Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Диагностика и методы хирургической коррекции при назальной обструкции передних отделов полости носа

На правах рукописи

ИБРАГИМОВ Шамиль Ибрагимович

ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРИ НАЗАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ ПЕРЕДНИХ ОТДЕЛОВ ПОЛОСТИ НОСА.

14.01.03 —болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на сонсканме ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

з 1 о;;т 20ІЗ

005536810

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И.Пнрогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Магомедов Магомед Маллаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор кафедры оториноларингологии

с курсом ФПК ГБОУ ВПО

«Первый Московский медицинский университет

Мннздравсоцразвнтня России» Петровская Алла Николаевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская Академия последипломного развитіи

Мннздравсоцразвнтня России» Носуля Евгений Владимирович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный меднко-стоматологаческнй университет имени А.И.Евдокпмова

Мннздравсоцразвнтня России

Зашита диссертации состоится «_» _2013г. в _ч. на

заседании Диссертационного Совета Д208.059.01 при ФГБУ «Научно-клнническпй центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30/6 конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30/6.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук И.В. Наумова

Список сокращений

АР — акустическая рннометрня

МППС — минимальная площадь поперечного сечения ПК — носовой клапан ОІІП — околоносовые па зухи ОІІІІ — объем полости носа

ОП — объемный поток воздуха, проходящего через полость носа

Па — Паскаль — единица измерения давления воздуха на стенку полости

носа

ПАРМ — передняя активная ршюманометрня СВІІ — сопротивление воздушному потоку

Общая характеристика работы Актуальность темы.

Функциональное состояние полости носа является важным фактором, определяющим физическое н социальное благополучие человека. Нарушение респираторной функции носа ведет к развитию многих заболевании среднего уха, нижних дыхательных путей. сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем.

Однако выявление некоторых функциональных нарушении носа (дыхательной, обонятельной, резонаторнои н др.) не всегда общепризнанны, объективны, что приводит к поздней диагностике, неадекватной терапии, возникновению осложнений восходящего или нисходящего характера.

Нарушению респираторной функции на фоне анатомических нарушений или воспалительных заболеваний полости носа, посвящено большое количество исследований. Однако при нарушении носового дыхания обусловленной патологией передних отделов полости носа, и в частности носового клапана (НК), сохраняется ряд нерешенных вопросов связанных с объективными методами диагностики, классификации, объема и способов хирургического лечения. В настоящее время классические методы подслпзистон резекции не удовлетворяют рннохнрургов, так как при удалении значительных участков костно-хрящевого остова, ригидная перегородка носа лишается своей опоры и превращается в вибрирующую при дыхании мембрану. Более того, подобная техника операции не позволяет коррегнровать деформацию в передних отделах полости носа, которые могут быть исправлены только пластическими операциями (Русецкий Ю.Ю.,Лопатин А.С.,Соболев А.П.,2010; Nolst Т.2005; Spiemaim P.M., White P.S. et al„ 2009; Sheen .Т.Н. 1984. и др.).

Однако в целом проблема остается нерешенной: отсутствуют общепринятая классификация дисфункции передних отделов полости носа,

алгоритм действия при ее дисфункции, не выработана единая тактика хирургической коррекции.

Из множества существующих методов оценки состояния носового дыхания большинство имеющихся методов неспепнфичны и носят субъективный характер (проба Коттла), позволяющих выявить качественную или эмоциональную ее сторону. Среди объективных методов оценки носового дыхания наибольшее значение имеет передняя активная ршюмпнометрня (ПАРМ) и акустическая рннометрия (АР), которые являются важными для объективизации показателей восстановления носового дыхания как способа оценки качества оказания медицинской помощи в условиях страховой медицины (Державина Л.Л., Козлов В.С'.,2003: Юнусов А.С.,2008; ТотЪи Э.. Е)пе1е 1.2010). Метод АР не является специфичным при оценке нарушения дыхания обусловленных нарушением анатомии передних отделов полости носа, количественные показатели могут варьировать в цифровых пределах в 1-2 мм, что может приводить к неправильной интерпретации результатов исследования. Метод ПАРМ дает общее представление об объеме потока воздуха, проходящего вообще через полость носа, а само проведение исследования связано с принудительным расширением анатомии преддверия иоса, исключающим истинное представление о пропорциях в области преддверия носа н НК.

Таким образом, трудности дифференциальной диагностики причин вызывающих нарушение носового дыхания, отсутствие общепринятой методики диагностики нарушении функций передних отделов полости носа, классификации его дисфункций, стандартизованных методик ее коррекции требуют дальнейшего изучения этой проблемы.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и методов хирургической коррекции при нарушении носового дыхания, обусловленных деформацией передних отделов полости носа и носового клапана.

