Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Диагностика и планирование лечения хронических форм верхушечных периодонтитов зубов с использованием трехмерной дентальной компьютерной томографии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и планирование лечения хронических форм верхушечных периодонтитов зубов с использованием трехмерной дентальной компьютерной томографии
На правах рукописи
Шмидт Татьяна Анатольевна
ДИАГНОСТИКА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКИХ ПЕРИОДОНТИТОВ ЗУБОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРЕХМЕРНОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
14.01.14 — стоматология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санхт - Петербург 2011
О I 1.Ы1 ¿и 11
4841840
Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.
Кирова» МО РФ
Научные руководители: доктор медицинских наук профессор
Заслуженный врач РФ Прохватилов Геннадий Иванович доктор медицинских наук профессор Дударев Анатолий Лукич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
Соловьев Михаил Михайлович доктор медицинских наук профессор Мазур Виктор Григорьевич
Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская
медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится 16 мая 2011 года, в 14 часов на заседании совета Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ» (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.
Автореферат разослан « » марта 2011 года.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
Куликов Алексей Николаевич
Актуальность темы исследовании
Среди наиболее важных и не полностью решенных задач терапевтической стоматологии является проблема диагностики и лечения больных с хроническим деструктивным периодонтитом (Максимовский Ю.М., Митроннн А.В., 2004).
Периодонтит в структуре терапевтических стоматологических заболеваний взрослого населения в Российской Федерации занимает третье место после кариеса и пульпита (Балин В.Н. и соавт., 2003; Кабак Ю.С., 2005). Очаги воспаления в лериодонте способны нарушить иммунологический статус организма, понизить неспецифическую резистентность, могут служить причиной распространения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем и являются источником сенсибилизации организма (Горбачева И.А., Кирсанов А.И., 2001; Робустова Т.Г., Митроним А.В., 2007; Таиров В.В. и соавт., 2007; Wu М.К., Wesselink P.R., 2005). Вот почему исследования, направленные ка устранение очагов периапикальной инфекции будут актуальны.
Однако, несмотря на широкий выбор средств, применяемых в клинической практике, эндодонтическое лечение не всегда бывает эффективным и часто приводит к повторному развитию хронического воспаления (Рехачев В.М. и соавт., 2002; Боровский Е.В., 2003; Вещева Ю.Г., 2005; De Moor R.J. et al., 2000; Kirkevang L.L. et al., 2007). Анализ рентгенологической картины степени обтурации корневых каналов, проведенный М.Н. Пыжьяновой и A.M. Соловьевой (2004), показал крайне низкий (не более 25%) уровень качества эндодонтического лечения среди обследованных лиц. Учитывая перечисленные факты следует признать, что общая ситуация в эндодонтии может быть охарактеризована как неблагоприятная (Боровский Е.В., 2000, 2003; Вещева Ю.Г., 2005; Peciuliene V. et al,, 2006).
Основным методом диагностики состояния твердых тканей зуба, верхушечного периодонта и пародонта в клинической практике остается рентгенологическое исследование. Наиболее часто используется внутриротовая рентгенография и ортопантомография (Предтченский А.Г., 2001; Петрикас А.Ж., 2002; Рабухина Н.А.и соавт., 2004; Чибисова М.А., 2004; Паслер Ф.А., Виссер X., 2007). Однако стандартные методики рентгенологического исследования не всегда дают достаточной информации о топографо-
анатомических особенностях строения зубов, необходимых для планирования тактики ведения пациентов, которым показано эндодонтическое лечение (Воробьев Ю.И., 2004; Аржанцев А.П. с соавт. 2007; Рогацкин Д.В., 2008).
В последние годы появились публикации, посвященные вопросам использования трехмерной компьютерной томографии в обследовании больных с патологией зубов и челюстей (Рабухина H.A., Г'олубева Г.И., Перфильев С.А, 2006; Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П., 2007; Чибисова М.А., 2008). Применение данного метода значительно расширяет возможности диагностики и дифференциальной диагностики в терапевтической стоматологии и эндодонтии. Ее отличительной особенностью является получение трехмерного цифрового изображения в течение 1-2 минут, при этом есть возможность просмотреть снимок в трех проекциях, послойно, с интервалом 1 мм (Васильев А.Ю., Буланова И.М., Потрахов H.H., 2007; Воробьев Ю.И., Трутень В.П., 2007).
На современном рынке медицинского оборудования продаются компьютерные томографы для применения в стоматологии, которые должны обеспечить новое решение задач зндодонтического лечения. Однако их широкое использование в стоматологической практике сдерживается их высокой стоимостью. Поэтому в крупных лечебных учреждениях, оснащенных компьютерными стоматологическими томографами, врачи должны проводить научные исследования, направленные на изучение диагностических возможностей данной методики, что будет актуально и своевременно.
Таким образом, высокий уровень распространенности верхушечных периодонтитов, низкий уровень эндодонтического лечения, недостаточная информатизация стандартных методик рентгенологического исследования зубов, а также малоизученность возможностей стоматологических компьютерных томографов в диагностике и лечении верхушечных периодонтитов свидетельствует о высокой актуальности и необходимости настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и консервативного лечения хронических форм верхушечных периодонтитов зубов путем совершенствования методов инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов на основе применения трехмерной компьютерной томографии.
Задачи исследования
1. Сравнить диагностические возможности трехмерной компьютерной томографии и цифровой плоскостной ортопантомографии в оценке рентгеноанатомических особенностей строения зубов.
2. Оценить информативность трехмерной компьютерной томографии и ортопантомографии в диагностике воспалительно-деструктивного процесса в периодонте и пародонте у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом.
3. Изучить возможности трехмерной компьютерной томографии и ортопантомографии в оценке качества ранее проведенного эндодонтического лечения.
4. С использованием данных трехмерной компьютерной томографии определить пути оптимизации эндодонтического лечения зубов различного строения у пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов в зависимости от анатомических особенностей и клинической формы воспаления.
5. Провести клинико-рентгенологическую оценку результатов лечения пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов с использованием дифференцированной техники препарирования корневых каналов и регламентов консервативного лечения различных групп зубов.
Научная новизна
Впервые проведен сравнительный анализ информативности методик дентальной компьютерной томографии и ортопантомографии в оценке анатомического строения зубов, степени выраженности и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в периапикальной области, качества ранее проведенного лечения.
. С учетом диагностической информативности методики дентальной компьютерной томографии разработана дифференцированная лечебная тактика консервативного лечения пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом в стадии ремиссии и обострения.
Исследована клиническая эффективность дифференцированной методики инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов при лечении хронических форм верхушечных периодонтитов.
Практическая значимость
Показано значение лучевого обследования с учетом диагностической информативности ортопантомографии и трехмерной дентальной компьютерной томографии для определения тактики лечения больных с хроническими формами верхушечных периодонтитов.
На основании данных дентальной компьютерной томографии разработаны дифференцированные методики препарирования и медикаментозной обработки корневых каналов зубов в зависимости от особенностей их анатомического строения, что позволило получить выраженный положительный результат проведенного лечения в ближайший и отдаленные периоды.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Трехмерная компьютерная томография является наиболее эффективным методом объективной оценки строения основных и дополнительных корневых каналов, состояния периодонта и пародонта различных групп зубов, что позволяет улучшить первичную и дифференциальную диагностику заболевания.
2. Дифференцированное использование методик препарирования и медикаментозной обработки корневых каналов различных групп зубов в зависимости от их анатомических особенностей и исходной клинической ситуации у пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов позволяет в отдаленные сроки добиться клинического благополучия в 65% случаев.
3. Оптимальный диагностический алгоритм комплексного обследования пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов должен включать наряду с клинико-инструментальными методами обследования ортопантомографию и трехмерную компьютерную томографию.
Апробация и внедрение результатов исследования
Результаты научного исследования представлены и обсуждены на Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007); Юбилейной научной конференции «Современные возможности диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном учреждении,
посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова» (Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009).
Материалы диссертационного исследования доложены на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии и рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора
Личное участие автора выразилось в проведении ортопантомографии и трехмерной компьютерной томографии, в анализе результатов эндодонтического лечения пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов, в обобщении литературы, статистической обработке полученных материалов и подготовке текста диссертации.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования используются в работе стоматологической поликлиники Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова, клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова, кафедре рентгенологии в стоматологии ЗАО «МЕДИ».
Структура и объем диссертации
, Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 24 таблицами, --65 рисунками. Список литературы включает 182 источника, из которых 124 работы отечественных и 58 иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 148 страницах.
\
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований
Основу настоящей работы составили результаты комплексного клинико-лучевого обследования 105 пациентов с различными клиническими формами хронического верхушечного периодонтита. Все пациенты в зависимости от клинико-рентгенологического диагноза были распределены на две группы. В первую группу вошли 73 пациента, которым было проведено лечение 88 зубов по поводу хронического верхушечного периодонтита. Вторую группу составили 32 пациента, которым проведено лечение 36 зубов по поводу обострившегося хронического верхушечного периодонтита (табл. 1).
Таблица 1
Клинические формы хронического верхушечного периодонтита
Клинические формы Пораженные зубы Количество зубов
Хронический верхушечный периодонтит 88(70,9%) Передние зубы 20(16,1%)
Премоляры 16(12,9%)
Моляры 52(41,9%)
Хронический обострившийся верхушечный периодонтит 36(29,1%) Передние зубы 16 (12,9%)
Премоляры 8 (6,5%)
Моляры 12 (9,7%)
Всего 124 (100,0%)
Основную группу составили пациенты в возрастной категории от 30 до 50 лет (32,5% и 43,8% среди мужчин и женщин соответственно).
Проведен текущий и ретроспективный анализ данных клинического материала (истории болезней стационарных больных, амбулаторные карты пациентов) и лучевого компьютерного архива (СБ-диски с результатами компьютерных томограмм, а также цифровые рентгенограммы зубов и ортопантомограммы).
Обследование пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов проводилось как на первичном приеме, так и при выполнении лечебных и профилактических лечебных мероприятий.
В процессе опроса выявляли жалобы, анамнез, наличие сопутствующей патологии. Объективное обследование включало осмотр мягких тканей лица и шеи. Методом пальпации оценивали состояние регионарных лимфатических узлов и наличие инфильтрата на слизистой оболочке по переходной складке в области проекции верхушек корней. В полости рта оценивали состояние зубного ряда, учитывали количество пораженных зубов, а также частоту обострений, выраженность болевого синдрома и реактивного воспаления.
