Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и профилактика нарушений коагуляционнолитической системы организма при грыжесечении у тучных больных

ТбИЛИССКИП ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДЩК1СКИП ИЬСТИТУТ

На правах рукописи

ГОНГАДЗЕ ЭЛГУДХЛ ИЛЬИЧ

ДИАГНОСТИКА II ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЯ КО/1ГУЛЯЦИОННОЛИТИЧЕСКСЙ СИСТЕМЫ ОРГАДОЗМА ПРИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЙ У ТУЧНЫХ больных

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тбилиси - 1Э?2

Работа выполнена в Тбилисском государственном медицинском институте.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор С.Ш.Хундадзе

доктор медицинских наук И.Ш.Надирадзе

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.И.Кутубидзе

кандидат медицгчских наук Н.З.Чхусиани-швили

Ведущая организация: Тбилисский государственный институт усовершенствования врачей МЗ СССР

Защита диссертации состоится /гае

в "— часов на заседании специализированного совета Д 073.01.04 в Тбилисском государственном медицинском • институте (380077,г.Тбилиси,пр.Важа-Пшавела,33).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

0 С" У

Автореферат разослан 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профзссор • Т.И.Ахыотали

- 3 -

ОИНАЛ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблею». За последние два десятилетия убедительно показано, что хирургическая патология является причиной нарушений в системе гемостаза, которые, в основном, протекают по типу хронической формы диссемшшросанного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови, прогрессируют,его в связи с операционной травмой (В.П.Скипетров,1978; 3.С.Барка-га,», 1988; И.П1.Нздирадзе,1990). Н" представляют исключ ния и ущемленные грыжи живота, хирургические вмешательства по поводу которых в 18,5 - 26,6% случаев сопровождаются нарушениями в коагуляцнокнолитической системе организма (КСО).

Особенно актуально изучение данного вопроса у тучных больных, ибо известно, что нарушение обмена вешестя при ожирении и соответствующие биохимические изменения во внутренней среде организма являются важнейшим риск-фактором в генезп расстройств КСО.

Диагностика тромбогекоррагичэских ослозиешгй у оперированных Сольных в основном опирается на данные 'типических, ксагу-лологических и рэднолзотопных исследований, которые, однако, не лишены определенных недостатков. В частности, коагулологи-чзскоэ исследование, носит функцноналыяЛ характер к его результаты отракзят только изменения биохитжческих показателей венозной крови, а радиокзотопное, несмотря на то, что является структурным г этодом, нз дает полноценной картины шкроциркуляторных нарушений.

Известные на сегодняшний день метода специфической и несгоцифической Профилактики тромбогеморрагических осложнений не являются достаточно айективпцми (особенно иеснецнфичоские). Так, широко применяемая пред - и послеоперационная мини-доз-

яая гепаринизация только снижает частоту указанных осложнений, поскольку подкожное введение мини-доз гепарина за 2-12 часов до операции нэ способствует созданию оптимальной равномерной концентрация антшсоагулянта, а послеоперационное .введение гепарина оказывается запоздалым, так как тканевый тромбоплас-тин обладает молниеносным действием. Исходя из вышоиздокен-• ного, патогенетически обоснованным следует считать введение гепарина непосредственно в ходе операции, что, по всей видимости, должно обеспечивать гладкое течение послеоперационного периода (без трочбогеморрагических осложнений).

Цель и задачи работы. Целью настоящей работы явилось доказательство существования тромбогеморрагического синдрома (ТГО) с немощью функциональных и структурных методов иссле-дованиг ксо у тучны* больных с ущемленными грыкайя кивота, доказательсио возникновения и лрогре ссйрования тромбоз «гар-рэгических осложнений соответственно при 'плановых и экстренных грыжосечензш, изучение патогенеза послеоперационных осложнений и выработка эффективного пути их профилактики.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1) изучить КСО'у тучных больных со свободными и ущемленными грыжами аивота в динамике (до, во время и на Д-3-5-7-е сутки после операции) с использованием клинического, коагуло-логичэского, радаоизотопвого и биомшфоскопического методов исследования; . . . "

2) изучить и оценить эфЕективность интра-нюслеоперацион-ной гепаринизации при плановых и э к странных операциях по поводу грва аивоте у тучных СоЗц-ща. . ■ ' , . ' :

Научная вашз1-з рвОош. С Поадью . кочплоканоху функцв-ональпа-еттдктурного .^следования , вперааа:

- установлено наличие хронически текущего ТГС у тучных больных с ущемленныш 'грыжами живота, прогрессирующего з связи с хирургическим вмешательством; •

- установлено высокая диагностическая ценность бульбарной биомикроскопии в комплексном исследовании КСО у тучких боль-них с грыжами живота; • •

' - доказана ведувая роль коагуляциошюлитических нарушений в патогенезе послеоперационных сердечно-сосудистых, легочншс и почечных осложнений у тучных больных с гркяамк кивота;

- разработан и предложен эффективный метод специфической профилактики гсоагуляционполиткчеаск нарушений у оперируёшх . тучных болышх с грыками кивота - иитра-+посл9операционкая гепаринизацкя, -которая-обеспечивает гладкое (без трокбо^емор-ры11чэсгапс осложнений) течение послеоперационного периода.