Задачи исследования:

1. Оценить информативность объективных методов диагностики при нарушении носового дыхания, обусловленного патологией передних отделов полости носа.

2. Выявить основные причины назальной обструкции и дисфункции носового клапана у пациентов с нарушением носового дыхания.

3. Разработать устройство для измерения геометрии утла носового клапана и оценить достоверность, полученных с его помощью результатов при назальной обструкции передних отделов полости носа.

4. Разработать рабочую классификацию при патологии области угла • носового клапана.

5. Разработать новый метод малоинвазивной хирургической коррекции дисфункции носового клапана и при опушении кончика носа.

Научная новизна исследования:

Впервые изучены архитектоника и респираторная функция полости носа при различных видах сужения в области передних отделов полости носа.

Впервые с применением акустической рннометрнн и передней активной ршюманометрин проанализированы особенности строения и дыхательной функции полости носа при нарушении анатомии носового клапана

Впервые оценена информативность акустической рннометрнн и передней активной риноманометрни в предоперационном п

послеоперационном периодах у больных с нарушением функции передних отделов полости носа.

Впервые с применением разработанного устройства «Клапаномер» проведено измерение угла носового клапана у больных до и после операции

на внутреннем носовом клапане н оценено его влияние на нарушение носового дыхания.

Впервые показана эффективность нитевой коррекции как малоинвазивного универсального способа при сужении носового клапана и опущешш кончика носа.

Теоретический вклад:

В диссертационной работе подробно описана схема нарушений носового клапана и передних отделов полости носа. Получены новые знания о наиболее часто встречающихся формах патологии передних отделов полости носа, разработана их рабочая классификация.

Разработано новое устройство для измерения геометрии угла носового клапана, позволяющее измерять угол с погрешностью до 0.08 гр.

Практическая значимость исследования

Впервые для коррекции угла ПК была применена специальная нить Silhouette Soft (Европейский сертификат СЕ был получен в марте 2007 года, в России нити Silhouette Lift (Soft) были зарегистрированы и сертифицированы в июле 2010 года (регистрационное удостоверение № ФС"3 2010/07424 от 19 июля 2010 года)).

Определены показатели акустической риномегрин и передней активной риноманометрнн у больных с различными вариантами архитектоники передних отделов полости носа.

Предложены различные методы реконструктивных вмешательств в полости носа в зависимости от причины, вызвавшей нарушение функции передних отделов полости носа и носового клапана.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ЛОР-отделення ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, консультативно-диагностического центра поликлиники ГКБ JVbl им. Н.И. Пирогова, ЛОР-отделения Консультативно-диагностического центра №1 Департамента здравоохранения, ЛОР-стаинонара Республиканской клинической больницы г. Махачкалы.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на заседании кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет» Минздрава России 24.12. 2012 г. (протокол №9). Основные положения диссертации изложены:

- на Всероссийской конференции ринологов, г. Казань, 6-7 июня 2010 г.;

- на Всероссийской конференции отоларингологов «Наука и практика в отоларингологии», г. Москва, 10-11 ноября 2011 г.;

- на региональной научно-практическоіі ЛОР-конференшш, посвященной 80-летию Дагестанской медицинской академии, г. Махачкала; июль 2012 г.,

- на заседании Московского общества оториноларингологов, г. Москва, ноябрь 2012 г.;

- на II съезде пластических хирургов России, г. Москва, декабрь 2012 г;

- на научно-практической конференции ФГБУ «Научно-клинический

центр оториноларингологии ФМБА России», г. Москва, май 2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 — в изданиях, рекомендованных ВАК Мпнобрнаукн РФ.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно сформирована программа исследования, разработаны концепция н алгоритм диагностики н лечения пациентов с патологией передних отделов полости носа, разработаны первичные учетные документы п проведены специальные инструментальные н эндоскопическое исследование, а также хирургическое лечение пациентов с патологией носового клапана.

Анализ и обобщение материалов по всем направлениям исследования проведены лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы. 4-х глав собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография включает 113 источников, в том числе 38 отечественных и 77 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 28 рисунками и 28 фотографиями.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели акустической рпнометрпп и передней активной ршшманометрпн позволяют объективизировать параметры носового дыхания, но не являются специфическими методами оценки анатомии передних отделов полости носа.

3. Использование прибора для оценки геометрии носового клапана — наиболее оптимальный метод, имеющий высокую чувствительность и специфичность к форме клапана носа.

4. Нарушение анатомии области внутреннего носового клапана может быть вызвано различными причинами, которые можно объединить в

определенные группы, позволяющие предложить рабочую классификацию дисфункции носового клапана.

