Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и объем оперативного вмешательства при травмах печени

РГ6 ОЛ

На правах рукописи

2 3 ".'■";!'

КУБАЧЕВ Кубач Гаджимагомедович

ДИАГНОСТИКА И ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ТРАВМАХ ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

/

Работа выполнена на кафедре хирургической гастроэнтерологии и гепатологии (зав. проф. А. Е. Борисов) и кафедре абдоминальной хирургии (зав. д. м. н. Н. II. Глушков) Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор А. Е .Борисов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор П. Н. Зубарев

доктор медицинских наук профессор А. И. Шугаев

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия.

Защита диссертации состоится " 20 " июня 1997 г. в 13.00 час, на заседании диссертационного совета Д. 074.16.02 при СПб МАПО ( 193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальном библиотеке академии.

Автореферат разослан "_"__ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук А. И. Тюкавин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

В последнее время отмечается значительный рост числа пострадавших с повреждениями органов брюшной полости (Александрович Г. Л. и соавт.. 1983; Бабич И. А. и Хохоля В. П.. 1989; Алиев С. А., 1993).

Главенствующее место среди них занимают повреждения печени, отличающиеся особой тяжестью клинического течения, при этом летальность не имеет тенденцию к снижению, достигая при изолированной травме 2-5%. а при сочетанной 50-60% (Шапкин В. С. и Гринснко Ж. А.. 1977; Боровков С. А. и А га ев С. Д., 1980; Козлов И. 3. и соавт.. 1988; Мариев А. И. и Рсвской А. К., 1993; Mentha G.. 1992).

По числу диагностических ошибок закрытые повреждения печени занимают одно m первых мест.

Трудность диагностик)! прежде всего связана с общей тяжестью состояния пострадавшего, обусловленной совокупностью сочетанных повреждений, в частности шоком, комой, ¡ткогольным опьянением. (Артемьев Б. В., 1986; Мариев А. И. и Ревской А. К., 1993; Buckhan R. F., 1990).

Возможности рентгенологических методов исследования в диагностике повреждений органов брюшной полости весьма ограничены (Цыбуляк Г. Н., 1955), более эффективны специальные методы рентгенологических исследований, в частности ангиография (Шалимов А. А. и соавт,, 1993; Борисов А. Е. и соавт. 1995).

Широкое применение в диагностике закрытых травм органов брюшной полости находит ультразвуковое исследование (Лыков М. И., 1994). Недостатком метода является ограниченные возможности топической диагностики, сложности дифференциальной диагностики при забрюшинных гематомах и повреждении полых органов.

По мнению А. И. Мариева н А. К. Ревского (1993), Г. Н. Цыбуляка (1995) одним из наиболее эффективных методов диагностики закрытых повреждений органов брюшной полости является абдоминальная пункция, которая в 95% случаев позволяет установить правильный диагноз.

Ведущее место в диагностике повреждений внутренних органов занимает лапароскопия, возможности которой резко расширились с внедрением эндовидеоаппаратуры (Корабельников А. И. и Аксенов С. В.. 1995; Стрижелецкий В. В. и соавт., 1996).

Исход лечения пострадавшего, в первую очередь, зависит от срока оперативного лечения.

з

Многие хирурги (Боровков С. А. и Атаев С. Д., 1980; Пугачев А. Г. и Филькенсон Е. И., 1981) предлагаю г до начала операции вывести пострадавших из тяжелого шокового состояния, в противном случае хирургическое вмешательство авторы считают противопоказанным.

Однако подобная тактика, особенно при внутреннем кровотечении, чаще всего приводит к ухудшению состояния к пострадавших приходится оперировать н более неблагоприятных условиях (Вагнер Е. И. и соавт., 1980; Мариев А. И. и Ревской А. К., 1993; Kovis М„ ¡981).

Хотя операция и входит в комплекс реанимационные мероприятии, больные с тяжелыми сочетанными повреждениями плохо переносят дополнительную операционную травму. Поэтому применение малотравматичных лапароскопических, эндоваскулярных, чрескожных чреспеченочных вмешательств в лечении пострадавших с травмой печени, по мнению А. И. Корабельникова и С. В. Аксенова (1995) и Maurice EL Arregui et • al. (1995), способствуют снижению тяжести хирургической arpeccu.i и послеоперационной летальности.

