Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностика и принципы лечения нейроофтальмологических нарушений при шейном остеохондрозе

р Г о О Л О 2 ИЮН 1997

УДК: 616.71.-

На правах рмсопнси 018.3 — 002; 617.53; 617.75

САМОЙЛОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРООФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ШЕЙНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ

14.00.13. — Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1997

Работа выполнена в клинике нервных боле шей Ка шнекой государственной мс.тпшшской академии. Республиканском Центре Реабилитации инвалидов МЗ РТ н Республиканекой офтальмологической больнице г. Казани

Научный руководи! ель:

док юр .медшшпекпх наук В. А. Исакова на\чнын консулы ант кандпда! .медицинских нагк.

доиенг Л. Б. Галнаскирова

Официа льные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Трошип докгор медицинских наук, профессор Н. Н. С'пнрпн

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет. г. Москва

Защита состоится " я/ - 19971.

в_часов на заседании диссертационного сове га Д. 084. 33. 01.

при Ивановской государственной медшлшеко» академии по адресу: 153462. г. Иваново, пр. Ф. Энгельса. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии Ивановской государственной медицинской академии

Лв 1 орефера I разослан •■ ^ - 1997 г

У ченый секретарь

диеееритпопного Совета, докгор медицинских наук, профессор Фп.юсофова М. С.

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

В настоящее время известно, что одним in распространенных хронических заболеваний человека является остеохондроз позвоночника. В общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности он занимает третье место (5.8' ) после гриппа н бытовою травматизма (Р. У. Хайриев. В. П. Веселовскин. 1992: L. Alguies, 1930: S. Brue, S. Zelazny. M. Zosicki, E. Orzedala. 1990). Среди хронических заболеваний периферической нервной системы занимает первое место. Частота шейного остеохондроза составляет в сре;снем 11,3 . по отноикшпо ко всем неврологическим заболеваниям (Я. Ю. Попелянскнн, 1966). Шейный остеохондроз и его клинические проявления являются одним из актуальнейших вопросов к неврологии.

Сегодня описаны различные клинические проявления синдрома шейного остеохондроза — корешковый, церебральный, вегетодпетрофичеекнн, смешанный, кардпальный. вертебробазн-лярнын и другие (В. М. Салазкнна, 1977; Г. С. Юмашев. В. М. Фурман. 1984; А. А. Барххнн, 1986; Т. В. Гаврнлнна. В. М. Хо-доеовская, 1990: И. Р. Шмидт, 1992; И. Е. Кузнецов, В. П. Веселовскин, 1994; К. D. Anderhofen, U.U.Rotenberg, 1970; С. Mosdal, 1984: Н. Н. Schmidex. 1986; W. Jaimundouicz, 1986: Е. Biesingen М. Sdii-ader, В. Weber, 1988; J. Edmeads. 1990; N. J. Gutowski. R. Р. Murphy. D. J. Beale, 1992; H. Fukuda, M. Kitaiii. 1994).

Наряду с чтнм, у больных шейным остеохондрозом отмечаются многочисленные и характерные офтальмологические нарушения.

В связи с поражением шейным остеохондрозом лиц трудоспособного возраста вопросы раннего выявления и профилактики офтальмологических нарушений при ¡той патологии приобретают особую актуальность. Зрительные расстройства при шейном остеохондрозе весьма характерны. Они проявляются прежде всего в типичных жалобах в виде болен в области глаз и глубине орбиты. "тянущего", "выкручивающего", "выпирающего" характера, чаще двусторонних. Они усиливаются даже при небольшом напряжении, особенно при чтении. Больные отмечают туман и "летающие мушки" перед глазами (А. Ю. Ратнер, 1962. 1970: К. И. Глобина, JL П. Голикова. 1967: М. М. Золотарева. 1970: Р. В. Гур-генндзе. К. П. Топурпя, 1971: П. Ю. Татарченко. И. Р. Шмидт. 1971; Ф. А. Халфнна, 1972: J. Barre, 1926; J. Lieou, 1928. W. Bartschi-Rochaix, 1949).

Нередко отмечается снижение ненгрального зрения (Э. М. Дунаева, Т. А. Сивуха, 1965; В. Я. Прнборкнн, 1967: Hansebe.

1936) и сужение границ периферического -фения, преимущественно концентрического характера (А. Ю. Ратнер. В. М. Краснова. 1966; Л. А. Воронина, 1969; В. И. Гончаров, Э. Я. Тимошев. 1973: Л. А. Вииц, 1986 н др.).

Значительные отклонения от нормы выявлено со стороны внутриглазного давления (Д. И. Табеева, А. Ю. Ратнер, 1972: В. СггатЬе^-Оатекеп, 1956) и при офти.'шмо.'шнамометрнн (В. М. Краснова, А. Ю. Ратнер, 1971; В. И. Гончаров. Э. Я. Тнмо-шев, 1973; В. П. Можереиков, В. С. Салгашшкова, 1993).

Клинические особенности нейроофтальмологнческнх нарушении, тесно связанных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, привлекают интерес исследователей на протяжении многих лет.

Однако в отечественной литературе отсутствуют комплексные работы, выполненные с применением современных методов исследования, по изучению патологических изменении органа зрения при различных синдромах шейного остеохондроза, а также не освещены вопросы их коррекции.

Цель научного исследования:

Раскрыть патофизиологические механизмы развития и варианты офтальмологических нарушений при различных клинических синдромах шейного остеохондроза, предложить критерии их диагностики и коррекции.

Задачи исследования

1. Провести комплексное исследование функции органа зрения у больных с шейным остеохондрозом.

2. Установить характер и частоту офтальмологических нарушении при различных синдромах шейного остеохондроза.