Практическая ценность. Применение в диагностическом. комплексе, наряду с клиническим, коагулологическим и радио-изотопннм методами, бульварной биомшфоскогши. дает возмся-' ность'объективно к исчорпывагцэ оценить патогенез пезлеопорз-• цзонпнх ослошвнка у • тучных болышх с. гршжмя шшота ' и обосновать необходимость профилактического ■' прииспэчия гепарина.

Введение во время операция внутрпвеппо капедъпо индивидуализированной дозы гепарина, учитывающей вес и возраст больпогб, наозгшэ сопутствующих заболеваний, (масштаб и длительность операции, вкупе с послеоперационной подкоиюй шшя-дозшй гепаршизацией позволяет обэкичкть гладкое Чбез тромбога.'оррагичёских осложнений) течение послеоперационного пергада.

' Апрсбацзя работа» Апробация диссертационной работа

состоялась на . расширенном заседании кафедры хирургии педиатрического факультета ТГМИ.

Материалы по теме диссертации • доложены на конференциях молодых медиков Гру :ш (Бакуриани,1987.1988,1989,1990,1991), съезде хирургов Закавказья (Ереван, 1988), международном симпозиуме реаниматологов (Тбилиси,1990).

Публикации. lío tl-mü диссертации опубликовано 9 работ и атюрмлено рационализаторское предложение.

Внедрение в практику. Комплекс диагностических методов исследования КСО (клинический, коагулоло^ический, радисизотопный и бис1Яшроскогс:чес::;Ж) и методика специфической профилактики (интра-+послеспорационная гепаринизация) коагуляционнолитичес-ккх нарушений у тучшх больных при грыжах живота внедрены и "спольз'чзтся на ка^дре хирургии педиатрического факультета ТГМИ, в хирургических отделениях Республиканской Центральной клинической больницы и II городской клинической больницы г\ Тбилиси.

Основные положения, вияосише на защиту:

1. Структурно-функциональные доказательства возникновения н развития ТГС у тучных больных при грыжесечениях.

2. ^пользование бульбарной бисмикроскопии в. качестве экспресс-метода диагностики ТГС у тучных больных с грыжами кивота. . ■ "

3. Метод интра-+послеопарационной гепяринопрофилактики тромбог^чорр&гических ослоышкий у тучных больных при грыже- ■ сечениях. '

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 111 стратщат машинопигл. Состоит кс следующих разделов: введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуж-

дения полученных результатов, выводов, практических рекомендация и указателя литературы, который включает 160 советских и 92 зарубежных источников.Работа иллюстрирована 16 рисунками и 10 таблицами.

С0ДЕР2АКИЕ РАБОТН Материал и истоды исследования. В работе представлены ■ данные клинических, коагулологических, радиоизотопных, л био-микроскспических исследований у 12? тучных больных (50 мужчин и 72 ¡кэнцкн, Еозрэст которых колебался от 20 до 79 лет), которым в хирургической клинике педиатрического факультета ТГМИ за 1985-1990 гг.по поводу грык'кивота были выполнены соответствующего типа грыкзсечещш.

Степень ожирения определялась с учетом пола, возраста я роста больного с помощь» йомог~афа, предложенного А.А.Покровским в 1S71 году.

По степени снгрения больные были распределены слздуюсим образом: I степень - 44, II - 39, III - 27 и IY - 12 болыыч.

Больные поступили в стационар с различными ввдег-ш грыж: паховой - 74, бедренной - 32, пупочной - 5, белой линия - 5, с псслеоперециспны-мл гринами - G больных.

Сопутствующие заболевания тлелись у 47,больных. Из них атеросклоротйческий кардиосклероз и ишешгюская болезнь сердца (ИБС) - у 9, пшортоническяя болезнь - у 17, сахарный диабет - у 10, ИБС и п: :эртояическэя болезнь - у 7, варикозная болезнь вен низших конечностей и гипертоническая болезнь - у 6, сахарный диабет, гипертоническая и лосттромбофтеб^ти-ческая болезнь - у 4 больных. У 12 большие с взргкозной болезнью вен нижних конечностей с целью профилактики послеоперационных флеботрокбозов на первгм этапе была произведен^.

флабэкх'омия (по Бебкок-Линтону), а затем - грыжесечение. У ХЗ больных с послеоперационными осложнениями вместе с гепаршш-зацией проводилась фибринолитическая и антиагреган'тная терапия, в 4 не случаях при тромбозах глубоких вен голеней и бедра была произведена катетеризация с цель» локального подведения антикоагулянтов и фибриволитических препаратов.