Решающее значение имеет вопрос о выборе операции. Традиционные операции - шов печени, тампонада раны марлевыми салфетками, сальником и другими тканями далеко не всегда успешны и дают осложнения (Шапкин В. С. и Гриненко Ж. А.. 1977).

Не определены окончательные виды вмешательства и объем операций при развитии таких осложнений, как некроз печеночной ткани, гемобилия. В этих ситуациях Т. Т .Тунг (1972) предлагает перевязку печеночной артерии, В. С. Шапкик и Ж. А. Гриненко (1977) выполняют резекцию печени, А. Е. Борисов н соавт., (1991) предпочитают различные способы эндоваскулярных вмешательств.

Изложенное послужило осноианием для разработки оптимального диагностического алгоритма и лечебно-тактических положений, в том числе с применением современны к малоинвазивных технологий.

Цель работы: повышение эффективности лечения пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печен л путем использования традиционных и современных диагностических и оперативных технологий.

Для достижения данной цели решались следующие задачи:

I.Изучить диагностические возможности лапароскопии с применением эндовидеоанпаратуры при изолированной и сочетанной травме печени.

Л

2. Пронести сравнительную оценку клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и лапароскопических методов диагностики при изолированной и сочетанной травме печени и разработать оптимальный диагностический алгоритм.

3.Разработать и усовершенствовать существующие способы хирургического лечения травм печени.

4.0ценигь возможности лапароскопических эндовас-кулярных, чрескожных чреспеченочных и традиционных оперативных вмешательств при изолированной и сочетанной травме печени.

5.0босновать тактику лечения пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени с применением малотравматичных технологий.

Научная новизна исследования: -Усовершенствованы диагностика и хирургическая тактика у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени на основе разработки рационального диагностического алгоритма а так же дифференцированного подхода к аыбору оптимального оперативного вмешательства с применением малотравматичных лапароскопических, эндоваскулярных и чрескожных чреспеченочных вмешательств.

-Разработан способ ушивания ран печени с использованием аутодермальнои полоски.

-Разработан способ временного портокавального шунтирования при вынужденном сдавлении печеночной артерии и воротной вены в случаях профузных кровотечений из ран печени.

-Сформулированы новые принципы диагностических и лечебно-тактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Тяжесть состояния пострадавшего с изолированной и сочетанной травмой печени, обуславливает индивидуальный диагностический алгоритм, позволяющий определить наиболее рациональные лечебно-тактические мероприятия.

2.Лапароскопия с применением эндовидеоаппаратуры является наиболее эффективным методом диагностики повреждений печени и других органов брюшной полости, позволяющим установить топический диагноз и наметить оптимальный план последующего хирургического вмешательства.

£

3.Комплексное хирургическое лечение изолированной ч сочетанной травмы печени с использованием трад! ционных и малотравматичных лапароскопических, эндоваскулярных к чрсскожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств позволяет снизить послеоперационую летальность с 2 - 5% до 1,1% при изолированной и с 50 - 60% до 16% при сочетанной травме печени.

4.Лапароскопические, эндоваскулярные вмешательства прг: изолированной и сочетанной травме печени могут быть окончательными методами лечения и способствуют значительному снижению уровня хирургической агрессии.

Практическая ценность работы:

■ Разработан диагностический алгоритм и рациональная хирургическая тактика с применением современных малоинвазивных технологий при лечении пострадавших с травмой печени.

■ Разработан способ ушивания раны печени путем использования в качестве шовного материала аутодермальной полоски.

В Разработан способ временного портокавальною шунта-при вынужденном пережатии печеночной артерии и воротной вены.

■ Изучена возможность, определены показания и противопоказания к реинфузии крови из брюшной полости, в том числе при повреждении полых органов.

■ Выработаны показания и противопоказания к выполнению лечебных лапароскопических и эндоваскулярных вмешательств.

Реализация работы и ее апробация.

Основные положения работы и результаты исследования доложены на совместном заседании кафедры хирургическом гастроэнтерологии и гепатологии и кафедры абдоминальной хирургии СПб МАПО, городской конференции хирургов «Лапароскопические вмешательства при острых хирургически* заболеваниях живота» (Санкт-Петербург, 1997), на заседании проблемной комиссии по хирургии СПб МАПО.