5. Применение нити «Silhouette Soft»— универсальный метод шовной коррекции при дисфункции носового клапана и при опущении кончика носа.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и .методы исследования. Исследование выполнено в период с 2009 - 2013 гг. на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО ((Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации н ЛОР отделении Республиканской клинической больницы г.Махачкалы.

Материалом для исследования послужили данные, полученные в результате обследования и клинического наблюдения 1800 пациентов, (1162 мужчин н 638 женщин, в возрасте от 20 до 60 лет), поступивших в ЛОР отделение республиканской клинической больницы г.Махачкалы, и ЛОР-отделенпя 1 ГКБ г.Москвы, с жалобами на нарушение носового дыхания.

Длительность заболевания, по данным анкетирования и анамнестического опроса, составляла в большинстве случаев от 2 до 10 лет.

Из 1800 обследованных больных, обнаружено, что у 115 пациентов (8 %), причиной нарушения носового дыхания явилось нарушение анатомических пропорций передних отделов полости носа и сужения утла в области внутреннего НК менее 15 тр. Наиболее частые причины вызвавших нарушение анатомии НК представлены в таблице 1.

Таблица!

Наиболее частые прнчпны сужения передних отделов полости носа п носового клапана (п=115).

Таким образом, нами установлено, что среди разнообразных причин наиболее часто вызывающих сужение передних отделов полости носа, можно выделить основные факторы встречающиеся при этой патологии:

«подвывих каудального отдела четырехугольного хряща 25 {221 о) пациентов;

• гиперплазия каудального отдела треугольного хряща, «провисающая» в полость носа н суживающая область носового клапана. — 40 (35%) пациентов;

в деформация (высокая) перегородки носа в дорзальном отделе — 30 (26%) больных;

о анатомическая суженность наружного носа — врожденная, либо в результате перенесенной эстетической операции или травмы—20 (17%) больных («узкий нос», вызывающий нарушение внутриносовой архитектоники в виде соприкосновения противолежащих участков слизистой оболочки полости носа).

Всем обследованным больным, наряду с общепринятыми клиническими п лабораторными методами исследования, проводился осмотр полости носа с использованием жестких эндоскопов диаметром 4 мм и углом обзора 0 и 30 градусов. При необходимости с целью исключения патологических

Виды сужения носового клапана

Подвывих каудального отдела перегородки носа

Гиперплазия треугольных хрящей Деформация дорсального отдела

перегородки носа

Врожденная узость носового клапана (соп рнкосновение противолежащих участков слизистой) Итого

Муж. Жен. Всего

18 7 25 (22%)

30 10 40 (35%)

22 8 30 (26%)

И 9 20(17%) 63 27 115 (100%)

изменений воспалительного характера со стороны полости носа и околоносовых пазух (ОНП) проводили мультиспнральную КТ.

Для оценки состояния архитектоники в области НК и оценки респираторной функции носа в динамике до и после хирургического лечения нами применены объективные методы диагностики: -Акустическая ринометрня (АР) -Передняя активная рнноманометрня (ПАРМ)

-Измерение утла носового клапана с помощью разработанного нами прибора «Клапаномер»

-Эндоскопическое исследование полости носа.

Для исследования дыхательной функции носа, причин назальной обструкции и с целью изучения особенностей внутрпносовон архитектоники нами был применен метод АР, результаты которого оценивали по следующим параметрам:

МППС 1 - минимальная площадь поперечного сечения на протяжении от 0 до 22 мм от входа в полость носа;

ОПН 1 - объем полости носа на протяжении от 0 до 22 мм от входа в полость носа;

МППС 2 -минимальная площадь поперечного сечения на протяжешш от 22 до 54 мм полости носа;

ОПН 2 — объем полости носа на протяжешш от 22 мм до 54 мм полости носа.

Для определения носового сопротивления, которое является важным компонентом носового дыхания, мы применяли метод ПАРМ, который проводили после АР.

С помощью ПАРМ можно вычислить: І) сопротивление воздушному потоку (СВП) для обеих половин полости носа; 2) Измерить объемный поток (ОП) также для обеих половин полости носа.

Для измерения величины угла НК нами совместно с научно-производственным объединением «САУНО» на базе кафедры систем автоматического управления МГТУ нм Н.Э.Баумана, разработано специальное устройство (положительное решение на патент от 12.11.2012) представляющее собой две тонкие раздвигающиеся относительно друг другу пластинки. Последние соединены между собой датчиком угла поворота и микропроцессорным блоком управления, встроенным в прибор, а также индикатором текущей информации на котором измеряется угол поворота в градусах на жпдко-крпсталлпческом индикаторе. Принцип работы устройства заключается в следующем. Прибор вводится в преддверие носа под визуальным контролем между краем треугольного хряща н противолежащей перегородкой носа. Вручную разводятся специальные «уснкн». таким образом, чтобы онн касались противолежащих участков слизистой оболочки в области утла НК, расхождение «усиков» прибора и показывает в градусах жидко-кристаллический индикатор поочередно с обеих сторон с допустимой погрешностью 0,08 гр. (рис 1).

