Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Бруксизм у лиц молодого возраста: особенности клиники, диагностики и лечения

005535554 На правах рукописи

ВИРГУНОВА Татьяна Владимировна

Бруксизм у лиц молодого возраста: особенности клиники, диагностики и лечения.

14.01. 14. — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ОКТ 2013

Тверь — 2013

005535554

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре ортопедической стоматологии.

Научный руководитель:

Щербаков Анатолий Сергеевич - заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Пантелеев Валентин Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор

заведующий кафедрой пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО ТГМА МЗ РФ

Юшманова Татьяна Николаевна - доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО СГМУ (г.Архангельск) МЗ РФ

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Нижегородская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «26» ноября 2013 года в 12:00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.099.01 при ГБОУ ВПО ТВЕРСКАЯ ГМА Министерства здравоохранения России по адресу: 170100, Тверь, ул. Советская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте vyww.tvergma.ru

Автореферат разослан « •//»

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Парафункции жевательных мышц занимают особое место среди стоматологических заболеваний ввиду трудностей в диагностике и лечении, чрезвычайно разнообразной и сложной клинической картины, напоминающей таковую заболеваний, входящих в компетенцию врачей разного профиля: отоларингологов, стоматологов, неврологов и психиатров.

По мнению Е.А.Брагина (2004), по тяжести клинических проявлений ведущее место среди всех парафункций занимает бруксизм. Особенности проявления бруксизма изучали у детей и подростков (Хорев О.Ю., 1996; Restrepo C.et al., 2006), у детей и взрослых (Гайдарова Т.А., 2003) и только у взрослых (Скорикова Л.А., 1992; Kulis А., 2008; Tsiggos N.et al., 2008). При этом только единичные работы посвящены бруксизму у молодых лиц (Manfredini D.et al., 2004). В разных возрастных группах частота бруксизма широко варьирует. М.В.Федотова, Т.А.Гайдарова отмечали, что на возрастной период 20-29 лет приходится наибольший удельный вес всех случаев обращений по поводу бруксизма. Частота бруксизма у 20-30 летних пациентов отделения ортопедической стоматологии составила от 25,9% (Гайдарова Т.А., 2005) до 41,8% (Manfredini D. et al., 2004).

Этиология заболеваний жевательных мышц остается часто не выясненной, отсутствуют объективные диагностические методы для быстрого распознавания этих заболеваний (Bakke М., 2006). Е.И.Гаврилов, В.Д.Пантелеев, A. Johansson значительную роль в возникновении бруксизма отводят нарушению окклюзии в виде преждевременных и препятствующих контактов зубов, деформации зубных рядов. Р. Славичек, Д. Брокар с соавт., D. Manfredini, Н. Abekura, А.С. Renner полагают, что бруксизм имеет центральный генез, и его этиология в основном связана со стрессом и психическим статусом индивидуума. Для лечения бруксизма широкое применение нашли окклюзионные шины (Хватова В.А., 2010; Смуклер Х„ 2006; Ховат А.П. с соавт., 2005). Однако T.Wilkinson считает, что истинная терапевтическая эффективность окклюзионных шин не определена.

Как показывают данные литературы, изучению бруксизма у лиц молодого возраста посвящено ограниченное число работ. Данные об

этиологии бруксизма противоречивы, не определена значимость факторов риска в возникновении данного заболевания у лиц молодого возраста. Не установлены особенности клинических форм бруксизма у лиц молодого возраста. Терапевтическая эффективность окклюзионных шин при бруксизме не определена, а также нет обоснований оптимальным методам лечения бруксизма у лиц молодого возраста. Исходя из вышеизложенного, считаем, что изучение особенностей проявления бруксизма у лиц молодого возраста является актуальной научно-практической задачей.

Цель исследования

Улучшение ранней диагностики бруксизма у лиц молодого возраста и повышение эффективности профилактических и лечебных мер при данном заболевании.

Задачи исследования

1. Установить распространенность бруксизма у лиц молодого возраста (18-29 лет).

2. Выявить особенности клинических форм бруксизма (дневной и сочетанной) у лиц молодого возраста.

3. С помощью психологического тестирования изучить личностные особенности лиц молодого возраста, страдающих бруксизмом.

4. Дать обоснование неинвазивному методу лечения бруксизма у лиц молодого возраста на основе поверхностной электромиографии собственно жевательных и височных мышц.

5. Выяснить уровень привычной двигательной активности у лиц данной группы.

Научная новизна работы

1. Впервые у лиц молодого возраста установлена специфичность двух-клинических форм бруксизма и выявлены личностные особенности данных пациентов. Определена достоверная взаимосвязь психологических расстройств и личностных психических особенностей индивидуума с бруксизмом.

2. Дано обоснование неинвазивному методу лечения бруксизма у лиц молодого возраста. Показано, что использование релаксационной окклюзионной шины позволяет восстановить симметричность биопотенциалов жевательных мышц. Кроме того, коррекция окклюзионной шины с помощью быстротвердеюшей пластмассы в области суперконтактов позволяет добиться их устранения, и тем самым ограничить показания к избирательному пришлифовыванию.