3. Дагь критерии диагностики офтальмологических нарушений.

4. Разработать патогенетически обоснованный метод коррекции офтальмологических нарушений у больных с различными синдромами шейного остеохондроза.

Научная новизна исследования:

1. Установлена общая характеристика состояния органа зрения и выделены ранние функциональные нарушения у больных шейным остеохондр озом.

2. Раскрыты особенности, частота и степень выраженности офтальмологических нарушении в зависимости от клинического синдрома шейного остеохондроза, что свидетельствует об их патогенетической взаимосвязи.

о

3. Дано теоретическое обоснование пршшппов лечения, направленного на хстраненне ос|ггальмологпческих нарушений у больных шейным остеохондрозом.

4. Показано, что »ффекппшость тераппн у больных с преобладанием синдрома цервнкокранналгнн п синдрома позвоночной артерии способствует восстановлению функции ¡рения, что подтверждает патогепешческ\то значимость шейного остеохондроза в непроофтальмологическпх иар\шепнях.

Практическая значимость

Выявление характерных офтальмологических проявлении при шейном остеохондрозе имеет важное значение в практике д.ш профилактики слепоты и слабовиденпя, а положительная их динамика под в.лняинем комплексного лечения, может служить дополнительным тестом ;пя дифференциальной ;шагностнкн.

Предложен и внедрен в практику лечебных учреждении патогенетически обоснованный способ лечения офтальмологических нар\шенпй с помощью антпагрегантов, анаболических стероидов н комплекса витаминов, назначаемых одновременно со специфическими методами лечения шейного остеохондроза.

Апробация работы

Основные положения доложены па Республиканской научно-практической конференции (г. Набережные Челны, 1995), на научной конференции молодых ученых, посвященной 75-летшо Казанского ГИДУВа (г. Казань, 1995), межкафедра.лыюй научной конференции сотрудников кафедры офтальмологии и неврологии КГМА (1997), на заседаниях обществ, на научно-практической конференции неврологов ИГМА(г. Иваново, 1997).

Положения выносимые на защиту

1. Характер н частота нейроофтальмологичеекпх нарушении у больных с синдромами шейного остеохондроза зависят о г ведущего клинического синдрома.

2. Нснроофтальмологнческне нарушения при шейном остеохондрозе имеют тенденцию к обратном} развитию при комплексном лечении.

3. Помимо лечения основного заболевания (шейного остеохондроза) след\ет назначать комплекс препаратов \л\чшаюшнх гемо.'Ш-намику гла 1а.

Рс-л.ш taiiuti ра<ипы

Полученные результаты внедрены н лсчебиодпагпостпчеекуш работу неврологического отделения Казанской Государственной Ме;ишннскоп академии. Республиканского реаби.штаиноппого центра инвалидов. Республиканского клинического вертебронев-роло! ичеекого центра, Республиканской офтальмологической больницы, используются 1! лекционном курсе и при проведении практических, занятий с врачамп-курсатами на кафедрах нервных боле ¡иен н офтальмологии Казанской Государственной Медицинской Академии.

Структура диссер тации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, об юра лш ера ту ры, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 156 отечественных н 108 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 20 рисунками, 10 трафиками.

Выражаю огромную благодарность своему учителю доктору медицинских наук, профессору В. П. Веселовскому ¡а выбор темы и ценные советы в процессе написания работы.

Содержание работы

1. Клиническая характеристика наблюдаемых больных, методы и об ьем исследовании

Диагноз остеохондроза шейного отдела позвоночника был поставлен на основании клинических и рентгенологических исследовании. Все пациенты в группах, а также лица контрольной 1~рупиы были обследованы терапевтом н невропатологом. Тщательное клиническое обследование проводилось с целью пск:поче-ння черепно-мозговых травм, обьемного внутричерепного процесса, заболевания центральной нервной системы воспалительного гепеза и диабета. Всем больным выполнялась рентгенограмма шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях (прямой, боковой) и. иногда по показаниям, выполняли рентгенограммы с функцно-на.п.ной нагрузкой п черепа.

В зависимости от варианта ведущего клинического синдрома шейного остеохондроза больные были разделены па четыре группы:

первая группа (16 человек) пациенты с вертебра.тьпым синдромом:

и горам группа (33 человека) ведущим синдромом была иервнкобрахналы пя:

третья группа (28 человек) пациенты с цервикокранна.иlien;

четвертая (23 человека) пациенты с синдромом позвоночной артерии.

Пятую, или контрольную, группу составили 50 к.шнпческн здоровых лиц.

Из сопутствующих заболевании отмечались: у 26 больных — гастрит, у 5 — язвенная болезнь же:п;ц<а и двенадцатиперстной кишки, у 16 — хронический бронхит, у 32 — кар.июмпопа тин, у 17 — хронический ко.лит. У всех пациентов с шейным остеохондрозом о гмечалнсь характерные .ия > того заболевания жалобы.

Наше исследование прово.шлось на базе неврологической клиники Казанской Государственной Ме;цпшпскоп Академии и Республиканского реабилитационного центра инвалидов.

Обследовано 100 больных с различными синдромами шейного остеохондроза в вофасте от 21 до 50 лет (средний возраст — 39,2 года). Из них мужчин было 32, женщин 68. Все больные — лица трудоспособного возраста.

Офтальмологическое обследование пациентов в группах проводилось на базе Республиканской офга.тьмологнческой больницы г. Казани.

Диагностика цервнкальных вертеброгенных синдромов у больных в группах производилась с использованием количественных показателен.

Ко.тпчествеиные показатели вегетативно-сосудистых нарушений учитывались по результатам динамического определения пульса, артериального давления н дерматогермомегрпи.