■ ~ - ?

1

.............. ■"•' " - .-.•■

7

Рис 1. Электронно оптическое устройство «Кляпа номер» для измерения угла носового клапана.

Статистический анализ результатов настоящего исследования выполнялся с использованием пакета программ 8(аизПса 7,0 ^агвой, 1пс, США) в соответствии с рекомендациями (О.Ю.Реброва (2002). При проверке гипотез статистически значимыми результаты считали при достигнутом уровне р<0,05.

Результаты обследования ц их обсуждение

Обследование проведено 115 пациентам с жалобами на затруднение носового дыхания, у которых при первичном эндоскопическом осмотре было выявлено сужение в области НК менее 15 1р. Объективизацию визуальной оценки осуществляли с помощью эндовндеоскопин, проведения АР, ПАРМ и разработанного нами прибора «Клапаномер» для измерения геометрии НК.

Сужения утла внутреннего НК у обследованных пациентов имели самый разнообразный характер. В зависимости от наиболее частой анатомической архитектоники в области внутреннего НК и вызвавших причин нами были выделены четыре q)^тшы больных.

> Первая группа больных - 25(22%) пациентов: сужение передних отделов полости носа обусловлено подвывихом каудалысого отдела четырехугольного хряща. Подобная патология, как правило сопровождается ассиметрпен преддверия носа, нарушением носового дыхания, эстетическими нарушениями

>Вторая группа больных— -10(35%) пациентов: сужение угла НК обусловлено гиперплазией треугольных хрящей, которые каудальным концом «провисали» в полость носа и суживали область преддверия носа. При эндоскопическом обследовании перегородка носа находилась по средней линии, внутрпносовые структуры без видимых изменений.

г Третья группа больных — 30(26%) пациентов: сужение носового клапана связано с деформацией перегородки носа в дорсальном отделе. Последнее, как правило, сопровождалось и деформацией наружного носа

вызывающего эстетические нарушения беспокоящие больного. В большинстве случаев в анамнезе у пациентов этой группы отмечалось травматическое воздействие.

> Четвертая группа больных— 20(17%) пациентов: сужение угла обусловлено врожденной узостью носового клапана, при котором соприкасаются противолежащие отделы слизистой оболочки перегородки носа п крыла носа. В эту группу включены больные после хирургического вмешательства на перегородке носа в сочетании с различными вариантами вазотомпн или различных коррегирующпх операций на наружном носе (риносептопластпкн), но с сохранившимися жалобами на нарушенне носового дыхания — 11 пациентов. В эту же группу мы включили пациентов с анатомически узким носом, прн котором имелось выраженное сужение и в области преддверия носа — 9 пациентов.

Клиническая картина заболевания у всех пациентов характеризовались жалобами на затруднение носового дыхания, и у всех пациентов этой группы отмечалась положительная проба Коттла.

Всем больным с нарушением анатомии НК, это пациенты 2,3 II 4 группы (н=90) производили измерения угла носового клапана с помощью разработанного нами устройства названного «Клапаномер» поочередно с правой н затем с левой стороны. Больным первой группы, с деформацией каудального отдела четырехугольного хряща, измерения не проводили, так как, затруднение носового дыхания у этой группы больных не связано с нарушением анатомии НК. Измерительные «усики» устройства вводили в полость носа, раздвигали таким образом чтобы концевые элементы касались противолежащих участков слизистой оболочки каудального отдела треугольного хряща и противолежащей перегородки носа, образующие угол НК. Результаты измерений представлены в таблице 2.

Таблица 2

Усредненные результаты измерения геометрии угла носового клапана разработанного нами устройством в зависимости от возраста (п=90).

18-35 (ц=38) 36-50 (п=34) 51-60(п=28)

2 группа 10,5 гр±0,2 9,6±0,3 9,5±0.3

3 группа 10,2±0,15 9,3±0,45 9,1 ±0,8

4 группа 11,5±0,4 9,8±0,7 8,9±0,9

Таблица 2 демонстрирует отсутствие достоверной разницы в параметрах НК в зависимости от причин ее вызвавшей, с возрастом общие размеры НК уменьшаются, т.е. клапан становится более узким, что в немаловажной степени связано со старением организма, увеличением мышечной днетошш с возрастом, слабостью мышечного корсета и др.

Аналогичные измерения проводили через 3 месяца после коррегнруюших операций на НК представленных в таблице 3.

Таблица 3

Усредненные результаты измерения геометрии угла носового клапана в послеоперационном периоде через 3 месяца (п=46 (количество пациентов явившихся на амбулаторное обследование)).