3. Впервые выяснен уровень привычной двигательной активности (ПДА) у молодых лиц с бруксизмом. Низкий уровень ПДА может служить фактором, способствующим возникновению бруксизма.

Практическая значимость исследования

1. Установлены наиболее важные факторы, способствующие развитию бруксизма у молодых лиц. Диагностика бруксизма невозможна без комплексного изучения психологического статуса пациента.

2. У лиц молодого возраста, страдающих бруксизмом определены возможности ЭМГ - контроля лечения релаксационной окклюзионной шиной. Коэффициент асимметрии БЭА собственно жевательных и височных мышц помогает оценить результаты проводимого лечения.

3. Выявленные особенности бруксизма у лиц молодого возраста позволяют ограничить показания к избирательнму пришлифвыванию и рекомендовать неинвазивные методы лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Бруксизм у лиц молодого возраста имеет особенности этиологии, патогенеза и проявляется в виде 3 клинических форм: дневной, сочетанной и ночной.

2. Психологические расстройства и личностные психические особенности индивидуума играют решающую роль в возникновении бруксизма у лиц молодого возраста.

3. Выявленные особенности бруксизма у лиц молодого возраста позволяют рекомендовать неинвазивные методы лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований включены в программу обучения на стоматологическом факультете, используются в лечебной работе и учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии ТГМА, а также для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах пропедевтической стоматологии и стоматологии ФПДО ТГМА.

Личный вклад автора заключается в обследовании пациентов, их лечении назубными окклюзионными шинами, оценке функционального состояния жевательных мышц с помощью электромиографии, определении уровня привычной двигательной активности, психологическомтестировании и статистической обработке результатов исследования.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на VI научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний». Санкт-Петербург, 2010 г., научно-практической конференции ЦФО РФ с международным участием «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения» Тверь, 2011 г., расширенном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической, пропедевтической стоматологии, детской стоматологии и ортодонтии с курсом детской стоматологии ФПДО и кафедры стоматологии ФПДО 20 июня 2013. Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 2 из них в журналах, включенных ВАК РФ в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицей и 23 рисунками. Список литературы содержит 335 источников, из них 161 отечественных и 174 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе исследования было проведено анкетирование 472 студентов ТГМА (209 мужчин и 263 женщины) в возрасте от 18 до 29 лет (средний возраст 21.6±1.0 год). Анкета включала 27 вопросов, направленных на выявление клинических проявлений бруксизма, определение психоэмоционального состояния, стоматологического статуса и наличия общих заболеваний. Для диагностики различных клинических форм бруксизма (ночной, дневной или сочетанный бруксизм) проводилось дополнительное анкетирование с помощью вопросника А.Жахангирова, состоящим из 62 вопросов.

На втором этапе исследования по результатам анкетирования выделена основная группа пациентов с бруксизмом, которая включала 47 лиц в возрасте от 19 до 25 лет (24 мужчины и 23 женщины). На основании комплексного исследования из основной группы были выделены 2 группы: первая группа - 24 пациента (11 мужчин и 13 женщин) с дневной формой бруксизма; вторая группа - 23 пациента (13 мужчин и 10 женщин) с сочетанной формой бруксизма. Пациенты с ночным бруксизмом не были взяты для дальнейшего исследования в связи с их малым числом и отсутствием дополнительных методов для точной диагностики этой формы заболевания. Группу сравнения (третью группу) составили 22 добровольца в возрасте от 19 до 25 лет (11 мужчин и 11 женщин), у которых не было проявлений бруксизма и мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

Исследования проводились на базе кафедр ортопедической стоматологии, неврологии с медицинской генетикой и нейрохирургией, философии и психологии с курсами биоэтики и истории отечества ГБОУ ВПО ТГМА МЗ России.

Анкетирование проводили с целью получения данных о состоянии зубов, ВНЧС, жевательных мышц, а также общем состоянии. Дальнейшее клиническое обследование включало опрос, осмотр, пальпацию жевательных мышц и ВНЧС. Для проверки достоверности результатов пальпации мышц проводили их изометрическое исследование и провокационные тесты. При анализе статической окклюзии определяли центральную, привычную

окклюзии и центральное соотношение. При исследовании динамической окклюзии выявляли протрузионные, латеротрузионные и медиотрузионные контакты зубов.

Диагностические модели челюстей изучали в артикуляторе типа Агсоп SAM 3 (Германия), настройку которого проводили по средним данным. Гипсовку моделей челюстей в артикулятор осуществляли по методике, описанной W.D. Seeher (2004).