Полученные результаты применяются на практике в городском центре хирургии печени и желчных путей в клинической больнице ЦМСЧ - 122 (Санкт-Петербург), гепатохирургическом отделении больницы 26 (Санкт-Петербург). городском центре лапароскопической хирургии в Елизаветинской больнице (Санкт-Петербург), хирургическом отделении Отделенческой больницы ст. Волховстрой: внедрены в преподавательскою деятельность кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепаголгии н кафедры абдоминальной хирургии СПб МАПО.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем работы:

Диссертация опубликована на 160 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 27 таблицами, 14 рисунками, 8 выписками из историй болезни. В указателе литературы приведены 325 работ, в том числе 186 отечественных и 139 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Работа основана на анализе лечения 200 пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени, лечившихся на клинических базах кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепатологии и кафедры абдоминальной хирургии СПб МАПО в период с 1989 по 1995 гг. Среди пострадавших было 136 (68%) мужчин з возрасте от 17 до 70 лет и 64 (32%) женщины в возрасте от 12 до 65 лет.

По причинам травм пострадавшие были распределены следующим образом: у 31 (15,5%) - дорожно-транспортные происшествия, у 15 (7,5%) - падения с высоты, у 6 (3%) - удары животными, у 24 (12%) - закрытые травмы нанесенные при бытовых скандалах, у 115 (57,7%) - ранения холодным и у 9 (4,5%) - огнестрельным оружием. 166 (83%) пострадавших 'поступили в приемный покои в первые 6 часов, 13 (6.5%) - в течении 6-12 часов, 10 (5%) - в течении 12-24 часов и 11 (5,5%) -позднее 24 часов с момента получения травмы.

При поступлении у 82 Й1%) пострадавших шока не отмечено, у 19 (9,5%) был шок I степени, у 42 (21%) - шок 11 степени и у 46 (23%) - шок Ш степени. У 11 (5,5%) пострадавших наблюдалось коматозное состояние.

Таким образом, 119 (59,5%) пострадавших при поступлении находились в состоянии шока или комы, 132 (66%) находились в состоянии алкогольного опьянения различной степени. У 124 (62%) пострадавших имелись открытые и у 76 (38%) - закрытые повреждения печени. У 88 (44%) повреждение печени было изолированным, в том числе у 61 при открытой и у 27 при закрытой травме. У 112 (56%) имелось сочетанное повреждение печени, в том числе у 63 при открытой к у 49 при закрытой травме.

У 51 (45,5%) пострадавшего отмечены интраабдоми-нальные, у 26 (23,2%) экстраабдоминальные и у 35 (31,3%) смешанные сочетанные повреждения. Характер сочетанных повреждений представлен в габл.1.

Таблица 1.

Характер сочетанных повреждений. __

№ п/п Сочетанные повреждения Количес|во "о

1 Переломы костей конечностей 29 14,5

2 Переломы ребер 28 14

3 Повреждения: сальника, брыжеек 27 13,5

4 диафрагмы 25 12,5

5 легких 21 10,5

6 почек и мочевого пузыря 16 8,0

7 селезенки 16 8.0

8 желудка 15 7,5

9 крупных сосудов 13 6,5

10 костей таза 11 5,5

11 двенадцатиперстной кишки 11 5,5

12 поджелудочной железы 10 5,0

13 тонкой кишки 10 5,0

14 толстой кишки 8 4,0

15 сердца 4 2,0

46 прочие 18 9

17 Черепно-мозговая травма 26 13

Всего 288 100

Всего у 112 пострадавших наблюдалось 288 повреждений органов и сегментов конечностей.

В работе использовались клинические, лабораторные и инструментальные исследования. Оценивались степень нарушения сознания, цвет кожных покровов и слизистых, неврологический статус, показатели внешнего дыхания и системной гемодинамики, измерялась частота пульса, величина артериального давления, определялась частота и характер дыхания.

Производили клинический и биохимический анализ крови, определяли гематокрит. Из инструментальных методов исследования применяли рентгенографию и рентгеноскопию грудной клетки, живота, и поврежденных областей, УЗИ брюшной полости, лапароцентез, лапароскопию, холангиографию, селективную ангиогепатографию, ЭКГ.

Результаты инструментальных исследований, выполненных пострадавшим, представлены в таблице 2.

*

Таблица2.

