Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Ближайшие и отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

МОНОГАРОВА Юлия Юрьевна

БЛИЖАИШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иилБ5729

АРХАНГЕЛЬСК 2008

/

003165729

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре факультетской терапии с курсом эндокринологии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Миролюбова Ольга Алексеевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Попов Владимир Викторович Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Ключников Иван Вячеславович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится У008 года в часов на

заседании совета по защите докторскйх и кандидатских диссертаций Д 208.004.02 при ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» по адресу. 163061, г Архангельск, Троицкий проспект, 51

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Северного государственного медицинского университета (163061, г Архангельск, Троицкий проспект, 51)

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор Титова Л В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) чаще развивается у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа, который служит независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, а также возможным пусковым фактором развития ряда сердечно-сосудистых заболеваний (Голухова Е 3, 2007; Stenina O.1, 2005). Полагают, что в возникновении и прогрессировании ИБС важную роль играет воспаление В различных клинических и эпидемиологических исследованиях по изучению роли иммунологических механизмов в патогенезе атеросклероза показана связь между маркерами воспаления и риском развития атеросклероза (Ballantyne С Н, 2005) По современным представлениям хроническое воспаление является частью метаболического синдрома (МС) (Dandona Р, 2005). В настоящее время расширяется спектр исследований, направленных на изучение взаимосвязей между маркерами иммунного воспаления и показателями липидного и углеводного обмена, особенно в постпрандиальном состоянии, так как постпрандиальная гипергликемия и гипертриглицеридемия могут служить причиной эндотелиальной дисфункции, повышать уровень циркулирующих в крови провоспалительных цитокинов, (Esposito К, 2004), что помогает расширить представление о механизмах развития и течения атеросклеротического процесса у больных с СД 2 типа В г Архангельске проводились исследования направленные на изучение постпрандиальных изменений липидного обмена у больных ИБС и МС, но в них не рассматривалась связь с маркерами иммунного воспаления (Дворяшина И В , 2001, Поляруш Н А 2005)

В связи с большой распространенностью СД среди населения, а так же частым выявлением ИБС у больных СД многие из них становятся кандидатами для проведения операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) В настоящее время существует алгоритм выбора метода оперативного лечения (с искусственным кровообращением (ИК) или без него) у различных групп пациентов Имеются данные о предпочтении проведения АКШ без ИК у больных ИБС в сочетании с другой системной болезнью, которые рассматриваются как пациенты высокого хирургического риска К одним из таких заболеваний относится СД 2 типа.

Сведения, касающиеся прогноза заболевания и смертности в ранние и отдаленные периоды после АКШ у этих пациентов очень противоречивы По результатам одних исследований наличие СД усугубляет течение раннего послеоперационного периода, а ускоренное прогрессирование атеросклероза при СД неблагоприятно влияет на отдаленный прогноз пациентов, подвергшихся АКШ Другие работы не выявляют влияния СД на ближайший и отдаленный прогноз после АКШ у этих пациентов (John R., 2000). Имеется ограниченное количество работ по оценке результатов АКШ, выполненного по разным методикам (с использованием ИК и на работающем сердце), в

раннем и отдаленном послеоперационном периоде у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа. Все вышеизложенное определило актуальность проблемы, цель и задачи исследования

Цель исследования. Оценить течение ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа в раннем и позднем периодах после аортокоронарного шунтирования для прогнозирования исходов реваскуляризации миокарда Задачи исследования.

1 Выявить взаимосвязи между показателями метаболизма и воспаления и оценить их влияние на тяжесть поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 тала

2. Оценить течение госпитального периода у больных сахарным диабетом 2 типа после аортокоронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения

3. Оценить отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа, выполненных с использованием аппарата искусственного кровообращения, через один и три года

4 Изучить динамику показателей метаболизма и маркера воспаления фактора некроза опухоли-альфа у больных сахарным диабетом 2 типа до операции, через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения на работающем сердце и выявить факторы, влияющие на ранние исходы Научная новизна. Выявлен комплекс корреляционных взаимосвязей и регрессионных зависимостей между натощаковыми липидами плазмы и их значениями в ходе жировой нагрузки, другими составляющими метаболического синдрома, содержанием показателей иммунной системы (лейкоцитами, лимфоцитами, моноцитами, цитокином фактором некроза опухоли альфа (Т№-а)), характеристиками, отражающими поражение коронарных артерий (КА), прежде всего наличием окклюзий Это свидетельствует о значимом взаимообусловленном влиянии нарушений метаболизма и воспаления на развитие и прогрессирование атеросклероза Впервые у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа изучена динамика провоспалительного цитокина ЮТ-а после АКШ на работающем сердце в сроки через 3 и 6 месяцев после операции. Выявлена зависимость более выраженного повышения цитокина в первые три месяца от количества компонентов МС (прежде всего от исходно повышенного уровня триглицеридов (ТГ) натощак) Установлены предикторы сохранения стенокардии 1-П функционального класса (ФК) после операции АКШ у больных ИБС в сочетании с СД: длительный стаж СД, высокие значения индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и гликозилированного гемоглобина (НЬА1с), соответствующие критерию суб- и декомпенсации СД

Практическая значимость работы. Показано, что у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа госпитальная летальность не имеет отличия от этого показателя у пациентов ИБС без диабета, однако совокупная частота всех осложнений госпитального периода достоверно выше у больных, страдающих СД Установлено, что отдаленные результаты операции АКШ в кардиохирургической клинике г Архангельска по всем конечным точкам (смертность, фатальные и нефатальные инфаркты миокарда (ИМ), рецидив стенокардии и ре-АКШ) достоверных различий между группами ИБС (в сочетании с СД 2 типа и без диабета) не имели Это доказывает безопасность и целесообразность более активного выполнения АКШ при наличии показаний у этой категории пациентов Выявлены факторы риска неблагоприятного прогноза в отдаленные сроки после АКШ с ИК у пациентов с СД. сочетание ИБС с атеросклерозом периферических артерий, периоперационный ИМ, предоперационный уровень гликемии натощак выше 8,9 ммоль/л

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Изменения липидных показателей в постпрандиальной стадии и факторы воспаления способствуют взаимообусловленному влиянию на развитие осложненного течения атеросклероза у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа

2 Наличие СД 2 типа у оперированных в условиях ИК пациентов не оказывает достоверного влияния на госпитальную летальность после АКШ и частоту ранних осложнений, за исключением медиастинитов В отдаленном периоде выживаемость, а также частота ИМ, инсульта, рецидива стенокардии в течение трех лет наблюдения у больных ИБС в сочетании с СД не имела различий по сравнению с больными без диабета

3 Через 3 месяца после АКШ без ИК уровень маркера воспаления ЮТ-а достоверно превышает предоперационное значение и зависит от исходно повышенного содержания ТГ Через 6 месяцев после операции уровень ЮТ-а снижается и не отличается от исходного значения

4 Показатели гликемии натощак и НЬА1с через 6 месяцев после АКШ без ИК снижаются в большей степени у пациентов без симптомов коронарной недостаточности Декомпенсация СД до и после операции ухудшает течение и прогноз ИБС.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 30-летию анестезиолого-реанимационной службы ГКБ № 1 (Архангельск, 2003 г ), на конференциях молодых ученых СГМУ (Архангельск, 2004 г., 2007 г ), на УП Российском научном форуме «Кардиология-2005» (Москва, 2005 г.), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006 г.), на научной сессии общего собрания СЗО РАМН (Санкт-Петербург, 2007 г.)

Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в работе терапевтических отделений МУЗ «Первая городская клиническая больница» и городского кардиологического центра г Архангельска (акт внедрения от 20 11.07) Основные положения диссертации используются в учебном процессе на лечебном факультете кафедры факультетской терапии СГМУ и факультете ФПК и ППС СГМУ (акт внедрения от 22 11 07) Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК

Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации 01200213643)

Структура и объем работы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста Диссертация состоит из 4 глав, обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждения, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 46 источников отечественных авторов и 111 источников зарубежных авторов Работа содержит 34 таблицы и иллюстрирована 36 рисунками Объект исследования. Работа выполнена на кафедре факультетской терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - академик РАМН, профессор П И Сидоров) База выполнения работы — отделение сердечно-сосудистой хирургии МУЗ «Первая городская клиническая больница» г Архангельска (главный врач народный врач СССР Е Е. Волосевич) и терапевтические отделения городских поликлиник №1,2,4, 6,7,14

Всего в работу включено 136 больных, страдающих верифицированной путем коронарографии (КАГ) ИБС.

Ретроспективную группу 1 составили 42 пациента с СД 2 типа, сплошная выборка страдающих диабетом больных, которым выполнена операция АКШ с января 1997 г по декабрь 2001 г.

В ретроспективную группу 2 (контрольную группу) методом случайного отбора включили 79 пациентов без СД 2 типа, которые также были оперированы с января 1997 г. по декабрь 2001 г

Больным обеих групп операция АКШ выполнялась в отделении сердечно-сосудистой хирургии МУЗ «Первая городская клиническая больница» г Архангельска одной кардиохирургической бригадой под общим обезболиванием в условиях нормотермического ИК и фармакохолодовой кардиоплегии В качестве шунтов использовали большую подкожную вену, левую внутреннюю грудную артерию и лучевую артерию

Оценивали ранние результаты операции реваскуляризации миокарда в госпитальный период в группах сравнения. В последующем больные наблюдались в амбулаторных условиях с контролем показателей липидного

спектра, показателей эхокардиографии (ЭхоКГ), велоэргометрии (ВЭМ) и холтеровского мониторирования (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ) через год и 3 года и оценивались отдаленные результаты хирургического лечения (частота стенокардии, нефатального ИМ, общей и кардиальной смертности).

Методом сплошного набора в течение 2004 г. была сформирована проспективная группа 3, в которую вошли 15 пациентов, страдающих ИБС и СД 2 типа В этой группе были исследованы исходные показатели гликемии натощак, HbAiC, липидного спектра крови, динамика липидов в пробе с жировой нагрузкой (ПЖН), а также взаимосвязи метаболических показателей и маркеров воспаления (содержание лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов и TNF-a) с характером поражения коронарного русла

В дальнейшем больным этой группы была выполнена операция АКШ на работающем сердце без ИК и проведено наблюдение в амбулаторных условиях в течение первого полугодия с оценкой метаболических, иммунологических (TNF-a) и клинико-инструментальных характеристик через 3 и 6 месяцев

Методы исследования. Сбор анамнеза по специально разработанной анкете Физикальное обследование Антропометрическое исследование, определение площади поверхности тела, м2 = (100 + вес, кг + рост, см — 160)/100 и индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле ИМТ кг/м2 = вес, кг/рост, м2. Значения ИМТ от 20 до 24,9 кг/м2 считались нормальными При величинах ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м2 диагностировалась избыточная масса тела, при величинах ИМТ от 30,0 и более кг/м2 - ожирение

Измерялась окружность талии (ОТ) гибкой сантиметровой лентой на уровне середины расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей Значение ОТ более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин, свидетельствовали о наличии абдоминального ожирения. Общеклиническое обследование. Исследование гемограммы, определение уровня глюкозы крови ферментативным глюкооксидазным колориметрическим методом, а также НЬАю в состоянии натощак быстрым ионообменным колориметрическим методом в лаборатории городской поликлиники № 1 г Архангельска Содержание основных липидов в сыворотке венозной крови в состоянии натощак проводилось на автоматическом анализаторе «Cobas mira plus» производства компании «Hoffman La Roche», Basel Switzerland в лаборатории 1-й городской клинической больницы г Архангельска. Концентрации общего холестерина (ХС), ТГ, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) определялись энзимотическим колориметрическим методом с помощью наборов «Cholesterol Е-D» (Vital Diagnosticum, Россия), «Trighcerides Е-D» (Olvex Diagnosticum, Россия), «HDL-Cholesterol» (Human Gesellschaft, Germany) Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Фридвальда. ХС ЛПНП, ммоль/л = ХС,

ммоль/л - ХС ЛПВП, ммоль/л - ТГ, ммоль/л х 0,45 По формуле Климова А.Н рассчитывали коэффициент атерогенности, ус ед = (ХС, ммоль/л - ХС ЛПВП, ммоль/л)/ХС ЛПВП, ммоль/л

Применялась пищевая жировая нагрузка (ПЖН) (Patsch JR., 1983) для исследования толерантности к экзогенному жиру. Она состояла в приеме 20% сливок из расчета 130 г жира на 2 м2 поверхности тела с 8 до 9 часов утра В течение последующих 9 часов все обследуемые выдерживали «голодный» промежуток времени Забор крови для исследования основных параметров липидного спектра (общий ХС, ТГ, ХС ЛПВП) производили из локтевой вены утром натощак и через 3 и 9 часов после приема жира Инструментальные методы Для определения толерантности к физической нагрузке проводилась ВЭМ на аппарате фирмы «KETTLER»

ЭхоКГ проводилось на аппарате GE Vingmed Ultrasound, (Норвегия) кардиологическим датчиком с частотой 2,5 МГц с определением конечного диастолического и конечного систолического размеров (КДР и КСЛ) левого желудочка (ЛЖ), толщины задней стенки (ТЗС) ЛЖ и межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу, а также фракции выброса (ФВ) ЛЖ по Simpson Рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) по Devereux.