Мышечное напряжение в пораженном ПДС оценивалось по трем степеням: первая степень — мышца мягкая, при пальпации палец погружается в нее; вторая степень -- мышца умеренной плотности, но при определенном ycirnin кончики пальцев можно погрузить в ее то.тшу: третья степень — мышца "каменистой" плотности, ее невозможно деформировать.

Оценивая вертебралышй синдром, опреде.лялн позу и о бьем движений шейного отдела (в т.ч. крапновертебральноп и верхне-шейион областей).

Общий обьем движении во фронтальной плоскости количественно определялся по существузошпм методикам в угловых qia-дусах.

Д.ля определения же подвижности верхнею уровня шейного отдела во фронтальной плоскости фиксировали латеральный отдел шен паннеига за углом нижней че.иостн. предлагая при этом наклонить голову в соответствующую стропу.

Количественно подвижность шейного отдела пошоночннка во фронта.лыюи, сантальной плоскостях определялась с помощью коэффициентов ("нклона КНП: сгибания КСП: раз-гнбанпя — КРП).

Ротационная подвижность шейного отдела по звоиочннка определялась коэффпцнеш ом поворота по ¡воночннка (КПП).

В норме коэффициенты подвижности равны I и выражаются в отноенте.льных единицах.

Для общего представления о степени тяжести заболевания определялась суммарная характеристика всех вышеперечисленных коэффициентов — КСШП (коэффициент скованности шейного отдела позвоночника):

КСШП = КНШ + КНП, + КСП + КРП + КПП-.+ КПШ; В норме КСШП = 6.

При оценке вертебрального синдрома учитывалась выраженность болевых ощущении:

первая степень — слабо выраженная Боль;

вторая степень — выраженная боль;

третья степень — резко выраженная боль, при которой пс-следова.тись точки позвоночной артерии, остистых отростков, межпозвонковых су ставов, область передней лестничной мышцы.

Для определения возможных участков ирритации вертеб-ральных структур мы использовали коэффициент вибрационной отдачи (КВО):

КВО = СБ + ПБ + СИ. где СБ — степень боли; ПБ — продолжительность 6o.ni; СП — степень нррнтацпн.

В целях наблюдения динамики заболевания и ;ия оценки этапов обострения использовался суммарный показате;гь выраженности заболевания (КВБ):

КВБ = КСШП + КБ + КВО + МТ.

где КСШП — коэффициент скованности шейного отдела позвоночника;

КБ — коэффициент болешепноегн пораженного участка;

КВО — коэффициент вибраппониой отдачи;

МТ мышечный тонус.

У всех больных с ра '-личными синдромами шейного остеохондроза ц в контрольной группе исследовали острогу зрения, рефракцию, состояние аккомодации, состояние переднего отрезка и оптических сред глаза, глазного дна, калибр сосудов сетчатки,

цветоощущение, поле ¡рения на белый, красный и зеленый цвета, определены шутршлашое давление, давление в центральной артерии сетчатки, световая чувствительность, лабильность чрн-тельного аналшатора и исследована микроцпркудяиия бульбарной конъюнктивы.

Остроту ¡рения исследовали по общепринятой методике по таблицам Головина-Сивцева.

Определение рефракции осуществ.лялось субъективным методом — подбором корригирующих стекол и объективным методом — скиаскопией.

Исследование состояния аккомодации у обследу емых чаклю-чалоеь в определении ближайшей точки ясного зрения, объема и речерва аккомодации. Положение ближайшей точки ясного чре-ння у обследуемых мы определяли приближая седьмой текст таблицы Сивцева для бличн к глачу до тех пор, пока буквы не начнут сливаться, и измеряли линейкой расстояние между шрифтом и наружным краем орбиты. Речерв (чапас) аккомодации, положительную часть относительной аккомодации мы определяли по методу Э. С. Аветнсова (1986). В очковую оправу, установленную соответственно расстоянию между центрами чрачков обоих глач, вставляли линчы, полностью корригирующие имевшуюся ам-метропню. На расстоянии 33 см помещали текст № 4 (острота зрения 0,7) таблицы Д. А. Сивцева, который испытуемый должен был читать. В оправу для обоих глач одновременно помещали отрицательные линчы, начиная с 0,5 диоптрии. Максимальная величина мину совых линч, с которыми еще сохранялась ясность видения текста, соответствовала положительной части аккомодации.

Обьем аккомодации вычисляли по формуле Дондереа:

А = Р - (+Ь0,

где Р — рефракция глача при максимальном напряжении аккомодации, Я — рефракция глача при покое аккомодации.

Состояние переднего отдела и преломляющих сред глача изучалось в проходящем свете с помощью офтальмоскопа и при биомикроскопии с помощью щелевой лампы при диффучном, прямом фокальном освещении и черка.тыюм поле.

Исследования мнкроцнркулящш прончводилоеь с помощью фотощелевон лампы методом биомикроскопин бу льбарной конь-юнктнвы с одновременной фоторегнетрацией.

Применялось днффучное, прямое фокальное и непрямое освещение при увеличениях х18, х35, х60. Ичучалнсь периваску-лярные, сосудистые и внутрисосуднстые нчменения. Оценивалось микрососудистое русло конъюнктивы, граничащее с лимбом. Ар-

торг юлы, венулы и капилляры различали по направлению н скорости кровотока, диаметру сосудов, конфигурации, углам ветвления.

