Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Диагностика и принципы комплексного лечения пациентов с бруксизмом

На правах-рукописи

Бойкова Екатерина Игоревна

ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БРУКСИЗМОМ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005567385 ТВЕРЬ'2015

15 АПР 2015

005567385

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре детской стоматологии

Научный руководитель -

Гинали Николай Васильевич, доктор медицинских наук, профессор Научный консультант -

Якунин Константин Александрович, кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Фадеев Роман Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортодонтии Санкт-Петербургского института стоматологии последипломного образования

Олесова Валентина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, главный врач Клинического центра стоматологии ФМБА России, заведующая кафедрой клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации ФМБА России, главный внештатный специалист-эксперт по стоматологии ФМБА России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 2015 г. в /¿С часов на

заседании диссертационного совета Д' 208.099.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан

-Ж- Шу^ЛАлМ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент / _.— В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ввиду своей большой распространённости, разнообразной клинической картины бруксизм требует дифференцированного подхода врачей различного профиля для диагностики и комплексного лечения. [Рощин Е.М., Пантелеев В .Д., Пантелеев C.B., 2011; Щербаков A.C., Шулькова Т.В., Иванова С.Б., 2011]. Большинство отечественных и зарубежных авторов клинически и экспериментально подтверждают ведущую роль психоэмоционального стресса в формировании бруксизма [Булычева Е.А., Чикунов С.О., Трезубов В.Н., Грищенков С.С., 2012; Lavigne G.J., Khoury S., Abe et al., 2008].

Многие авторы предлагают включать в диагностику бруксизма электроэнцефалографию и электронейромиографию [Косырева Т.Ф., Кулакова Е.В., Вильневчиц Н. В, Тутуров Н. С., 2009; Jadidi F., Castrillon Е., Svensson P., 2008]. Ряд работ посвящены рентгенологическим методам, применяемым для выявления осложнений, вызванных парафункциями жевательных мышц со стороны зубов, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов [Трезубов В.Н., Булычева Е.А., 2010]. Однако, на сегодняшний день нет четких диагностических критериев для выявления осложнений бруксизма со стороны челюстно-лицевой области по данным лучевых методов исследования и протокола электромиографического исследования у пациентов данной категории.

Успех реабилитации пациентов с бруксизмом заключается в тщательной диагностике и комплексной терапии [Хвагова В.Л., 2007; Долгалев A.A., 2009; Park В.К., Tokiwa О., Takezawa Y., Takahashi Y., Sasaguri К., Sato S., 2008]. Хорошие результаты при этом достигаются применением стоматологических капп [Macedo C.R., Silva A.B., Machado M.A., Saconato H., Prado G.F., 2007]. Однако, показания по лечению бруксизма стоматологическими каппами недостаточны, нет единого мнения относительно конструкции последних. Недостаточно разработаны вопросы контроля качества проводимой комплексной терапии бруксизма и тактики подготовки пациентов с бруксизмом перед стоматологическими видами лечения.

Вышеизложенное подчеркивает актуальность выбранной темы диссертационной работы и необходимость дальнейшего совершенствования методов ранней диагностики и разработки эффективной патогенетической терапии в комплексной реабилитации пациентов с бруксизмом.

Исследовать эффективность новых протоколов диагностики и лечения пациентов с бруксизмом, используя методы психокоррекции и фармакологическую поддержку с целью повышения эффективности лечения.

1. Изучить состояние зубочелюстной системы у пациентов с бруксизмом, используя методы функционального анализа.

Цель исследования

Задачи исследования:

2. Исследовать состояние нейромышечного аппарата зубочелюстной системы на основе данных электромиографии.

3. Изучить функциональное состояние головного мозга по электроэнцефалограммам.

4. Исследовать взаимосвязь между уровнем стресса и бруксизмом.

5. Изучить эффективность двухэтапного стоматологического лечения пациентов с бруксизмом совместно с психокоррекцией и фармакологической поддержкой.

6. Усовершенствовать протоколы диагностики и лечения пациентов с бруксизмом включением в комплексную терапию совместно со стоматологическими манипуляциями психотерапевтических методов с фармакологической поддержкой.

Научная новизна исследования

Впервые:

- установлено, что фасетки стирания зубов, абфракционные дефекты, сколы реставрационного материала и ортопедических конструкций, рецессия десны являются лишь косвенными признаками бруксизма и могут быть первыми симптомами синдрома вследствие парафункциональной активности жевательных мышц;

- выявлено декомпенсированное состояние зубочелюстной системы у пациентов с бруксизмом на основании анализа диагностических капп BruxCheckers, о чем свидетельствует преобладающие 4, 5 и 6 классы парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato (2005);

- установлено изменение состояния нейромышечной системы у пациентов с бруксизмом по электромиограммам (патент на изобретение № 2535409 от 14 .11.13), что может свидетельствовать об отсутствии органических поражений тригеминального комплекса, и наличии изменений лишь функционального характера;

- выявлена сочетанная патология височно-нижнечелюстного сустава с бруксизмом, проявляющаяся в виде утолщения внутренней кортикальной пластинки левого и правого углов нижней челюсти (13,3%), изменения контуров мыщелкового отростка в 10,0% случаев, дистального (8,9%) и мезиального (5,6%) положения последнего в суставной ямке при привычной окклюзии, а также признаками остеоартроза у 14,4% обследованных основной группы и изменениями формы суставных головок 25,6%;

установлено, что у пациентов с бруксизмом наблюдаются функциональные изменения головного мозга в виде усиления медленно-волновой активности, экзальтации и десинхронизации основного ритма на электроэнцефалограммах;

- выявлены увеличение длительности позднего компонента мигательного рефлекса более 27,6 мс по электромиограммам, а также повышенные уровни ситуативной и личностной тревожностей по Спилбергеру-Ханину и депрессивные расстройствами по Беку, что подтверждает существование взаимосвязи между уровнем стресса и бруксизмом;

- установлено, что двухэтапное стоматологическое лечение пациентов с

бруксизмом совместно с психокоррекцией и фармакологической поддержкой является обоснованным и эффективным.

Практическая значимость

Доказано, что трещины и сколы эмали зубов, абфракционные дефекты, патологическая стнраемость, рецессия десны, являются косвенными стоматологическими признаками бруксизма, что требует комплексного обследования таких пациентов, поскольку последние являются лишь симптомами синдрома.

Использование диагностических капп BruckChecker в стоматологической практике позволяет врачу-стоматологу визуализировать парафункциональные движения нижней челюсти у пациентов, оценить адаптивно-компенсаторное состояния кранио-мандибулярной системы как до, так и на этапах терапии, составить индивидуальный план комплексного лечения.

Применение предложенного алгоритма . электромиографического исследования для диагностики бруксизма у пациентов даёт возможность врачу-стоматологу предположить наличие последнего у лиц, обратившихся за стоматологической помощью, не допустить развития тяжелых осложнений со стороны челюстно-лицевой системы при стоматологических манипуляциях и повысить их эффективность в системе комплексной терапии.

Показатели электромиографии в виде снижения амплитудно-частотных характеристик интерференционных электромиограмм и латентности М-ответа совместно с увеличением длительности второго компонента мигательного рефлекса, а также характерные особенности пограничных типов электроэнцефалограмм у пациентов с бруксизмом можно считать маркерами последнего.