Всем пациентам выполнена многопроекционная КАТ по методу Judkins (1967) на ангиоскопическом комплексе ANGIOSCOP D-33 фирмы SIEMENS

Иммунологическое исследование проводилось в лаборатории на кафедре микробиологии СГМУ (зав кафедрой - профессор Т А Бажукова) Определяли количественный уровень цитокина TNF-a в свежезамороженной плазме до операции, через 3 и 6 месяцев после АКШ методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческого набора «Humen TNF-a» (BIOSOURS EUROPE SA), ЗАО «БиоХимМак», г Москва Методы математической обработки результатов исследования Для проверки вариационных рядов на нормальность распределения применялся тест Шапиро-Уилка Количественные данные представлены как среднее арифметическое (М) ± стандартное отклонение (SD) в случае нормального распределения и как медиана (Md) и квартили (Q) при других распределениях Достоверность различий определяли по парному и непарному t-критерию Стьюдента и критериям непараметрической статистики %2, Вилкоксона, Манна-Уитни, Фридмана. При множественном сравнении были использованы однофакторный дисперсионный анализ ANOVA (с процедурой Post Нос парных сравнений с поправкой Шеффе при равной дисперсии), анализ повторных измерений Статистическая достоверность присваивалась при значении р<0,05 Проводился корреляционный анализ с определением коэффициента линейной корреляции Пирсона (г) и ранговой Спирмена (rs) В случае номинальных и порядковых переменных для вычисления зависимостей между ними использован

кросстабуляционный анализ (анализ перекрестных распределений), статистическую значимость определяли критерием %2, силу связи -критериями Cramer's V или Phi Проводился простой и множественный линейный регрессионный анализ и логистическая регрессия. Использовался метод ROC-кривых (кривые операционной характеристики для диагностических тестов), по которым определяли точку разделения, чувствительность и специфичность предложенных прогностических тестов Для математической обработки результатов исследования использовалась компьютерная программа SPSS for Windows (версия 11) Для построений кривой выживаемости Каплана-Мейера и сравнения выживаемости в группах использована программа STATISTICA 6.0

Характеристика обследованных больных. В группе 1 больных с СД 2 типа преобладали тяжелые формы стенокардии Большинство больных страдали стенокардией III ФК - 31 (73,8%) и стенокардией IV ФК - 7 (16,7%). У 4 (9,5%) пациентов была стенокардия напряжения II ФК. Отягощенная наследственность по ИБС наблюдалась у 29 (69%) пациентов, у 22 (52,4%) пациентов наследственность была отягощена по СД 2 типа На период обследования 17 (40,5%) человек являлись курильщиками, 9 (21,4%) — курили в прошлом и 16 (38,1%) - никогда не курили Сопутствующая артериальная гипертония (АГ) была диагностирована у 38 (90,5%) больных ИБС Анамнестические сведения о перенесенном ИМ имелись у 34 (81%) больных, причем повторный ИМ отмечался у 14 (33,3%) человек Нарушение ритма было у 6 (14,3%) больных и еще у 3 (7,1%) было нарушение проводимости. Только 6 (14,3%) пациентов имели нормальную массу тела, избыточная масса тела наблюдалась у 14 (33,3%) больных и ожирение — у 22 (52,4%) пациентов У 36 (85,7%) больных выявлялись признаки атеросклероза сосудов шеи, причем гемодинамически значимые стенозы были у 11 (30,5%) пациентов Плечелодыжечный индекс (ПЛИ) справа был 0,98±0,18, ПЛИ слева-0,99±0,17

Стаж СД в группе 1 составил 3,90±3,11 лет. У больных с СД средний уровень базальной гликемии перед операцией составил 7,16±1,49 ммоль/л. Средний показатель постпрандиальной гликемии был 8,39±0,31 ммоль/л.

В компенсированном состоянии находилось 5 (11,9%) больных, у 10 (23,8%) пациентов было субкомпенсированое состояние углеводного обмена и у большинства - 27 (64,3%) пациентов была декомпенсация СД Коррекция гликемии осуществлялась пероральными сахароснижающими препаратами (ССП) у 18 (43%) человек, диетотерапией у 16 (38%) пациентов и инсулинотерапию получали 8 (19%) пациентов

При сравнении пациентов ретроспективных групп 1 и 2 были выявлены достоверные различия по возрасту и продолжительности анамнеза стенокардии Больные ИБС в сочетании с СД чаще страдали избыточной

массой тела и достоверно отличались от больных без СД по ИМТ В группе с СД отмечалась тенденция к большему количеству женщин (табл 1)

Таблица 1

Клиническая характеристика групп сравнения

Показатель Группа с СД 2 типа (п=42) Группа без диабета (п=79) Р

Возраст, годы, (М±Б Б.) 54,33±6,12 51,71±6,69 0,042

Женщин (абс., %) 8 (20,5%) 8 (10,1%) 0,168

Стаж ИБС, месяцы Мс1(025-075) 17(7-46) 24(12-84) 0,013

ФК стенокардии (М±8Р) 3,10±0,08 3,05±0,07 >0,05

Перенесенный ИМ (абс, %) 34 (81%) 55 (69,6%) >0,05

ИМТ, кг/м2, (М±Б Б) 29,71±4,34 27,19±3,70 0,001

Группы не различались по показателям липидного спектра, за исключением уровня ТГ, который был выше в группе с СД (табл 2)

Таблица 2

Характеристика липидного спектра в группах сравнения (М±Э Б )

Показатель Группа с СД 2 типа (п=42) Группа без диабета (п=79) Р

ХС, ммоль/л 6,07±1,30 6,11±1,32 0,873

ТГ, ммоль/л 2,41±1,11 1,88±1,07 0,017

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,88±0,73 0,88±0,75 0,972

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,08±1,46 4,40±1,31 0,211

Эхокардиографические показатели ФВ, КДРЛЖ, КСРЛЖ, ТЗСЛЖ не имели достоверных различий в ретроспективных группах сравнения

В проспективную группу 3 вошли 15 пациентов, 12 мужчин и 3 женщины Средний возраст составил 55,13±6,15 лет, 7 (46,7%) пациентов являлись курильщиками Стенокардия напряжения III ФК была у 13 (86,7%) пациентов, стенокардия IV ФК была у 2 (13,3%) больных Сведения о перенесенных ИМ имелись у 12 (80%) пациентов Длительность СД была 4,73±3,11 лет. ИМТ составил 28,47±3,32 кг/м2, показатель ОТ у мужчин -104,75±7,86, у женщин - 102,67± 10,21 см Уровень ХС был - 5,65±1,32 ммоль/л, ТГ - 1,41±0,45 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,96±0,17 ммоль/л и ХС ЛПНП - 3,83±0,84 ммоль/л. Средний уровень гликемии натощак составил 7,47±1,45 ммоль/л, а НЬА1с - 6,74±1,06 % До операции по уровню НЬА^ компенсация углеводного обмена отмечалась у 7 (46,7%) человек, субкомпенсация у - 1 (6,6%) и декомпенсация у 7 (46,7%) пациентов. Коррекция гликемии осуществлялась диетотерапией у 9 (60%) пациентов, пероральными ССП у 4 (26,7%) человек, и инсулинотерапию получали 2 (13,3%) больных