Для уточнения индивидуальных особенностей строения зуба, взаимоотношения его корней с соседними анатомическими структурами (дно верхнечелюстной пазухи, полости носа, нижнечелюстного канала), характера и распространенности инфекционно-воспатительного процесса в периодонте и пародонте, оценке качества ранее осуществленного эндодонтического лечения, проводили рентгенологическое исследование.
Объем проведенных исследований и методики лучевой диагностики представлены в табл. 2.
Таблица 2
Частота использования различных методик лучевой диагностики
Методики лучевого исследования
Цифровая панорамная зонография зубочелюстной области Трехмерная дентальная компьютерная томография Внутриротовая дентальная рентгенография зубов
105 105 73
Цифровую панорамную зонографшо проводили на ортопантомографе «Orthophos DS Plus Ceph» (ф>ирма «Sirona-Siemens», Германия). Трехмерную компьютерную томографию выполняли на компьютерном томографе 3DX «Accuitomo/FPD», фирма «Моп1а»(Япония). Цифровые внутриротовые периапикальные рентгенограммы выполняли на радиовизиографе «Heliodent DS» (фирма «Sirona-Siemens», Германия).
В ходе диагностических исследований, в процессе эндодонтического лечения и контролем над его эффективностью мы применили модифицированный алгоритм лучевого исследования, который включал выполнение цифровых деятельных снимков и ортопантомограмм, а также трехмерную компьютерную томографию.
Органо-ориентированная программа многоплоскостной (объемной) рентгеновской компьютерной томографии для изучения средней зоны лицевого отдела головы включала: протокол ыполнения трехмерной компьютерной томографии, алгоритм анализа трехм :рного рентгеновского компьютерного изображения.
Методика компьютерной томографии на аппарате 3 DX Accuitomo/FPD (фирма «Morita»):
1. Подготовка компьютерного томографа к работе.
2. Выбор физико-технических условий исследования.
3. Укладка пациента (положение в кресле томографа с фиксацией головы пациента подбородочным упором, центрация световых лучей по сагиттальной, горизонтальной и фронтальной плоскостям).
4. Трехмерная компьютерная томография (загрузка реконструкции срезов КТ).
5. Вычислительный анализ КТ-изображения по стандартизированному протоколу, который предусматривает следующие этапы:
• этап компьютерной обработки рентгенотомографического изображения в режимах: негативное изображение, амплитудный рельеф, цветовое раскрашивание, угловые и линейные измерения;
• этап визуального изучения особенностей рентгеноанатомической структуры зубов разных групп, периодонта и пародонта в зоне патологии в трех плоскостях сканирования: фронтальной, сагиттальной и аксиальной;
• этап количественного денситометрического анализа (динамика изменения плотности в воспалительно-деструктивных очагах в ходе лечения).
6. Запись КТ-изображения на CD-диск, оформление заключения по ЗД "КТ врачом-рентгенологом с внесением данных в электронную карту пациента.
Алгоритм анализа ЗД КТ стоматологом-терапевтом:
1) Зона дентальной компьютерной томографии: верхняя челюсть, нижняя челюсть; челюстно-лицевая область; верхнечелюстные пазухи; височно-нижнечелюстные суставы.
2) Патологические изменения в зоне исследования: оценка рентгеноанатомической структуры зуба, состояние периодонтальной щели (ширина, равномерность), компактной пластинки альвеолы (наличие, отсутствие, ширина, нарушение целости), оценка периапикальной костной структуры, состояние межальвеолярных перегородок в зоне пораженного зуба (расположение, особенности
костной структуры, сохранность замыкательной компактной пластинки, наличие пародонтальных карманов).
3) Сопутствующие патологические изменения со стороны челюстно-лицевой области (верхнечелюстные пазухи, нижнечелюстной канал и т.д.).
Консервативное эндодонтическое лечение пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов проводили по модифицированной технике «Краун-Даун» с использованием ручных никель-титановых инструментов и ротационных инструментов систем РгоТарег и ProFile.
Для химической и медикаментозной обработки корневых каналов зубов использовали «Canal+» (Septodont) в сочетании с 3% раствором гипохлорида натрия «Parean» (Septodont). Для окончательной ирригации использовали экспозицию водного 17% раствора ЭДТА«5теагС1еаг» (SybronEndo). Для повышения эффективности медикаментозной обработки применяли «озвучивание» раствора антисептика Sonic Air («MICRO MEGA»).
При проведении лечения в несколько посещений для временного пломбирования корневых каналов использовали стерильную гидроокись кальция («Calasept», «Nordiska dental»). Пломбировали корневые каналы зубов методом латеральной конденсации гуттаперчи с использованием герметика «АН+» (фирма Densply, США).
Тактика эндодонтического лечения хронического верхушечного периодонтита была дифференцированной и определялась характером течения инфекционно-воспалительного процесса (вне обострения или обострение).
При лечении хронического верхушечного периодонтита вне обострения эндодонтическое лечение заканчивали во второе посещение. В третье посещение осуществляли постановку окончательной реставрации.
При обострении хронического верхушечного периодонтита лечение проводили в два и более (при наличии выраженных периагшкальных воспалительных изменений) посещений. После эндодонтической обработки корневые каналы заполняли временной лечебной пастой «Septomixine forte» («Septodont») на 3 суток. При наличии выраженных периапикальных изменений и отсутствии положительной динамики проводили медикаментозную обработку корневых каналов с последующим пломбированием препаратом стерильной гидроокиси кальция. Далее, при отсутствии жалоб пациента и отсутствии в корневом канале экссудата, осуществлялась окончательная обтурация корневых каналов с последующей реставрацией коронковой части зуба пломбировочным материалом.
Рентгенологический контроль качества эндодонтического лечения проводился на этапах лечения и через 1-3, 6-12 и 18-24 месяцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительная оценка данных ортопантомографии (ОПТ) и трехмерной дентальной компьютерной томографии (ЗД КТ) проведена у всех 105 пациентов (табл.3).
Таблица 3
Информативность ортопантомографии и дентальной КТ в изучении рентгеноанатомических особенностей строения зубов
Лучевая семиотика ОПТ ЗДКТ
абс. % абс. %
Количество зубов 140 100,0 140 100,0
Количество корней 252 84,3 299 100,0
Количество корневых каналов 194 58,4 332 100,0
Анатомические особенности корневых каналов (апикальная дельта, анастомозы между каналами) 131 39,4
Искривления корневого канала: в одной плоскости в двух плоскостях 132 39,8 332 125 100,0 37,6
Форма поперечного сечения канала - - 332 100,0
Наличие дефекта коронковой части зуба 125 89,2 132 94,2
«Скрытые» кариозные полости 32 22,8 45 32,0
Дентикли в полости зуба (размеры, плотность) 11 7,8 24 17,1
Из данных табл. 3 следует, что для ортопантомографии чувствительность выявления отдельных корней в зубах составила 84,3%, диагностика с использованием трехмерной компьютерной томографии позволила выявить 100% (299 корней зубов), различие между относительными величинами частоты выявления корней статистически значимы (р<0,001). На ортопантомограммах остались не выявленными 15,7% корней зубов, что могло бы привести к осложнениям.
На ортопантомограммах наличие корневых каналов можно было предположить лишь у 58,4% больных, в то время как при трехмерной компьютерной томографии достоверно определялись все дополнительные каналы в одном корне (р<0,001).
В тех случаях, когда на ортопантомограмме не было возможности отчетливо визуализировать рентгенологические контуры верхушек корней зубов, изображение на трехмерной компьютерной томограмме поперечного среза корня зуба на разных уровнях его длины давало полное представление о строении.
Анатомические особенности корневых каналов (апикальная дельта, анастомозы между каналами) не выявлялись на ортопантомограммах. При использовании трехмерной компьютерной томографии (в сагиттальной плоскости) данные признаки достоверно определялись в 25 обследованных зубах (39,4%).
Искривления хода корневого канала в одной плоскости были выявлены у 68% больных при ортопантомографии (132 корня) и у всех пациентов при трехмерной компьютерной томографии. Изгибы же канала зуба одновременно в двух плоскостях достоверно были определены при трехмерной компьютерной томографии у 39,8% больных (125 корней), в то время как по данным ортопантомографии выявление двух изгибов корня было невозможно.
По оценке состояния твердых тканей коронковой части зуба (наличие дефекта), информативность ортопантомографии и трехмерной компьютерной томографии была практически одинаковой: 89,2 % и 94,2 % соответственно, различия статистически не значимы (р>0,05).
Кариозные полости на контактных поверхностях зубов при ортопантомографии выявлены у 22,8% (32 зуба) больных, при трехмерной компьютерной томографии - у 32% (45 зубов) (р>0,05).
Наличие дентиклей в полости зуба, размеры и их плотность при трехмерной компьютерной томографии достоверно оценены и измерены у 17,1% (24 зуба) пациентов, что статистически значимо (р<0,05) выше, чем при ортопантомографии - только у 7,8% (11 зубов) пациентов.
Для диагностики и при планировании лечения большое значение имела оценка состояния окружающих зуб тканей периодонта, пародонта, а также степень выраженности и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в периапикальной области.
Сравнительная оценка состояния периапикальных тканей, окружающих зуб (по 8 признакам) отражена в табл.4.
Таблица 4
Изменения периодонта и пародонта у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом по данным ортопантомографии и дентальной компьютерной
тoмoqэaфии
Лучевая семиотика ОПТ ЗДКТ
абс.число % абс.число %
Участок периапикальной деструкции 97 69,3 130 1-00,0
Форма очага деструкции 49 35,0 130 100,0
Периапикальные изменения не выявлены 3 2,2 10 7,1
Резорбция костной ткани по типу гранулемы 21 21,6 54 41,5
Резорбция костной ткани по типу кистогранулемы 16 16,4 50 38,4
Резорбция костной ткани по типу кисты 12 12,3 26 20,1
Очаг деструкции костной ткани с распространением на область бифуркации 3 2,3 10 7,7
Очаг деструкции костной ткани с распространением на соседние зубы 1 0,7 6 4,6
Данные табл.4 свидетельствуют о том, что факт наличия участков периапикальной деструкции костной ткани при трехмерной компьютерной томографии достоверно был установлен при обследовании 130 зубов (100% выявленных деструкций), а при ортопантомографии периапикальная деструкция выявлена только в области 97 зубов из той же обследованной группы, что составило 69,3% (р<0,001).