Применение психологического тестирования на стоматологическом приеме позволяет выявить предикторы бруксизма в виде депрессивных нарушений по опроснику Бека и повышенных уровней ситуативной и личностной тревожностей по тесту Спилбергера-Ханина.

Применение предложенного алгоритма диагностики пациентов с бруксизмом, включающего стандартное стоматологическое обследование с применением методов функционального анализа нейромышечной и зубочелюстной систем с помощью электромиографии и электроэнцефалографии, изучением окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубов с использованием полурегулируемого артикулятора (SAM - 2РХ) и диагностических капп Bruxchecker совместно с изучением данных компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава и психоэмоционального статуса позволяет индивидуализировать и систематизировать последовательность проведения комплексного стоматологического лечения пациентов с бруксизмом (рационализаторские предложения .Vol576 от 12.11.12 и №1577 от 12.11.12).

Включение психотерапевтических методов саморегуляции в комплексную терапию пациентов с бруксизмом вследствие воздействия на структурно-функциональное состояние нервно-мышечной системы позволяет повысить эффективность проводимого лечения и увеличить сроки ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту

1.' Фасетки стирания зубов, абфракционные дефекты, сколы реставрационного материала и ортопедических конструкций, рецессия десны являются косвенными признаками и стоматологических симптомов бруксизма вследствие парафункциональной активности жевательных мышц, требующими для более точной диагностики дополнительного использования функционального анализа состояния зубочелюстной системы и оценки психоэмоционального статуса пациентов.

2. Выявлена взаимосвязь бруксизма со стрессом, что подтверждается высокими уровнями тревожности по Спилбергеру-Ханину и депрессивными расстройствами по Беку.

3. Включение в систему комплексной терапии пациентов с бруксизмом совместно со стоматологическими манипуляциями методов психокоррекции с фармакологической поддержкой повышает эффективность проводимого лечения.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены на "12 Международной конференции по ортодонтии" (г. Минск, 25- 26 октября 2012); заседаниях кафедры детской стоматологии 25 ноября 2011 г.; проблемной комиссии по стоматологии СГМА 6 декабря 2011 г.; конференции, посвященная 100-летию со дня рождения Е. И. Гаврилова (г. Тверь, 24 февраля 2014), 41-й и 42-й-конференциях молодых ученых СГМА (г. Смоленск, апрель 2013, 2014 гг.), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная стоматология - эффективность профилактики и лечения. Нанотехнологии в стоматологии, посвященной 60-летию стоматологического факультета на Тверской земле» (27-28 ноября 2014 года, Тверь, Тверская государственная медицинская академия).

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических и ортопедических отделений ОГАУЗ "Смоленская областная клиническая стоматологическая поликлиника" и ОГБУЗ "Стоматологическая поликлиника №1" г. Смоленска, а также стоматологических поликлиниках г. Брянска, г. Сафоново.

Одобрены 2 рационализаторских предложения: "Способ диагностики бруксизма посредством электронейромиографического исследования" №1576 от 12.11.12, "Способ диагностики патологии височно-нижнечелюстного сустава при помощи конусно-лучевой компьютерной томографии" № 1577 от 12.11.12.

Получен патент на изобретение "Способ диагностики бруксизма" №2535409 от 14.11.13.

Публикации

По теме работ опубликованы 19 печатных работ, в том числе 7 из них в журналах, рецензируемых ВАК, издано учебно-методическое пособие, получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения, патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложений. Библиография включает 215 источников литературы, из них 136 отечественных, 79 иностранных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 34 рисунками.

Личное участие

Личный вклад автора в получении результатов, изложенных в диссертации, определено сбором фактического материала, проведением лабораторных и клинических исследований, статистической обработке и анализе полученных данных, их систематизации и интерпретации, подготовке публикаций и докладов по материалам, полученным в процессе проведения исследования. Самостоятельно принято, полностью обследовано и назначено лечение 90 пациентов с бруксизмом. Доля участия в получении информации, проведении исследований, а также в обобщении и анализе полученных данных - свыше 90%. Автор лично участвовал в разработке и внедрении в практическое здравоохранение предложенных им способов диагностики и методов лечения пациентов с бруксизмом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В период с 2010 по 2013 гг. обследовано 224 пациента с признаками бруксизма, обратившихся за стоматологической помощью на базе кафедры детской стоматологии ГБОУ ВПО СГМА. Большая часть пациентов получена от коллег-стоматологов, перенаправлявших их по вышеуказанному адресу для дальнейшей диагностики и последующего лечения у соискателя. У 90 человек диагностирован бруксизм на основании жалоб пациентов, данных основных и дополнительных методов обследования.

Целенаправленно были отобраны 120 человек согласно задач исследования. Размеры необходимой выборки и подвыборок были определены при помощи программы WinPEPI ® 10.4 (J.H.Abramson) для порогового уровня статистической значимости 5%, статистической мощности исследования - 80%, определённых по литературным данным и пилотным исследованиям минимально значимым различиям в уровнях важнейших переменных.

Контрольная группа скомпонована из 30 пациентов без признаков бруксизма и указаний на него в анамнезе. Основную группу исследования - составили 90 пациентов с бруксизмом. В зависимости от вида проводимой терапии были сформированы 3 подгруппы. В первую и вторую по 35 пациентов, случайным образом, с использованием процедуры Random Decision пакета WinPEPI, вошли лица, получающие комплексное лечение бруксизма. К пациентам первой подгруппы дополнительно применяли психотерапевтическое лечение в качестве составляющей части комплексной терапии бруксизма. Третью подгруппу (20 человек) составили отказавшиеся от лечения бруксизма. Все пациенты при первичном обследовании были ознакомлены и подписывали карту информированного согласия на предоставляемые им в дальнейшем медицинские услуги с подробным перечнем диагностических и лечебных манипуляций. Проведение исследования было одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России.

Распределение курируемых по возрасту и полу приведено в таблице 1. Из числа пациентов с бруксизмом 75 имели целостные зубные ряды, у 15 человек наблюдались включенные дефекты зубного ряда, протяженностью в 1-2 удаленных зуба.

Таблица 1 - Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту и средний возраст в группах___

Критерий № группы Средний возраст пациентов, лет Доли пациентов по возрасту, % Доли пациентов по полу, %

18-44 45-60 61 и старше ж м

контрольная 29,67±11,83 73,3 23,3 3,3 70,0 30,0

I подгруппа 28,32±8,47 74,3 20,0 5,7 68,6 31,4

2 подгруппа 33,92±13,97 62,9 31,4 5,7 74,3 25,7

3 подгруппа 36±12,76 45,0 50,0 5,0 75,0 25,0

Всего из пациентов с бруксизмом 63,3 31,1 5,6 72,2 27,8

Первичное и последующие обследования лиц всех групп проводили по единой схеме, включающей общепринятые основные и дополнительные клинические методы с функциональным анализом и оценкой психоэмоционального статуса.

Клинический осмотр проводили общепринятым инструментарием для стоматологического обследования. Для изучения окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубов, планирования лечения применяли полурегулируемый артикулятор "SAM - 2РХ" по методике, описанной в монографии H.H. Аболмасова, П.Н. Гелетина (2010).