До 35 лет (а=24) До 50 лет (п=13) До 75 лет (п=9)

2 группа 11,7 гр±0,3 10,9±0,37 10,7±0.29

3 группа 12,2±0,25 10,4±0,5 10,1±0,8

4 группа 12,5±0,3 11,8±0,4 11,9±0,7

Данные представленные в таблице 3 показывают, что у всех больных в послеоперационном периоде наблюдалось расширение просвета носового клапана, соответственно улучшалось носовое дыхание.

Для определения чувствительности и специфичности метода измерения геометрии носового клапана нами проведено сравнение результатов АР и ПАРМ с результатами измерения прибором «клапаномер». АР является чувствительным, но не специфичным методом оценки состояния НК, потому

что отражение ультра-звукового сигнала может зависеть от реактивных явлений слизистой оболочки полости носа, корок в полости носа и др. ПАРМ не обладает ни чувствительностью, нн специфичностью, потому что общий объем полости носа или суммарного потока воздуха не реагирует достоверно на небольшие изменения размерами 1-2 мм, которое как раз п является значимыми размерами изменений при патологии НК.

Оптимальным методом, имеющим высокую чувствительность и специфичность к форме клапана носа является измерение «Клапаномером», который в 100е! о случаев позволяет объективно оценить размер угла НК измеряемого в градусах.

Всем больным с нарушением функции НК, независимо от ее этиологии, проводили исследование дыхательной функции в предоперационном периоде без применения вазоконстрнктора. Больным 1 группы АР и ПАРМ не проводили, так как методика исследования с введением в преддверие носа обтуратора искажает результаты исследования.

При проведении АР у больных 2 группы получены следующие усредненные данные. МППС 1 на правой стороне составила 0,56±0,04см2; МППС 2 на правой стороне - 0,77±0,07см2; ОПН 1 1,61±0,91смЗ; ОПН 2 4,16±0,87 смЗ.

При проведении ПАРМ: ОП справа 106,74±2,5 смЗ/с. СВП справа 1,41±0,4 Па смЗ/с.

МППС 1 на левой стороне составила 0,52±0,03см2; МППС 2 на левой стороне - 0,57±0,05см2; ОПН 1 1,52±0,61смЗ; ОПН 2 3,46+0,57 смЗ.

При проведении ПАРМ: ОП слева 9б,7±3,1 смЗ/с. СВП слева 1,39±0,35 Па смЗ/с.

При проведении АР у больных 3 группы получены следующие данные. МППС 1 на правой стороне составила 0,45±0,04 см2; МППС 2 составила 0,8±0,031 см2. Исследование объема полости носа на правой стороне составила ОПН1 1,54±0,18 смЗ; ОПН 2 составила 2,65±0,21смЗ. На рисунках

2,3,4,-7 представлена динамика МППС-1, н МППС-2, ОПН -1, ОПН -2 на левой н правой половине носа.

На левой стороне - МГГПС I составила 0.49±0,05 см2; МГТПС 2 составила 0,91±0,04см2. Исследование объема полости носа на правой стороне составила ОПН1 1.56+0.21 смЗ; ОПН 2 составила 3,06±0.3см3.

При проведении АР у больных 4 группы получены следующие данные. МППС 1 справа на стороне составила 0,15±0,03 см2; величина МППС 2 была 0,45±0,013см2: ОГ1Н 1 составил справа 1.23±0,14 смЗ.

На противоположной стороне МППС 1 составили 0,8±0,013 см2; МППС 2 0,85±0,21 см2. ОПН 1 2.43±0,36 смЗ; ОПН 2 - 3,28±0.31 смЗ.

Как видно, значение АР у всех обследованных пациентов, подтверждали наличие сужения в области носового клапана по сравнению с нормой (средние величины нормы составляет: МППС 1- 0,7±0,04см2: МППС 2 -0,87±0.07см2: ОПН 1 2,6±0,5смЗ; ОПН 2 5,6±0,5 смЗ.

При проведении ПАРМ: ОП - 150,4+3,5 смЗ/'с. СВП справа 2,4±0,5 Па смЗ/с). Данный факт, по нашему мнению, связан с компенсаторными изменениями в области нижних носовых раковин.

Показатели сопротивления воздушного потока у пациентов с сужением НК достоверно выше показателей у пациентов с нормальным углом в области НК, что является его объективным подтверждением.

