роста, тогда как масса тела во все периоды остается повышенной.

2. Для детей с лимфатическим диатезом свойственно относительное снижение показателей тощей и метаболически активной масс тела, максимально выраженное у лиц с алиментарным вариантом, что влияет на показатели уровня интенсивности метаболических процессов, которые у данного контингента детей оказываются более низкими по сравнению с детьми без признаков лимфатизма.

3. Высокая частота перинатального поражения центральной нервной системы является основным фактором задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с лимфатическим диатезом. Для лиц с акселерационным вариантом диатеза характерны отклонения прежде всего в эмоциональной сфере и сенсорном развитии, что в более старшем возрасте проявляется нарушениями социальных контактов и внимания, формированием синдрома «гиперактивного ребенка» с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью и лабильностью нервной системы, становление речевых и двигательных функций как правило соответствует возрастным нормативам или даже опережает их. При алиментарном лимфатизме отмечается темповое отставание формирования активных речевых реакций, навыков, не достигающее значительной степени выраженности, в дошкольном возрасте для детей этой группы свойственны сохраняющиеся нарушения становления речевых функций, так же как и для лиц с конституциональным вариантом лимфатического диатеза, для которых, кроме того, характерна задержка формирования моторных функций во все возрастные периоды.

4. Дети с лимфатическим диатезом независимо от его варианта отличаются повышенным уровнем заболеваемости в период раннего и дошкольного возраста, преимущественно на втором и третьем годах жизни; значительной частотой сопутствующих осложнений и затяжным течением заболеваний, более свойственным лицам с конституциональным вариантом.

5. У детей с конституциональным и акселерационным вариантами лимфатического диатеза с высокой частот >н отмечаются дисбиотические нарушения состояния микрофлоры кожи, проявляющиеся повышением уровня общей микробной обсемененности, обсемененности кокковой флорой и высокой частотой ассоциации с грибами рода Candida, что в сочетании с высокой общей заболеваемостью является проявлением снижения степени местных защитных функций и общих дисбиотических нарушений организма, оказывает влияние на частоту развития гнойно-инфекционных заболеваний и способствует повышенной аллергизации При алиментарном варианте диатеза показатели микробной обсемененности кожи достоверно не отличаются от таковых у лиц без признаков лимфатизма

6. Основу диспансерного наблюдения за детьми с лимфатическим диатезом должно составлять выделение его патогенетического варианта, а также значимых факторов риска, определяющих направленность на те или иные нарушения физического, нервно-психического развития и склонность к высокой частоте заболеваний, и проведение с учетом этого целенаправленных профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В педиатрической практике среди гетерогенного контингента детей с лимфатическим диатезом необходимо выделять конституциональный, акселерационный, алиментарный клинико-патогенетические варианты. С учетом этого, а также выявляемых факторов риска социального и биологического анамнеза необходимо выделять детей с высокой степенью риска по отклонениям в физическом, нервно-психическом развитии и угрожаемых по частой заболеваемости, и проводить направленный контроль за этими функциями, особенно в периоды наибольшей уязвимости к патогенным воздействиям для назначения корригирующих мероприятий

2 При проведении клинического обследования детей с лимфатическим диатезом рекомендовано использовать оценку жировой, тощей и метаболически активной масс тела, как показателей, позволяющих с помощью негравиметрической методики вычислить уровень интенсивности основного обмена.

3 Рекомендовано при назначении медикаментозных препаратов ориентироваться при расчете их индивидуальных доз не на фактическую, а на метаболически активную массу тела ребенка с лимфатическим диатезом, поскольку у большинства из них выраженность жировой клетчатки превышает таковой показатель детей без признаков иммунодиатеза, а интенсивность обменных процессов в ней в 3-6 раз ниже, чем в безжировой ткани, что сказывается на фармакокинетике назначаемого лекарственного средства