Для оценки величины суставной щели, контуров суставных поверхностей, состояния костной ткани всем пациентам проводили конусно-лучевую компьютерную томографию области височно-нижнечелюстного сустава на аппарате Vatech-Pax-Reve 3D по разработанному протоколу исследования (рационализаторское предложение №1577 от 12.11.12). Для получения конечных результатов последнего осуществляли компьютерную обработку исходных данных с помощью программы PICASSO TRIO ЕРХ-Impla, Ezlmplant, оснащенной функцией произвольного курса сечения

регулируемой толщины слоя и интерактивной системой координат. Нами получены и проанализированы компьютерные томограммы 97 пациентов.

С целью определения топографии окклюзионных контактов и парафункциональных фасеток стирания применяли диагностические каппы BruxChecker - стандартные поливинилхлоридовые пластины толщиной 0,1 мм, окрашенные специальным пищевым красителем эритрозином Б, индивидуальную форму которым придавали методом штампования в аппарате "Биостар". В результате однократного ночного ношения BruxChecker происходило истирание красителя в местах супраконтактов, маркируя окклюзионную картину бруксизма. Анализ BruxChecker проводили соответственно классификации S. Sato (2005), адаптированной Лопуховой, Н.Б. (2010).

Электромиографическое исследование жевательных мышц проводили с целью выявления изменений функции нервно-мышечного комплекса при бруксизме, анализа эффективности проводимой терапии. Для этого использовали компьютерный нейрофизиологический комплекс для исследования ЭМГ и ВП "Нейро-МВП-микро". Обследование проводили по предложенному нами алгоритму, включающему: интерференционную электромиографию: билатеральную запись электромиограммы с собственно жевательной и височной мышц в покое, при максимальном волевом сжатии челюстей с расположенными в области премоляров стандартными ватными валиками с оценкой состояния амплитудного и частотного спектров; стимуляционную электромиографию: билатеральную запись и анализ латентности вызванного моторного ответа с собственно жевательной мышцы; билатеральную запись и оценку длительности позднего компонента мигательного рефлекса (рац. предложение № 1576 от 12.11.12).

С целью анализа функционального состояния головного мозга у пациентов с бруксизмом проводили электроэнцефалографию. Использовали компьютерный 16-ти канальный электроэнцефалограф «Нейрон-Спектр 2» со стандартными мостиковыми электродами, которые располагались в соответствии с международной схемой «10-20» для моно- и биполярной записи и компьютерный электроэнцефалограф NEUROTRAVEL 24D Base для проведения длительного мониторирования электроэнцефалограммы. Кроме фоновой, регистрировали электроэнцефалограмму при функциональных нагрузках, анализировали тип полученных электроэнцефалограмм.

Для выявления изменений психоэмоциональной сферы определяли уровни тревожности по Спилбергеру-Ханину, депрессивные расстройства по шкале Бека. Каждый тест анализировали в отдельности с целью выявить возможные врожденные особенности личности, которые могли бы служить предикторами развития бруксизма, а также приобретенные качества, способствующие декомпенсации в ответ на стрессорные факторы в отдалённом периоде.

Комплексное лечение бруксизма включало 3 компонента: стоматологическую коррекцию, фармакологическую составляющую в виде назначения миорелаксантов и психокоррекцию методом аутотренинга с элементами рациональной психотерапии. На первом этапе стоматологического лечения пациентам 1 и 2 подгрупп были изготовлены миорелаксирующие

каппы по Slavicheck (2006) для нормализации функционального баланса жевательных мышц и положения нижней челюсти. Затем приступали ко второму этапу стоматологической коррекции, включающему различные виды узкоспециализированной помощи для оптимизации окклюзии ортопедическими, терапевтическими и ортодонтическими методами.

Создание базы данных и обработка полученного материала проводились с использованием пакетов программ Microsoft ® Office ® 2010 (Microsoft Corporation, Seattle, USA) и Win PEPI© 11.39 (J.H.Abramson). Величины необходимых размеров выборок определены при помощи Win PEPI© 11.39 (J.H.Abramson) для минимально значимых различий и величин переменных, полученных в пилотных исследованиях и из литературных данных, пороговой величине доверительной вероятности равной 5% и пороговой статистической возможности 80%.

Значения регистрировали в четырех временных сечениях: до лечения (ТО), через три месяца от начала обследования (Т1), через шесть месяцев после лечения (Т2) и через двенадцать месяцев (ТЗ). В указанных временных сечениях исследовали одну и ту же сформированную выборочную совокупность и сравнивали выборки между собой для исключения влияния на результат естественного течения заболевания, Готорнского эффекта и эффекта плацебо.

Статистическая значимость различий между качественными переменными в группах небольшой размерности оценивалась при помощи точного критерия Фишера. В тех случаях, когда размерность была большой использовались критерии хи-квадрат Пирсона, а при доле ожидаемых величин в таблице сопряжённости 25% или более использовался бутстреп вариант хи-квадрат критерий соответствия с бутстреп увеличением размера групп. Различия между средними величинами оценивались при помощи бутстреп-варианта дисперсионного анализа с критерием Дункана. В качестве пограничного уровня статистической значимости принимали значение одно или двустороннего р = 0,05. Окончательная доводка таблиц и графиков осуществлялась средствами Microsoft ® Office ® 2010 (Microsoft Corporation, Seattle, USA) и Libre Office 4.2.7.2 (The Document Foundation Debian and Ubuntu

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди пациентов с бруксизмом превалировали лица молодого возраста от 18 до 44 лет, что составило 65% от общего числа обследованных. Причем, следует отметить, что женщин, обратившихся за стоматологической помощью в 1,7 раза больше.

Практически у всех пациентов с бруксизмом наблюдались сколы и трещины коронок зубов (100% - в 1 и 3 подгруппах, 97,2% - во второй) наряду с патологической сгораемостью зубов (74,3% - в 1 подгруппе, 62,0% - во второй и - 90 - в 3). Данные признаки, наряду с другими: рецессией десны, отпечатками зубов на внутренней поверхности щек и языка по линии смыкания зубов,

сколами ортопедических и терапевтических конструкций, можно считать своеобразными маркерами наличия бруксизма у обследованных (таблица 2). Различия в распространённости признаков бруксизма между подгруппами 1, 2 и 3 не были статистически значимыми (хи-квадрат Пирсона, р=0,6292).

Таблица 2 - Косвенные признаки бруксизма у обследованных, абс. (%)

Клинический признак Группы обследованных

контрольная 1 подгруппа 2подгруппа Зподгруппа

Патологическая стираемость зубов - 26 (74,3) 22 (62,0) 18 (90,0)

Сколы, трещины коронки зуба 13 (43,3) 35 (100) 34 (97,2) 20 (100)

Повреждения искусственных коронок 14 (40,0) 11 (31,4) 9 (45,0)

Повреждения эстетических реставраций (пломб) 6 (20,0) 13 (37,2) 22 (62,9) 16 (80,0)

Абфракционные дефекты 14 (46,7) 28 (80,0) 32 (91,4) 19 (95,1)

Отпечатки зубов на языке 2 (6,7) 29 (82,9) 25 (71,4) 8 (40,0)

Рецессия десны 17 (48,6) 19 (54,3) 12 (60,0)

В контрольной группе также наблюдались, но многократно реже, сколы и трещины коронок зубов (43,3% случаев, ОШ=116,38 с 95% ДИ от 14,90 до 4913,79), а также абфрационные дефекты (46,7%, ОШ=8,21 с 95% ДИ от 3,72 до 18,12), что свидетельствует о том, что парафункциональная активность жевательных мышц присутствует и у людей, без признаков бруксизма, но менее выражена. Это не противоречит литературным данным, согласно которых бруксизм-своеобразный защитный механизм в борьбе со стрессом, присущий всем людям в той или иной степени [Лопухова Н.Б., 2013; Sato S., Slavícheck R., 2010].