Результаты инструментальных исследовании, выполненных пострадавшим ( р <0,05 )

Вид исследования количество исследований количество диггностиров. повреждений органов количество не диагностир. повреждений органов информативность (в0 о)

УЗИ 67 58 S6.6

Пункция брюшной полости 21 17 4 90,9

Лапароцентеэ с шарящим катетером 27 22 5 Ы,4

Лапароцентеэ с перитонеальным лавзжем II 10 1 90,9

Лапароскопия 37 36 1 97,2

Лапароскопия с применением эпдовидеоаппа-ратуры 82 82 100

Рентгенографня живота 51 12 39 23,5

Всего 296

С целью определения объема инструментальных исследовании, проводимых в доооперационном периоде все пострадавшие были распределены на 4 группы:

1 группа- 33 пострадавших, которые при поступлении находились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии и характеризовались следующими симптомами:

■ имеющиеся повреждения локализовались только в области живота или имелось торакоабдоминальное ранение:

■ спутанное сознание при отсутствии черепно-мозговой травмы;

■ резко бледный или серый цвет кожного покрова;

■ артериальное давление ниже 50% н более от исходного, пульс нитевидный или не определяется на периферических артериях;

■ нарушение функции внешнего дыхания в виде тахи- или брадипноэ;

■ при общеклинических методах исследовани внутреннее кровотечение не вызывало сомнения.

Тяжесть состояния этой группы пострадавших обуславливалась только массивным внутренним кровотечением и требовалось немедленное оперативное лечение. Выполнение инструментальных исследований у них не оправ.нно из-за потерн времени к ухудшения состояния.

2 группа - 46 пострадавших, которые при поступлении находились в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. У ни?, имелись сочетанные повреждения органов брюшной полости, грудной клетки, конечностей, черепа в различных вариантах.

Клинические проявления выражались в отсутствии или спутанном сознании, бледности или сером цвете кожного покрова, нарушении системной гемодинамики (АД ниже исходного более чем на 50%, тахикардия, нитевидный пульс), нарушение внешнего дыхания.

Тяжесп, состояния пострадавших этой группы • объяснялась как тяжелой кровопотерей, так и совокупностью сочетанных повреждений. Поэтому в этой группе пострадавших проводили интенсивную противошоковую терапию- и инструментальные исследования доя уточнения характера повреждений органов брюшной полости. Тяжесть состояния диктовала необходимость первоочередного выполнения наиболее информативных исследований (лапароскопия).

3 группа - 57 пострадавших, которые при поступлении находились в состоянии среденей тяжести, как с изолированными так и с сочетанными повреждениями. Клиническая картина ни позволяла достоверно подтвердить или отвергнуть внутренне»: кровотечение.

Пострадвшим этой группы выполнялись инструментальные исследования, начиная с наименее инвазивных (УЗИ).

4 группа - 64 пострадавших. При поступлении находились и относительно удовлетворительном или среднетяжёлом состоянии. Травмы локализовались чаще всего в области живота. Сочетанные повреждения были не тяжелыми. Инструментальные методы исследоэаниия у этой группы пострадавших производились в полной объеме, начиная с менее инвазивных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как видно из таблицы 2, 167 пострадавшим было выполнено 296 исследований.

ю

При УЗИ 67 пострадавших, у 58 ( 86,6%) диагностированы повреждения внутренних органов. При этом повреждение печени было обнаружено у 18 человек ( 26.9%), а в остальных случаях определялась свободная жидкость в брюшной полости.

Пункция брюшной полости выполнена у 2! пострадавшего, у 17 ( 80,9%) полученные результаты позволили поставить диагноз повреждения органов брюшной полости. Сравнимые с этим результаты были получены и при лапароцснтезе с перитонеальным лаважем ( 90,9%), тогда как диагностическая ценность лапароцентеза с шарящим катетером была меньшей (81,4%).

Рентгенография груди и живота выполнена у 51 пострадавшего, причем у 43 в положении лежа. Только у 12 пострадавших были получены признаки повреждения органов брюшной полости.

Наиболее эффективным методом диагностики явилась лапароскопия (97, 2%), особенно с применением эндовидео-аппаратуры (100%).

Если выполнялись инструментальные исследования,то одновременно проводилась противошоковая терапия, направленная на поддержание гемодинамики, функции внешнего дыхания, восполнение ОЦК. По уточнении показаний больных оперировали независимо от тяжести состояния, при .этом оперативное вмешательство рассматривали как составное звено противошоковой терапии.