Оценку состояния микроццркулягорной системы коныонк-тивы проводили согласно количественно-качественной классификации В. С. Волкова н соавторов (1976) в модификации В. В. Смирнова (1978); Оценивались псрнваскулярные, сосу;щстые п виугрнсосудпстые изменения п отдельно — изменения капилляров. Признак количественно оценивался в 1 балл при слабой выраженности, в 2 балла — при резкой выраженности, 0 при отсутствии. Вычислялась сумма баллов пернваскулярных признаков — индекс пернваскулярных изменений (ИПИ). сосудистых изменений — индекс сосудистых изменений (ИСИ), внутрпсосуднстых изменений — индекс внутрпсосуднстых изменений (ИВИ), изменении капилляров — индекс капиллярных изменений (ИКИ). Общая егмма баллов выражала общий конъюнктивный индекс (ОКИ).

Глазное дно исследовалось в обратном н прямом виде электрическим офтальмоскопом, а также проводилась биомикро-офтальмоскопия.

Для калнброметрин ретннальных сосудов мы нспо.гьзовалп большой безрефлексный офтальмоскоп (БО-58) с приданной к нему калнброметрнческон насадкой БОП-4. Калибр сосудов при измерении выражался в микронах, исследования проводили при постоянных оптических условиях измерительной системы. Мы измеряли диаметр нижневнеочных ветвей центральной артерии и центральной вены сетчатки у края диска зрительного нерва. Каждое измерение проводилось 2-3 раза, за истинную ве;шчину брали среднее трех измерений. Фоторегистрацня глазного дна, характерного для групп, осуществлялась ретинофотом "Карл Цейс" (Германия).

Исследование цветоразличнтельной функции зрительного анализатора проводилось с помощью полихроматических таблиц для исследования цветоощущения Е. Б. Рабкнна (1971). Для исключения асимметричности патологии цветоощущения исследовали каждый глаз отдельно. Таблицы, освещенные лампой люминесцентного света, экспонировались в вертикальной плоскости на расстоянии 1 м на уровне глаз обследуемого. Освещенность таблиц составляла 600-700 Люкс. Время экспозиции таблиц соответствовала примерно 5 секундам.

Порош цветоразличення на красный, желтый, зеленый и синий цветовые тона определяли серией таблиц для исследования цветовых порогов. При определении цветовых порогов таблицы экспонировались с расстояния 0,5-0,25 м. За величию- порога цве-

и

торазлнчення считали мннпма.тьтто насыщенность цвета, которая расценивалась обследуемым. Пороги цветоратличення на каждый цветовой гон нсследова:ш по 3 pa ta, и средняя m зтнх трех измерении принималась за истинную пороговую величину.

Исследование поля зрения мы проводили на проекцнонно-регистранношюм периметре (ПРП) монокулярно в условиях мезо-пического освещения на белый, красный н зеленый цвета. Гранины полей зрения, полученные по 8 меридианам, складывали опре-де.тяя сумму qiajyam периметрии (СГП). При определении по.ы зрения на белый цвет использовали объект диаметром 3 мм второй яркости, при исследовании цветового поля зрения на красный п зеленый цвета — объект диаметром 5 мм второй яркости.

Изучение состояния световой чувствительности производилось у обследуемых лиц с помощью адаптометра Белостоцкого-Гофмана. Определение временного порога световой чувствительности осуществлялось ориентировочным методом по трехминутной методике. Предварительно обследуемый находился в комнате с искусственным освещением в течение 15 минут. В течение двух минут производилась адаптация при яркости стенок шара 2500 апостильбов с включенным дополнительным фильтром 1/100 плотности шара на полную яркость. Затем исследуемому предлагался объект (круг, треугольник, квадрат). Порогом световой чувствительности считалось время между окончанием дезадаптации и появлением предлагаемого объекта.

Состояние офтальмотонуса мы определяли по общепринятой методике тонометром Маклакова весом 10 г. Определяли Ри — истинное внутриглазное давление по калибровочным таблицам Нестерова-Вургафта (1972).

Уровень давления в центральной артерии сетчатки изучался в прямом виде с помощью электрического офтальмоскопа. После ннстнлляцнонной анестезии 0,5°« раствором дикаина измерялось исходное внутриглазное давление. Компрессия производилась офтальмодннамометром в области сухожилия наружной прямой мышцы. Для перевода давления в миллиметры ртутного столба мы пользовались номограммой Байяра-Мажнто.

Уровень лабильности зрительного анализатора — критическою частоту слияний мельканий (КЧСМ) определяли на портативном светодиодном аппарате типа аппарата Н. Н. Пивова-рова. модифицированного на кафедре офтальмологии Казанской Государственной Медицинской Академии, доцентом Ф. Р. Сай-фу.т:шной. Данное исследование проводилось в условиях мезопн-ческого освещения после предварительной 5-мннутноп адаптации для каждого глаза отдельно на красный и зеленый цвета. Определение критической частоты слияний мельканий света производи-

лось при у величении частоты световых импульсов. Длительность светового импульса была постоянной — 3 мс. За КЧСМ принимали минимальную частоту световых импульсов, при которых исследуемый отмечал непрерывное и одинаковое световое ощущение. Для достоверности полученного результата исследования проводились два раза.

Данные, полученные при исследовании органа зрения у обследуемого контингента, подвергались статистической обработке на персональном компьютере по общепринятой методике. Вычислялись средняя арифметическая величина (\1), ее ошибка (;») для показателен, выраженных в абсолютных цифрах. Для показателен, выраженных в процентах, вычислялись средняя ошибка процента. Достоверность разницы между сравниваемыми показателями (р) определялась с помощью /-критерия Стыодента (критерия точности) и критерия соответствия л;/-квадрат по справочным таблицам (А. М. Мерков, Л. Е. Поляков, 1974, Г. Ф. Ла-кин, 1990). При обработке учитывалась выраженность клинических проявлений шейного остеохондроза.