Из 122 грыжесечений в 106 случаях операции были выполнены под наркозом, в 16 - под местной анестезией. При косых паховых грыжах пластика в основном производилась по методу Мартынова-Спасокукоцкого,. в при прямых - по Кукуджанову или Постомскому. Пли бедренных грыках пластика в большинстве случаев осуществлялась по методу Бильрот-Баесыш, при пупочных - по Мейо; При . послеоперационных грыжах производилась атипичная пластика. Аллопластика применена в 2 случаях.

Из 122 г^чкесочений в.19 (15,5%) случаях имели место клинически выявленные .послеоперационные осложнения: в одном -тромбоэмболия легочлой вртерии, в 3 - перитонит, в 10 - бронхопневмония, в б - острая сордечно-сосудистая недостаточность, в ю - флеботромбоз глубоких вен голеней, в 2 - пнфзркт-пнев-' иония, в одном - острая почечная недостаточность, в 3 - геморрагии различной . локализации,'-в одаом - острый инфаркт миокарда. - - ;

С помощью радиоизотопных исследований флзботромбозы ' выявлены у 21 больного, из них в 11 случаях их течение было бессимптомным.. •■.""•*

■ Из 19 Сольных с послеоперационными ослокнешшда у 10 отмечались сопутствующие заболеваяатеросклеротичоскиЯ кардиосклероз и ИБО у 4 больных-, сахарный дчабет - у 3, гипертоническая болезнь - у 3,; хроническая патология вен нижних

_ g -

конечностей - у 2. В 14 случаях возраст больных превышал 40 лет.

Гепэринопрофилзктика связанных с Сперативным Емеиатель-* ством коагуляцисннолптических нарушений по методу ксмсаг-а была проведена у 38. больных, интра-(-послеоперационная гепаринизация - у 39. Остальным 45 .больным (контрольная

■ группа) спэцифэтэскоя профилактика на проводилась. Кэспецифи-ческая профилактика (бинтование ни. лих конечностей,•элек^ро-стимуляция икроножных мышц, ранняя активация, т.н. "ходьба а постели" и т.д.) применена во всех 122 случаях.

Гепариякзеция, • как правило, осуществлялась • препаратом венгерской фирмы "Csdeon Richter". V

. Для клинической диагностики флоботромбозов глубоких вон голеней применялся извосйшЛ ксмтлекс критериев, еключлотсй, в частности, сиштош Мсзесэ я Гомснса, пробу Ловенберга и др.

Получению данные свработеш методами вариационной статистики с использованием критерия СтыоденТа.

фушацюнальнсэ коагулолошчэскоэ исследование, -кроме

■ ппроко павзстшх.и распространенных хрсйокэтркческих показателей свершвапйя крови, включало стандартизированные но контакту и фосфоляпядноЯ пятпващп вис'охочувстЕктажага одноступенчатые пробы, тостн-маркери ДВО, определение числа тромбоцитов и irs функциональных свойств, топцентрктии фибриногена и активности антятрокбит. -Iii.

. Для изучения мпкрососудов бульбарной коньтактизы была использована созданная паю специальная конструкция, представляется собой сптйчэскую часть гяироскопа МБС-1, спред-элекнкм образом . приспособленную в мосте с трансформатором к ятзтяву опорзцгозпоЯ лампы '(рационализаторское ■ прэдлокэяяэ I? 32R>

принятое к внедрению ТИН 15.02.1991 г.). Микроциркуляторная картина регистрировалась на фотопленку чувствительностью 65 ГОСТ. Фотографирование осушествлялось зеркальным фотоаппаратом "Зенит-Е".

Радиоизотопное исследование проводилось с помощью меченного фибриногена - <712:> по известной методике о применением рзботавдей на дифференциальном режиме одноканальной стационарно!; установки "1Ж-150" фирмы "Сайта".

Интра-¡-послеоперационная гопаринпзация осуществлялась оладуюшм образом: в процессе операции, начиная с коаного рьзреза и до последнего кожного .:ва, внутривенно капольно равномерно вводился гепарин (разведешшй в физиологическом растворе)'из расчета 20-40 ЕД на 1 кг веса больного в течение 1 часе- для поддевания необходимого уровня гипоко'агулемии и профилактика "рикошетных" явлений после операции гепарин вводился в виде подкоизшг. (в передне-боковую стенку кивота или Оедро попеременно справа и слева) его. шгььлдай в дозе Е000 ЕД (1 мл) через 8 ч. в течение 7-14 дней и более (по показаниям) с постепенным снижением суточной дозы.