По результатам проведенного рентгенологического обследования выявлены изменения области височно-нижнечелюстного сустава у 13,3% обследованных в виде утолщения внутренней кортикальной пластинки левого и правого угла нижней челюсти. У пациентов с бруксизмом наблюдаются изменения контуров мыщелкового отростка в 10,0% случаев, а также дистальное (8,9%) и мезиальное (5,6%) положение последнего в суставной ямке при привычной окклюзии. Кроме того, у 14,4% обследованных основной группы выявлены признаки остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава различной степени выраженности (таблица 3).

При проведении конусно-лучевой компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава у 25,6% курируемых пациентов выявлены изменения формы суставных головок, что свидетельствует о наличии патологии височно-нижнечелюстного сустава у обследованных и взаимосвязи последней с бруксизмом.

Таблица 3 - Результаты анализа конусно-лучевой компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с бруксизмом, % _

Изменения в височно-нижнечелюстном суставе Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3 Всего

Утолщения внутренней кортикальной пластинки угла нижней челюсти 5(14,3) 6(17,1) 1 (5,0) 12(13,3)

Изменения контуров мыщелкового отростка 3 (8,6) 4(11,4) 2(10,0) 9(10,0)

Дистальное положение мыщелкового отростка в суставной щели 4(11,4) 3 (8,6) 1 (5,0) 8 (8,9)

Мезиальное положение мыщелкового в суставной ямке 2 (5,7) 2 (5,7) 1 (5,0) 5 (5,6)

Признаки остеоартроза 7 (20,0) 4(11,4) 2 (10,0) 13 (14,4)

Изменение формы суставных головок 11(31,4) 8 (22,9) 4 (20,0) 23 (25,6)

Есть патологические изменения 22 (62,9) 20 (57,1) 16(78,0) 58 (64,4)

Отсутствуют патологические изменения 13(37,1) 15 (42,9) 4 (20,0) 32 (35,6)

В результате проведённого анализа, выяснилось, что в основной группе исследования 6 класс встречается в 61,1% клинических случаев (таблица 4).

Таблица 4 - Первоначальные показатели степени тяжести парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato у пациентов, абс. (%) и средние арифметические классов для групп исследованных пациентов М±т _

Группы Класс по S. Sato Всего

1 2 3 4 5 6

Контрольная 6 (20,0) 15 (50,0) 9 (30,0) - - - 2,1 ±0,200

1 подгруппа (п=35) - - - 2 (5,8) 9 (25,6) 24 (68,6) 5,6±0,206

2 подгруппа (п=35) - - 1 (2,8) 3 (8,6) 10 (28,6) 21 (60,0) 5,4±0,279

3 подгруппа (п=20) - - 2 (10,0) 2 (10,0) 6 (30,0) 10 (50,0) 5,2±0,471

Всего у пациентов с бруксизмом 3 (3,3) 7(7,8) 25 (27,8) 55 (61,1) 5,5±0,274

У 27,8% пациентов основной группы выявили 5 класс Bruxcheckers, у 7,8% - 4 класс по S. Sato, третий класс наблюдали в 3,3% клинических случаев. Как видно их табличных данных, первые два класса парафункциональной активности жевательных мышц не были зафиксированы ни у одного из пациентов с бруксизмом. В отличие от контрольной группы, в которой 6 обследованных показали клыковое ведение, характерное для первого класса по Sato и в 15 случаях выявился 2-й класс Bruxcheckers. Наибольший процент

наблюдений в этой группе приходится на 2 (50,0) и 3 (30,0) классы. Для пациентов основной группы исследования средний класс парафункциональной активности ВгихсЬсскегз составил 5,5±0,271.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты курации 90 пациентов (таблица 5).

Таблица 5 - Динамика классов Bruxcheckers.

Индексы Средние значения классов Bruxcheckers во временных сечениях (М±м) Сдвиги в исследуемых парах временных сечений (d¡ ±м)

№ подгруппы ТО Т1 Т2 ТЗ Т1Т0 Т2Т1 ТЗТ2 ТЗТО

1 5,629± 0,206 S,143t 0,355 4,572± 0,356 4,457± 0,366 -0,486± 0,403 -0,57 ± 0,494 -0,114± 0,001* -1,172± 0,412

2 5,429± 0,279 4,943± 0,381 4,8± 0,361 4,629± 0,344 -0,486± 0,465 -0,143± 0,516* -0,553= 0,516* -0,8± 0,463

3 5,2± 0,471 5,05± 0,415 5,0± 0,339 5,25± 0,335 -0,15± 0,607* -0,05± 0,195* 0,25± 0,462* 0,05± 0,429*

где р<0,05, статистически значимый сдвиг; *р>0,05, сдвиг статистически не значим

У пациентов с бруксизмом первой и второй подгрупп наблюдался статистически достоверный значимый сдвиг класса по S. Sato через год терапии по сравнению с первоначальным, свидетельствующие об эффективности комплексной терапии бруксизма; стали превалировать 5 и 4 классы. Причем, у пациентов первой подгруппы интенсивность снижения классов Bruxcheckers по S. Sato выше таковой в остальных группах. Сдвиг в первой подгруппе равен 1,172±0,412, во второй - 0,8±0,463, что подтверждает положительный эффект методов психологической коррекции. Для третьей подгруппы изменения классов парафункциональной активности не характерны, т.к. полученные значения статистически недостоверны. Значимым с позиций Качественной клинической практики является сравнение зависимых переменных между группами обследуемых. При использовании анализа было-стало невозможно отделить эффект собственно исследуемого вмешательства от естественного течения заболевания, Готорнского эффекта и эффекта плацебо. Так различия между средними значениями классов Bruxcheckers в подгруппах во временных сечениях Т2 и ТЗ становятся статистически значимыми (р<0,05, дисперсионный анализ), применение апостериорного теста Дункана позволяет уточнить, что статистически значимая разница существует между кластерами подгруппа 1+подгруппа 2 и подгруппой 3.

Установлено, что при дисфункции жевательных мышц, характерной для бруксизма наблюдается снижение амплитудно-частотных характеристик интерференционной электромиограммы и латентоети М-ответа наряду с увеличением длительности второй фазы мигательного рефлекса. Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы собственно жевательной мышцы составила от 343,71 до 400,06 мкА, а ее частота от 267,56 до 312,44 мВ, средняя амплитуда интерференционной электромиограммы височной мышцы от 279,65 до 328,76 мкА, а ее частота от 266,73 до 297,38. При проведении стимуляционной электромиографии выявили укорочение латентности М-ответа и увеличение длительности второй фазы мигательного рефлекса у больных с

бруксизмом. При этом, длительность позднего компонента мигательного рефлекса находится в пределах от 21,6 до 33,11 мс, латентность М-ответа от 0,96 до 1,66 мс.

Оценивая показатели электромиографии в динамике, отмечали улучшение показателей интерференционной электромиографии височной и собственно жевательной мышц в виде повышения амплитудно-частотных параметров до уровня нормальных (таблица 6).