Результаты исследования и их обсуждение. Проведен анализ поражения коронарного русла у больных ИБС с СД 2 типа и без диабета в ретроспективных группах. В группе 1 пациентов с СД 2 типа отмечалось многососудистое поражение коронарного русла: у большинства пациентов этой группы выявлено поражение трех и четырех КА, соответственно у 11 (26,2%) и 21 (50%), а признаки поражения пяти и шести КА выявлены у 9 (21,5%) пациентов. При сравнении с группой пациентов без диабета количество пораженных КА у больных с СД было достоверно больше (3,87±0,89 в группе 1 против 3,44±1,13 в группе 2, р=0,041). Обращает на себя внимание более частое поражение дистального русла в группе больных с СД (у 71,4% против 8,9% у больных без СД р<0,001). Окклюзионное поражение 1 - 3 КА наблюдалось у 29 (69%) пациентов, страдающих СД и у 44 (55%) пациентов без СД, достоверных различий по частоте выявления окклюзий в группах сравнения не получено.

У всех больных проспективной группы 3 (п=15) также было выявлено тяжелое поражение коронарного русла: Мс! числа пораженных КА со степенью стенозов более 70% составила 3, (<325,75 3 - 4). У большинства больных (66,7%) были окклюзии одной или двух КА.

Все пациенты группы 3 имели МС, согласно диагностическим критериям. Абдоминальное ожирение, АГ и СД 2 типа отмечались у всех 15 больных, уровень ХС ЛПВП соответствовал диагностическому значению - у 13 и всего лишь у четверых пациентов отмечалось повышение уровня ТГ натощак >1,7 ммоль/л. (рис. 1).

от тг хс аг сд

лпвп

Критерии метаболического синдрома

Рис. 1. Частота компонентов метаболического синдрома в группе 3.

Учитывая нормальное содержание ТГ натощак у большинства пациентов этой группы, была использована ПЖН для изучения постпрандиальных изменений липидов. Динамика уровней ТГ в ходе жировой нагрузки была следующей: исходное содержание натощак 1,41±0,45 ммоль/л, через 3 часа после ПЖН отмечалось повышение ТГ до 2,06±0,65 ммоль/л, а через 9 часов снижение до 1,78±0,47 ммоль/л. Все показатели достоверно различались между собой (рис. 2). Достоверных изменений ХС, ХС ЛПВП и ХС ЛПНП в ходе ПЖН не выявлено.

**-р исх-3 час = 0,002; *-р исх-9 час = 0,031; лл-р 3-9 час = 0,004

Рис. 2. Динамика уровней ТГ в ходе пищевой жировой нагрузки.

Уровень ТГ через 3 и 9 часов после ПЖН достоверно коррелировал с одним из основных компонентов МС - ОТ (г=+0,69; р=0,004; г=+0,80; р<0,001). Методом повторных измерений была установлена зависимость динамики содержания ТГ в ходе ПЖН от степени избытка веса (р=0,016). У больных с избыточной массой тела реакция на ПЖН была менее выраженной, и уровень ТГ через 9 часов возвращался к нормальным значениям, у больных с ожирением он оставался повышенным (р<0,001).

Выявлены положительные корреляционные связи между количеством лейкоцитов и ИМТ (г=+0,604, р=0,017), а также коэффициентом атерогенности через 9 часов в ходе ПЖН (г=+0,698, р=0,004), между содержанием лимфоцитов и уровнем ХС ЛПНП через 9 часов (г=+0,518, р=0,048), между лимфоцитами и коэффициентом атерогенности во всех точках ПЖН (г=+0,555, р=0,032; г=+0,641, р=0,010; г=+0,721, р=0,002). Отрицательная корреляционная связь получена между нейтрофилами и уровнем ХС ЛПВП через 9 часов (г= -0,633, р=0,011), а также между ХС ЛПВП через 9 часов в ходе ПЖН и уровнем гликемии (г= -0,521, р=0,046).

Содержание плазменного ТТЧТ-а составило 28,59±2,47 пг/мл. Между уровнем ЮТ-а и ОТ установлена корреляционная связь (г=+0,53; р=0,045), как и с числом моноцитов (г=+0,59; р=0,021). Выявлены положительные достоверные связи между содержанием ТОТ-а и приростом ТГ в ходе ПЖН (г=+0,68; р=0,005), уровнем НЬА1С (г=+0,52; р=0,049), отражающим нарушение углеводного обмена, и количеством окклюзионных поражений КА (г5=+0,67; р=0,007).

Выявлена зависимость содержания ТЫР-а от количества окклюзий КА у больных СД 2 типа (Р=4,619; р=0,033). Тест Шеффе (АТЧОУА) показал различие между средней концентрацией ЮТ-а у больных без окклюзионных поражений и уровнем его у пациентов с двумя окклюзиями (р=0,037).

Построена регрессионная модель зависимости содержания TNF-a от висцерального ожирения, уровня ТГ в пробе с ПЖН и количества окклюзий КА (R2 0,87, F 24,56, р<0,001): TNF-a (пг/мл) = -43,242 + ОТ (см) х 0,471 + количество окклюзий КА х 11,246 + ТГ через 9 часов (ммоль/л) х 7,865

Оценивая результаты АКШ с ИК в раннем послеоперационном периоде не было выявлено достоверных различий в госпитальной летальности, которая у больных с СД 2 типа составила 2,4% и не отличалась от аналогичного показателя у больных без диабета, составившего 1,3% (р=0,611) Не было выявлено достоверного различия в частоте возникновения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), которое развилось у 1,3% больных в группе без СД и не зарегистрировано в группе с СД. По результатам исследования в группе больных с СД возникновение медиастинита наблюдалось у 9,5% больных, и этот показатель был достоверно выше (р=0,004), чем в группе больных без СД, где не было выявлено ни одного случая медиастинита В госпитальном периоде нарушение сердечного ритма развилось у 28,6% больных с СД и у 20,3% больных без диабета, послеоперационное кровотечение у 2,4% и 1,3% больных соответственно, рестернотомия по поводу кровотечения проводилась у всех больных, как с СД, так и без диабета В течение первых суток после операции синдром малого выброса развился у 4,8% больных с СД и у 2,5% больных без диабета В частоте возникновения этих осложнений в группах сравнения достоверных различий не было выявлено (табл. 3) Несмотря на это необходимо отметить, что группы сравнения различались по совокупному количеству всех осложнений госпитального периода (42,9% в группе с СД против 27,8% - в группе без диабета, р=0,025) У одного больного СД 2 типа встречалось инфицирование раны ноги в месте изъятия трансплантата и у двоих острые язвы желудка без признаков кровотечения