Все больные оперированы в условиях эндозрахеалыюго наркоза. В качестве доступа у 121 (60,5%) использована срединная лапаротомня, у 2 ( 1%) - параректальный разрез справа, у 5 (2.5%) - разрез Федорова, у 24 (12%) - торако-абдоминальный доступ типа Петровского-Почечуева, у 6 (3%) -аналогичный разрез слеза, у 5 (2,5%) - раздельная торакотомия, лапаротомня, у 5 (2,5%) - другие доступы. У 32 пострадавших выполнены лапароскопические вмешательства.

Для введения троакаров использовались разные точки на передней брюшной стенки, в зависимости от локализации на ней раны, повреждения печени и анатомических особенностей пациента. При подозрении на повреждение диафрагмы обязательно выполняли рентгенографию и дренирование соответствующей половины грудной клетки перед наложением пнесмоперитонеума.

Реинфузию крови из брюшной полости осуществляли при кровопотере более 800 мл у пострадавших с изолированными повреждениями печени. При тяжелых сочетанных экстраперитонезльных повреждениях реинфузию

выполняли и при меньших объемах гемоперитонеум ¡. Реинфузня крови в количестве 500,0 - 2600,0 мл ( в средпгм 1350 мл) произведена 90 пострадавшим, в том числе 39 с повреждениями полых органов.

При этом оценивали вид крови, наличие выпадения фибрина, определяли содержание свободного гемоглобина л выполняли посевы на флору. В качестве стабилш атора крови добавляли гепарин из расчета 1000 ед на 500 мл крови. При повреждении полых органов до и после реинфузии внутривенно вводили 1,0 г клофарана или другого антибиотика из группы цефдлоспоринов.

Противопоказанием к реинфузии считали содержание свободного гемоглобина более 5 г/л, выпадение фибрина, длительность нахождения крови в брюшной полости более 13 часов при изолированной травме печени.

У 119 (59,5%) пострадавших повреждения печени локализовались в пределах 1 сегмента, у 44 (22%) - в пределах ' двух сегментов. У 37 (18,5%) - было повреждено более двух сегментов. У 128 (64%) • повреждения были одиночными и у 72 (36%) - множественными.

У 38 пострадавшего имело место кровотечение интенсивного или профузного характера из ран печени, для остановки которого требовалось применение одного из способов временной остановки кровотечения.

С этой целью у 9 пострадавших применено временное тампонирование ран, у 11 кровотечение остановлено прижатием, у 6 на основание доли наложен жгут, у 12 пережаты сосуды печеночно-двенадцатиперстной связки на 10-16 минут, в том числе у 4 одновременно с оклюзией нижней полой вены. Временный портокавальный шунт между ветвями воротной и нижней диафрагмальной венами наложен у 9 пострадавших, у которых требовалось пережатие сосудов печеночно-двенадцатиперстной кишки и имелась кровопотеря тяжелой степени. Методика заключалась в следующем. Выделяли и брала на держалку нижнюю диафрагмальную вену. Иглу стандартной системы для забора крови вводили в любую ветвь воротной вены (чаще в правую желудочно-сальникоьую). После заполнения системы кровью иглу на противоположном конце системы вводили в нижнюю диафрагмальную вену. Иглы в венах фиксировали лигатурами. По миновании необходимости в шунте, иглы удаляли и вены перевязывали. Выполнение подобного шунта (рис.1 ) выгодно отдцчается от других методик простотой исполнения и высокой эффективностью.

Рис. I. Схема временного шунта между правой желудочно-сальниковой и нижней диафрагмальной венами.

Патолсго-анатомическая характеристика ран печени представлена в таблице 3.

Табл.3.

Патолого-анатомическая характеристика ран печени.

Характер повреждения печени количество

1.Касательные раны 17

2. Рваные раны 70

3. Сквозные раны 32

4. Отрыв сегмента 6

5.0трыв доли 1

6. Центральные разрывы 16

7. Подкапсульные гематомы ¡0

8. Огнестрельные раны 9

9. Колото-резаные (слепые) раны 86

10. Размозжение сегмента, доли 4

11. Раны печени с повреждением внутрипеченочных трубчатых структур (сегментарных и более) 6

12. Повреждения желчного пузыря и наружных желчных протоков 21

Всего 278

Согласно классификации В. С Шапкина (1967), повреждения печени, по степени тяжести, распределены следующим образом:

I степени - 81 (29,1%) повреждение:

II степени - 102 (36,7%) повреждения;

Ill степени- 77 (27,7%) повреждений;

IY степени -18 (6,5%) повреждений.