Электромиографическое исследование собственно жевательных и височных мышц проводили с использованием

электронейромиографической системы «Нейромиограф» фирмы Статокин (Москва), соответствующей техническим условиям 9442-003-12152519-2007. Электрическую активность жевательной мускулатуры регистрировали одновременно с двух сторон, применяли стандартные статические и динамические функциональные пробы. При поверхностном отведении использовали накожные биполярные электроды, которые располагали в двигательных точках мышц. Биоэлектрическую активность (БЭА) жевательных мышц определяли до наложения окклюзионной каппы и через 4 недели после ее ношения. Для оценки БЭА анализировали показатели: Аср. -среднюю амплитуду биопотенциалов жевательных мышц (САЖ) и Амакс. -максимальную амплитуду биопотенциалов этих жевательных мышц (МАЖ), а также Кас. - коэффициент асимметрии мышечной активности, равный отношению меньшей амплитуды биопотенциалов мышцы (САЖ) с одной стороны к большей амплитуде биопотенциалов (САЖ) соответствующей мышцы с противоположной стороны.

Релаксационная назубная окклюзионная шина при бруксизме

изготавливалась с целью снятия спазма и болезненных ощущений в жевательных мышцах, защиты зубов от аутодеструкции, а также восстановления симметричной биоэлектрической активности жевательных мышц. Она представляла собой модификацию мичиганской шины по Ramfjord и Ash с бескламмерной фиксацией на нижнюю или верхнюю челюсть. Коррекцию окклюзионной поверхности шины проводили через 1-2 дня, через 1 неделю и через 2 недели. Рекомендовали носить шину как можно чаще, обязательно ночью в течение 6 месяцев. Затем шина оставалась у

пациента, и рекомендовалось ее использование в напряженных стрессовых ситуациях. При обнаружении суперконтактов на зубах устраняли их с помощью назубной шины наслоением быстротвердеющей пластмассы толщиной 0,2 мм в области суперконтакта. В случае сохранения преждевременного контакта наслоение пластмассы повторялось через 3-7 дней. Всем пациентам рекомендовались прогрессивное мышечное расслабление по Jacobson и самоконтроль.

Определение уровня привычной двигательной активности (ПДА) проводили с помощью шагометрии и ведения дневника физической активности по методике A.B. Брагина. На протяжении 2 - недельного цикла ежесуточно фиксировалось количество локомоций (шагов) последовательно в 23 часа. На основе зафиксированных данных определялся средненедельный объем ПДА. Нами использовался шагомер-эргометр электронный «ШЭЭ -01» ТУ РБ 200181967.027-2004 (Республика Беларусь).

Статистическая обработка полученных данных. При обработке данных использовалась статистическая программа WinPEPI. Вычислялись средние значения полученных показателей, средние квадратичные отклонения и средние ошибки, определение достоверности отличий по критерию Стьюдента. Также был проведен сравнительный анализ с использованием точного критерия Фишера для трех независимых выборок.

Психодиагностическое исследование выполнено с использованием стандартизованных методик по системе автоматизированного бланкового тестирования для оценки свойств личности, психического состояния и здоровья (Региональный медико-психологический центр, Москва) на базе лаборатории психодиагностики ТГМА. Обработка тестовых бланков производилась с помощью аппаратно-программного психодиагностического комплекса «Мультипсихометр-05» МПМ-05-350 БС, разработанного Российской инженерной академией. Исследование включало 6 психодиагностических методик:

1). Фрайбургский личностный опросник (FPI), предназначенный для диагностики состояний и свойств личности, которые имеют значение для

процесса социальной адаптации и регуляции поведения. Опросник содержит 212 высказываний и 12 шкал.

2). Опросник ИТО+ (исследование типологических особенностей), используемый для оценки психического здоровья. В опроснике содержится 133 высказывания и 19 шкал.

3). «Опросник самоотношения» (СО) направлен на оценку важнейших аспектов самоотношения личности: интегральной самооценки, уровень самоуважения и другие значимые компоненты «Я-концепции». Содержит 57 высказываний и 12 шкал.

4). Методика «Шкала базисных убеждений личности» (БУ) позволяет оценить устойчивые представления индивида о мире и о себе, оказывающие влияние на мышление, эмоциональные состояния и поведение человека. Опросник включает в себя 37 высказываний и шесть шкал.

5). Методика «Субъективная оценка межличностных отношений (COMO)» предназначена для самооценки социальных способностей личности. Опросник содержит 40 высказываний и 4 шкалы.

6). Методика «Шкала оценки удовлетворенности качеством жизни (УКЖ)» относится к категории оценочных процессов, причем оценка осуществляется субъектом на основе его собственных критериев. Опросник содержит 5 высказываний и 1 шкалу.

Результаты психодиагностического исследования по всем методикам оцениваются по 10-балльной стандартной шкале (от 1 до 10 баллов). При этом выделяются следующие интервалы показателей: от 1 до 3 - низкий уровень, от 3,1 до 4 - ниже среднего, 4,1 - 6,9 - средний, 7 - 7,9 - выше среднего, 8 - 10 - высокий уровень.