Результаты исследования и их обсуждение. Установлено, что послеоперационные осложнения в основном развились у тех больных, которым специфическая противотромботическая профилактика на проводилась. Б группе больных, которые были ойерированы в плановом порядке, флеботромбозы вен голеней выявлены в 2 случсях, флеботромбозы и бронхопневмонии - в 3. Среди е экстренном порядка оперированных больных флеботромбозы' выявлены в 3 случаях, фдеботромбоз и сронхопневмония - в о,ином (на (У-е сутки пос.т.э операции),- инфаркт легкого - в одном (на 5-о сутки после операции), тромбоэмболия легочной'артерии - в

одном (на 7-е сутки после операции), острая сердечно-сосудкс-тая недостаточность - з инфаркт миокарда - в одн^м случае (на 5-е сутки после операции). У одного больного со 2-х суток после операции развилась острая почечная нодостагочпоот. , в связи с чем было проведено несколько сеансов гемодиализа. В 3 случаях отмечались геморрагические осложнения в виде подкожных гематом, гематурии и носовых кровотечений.

Летальный исход имел место в 3 случаях: в одном диьлтос-тирована тромбоэмболия легочной артерии, в другом па Фоне кожных геморрагий развились инфаркт-пневмония и острая сердечно-сосудистая недостаточность, в третьем - диффузнуй перитонит.

Срэди тех больных, которые принимали специфическую гр^фн-л&.;тику миш*-дозами гепарина методу тмскаг-a), флеботром-бозы глубоких ьеп голеней выявлены в одном случае, бронхопневмония - в 2. У опер:тровашшх в экстренном порядке и получивших 1штрэ-+п0слесп?рап,ис1п1ую гепаринопрофилзктику больтнх клинически каких-либо наруисккй в ICGO ке обнаружено. В 3 случаях отмечалась несколько повышенная, против обычного, кровоточивость разъединяемых в ходе операции тканей.

Таким образом, после грьгасочепиЛ нарушения в КСО клинически выявлены в 13 случаях, в 16 из которых профилактическая гепаринизация но проводилась.

Функциональное лас jpaTopHoe исследование у больных с ущемленными грыжами показало, что хронометрические показатели гемостаза, число тромбоцитов, концентрация фибринох'епг ц активность антитромбина III не претерпевают каких-либо значительных изменений, по сравнению с аналогичными показателями практически здоровых лиц (? > о,оо). Глстьор.вдв хк.шл^ч-

сы мономеров фиорина (РКМФ), для обнаружения которых использовались протамин-сульфатный и этаноловый тесты, выявлены в 8 (40?.) случаях из тех 20, где геларишзацня не проводилась, и в 12 (30,8Ж) случаях из тех 39, где проводилась профилактическая интра-+послеоперационная гепаринизация. Наличие РКМФ вкупе с повышением концентраций продуктов деградации фибрин-фпбркногена (ПДФ).представляющих собой маркеры впутрисосудис-того СЕертывания, и усилением функциональных свойств тромбоцитов указывает на текущий процесс внутрисосудистого свертывания крови (см. таблицу).

У больных, которые были оперированы в плановом порядке, до операции каких-либо серьезных нарушений в гемостазе не отмечалось. Наличия РКМФ и повышения концентрации ГЩФ не )0нару;иено ни в одя^м из случаев.

Нарушош:.; в КСО клинически были выявлены в обеих гх/ппах больных на 1-9-е сутки после операции и носили, в основном, множественный характер. Во всех указанных случаял отмечалась значительная активация внутрисосудистого свертывания крови, что Еыражалось, в первую очередь, повышением концентраций ГКМФ и ПДФ. Надо отметить, что если РКМФ (по данным протамип-сульфатаого теста) до операции отмечались у 8 (42,1%) из 19 больных, то после операции они выявлены во всех 19 (100%) случаях. Лабораторные исследования, которые проводились в поолеопорицг'чнном периоде (при клинически выявленных, ослоше-ниях) подтверждают наличие РКМС и у тех больных, у которых до операции протемин-сульфатный тест был отрицательным.

Аналогичное исследование,' которое осуществлялось до и посла'операции в гой группе больных,, где гопаринизация не проводилась и, вместе с тем, клинически не выявлялось коагуля-

Функциональные показатели КСО у тучных Сольных при ущемленных грцлах змвота

Показатели Контрольная группа Больные Р

Время свертывания крови (сек) 475,22 £ 11,31 469,35. + 10,12 Р > 0, 05

Каолиновое время (сек) 57,4 4 1,9 55,1 + 2.4 Р > 0 05

Каолин-кефалиновое время (сек) 53,4 ± 2,1 51,4 + 2,4 Р > 0 05

ПротромСгаювый индекс (%) 91,27 + 1,38 90,35 + 1,78 Р > о' 05

Тромбинсвое время (сек) 32,13 4- 1,15 . 31,11 ч- 1,33 Р > 0 05

Бремя кровотечения (сек) 151,34 + 5,19 147,72 + 6,29 Р > 0 05

Время лизиса эуглобулинов (сек) 236,41 + 5,35 231,83 + 7,27 Р > 0 05

лонцэнтрация фибриногена (г/л) 5,7 + 0,29 5,9 + 0,88 Р > 0 05

П Д Ф (мг2) 3,2 0,59 8,2 1,43 Р < 0 .05

Акт леность антитрсг/Оина III (Я) 72,27 + 3,66 68,66 + 3,41 Р > 0 .05

Г-оличество тромбоцитов (.109/л) 226,17 + 4,45 221,33 ч- 4,57 Р > 0 05

Споитгкная агрегация тромбоцитов {%) 12,7 4- 2,38 25,9 4- 1,62 Р < 0 ,С5

ционьолитических нарушений, показало отсутствие до операции РКШ во всех случаях, а после операции их наличие только у 8 (27,6«) и;« 29 пациентов. У тех (Зольных, у которых развились осложнения, после операции отмечалось повышение концентраций Г1ДФ к 2-3 раза (в сравнении с доонерационными показателям) и достоверное падение активности антитромбина III (Р < 0,05).