Наиболее часто наблюдались повреждения II и 111 степени тяжести. В группе пострадавших с центральным разрывом у 5 полость разрыва сообщалась с брюшной полостью через узкий канал, который у одного пациента располагался у круглой связки, а у 4 пациентов в ннжне-задних отделах правой доли печени. Из 10 пострадавших с подкапсульными гематомами у 4 при поступлении травма печени не была распознана. В дальнейшем у них произошел прорыв гематомы в свободную брюшную полость на 5-12 сутки.

Из 200 пострадавших у 168 (84%) выполнены традиционные оперативные вмешательства, их объем представлен в таблице л.

Таблица 4.

Объем оперативных вмешательств.

Me п/п Вид операции количество

1 Ушивание ран печени 90/Х

2 Хирургическая обработка раны печени и ее ушивание с тампонадой сальником 44/5

3 Резекция сегмента 6/1

4 Резекция доли 1

5 Резекция обработка доли 11/3

6 Краевые резекции 2

7 Гепатопексия верхняя 11/1

8 Гепатопехсмя нижняя 2

9 Холецнстзктомня IS

10 Восстановительные операции на желчных протоках 3

II Гилиолигестивные анастомозы 3

Всего IKS/18

Примечание: за косой чертой - число умерших пациентов.

Хирургическую обработку и ушивание ран печени, в том числе с тампонадой сальником выполняли при повреждении печени П-Ш степени тяжести. Тампонаду сальником применяли также при глубоком, узком канале раны и отсутствии кровотечения с отдельным дренированием раны до дна. Краевая резекция выполнена при сквозных краевых ранениях печени шириной раны более 3 см. Показанием к верхней гепатопекси.1 явились множественные повреждения верхне-задних отделов печени 1-П степени тяжести. При множественных повреждениях нижне-задних отделов 1-11 степени тяжести выполняли нижнюю гспатопексию

Показанием к резекции доли, сегмента явились их отрыв, размозжение, повреждение сосудисто-секреторной ножки. «Резекция-обработка» доли выполнен;; у 11 пострадавших, анатомическая резекция доли и сегмента у 7 пострадавших. Учитывая, что основным недостатком швов печени является прорезывание паренхимы и в связи с этим неполный гемс- и желчестаз, нами разработан способ шва из аутодермальной полоски, взятой в зоне разреза и накладываемой по линии предполагаемой границы резекции. Методика заключалась в следующем. Из краев кожной раны на всем протяжении разреза с обоих сторон иссекали кожные лоскуты шириной 3 см. После удаления подкожной клетчатки полоски погружали на 15 сек. в кипящий раствор фурациллина. Скальпелем удаляли эпидермис и лоскуты кожи зажимали между двумя металлическими пластинками. По прорезям в верхней пластинке лоскут кожи разрезали на полоски шириной 2 мм. Шов накладывали гю линии предполагаемой резекции наподобие гирляндного. Через ткань печени полоски проводили с помощью иглы Дюшена, предварительно скрепив концы полосок клипсой. После выведения обоих концов полоски, её скручивали зажимом, сдавливая паренхиму печени до достаточной компрессии и накладывали 2 клипсы. Избыток кожной полоски отсекали (рис. 2).

Рис. 2. Схема шва печени с применением аутодермальной полоски.

Показанием к холецистэктомиг являлись разрывы (6) и отрывы желчного пузыря от ложа от гепатикохоледоха (9). У 3 из б пострадавших с повреждениен' пнепеченочных желчных

протоков рама холедоха была краевой, длиной до 3 см. В этих случаях производили ушивание рапы на Т-образном дренаже.

У трех пострадавших в связи с невозможностью восстановления целостности холедоха выполнены билнодпгестипные анастомозы.

Малоиниазивные лапароскопические, эндоваскулярные и чрескожиые чреспеченочные вмешательства произведены у 44 пострадавших. Виды малоинвазнвных операций представлены в табл.5.

Таблица 5.

Виды малоиквазивных вмешательств.