Факторный анализ результатов психодиагностического исследования

позволяет за множеством отдельных психологических характеристик увидеть латентные факторы, детерминирующие или регулирующие изучаемое психическое явление. Во внимание принимается количество ведущих факторов с учетом факторной нагрузки в процентах (удельный вес) и внутренняя структура каждого из них.

Статистический анализ данных психодиагностического исследования включал обработку данных с помощью с программы «8Р88-16». Вычислялись средние значения полученных показателей, средние квадратичные отклонения и средние ошибки, определение достоверности отличий по критерию Стьюдента. Также были проведены описательный и сравнительный анализы с использованием критериев Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате анкетирования 472 лиц молодого возраста (18-29 лет) было выявлено, что у 18,9% (с вероятностью 95% доверительный интервал Фишера от 15,4 до 22,7) имеются признаки бруксизма, при этом чаще отмечалась дневная форма - 10,4%, реже сочетанная форма - 6,1% и ещё реже встречалась ночная форма бруксизма - 2, 4%. В структуре бруксизма у лиц молодого возраста клинические формы распределились следующим образом: 55% - дневной бруксизм, 33% - сочетанный бруксизм, 12% - ночной бруксизм.

Появление бруксизма в последние 5 лет у пациентов 1 и 2 групп можно объяснить повышенными психоэмоциональными нагрузками во время обучения, с которыми связывает появление заболевания около половины пациентов в обеих группах. Однако примерно оставшаяся половина пациентов затруднились указать причину возникновения патологии, что указывает на скрытый характер бруксизма у лиц молодого возраста. По данным анкетирования пациенты также находятся в состоянии стресса: частые стрессовые ситуации на учебе, работе, дома подтвердили 60% и 70% лиц 1 и 2 групп соответственно, чувство тревоги, страха, напряжения и чувство безысходности - 23% и 39% соответственно. Хроническое нервное напряжение, отмечаемое пациентами 1 группы (56%) и 2 группы (29%) ещё раз подтверждает стрессовое состояние пациентов этих групп.

На имеющуюся парафункцию жевательных мышц у 1 и 2 групп пациентов указывают: сжатие зубов при отвлечении от окружающей обстановки (25% и 78% соответственно), усталость и напряженность жевательных мышц днём (20% и 52% соответственно), с более выраженными показателями во 2 группе. Такие показатели, как чувство постоянной

сомкнутости зубов (30%), непроизвольное перетирание зубами (30%), стираемость зубов (44%) были статистически значимыми только во 2 группе.

Исследование статической и динамической окклюзии у пациентов 1 и 2 групп показало, что контакты зубов имели плоскостной характер смыкания, по сравнению с точечными контактами зубов у лиц в контрольной группе. Фасетки стирания на опорных буграх боковых зубов были выявлены у пациентов 1 группы (87%) и у 2 группы (91%). Протрузионные фасетки на верхних резцах до дентина чаще обнаруживались у пациентов 2 группы (56%), а в пределах эмали у пациентов 1 группы встречались чаще (96%), чем во 2 группе (43%). Наиболее сильно были повреждены нижние резцы: фасетки до дентина и в пределах эмали были обнаружены как у пациентов 1 группы (42% и 58% соответственно), так и у 2 группы (65% и 35% соответственно). Фасетки стирания на клыках в пределах эмали были у пациентов 1 группы (87%) и 2 группы (78%). Латеротрузионные фасетки на боковых зубах (статистически значимые) установлены только у пациентов 2 группы (69%).

Парафункциональная активность по-разному проявляется у пациентов 1 и 2 групп. У пациентов 1 группы бруксизм проявлялся в основном в виде сжимания. Парафункциональная активность в центральном соотношении челюстей и односторонней латеротрузии у пациентов 1 группы (33% и 29% соответственно) на фоне клыкового ведения в этой группе (87%) скорее указывает на парафункцию в виде сжатия, что статистически значимо по сравнению с данными во 2 группе. В связи с преобладанием сжимания (стискивания) нижние резцы на 23% реже стирались до дентина, чем во 2 группе. Показатели нестабильного положения нижней челюсти и скольжения к центру имеют большую тенденцию к норме, чем во 2 группе, т.е. подтверждают меньший характер повреждения в 1 группе.

Полученные данные указывают на то, что у пациентов 2 группы бруксизм проявлялся в виде скрежетания. На это указывает преобладание групповой направляющей функции (70%), дающей большую свободу движениям нижней челюсти. Тому же способствовали большая частота латеротрузионных фасеток на боковых зубах (69%) и протрузионных фасеток на верхних резцах до дентина (56%). К тому же нижние резцы стирались до дентина чаще на 23%, чем у пациентов 1 группы (65% во 2 группе и 42% в 1

группе). Латеропротрузия у пациентов 2 группы (в сумме 83%) на фоне групповой направляющей функции (70%) также подтверждает большую вероятность проявления парафункции по типу скрежетания.