Таблица 6 - Динамика амплитудно-частотных показателей интерференционной электромиографии, абс.__

Параметр Средние значения показателей электромиографии во временных сечениях (М±м) Сдвиги в исследуемых парах временных сечений ( ±м)

ТО | Т1 | ТО | Т1 Т1-Т0 | Т2-Т1 | ТЗ-Т2 | ТЗ-Т0

Подгруппа I

Амплитуда m. masseter, мА 316,01± 44,09 322,41± 34,32 495,61± 78,07 423,84± 66,89 5,728± 54,86* 173,25± 83,732 -71,82± 100,94* 107,21± 78,83

Частота ш. masseter, Гц 226,13± 34,73 273,42± 34,48 321,64± 30,19 350,29± 30,77 47,29± 41,97 48,22± 38,39 28,65± 43,38* 124,15± 45,56

Амплитуда m. temporalis, мА 255,81± 27,02 289,64± 32,49 302,78± 28,49 323,79± 26,48 33,83± 33,17* 13,14± 38,84* 21,01± 35,38* 67,979± 37,15

Частота т. temporalis, Гц 239,62± 27,32 310,51± 32,99 319,61± 26,75 339,87± 22,75 70,89± 34,86 9,102± 41,71* 20,27± 34,48* 103,25± 35,66

Подгруппа 2

Амплитуда m. masseter, мА 344,65± 73,48 384,24± 72,32 432,68± 71,99 431,48± 71,99 39,59± 73,84* 48,68± 82,01 -1,21± 99,87* 86,82± 84,87

Частота т. masseter, Гц 234,94± 31,95 243,53± 30,31 250,26± 25,66 329,08± 33,69 8,585± 43,24* 6,727± 38,99* 78,82± 41,59 94,14± 45,59

Амплитуда m. temporalis, мА 252,70± 42,03 296,18± 35,61 295,78± 32,45 295,70± 33,59 43,47± 54,09 -0,39± 47,29* -0,08± 45,86* 42,99± 52,83

Частота т. temporalis, Гц 242,27± 42,31 303,38± 36,37 299,67± 32,86 315,70± 33,59 50,67± 54,57 -3,71± 47,86* 16,03± 45,86* 73,43± 52,83

Подгруппа 3

Амплитуда m. masseter, мА 374,58± 72,83 359,46± 76,54 367,71± 75,28 346,82± 72,34 15,12± 72,86* 8,25± 73,48* -20,89± 72,39* -27,76± 73,46*

Частота т. masseter, Гц 286,94± 31,95 251,64± 32,74 248,53± 31,27 255,61± 32,39 -35,3± 32,18* -3,11± 33,86* 7,0 8± 32,65* -48,67± 32,46

Амплитуда m. temporalis, мА 295,72± 44,38 253,74± 43,28 255,87± 44,763 249,58± 44,83 41,98± 43,82* 2,13± 43,89* -6,29± 44,53* -53,86± 45,64*

Частота т. temporalis, Гц 282,27± 42,14 237,53± 42,12 244,36= 43,85 239,64± 42,44 44,74± 43,27* 6,83± 42,25* -4,72± 43,66* -57,37± 43,76*

где: *р>0,05, сдвиг статистически не значим

В первых двух подгруппах отмечен положительный типичный статистически достоверный значимый сдвиг амплитуды и частоты интерференционной электромиографии. Причем, в первой подгруппе сдвиг первоначальных значений и через год терапии был значительнее: 107,2±78,83 мА по амплитуде и 124±45,56 Гц по частоте ш. masseter; 67,979±37,15 мА по амплитуде и 103,25±35,664 Гц по частоте ш. temporalis во временном периоде ТЗ-ТО. Для пациентов второй подгруппы сдвиг амплитуды m. masseter составил 86,82±84,873, частоты m. masseter 94,14±45,59, амплитуда m. temporalis возросла на 42,99±52,836Гц, а частота m. temporalis 73,43±52,83б.

Различия между средними значениями амплитудно-частотных показателей интерференционной электромиографии в подгруппах во временных сечениях Т2 и ТЗ становятся статистически значимыми (р<0,05, дисперсионный анализ), применение апостериорного теста Дункана позволяет уточнить, что статистически значимая разница существует между кластерами подгруппа 1+подгруппа 2 и подгруппой 3.

Таким образом, анализируя результаты интерференционной электромиографии пациентов с бруксизмом в динамике, выявлено восстановление функционального состояния жевательных мышц, что подтверждает эффективность проведения предложенного комплексного лечения синдрома. Для пациентов, отказавшихся от терапии бруксизма сдвиги исследуемых параметров статистически не значимы, что свидетельствует о дальнейшей дисфункции жевательных мышц.

Что касается данных стимуляционной электромиографии, выявлено повышение латентности моторного ответа собственно жевательных мышц у пациентов первых двух подгрупп в процессе лечения бруксизма наряду со снижением длительности второй фазы мигательного рефлекса (таблица 7).'

Таблица 7 - Динамика показателей стимуляционной электромиографии у пациентов с бруксизмом, мс__

Показатель Средние значения показателей электромиографии во временных сечениях (М±м) Сдвиги в исследуемых парах временных сечений (dj±м)

ТО | Т1 | Т2 | ТЗ Т1-Т0 I Т2-Т1 I ТЗ-Т2 I T3-T0

Подгруппа I

Латентность М-ответа 1,39± 0,275 1,72± 0,313 2,19± 0,349 2,9± 0,625 0,33± 0,565* 0,48± 0,461 0,71± 0,703 1,52± 0,669

Длительность 2-й фазы MP 35,01± 3,641 28,78± 3,423 27,28± 3,463 26,21± 3,908 -6,22± 4,907* -1,5± | -1,1± 4,781* 5,123* -8,83± 5,245

Подгруппа 2

Латентность ■М-ответа 1,79± 0,355 2,085± 0,437 2,86± 0,753 2,67± 0,787 0,28± 0,552* 0,78± 0,855 -0,18± 1,069* 0,881± 0,848

Длительность 2-й фазы MP 33,2± 3,269 31, 35± 3,876 31,15± 3,886 32,28± 4,242 -1,85± 5.547* -0,19± 5,389* 1,12± 5,649* 0,13± 5,738*

Подгруппа 3

Латентность М-ответа 1,96± 0,525 2,05± 0,653 2,13± 0,658 1,98± 0,547 0,09± 0,784* 0,08± 0,763* -0,15± 0,745* 0,02± 0,758*

Длительность 2-й фазы MP 34,7± 3,689 34,9± 3,638 36,8± 3,982 37,2± 3,497 0,5± 3,873* 1,9± 4,012* 0,8± 3,987* 2,5± 3,693*

где: * р>0,05; сдвиг статистически не значим

Для пациентов первой подгруппы статистически значимый сдвиг увеличения латентности моторного ответа составил 1,52±0,669 мс при сравнении первоначального показателя и через год комплексной терапии, длительность второго компонента мигательного рефлекса снизилась на 8,83±5,245 мс. На 0,881±0,848 мс увеличилась латентность моторного ответа собственно жевательной мышцы во второй подгруппе, длительность второй фазы мигательного рефлекса уменьшилась на 0,13±5,738 мс, однако, сдвиг статистически не значим. Более важным с позиций Качественной клинической практики является сравнение зависимых переменных между группами и подгруппами обследуемых. Так различия между средними значениями амплитудно-частотных показателей стимуляционной электромиографии в подгруппах во временных сечениях Т2 и ТЗ становятся статистически значимыми (р<0,05, дисперсионный анализ), применение апостериорного теста Дункана позволяет уточнить, что статистически значимая разница существует между кластерами подгрупп.