При этом форма очага периапикальной деструкции на трехмерных компьютерных томограммах достоверно была выявлена у всех 130 пациентов, а на ортопантомограммах, на тех же зубах, только у 49 (35,0%) больных (р<0,001).
При ортопантомографии не удалось диагностировать форму очага периапикальной деструкции у 65% пациентов, что не позволило провести правильную диагностику и приводило к тактическим ошибкам.
Нами обобщены ошибки и осложнения ранее проведенного эндодонтического лечения зубов (табл. 5).
Таблица 5
Ошибки и осложнения ранее проведенного эндодонтического лечения зубов (ортопантомография и трехмерная компьютерная томография)
Лучевая семиотика ОПТ ЗД КТ
Абс. число % Абс. число %
Ошибки в препарировании корневого канала*, п=332 142 42,7 211 63,5"
Осложнения после проведения эндодонтического лечения**, п=332 12 3,6 20 6,0
Выведение пломбировочного материала за верхушку корня, п=140 16 11,4 28 20,0
Выведение пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, п=140 2 !,4 ¡0 7,14
Примечания: * - выпрямление, избыточное расширение канала, создание уступов, изменение места апикального отверстия, осложнения на этапе формирования доступа: недовыявление устьев основных и дополнительных каналов, неполное удаление крыши пульпарной камеры; ** - перфорации, трещины, фрагменты эндодонтического инструмента в корневом канале.
Осложнения в препарировании корневого канала (выпрямление, избыточное расширение, создание уступов, изменение места апикального отверстия, осложнения на этапе формирования доступа) на ортопантомограммах выявлены лишь у 42,7 % пациентов, а по трехмерным компьютерным томограммам - у 63,5% (р<0,001).
Изучены также осложнения после проведения эндодонтического лечения (перфорации, трещины, фрагменты эндодонтического инструмента в корневом канале). Наличие перфорации, трещины, фрагмента эндодонтического инструмента в корневом канале на трехмерной компьютерной томограмме установлено у 6% пациентов, а на ортопантомограммах данные осложнения выявлены только у 3,6% (р>0,05).
У 18 пациентов выявлены сопутствующие изменения со стороны верхнечелюстных пазух, даже при минимальных вмешательствах, произведенных на зубах верхней челюсти. На ортопантомограммах выведение пломбировочного материала за верхушку корня и в верхнечелюстной синус определено статистически значимо реже (р<0,01): у 18 пациентов (12,8%), на
трехмерных компьютерных томограммах - у 38 пациентов (27,1%), что на 14,3% больше.
Таким образом, сравнительный анализ результатов ортопантомографии и трехмерной компьютерной томографии показал, что из 21 изученных признаков достоверно при трехмерной компьютерной томографии выявлено -9, при ортопантомографии - только 2.
Выявленные при трехмерной компьютерной томографии особенности рентгеноанатомического строения корней и корневых каналов различных групп зубов, а также детализация воспалительно-деструктивных изменений периодонта и пародонта позволили определить пути оптимизации эндодонтического лечения хронических верхушечных периодонтитов -усовершенствовать технику инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов атипичного строения.
Проведена инструментальная и медикаментозная обработка 125 искривленных корневых каналов различных групп зубов с хроническими формами периодонтитов, что составило 34,6% от их общего числа по с л е ду ю ще муалгор итму:
- проверка йроходимости корневого канала K-файлами с использованием стандартных и промежуточных размеров;
- корневой канал расширяли формирующими машинными никель-титановыми инструментами системы ProTaper.Sl,S2;
- для препарирования искривленных корневых каналов выбирались более низкие скорости вращения (в среднем 150-200 об/мин.) вместо рекомендуемых 250-300 об/мин.;
- дальнейшее препарирование проводилось файлами системы ProFile
- после препарирования корневых каналов проводили рентгенологическое подтверждение рабочей длины и финишную ирригацию 3% гипохлоритом натрия, далее проводили «озвучивание» антисептика Sonic Air. Высушивание корневого канала осуществляли с помощью бумажных адсорбентов;
- на каждом этапе применялась обильная ирригация 3% раствором гипохлорита натрия объемом 10-15 мл на один корневой канал. Проведена инструментальная и медикаментозная обработка корневых
каналов 80 первых и 67 вторых моляров верхней челюсти, из них каналы
щелевидной формы встречались в 74 (26,6%) первых и 49 (21,9%) вторых
молярах, по следующему алгоритму:
- проверка проходимости корневого канала K-файлами с использованием стандартных и промежуточных размеров;
- корневой канал расширяли формирующими машинными никель-титановыми инструментами систем ProTaper S1,S2;
- дальнейшее препарирование проводилось файлами системы ProFile;
- для доработки корневого канала использовали ручные стальные Н-файлы по методике «Краун-Даун» с использованием стандартных и промежуточных размеров;
- после препарирования корневых каналов проводили рентгенологическое подтверждение рабочей длины и финишную ирригацию 3% гипохлоритом натрия, далее проводили «озвучивание» антисептика Sonic Air. Высушивание корневого канала осуществляли с помощью бумажных адсорбентов;
- на каждом этапе применялась обильная ирригация 3% раствором гипохлорита натрия объемом 10-15 мл на один корневой канал.
Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов зубов, имеющих такие анатомические особенности, как «апикальная дельта», анастомозы между корневыми каналами, соединение каналов в один в верхушечной части проведена у 39,4% пациентов (25 зубов).
- при обработке данных корневых каналов учитывали, что достаточно часто поломки эндодонтических инструментов могли происходить в местах их соединения или разделения. Поэтому инструментальную обработку таких каналов проводили с использованием ручных инструментов с применением как стандартных, так и промежуточных размеров, с использованием приемов предварительного изгибания эндодонтических инструментов. Применяли инструменты большой гибкости (FlexoFiles, NiTiFiles) и машинные никель-титановые инструменты системы ProFile.
- при «апикальной дельте», редко доступной для прямой инструментальной
очистки, мы использовали активную и обильную ирригацию корневых каналов 3% раствором гипохлорида натрия объемом 10-15 мл на один канал во время его инструментальной обработки. Для повышения эффективности медикаментозной обработки применялось «озвучивание» раствора антисептика Sonic Air. Высушивание корневого канала осуществляли с помощью бумажных адсорбентов.
При необходимости распломбирования каналов (32 пациента) на цифровых изображениях их поперечных срезов детально определялось наличие и локализация пломбировочного материала. Эти данные использовались для адекватного направления инструментальной обработки, оптимального пути введения инструментов, что позволило избежать необоснованного препарирования корневого канала и при этом наиболее полно удалить корневой пломбировочный материал
Анализ результатов лечения больных с хроническим верхушечным периодонтитом (88 пациентов) показал, что лечение было успешно завершено у всех в два посещения. Инфекционных осложнений в ближайшие сроки после пломбирования не было отмечено ни в одном клиническом наблюдении. Через 1 месяц и в отдаленные сроки после эндодонтического лечения у всех пациентов отмечено клиническое благополучие.
При объективном клинико-инструментальном обследовании отмечен нормальный внешний вид слизистой оболочки альвеолярного отростка, перкуссия зубов безболезненна, патологической подвижности не выявлено.
У всех пациентов отмечена положительная динамика состояния периапикальных тканей по данным радиовизиографии, в том числе у 51 пациентов (58,5%) отмечена полная ликвидация патологического очага деструкции в периапикальной области, у 37(41,5%) имело место восстановление нормальной или умеренно расширенной периодонтальной щели.
Лечение больных с обострившимся хроническим периодонтитом (36 пациентов) проводили в несколько посещений. Использованная усовершенствованная тактика лечения оказалась эффективной во всех случаях. Через 5-10 дней после эндодонтического лечения все пациенты отметили положительную динамику со стороны вылеченного зуба. Через 1 месяц после проведенного эндодонтического лечения во всех наблюдениях имело место клиническое благополучие.
В отдаленные сроки отмечена положительная динамика состояния периапикальных тканей по данным радиовизиографии. При этом полная ликвидация очага деструкции в периапикальной области была отмечена у 21(64,8%) пациента, у 11(35,2%) имело место восстановление нормальной или умеренно расширенной периодонтальной щели.
При эндодонтическом лечении хронических форм верхушечных периодонтитов установлена зависимость вероятности регресса или исчезновения рентгенологических признаков деструктивных изменений в
верхушечном периодонте от качества инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов.
Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о том, что в изученной нами статистической выборке при использовании дифференцированного подхода к планированию консервативного лечения пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов достоверное влияние оказывает такой фактор, как качественная инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов с учетом данных дентальной компьютерной томографии.
ВЫВОДЫ
1. Методика трехмерной компьютерной томографии в оценке рентгеноанатомических особенностей строения зубов является диагностически более эффективной в сравнении с ортопантомографией и позволяет достоверно выявлять количество корней, корневых каналов, искривления и форму их поперечного сечения. Чувствительность трехмерной компьютерной томографии на 15,7% выше таковой для ортопантомографии при выявлении отдельных корней зубов и на 41,6% -дополнительных корневых каналов.
2. Диагностическая чувствительность ортопантомографии в сравнении с трехмерной компьютерной томографией для определения воспалительно-деструктивного процесса в периодонте и народонте составляет 69,3%, при оценке формы очага деструкции - 35,0%. Использование методики ортопантомографии не позволяет провести дифференциальную диагностику хронических форм верхушечных периодонтитов.
3. Методика ортопантомографии при оценке качества ранее проведенного лечения является менее эффективной в сравнении с трехмерной компьютерной томографией: диагностическая чувствительность ортопантомографии при выявлении ошибок и осложнений после проведенного эндодонтического лечения на 23,2% ниже значения данного показателя для трехмерной компьютерной томографии. Полученные оценки чувствительности свидетельствуют о значительных ограничениях ортопантомографии для оценки качества ранее проведенного эндодонтического лечения.
4. На основании данных трехмерной компьютерной томографии возможно планирование и выбор оптимальных комбинаций средств и методов
инструментального препарирования и медикаментозной обработки корневых каналов зубов различного строения у пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов в зависимости от анатомических особенностей и клинической формы воспаления.
5. При эндодонтическом лечении хронических форм верхушечных периодонтитов с применением разработанной на основе данных трехмерной компьютерной томографии дифференцированной методики инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов клиническое благополучие в сочетании с рентгенологическими признаками ликвидации воспалительного процесса отмечено более чем у 65% больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При планировании диагностических мероприятий трехмерную компьютерную томографию целесообразно применять: для уточнения анатомических особенностей строения корневых каналов, оценки степени выраженности и распространенности очагов воспаления в периапикальной области, а также при проведении повторного эндодонтического лечения.