Пальпация доступных жевательных мышц и мышц шеи выявила болезненные ощущения в латеральных крыловидных и собственно жевательных мышц как во 2 группе (74% и 56% соответственно), так и в 1 группе (58% и 37% соответственно). Болезненные ощущения в мышцах подтверждались изометрическими и провокационными тестами. Как показывает наш опыт, выявить пальпаторно повышенное напряжение жевательных мышц можно чаще у собственно жевательных мышц. Повышенная напряженность этих мышц при их сокращении чаще определялась у пациентов 2 группы (56%) и у пациентов 1 группы (54%). И реже она выявлялась в положении покоя нижней челюсти у пациентов как 2 группы (48%), так и 1 группы (46%). При пальпации ВНЧС выявлялись толчкообразные движения головок нижней челюсти у пациентов 1 группы (46%) и у 2 группы (35%). Реже определялись суставные шумы в виде хруста и щелканья у пациентов 1 группы (17%) и у 2 группы (26%).

Результаты электромиографического исследования собственно жевательных и височных мышц. Всего проанализировано 155 электромиограмм. Статистически значимые различия наблюдались в коэффициентах асимметрии (Кас.) деятельности жевательных мышц, которые относились к собственно жевательным мышцам при максимальном сжатии зубов у лиц 2 группы (0,549±0,056 мВ), и к височным мышцам у лиц 1 группы (0,699±0,34 мВ) по сравнению с 3 группой. Остальные показатели асимметрии активности как собственно жевательных, так и височных мышц в 1 и 2 группах имели тенденцию к уменьшению по сравнению с таковыми в группе сравнения. Таким образом, Кас. указывает на дисбаланс БЭА жевательных мышц у молодых пациентов с бруксизмом. Полученные данные говорят о том, что парафункциональная деятельность, выявляемая по ЭМГ у лиц молодого возраста с бруксизмом, отличается не величиной ЭМГ-активности, а асимметричной активностью жевательных мышц.

Оценка лечения окклюзионной назубной шиной при дневном и сочетанном бруксизме.

С помощью ЭМГ - исследования оценена эффективность использования окклюзионных шин у 24 лиц с дневным и 23 лиц с сочетанным бруксизмом при динамическом наблюдении в течение 4 недель. Критериями достижения лечебного эффекта служили улучшение субъективного состояния, уменьшение жалоб, отсутствие боли при пальпации мышц и ВНЧС, а также восстановление симметричности биопотенциалов жевательных мышц по ЭМГ (Табл.1).

Таблица 1

Изменение коэффициента асимметрии БЭА жевательных мышц при максимальном сжатии до и после лечения назубной шиной (М±ш)

Пациенты Кас при максимальном сжатии зубов до лечения Кас при максимальном сжатии зубов после лечения

собственно жевательные мышцы височные мышцы собственно жевательные мышцы височные мышцы

С дневным бруксизмом 0.679±0.079* 0.699±0.034* 0.868±0.035* 0.871±0.032*

С сочетанным бруксизмом 0.549±0.056* 0.756±0.076 0.787±0.043* 0.890±0.033

Примечание: * статистически значимые различия показателей при р<0,05.

У большинства пациентов до наложения окклюзионной шины отмечалась дискоординация в работе мышц: у пациентов 1 группы при максимальном сжатии зубов К ас. собственно жевательных составил в среднем 0,679±0,079, височных мышц в среднем 0,699 ± 0,034. Во 2 группе -0,549 ± 0,056 и 0,756 ± 0,076 соответственно. Рекомендовалось ношение шины на протяжении 6 месяцев. Однако уже в полученных ближайших результатах лечения (через 4 недели) прослеживается положительная динамика: восстановление симметричной деятельности одноименных жевательных мышц между собой (Рис. 1).

Рис. 1. Пациент Б., 20 лет (сочетанный бруксизм). Электромиограмма собственно жевательных и височных мышц при максимальном сжатии зубов до лечения назубной шиной (сверху) и после лечения назубной шиной (снизу). Наблюдается восстановление симметричности БЭА мышц.

Коэффициент асимметрии Кас. стал ближе к единице. У пациентов с дневным бруксизмом Кас. у собственно жевательных мышц стал 0,868±0,035, у височных мышц составил в среднем 0,871±0,032. У лиц с сочетанным бруксизмом - 0,787±0,043 и 0,890±0,033 соответственно. При попарном сравнении двух выборок до и после лечения окклюзионной шиной у лиц с дневным бруксизмом различия между показателями статистически значимы как для собственно жевательных, так и для височных мышц. Однако, в группе лиц с сочетанным бруксизмом различия до и после лечения оказались значимыми только для собственно жевательных мышц.

Преждевременные зубные контакты можно устранять с помощью назубной шины наряду с восстановлением симметричной деятельности жевательных мышц. Во всех случаях устранение суперконтактов происходило после 1-2 кратного наслоения пластмассы холодного отверждения. Движения нижней челюсти становились более свободными. Это позволяет рекомендовать у лиц молодого возраста не избирательное пришлифовывание зубов, а неинвазивный метод окклюзионной коррекции и нормализации деятельности жевательных мышц.