2. Принципы лечения нейроофталь.мологачеекпх нарушении

Больным с синдромами остеохондроза шейного отдела позвоночника проводили общепринятое лечение, которое состояло из 2-х групп воздействия. Первая гру ппа мероприятий включала в себя дифференцированные воздействия на вертебральнын синдром, зависящие от механизма раздражения рецепторов еннувертебрального нерва и уровня поражения. При днсфиксацнон-ном механизме раздражений рецепторов еннувертебрального нерва в зоне пораженного позвоночно-двнгательного сегмента применяли мероприятия, направленные на стимуляцию мнофиксацнн (рефлексо- и физиотерапевтические, массаж, лечебная гимнастика) с последующей выработкой органической фиксации (средства, направленные на стимуляцию репаратнвных реакций).

Больным с днецнркуляторным механизмом раздражение рецепторов еннувертебрального нерва в зоне дистрофически измененного диска назначали дегидратирующую терапию, средства улучшающие микроцнркуляшпо в области пораженного позвоночно-двнгательного сегмента (медикаментозные, фнзно- и рефлексотерапевтические, мобилизационную технику мануальной терапии и т.д.).

Лицам с воспалительным механизмом раздражения рецепторов еннувертебрального нерва в области дистрофически измененного позвоночно-двнгательного сегмента назначали нестероидные противовоспалительные препараты, десенснбнлизирутощие средства, мобилизационную технику мануальной терапии.

Вторая группа мероприятий включала средства для купирования локальных проявлений жстравертебральных синдромов (мышечного, невра.тьного п нейрососудистого). Применялись средства, уменьшающие мышечный тонус (фнзпо- и рефлексотерапевтические, постпзометрическая релаксация мышц, медикаментозные средства), купирующие трцггерные осложнения мышечной патологии (местноанестезнрующне препараты в область триггеров), вегетотропные средства, купирующие квадрантные вегетатнвно-нррнтатнвные нару шения н препараты, улучшающие Трофику.

Методика комплексного лечения включала назначение трен-тала 0,1x3 раза в день, витамин А (ретинол) по 0,015x1 раз в день, витамин Е (токоферола ацетат) по 0,05x1 раз в день, ретаболил внутримышечно по 0,05x1 раз в 2 недели — на курс 2 нньекшш.

3. Результаты исследовании п эффективность лечения

Результаты проведения нами исследований выявили значительные патологические изменения со стороны органа зрения у больных с различными синдромами шейного остеохондроза.

В 23,5° о установлена аномалия рефракции, в том числе в 8,5 ± 1,97% (I гр. — 2,0 ±0,99%; II — 4,5 ± 1,47%; III и IV — по 1,0 ±0,7%) — миопия, в 15,0 ± 2,5?% (I гр. — 2,0 ±0,99%; II — 3,0 ±1,2%; III — 5,0 ± 1,5° о; IV - 5,0 ±1,5%) — пшерметропия различной степени.

Частота мпоппи достоверно не превышала этот показатель в контрольной группе (р > 0,05). Поэтому мы не можем утверждать об изменении рефракции при шейном остеохондрозе, а полученные данные о частоте миопии у взрослого населения близки к данным Б. П. Радзнховского и др. (1953), которые обнару жили миопию в 10-25° о случаев.

Достоверное отлпчпе выявлено в частоте гиперметропн-ческой рефракции у больных с различными синдромами шейного остеохондроза н лиц в контрольной группе (р < 0,05). Наши данные о частоте гнперметроппчеекой рефракции близки к данным Т. А. Лысенко и соавт. (1980), обнаружившие гнперметропшо в 16,7° о случаев у больных с различными синдромами шейного остеохондроза.

Нами впервые проведена количественная оценка функции аккомодационного аппарата у больных с различными синдромами шейного остеохондроза. Имеющиеся в литературе данные о нарушении аккомодации при шейном остеохондрозе (Ф. А. Халфнна, 1973; Г. С. Семенова и соавг., 1978) имеют описательный характер.

Выявлено достоверно значимое уменьшение возрастных норм аккомодации среди больных с различными синдромами шейного остеохондроза в возрасте 41-50 лет: в 60,5 ± 7,9% величина обьема аккомодации была ниже минимального возрастного значения этого показателя у здоровых лиц, в 47,6 ± 5,51% ближайшая точка ясного зрения располагалась дальше возрастной нормы в 81,3° о слу чаев отсутствовал резерв аккомодации (р < 0,001), в основном за счет пациентов в III и IV группе.

При исследовании роговой оболочки каких-либо характерных изменений мы не наблюдали. Выявлены изменения радужной оболочки: частичная или полная деструкция пигментной каймы зрачка, имеющая место в 46 наблюдениях (23 ± 3%; I — 3, II — 14, III — 15, IV — 14), а трофические изменения стромы радужки — в 43 наблюдениях (21,5 ± 2,9°I — 3, II — 10, III — 14, IV — 16; р < 0,001).

В 6,5 ± 1,0° о случаев были обнаружены нежные помутнения под задней капсулой хрусталика, существенно не влиявшие на остроту зрения.

У большинства больных с различными синдромами шейного остеохондроза (в среднем у 68,7 ± 3,3° о) отмечалась деструкция стекловидного тела типа нитчатой, частота которой во всех группах была выше, чем в контрольной группе (в I гр. — 20 — 62,8 ± 8,6°о; II — 37— 56,1 ±6,1%; III — 38 — 67,8 ± 6,2%; IV — 42 -89,1 ± 4,6°о; р< 0,001). Выявлена четкая зависимость выраженности и частоты деструктивных изменений стекловидного тела от клинического синдрома шейного остеохондроза.