Таким образом, согласно полученным дачным можно сдвлать в1/вод; что степень нарушений гемостаза, в частности, активацию внутрпсосудистого свертывания крови, отмечающуюся как до, так и с первых суток после экстренных операций, следует считать критерием вероятности развития послеоперационных осложнений. Кроме того, можно с полным основанием утвервдать, что между ними существует тесная патогенетическая связь и вышеуказанные послеоперационные осложнения носяг тромбогемо-ррагический характер. Об этом свидетельствует и тот фак., что в ряде случаев при плановых операциях существенное ухудшение гемокоагуляциошкЖ картшш на 1-2 суток опережает формирование клинических признаков втих осложнений.

Радпоизотопные исследования показали, что в группе боль-пых, которые были оперированы в плановом порядке, и у 30 практически здоровых лиц (контрольная группа) интенсивность включения изотопа не превышала норму: на голени - 30£, - на бедрэ - 504.

В нэослокненном послеоперационном пентоде у больных, оперированных в плановом порядке, рост интенсивности включения изотопа отмечен на 1-3 сутки после операции в Э случаях. В это прзмя интенсивность включеш.л изотопа ко голени не превышала 40Ж, на ^одре - 602. У тех ке. пациентов, у которых' развились послеоперационные клинически выявленные ьарушения

КСО, интенсивность включения изотопа возрастала до 50% ■ на голени и до 70% на бедре. В 2 случаях повышение интенсивности включения изотопа на 1-2 суток опережало кт-лчески манифестирующие коагуляционнолитические осложнения.

В груше больных, оперированных в экстренном порядке, в неосложненном послеоперационном периоде повышение интенсивности включения изотопа в течение первых трех суток выявлено в 5 случаях, из них на первые сутки - у 3. У тех пациентов, у которых развились послеоперационные ослокг^ния, интенсивность включения изотопа на голени достигала 60%, на бедра - 80%; в 4 случаях максимальная интенсивность включения изотопа отмечена на первые же сутки после операции.

Таким образом, из миг-"указанного можно заключить, ч^о операционная травма и ущемление гры:::евого содержимого значительно увеличивает интенсивность вклкгэния изотопа, которая прогрессирует при послеоперационных клинически манифестирующих коагуляционнолитичоских нарушениях.

Ьри исследовании югкроциркулящш бульварной биомизсроскс-пией у 30 практически здоровых лиц и в плановом эрядке оперированных больных до операции каких-либо нарушений периферического кровотока не выявлено. Среди опериро~чнных в экстренном порядке пациентов сладк-феномен обнаружен в 14 случаях (23,7%): из них ь 7 - I степень, в 5 - II, в2-1П.

Гепаринопрофплгктика коагуляционнолитических нарушений при пеосложкешшх грыжах по метода Каккаг-а троведена у 38 больных. Больным за 2 часа до операции под-ожно вводились 5000 ЕЯ (1 мл) гепарина, послэ операции п течение 7 "уток подкожно через 12 часов - по 5000 ЕЯ (1 мл). Контрольную группу составили 25 больных с неослсашеншми грмкамн, которым

специфическая профилактика не проводилась. В кок-рольной группе послеоперационные тромбоге. эррагические осложнения отмочены у 5 (20%) больных, из них у 2 (8%) - клинически выявленные и радиоизотошшм исследованием верифицированные флзоотромбозы глубоких вен голени, у 3 иг%) - флеоотромбозы и бронхопневмонии.

Среди пациентов, которые получали гепяринопрофилактику, фгаботрсмбозы глубоких вон голени диагностированы в одном (2,6%), а бронхопневмония в 2 (5,2%) случаях.

Сравнительный анализ коагулограмм контрольной и гепарини-зировонной групп больных до операции, во время ней ■ и на 1-3-5-7-е сутки ноослокненного послеоперационного периода показал, что изменения хронометрических показателей коагуло-граммы (кроме стандартизированных по контакту и фосфолипидной пктивгчги тестов, удлинение которых у гепаринизироьачных больных оказалось статистически достоверным) носят, в основном, недостоверный характер (Р > 0,05). Выестс с тем, отмечалось существенное повышение спонтанной агрегации тромбоцитов (Р < с,05).