Уровень привычной двигательной активности (ПДА) определен с помощью анализа данных шагометрии и изучения дневников физической активности. Для юношей 1, 2 и 3 групп уровень ПДА составил соответственно 5.59±0.412, 5.5±0.408, 5.78±0.466 (км в сутки). Для девушек тех же групп - соответственно 5.21±0.413, 5.1±0.466, 5.18±0.424 (км в сутки). Статистически значимых различий между полами в данных шагометрии выявлено не было. Полученная информация была соотнесена с данными В.В. Колпакова с соавт. (2008) для лиц той же возрастной группы с низким уровнем ПДА (юноши 6.04±0.078 (км в сутки); девушки 5.78±0.075 (км в сутки). Установлено, что обследуемые лица всех трех групп относятся к группе с низким уровнем привычной двигательной активности (НПДА). Этот факт, с одной стороны, указывает на определенную однородность исследуемых групп, а с другой стороны, на неблагоприятный фон для появления и развития бруксизма.

Результаты психодиагностического исследования.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 шкалы методики КР1

Рис.2. Групповые профили по методике ПЧ

Примечание: шкалы: 1. невротичность; 2. застенчивость; 3. депрессивность; 4. раздражительность; 5. реактивная агрессивность; 6. спонтанная агрессивность; 7. общительность; 8. уравновешенность; 9. маскулинность; 10. экстраверсия-интраверсия; 11. эмоциональная лабильность; 12.открытость.

В рамках исследования по Фрайбургскому личностному опроснику

(т) на достоверном уровне обнаружено, что у лиц, страдающих дневным бруксизмом отчетливо проявляются признаки психического неблагополучия: повышенная невротичность, депрессивность, интравертированность, сниженная социальная активность (Рис.2).

На уровне тенденций отмечаются повышенные уровни раздражительности, спонтанной агрессивности, эмоциональной лабильности и сниженные - уравновешенности и самокритичности. Подобная картина, но в меньшей степени проявлений, обнаружена у лиц с сочетанным бруксизмом: повышенная депрессивность, выражены симптомы .раздражительности, напряженности и повышенной возбудимости, определяется тенденция к проявлению спонтанной агрессивности. При этом надо отметить, что по двум шкалам (раздражительность, эмоциональная лабильность) во всех группах,

включая контрольную, обнаруживаются повышенные среднегрупповые показатели, что может отражать характерные черты выборки в целом.

Результаты исследования индивидуально-типологических особенностей личности (ИТО).

баллы

1 1 ) 4 ? « " 8 9 10 II 12 13 14 1? 16 1" 18 19

шкалы методпкп 1ГТО+ Рис.3. Групповые профили по методике ИТО+

Примечание: шкалы: 1. социальная желательность; 2.атипичность ответов; 3. экстраверсия; 4. спонтанность; 5. стеничность; б.ригидность; 7. интроверсия; З.сенситивность; 9.тревожность; 10. лабильность; 11. дезадаптация; 12.агрессия; 13.депрессия; 14.лидерство; 15.социабельность; 16.конфликтность; 17. конформизм; 18.внутренний конфликт; 19.дисбаланс разнонаправленных тенденций.

Для лиц с дневным бруксизмом можно определить следующие особенности психологического статуса: повышенная тревожность, депрессивность, астеничность. Как предрасположенность, личностная

тревожность активизируется при восприятии определённых стимулов, расцениваемых человеком как опасные, связанные со специфическими ситуациями угрозы его престижу, самооценке, самоуважению. На фоне повышенной депрессивности и астеничности все это приводит к снижению социально-психологической адаптации. В межличностных контактах часто проявляется неэффективное и неконструктивное поведение: конфликтность, агрессивность, враждебность и озлобленность. У обследованных второй группы определяется тенденция к проявлению дезадаптации и внутреннего конфликта. Ниже нормы располагается значение шкалы «социабельность». При этом у лиц с дневным бруксизмом определяются статистические значимые отличия от других групп по многим шкалам: стеничность, сенситивность, лидерство, конфликтность, конформизм, дисбаланс разнонаправленных тенденций (Рис.3).

Результаты по методикам оценки самоотношения (СО), изучения базисных убеждений личности (БУ), субъективной оценки межличностных отношений (COMO) и оценки удовлетворенности качеством жизни (УКЖ) обнаруживаются сходные тенденции во всех трех группах. На уровне выше среднего находится интегральная самооценка, это говорит о том, что обследуемые переоценивают свои возможности и достижения. Для испытуемых в целом характерно базисное убеждение в доброжелательности и справедливости мира. Они не испытывают дисгармонию в социальных контактах, оценивают качество своей жизни на среднем уровне и достаточно ей удовлетворены.