Таблица 3

Частота осложнений раннего послеоперационного периода после АКШ с ИК в группах сравнения

Признак Больные с СД 2 типа (п=42) Больные без СД (п=79) Р

Летальность 1 (2,4%) 1 (1,3%) 0,611

Ре-стернотомия 1 (2,4%) 2 (2,5%) 0,992

Медиастинит 4 (9,5%) — 0,004

Периоперационный ИМ 1 (2,4%) 4(4,1%) 0,530

Синдром малого выброса 2 (4,8%) 2 (2,5%) 0,468

Аритмии 12 (28,6%) 16 (20,3%) 0,338

Все осложнения 18(42,9%) 22 (27,8%) 0,025

Выживаемость в течение первого года составила 0,976±0,024 (умерла одна больная на 13 сутки после операции), в течение трех лет - 0,911±0,067

(умер еще один пациент), третий больной умер через 3,5 года, таким образом, на конец наблюдения 7,5 лет выживаемость была 0,841±0,091. Различий в выживаемости между группами сравнения (с СД и без диабета) не выявлено (рис. 3). Log-Rank Test (test statistic - 0,004), p = 0,997.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete Censored

4000 .

— Group 1,

- - Group 0,

Группа 0 - без СД. Группа 1-е СД.

Рис. 3. Кумулятивная выживаемость после АКШ в группах сравнения.

Через 3 года наблюдения рецидив стенокардии развился у 12 (34,3%) больных СД против 31 (41,3%) пациента без диабета, достоверного различия получено не было (р=0,480). Отношение шансов (ОШ) составило 0,741 (95% ДИ 0,321 - 1,708). К трем годам наблюдения ИМ перенесли 6 (14,3%) человек в группе с СД и 7 (8,9%) человек в группе без СД, при сравнении этих показателей также не было получено достоверных различий (р=0,367). ОШ —1,71 (95% ДИ 0,537 - 5,477). Не было выявлено достоверного различия в частоте ОНМК, которое развилось в эти же временные сроки наблюдения только у 1 (2,4%) пациента с СД 2 типа и у 8 (10,1%) больных без диабета (р=0,160). ОШ составило 0,216 (95% ДИ 0,026 - 1,793). Повторное АКШ выполнено 1 (2,4%) пациенту, страдающему СД и 4 (5,1%) пациентам без СД, различие между частотой проведения ре-АКШ недостоверно (р=0,675). ОШ -0,457 (95% ДИ 0,049 - 4,228).

Методом множественной логистической регрессии определены предикторы отдаленного неблагоприятного прогноза декомпенсация СД перед операцией, наличие периферического атеросклероза со снижением ПЛИ и осложненное течение АКШ в виде периоперационного ИМ

Разработана кривая операционной характеристики для уровня гликемии натощак, площадь под кривой составила 0,944±0,42 (95% ДИ 0,862 - 1,027), р=0,011 Выбрана оптимальная точка разделения для прогностического теста уровень глюкозы натощак до операции 8,93 ммоль/л, которая дает чувствительность 100% и специфичность 87,2%, отношение правдоподобия для положительного результата - 7,69

Всем больным проспективной группы (и—15) исследовали уровень циркулирующего цитокина ЮТ-а до операции, через 3 месяца и 6 месяцев после АКШ, выполненного на работающем сердце без ИК Через 3 месяца после операции отмечалось значительное повышение уровня ЮТ-а у больных этой группы Уровень ЮТ-а составил 126,9 пг/мл (41,4 - 191,9 пг/мл) А через 6 месяцев после АКШ отмечалось снижение уровня ЮТ-а до 39,28±5,18 пг/мл Различия в содержании ТОТ-а в разные периоды достоверны (табл 4)

Таблица 4

Динамика содержания цитокина ЮТ-а до и после операции АКШ на работающем сердце у больных с СД 2 типа

Показатель Больные с СД 2 типа (п=15)

ЮТ-а до операции, пг/мл, (М±Б Б ) 28,59±2,47*

ЮТ-а через 3 мес, пг/мл, Мс1 (С>25 - О75) 126,90(41,39-191,85)

ЮТ-а через 6 мес., пг/мл, (М±Б О) 39,28±5,18

♦Тест Фридмана, х2=23,3; р<0,001.

У всех больных данной группы были признаки МС. Методом повторных измерений была выявлена зависимость динамики содержания ЮТ-а (до операции и через 3 и 6 месяцев после АКШ на работающем сердце) от количества компонентов МС (Р=11,592, р=0,002) (рис 4 а)

Выявлена также зависимость изменений концентрации ТОТ1-а в эти же временные периоды от уровня содержания ТГ (Р=13,892, р=0,003) у пациентов с исходно нормальным содержанием ТГ < 1,7 ммоль/л динамика ЮТ-а была менее выраженной, чем у больных с повышенным предоперационным содержанием ТГ >1,7 ммоль/л (рис 4 б).

TNF TNF

Рис. 4 а Рис. 4 б

Время измерений TNF-a на рис. 4 а и б: 1 - до операции; 2 - через 3 мес.; 3 - через 6 мес. после операции.

Рис. 4. Динамика концентрации TNF-a в зависимости от количества компонентов MC (рис. 4 а) и исходного содержания ТГ (рис. 4 б).

Уровень гликемии через 6 месяцев после АКШ достоверно снижался (7,47±1,45 ммоль/л до операции 6,78±1,00 ммоль/л после АКШ р=0,022), выявлена тенденция к снижению НЬА1С (с 6,74±1,06% до 6,47±0,82%, р=0,070). Оценивая результаты АКШ через 6 месяцев, было выявлено, что у пяти больных этой группы отмечались клинические симптомы характерные для I-II ФК стенокардии и/или одышка и были зарегистрированы изменения при проведении ХМ и ВЭМ, 2/3 больных (10 человек) были асимптомны. В связи с этим проведена оценка различных показателей у симптомных и асимптомных больных и выявлены факторы, которые влияли на клинические исходы. У больных с симптомами коронарной недостаточности в ранние сроки после АКШ стаж СД составил в среднем 8 (6 — 10,5) лет и был достоверно больше (р<0,001) по сравнению с асимптомными больными, которые страдали диабетом в среднем 2,5 (2 - 4,25) года. Выявлены корреляционные зависимости ФК стенокардии через 6 месяцев с ММЛЖ в этот же срок (г, 0,653; р=0,008), с ИММЛЖ (rs 0,740; р=0,002), с КДРЛЖ (rs 0,576; р=0,024).