В контрольной' группе имело место повышение частоты выявляемом;! и интенсивности тест-маркеров внугтрисосудистого свертывания крови кок во время, так и после операции (особенно в пергче сутки), после чего отмечалась тенденция к их окиж"ш:ю (вплоть до нормализации) к концу наблюдаемого периода (к 7-1 • суткам V У тех больных, у которых развились послэ-одарыы ЧЧ1ЧВ осложнения, укззаь~ыо коагулологическке нарушения обкарук-аал^сь и на 7-е сутки после операции.

П. г, «^9ниэ концентрации РКМ5 и ИДО во время и после операнда' у т?*. I цийн:^ь, кстошо с профилактической целью по луча-

ли миш-дозы гепарина, на протяжении всего наблюдаемого периода носило недостоверный характер (Р > 0,05), у тех же больных, у которых отмечались клшшчески манифестирующие послеоперационные осложнения, имел место значителышй рост коиьен-траций указанных показателей.

Аналогичные изменения зарегистрированы при бульбарноЯ биомикроскопик. Интенсивность и частота выявляемое«! микро-циркуляторных нарушений были выше в контрольной группе, чем в гепаринизкрованней (во время и после операции, особенно на первые сутки после ней), а у тех пациентов, у которых развились послеоперационные клинически выраженные коагуляциониоли-тичэские нарушения, отмечалось усугубление мккроциркуляторных расстройств (особенно в ког -рольной группе).

Радкоизотоппое исследование выявило повышение интенсивности ¿.«лечения изотопа в контрольной группе у 8 больных, в Гепаршшзированной - у 3. При клинически выявленных коагуля-Ционнолитических нарушешмх интенсивность вклю'-лшя изотопа значительно возрастала и, как права'.-, достигала 50% на Голени и 70% на бедро.

Таким образом, на основе полученных результатов можно говорить об определенной эффективности мини-дозной * ">парини-зации, что подтверждается: снижением частоты возникновения и интенсивности послеоперационных осложнений у гепарипизирован-ных больных, относительной стабильностью лабораторных коагу-лолсгических показатолзй (тест-маркеров трисисудистого евзртывьния кроЕИ), снижением интенсивноеги м.кроциркулятсг-ных расстройств и частоты верифицированных радиоизотопнчм исследованием флеботрембозов.

Следует отметать, что под влиянием ми ли-доз гогьртп

отмечалась тенденция тромбоцитов к гиперагрегацил, достоверность которой выявлялась на 3-5-е сутки после операции (р < 0,05). Что касается фибринолитической активности кр^ви. она повышалась как во время, так и после хирургического вмешательства.

!'нтра-+послеоггерационная гепаринопрофилактика проведена у 39' больных, оперированных по поводу ущемленных грыж в экстренном порядке. Контрольную группу составили 20 больных с ущемленными грьшами, которым специфическая профилактика гепарином не проводилась. Если в контрольной группе выявлено 11 (55") случаев послеоперационных осложнений, то в гэпарини-зированной последиих не наблюдалось.

При радаоизотопиом исследовании у 14 болтчых в контрольной группе выявлено значительное повышение интенсивности зключг *ия изотопа, максимальная степень которой отмечалась у пациентов с послеоперационными клинически выраженными коа-гуляц/.онколитчческими нарушениями. В гепаршшсированноЯ группе больных умеренное повышение интенсивности включения изотопе имело место только в 2 случаях.

Срапшгельный 'анализ коагулогракм больных контрольной и гепариннзированной групп (во время и на 1-3-5-7-е сутки поело операции), у которых не развилось послеоперационных осложнений,тпхч?~л следующее: удлинение большинства хронометрических показателей гемокоагуляции У генвршшзированннх больных во время ;г < 0,05) и после операции (Г > 0,05), значительную активацию функциональных свойств тромбоцитов как в ходе вмлютельст«а, так и в послеоперационном периоде (р < 0,05), достоы тное укорочение в течение 5 суток после операции времени .г'з'лсь эуглобултаов (Р < 0,05).

- 19 -

Повышение частоты выявляемое™ и концентраций РКМФ и 11ЦФ отмечалось в контрольной груше как во время, так и посла операции (особенно на 1-3-е сутки), вслед за чем начиналось постепенное их снижение и, в основном, нормализация к 7-ым суткам. У тох пационтов, у которых отмечались послеошрацион-1шэ клинически манифестирующие коагуляционнолитичеише расстройства, изменения мазанных лабораторных показателей продолжались в течение всех 7 наблюдаемых суток после операции.