Факторный анализ результатов психодиагностического исследования

выявил основные личностные особенности лиц с дневным бруксизмом. Затруднительная социальная адаптация в условиях ожидания социального признания может служить причиной внутриличностного (не переносимого вовне) не разрешаемого конфликта, так как лица этой группы преимущественно интравертированные личности. Выявленные факторы сниженной социабельности и повышенной ригидности поведения еще больше подтверждают наличие внутреннего конфликта, обусловленного, по всей видимости, повышенными запросами к социальному окружению по поводу своей оценки. Главными отличительными чертами испытуемых с сочетанным бруксизмом можно назвать психофизиологически

детерминированную сенситивность и акцентуированную конфликтность, переходящую в агрессивность. Конформность этих лиц свидетельствует о подчиненности большинству или о вынужденности подчиняться. При высокой склонности к конфликтам это неминуемо ведет к самообвинению и депрессии.

Таким образом, по результатам психодиагностического исследования лиц молодого возраста с бруксизмом мы предполагаем, что у обследованных с дневным бруксизмом существуют определенные психофизиологические предпосылки для развития патологии: повышенная сенситивность, эмоциональность и лабильность нервной системы в сочетании с ее слабостью, а также психологические детерминанты: скрытые внутриличностные конфликты. У испытуемых с сочеганным бруксизмом так же главной чертой можно назвать затруднительную социальную адаптацию, которая приводит при этом к развитию не только аутонаправленных реакций как в первом случае (внутриличностный конфликт), но и выражается в деструктивных экзонаправленных проявлениях (конфликты и агрессия).

■ Частыс стрессовые ситуаиии

■ Хроническое перввое напряжение

■ Психоэмоциональная перегрузка, стресс

■ Чувство тревоги, страха, напряжения и безысходности ОАномалия прикуса_

Рис.4. Частота факторов риска возникновения бруксизма (в %)

Частота факторов риска возникновения бруксизма.

Проведенное исследование позволяет нам выделить факторы риска возникновения бруксизма у лиц молодого возраста (рис.4). Причем, статистически значимые различия отмечались для всех показателей при р<0,05, кроме аномалий прикуса (для 2 группы) и сужения зубных рядов (для 1 и 2 групп), для которых различия были статистически значимы при р<0,01. Среди факторов риска в обеих группах преобладают факторы, связанные со стрессом.

ВЫВОДЫ

1). Распространенность бруксизма у лиц молодого возраста (18-29 лет) составила 18,9% (с вероятностью 95% доверительный интервал Фишера от 15,4 до 22,7) , при этом дневная форма встречалась у 10,4 %, сочетанная форма у 6,1 % и ночная форма бруксизма у 2,4% обследованных лиц.

2). У лиц молодого возраста бруксизм имеет скрытое течение с отсутствием выраженных субъективных ощущений. При дневной форме бруксизма превалирует парафункциональная активность в виде сжатия зубов в центральном соотношении челюстей или односторонней латеротрузией на фоне клыкового ведения. При сочетанной форме бруксизма у лиц молодого возраста преобладает парафункциональная активность в виде скрежетания зубами с латеропротрузией на фоне групповой направляющей функции.

3). У лиц молодого возраста, страдающих бруксизмом, наблюдаются признаки психологического неблагополучия: невротичность, депрессивность, напряженность, повышенная возбудимость, раздражительность, затруднительная социальная адаптация. При дневной форме бруксизма общая картина дополняется такими личностными особенностями обследованных лиц как: выраженная интравертированность, сниженная социабельность, ригидность поведения и конформизм на фоне необоснованной претенциозности, предвзятости к окружению, ожидания социального признания, что приводит к развитию аутонаправленных реакций (в форме внутриличностного конфликта). При сочетанной форме бруксизма наблюдаются деструктивные поведенческие особенности экзонаправленного характера: акцентуированная конфликтность и агрессивность.

4). Использование релаксационной окклюзионной шины у лиц молодого возраста, страдающих бруксизмом, позволяет восстановить симметричность биопотенциалов собственно жевательных и височных мышц у лиц с дневным бруксизмом и собственно жевательных мышц у лиц с сочетанным бруксизмом. Кроме того, коррекция окклюзионной шины с помощью быстротвердеющей пластмассы в области суперконтактов позволяет добиться их устранения. Наряду с шиной необходимо применять расслабляющую миогимнастику и самоконтроль.

5). Низкий уровень привычной двигательной активности (НПДА) у лиц молодого возраста может служить фактором, способствующим возникновению бруксизма, наряду с аномалиями прикуса, сужением зубных рядов, суперконтактами зубов и нарушением осанки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1). Анкетирование является важным методом скрининг диагностики бруксизма у лиц молодого возраста. Поскольку бруксизм у лиц молодого возраста имеет скрытое течение, необходимо тщательно проводить клиническое обследование, обращая внимание на особенности клинических проявлений бруксизма у лиц данной возрастной группы.

2). Преждевременные оислюзионные контакты предпочтительнее устранять не избирательным пришлифовыванием, а методом дезокюпозии при помощи окюпозионных шин. Методом выбора при лечении бруксизма у лиц молодого возраста должны быть неинвазивные методы лечения: релаксационные шины, расслабляющая миогимнастика и самоконтроль.