При оценке углеводного обмена через 6 месяцев после АКШ у симптомных больных (5 человек) уровень НЬА1С и гликемии натощак был достоверно выше: у больных с симптомами коронарной недостаточности уровень НЪА1с составил 7,10±0,45% против 6,15±0,80% у асимптомных пациентов, р=0,011; а уровень гликемии соответственно - 7,58±0,93 ммоль/л против 6,36±0,80 ммоль/л, р=0,04 (рис.5 а, б).

□ НЬА1с до операции □ НЬА1с через 6 месяцев

И Гликемия до операции □Гликемия через 6 месяце

7,6 7,4 7,2 7 6,8 8« 6,6 6,4 6,2 6 5,8 5,6

10 человек

5 человек

10 человек

5 человек

Рис. 5 а, б. Показатели гликозилированного гемоглобина и гликемии натощак у больных с различными клиническими исходами до и через 6 месяцев после АКШ на работающем сердце без ИК.

С помощью логистической регрессии установлены, предикторы низкого коронарного резерва и сохраняющейся симптоматики в виде боли и одышки после АКШ у больных с СД 2 типа: стаж СД (р=0,002), КДРЛЖ через 6 месяцев (р=0,023), ИММЛЖ через 6 месяцев (р=0,007) и гликозилированный гемоглобин через 6 месяцев (р=0,029).

Построены кривые операционной характеристики (ЯОС):

а). Для стажа СД площадь под кривой составила 0,970±0,040 (95% ДИ 0,891 - 1,049), р=0,004. За точку разделения принято значение стажа СД 4,5 года, при котором чувствительность составила 100%, а специфичность 80%, при значении стажа СД 5,5 лет чувствительность составила 80%, а специфичность соответственно 100%.

б). Для ИММЛЖ площадь под кривой составила 0,960^0,049 (95% ДИ 0,863 - 1,057), р=0,005. За точку разделения принято значение ИММЛЖ 160,40, при котором чувствительность составила 100%, а специфичность 80%, при значении ИММЛЖ 171,80 чувствительность составила 80%, а специфичность соответственно 100%.

в). Для НЬА)С до операции площадь под кривой составила 0,820±0,117 (95% ДИ 0,590 - 1,050), р=0,050. За точку разделения принято значение НЪАю 6,9%, при котором чувствительность составила 100%, а специфичность 80%.

г). Для ПЬА]С через 6 месяцев после операции площадь под кривой составила 0,880±0,089 (95% ДИ 0,706 - 1,054), р=0,020. За точку разделения принято значение НЬА^ 6,45%, при котором чувствительность составила 100%, а специфичность 70%.

На основании результатов работы сделаны следующие выводы.

Выводы

1 Получены взаимосвязи между содержанием провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли альфа и моноцитов в периферической крови, уровнем триглицеридов в ходе жировой нагрузки, степенью висцерального ожирения, уровнем гликозилированного гемоглобина и окклюзионными поражениями коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа Это свидетельствует о взаимообусловленном влиянии нарушений метаболизма и воспаления на осложненное течение атеросклероза.

2. Наличие сахарного диабета 2 типа у больных ишемической болезнью сердца не оказывает достоверного влияния на госпитальную летальность после аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и частоту возникновения таких ранних осложнений, как синдром малого выброса, периоперационный инфаркт миокарда, инсульт, кровотечение. Однако частота медиастинитов была выше у больных с диабетом, как и совокупное число всех осложнений (43,6% в группе с диабетом против 27,8% - без диабета, р=0,025), включая нарушения сердечного ритма

3 У больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом выживаемость в течение семи лет после аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением составила 0,841±0,091 и не имела различий при сравнении с группой без диабета Не выявлено различий в частоте инфаркта миокарда, инсульта, рецидива стенокардии между этими группами в течение трех лет наблюдения.

4 Содержание цитокина фактора некроза опухоли альфа в плазме крови у больных ИБС и сахарным диабетом после реваскуляризации миокарда на работающем сердце достоверно выше через 3 месяца после операции по сравнению с предоперационным уровнем, а через 6 месяцев не отличается от исходного значения Выявлена зависимость более выраженного повышения цитокина в срок 3 месяца после операции от количества компонентов метаболического синдрома и, прежде всего, от исходно повышенного уровня триглицеридов натощак более 1,7 ммоль/л

5 У пациентов с сахарным диабетом через 6 месяцев после аорюкоронарного шунтирования на работающем сердце отмечено улучшение углеводного обмена со снижением уровня гликемии натощак (7,45±1,45 ммоль/л до операции, 6,78±1,00 ммоль/л - после, р=0,022), причем у больных без признаков коронарной недостаточности после операции уровень гликозилированного гемоглобина был ниже, чем у пациентов со стенокардией (6,15±0,80% против 7,10±0,45%, р=0,011)

6 Предикторами низкого коронарного резерва с симптоматикой в виде стенокардии 1-П функционального класса через полгода после аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у

больных с сахарным диабетом 2 типа являются- стаж диабета более 4,5 лет, декомпенсированное течение заболевания до и после операции (гликозилированный гемоглобин выше 6,9%), существенная гипертрофия левого желудочка (индекс массы миокарда левого желудочка больше 160 г/м2)

Практические рекомендации

1. В предоперационном периоде у пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа в случае нормального содержания ТГ натощак рекомендуется проводить ПЖН с целью определения постпрандиальных нарушений, способствующих атерогенезу

2 Составлена регрессионная модель для прогнозирования содержания ЮТ-а в плазме крови ТОТ-а (пг/мл) = -43,242 + ОТ (см) х 0,471 + количество окклюзий КА х 11,246 + ТГ через 9 час. (ммоль/л) х 7,865 Константа - 43,242 Предикторы ОТ в см, количество окклюзий КА, уровень ТГ в ходе ПЖН в точке через 9 часов

3 Для выявления пациентов с низким коронарным резервом и риском сохранения стенокардии ФК 1-П после АКШ среди больных с СД 2 типа рекомендуется использовать следующие предикторы стаж СД более 4,5 лет, ИММЛЖ более 160 г/м2, уровень НЪАхс до операции АКШ более 6,9%

4 При выписке больного с СД из стационара после операции АКШ в условиях ИК рекомендуется определять отдаленный прогноз. Предикторами неблагоприятного прогноза являются декомпенсация СД перед операцией, наличие периферического атеросклероза со снижением ПЛИ и осложненное течение АКШ в виде периоперационного инфаркта миокарда

5 Исходя из кривой операционной характеристики (площадь под кривой 0,944±0,42, 95% ДИ 0,862 - 1,027, р=0,011), предложено использовать оптимальную точку разделения для прогностического теста уровень глюкозы натощак до операции 8,93 ммоль/л, которая дает чувствительность 100% и специфичность 87,2%, отношение правдоподобия для положительного результата - 7,69

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Инсулинорезистентность и нарушение толерантности к жиру у мужчин с ишемической болезнью сердца и идеальнлй массой тела / Дворяшина И.В., Старкова Н.Т., Антонов А.Б., Моногарова Ю.Ю. // Проблемы эндокринологии. — 2004. - № 5. — С. 27 - 32.