В группе, где с профилактической целью проводилась гепзргашзация, выявлено незначительное повышение концентраций РКМФ и ПДФ. Во время и после операции (на первые супа) имело место их снижение, и к 7-~чл суткам интенсивность указанных нарушений была шлю доопврационного уровня (см.рисунок)

ПАТ (мгЯ) •

\

Изменение концентрация ПДФ в динамике у тучпчх больных с ущемленными грыками брюшной полости

- 20 -

¿нелогичные изменения обнаружены при бульбарной Счомикро-скопии. Частота выявляемое™ и степей расстройств микроциркуляции практически не повышались во бремя и после операции. Наоборот, имело место улучшение мккроциркуляторней картины, которое более всего было выражено на 7-е сутки после операции, чего нельзя сказать о контрольной группе.-

Там, где проводилась инура-нгаслеоперацпопная гепаркнопро-филактика, геморрагических осложнений не выявлено ни в одном из случаен. У 2 больных (4,6%) на .1-2-е супа! после опорации наблюдалась микрогематурия, причину- которой, несмотря на детальное обследование больных, установить не удалось. По нашему мнению, механизм указанного, ослоишния но связан с ■ кнтраоперацконнш еведением гепарина (микрогпатурия самостоятельно купировалась на фоне гопарияизации к 4-5-ым суткам посла опг'вции); причина ого долзиа косить механический харе тер и связана, по всей видимости, с небрежно проведенной с целью забора мочи ?а анализ катетеризацией.

Ь 3' случаях в местах: поджкших. инъекций, гепарила развились 1фовсподтеки, которые, как выяснялось,-связаны были с техническими погрешностями, допущенными в процессе манипуляции. Указанное осложнение, частота которого, по данным различных авторов, колеблется от 2,4% до 2Й на представляет опасности для больного, как и описанная выше ьшкрогематурия. . Гематом в области опорациенной раны (встречакдлхся, по денным л*'тераод , в 0,3? случаев) а елларпиэского гепаринового ккфилътрата (про гекаадэю по тииу фзномака АгЧиз-а) нэ отмечалось ш в Одном из случаев."

; У нескольких г-гиьных ео время опарацпи при применении пшарага гА.^ха кесто несколько повышенная, против обычного,

кровоточивость разъединяемых тканей, однако, используя известную методику взвешивания салфеток, достоверных различий в средней кровопотере между контроль :ой и 1з'пьршп!зироввнной грушами нами не обнаружено.

Опираясь на результаты наших исследований, можно с полным основанием утверждать, что' продолжение гепарикиз&ции оправдано не только при указанном геморрагическом проявлении, но и при упомянутой послеоперационной микрогематурии и подкожных гематомах, а месте инъекций гепарина, ибо эти осложнения не представляют угроза для шзни больного. Вопрос об отмене гепарина■долкен быть внимательно взвешен и убедительно аргументирован; прекращать гепаринизацию следует только при крозото-чеиии или обоснованном подозрении на наличио зияющего кро;.з-ноеного сосуда.

Таким образом,' в результате комплексного (клшшчзского, коагулологического, радаонзотопного и биошпсроскошгчоского) диагностического исследования, проведенного у тучных больных с грыками живота до, во время и на 1-3-с-7-е сутки после операции, ' установлено наличие у втих больных хронически текущего компенсированного'ТГС, возникающего (а при ущемленных грыжах прогрессирующего) в связи с хирургической травмой, н*ксималь-ная .актиьация снутрзсосудистого. СБзрто.вания крови, наиболее глубокие 'микроциркуляторнце .нарушения. и значительный рост интенсивности 'включения изотопа наблюдаются у больных, не получавших профилактическую гепаринизащл), г. основном во время и на 1-3-е сутки после операции,

Прэд-нтослеодарационная профилактика мкни-дпзами гепарда.а не обе опочивает гладкого теченич послеоперационного периода, о чём свидетельствуют пмещиеся коагулологические, оаомикрос-

копическив, радиоизотопннэ и клинические (развитие в 7,9% случаев тромбогеморрагическях осл^-люш!., расстройства. Однако, в сравнении с контрольной группой, гдо тромбогеморрагачегкие осложнения развились в 20% случаев, эти нарушении били выражены е гораздо меньшей степени как в качественном, так к в количественном отношении. В то же время, интра-шослеопераци-онлая гепаринизация предупрездает дальнейшую активацию внутрисосудистого свертывания крови, рост интенсивности включения изотопа, усугубление микроциркуляторных даругсенпй и исключает возможность развития каких-либо клинически .•.иннфэстирущих нарушений КСО.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения в КСО / тучных больпых с ущемленными грыжами живота протекают по типу хронической формы ТГС.

2. "ри грыжах кивота у тучных больных операционная травма является могданм причинным фактором возникновения (при плановых операциях) и прогрессирования (при экстреных операциях) тромбогеморрагического характера расстройств КСО.

3. Бульбарная биомикроскопия представляет собой бескровный, легко осуществимый к высокоинформативный диагностический йяспресс-мотод, применение которого значительно объективизирует оцежу состояния КСС у тучнь-х больных с гранами кивота.

4. В 1Г чоторих случаях коагуло-Зиомикроскопичэские изме-Н0!гля опережают по времен.1 появление клинических признаков лопроперспленных осложнений, что свидетельствует о первичной роли в у.-.ззакаой связи нарушений КСО и о тромбогеморрагичвско.м хррэктере вгыс осложнений.