2. Анализ цифрового объемного изображения должен проводиться как с помощью компьютерной обработки изображения в режимах: негативное изображение, амплитудный рельеф, цветовое раскрашивание, угловые и линейные измерения, визуально, а также с применением количественного денситометрического анализа.
3. Методика инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов должна быть дифференцированной:
- при наличии дополнительных каналов создается форма полости, необходимая для удобства проведения последующих манипуляций и предусматривающая: открытый доступ к устьям каналов, прямой подход к апикальному отверстию (по возможности), возможность полного контроля над направлением расширяющих инструментов.
- при изгибах корня и искривлениях корневых каналов в двух плоскостях, с помощью трехмерной дентальной компьютерной томографии имеется возможность измерения угла кривизны, что помогает оптимально подобрать параметры препарирования эндодонтическими инструментами, соответственно регулируя скорость вращения.
- при инструментальной обработке корневых каналов щелевидной формы рекомендуется изменение характера движений инструмента: короткие
погружения с минимальным апикальным давлением заменяются на активные вычищающие в боковом направлении, по направлению к суженной части канала, придавая ему конусовидную форму. Для окончательной обработки корневого канала необходимо использовать ручные стальные файлы стандартных и промежуточных размеров. - при расположении очага периапикальной деструкции в области одного из корней многокорневых зубов, изучение послойного рентгеновского изображения дает возможность определения точной его локализации и выбора оптимальной лечебной тактики.
Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Прохватилов Г.И. Использование трехмерной дентальной компьютерной томографии в диагностике и лечении осложненного кариеса зубов / Г.И. Прохватилов, Т.А. Шмидт I! Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - № 2 (30). - 2010. - С.115-117.
2. Прохватилов Г.И. Возможности цифровой объемной томографии в диагностике осложнений кариеса зубов / Г.И. Прохватилов, Т.А. Шмидт // Сибирский медицинский журнал. - № 3 (25). - 2010. - С.114-115.
3. Дударев А.Л. Направления оптимизации эндодонтического лечения осложненного кариеса зубов с использованием трехмерной дентальной компьютерной томографии / А.Л.Дударев, Г.И. Прохватилов, Т.А. Шмидт // Сибирский медицинский журнал. - № 3 (25).-2010.-С.115.
4. Прохватилов Г.И. Сравнительная диагностическая информативность цифровой объемной томографии и ортопантомографии в оценке особенностей анатомического строения корневых каналов зубов / Г.И. Прохватилов, Т.А. Шмидт // Сибирский медицинский журнал. - № 3 (25). - 2010. - С.115-116.
5. Прохватилов Г.И. Информативность цифровой объемной томографии и ортопантомографии при оценке качества ранее проведенного лечения у пациентов с осложненным кариесом зубов / Г.И. Прохватилов, АЛ.Дударев, Т.А. Шмидт // Сибирский медицинский журнал. - № 3 (25). - 2010. - С.116-117.
6. Чибисова М.А. Возможности трехмерной компьютерной томографии в диагностике осложненного кариеса зубов и оптимизации
эндодоитического лечения / М.А. Чибисова, А.А. Зубарева, В.В. Позняк-Чучман, Т.А. Веремеенко // Новые горизонты: сб. науч. работ Невского радиологического форума (7-10.04.07). - СПб: ЭЛБИ-СПб, 2007. - С.473-474.
7. Шмидт Т.А. Оптимизация диагностики осложненного кариеса зубов с использованием цифровой объемной томографии / Т.А.Шмидт, АЛ.Дударев, // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Материалы Всероссийской научной конф. [сб. тр. ВМедА им. С.М. Кирова]. - 2009. - Т.28, №4. - С.75-76.
8. Прохватилов Г.И. Планирование лечения осложненного кариеса зубов с применением трехмерной компьютерной томографии / Г.И. Прохватилов, А.Л.Дударев, Т.А. Шмидт // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Материалы Всероссийской научной конф. [сб. тр. ВМедА им. С.М. Кирова]. - 2009. - Т.28, №4. - С.102-103.
9. Прохватилов Г.И. Использование цифровой объемной томографии в лечении осложненного кариеса зубов / Г.И. Прохватилов, Т.А. Шмидт // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Материалы Всероссийской научной конф. [сб. тр. ВМедА им. С.М. Кирова]. - 2009. - Т.28,- С.145.
Список сокращений
ОПТ - ортопантомография
КТ - компьютерная томография
3 Д КТ - трёхмерная рентгеновская компьютерная томография
Подписано в печать 03.03.11
Обьем 1 пл. Тираж 100 экз.
Формат 60x84/16 Заказ № 153
Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.
Оглавление диссертации Шмидт, Татьяна Анатольевна :: 2011 :: Санкт-Петербург
Введение
Глава 1.
Глава 2.
Глава 3.
Обзор литературы
1.1 Краткие современные данные о частоте, 10 этиопатогенезе, клинике, диагностике и основных принципах лечения хронических форм периодонтита
1.2 Цифровые методы рентгенодиагностики в 22 амбулаторной стоматологии
Общая характеристика материала, методы исследования и лечения.
2.1 Общая характеристика клинического материала.
2.2 Клинико-инструментальные методы исследования
2.3 Лучевые методы исследования.
2.4 Использованные методы эндодонтического лечения 54 зубов с хроническими формами верхушечных периодонтитов
2.4.1 Методика инструментальной и медикаментозной 57 обработки корневых каналов у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом
2.4.2 Методика инструментальной и медикаментозной 58 обработки корневых каналов у пациентов с обострившимся хроническим верхушечным периодонтитом.
2.5 Карта фактического материала, статистический анализ 59'
Результаты применения цифровой ортопантомографии и дентальной компьютерной томографии у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом
3.1 Информативность ортопантомографии и дентальной 63 компьютерной томографии в изучении1 рентгеноанатомических особенностей строения зубов
3.2. Информативность ортопантомографии и дентальной 72 компьютерной томографии в оценке воспалительно-деструктивного процесса периодонта и пародонта у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом
3.3. Информативность ортопантомографии и дентальной компьютерной томографии в оценке качества ранее проведенного эндодонтического лечения у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом
Глава 4.
Глава 5.
Введение диссертации по теме "Стоматология", Шмидт, Татьяна Анатольевна, автореферат
Актуальность темы. Среди наиболее важных и не полностью решенных задач терапевтической стоматологии является проблема диагностики и лечения больных с хроническим деструктивным периодонтитом (Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2004).
Периодонтит в структуре терапевтических стоматологических заболеваний взрослого населения в Российской Федерации занимает третье место после кариеса и пульпита (Балин В.Н. и соавт., 2003; Кабак Ю.С., 2005).
Очаги воспаления в периодонте способны нарушить иммунологический статус организма, понизить неспецифическую резистентность, могут служить причиной распространения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем и являются источником сенсибилизации организма (Горбачева И.А., Кирсанов А.И., 2001; Робустова Т.Г., Митронин А.В., 2007; Таиров В.В. и соавт., 2007; Wu М.К., Wesselink P.R., 2005). Вот почему исследования, направленные на устанение очагов периапикальной инфекции будут актуальны.
Однако несмотря на широкий выбор средств, применяемых в клинической практике, эндодонтическое лечение не всегда бывает эффективным и часто приводит к повторному развитию хронического воспаления (Рехачев В.М. и соавт., 2002; Боровский Е.В., 2003; Вещева Ю.Г., 2005; De Moor R. J. et al., 2000; Kirkevang L.L. et al., 2007). Анализ рентгенологической картины степени обтурации корневых каналов, проведенный М.Н. Пыжьяновой и A.M. Соловьевой (2004), показал крайне низкий (не более 25%) уровень качества эндодонтического лечения среди обследованных лиц. Учитывая перечисленные факты, следует признать, что общая ситуация в эндодонтии может быть охарактеризована как неблагоприятная (Боровский Е.В., 2000, 2003; Вещева Ю.Г., 2005; Peciuliene V. et al., 2006).
Основным методом диагностики состояния твердых тканей зуба, верхушечного периодонта и пародонта в клинической практике остается рентгенологическое исследование. Наиболее часто используется внутриротовая рентгенография и ортопантомография, (Предтченский А.Г., 2001; Петрикас А.Ж., 2002; Рабухина Н.А.с соавт., 2004; Чибисова М:А., 2004; Паслер Ф.А., Виссер X., 2007). Однако стандартные методики рентгенологического исследования не всегда дают достаточной информации о топографо-анатомических особенностях строения зубов, необходимых для планирования тактики ведения пациентов, которым показано эндодонтическое лечение (Воробьев Ю.И., 2004; Аржанцев А.П. с соавт. 2007; Рогацкин Д.В., 2008).
В последние годы появились публикации, посвященные вопросам использования дентальной компьютерной томографии в обследовании больных с патологией зубов и челюстей (Рабухина H.A., Голубева ^.И., Перфильев С.А, 2006; Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П., 2007; Чибисова MIA., 2008). Применение данного метода значительно расширяет возможности диагностики и дифференциальной диагностики в терапевтической стоматологии и эндодонтии. Ее отличительной особенностью является получение трехмерного цифрового изображения, в. течение 1-2 минут, при этом есть возможность, просмотреть снимок в-трех проекциях, послойно, с интервалом 1 мм (Васильев АЛО'., Буланова, И.М., Потрахов H.H., 2007; Воробьев Ю.И., Трутень В.П., 2007).
На современном рынке медицинского оборудования продаются-компьютерные томографы для применения в стоматологии, которые должны обеспечить новое решение задач эндодонтического лечения. Однако их широкое использование в стоматологической практике сдерживается их высокой стоимостью. Поэтому в крупных лечебных учреждениях, оснащенных компьютерными стоматологическими томографами, врачи должны проводить научные исследования, направленные на изучение диагностических возможностей данной методики, что будет актуально и своевременно.
Таким образом, высокий уровень распространенности верхушечных периодонтитов, низкий уровень эндодонтического лечения, недостаточная« информатизация стандартных методик рентгенологического исследования-зубов, а также малоизученность возможностей стоматологических компьютерных томографов в диагностике и лечении верхушечных периодонтитов свидетельствует о высокой актуальности и необходимости настоящего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики и консервативного лечения хронических форм верхушечных периодонтитов путем совершенствования методов инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов на основе применения трехмерной дентальной компьютерной томографии. Задачи исследования:
1. Сравнить диагностические возможности трехмерной дентальной компьютерной томографии и цифровой плоскостной ортопантомографии в оценке рентгеноанатомических особенностей строения зубов.