3). При лечении и профилактики бруксизма у лиц молодого возраста необходимо проводить ортодонтическое лечение аномалий и деформаций зубочелюстной системы, а также общеоздоровительные мероприятия: исправление осанки, повышение физической активности, укрепление психического здоровья.

4). Применение компьютеризированной системы психодиагностики помогает на ранних стадиях возникновения бруксизма определить поведенческие и личностные особенности пациента, которые могут инициировать возникновение данного заболевания. Знание психологического статуса

пациента позволяет выстроить эффективную профессиональную модель взаимоотношений «врач - пациент».

5). Пациенты с бруксизмом в молодом возрасте вследствие полиэтиологичности заболевания должны проходить регулярные осмотры стоматолога-ортопеда, невролога, психоневролога, психолога и ортопеда-травматолога.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шулькова, Т.В. Скрининг-диагностика ранних проявлений парафункций жевательных мышц (бруксизма) у лиц молодого возраста [Текст] / Т.В. Шулькова // 55-я межвуз. науч. конф. студентов и молодых ученых. Актуальные проблемы соврем, медицины - 2009. Тезисы докладов. ТГМА, Тверь — 2009. — С.144-145.

2. Шулькова, Т.В. Исследование психологических детерминант в развитии бруксизма [Текст] / Т.В. Шулькова // Интердисципл. исслед. в науке: опыт некласс, рашшн.-ти: мат.-лы межрег. науч.-практич. конф. аспир. и молодых уч. ТГТУ, 22-23 сентября 2010г., Тверь. — Тверь, 2009. — С.3-4.

3. Щербаков, A.C. Особенности психологического статуса у лиц молодого возраста при бруксизме [Текст] / A.C. Щербаков, Т.В. Шулькова, С.Б. Иванова // Совр. методы диаг., леч. и проф. стомат. забол. Эстетика и функция в стом. Сб. тр. VI науч.-пракг. конф. с междунар. уч. и Всеросс. форума «Пироговская хирург, неделя», 24-30 ноября, 2010г., СПб. — СПб., 2010. — С.195-198.

4. Щербаков, A.C. Особенности психологического статуса у лиц молодого возраста, страдающих бруксизмом [Текст] / A.C. Щербаков, Т.В. Шулькова, С.Б. Иванова // Междисциплинарное образовательное инновационное развитие в высшей школе: история и современность: мат.-лы межвуз. науч.-практич. конф. Тверь: РИЦ ТГМА, 2010г. — Тверь, 2010. — С.279-285.

5. Якимов, Д.В. Лечение бруксизма при помощи релаксирующих назубных капп [Текст] / Д.В. Якимов, О.В. Скакодуб, Д.А. Бубнов, Т.В. Шулькова // 57-я Межвуз. студ. науч. конф., посвящ. 75-ти лет. ТГМА. Стомат. секция. Мат.-лы конф. 21 апреля, 2011г., Тверь. — Тверь, 2011. — С.58-60.

6. Щербаков, A.C. Диагностика бруксизма и особенности лечения окклюзионных нарушений при этой патологии у лиц молодого возраста [Текст] / A.C. Щербаков, Т.В. Шулькова, С.Б. Иванова // Стоматология.

— 2011. — №1. — С.58-61.

7. Щербаков, A.C. Изменения функционального состояния собственно жевательных и височных мышц при их парафункции после лечения окклюзионными каппами [Текст] / A.C. Щербаков, Т.В. Шулькова, С.Б. Иванова // Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения: мат.-лы науч.-практич. конф. ЦФО РФ с междунар. уч.-ем, 12-13 мая 2011 г., Тверь. — Тверь, 2011. — С.172.

8. Васильев, A.M. Влияние стоматологического лечения на психоэмоциональное состояние пациентов [Текст] / A.M. Васильев, Т.В. Виргунова, Ю.А. Рудакова, В.В. Свиридова// 58-я Межвуз. студ. науч. конф. ТГМА, ОО ВНИИТ, 25 апреля 2012г., Тверь. — Тверь, 2012. — С. 21.

9. Щербаков, A.C. Многофакторный анализ психических состояний и свойств личности молодого возраста при различных формах бруксизма [Текст] / A.C. Щербаков, Т.В. Виргунова, С.Б. Иванова // Современные методы диаг. и леч. осн. стомат. забол.: сб. работ обл. науч.-практ. конф. Тверь: РИЦ ТГМА, 2012.— Тверь, 2012,— С.103-106.

10. Щербаков, A.C. Комплексная оценка психических состояний и свойств личности у молодых людей, страдающих бруксизмом [Текст] / A.C. Щербаков, Т.В. Виргунова, С.Б. Иванова // Стоматология. — 2013.

— №2. —С.44-48.

Подписано в печать 09.10.2013 Отпечатано в ООО «Документ центр», заказ № 1 г.Тверь, б-р Радищева, 11, тел.: (4822) 35-99-73 печать офсетная, бумага офсетная Тираж 100 экз.