В литературе специальных работ, освещающих состояние переднего отрезка и преломляющих сред глаза у больных с различными синдромами шейного остеохондроза, не имеется. Обобщая результаты исследования переднего отрезка и преломляющих сред глаза, выявившие зависимость частоты н выраженности деструктивных изменений раду жной оболочки и стекловидного тела от тяжести клинических проявлении, обнаруженные изменения мы склонны расценивать как результат нарушения гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии и в центральной артерии сетчатки.

Уже на ранних стадиях клинических проявлении шейного остеохондроза обнаруживаются функциональные нарушения зрительного анализатора, изменения поля зрения, цветоощущения, световой чувствительности, лабильности.

Изменения поля зрения в большинстве случаев (94° о) имело характер концентрического сужения, редко (5,5 ± 1,6° п) сужения поля зрення имело битемпоральный уклон. Частота изменений

поля зрения нарастала с тяжестью клинических проявлении основного заболевания.

Наиболее часто изменение границ поля зрения как ахроматического, так н хроматического отмечалось у больных в IV г руппе: частота патологии периферических границ поля зрения на белый цвет имела место в 95,7 ± 3,0° о, на красный и зеленый цвета — соответственно в 93,5 ± 3,6° о и 76,1 ± 6,3%. Различие по отношению к I гру ппе больных для всех цветов высоко достоверно (р < 0,001). Следует отметить, что предпочтительности патологии периферического зрения к одному из испытанных цветовых тонов мы не обнаружили.

В результате исследования было выявлено нарушение цветоощущения приобретенного характера лишь у одного больного в IV ппппе (2 глаза) — 4,3 ± 34 ^

При более четком определении нару шение цветовой чувствительности наблюдалось повышение порогов цветоразлнчення на красный, желтый, зеленый и снннн цветовые тона в 19,6 ± 5,8" о — 52,2 ± 7,4° о случаев.

Четкая зависимость изменения пороговой чувствительности от клинического синдрома наблюдается на красный, желтый, зеленый цвета. На синий цвет такой зависимости не наблюдается. Чаще всего нарушается восприятие зеленого цвета (в среднем в 47,5 ± 3,5° о), затем красного цвета (в среднем 36,5 ± 3,4° о), желтого (в среднем 27,5 ± 3,2° о) и синего (в среднем 23,5 ±3° о) цветов.

Таким образом, выявление нарушения цветоразлнчення цветовых тонов могу т указывать на патологические изменения при шейном остеохондрозе не только в папилломакулярном пучке, но и в слое нейроэпителия сетчатой оболочки.

Уже с ранних клинических проявлений шейного остеохондроза отмечалось снижение световой чувствительности. Выраженность данной патологии и ее частота имели прямую зависимость от синдрома шейного остеохондроза. Примерно у половины больных (54,6 ± 3,5° о) выявлено понижение световой чувствительности. Во всех группах средняя величина ВПСЧ достоверно отличалась от средней величины этого показателя в контрольной группе (р < 0,001). У больных в IV группе патология световой чувствительности отмечалась в 71,7 ± 6,6° о против 34,3 ± 8,4° о среди больных в I группе.

У наблюдаемых нами больных с различными синдромами шейного остеохондроза выявлено отчетливое снижение лабильности зрительного анализатора. Отклонение средних величин КЧСМ от таковых у здоровых лиц встретилось в 70,5 ± 3,2° о для красного цвета н в 69 ±3,3° о для зеленого цвета. Нами обнаруже-

на зависимость состояния лабильности зрительного анализатора от клинического синдрома шейного остеохондроза. Так. у больных в IV группе частота патологии КЧСМ на красный цвет отмечена в 78,3 ± 6,1%, на зеленый цвет —- в 80.4 ± 5.8° о. против 56,3 ± К.8°п н 56,3 ± 8,8% на соответствующие цвета среди больных в I группе (на оба цвета р < 0,01).

При анализе офтадьмотонуса у больных с различными синдромами шейного остеохондроза мы выявили, что среднее значение этого показателя в группах находятся в пределах нормы. Однако в 18 случаях (9.0 + 2,Ь%; I — 0. II - 4. III - 7, IV -- - 7) было отмечено умеренное повышение вну триглазного давления до 26-28 мм рт. ст. Во всех этих случаях проводилась топография на электронном тонографе ТНЦ-100. Показатели гидродинамики (С — коэффициент легкости оттока, F - - мину тный обьем н AV — смещенный объем водянистой влаги) оетава.шсь в норме. Наши данные отличаются от данных А. Ю. Ратнера (1966), который обнаружил повышение ВГД в своих исследованиях у 29,5° о больных с различными синдромами шейного остеохондроза.

Прн исследовании глазного дна обнаружено изменение ДЗН на 13 глазах (6,5 ± 1,7° о) в виде побледнення н однотонности окраски (5 наблюдений в III группе, 8 — в IV гру ппе).

На основании калпброметрнческпх исследований ретнналь-ных сосудов у большинства больных констатировано (89,4 ± 2,2Л о) сужение артерии у 70 ± 3,2° о выявлено расширение вен; у 20 ± 2,8° о сужение артерий сочеталось с их склерозированием с симптомами перекреста, извитостью н делением под прямым углом. Отмечалась зависимость патологии от клинических проявлений заболевания. Более значимые изменения калибра ретннальных сосудов выявлялись у больных в III н IV группах (р < 0,001). На сужение калибра артерий или вен. выявление у них раннего ан-шосклероза ретннальных сосудов указывают О. И. Шершевская (1974). Однако количественные изменения ка.лпбра ретннальных сосудов у больных в зависимости от синдрома шейного остеохондроза в литературе не приводятся.