2. Моногарова Ю.Ю. Сравнительная оценка результатов коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и без диабета / Моногарова Ю.Ю., Шонбин А.Н., Миролюбова О.А. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - № 2. - С. 29 -32.

3 Моногарова Ю Ю Оценка эффективности реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа / Моногарова Ю Ю, Миролюбова О.А., Дворяшина И В. // Материалы VII Российского научного форума «Кардиология 2005» - 2005 - С 190 - 191

4 Белякова И В. Сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода после аортокоронарного шунтирования у больных с сахарным диабетом 2 типа и без диабета / Белякова И В, Моногарова Ю Ю, Миролюбова О А, Дворяшина ИВ// Материалы VII Российского научного форума «Кардиология 2005» -2005 -С 16-17

5 Моногарова Ю.Ю Динамика функционального состояния миокарда после реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа / Моногарова ЮЮ., Миролюбова О А // Экология человека - 2006 -Приложение 1 - С 36

6 Моногарова Ю Ю Результаты коронарного шунтирования у больных с сахарным диабетом 2 типа через год наблюдения / Моногарова Ю Ю., Миролюбова О А., Дворяшина И.В. // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. - 2006. - С 176

7 Динамика триглицеридов в пробе с жировой нагрузкой и содержание фактора некроза опухоли альфа у больных с коронарным атеросклерозом и метаболическим синдромом / Моногарова Ю Ю, Миролюбова О А, Бедило Н В , Зайцева О В // Медицинский академический журнал — 2006 — Т 7, №1 (Приложение) -С. 71-72

Подписано в печать 28 02 2008 Бумага офсетная Формат 60x84 4/16 Уел печ. л 1 Заказ № 1184, тираж 100 экз Отпечатано в ООО «Типография Пресс Принт» 163045, г Архангельск, ул Гагарина, 42, оф 507 Тел/факс 212-210,212-616

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) чаще развивается- у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа, который служит независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, а также возможным пусковым фактором развития ряда сердечно-сосудистых заболеваний [13, 140]. Полагают, что в возникновении и прогрессировании ИБС важную роль играет воспаление. В различных клинических и эпидемиологических исследованиях по изучению роли иммунологических механизмов в патогенезе атеросклероза показана связь между маркерами воспаления и риском развития атеросклероза [55]. По современным представлениям хроническое воспаление является частью метаболического синдрома (МС) [72]. В настоящее время расширяется спектр исследований, направленных на изучение взаимосвязей между маркерами иммунного воспаления и показателями липидного и углеводного обмена, особенно в постпрандиальном состоянии, так как постпрандиальная гипергликемия и гипертриглицеридемия могут служить причиной эндотелиальной дисфункции, повышать уровень циркулирующих в крови провоспалительных цитокинов [83], что помогает расширить представление о механизмах развития и течения атеросклеротического процесса у больных с СД 2 типа. В г. Архангельске проводились исследования направленные на изучение постпрандиальных изменений липидного обмена у больных ИБС и МС, но в них не рассматривалась связь с маркерами иммунного воспаления [14, 33].

В связи с большой распространенностью СД среди населения, а так же частым выявлением ИБС у больных СД многие из них становятся кандидатами для проведения операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). В настоящее время существует алгоритм выбора метода оперативного лечения (с искусственным кровообращением (ИК) или без него) у различных групп пациентов. Имеются данные о предпочтении проведения АКШ без ИК у больных ИБС в сочетании с другой системной болезнью, которые рассматриваются как пациенты высокого хирургического риска. К одним из таких заболеваний относится СД 2 типа.

Сведения, касающиеся прогноза заболевания и смертности в ранние и отдаленные периоды после АКШ у этих пациентов очень противоречивы. По результатам одних исследований наличие СД усугубляет течение раннего послеоперационного периода, а ускоренное прогрессирование атеросклероза при СД неблагоприятно влияет на отдаленный прогноз пациентов, подвергшихся АКШ. Другие работы не выявляют влияния СД на ближайший и отдаленный прогноз после АКШ у этих пациентов [104]. Имеется ограниченное количество работ по оценке результатов АКШ, выполненного по разным методикам (с использованием ИК и на работающем сердце), в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа. Все вышеизложенное определило актуальность проблемы, цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить течение ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа в раннем и позднем периодах после аортокоронарного шунтирования для прогнозирования исходов реваскуляризации миокарда.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить взаимосвязи между показателями метаболизма и воспаления и оценить их влияние на тяжесть поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

2. Оценить течение госпитального периода у больных сахарным диабетом 2 типа после аортокоронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения.

3. Оценить отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа, выполненных с использованием аппарата искусственного кровообращения, через один и три года.

4. Изучить динамику показателей метаболизма и маркера воспаления фактора некроза опухоли-альфа у больных сахарным диабетом 2 типа до операции, через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения на работающем сердце и выявить факторы, влияющие на ранние исходы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Изменения липидных показателей в постпрандиальной стадии и факторы воспаления способствуют взаимообусловленному влиянию на развитие осложненного течения атеросклероза у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа.

2. Наличие СД 2 типа у оперированных в условиях ИК пациентов не оказывает достоверного влияния на госпитальную летальность после АКШ и частоту ранних осложнений, за исключением медиастинитов. В отдаленном периоде выживаемость, а также частота инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, рецидива стенокардии в течение трех лет наблюдения у больных ИБС в сочетании с СД не имела различий по сравнению с больными без диабета.

3. Через 3 месяца после АКШ без ИК уровень маркера воспаления фактора некроза опухоли альфа (TNF-a) достоверно превышает предоперационное значение и зависит от исходно повышенного содержания триглицеридов (ТГ). Через 6 месяцев после операции уровень TNF-a снижается и не отличается от исходного значения.

4. Показатели гликемии натощак и гликозилированного гемоглобина (НЬА1С) через 6 месяцев после АКШ без ИК снижаются в большей степени у пациентов без симптомов коронарной недостаточности. Декомпенсация СД до и после операции ухудшает течение и прогноз ИБС.

J НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ t

5 Выявлен комплекс корреляционных взаимосвязей и регрессионных зависимостей между натощаковыми липидами плазмы и их значениями в ходе жировой нагрузки, другими составляющими МС, содержанием показателей' иммунной системы (лейкоцитами, лимфоцитами, моноцитами, TNF-a), характеристиками, отражающими поражение коронарных артерий (КА), прежде всего наличием окклюзий. Это свидетельствует о значимом взаимообусловленном влиянии нарушений метаболизма и воспаления на развитие и прогрессирование атеросклероза. Впервые у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа изучена динамика провоспалительного цитокина TNF-tr после АКШ на работающем сердце в сроки через 3 и 6 месяцев после операции. Выявлена зависимость более выраженного повышения цитокина в первые три месяца от количества компонентов МС (прежде всего от исходно повышенного уровня ТГ натощак). Установлены предикторы сохранения стенокардии I-II функционального класса (ФК) после операции АКШ у больных ИБС в сочетании с СД: длительный стаж СД, высокие значения индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и НЬА1С, соответствующие критерию суб- и декомпенсации СД.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Показано, что у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа госпитальная' летальность не имеет отличия от этого показателя у пациентов' ИБС без диабета, однако совокупная частота всех осложнений госпитального периода достоверно выше у больных, страдающих СД. Установлено, что отдаленные результаты операции АКШ в кардиохирургической клинике г. Архангельска по всем конечным точкам (смертность, фатальные и нефатальные ИМ, рецидив стенокардии и ре-АКШ) достоверных различий между группами ИБС (в сочетании с СД 2 типа и без диабета) не имели. Это доказывает безопасность и-целесообразность более активного выполнения АКШ при наличии показаний у этой категории пациентов. Выявлены факторы риска неблагоприятного прогноза в отдаленные сроки после АКШ1 с ИК у пациентов с СД: сочетание ИБС с атеросклерозом периферических артерий, периоперационный ИМ, предоперационный уровень гликемии натощак выше 8,9 ммоль/л.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 30-летию анестезиолого-реанимационной службы ГКБ № 1 (Архангельск, 2003 г.); на конференциях молодых ученых СГМУ (Архангельск, 2004 г., 2007 г.); на VII Российском научном форуме «Кардиология-2005» (Москва, 2005 г.); на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006 г.); на научной сессии общего собрания СЗО РАМН (Санкт-Петербург, 2007 г.).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 127 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из 4 глав: обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждения, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 46 источников отечественных авторов и 111 источников зарубежных авторов. Работа содержит 34 таблицы и иллюстрирована 36 рисунками.

• - . ВЫВОДЫ

1. Выявлены взаимосвязи между содержанием провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли альфа и моноцитов- в. периферической крови; уровнем триглицеридов в ходе жировой нагрузки, степенью висцерального' ожирения;: уровнем: гликозилированного гемоглобина и окклюзионными поражениями коронарных, артерий, у больных, ишемической-болезнью сердца и сахарным, диабетом 2 типа; Это свидетельствует о взаимообусловленном влиянии нарушений метаболизма и воспаления на осложненное течение атеросклероза;

2. Наличие сахарного диабета 2: типа у больных ишемической болезнью сердца не оказывает достоверного влияния;на госпитальную; летальность после: аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и частоту возникновения таких ранних осложнений, как синдром малого выброса; периоперационнышинфаркт миокарда, инсульт, кровотечение.Однако; частота медиастинитов была выше у больных: с. диабетом, как и совокупное; число всех осложнений(43;6% в группе; с.^диабетрмшротив^?-8% - без диабета, р=0,025), включая нарушения сердечного ритма.

3. У больных; ишемической- болезнью/ сердца в сочетании с, сахарным диабетом; выживаемость в течение семи лет после аортокоронарного шунтирования: с искусственным: кровообращением составила? 0,841±0,09Г и не имела различий;при сравнении с группой.без диабета. Не выявлено различий в частоте инфаркта, миокарда,, инсульта, рецидива? стенокардии- между этими группами в течение трех лет наблюдения;

4; Содержание цитокина фактора некроза опухоли альфа в плазме крови у больных ИБС и сахарным диабетом после.1 реваскуляризации миокарда на работающем; сердце , достоверно выше через 3 месяца после: операции по сравнению с предоперационным уровнем, а через 6 месяцев не отличается от ! исходного значения: Выявлена зависимость более выраженного повышениям цитокина в срок 3 месяца после операции от количества компонентов метаболического синдрома и, прежде всего, от исходно повышенного уровня триглицеридов натощак более 1,7 ммоль/л.

5. У пациентов с сахарным диабетом через 6 месяцев после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце отмечено улучшение углеводного обмена со снижением уровня гликемии натощак (7,45±1,45 ммоль/л до операции, 6,78±1,00 ммоль/л - после, р=0,022), причем у больных без признаков коронарной недостаточности после операции уровень гликозилированного гемоглобина был ниже, чем у пациентов со стенокардией (6,15±0,80% против 7,10±0,45%, р=0,011).

6. Предикторами низкого коронарного резерва с симптоматикой в виде стенокардии I-II функционального класса через полгода после аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у больных с сахарным диабетом 2 типа являются: стаж диабета более 4,5 лет, декомпенсированное течение заболевания до и после операции (гликозилированный гемоглобин выше 6,9%), существенная гипертрофия левого желудочка (индекс массы миокарда левого желудочка больше 160 г/м ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В предоперационном периоде у пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа в случае нормального содержания ТГ натощак рекомендуется проводить ПЖН с целью определения постпрандиальных нарушений, способствующих атерогенезу.

2. Составлена регрессионная модель для прогнозирования содержания TNF-б в плазме крови: TNF-б (пг/мл) = -43,242 + ОТ (см) х 0,471 + количество окклюзий КА х 11,246 + ТГ через 9 час. (ммоль/л) х 7,865. Константа: - 43,242. Предикторы: ОТ в см; количество окклюзий КА; уровень ТГ в ходе ПЖН в точке через 9 часов.

3. Для выявления пациентов с низким коронарным резервом и риском сохранения стенокардии ФК I-II после АКШ среди больных с СД 2 типа рекомендуется использовать следующие предикторы: стаж СД более 4,5 лет, ИММЛЖ более 160 г/м2, уровень НЬА]С до операции АКШ более 6,9%.

4. При выписке больного с СД из стационара после операции АКШ в условиях ИК рекомендуется определять отдаленный прогноз. Предикторами неблагоприятного- прогноза являются декомпенсация СД перед операцией, наличие периферического атеросклероза со снижением ПЛИ и осложненное течение АКШ в виде периоперационного инфаркта миокарда.

5. Исходя из кривой операционной характеристики (площадь под кривой 0,944±0,42; 95% ДИ 0,862 - 1,027; р=0,011), предложено использовать оптимальную точку разделения для прогностического теста: уровень глюкозы натощак до операции 8,93 ммоль/л, которая дает чувствительность 100% и специфичность 87,2%, отношение правдоподобия для положительного результата - 7,69.

110