Полученные данные стимуляционной электромиографии подтверждают восстановление тормозной функции головного мозга со стороны ретикулярной формации и лимбической системы у пациентов с бруксизмом и косвенным образом доказывают положительный эффект комплексного лечения синдрома.

Относительно пациентов третьей подгруппы исследования, отказавшихся от лечения, наблюдаемое статистически недостоверное увеличение длительности второго компонента мигательного рефлекса на 2,5±3,693 мс, сопровождаемое одинаковым уровнем латентности моторного ответа собственно жевательной мышцы (статистически незначимый сдвиг на 0,02±0,758 мс), свидетельствуют о продолжающейся дисфункции среднестволовых структур головного мозга.

Электроэнцефалографическое исследование проводилось с целью выявления эпилептоидного статуса, при наличии которого пациенты выбывали из исследования, а также определения общих закономерностей изменения функционирования головного мозга при бруксизме.

В результате проведенного исследования выяснилось, что для пациентов с бруксизмом характерен пограничный тип ЭЭГ. Десинхронизация основного ритма электроэнцефалограмм наблюдатась чаще других, выявлена у 28,6% пациентов первой подгруппы, 31,4% - 2-й подгруппы и 45% - 3-й подгруппы. Изменения в виде экзальтации и дезорганизации основного ритма в виде диффузного усиления медленноволновой активности выявлены в меньшей степени.

Анализируя данные таблицы 8, выяснилось, что в первой (сдвиг на -25,7±0,233) и второй подгруппах прослеживается динамика снижения патологических типов электроэнцефалограмм через год наблюдений (сдвиг на -25,7±0,227). В то время как число нормальных типов электроэнцефалограмм в обеих подгруппах увеличилась: 31,4±0,229 и 15,81±0,223 соответственно. Причем, нормальных типов электроэнцефалограмм у пациентов первой подгруппы через год терапии достоверно выше таковой во второй: 65,7%±0,166 по сравнению с 41,5%1±0,168.

Таблица 8 - Динамика типов электроэнцефалограмм у курируемых

Тип ЭЭГ Средний % показателя во временных сечениях (М±м) Сдвиги в исследуемых парах временных сечений (<*/±м)

ТО | Т1 | Т2 | ТЗ TITO | Т2Т1 | ТЗТ2 | ТЗТ1

Подгруппа 1

Нормальный 34,3± 0,164 48,5± 0,174 51,4± 0,174 65,7± 0,166 14,3± 0,236* 2,9± 0,242* 14,3± 0,236* 31,4± 0,229

Пограничный 65,7± 0,156 51,43± 0174 51,43± 1 40± 0,174 ! 0,171 -14,3± 0,236 0,0± 0,242 11,43± | -25,7± 0,239* 1 0,233

Подгруппа 2

Нормальный 25,7± 0,152 31,43± 0,162 31,43г 0,162 41,51± 0,168 5,73± 0,218* 0,0± 0,225* 10,01± 0,229* 15,81± 0,223

Пограничный 74,3± 0,152 68,6± 0,161 68,6± 0,161 58,5± 0,174 -5,7± 0,161 0,0± 0.225* -20± 0,233 -25,7± 0,227

Подгруппа 3

Нормальный 40,0t 0,235 25,0± 0,208 25,0± 0,208 15,0± 0,171 15,0± 0,304* 0,0± 0,284* -10,0± 0,261* -25,0± 0,282

Пограничный 60,0± 0,235 25,0± 0,208 75,0± | 85,0± 0,208 1 0,172 15,0± 0,304* 0,0± 0,284* 10,0± 0,261* 25,0± 0,282

где р<0,05, статистически значимый сдвиг; *р>0,05, сдвиг статистически не значим

• Учитывая большую роль психологического фактора в формировании брукснзма, всем курируемым пациентам перед началом комплексного лечения, а затем на этапах терапии проводилось психологическое тестирование для определения психоэмоционального статуса. Этот метод психрлого-характерологического обследования личности использовался нами для выявления возможных предикторов бруксизма. На основании полученных данных решался вопрос о тактике применения соответствующих методик психокоррекции у пациентов первой подгруппы.

Уровни тревожности по Спилбергеру-Ханину, а также уровень депрессии по шкале Бека у пациентов с бруксизмом на момент начала исследования превышали таковые контрольной группы более чем в 2 раза. У пациентов без признаков бруксизма наблюдался лишь один случай депрессивного расстройства (средний ранг составил 25,03 единицы), в то время для пациентов основной группы были характерны депрессивные нарушения (средний ранг в группе выше 35 единиц).

Спустя уже 3 месяца терапии бруксизма психологическая характеристика пациентов первой и второй подгрупп изменилась по сравнению с первоначальной картиной (таблица 9).

Уровень ситуативной тревожности у пациентов с бруксизмом, получающих комплексную терапию с применением методов психокоррекции снизился на 14,99±0,56 единицы, уровень депрессии по Беку - на 10,56±0,69 единиц. Для пациентов второй подгруппы также характерно изменения данных показателей, но на меньшие величины: уровень ситуативной тревожности понизился на 11,52±0,76 единиц, уровень депрессии - на 5,04±0,72 единиц.

Таблица 9 - Динамика показателей психологического тестирования при первичном обследовании курируемых пациентов, средние ранги _

№ группы Исследуемый показатель 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа

Через 3 месяца от начала лечения

Уровень ситуативной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина 39,04 38,76 34,98

Уровень личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина 38,91 40,91 38,74

Уровень депрессии Бека 34,28 37,67 30,12

Через 6 месяцев от начала лечения

Уровень ситуативной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина 34,57 36,34 35,26

Уровень личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина 38,84 39,17 36,42

Уровень депрессии Бека 31,94 33,83 34,12

Через 12 месяцев от начала лечения

Уровень ситуативной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина 28,83 32,72 35,75

Уровень личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина 38,49 39,86 36,38

Уровень депрессии Бека 29,27 34,75 35,64

Оценивая эффективность психотерапевтических методов в системе комплексной терапии бруксизма, сравнивали изменение классов парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato совместно с уровнями тревожности и депрессии у курируемых пациентов (таблица 10).

Для пациентов первой подгруппы характерен отрицательный статистически значимый сдвиг по всем исследуемым параметрам. Иными словами, реактивная тревожность уменьшилась на 1,457±0,336, личностная - на 1,69±0,418, уровень депрессии - на 0,514±0,266 единиц; класс Bruxcheckers снизился на 1,172±0,412 единицы через год комплексной терапии с применением методов психокоррекции. Отрицательный сдвиг по изучаемым показателям наблюдался и во второй подгруппе исследования, но на меньшие величины: реактивная тревожность снизилась на 0,914±0,386, личностная - на 0,429±0,362, класс Bruxcheckers - 0,8±0,463 единиц. В третьей подгруппе снижению подвергся лишь уровень реактивной тревожности на 0,7±0,339 единицы, что можно объяснить отсутствием боязни пациентов перед повторными, уже знакомыми исследованиями. Класс Bruxcheckers увеличился на 0,05±0,429 единицы, равно как и уровни личностной тревожности - 0,5±0,543 и депрессии - 0,35±0,307.