В макулярной области в 1.5 ± 0,85° <> обнаружены точки Гун-на-Фроста, а в 2,5 ± 1,1° о — мелкие друзы.

Исследование мнкроцпркуляшш обнаружило у всех больных выраженные нарушения в виде периваскулярных, васку.лярных и шпроваскулярных изменений. Так, в I группе отмечалось нарушение мшфоцнркуляторноп системы, достоверное в сравнении с группой здоровых лиц (ОКИ = 9,47 ± 0,49; р < 0,001). Наиболее часто встречающимися из периваскулярных изменений были пе-рпваскулярный отек и гемморапш конъюнктивы, чахце распро-

странеииые у больных в III п IV группах (ИШЬ = 2,84 ± 0.18: ПППп = 3.89 ± 0.12; ИПИш = 4.08 ±0*14: ППИа = 5.22 ± 0,15, р < 0,001). Также часто обнаружива.лнсь неравномерноеп> калибра венул, артернол, их извитость. отклонение or нормальных показателен артериоло-вену.лярных соотношении. Так, у больных в группах IICMi = 4,03 ±0.23; HCl In = 5.2 ± 0,19; ИСИш = 6,8 ± 0.25; ИСИг\-= 8,1 + 0,24 (р < 0,001). У большинства больных опреде.лял-ся сладж-феномен в капиллярах и посткапиллярных веиулах. зна-чнте.льно реже в магистральных веиулах и артернолах (IIBUi = 1,25 + 0,08; ЦВМ» = 1.74 ± 0,05; ПВПш = 2,11 ± 0,09: ИВИгу = 2,61 +0,07, р <0,001).

Полученные данные указывают на нарушение не только в самих сосудах у больных с различными синдромами шейного остеохондроза, в частности, на повышение и ломкость стенки, но также па изменение гемо;щпамикп, реологии крови.

При измерении давления в центральной артерии сетчатки у больных с различными синдромами шейного остеохондроза отмечается тенденция к повышению систолического ретниальиого давления в 174 (87 ± 2,4° о) наблюдениях (I — 20; II — 60; III — 50; IV — 44). Нормальным оно оказалось v 12° о больных, v 8,5° о — 65-70 мм рт. ст., у 17.5° о — 70-80 мм рт. ст., у 34,5°.» — 80-90 Mit рт. ст.. у 26° о — 90-100 м рт. ст. и у 1,5° о — свыше 100 мм рт. ст. (3 наблюдения из IV группы). Полученные данные иллюстрирует диаграмма, показанная на рисунке 1:

5

25% i

Рис. 1.

Днастолпческое ретиналмюе давление оказалось повышенным в 142 случаях (74,5 ± 3,1%) в I - 16. II ----- 40, III — 49, IV — 44). У 25,5"ч оно было в норме, у 54,5" п 40-50 мм р т. ст.. у 19,5"

50-60 мм рт. ст. и в 0,5"о выше 60 мм рт. ст. Наши данные иллюстрирует ;щаграмма рис. 2.:

Э

2 0 % 4

Рис. 2.

Полученные нами данные Даниеляна А. X. (1974), который обнаружил на фоне повышения ретниального снсто:шческого давления, практически неизменным диасто.тнческое региналыюе давление.

Наряду с повышением давления в ЦАС встретилась и его ас-снметрия на 1-5 мм рт. ст. Так асснметрня систолического ретниального давления была выявлена в 90 наблюдениях, днастолнче-ского — в 116 наблюдениях.

Также, уже начиная с 1 группы мы наблюдали увеличение си-сто.тического и .шастолическог о РБК (в среднем для систолического до 0,65 и диасто.шческого до 0,57).

Наши данные согласуются с исследованиями Ра гнера А. Ю. (1970) и Даниеляна А. X. (1974), которые указывали на наличие церебральной ангно;шстоннп у больных шейным остеохондрозом.

Резюмнрля вышеизложенное приводим сводтто таблицу нейроофтальмологнческнх нарушений при шейном остеохондрозе, которая отражает степень их выраженности в зависимости от к.тпнического синдрома.

Сводная таблица неироофга;1ьмоло1 ических нарушений при шейном остеохондрозе

Группы Функции I II III IV

1 2 3 4 5

Центра:1ьное зрение - - - -

Рефракция - - + +

Аккомодация - - + ++

Поле зрения + + ++ +++

Цвстоотмцение - - - +

Све юва я чувствительность + + ++ +++

I9

Пp одолже! tue таб.и ты

I 2 3 4 5

Пере;цшй отрезок и преломляющие сре.ты глаза - + + ++

Глазное ;шо. ка.шбр сос\ дои - + ++ +++

Микронпркхляшгл + ++ ++ +++

Давление в ЦАС + ++ +++ +++

Офтальмотонус - - + +

Лабильность зрнте.п.цого анализатора - + + ++

Изменение показателя:

---не выражен;

— + — слабо выражен;

— ++ — выражен;

— +++ — сильно выражен.

Эффективность комплексного офта.п.мологнческого лечения и I Ii II группах не исследовалась, так как положительная динамика, вплоть до исчезновения иенроофта.п.мологнческих нарушении была отмечена в большинстве случаев (в 97,9 ± 2,0°о) при общепринятом лечении.

Поэтому мы сочли более целесообразным проследить эффективность нашего лечения в III u IV qnnnax, где пейроофтальмо-логпчеекпе нарушения носплп наиболее грубый п стойкий характер, о чем сказано выше при описании этих групп.

Нами был проведен анализ эффективности комплексного лечения 40 больных с различными синдромами шейного остеохондроза с наиболее выраженными функциональными нарушениями

зрительного анализатора (по 20 человек----10 наблюдений, из III

и IV групп).