Виды вмешательств Количество Умерло

1. Лапароскопическая электрокоагуляция ран печени с дренированием брюшной полости 21 1

2.Электрокоагуляция ран с фиксацией к ним сальника и дренированием брюшной полости 9 -

3. Ушивание раны печени, дренирование брюшной полости 2 •

4. Лнгиографическая э.чболизацня ветвей печеночной артерии 8 -

5. Чрескожиые чреспеченочные вмешательства 4

Всего 44 1

Решение о возможности выполнения лапароскопического вмешательства принималось в ходе диагностической лапароскопии.

Лапароскопические вмешательства показаны у пострадавших с разрывами печени 1 степени тяжести при условии отсутствия профузного кровотечения.

Наличие в брюшной полости более 400 мл крови делает лапароскопическую операцию невыполнимой.

При сочетанием повреждении селезенки (2) выполняли электрокоагуляцию раневой поверхности шаровидным электродов. Кровотечение из сальника (I), брыжейки (3) при их разрывах останавливали клиппированием сосудов и электрокоагуляцией.

Эндоваскулярные вмешательства выполнены у 8 пострадавших при гсмобилии (7) и вторичном кровотечении (1) в послеоперационном периоде з течении 6-24 суток. При этом уточняли уровень повреждени" ветвей печеночной артерии и выполняли их эмболизацию спиралями Гиантурко с хорошим гсмостатическим эффектом.

Чрескожиые чреспеченочные вмешательства выполнены у двух пациентов с повреждением внепеченочных желчных протоков из-за развившейся желтухи в послеоперационом

протоков из-за развившейся желтухи в послеоперационом периоде. В обоих случаях произведено чрескожное чреспеченочное дренирование внутрипеченочных протоков с целью декомпрессии "желчного дерева" как этап предоперационной подготовки последующей реконструктивной операции.

У двух пострадавших выполнено чрескожное чреспеченочное дренированне нагноившейся центральной гематомы печени с хорошим результатом.

У 112 пострадавших при сочетанных повреждениях выполнено 174 операции, их объем представлен в таол.6.

Таблица 6.

Объем операций, выполненных при сочетанных повреждениях.

№ п/п Вид операции количество

1 Спленэктомия/ органосохраняющая операция 16/3

2 Ушивание ран желудка 15

3 Ушивание ран двенадцатиперстной кишки 11

4 Ушивание ран тонкой кишки 10

5 Ушивание ран ободочной кишки 8

6 Резекция тонкой кишки 2

7 Ушивание ран поджелуд. железы 3

8 Резекция пэджел. железы 4

9 Нефрэктомия, ушивание ран мочевого пузыря / почек/ 9/4

10 Ушивание ран диафрагмы 25

11 Операции на легких 8

12 Операции на крупных сосудах 13

13 Операции на костях скелета и череп? 17

14 Операции на сердце 3

14 Прочие операции 30

Всего 174

Примечание: За косой чертой органосохраняющие операции .

Послеоперационные осложнения отмечены у 52 (26%) пострадавших. Наиболее частыми явились респираторные (13) и гнойно-септические (12) осложнения. Умерло после операций 19 (9,5%) пострадавших, в том числе 1 (1,1%) после изолированного и 18 (16%)- сочетанного повреждений печени. Причинами смерти у 10 пострадавших явился шок, у 1 не восполненная кровопотеря, у 1 - ДВС- синдром, у 1 • травматический гепатит, у 3 - перитонит и гнойно-септические осложнения, у I полкорганная недостаточность и у 2 - сердечная недостаточность.

ВЫВОДЫ:

1 .Лапароскопия с применением эндовидеоаппаратуры является наиболее эффективным методом диагностики повреждений органов брюшной полости.

2, Тяжесть состояния пострадавшего с изолированной и сочетанной травмой печени обуславливает индивидуальный диагностический алгоритм. Такой подход позволяет получить достоверную информацию о повреждении печени в 100% случаев и наметить наиболее рациональный план лечебно-тактических мероприятий.

3.Лапароскогшчсекис вмешательства с использованием эндовидеоаппаратуры являются малотравматичными и могут бь.ть окончательным видом хирургического пособия.

' 4.Применение лапароскопических вмешательств значительно снижает тяжесть хирургической агрессии у пострадавших и позволяет расширить объем оперативных вмешательств на других органах при сочетанной эксграабдомииальной травме.