Резюмируя полученные данные, отмечаем положительный результат комплексного лечения пациентов с бруксизмом в виде двухэтапной стоматологической терапии с фармакологической поддержкой. Снижение классов диагностических капп Bruxcheckers по S. Sato свидетельствует о переходе декомпенсированного состояния зубочелюстной системы в стадию компенсации.

Таблица 10 - Динамика показателей психологического тестирования (индекс) и

классов ВгихсЬескегз у курируемых (класс), абс.

Изучаемый параметр Средние значения показателя во временных сечениях (М±м) Сдвиги в исследуемых парах временных сечений ±м)

ТО Т1 Т2 ТЗ Т1Т0 Т2Т1 ТЗТ2 тзто

Подгруппа 1

Класс ВгихсЬескеге 5,629± 0,206 5,143± 0,355 4,572± 0,356 4,457± 0,366 -0,486± 0,403 -0,57 ± 0,494 -0,114± 0,494 -1,172± 0,412

Реактивная тревожность 3,143± 0,302 2,486± 0,255 2,0± 0,204 1,686± 0,162 -0,657± 0,388 -0,486± 0,321 -0,314± 0,256 -1,457± 0,336

Личностная тревожность 3,49± 0,337 2,66± 0,299 2,49± 0,281 1,8± 0,261 -0,828± 0,443 -0,17± 0,403* -0,689± 0,376 -1,69± 0,418

Депрессия Бека 1,6± 0,253 1,3 72± 0,188 1,229± 0,169 1,08± 0,093 -0,229± 0,309 -0,143± 0,248* -0,143± 0,191* -0,514± 0,266

Подгруппа 2

Класс ВгихсЬескеге 5,429± 0,279 4,943± 0,381 4,8± 0,361 4,629± 0,344 -0,486± 0,465 -0,143± 0,516* -0,553± 0,516* -0,8± 0,463

Реактивная тревожность 3,143± 0,252 3,029± 0,243 2,372± 0,277 2,229± 0,301 -0,114± 0,344* -0,657± 0,362 -0,143± 0,402* -0,914± 0,386

Личностная тревожность 3,314± 0,286 3,114± 0,260 2,829± 0,243 2,886± 0,232 -0,2± 0,379* -0,286± 0,349 0, 057± 0,329* -0,429± 0,362

Депрессия Бека 1,486± 0,174 1,257± 0,152 1,486± 0,174 1,543± 0,173 -0,229± 0,227 0,229± 0,227 0,057± 0,241* 0,057± 0,241*

Подгруппа 3

Класс ВгихсЬескегэ 5,2± 0,471 5,05± 0,415 5,0± 0,339 5,25± 0,335 -0,15± 0,607* -0,05± 0,195* 0,25± 0,462* 0,05± 0,429*

Реактивная тревожность 2,75± 0,299 2,35± 0,275 2,15± 0,229 2,05± 0,184 -0,4± 0,392 -0,2± 0,346* -0,1± 0.284* -0,7± 0,339

Личностная тревожность 2,7± 0,343 2,55± 0,321 2,7± 0,375 3,2± 0,445 -0,15± 0,454* 0,15± 0,478* 0,5± 0,563 0,5± 0,543

Депрессия Бека 1,3± 0,220 1,3± 0,220 1,4± 0,235 1,65± 0,229 0,0± 0,301* 0,1± 0,312* 0,25± 0,318 0,35± 0,307

где р<0,05, статистически значимый сдвиг; *р>0,05, сдвиг статистически не значим

Уменьшение уровня ситуативной тревожности по Спилбергеру-Ханину, а также депрессивных расстройств по Беку у пациентов первой подгруппы более, чем в 1,5 раза подтверждают эффективность дополнительного включения методов психокоррекции в качестве составляющей части комплексной терапии пациентов с бруксизмом.

ВЫВОДЫ

1. Фасетки стирания зубов, абфракционные дефекты, сколы реставрационного материала и ортопедических конструкций, рецессия десны являются признаками функциональной перегрузки и стоматологическими симптомами бруксизма вследствие парафункционачьной активности жевательных мышц.

2. У пациентов с бруксиз.мом на диагностических каппах Bruxcheckers преобладают 4, 5 и 6 классы по классификации Sato, что свидетельствует о декомпенсации зубочелюстной системы.

3. Выявлена взаимосвязь между уровнем стресса и функциональными нарушениями нейромышечного аппарата в виде снижения амплитудно-частотных показателей электромиограмм жевательных мышц.

4. На конусно-лучевых компьютерных томограммах пациентов обнаружена сочетанная патология височно-нижнечелюстного сустава, проявляющаяся в виде утолщения внутренней кортикальной пластинки левого и правого углов нижней челюсти (13,3%), изменения контуров мыщелкового отростка в 10,0% случаев, дистального (8,9%) и мезиалыюго (5,6%) положения последнего в суставной ямке при привычной окклюзии, а также признаками остеоартроза у 14,4% обследованных основной группы и изменениями формы суставных головок в 25,6% клинических случаев.

5. Выявлена взаимосвязь стресса и бруксизма у курируемых пациентов, подтверждаемое высокими уровнями тревожности по Спилбергеру-Ханнну и депрессивными расстройствами по Беку, а также увеличением длительности второй фазы мигательного рефлекса выше 27мс.

6. Сравнительный анализ основных и дополнительных методов обследования показал эффективность двухэтапного стоматологического лечения пациентов с бруксизмом (использование миорелаксирующей каппы на первом этапе и узкоспециализированной помощи стоматологов после нормализации положения нижней челюсти и восстановления функционального состояния жевательных мышц) с применением методов психокоррекции в виде элементов рациональной психотерапии и фармакологической поддержкой назначением миорелаксантов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с косвенными стоматологическими признаками бруксизма (трещины и сколы эмали зубов, абфракционные дефекты, патологическая стираемость и др.) рекомендовано комплексное обследование, поскольку последние являются лишь симптомами синдрома.

2. При обследовании пациентов с бруксизмом целесообразно применение диагностических каппы BruxCheckers как дополнительного метода, которые позволяют индивидуализировать схему комплексной терапии с последующим контролем ее результатов.

3. У пациентов с бруксизмом рекомендуется использовать методы функционального анализа: оценку диагностических капп BruxCheckers, параметров электромиографии, электроэнцефалографии совместно с компьютерной томографией височно-нижнечелюстного сустава.

4.' В комплексное лечение пациентов с бруксизмом целесообразно включать стоматологический, фармакологический (применение миорелаксантов) и психотерапевтический (методы рациональной психотерапии и аутотренинг) компоненты.

5. Стоматологическое лечение в составе комплексной терапии пациентов с бруксизмом рекомендовано осуществлять в два этапа. На первом

целесообразно использование миорелаксирующей каппы. После перепрограммирования жевательной мускулатуры возможна коррекция окклюзии методом избирательного пришлифовывания либо ортопедическим, терапевтическим или ортодонтическим способом по показаниям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гелетин, П.Н. Прецизионный оттиск зубных рядов - залог успешного инструментального анализа окклюзионно-артикуляционных нарушений у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстиого сустава (Часть I) (Текст] / Гелетин, П.Н., Гинали, Н.В., Пантелеев, В.Д., Бонкова, E.H., Кудашкин, A.B. // Институт Стоматологии, №54, апрель 2012. - С.130-132.