2. Оценить информативность цифровой объемной томографии и ортопантомографии в диагностике воспалительно-деструктивного процесса в периодонте и пародонте у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом.
3. Изучить возможности компьютерной дентальной томографии и ортопантомографии в оценке качества ранее проведенного эндодонтического лечения.
4. С использованием данных цифровой объемной, томографии определить пути эндодонтического лечения зубов различного строения у пациентов с хроническими формами верхушечного периодонтита в зависимости от анатомических особенностей и клинической формы воспаления.
5. Провести клинико-рентгенологическую оценку результатов лечения пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов с использованием,дифференцированной техники препарирования корневых каналов и регламентов консервативного лечения различных групп зубов. Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ информативности методик дентальной компьютерной томографии и ортопантомографии в оценке анатомического строения зубов, состояния периодонта и пародонта, качества ранее проведенного лечения.
С помощью полученных данных оптимизирован протокол комплексного клинико-лучевого обследования пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов.
С учетом- диагностической информативности методики дентальной компьютерной томографии? разработана дифференцированная лечебная тактика консервативного лечения, пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом в стадии ремиссии и обострения.
Исследована клиническая эффективность данной дифференцированной методики обработки корневых каналов зубов ~при лечении хронических форм, верхушечных периодонтитов.
Практическая значимость. На основании проведенного исследования определена последовательность лучевого обследования пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов зубов.
Показано значение лучевого обследования с учетом диагностической информативности ортопантомографии , и трехмерной дентальной компьютерной томографии для определения тактики лечения больных с хроническими верхушечными периодонтитами.
На основании данных трехмерной дентальной компьютерной томографии разработаны дифференцированные методики препарирования и медикаментозной обработки корневых каналов зубов в зависимости от особенностей их анатомического строения, что позволило получить выраженный положительный результат проведенного лечения в ближайший и отдаленные периоды.
Основные положения; выносимые на защиту
1. Трехмерная компьютерная томография является наиболее эффективным методом' объективной оценки строения основных и дополнительных корневых каналов, состояния периодонта и пародонта различных групп зубов, что позволяет улучшить первичную и дифференциальную диагностику заболевания.
2. Дифференцированное использование методик препарирования, и медикаментозной обработки корневых каналов различных групп зубов' у пациентов с различными клиническими формами хронических периодонтитов в зависимости от их анатомических особенностей и исходной клинической ситуации позволяет в отдаленные сроки добиться клинического благополучия в 65% случаев.
3. Оптимальный диагностический алгоритм комплексного обследования пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов должен включать наряду с клинико-инструментальными методами обследования ортопантомографию и трехмерную компьютерную томографию.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в работе стоматологической поликлиники Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской'академии им.С.М.Кирова, кафедры рентгенологии в стоматологии ЗАО «МЕДИ».
Апробация и внедрение результатов работы
Результаты научного исследования представлены и обсуждены на
Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург,
2007); Юбилейной научной конференции «Современные возможности диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном учреждении, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военномедицинской академии им.С.М.Кирова» (Санкт-Петербург, 2009); на 8
Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009). Материалы диссертационного исследования доложены на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии и рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова. По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 7 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 23 таблицами, 65 рисунками. Список литературы включает 180 источников, из которых 141 отечественных и 83 иностранных работ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и планирование лечения хронических форм верхушечных периодонтитов зубов с использованием трехмерной дентальной компьютерной томографии"
выводы
1. Методика трехмерной компьютерной томографии в оценке рентгеноанатомических особенностей строения зубов является-диагностически более эффективной в сравнении с методикой-ортопантомографии и позволяет достоверно выявлять такие показатели; как количество корней, корневых каналов, искривления и форму поперечного сечения корневых каналов. Чувствительность трехмерной компьютерной томографии на 15,7% выше таковой для ортопантомографии при выявлении отдельных корней зубов и на 41,6% — дополнительных корневых каналов.
2. Диагностическая эффективность ортопантомографии в сравнении с ЗД РКТ для определения воспалительно-деструктивного процесса в периодонте и пародонте составляет 40%, при оценке формы; очага деструкции - 15,7%. Использование методики; ортопантомографии не позволяет провести дифференциальную диагностику хронического верхушечного периодонтита.
3. Методика ортопантомографии при оценке качества'ранее проведенного; лечения является менее эффективной* в сравнении; с использованием; методики трехмерной1 компьютерной томографии: диагностическая эффективность ортопантомографии при выявлении1 ошибок в препарировании корневого канала на 35,6% ниже значения данного показателя для; трехмерной компьютерной томографии. Полученные оценки чувствительности и специфичности свидетельствуют о значительных ограничениях ортопантомографии для оценки качества ранее проведенного эндодонтического лечения.
4. На основании данных трехмерной дентальной; компьютерной томографии возможно планирование и выбор оптимальных комбинаций средств и методов инструментального препарирования: и медикаментозной обработки корневых каналов зубов различного строения у пациентов с хроническими формами верхушечного периодонтита в зависимости от анатомических особенностей и клинической формы воспаления. 1
5. При эндодонтическом лечении хронических форм верхушечных периодонтитов с применением разработанной на основе данных трехмерной дентальной компьютерной томографии дифференцированной методики инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов клиническое благополучие в сочетании— с рентгенологическими признаками ликвидации воспалительного процесса отмечено более чем у 65% больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При планировании диагностических мероприятий ЗД РКТ целесообразно применять, для изучения анатомических особенностей строения корневых каналов, для оценки степени выраженности и распространенности очагов воспаления в периапикальной области, при проведении повторного эндодонтического лечения —
2. Анализ цифрового объемного изображения должен проводиться как с помощью компьютерной' обработки изображения в режимах: негативное изображение, амплитудный рельеф, цветовое раскрашивание, угловые и линейные измерения, визуально, а также с применением количественного денситометрического анализа.
3. Методика инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов должна быть дифференцированной:
• при наличии дополнительных каналов создается форма полости, необходимая для удобства проведения последующих манипуляций и предусматривающая: открытый доступ к устьям каналов, прямой подход к апикальному отверстию (по возможности), формирование полости под применяемую технику пломбирования, возможность полного контроля над направлением расширяющих инструментов. при изгибах корня и искривлениях корневых каналов в двух плоскостях, с помощью цифровой объемной томографии имеется возможность измерения угла кривизны, что помогает оптимально подобрать параметры препарирования эндодонтическими инструментами, соответственно регулируя значение вращательного момента и скорость вращения. при выявление щелевидных каналов рекомендуется изменение характера движений инструмента: короткие погружения^ с минимальным апикальным давлением заменяются на активные вычищающие в боковом направлении, по направлению к суженной части канала, придавая ему конусовидную форму. при расположении очага периапикальной деструкции в области одного из корней многокорневых зубов, изучение послойного рентгеновского изображения дает возможность определения точной его локализации и выбора оптимальной лечебной тактики.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шмидт, Татьяна Анатольевна
1. Анисимова И.В. Сравнительная оценка эффективности современных пломбировочных материалов, используемых в качестве корневых пломб при лечении деструктивных форм периодонтита / И.В. Анисимова, М.С. Козуб // Ин-т стоматологии. - 1999. - №2. - С.50-51.
2. Антанян A.A. Гидроокись кальция в эндодонтии: обратная сторона монеты. Критический обзор литературы / A.A. Антанян // Эндодонтия today. 2007. - №1. - С.59-69.
3. Аржанцев А.П. Диагностические возможности панорамной зонографии челюстно-лицевой области: автореф. дис. . д-ра. мед. наук. -М., 1998. — 35 с.
4. Арутюнов С.Д. Подбор и применение новых антисептических препаратов для эндодонтического лечения хронического периодонтита / С.Д. Арутюнов, В.Н. Царев, A.C. Носик, Э.Г. Маргарян // Рос. стомат. журн. -2007. №3. - С.4-6.
5. Ахмедова З.Р. Совершенствование метода инструментальной обработки и рентгенологического исследования корневых каналов различных групп зубов: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2008. -25 с.
6. Ахмедова З.Р. Инструментальная обработка и рентгенологическое исследование корневых каналов зубов / З.Р. Ахмедова, Ю.А. Винниченко, А.П. Аржанцев М.: Миклош, 2010. - 112 с.
7. Балин В.Н. Практическая периодонтология / В.Н. Балин., А.К. Иорданишвили., A.M. Ковалевский СПб.: Питер-Пресс, 1995. - 272 с.
8. Барер Г.М. Аппарат PIEZON-MASTER 400 от швейцарской фирмы EMS прогрессивный выбор в эндодонтии / Г.М. Барер, И.А. Овчинникова // Клинич. стоматология. 1998. -№3. - С.58-61.
9. Барер Г.М. Влияние различных методов эндодонтической обработки на проникновение внутриканально введенных антибактериальных средств через дентин in vitro / Г.М. Барер, И.А. Овчинникова // Клинич.стоматология. 1998. - № 1. - С.10-13.126
10. Бауманы М. Пломбирование системы корневого канала / М. Бауман // Кпинич. стоматология. 1998. - №4. - С. 18-24.
11. Беер Р. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии : пер. с нем./ Р. Беер, М.А. Бауман, A.M. Киельбаса М.: МЕДпресс-информ, 2006. -240 с.
12. Беликова Т.П. Автоматизированные рабочие места для анализа рентгенорадиологических изображений: Российские производители / Т.П. Беликова // Компьютерные технологии в медицине. 1998. - № 1. - С. 3842.
13. Бир Р. Эндодонтология: атлас по стоматологии: пер. с нем. / Р. Бир, М.Бауманн, С. Ким М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 368 с.
14. Боровский Е. В. Клиническая эндодонтия / Е. В. Боровский. М.: Изд- во Символ Плюс, - 2003. - 176 с.
15. Боровский Е. В. Лечение осложнений кариеса зубов: проблемы и ихрешения / Е.В. Боровский // Стоматология. 1999. - Т.78, №1. - С.21-24.
16. Боровский Е. В. Проблемы эндодонтии по данным анкетирования / Е.В. Боровский // Клинич. стоматология. 1998. - №1. — С.6-9.
17. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология / Е.В. Боровский, B.C. Иванов, Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская М.: Медицина, 1998. -736 с.