Перед проведением исследования всем пациентам с целью определения угла НК и исключении деформации преддверия носа при осмотре носовыми зеркалами, проводился осмотр полости носа жестким эндоскопом диаметром 4 мм и углом обзора 0 гр. Сводные результаты данных исследования АР и ПАРМ в динамике в сроки до и через 3 месяца после хирургического вмешательства представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4

Результаты данных АР у больных до и после операции с сужением носового клапана (n=90); M±s

Акустическая рниометрия

Сроки Вторая группа Третья группа Четвертая группа

Правая половина Левая половина Правая половина Левая половина

ОПН МПГ1С ОПН МППС ОПН 1МППС ОПН мппс

До операции 2Д1±0,06 0,21±0,03 2,04±0,12 0,19*0.02 2.81±0,09 0,26*0,05 3,38*0.07 0,19*0.18

Pl'0,05 pj 0,05 Рі'0,05 р,М)5 Рг-0,05 Р; 0,05 РГ 0,05 Р<-0,5

Через 3 месяца 4,3*0,15 рі-0.05 0,4110,03 yï 0 05 4,0—0.02 рг-0,05 0,43i0,04 р. 0 05 4.0*0.19 pt -0.05 0,39*0,06 р, 0,05 4,1±0,08 рг 0.05 О.45і0.06 Р4'0,05

Г, - достоверность различия правой половины ОПН между группами Р2 - достоверность различия левой половины ОПН между группами Рз - достоверность различия правой половины МППС между группами Р4 - достоверность различия левой половины МППС между группами

Таблица. 5

Результаты данных ПАРЛ1 у больных до н после операции у больных с сужением

носового клапана (п=90); M±s

Сроки исследования Передняя активная риноманоыетрия

Вторая группа Третья группа Четвертая группа

Правая половина Левая половина Правая пз.товіша Левая половина

СВП ОП СВП ОП СВП ОП СВП ОП

До операции 1,53*0,1 3 pi- 0,05 63 9*3, 4 1,57±0,И Pi>0.05 71,2*4.7 Р4'0.05 1,4410.16 Р1>0.05 67,3±4.1 Р1<0,05 1,56*0,18 Р!^0,05 66,4*2,8 Р4>0,05

Через 3 месяца 0.22*0,0 3 Pl'*0,05 330,7*6 .4 р, 0,05 0,21*0,04 PJ*0,Û5 337,1*2,8 p^O.OS 0,26*0,05 р,- 0 05 346,5*4,1 РҐ-0.05 0,25±0.03 РГ-0.05 342,8x2,1 р/ 0.05

Р1 - достоверность различия правой половины СВП между группами Р) - достоверность различия левой половины СВП между группами Рз - достоверность ра зличия правой половины ОП между группами Р4 - достоверность различия левой половины ОП между гр^тшами

Результаты данных таблиц указывают на то, что до операции у пациентов всех исследуемых групп имелось нарушение носового дыхания, выраженное в разной степени.

Результаты исследований АР и ПАРМ через 3 месяца после операции показали, что у больных всех групп достоверно происходило улучшение носового дыхания. Так показатели АР во второй группе составили: для левой половины МППС - 0.43±0.04см2: ОПН - 4,б±0.02 см3/с; для правой МППС - 0,41±0.03см2: ОПН - 4,3+0.15 см"с.

В третьей группе: слева МППС - 0.45+0,0бсм2: ОПН - 4,1±0.08 см3/с; справа МППС - 0,39±0.0б см2; ОПН - 4,б±0,19 см'/с.

Показатели ПАРМ во второй группе составили: слева СВГ1 - 0.21±0,04 Ра/см3; ОП - 337,1±2,8 см-'/сек: справа СВП - 0,22±0,03 Ра/см3; ОП - 330,7±6,4 см3/сск. Во второй: СВП слева - 0.25±0,03 Ра'см5: ОП - 342.8±2.1 см3/сек: справа СВП - 0,2б±0,05 Ра/см3: ОП - 346.5±4.1 см3/сек.

На основании обследования 115 больных с нарушением носового дыхания, несмотря на многочисленные анатомические варианты нарушения архитектоники в области угла НК, нами предложена рабочая классификация днсфункцнн ПК объединив их в три наиболее часто встречающиеся формы:

-сужение НК в результате гиперплазии каудалыюго фрагмента треугольного хряща; -сужение НК врожденного характера (узкий нос), или в результате перенесенных траь-.м или хирургических вмешательствах эстетического характера;

-в результате деформации перегородки носа в ее дорзальном отделе (чаще всего посттравматического характера).

Выбор объема хирургического вмешательства в зависимости от причины сужения носового клапана.

В соответствии с анатомическими особенностями передних отделов полости носа и архитектоники НК. всем пациентам было проведено хируршческое вмешательство с целью восстановления правильной анатомии полости носа и дыхательной функции. В зависимости от объема хирургического вмешательства все пациенты были разделены на 4 группы.

В первую группу вошли 25 паннентов с вывихом переднего отдела четырехугольного хряща, которые вызвали асимметрию преддверия носа, сопровождающегося нарушением носового дыхания.