Проведенное комплексное лечение офтальмологических нарушений позволило выявить его эффективность. У 20 больных в III группе отмечено значительное улучшение мнкроцнркуляцнн. Статистически достоверно уменьшились пернваску лярные н нн-троваскх лярные изменения по сравнению с данными до лечения (р < 0,001):

Поле зрения на бе.плй цвет расширилось в 77,5е о, в том числе 52,5°» до нормальных значений. Отмечалось расширение границ поля зрения па красный н зеленый цвета — у 55°« и у 47,5° о соответственно.

Положительную динамику в этой группе мы наблюдали и ретннального давления. Систолическое и ;тастолнческое ретн-

налыюе давление улучшилось в 50"» случаев, причем до нормы в 7,5° о и 12,5'\> случаев соответственно.

Световая чувствительность восстаиав.швалась в 40"» случаев, причем в 15"л —'до нормы; лабильность зрительного анализатора: на красный в 40" о, на зеленый в 30"« слу чаев.

Регрессия клинических проявлении после проведенного комплексного лечения также наблюдалась и в IV 1р\ппе, по менее выражепно. У всех больных отмечались положительные изменения мнкроцнркх'ляпни по сравнению с данными до лечения (р < 0,001). Здесь также уменьшились периваскулярпые и ннугрпсосу-„шстые изменения. Кагшллярпып и сосу;шстый индексы остались без изменений.

Положительная динамика отмечена в поле ¡рения. Так на белый цвет оно расширилось в 85° о сллчаев, на красный в 87,5" о, на зеленый в 47,5° о.

Так как повышение ретиналыюго систолического и дпастолнче-ского давления было более выраженным, чем в друг их группах, по-тгому после проведенного лечения снижение для систолического наступило в 52,5° о случаен, дчя ;цшстодического в 60" о случаев. Восстановлен 1е до нормальных значений показателей в згой группе выявлено не было.

Регрессирование повышения световой чувствительности отмечено в 47,5° о случаев.

КЧСМ изменилось следующим образом: улучшилось на красный цвет в 42,5° о случаев, на зеленый в 40° о случаев..

Обобщая вышеизложенное, иеобхо;цшо подчеркнуть, что дистрофическое изменение шейного отдела позвоночника, и как следствие, возникающие вегетососудистыс изменения в вертебро-базнлярном и каротпдном бассейнах, вызывают значительные изменения органа зрения, которые требуют своевременной коррекции.

ВЫВОДЫ

1. Шейнин остеохондроз является причиной функциональных расстройств и органических изменений органа зрения, что согласуется с общеизвестными данными о нарушении гемодинамики в вергебробазнляриом бассейне, а также реперкутивпо в отдаленных ветвях внутренней сонной артерии, в том числе н центра.н,пой артерии сетчатки.

2. Характерными иепроофта.илииогпчеекпмп нарушениями и наиболее частыми при щепном остеохондрозе яв.тяюгея: су жение поля ¡рения, снижение световой чувствительности, повышение ретиналыюго давления, снижение у ровня лабильности зрительно-

го анализатора, а также структурные изменения радужной оболочки и стекловидного тела.

3. Ранними к-пшнческнмн признаками функциональных офтальмологических нарушений шейного остеохондроза служат пери-, шггряваску.лярные н васку.тярные изменения в мнкроцнрку- " ляторнон системе, в частности, в бульбарнон коньюнктнве.

4. Больным шейным остеохондрозом помимо традиционного лечения основного заболевания, следует назначать комплекс препаратов, улучшающих общий обмен, мозговое кровообращение, а также влияющих на реологические показатели крови, действие которых влияет на положительную динамику и способствуют обратному развитию выявленных офтальмологических нарушении.

5. Критерии диагностики офтальмологических нарушений при шейном остеохондрозе позволяют уточнить основной диагноз н содействует проведению дифференциального диагноза с глаукомой н антноднетоннямп иного происхождения (при гипертонической болезни, гипотонии, вибрационной болезни и др.)

Практические рекомендации

1. Наличие офтальмологических нарушений при шейном остеохондрозе может служить критерием тяжести основного заболевания, а нх регрессирование под влиянием комплексной терапии способствовать дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.

2. При офтальмологических проявлениях шейного остеохондроза следует назначать комплексное лечение на ранних стадиях клинических проявлений шейного остеохондроза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мнкроцнркуляння в сосудах бульбарнон конъюнктивы у больных шейным остеохондрозом. Н Новые методы диагностики и лечения: Материалы Респу бликанской научно-практической конференции. г. Нижнекамск, 3 июля 1994 г. — Казань, 1994. - с. 5960 (соавт. Веселовскип В. П., Галнаскарова Л. Б., Галпаскарова Ф.

Р.).

2. Функциональная лабильность зрительного анализатора у больных шейным остеохондрозом. // Тезисы докладов Научной конференции молодых ученых, посвященной 75-летню Ка занского ГИДУВА, 1 нюня 1995'г. — Казань, 1995. — с. 93-94 (соавт. Сай-фуллина Ф. Р.)

3. Изменение цветового зрения н поле зрения у больных шейным остеохондрозом. // Тезисы докладов Республиканской науч-

но-практическон конференции г. Наб. Челны, 9 июля 1995 г. с. 16-18 (соавт. Веселовскни В. П., Галнаскарова Л. Б.)

4. Световая чувствительность у больных шейным остеохондрозом// Там же — с. 41-42 (соавт. Веселовскни В. П.. Галнаскарова Л. Б., Сайфуллнна Ф. Р.).

/Самойлов А. Н/