18. Боровский Е. В. Эндодонтическое лечение / Е.В. Боровский, Н.С. Жохова М: АО «Стоматология», 1997. - 64 с.
19. Боровский Е. В.Электрометрический метод определения длины зуба при проведении эндодонтического лечения / Е. В. Боровский, Н.С. Жохова, И. М. Макеева // Новое в стоматологии. 1998. - №2. - С.45-48.
20. Бризено Б. Мануальное препарирование корневого канала / Б. Бризено // Клинич. стоматология. 1999. - №2. - С.8-12.
21. Бризено Б. Препарирование корневого канала / Б, Бризено // Клинич. стоматология. 1998. - №4. - С.4-10.
22. Васильев А.Ю. Микрофокусная рентгенография: современное состояние и перспективы / А.Ю. Васильев, И.М. Буланова, H.H. Потрахов // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2007. - №1. — С.55-59.
23. Васильев А.Ю. Лучевая диагностика в стоматологии / А.Ю. Васильев, Ю.И. Воробьев, Н.С. Серова -М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. 656 с.
24. Васильев А.Ю. Лучевая диагностика в стоматологии. Национальное руководство /А.Ю. Васильев, С.К. Терновой М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -288 с.
25. Васильев А.Ю. Лучевая диагностика в стоматологии / А.Ю. Васильев, Ю.И. Воробьев, В.П. Трутень М.: Медина, 2007. - 496 с.
26. Васильев А.Ю. Лучевая диагностика в стоматологии: Монография/ А.Ю. Васильев., Ю.И. Воробьев., В.П. Трутень и др. -М.: Медицина, 2007.-495 с.
27. Вещева Ю.Г. Экспертный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения (медико-правовые аспекты): автореф. дис. . канд. мед. наук. -М:, 2005. 23 с.
28. Винниченко Ю.А. Адгезионная техника в эндодонтии / Ю.А. Винниченко, Е.Г. Славина // Клинич. стоматология. 1998. -№4. - С.34-37.
29. Воложин А.И. Особенности патогенеза хронического периодонтита/ А.И. Воложин //Актуальные проблемы эндодонтии. Труды ЦНИИС.1990. -С.11-13.
30. Волченков C.B. Комбинированные методы лечения больных хроническим верхушечным периодонтитом больших и малых коренных зубов с использованием плазменного потока аргона: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Смоленск, 1996. - 20 с.
31. Воробьев Ю.И. Рентгенодиагностика в практике врача-стоматолога / Ю.И. Воробьев -М.: МЕДпресс-информ, 2004. 112 с.
32. Гайдукова М.В. Совершенствование методов лечения хроническихдеструктивных верхушечных периодонтитов : дис. . канд. мед. наук /
33. М.В. Гайдукова. — Ставрополь, 2002. 127 с.128 —
34. Галанова Т. А. Индивидуальный денситометрический индекс в терапевтической стоматологии / Т.А. Галанова // Стоматология для всех. -2008. -№4. — С.18-21.
35. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований: Санитарные правила и нормативы 2.6.1.802 1999. - М.: Минздрав России, 2000. - 36 с.
36. Глазов Д.О. Тактика стоматолога при перепломбировании каналов зубов / Д.О. Глазов // Стоматология. 1998. -Т.77, №1. - С.19-20.
37. Горбачева И.А. Хроническая одонтогенная очаговая инфекция и соматические заболевания / И.А. Горбачева, А.И. Кирсанов// Пародонтология. 2001. - №4. - С.35-39.
38. Гречишников В.В. Комплексное лечение хронических деструктивных периодонтитов зубов человека: автореф. дис. . канд. мед. наук /.J3.B. Гречишников. Краснодар, 2000. - 19 с.
39. Гречишников В.В. Лечение воспаления с деструктивными очагами в тканях пародонта /В.В. Гречишников// Эндодонтия today. 2004. - №1-2. -С.42-45.
40. Григорьянц Л.А. Клиника, диагностика и лечение перфорации зубов / Л.А. Григорьянц, М.Н. Подойникова // Клинич. стоматология. 1998. -№4. - С.58-60.
41. Губин М.А. Клинико-лабораторная характеристика форм гнойной' инфекции у стоматологических больных / М.А. Губин, Ю.М. Харитонов, О.В. Лазутиков // Стоматология. 1998. - Т. 77, №1. - С.28-30.
42. Дмитриева Л. А. Сравнительная характеристика антибактериальной активности новых антисептиков и перспективы их применения в стоматологической практике / Л.А. Дмитриева, А.Е. Романов, В.Н. Царев и др. // Стоматология. 1997. - Т. 76. №2. - С.26-27.
43. Доброхотова И.Д. Наш опыт применения системы «THERMAFIL» при лечении осложненных форм кариеса / И.Д. Доброхотова // Ин-т стоматологии. 1998. -№1. - G.42-43.
44. Дубова М.А. Современные технологии в эндодонтии / М.А. Дубова, Т.А. Шпак, И.В. Корнетова — СПб.: Издательский дом СПбГУ, 2005. 96 с.
45. Елизарова В. М. Современные аспекты использования препаратов на основе гидроокиси кальция в терапевтической стоматологии / В.М Елизарова, В.В. Кротов, В.А. Кротов // Рос. стоматол. журн. -2005'. -№5. С.44-47.
46. Жохова Н.С. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения и пути их устранения : дис. д-ра мед. наук / Н.С. Жохова. — М., 2002. — 235 с.
47. Журочко Е. И. Комплексный метод оценки состояния околоверхушечных тканей * зуба при хроническом верхушечном периодонтите / Е.И. Журочко, Л.А; Дегтярева // Эндодонтия today. 2008. - №2. - С.27-31.
48. Иванов A.C. Инфекционные верхушечные периодонтиты: Лекции по стоматологии / A.C. Иванов, А.К. Иорданишвили СПб.: С.-Петерб. сан. -гигиен, мед. ин-т, 1992. - 57 с.
49. Иванова E.B. Сравнительная оценка биологических свойств гидроксипатита ультравысокой дисперсности Остим-ЮО / Е.В.Иванова, Г.А. Чечина // Клинич. стоматология. 2000: - №2. - С.36-37.
50. Иванченко О.Н. Клиническое исследование эффективности лечения хронического апикального периодонтита / О.И. Иванченко, C.B. Зубов, Е.В. Иванова, В.И. Спицина // Рос. стоматол. журн. 2008. - №5. - С.ЗЗ-36.
51. Иорданишвили А.К. Хирургическое лечение периодонтитов и "кист челюстей / А.К. Иорданишвили СПб.: Нордмед-издат, 2000. - 215 с.
52. Иорданишвили А.К. Эндодонтия плюс / А.К. Иорданишвили, A.M. Ковалевский. СПб.: Нормед-издат, 2001. - 184 с.
53. Иоффе Е. Обтурация корневого канала. До верхушки? За верхушку / Е. Иоффе // Новое в стоматологии. 1998. - №1. - С.51-55.
54. Кабак Ю.С. Распространенность, рентгенологические и морфологические проявления хронического апикального периодонтита и отдаленные результаты его консервативного лечения: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.С. Кабак. Минск, 2005. - 20 с.
55. Кабак Ю.С. Гистоморфология хронического апикального периодонтита / Ю.С. Кабак, C.JI. Кабак, C.JI. Анищенко // Стоматология. 2008. - №3. -С.13-19.
56. Каршиев Х.К. Анализ смертности больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Х.К. Каршиев // Стоматология. 1997. - Т.76, №5. - С.9-10.
57. Кирсанов А.И. Изучение взаимосвязи заболеваний пародонта с общим состоянием организма / А.И. Кирсанов, Л.Ю. Орехова, И.А. Горбачева и др. // Пародонтология. 1996. - № 2. - С.43-45. —
58. Китаев В.В. Радиовизиография в стоматологии / В.В. Китаев // Мед. визуализация. 1997. - № 1. - С.28-31.
59. Кнаппвост А. Депофорез гидроокиси меди-кальция / А. Кнаппвост //
60. Клинич. стоматология. 1998. -№ 2. -С.12-15.131
61. Кнаппвост А. Особенности проведения депофореза гидроокиси меди-кальция при различных апикальных процессах / А. Кнаппвост // Ин-т стоматологии. 1999. - №1. - С.60-61.
62. Колмаков С.А. Внутриротовая дигитальная радиография.- для практического врача-стоматолога / С.А. Колмаков, К.А. Вураки, A.A. Несмеянов // Клинич. имплантология и стоматология. — 1997. — №2. — С.43-50.
63. Курякина Н.В. Заболевания пародонта / Н.В. Курякина, Т.Ф. 'Кутепова -М.: Мед. кн.; Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000. 162 с.
64. Лампусова В.Б. Клиническая эффективность применения кальцийсодержащих препаратов: при лечении хронического верхушечного периодонтита / В.Б. Лампусова, Л.И. Шаламай, E.IO. Нечай // Эндодонтия-today. 2008. - №2. - С.41-43.
65. Лукиных Л.М. Верхушечный периодонтит / Л.М. Лукиных, Ю;Н. Лившиц Н.Новгород, Изд-во HFMA, 1999. - 92 с.
66. Лукичева, Л.С. Адекватность пломбирования корневых каналов и ее значение в клинике / Л.С. Лукичева, И.М. Рабинович // Клинич. стоматология. 1999. - №2. - С.28-30.
67. Луцкая И.К. Эндодонтия / И.К. Луцкая-М.: Мед кн.,2009. 208 с.132
68. Лысов A.B. Лечение хронического верхушечного периодонтита с использованием препарата, содержащего гидроксипатит: автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Лысов. — Краснодар, 1998. — 19 с.
69. Макеева И.М. Анализ лечения осложненных форм кариеса с использованием современных эндодонтических технологий / И.М. Макеева, Т.Г. Хохрина // Институт стоматологии. 1999. - №4. — С.36-38.
70. Максимовский, Ю.М. Основные направления профилактики и лечения хронич. воспаления в области периодонта / Ю.М. Максимовский, A.B. Митронин // Рос. стоматол. журн. 2004. - №1. - С. 16-20.
71. Мамедова Л.А. Принципы неудачного эндодонтического лечения / Л.А. Мамедова, М.Н. Попоиникова // Новое в стоматологии. 2005. - №1. - С.4-18.
72. Мамедова Л.А. Принципы эндодонтического лечения зубов / Л.А. Мамедова М.: Мед. кн., 2009. - 76 с.