Причиной деформации, практически у всех больных, послужили травмы в анамнезе. У всех этих пациентов смещение передних отделов четырехугольного хряща сопровождалось вывихом в области сочленения с премакснллой. Всем обследуемым пациентам произведено хирургическое вмешательство. Учитывая функцию четырехугольного хряща и непременное условие сохранение его опорной функции, мы применяли методы максимального шажения путем применения технологии резекции, биомеханики хряща и шовной фиксации.

Техника хирургического вмешательства. Производили краевой разрез кожи в области преддверия носа от дна до верхних отделов, практически до купола крыльных хрящей. После максимальной мобилизации четырехугольного хряща, особенно в области сочленения с премакснллой, где как правило наблюдался вывих хряща с сужением общего носового хода, производили резекцию полоски хряша размерами примерно 0,8x2,0 см.

Далее производили множественные насечки на мобилизованном хряще с противоположной стороны, при котором хрящ смещался в срединное положение. Для ее фиксации в срединном положении на надкостницу премакснллы и на сам четырехугольный хрящ накладывали восьмнобразный шов нерассасываюшнм материалом - пролей 5,0. Заканчивали операцию сопоставлением листков слизистой оболочки с дополнительным П-образным сквозным швом для окончательной фиксации четырехугольного хряша в срединном положении. Тампонада Меросел на 1 сутки.

Таким образом, при деформации передних отделов полости носа представленные вывихом каудалыюго отдела четырехугольного хряща, необходимо сочетание нескольких видов оперативной технологии:

1) резекция

2) насечки с вогнутой стороны хряща согласно законам биомеханики хрящевой ткани

3) шовная коррекция.

Во вторую группу были включены 40 пациентов сужением НК в результате гиперплазии каудального отдела треугольного хряща Вдаваясь в полость носа, увеличенные в размере хрящи вызывали сужение НК, затрудняя носовое дыхание

Всем этим больным производились хирургические вмешательства в области НК. У 18 пациентов применялась шовная коррекция нитями, а 26 пациентам проведена резекция каудального отдела треугольного хряща.

Методика шовной коррекции клапана носа нитями Silhouette Soft. Перед пнфнльтрацноннон анестезией производили разметку кожных покровов наружного носа бриллиантовой зеленой - точка вкола иглы - верхняя треть костей носа, точка выкола иглы - средняя треть каудального отдела треугольного хряща. Перед введением иглы с нитью, для безпрепятственного проведения конусов через кожу, последнюю прокалывали толстой иглой для внутривенных нньекшш. Как правило, начинали с правой стороны носа пациента - вводили иглу с нитью в толщу мягких тканей носа, по направлению к заранее размеченной точке носового клапана, иглу выкалывали в намеченной точке и нить срезали. Вторую иглу вводили точно по месту вкола первой иглы и в толще мягких тканей проводили к другой заранее намеченной точке на клапане носа с левой стороны. Иглу выкалывали п. несколько приподняв мягкие ткани кончика носа, нить срезали. По существу, цепляли конусами нити гипертрофированную часть каудального отдела треугольного хряща, подвешивая его в нужном положении. При этом конусы нити подтягивают н фиксируют ткани в нужном положении, не позволяя обратному ее скольжению.

В 10 случаях, когда имелась выраженная гиперплазия нижнего края латерального хряща, производилась резекция фрагмента треугольного хряща с удалением избытка кожи в области преддверия носа и наложением 2-3 швов на кожу

Заканчивали операцию рыхлой мазевой тампонадой области преддверия носа сроком на 1 сутки.

В третью группу были включены 30 пациентов с сужением НК. обусловленным деформацией перегородки носа в дорзальном отделе. Все пациенты предъявляли жалобы на нарушение носового дыхания, частые выделения слизистого характера из носа, снижение обоняния, нарушение трудоспособности, вялость. быстрая

утомляемость, т.е. характерные жалобы при искривлении перегородки носа. При эндоскопическом осмотре имелась характерная деформация перегородки носа различного характера, однако основной особенностью было наличие деформации именно в дорзальном отделе полости носа, вызывающей одно- или двустороннее сужение в области НК с наличием угла менее 15°. При измерении устройством для определения геометрии НК обнаружено, что средние величины угла в области преддверия составили 7,1±0,023. Размеры угла НК колебались от минимального — в случае смыкания противолежащих отделов слизистой друг с другом, до максимального, средний размер которого составлял 8,5±0,01°.

Всем пациентам этой группы производилось хирургическое вмешательство в объеме рпносептопластики открытым доступом.