5.0бъем и вид оперативного вмешательства зависит от степени тяжести травмы травмы печени:

a) при I степени тяжести повреждений печени мсгодом выбора ягтяются лапароскопические вмешательства или шов раны печени:

б) при И-Ш степени тяжести показана хирургическая обработка, ушивание ран печени с тампонированием раны сальником либо без тампонирования.

b) при отрыве части органа или размозжении показана анатомическая либо атипичная резекция печени с применением шва из аутодермальнэй полоски;

г) при повреждении сосудисто-секреторной ножки соответствующего сегмента или печеночной вены обоснована анатомическая резекция печени;

д) при центральных-' гематомах, гемобилии и вторичном кровотечении методом выбора являются эндоваскулярные вмешательства па печеночной артерии с целью выявления уровня повреждения и последующей эмбол!:зации ее ветвей;

е) при множественных неглубоких повреждениях верхне- и нижнедорсальных отделов печени и отсутствии профузного кровотечения показана гспатопексия. Такая тактика позволила снизить послеоперационную л стильность с 2-5% до 1,1% np.i изолированной и с 50-60% до 16% при сочетанной травме печечи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Применение лапароскопии с элдогидеоаппаратурой позволяет повысить эффективность диагностики до 100% и в ряде случаев снять показания к лапаротомии у пострадавших с сочетанной травмой.

I. Ультразвуковое исследование, пункция брюшной полости, в том числе методом шарящего катетера и перитонеалыюго лаважа, являются высокоэффективными средствами диагностики повреждений органсз брюшной полосгн.

3. По хлинико-биохимическим характеристикам крось, излившаяся в брюшную полость при травме ее органов, является полноценной трансфузноннои средой. Не рекомендуется производить реинфузию крови с содержанием свободного гемоглобина выше 5 г/л, при бактериальном разложении крови и выпадении фибрина.

4. При повреждении печени I-II степени тяжести возможно выполнение лечебных лапароскопических вмешательств, которые могут быть окончательными.

5. Методом выбора при повреждении печеги является шов ран печени с хирургической обработкой либо без нее. Показанием к резекции язляегся отрыв и размозжение доли, сегмента, повреждение сосудисто-секреторной ножки сегмента либо печеночной вены. Оптимальным шовным материалом при резекции печени является аутодермальная полоска, которая позволяет избежать прорезывания швов.

6. При развитии клиники желудочно-кишечного кровотечения в раннем послеоперационном периоде у пострадавших с травмой печени в первую очередь следует исключать гемибилию. При наличии гемобилии показана анпюгепатография и эмболизация ветвей печеночной артерии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ:

1. Повреждения крупных сосудов при открытой и закрытой травме груди и живота. //Тезисы докладов научно-практической конференции хирургов Карелии и Октябрьской железной дороги, 1991.- С. 28-29.

2. Эмболизация печеночной артерии при травмах печени и гемобилии. Тезисы докладов 4 международного симпозиума:" Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городских стационарах" Санкт-Пстербург, 1996.-С. 11-12. (соавт. Борисов А. Е., Земляной В. П.. Борисова Н. А., Семенов В. А.).

3. Возможности чрескожных эндобилиарных вмешательств ь лечении Рубцовых стриктур желчных протоков. //Материалы 4 конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996.- С. 75-76 (соавт. Борисов Д. Е., Глушков Н. И., Верховский В. С.).

4. Хирургическая тактика при Рубцовых стриктурах желчных протоков ятрогенного происхождения. //Материалы 4 конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996,- С. 304 (соавт. Земляной А. Г., Глушков Н. И., Бугаев А. И.).

5. Лапароскопические вмешательства в лечении изолированной и сочетанной травмы печени. //Сб. научных трудов. - Санкт-Петербург, 1997,- С. 18-20 (соавт. Борисов А. Е„ Глушков Н.

И.).

6. Хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме печени. //Сб. научных трудов. - Санкт-Петербург, 1997,- С. 21-24 (соавт. Борисов А. Е.. Глушков Н. И.).

7. Лапароскопическая диагностика повреждений внутренних органов при открытой и закрытой травме. //Сб. научных трудов. - Санкт-Петербург, 1997.- С. 20-21 (соавт. Борисов А. Е„ Глушков Н. И.).

8. Хирургпчесая тактика при рубцовой непроходимости гепатикохоледоха. //Сб. научных трудов. Санкт-Петербург. 1997.-С. 27-30 (соавт. Глушков Н. И., КветныйМ. Б.). ,

Тип. СПбМАПО. Тир.