73. Митронин A.B. Комплексное лечение и реабилитация больных с деструктивными формами хронического периодонтита: автореф. дис. . д-ра мед. наук / A.B. Митронин. М., 2004, - 50 с.
74. Митронин A.B. Особенности контаминации экосистемы корневых каналов на этапах эндодонтического лечения острого периодонтита / A.B.
75. Митронин, В.Н. Царев, Е.Я. Ясникова, Д.А. Черджиева // Эндодонтия today. 2008. - №1. - С.26-32.
76. Митронин, A.B. Сравнительная оценка лечения хронических деструктивных периодонтитов различными антисептическими пастами / А. В. Митронин // Рос. стоматол. журн. 2003. - №5 - G.46-48.
77. Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области / И.Н.Муковозов — М.:МЕДпресс-информ, 2001.-224 с.
78. Мчелидзе Т.Ш. Трехмерный дентальный компьютерный томограф 3DX Accuitomo/FPD диагностика 21 века / Т.Ш. Мчелидзе, М.К. Касумова,
79. М.А. Чибисова, А.Л. Дударев СПб.: «МЕДИ изд-во», 2007. - 144 с.133
80. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И. Николаев, JI.M. Цепов. — СПб.: Институт стоматологии, 2001. 390 с.
81. Ott P.B. Клиническая и практическая стоматология / P.B. Ott ~ М: МЕДпресс-информ, 2010. 640 с.
82. Павлова Н.Б. Применение кальций содержащих препаратов при консервативном лечении хронических периодонтитов постоянных зубов / Н.Б. Павлова, Ю.А. Парвиайнен, J1.H. Кисельникова и др. // Ин-т стоматологии. 2001. -№1. - С. 12-13.
83. Пасслер Ф.А. Рентгенодиагностика в практике стоматолога: пер. с нем. / Ф.А. Пасслер, X. Виссер М.:МЕДпресс-информ, 2007. - 352 с.
84. Педорец, А.П. Травматические повреждения верхушечного периодонта при использовании различных методов обтурации системы корневых каналов / А.П. Педорец, М.А. Максютенко, А.Г. Пилаев // Травма. 2001. -№4. -С.415-418.
85. Петрикас А.Ж. Пульпэктомия / А.Ж. Петрикас 2-е изд. -М.:АльфаПресс, 2006. - 300 с.
86. Петрикас А.Ж. Дентальная цифровая параллельная рентгенография / А.Ж. Петрикас М.:МЕДпресс-информ, 2002. - 76 с.
87. Пиццутиелло Р. Введение в медицинскую рентгенографию: пер. с англ. / Р. Пиццутиелло, Дж. Куллинан. Компания Истман Кодак, отд. мед. науки, Рочестер. - Нью-Йорк, 1996. - 222 с. —
88. Поселянова И.В. Редукция периапикального очага при деструктивных формах периодонтита по данным денситометрии / И.В. Поселянова, К.В. Веткова, В.И. Ветков, А.П. Коршунов // Маэстро. 2000. - № 2. - С.77-78.
89. Прокоп М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: пер. с англ. / М. Прокоп, М. Галански. М.:МЕДпресс-информ, 2009. - 712 с.
90. Пыжьянова М.Н., Соловьева A.M. Ретроспективный анализ эффективности эндодонтического лечения у населения крупного индустриального центра России // Эндодонтия today. 2004. - №1-2. — С.3-8.
91. Рабухина H.A. Радивизиография в терапевтической стоматологии / H.A. Рабухина, И.М. Рабинович, Н.В. Диенер и др. // Стоматология для всех. -1997. -№1. С. 18-20.
92. Рабухина H.A. Рентгенодиагностика в стоматологии / H.A. Рабухина, А.П. Аржанцев-М.:Мед. информ. агентство, 1999. — 452 с.
93. Рабухина H.A. Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Атлас рентгенограмм / H.A. Рабухина, А.П. Аржанцев М.: Мед.информ. агентство, 2002. - 304 с.
94. Рабухина H.A. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях челюстно-лицевой области / H.A. Рабухина, Г.И. Голубева, С.А. Перфильев -М.:МЕДпресс-информ, 2006. 128 с.
95. Рекомендации по эндодонтическому лечению: Общие положения. Утверждены Советом Стоматологической ассоциации России 14 сентября 2004 г. // Клинич. стоматология. 2005. - №2. - С.26-30.
96. Рехачев В.М. Ошибки в диагностике при перелечивании каналов зубов, приводящие к претензиям на качество лечения / В.М. Рехачев, O.A. Быховская, Л.Г. Матвеева // Эндодонтия today. 2002. - №3/4. - С.57-58.
97. Робустова Т.Г. Хронический апикальный периодонтит, причинно-следственная связь очагов инфекции с сопутствующими заболеваниями / Т. Г. Робустова, А. В. Митронин // Рос. стоматол. журн. 2007. - №1. -С.38-41.
98. Рогацкин Д. В. Рентгенография зубов — очевидное и невероятное / Д.В. Рогацкин //Клинич. эндодонтия. 2007. - Т. 1. №1/2. - С.10-31.
99. Рогацкин Д.В. Современная компьютерная томография для стоматологии / Д.В. Рогацкин // Клинич. стоматология. 2008. - №1. -С.86-89.
100. Рогацкин Д.В. Искусство рентгенографии зубов /Д.В. Рогацкин, Н.В. Гинали. — М.:Изд. дом «STBOOK», 2007. 200 с.
101. Соловьёва А. М. Совершенствование методов профилактики и лечения хронической очаговой инфекции: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.М>. Соловьёва. СПб., 2000. - 35 с.
102. Спектор М. Метапекс и метапаста материалы гидроксида кальция нового поколения / М. Спектор // Клинич. стоматология. — 2002. - №3 . — С.32-34.
103. Ставицкий Р.В. Некоторые вопросы действия малых доз ионизирующего излучения / Р.В. Ставицкий, JT.A. Лебедев, A.B. Мехеечев и др. // Мед. радиология и радиац. безопасность. 2003. - Т.48, №1. — С.30-39.
104. Сюльтан П. Необходимость и возможность перелечивания корневых каналов / П. Сюльтан, Л.М. Бенаму, П. Бенамара-Бенсуссан // Клинич. стоматология. 1998. - №4. - С.26-30.
105. Таиров В.В. Клинический опыт применения остеокондуктивных материалов при лечении деструктивных форм периодонтита/ В.В. Таиров, Е.С. Мелехов, О.В. Капирулина // Клинич. эндодонтия. 2007. - Т.1, №1/2. - С.64-70.
106. Тайченачев. А.Я. Временные характеристики обострения хронического периодонтита и одонтогенных околочелюстных абсцессов / А.Я. Тайченачев, A.B. Овчаренко // Стоматология. 1999. - Т.78, №4. - С.24-29.
107. Терновой С.К. Компьютерная томография / С.К. Терновой, А.Б. Абдураимов, И.С. Федотенков -М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. 176 с.
108. Трезубов В.Н. Диагностика в амбулаторной стоматологии / В.Н. Трезубов, Л.М. Мишнев, М.М. Соловьев и др. СПб.: СпецЛит, 2000. - 77 с.
109. Трофимова Т.Н. Лучевая диагностика в стоматологии / Т.Н. Трофимова -М.:МИА, 2010.-192 с.
110. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия: пер. с англ./ Л. Тронстад. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 288 с.
111. Трутень В.П. Методы лучевого исследования в диагностике воспалительных заболеваний зубов и челюстей / В.П. Трутень // Рос. стоматол. журн 2009. - №1. - С.50-52.
112. Трутень В.П. Совершенствование лучевой диагностики стоматологических заболеваний: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 2009.-34 с.
113. Успенская O.A. Клинико-лабораторное обоснование совершенствования методов лечения верхушечного периодонтита: дис. . канд. мед. наук. Тверь, 2001. - 212 с.
114. Фрид Е.В. Определение эффективной дозы облучения персонала медицинских рентгеновских кабинетов по результатам измерений поглощенной дозы в воздухе / Е.В. Фрид // Мед. радиология и радиац. безопасность. -2003. - Т.48, №4. - С.78-82.
115. Цветкова М.А. Опыт пломбирования зубов разогретой гуттаперчей по технике латеральной и вертикальной конденсации / М.А. Цветкова // Клинич. стоматология. 1999. -№2. - С. 32-33.
116. Чибисова М.А. Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии / М.А Чибисова, А.Л. Дударев, A.A. Кураскуа СПб: Ин-т стоматологии, 2002.-368 с.
117. Чибисова М.А. Возможности клинического использования трехмерного дентального компьютерного томографа 3DX Accuitomo (фирма "Morita", Япония) / М.А. Чибисова // Ин-т стоматологии. 2006. - №2. - С.98-99.
118. Шаргородский А.Г. Роль хронических периодонтитов в возникновении одонтогенных воспалительных процессов // Актуальные вопросы эндо-донтии: Тр. ЦНИИС/ ЦНИИ стоматологии. М.Д990. - С. 107-111.
119. Юшманова Т.Н. Обеззараживание оттисков с целью профилактики внутрибольничных инфекций. Гипохлорид натрия как дезинфицирующее средство^ / Т.Н. Юшманова, А.С. Щербаков // Стоматология. 1998. -Т.77, №3. - С.41-43.
120. Яшунская Н.И. Цифровая рентгенография: (обзор лит.) / Н.И. Яшунская, Т.П. Беликова // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1990. — №1. — С. 77-82:
121. Abou-Rass M.Microorganisms in closed periapical lesions / M. Abou-Rass, O. Bogen // Int. Endod. J 1998. - Vol.31, №1 - P.39-47.
122. Behrend G.D. An' in— Vitro study of smear layer removal and microbial . leakage along root-canal fillings / G.D. Behrend, C.W. Cutler, L. Gutmann // Int. Endod. J. 1996. - Vol.29, №2. -P.99-107.
123. Bragger I. Radiographic diagnosis of periodontal disease progression / I. Bragger // Curr. Opin. Periodontal. 1996. - Vol.3. - P.59-67.
124. Buchanan L.S. The standartdized-taper root canal preparation. Part 4: GT file technique in large root canals with large apical diameters / L.S .Buchunan // Dent Today. 1999. - Vol. 18. - P.68-69.
125. Buckley M. The prevalence and tehnical quality of endodontic treatment in an American subpopulation / M. Buckley, L. Spangberg // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathoe. Endod. 1995. - Vol.79, №1. -P.92-100.