5. Т1тлэ грыжесечений у тучных больных, у которых разви-ивнсся ¿но-сосудаотке, легочные и почечные осложнения.

отмечаются значительно более глубокие ^емокоагуляционные и микроциркуляторкне расстройства, в' сравнении -с больными, у которых наблюдается неосложненное точение послеоперационного периода.

6. У оперированных по поводу грыж игеота тушшх больных неспецифчческке профилактические мероприятия не предотвращают развития макро. - и мккротромбозов, а интра-гаослеотарационная гепартшзация является наиболее эффективным методом специфической профилактики послеоперационных тромбогеморрегических осложнений, ибо, в сравнении с пред-+послеоперацконкой мшш-дозной гэпаринизацией, которая лишь снижает их частоту с ?,0% до 7,92, она обеспечивает гладкое (без тромбогеморрагкческих ослскпегай) течение послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК01ШЩАЩ1И

1. ¡Гзкт наличия при ущемленных гх лах у тушшх больнчх хронически текущего ТТС,"прогрессирующего в связи с хирургической- травмой (а при свободных грыаах - возникающего в процессе операции), диктует необходимость профильктичного применения гепарина, что способствует снижению час.оты и интенсивности послеоперационных леи лески манифестирующих нарушений КСО.

2. При грыжесечениях у тучянх больных с профилактической целью целесообразно применение интра-+тюслеог!ерациош,ой гепа-ринизации, которая практически обеспечивает гладкое (без тромбогэморрагических осложнений) течение пос-еспе^ациоиного периода. ■ ■

3. Незначительно повышенная кроЕогсч:1вость тканей во Бремя операции, микрогематурия на персте сутки после олеращп и кровоизлияния в местах подкожных г-лгек-^Г! гепарта чя

являются критериями отмены ' антшсоагулянта или внесения корректив в схему штра-шос;.аопер1 диошюй профилактической гепаришзации. Отменять гепарин следует только при. наводи или обоснованном подозрешш на наличие зиявдого кровоточащего сосуда.

Список научных трудов, опубликованных по твыо диссертации

1. ТромСоэмболичэские осложнения после грыжесечений / Материалы xvr Республиканской научной конференции молодых медиков Грузии. - Бакуриани. 1987. - С.91-92.

2. Послеоперационные тромбоэмболические осложнения у больных, оперированных на фоне хронической.венозной недостаточности и -трофически!,1 расстройствами нижних конечностей / Материалы XII съезда хирургов Закавказья. - Ереван, 1988. - С.122-124 (соавт : Г.Д.Арабвдзо). . ' .

3. Состояние свертывающей системы.крови у больных пожилого и старчр.ского возраста / Материалы XVIII. .'еспубликанской научной конференции колодах медиков Грузии. - Бакуриани, 1990. - С.117 (соавт.Л.Г.Сутидзе).

4. Диагностика и' профилактика послеоперационных тромбозов глубоких вен .наш конечностей / Материалы международного симпозиума, посвядекного проблемам реаниматологии, интенсивно? т?раг"и, катастроф и критических состояний. -.Тбилиси, 1990. - С.262-264 ICOGBT.*Л<1.1'.СУТИДЗЭ).

Б. Ди®фчу"кцивльиая"-диагностика \ш!ду послеоперационной пневмонией к эмболией легочной артерии / Материалы международного сишгсзпума, лосв5Щ9нного .проблемам' реаниматологии, интенсивна? тигапии, катастроф и критических состояний. - Тбилиси, 19М. - С.£ 2-ЗД4 (соавт. :С.Ш.Хундадзе и Ы.Г.Шанвдзе).

6. Результаты оульбарвой биомикроскопии при грыжесачениях •/ Материалы хх Республиканской научной конференции молодых иэдиков Грузии. - Бакуриани, 1591. - С.16-17 (соавт.:А.Г.Ба-гатурия и др.).

7. (Методика интра-гаослеоперационноК гепаринспрофнлвктики коагуляционнолитических нарушений / Материалы хх Республиканской научной конференции молодых медиков Грузии. - Бакуриани, 1991. - С. 17-18 (соавт.:М.Г.Сутидза и др.). •

8. Зависимость состояния системы гемостаза от степени ожирения / Материалы XX Республиканской научней конференции молодых мэдаков Грузии.— Бакуриани, 1991. - 0.74-75 (соавт.: Л.Г.Квирик&игаили). ,.,...'

9. Тромбоэмболические осложнения прслэ грыжесечений у тучных больных /-Материала XX Республиканской научной конференции молодых медиков Грузии. Бекуривпи, 1СЭ1. - С.169-171.

10. Устройство для изучения микрососудов бульбарной конъкнкти-вы //■■Рационализаторское предложение N 325, Тбилиси, 1991 (соаьт.:М.Г.Сутидзо).