2. Гелетин, П.Н., Обоснование необходимости применения индивидуальных артикуляторов при диагностике окклюзионно-артикуляционных нарушений у пациентов с дисфункцией височно-ннжнечелюстного сустава [Текст] / Гелетин, П.Н., Гиналп, Н.В., Пантелеев, В.Д., Бонкова, Е.И., Кудашкин, A.B. II Институт Стоматологии, №55, июнь 2012. - С.100-103.

3. Бонкова, Е.Ц. Взаимосвязь гигиены рта и сплинт-терапип у пациентов с бруксизмом [Текст] / Бойкова, Е.И., Гелетин, П.Н., Гинали, Н.В., Морозов, В.Г., Кпрюшенкова, C.B. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2013. - №1. - С.73-75.

4. Бойкова, Е.И. Электроэнцефалографическне аспекты терминологии бруксизма [Текст] / Бойкова, Е.И., Гелетин, П.Н., Гинали, Н.В., Маслова, H H., Юрьева, H.B. // Медицинский альманах. - 2013. - №1 (25). - С.162-165.

5. Бойкова, Е.И. О необходимости включения психологического тестирования в диагностическую схему при обследовании пациентов с бруксизмом [Текст] / Бойкова, Е.И., Гелетин, П.Н., Гинали, Н.В., Якунин, К.А., Сотникова, М.В. // Роль спортивной медицины и ЛФК в развитии оздоровительной физкультуры и спорта высших достижений. - 2013. - С.5-7.

6. Бойкова, Е.И., Изменение количественного состава грамположителыюй кокковой микрофлоры назубного налета у пациентов с бруксизмом, проходящих лечение с помощью миорелаксирующих капп [Текст] / Бойкова, Е.И., Гелетин, П.Н., Гинали, Н.В., Кирюшенкова, C.B., Сотникова, М.В., Елизаренкова, Л.В. // Роль спортивной медицины и ЛФК в развитии оздоровительной физкультуры и спорта высших достижений. - 2013. - С.7-8.

7. Бойкова, Е.И. Способ прогнозирования бруксизма посредством электронейромиографического исследования [Текст] / Бойкова, Е.И., Гелетин, П.Н., Гинали, Н.В., Сергеев, В.В., Якунин, К.А. // Роль спортивной медицины и ЛФК в развитии оздоровительной физкультуры и спорта высших достижений. - 2013. - С.8-10.

8. Бойкова, Е.И. Электронейромиографическое исследование в практике врача-стоматолога при диагностике бруксизма [Текст]/ Бойкова, Е.И., Гелетин, П.Н., Гинали, Н.В., Сергеев, В.В., Якунин, К.А., Косенкова, Т.И. // Роль спортивной медицины и ЛФК в развитии оздоровительной физкультуры и спорта высших достижений. - 2013. - С. 10-11.

9. Бойкова, Е.И./ Опыт применения Heal ozone (Kavo) у пациентов с бруксизмом, проходящих лечение с использованием миорелаксирующих капп [Текст] / Бойкова, Е.И., Кирюшенкова, C.B., Гелетин, П.Н., Гинали, Н.В., Сотникова, М.В. // Роль спортивной медицины и ЛФК в развитии оздоровительной физкультуры и спорта высших достижений. -2013. -С.11-13.

10. Юрьева, Н.В. Электроэнцефалографические особенности у пациентов с бруксизмом [Текст] ! Юрьева, Н.В., Маслова, H.H., Гелетин, П.Н., Бойкова, Е.И.//

Эпилепсия и пароксизмальные состояния. - 2013. - Л» 1, том 5. - С.38-40.

11. Бойкова, Е.И. Психологическая компонента комплексного лечения пациентов с бруксизмом. Часть 1. [Текст] / Бойкова, Е.И., Г'инали, Н.В., Карелина, А.Н., Якунин, К.А., Гелетин, П.Н. // Materialy X miedzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji «Strategiczne pytania swiatowej nauki - 2014». - 07 - 15 lutego 2014 roku Volume 26 Medycyna. - 2014/-P.75-80.

12. Бойкова, Е.И. Необходимость комплексного психологического тестирования пациентов, страдающих бруксизмом [Текст] / Бойкова, Е.И., Гинали, Н.В., Карелина, А.Н., Якунин, К.А., Гелетин, П.Н. // Materialy X miedzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji «Strategiczne pytania swiatowej nauki - 2014». - 07 - 15 lutego 2014 roku Volume 27 Medycyna. - 2014/ - P.9-13.

13. Бойкова, Е.И. Параметры функциональной активности мышц у пациентов с бруксизмом по данным электромиографии [Текст] / Бойкова, Е.И., Карелина, А.Н., Гинали, Н.В., Гелетин, П.Н., Якунин, К.А. // Материалы III Международной научной Интернет-конференции "Медицина в 21 веке: тенденции и перспективы". - Казань. -16.04.2014.-С.18-22.

14. Гелетин П.Н. Эффективность занятий групповой психотерапией у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / Гелетин, П.Н. Бойкова, Е.И., Гинали, Н.В., Якунин, К.А., Карелина, А.Н. // Форум практикующих стоматологов. - №2. - 2014. - С.4-8.

15. Гелетин, П. Н. Диагностика парафункциональных движений нижней челюсти с помощью каппы-индикатора у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / Гелетин, П.Н., Бойкова, Е. И., Гинали, Н.В., Якунин, К.А., Карелина, А.Н., Мишутин, Е.А. // Форум практикующих стоматологов. - №2. - 2014. - С.30-33.

16. Гелетин, П.Н. Параметры функциональной активности мышц по данным электромиографического исследования пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / Гелетин, П.Н., Бойкова Е.И., Гинали Н.В., Якунин К.А., Карелина А.Н., Мишутин Е.А. // Форум практикующих стоматологов №3(15) 2014. с.18-21.

17. Ekaterina Boykova, Petr Geletin Electromyographic study in patients with temporomandibular joint disorders [Text] / Boykova E., Geletin P. // Abstract. - 10th Warsaw International Medical Congress for Young Scientists - May 15-18, 2014.

18. Бойкова Е.И. Психологическая компонента комплексного лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, осложненного гипертонусом жевательных мышц. [Текст] I Бойкова Е.И., Карелина А.Н., Гннали Н.В., Якунин К.В., Гелетин П.Н., Морозов В.Г., Сотникова М.В. // Ученые записки ОГУ-.\»7 (63) - с. 28-30.

19. Карелина А.Н. Психологическая компонента комплексного лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, осложненного гипертонусом жевательных мышц. [Текст] / Карелина А.Н., Гелетии П.Н., Бойкова Е.И., Гинали И.В., Пантелеев В.Д. // Ученые записки ОГУ->»7 (63). - с. 49-50.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Рационализаторское предложение № 1576 от 12.11.12 «Диагностика патологии ВНЧС у пациентов с бруксизмом с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии».

2. Рационализаторское предложение №1577 от 12.11.12 «Диагностика бруксизма у пациентов с помощью электромиографического исследования».

3. Патент на изобретение "Способ диагностики бруксизма" № 2535409 от 14.11.13.

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 02.03.2015 г. Заказ № 1457/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70