126. Cavalleri G. Comparison of calcium hydroxide and calcium oxide for intra-canal medication / G. Cavalleri, G. Urbani, P. De Fazio, S. Petrecca // G.Ital Endod. 1999. - Vol.4, №3. - P.8-13.
127. Ehrmann E.H. The relationship of intracanal medicaments to postoperative pain in endodontics / E.H. Ehrmann, H.H. Messer, G.G. Adams // Int Endod J. -2003. Vol.36, №12. - P.868-875.
128. Estrela C. In vitro determination of direct antimicrobial effect of calcium hydroxide / C. Estrela, F.C. Pimenta, I;Y. Ito, E.L. Bammann // Journal of Endodontics-1998.-Vol.24, №1-P.7-15.
129. Fazakerley M.W. A comparative study of cephradine, amoxycillin and. Phenoxymethylpenicillin in the treatment of acute dentoalveolar infection / M.W. Fazakerley, P. McGowan, P. Hardy, M.V. Martin // Br. Dent. J. 1993. -Vol.174, №10.-P.359-363.
130. Ghadwick B.L. Factors affecting the diagnostic quality of bitewing radiographs: a review / B.L.Ghadwick, P.H Dummer// Br. Dent. J. 1998. -Vol. 184, №2. - P.80-84.
131. Jensen S.A. Comparison of the cleanings efficacy of passive sonic activation and passive ultrasonic activation after hand instrumtntation< in molar canals / S.A. Jensen, T.L.Walker, J.W. Hutter, B.K. Nicoll // J Endod. 1999. -Vol.25, №11.-P.735-738. •
132. Haffajee, A. D. Systemic anti-infective periodontal therapy. A systematic review7 A. D. Haffajee, S. S. Socransky, J. C Gunsolley // Ann. Periodontal. — 2003.-Vol.8, №1.-P.l 15-118.
133. Heasman, P.A. Local delivery of chlorhexidine gluconate (PerioChip) in periodontal maintenance patients / P.A. Heasman, L. Heasman, F. Stacey-// J. Clin. Periodontal. -2001. -Vol:28, №1. -P.90-95.
134. Herrera D. Systematic review on the effect of systemic antimicrobials as an adjunct to scaling-and root planing in periodontitis patients / D. Herrera, M. Sanz, S. Jepsen // J. Clin. Periodontol. 2002. - Vol.29, №3. - P. 135 - 159.
135. Herrera D. The periodontal abscess. Short-term clinical and microbiological efficacy of 2 systemic antibiotic regimes / D. Herrera, S. Roldan, A. O'Connor // J. Clin. Periodontol. 2000. - Vol.27, №6. - P.395-394.
136. Howell T. H. Periodontal disease and risk of subsequent cardiovaseular disease in U.S. male physicians / T.H. Howell, P.M. Ridker, U.A. Ajani // J. Am. Coll. Cardiol. -2001. Vol.37, №2. -P.445-450.
137. Kirkevang'L.L. Risk factors for developing-apical* periodontitis in general population / L.L Kirkevang, M.: Vaeth, P. Horsed-Bindslev et al. / Int<. Endod. J. 2007. - VoL20, №4. - P.290-299.
138. Koulaouzidou E. Cytotoxic effrcts of different concentrations of neutraland alkaline EDTA solutions used as root canal irrigants / E.A. Koulaouzidou,
139. J. Margelos, P. Beltes et al / J. Endod. 1999. - Vol.25, №1. -P.21-23.140
140. Lavelle C.L. Digital radiographic images will benefit endodontic services / C.L. Lavelle, C.G. Wu / Endod. Dent. Traumatol. 1995. - Vol.11, №6. - P. 253-260.
141. Lin L.M. Factors associated with endodontic treatment failures / L.M. Lin, J.E. Skribner, P. Gaengler // J. Endod. 1992. - Vol.18, №12. - P.625-627.
142. Lu, H. K. Efficacy of subgingivally applied minocycline in the treatment of chronic periodontitis / H.K. Lu, C.J. Chei // J. Periodontal. Res. 2005. -Vol.40, №l.-P.20-27.
143. Mainnemare, A. Hypochlorous acid and taurine-N-monochloramine in periodontal diseases / A. Mainnemare, B. Megarbane, A. Soueidan //. J. Dent. Res. 2004. - Vol.83, № 11. - P. 823-831.
144. Mariotti A. Efficacy of chemical root surface modifiers in the treatment of periodontal disease. A systematic review / A. Mariotti // Arm. Periodontol. -2003. Vol.8', №1. — P.205-226.
145. Mascarenhas, P. Clinical response of azithromycin as an adjunct to non surgical periodontal therapy in smokers / P. Mascarenhas, R. Gapski, K. Al-Shammari // J. Periodontol. 2005. - Vol.76, №3. - P.426-436.
146. Mercado, F.B. Interrelationships between rheumatoid arthritis and periodontal disease / F.B. Mercado, R.I. Marshall, P.M. Bartold // J. Clin. Periodontol. 2003. - Vol.30, №9. - P.761-772.
147. Nishimura F. Negative effects of chronic inflammatory periodontal disease on diabetes mellitus / F. Nishimura, T. Kono, C. Fujimoto // J. Int. Acad. Periodontol. 2000. - Vol.2, №2. - P.49-55.
148. Nunn M.E. The effect of occlusal discrepance on periodontitis.
149. Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical parameters / M.
150. Nunn, S.K. Harrel // J. Periodontol. 2001. - Vol.72, №4 - P.485-494.141
151. Ong E.Y. Comparison of radiovisiography with radiographic film in root length determination / E.Y.Ong, T.R. Pitt-Ford // Int. Endod. J. 1995. -Vol.28, №l.-P.25-29.
152. Orstavik D. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis / D. Orstavik, K. Kerekes, H.M. Eriksen // Endod Dent Traumatol. 1986. - Vol.2, №1. - P.20-34.
153. Page R.C. The microbiological case for adjunctive therapy for periodontitis / R.C. Page // J. Int. Acad. Periodontol. 2004. - Vol.6, №4. - P.143-149.
154. Paquette D.W. Minocycline microspheres: a complementary medical-mechanical model for the treatment of chronic periodontitis / D.W. Paquette // Com-pend. Contin. Educ. Dent. 2002. - Vol.23, №5. -P.15-21.
155. Pavia M. Meta-analysis of local tetracycline in treating chronic periodontitis / M. Pavia, C.G. Nobile, I.F. Angelillo // J. Periodontol. 2003. -Vol.74, №6.-P.916-932.
156. Peciuliene V. Isolation of En- terococus faecalis in previously root-filled canals in a Lithuanian population / V. Peciuliene, I. Balciuniene, H. Eriksen, M. Haapasalo // J. Endod. 2000. - Vol.26, №10. - P.593-595.
157. Peciuliene V. Apical periodontitis in root filled teeth associated with the quality of root fillings / V. Peciuliene, J. Rimkuviene, R. Maneliene, D. Ivanauskaite // Stomatologija. 2006. - Vol.8, №10. - P.122-126.
158. Popkov V.I. Richlocaine in combined therapy of periodontitis / V.I. Popkov, A.V. Zadorozhnyi, P.A. Galenko-Yaroshevskii // Bull. Exp. Biol. Med. -2003. Vol.136, №4. -P.372-374.
159. Persson G.R. Prevention of periodontitis and the use of a multifactorial periodontal risk assessment model / G.R. Persson // Oral Health Prev. Dent. -2004. Vol.2, № 1. - P.329-331.
160. Perssori R.E. The elderly at risk for periodontitis and systemic diseases / R.E. Perssori, G.R. Persson // Dent Clin North Am. 2005. - Vol.49, №2 -P.279-292.
161. Preshaw P.M. Antibiotics in the treatment of periodontitis / P.M. Preshaw // Dent. Update. 2004. - Vol.31, №8. - P.448-456.
162. Preshaw P.M. Systemic antibiotics in the management of chronic periodontis / P.M. Preshaw. // Eur. J: Prosthodont. Restor. Dent. 2004. -Vol.12, №2.-P.63-69.
163. Reddy M.S. Periodontal host modulation with antiprotemase, antiinflammo- tory, and bone-sparing agents. A systemic review / M.S. Reddy, N.C. Geurs, J.C. Gunsolley // Ami. Periodontol. 2003. - Vol.8, №1. - P. 1237.
164. Sakamoto M. Bacterial reduction and persistence • after endodontic treatment procedures / M. Sakamoto, J.F. Siqueira Jr, E. Rocas , Y. Benno //Oral Microbiol. Immunol. 2007. - Vol.22, №1. - P. 19-23.
165. Sandqvist G. Pathogenicity and' virulence of black pigmented gram negative anaerobes.// FEMS Immunol Med Microbiol. 1993. - Vol.6, №2-3*. -P.125-137.
166. Sandqvist G. Taxomony, ecology, and pathogenicity of the root canal flora. / G. Sandqvist, D.Figdor, S. Persson, U.Sjogren // Microbiologic analysis of Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol Endod. 1994. - Vol.78, №4. -P.522-530.
167. Sastravaha G. Adjunctive periodontal treatment with Centella asiatica and Punica granatum extracts. A preliminary study / G. Sastravaha, P. Yotnuengnit, P. Booncong // J. Int. Acad. Periodontol. 2003. - Vol.5, №4. - P. 106-115.
168. Siqueira J.F. Fungi in endodontic infections / J.F. Siqueira Jr, B.H. Sen // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol Endod. 2004. - Vol.97, №5. -P.632-641.
169. Sjogren U. Tissue reaction to guttapercha particles of various sizes when implanted subcutaneously in guinea pigs / U. Sjogren., G. Sundqvist., P. Nair // Eur. J. Oral Sci. 1995. - Vol.103, №5. -P.313-321.
170. Tozum T. F. Serum and gingival crevicular fluid levels of ciprofloxacin in patients with periodontitis,/ T.F. Tozum, A. Yildirim, F. Caglayan // J. Am. Dent. Assoc. -2004. Vol.135, №12. - P. 1728-1732.
171. Valyi P. Periodontal abscess: etiology, diagnosis and treatment / P. Valyi, I. Gorzo // Fogorv. Sz. 2004. - Vol.97, №4. - P. 151-155.
172. Wu M.K., Wesselink P.R. Local and potential systemic consequences of endodontic root infection / M.K. Wu, P.R. Wesselink /Ned. Tijdschr. tandheelkd. 2005. - Nov. - Vol. 112, № 11. - P.416-419.