Этапы операции. После разреза в виде ступеньки в области узкой части коллумелы разрез продолжали на внутреннюю часть крыла носа, производили отсепаровку мягких тканей. Последовательно разводили медиальные ножки крыльното хряща, обнажали остатки перегородки носа, обнажали и мобилизовали верхние латеральные хрящи. Именно эта область спинки носа — от места прикрепления латеральных ножек крыльного хряща к перегородке, место прикрепления треугольных хрящей к перегородке до костей носа — н являлась операционным полем, где требовалась коррекция на клапане носа. Тщательно производили мобилизацию спинки носа, отсепаровывая с обеих сторон слизистую оболочку перегородки носа. Учитывая законы биомеханики хряща, производили послабляющие насечки на перегородке носа с обеих сторон на вогнутой ее стороне. Из остатков перегородки носа выкраивались две стропнлкн размерами около 5x15 мм и укладывались таким образом, чтобы они располагались между перегородкой носа и верхними крыльнымн хрящами на одном уровне, формируя спинку носа. Далее накладывался П-образный фиксирующий шов нз нерассасывающегося материала (пролен 5-0).

П-образный шов можно заменить обычными узловыми швами. Фиксация швами позволяет фиксировать спинку перегородки носа в заданном правильном положении.

Операция заканчивалась гемостазом, наложением послойных швов на рану и швов на место разреза, фиксирующей наружной гипсовая повязки и рыхлой тампонады полости носа.

Таким образом, объем хирургического вмешательства с целью устранения дисфункции внутреннего НК в большинстве случаев можно объединить в несколько различных методик:

> коррекция верхних латеральных хрящей с помощью нитей Silhouette Soft;

> резекция гнперплазпрованных каудальных фрагментов треугольною хряща;

> операция с фиксацией между перегородкой носа п верхними крыльнымн хрящами расширяющих трансплантов в случае анатомического или травматического сужения еппнкн носа;

> расширяющие трансплантаты с предварительной насечкой на дорзальиые отделы перегородки носа с целью выпрямления спинки носа в случае деформации перегородки носа в дорзальном ее отделе.

В четвертую группу включены 20 пациентов сужением в области передних отделов полости носа. Причиной данной патологии у 11 больных явились ранее перенесенные хирургические вмешательства, в том числе после эстетической рнносептопластнкп. или в результате перенесенной травмы. В эту же группу вошли 9 больных с врожденной узостью полости носа, у которых наблюдалось сужение внутреннего носового клапана. Всем больным этой группы применили методику расширения области носового клапана с помощью расширяющих трансплантов фрагментами аутохряща из перегородки носа или фрагмента треугольного хряща.

Методика операции. Подход осуществлялся с помощью открытой рнносептопластнкп. После разреза в виде ступеньки в области узкой части коллумелы разрез продолжали на внутреннюю часть крыла носа, производили отсепаровку мягких тканей. Последовательно разводили медиальные ножки крыльного хряща, обнажали остатки перегородки носа, обнажали и мобилизовали верхние латеральные хрящи. Именно эта область спинки носа — от места прикрепления латеральных ножек крыльного хряша к перегородке, место прикрепления треугольных хрящей к перегородке до костей носа — и являлась операционным полем, где требовалась

коррекция на клапане носа. Из остатков перегородки носа выкраивались две стропплкн размерами около 5x15 мм и укладывались таким образом, чтобы они располагались между перегородкой носа н верхними крылышмн хрящами на одном уровне, формируя спинку носа. Далее накладывался П-образнын фиксирующий шов из не рассасывающегося материала (пролей 4-0).

В тех случаях, когда материала аутохряща перегородки носа было недостаточно из-за ранее произведенного хирургического вмешательства, мы применяли аутохрящ из фрагмента верхнего крыльного хряща пли фрагмент из нижнего крыльного хряща, которые укладывались аналогичным способом между перегородкой и верхним крыльным хрящом.

Операция заканчивалась гемостазом, наложением швов на разъединенные тканн преддверия из нерассасывающегося материала (пролен 5-0).

Описанная техника хирургического вмешательства приводила к расширению угла внутреннего НК п восстановлению носового дыхания. Кроме этого, расширение в области спинки носа приводило к восстановлению эстетических пропорций наружного носа.

Таким образом, хирургические вмешательства с целью устранения дисфункции передних отделов полости носа и внутреннего носового клапана, в большинстве случаев, можно объединить в 3 типа - коррекция верхних латеральных хрящей с помощью нитей Silhouette Soft, с резекцией гиперплазированных каудальных фрагментов треугольного хряща; расширяющие трансплантаты между перегородкой носа н верхними крыльиыми хрящами в случае анатомического или травматического суження спннки носа; расширяющие трансплантаты с предварительной насечкой на дорзальиые отделы перегородки носа с целью выпрямления спинкн носа в случае деформации перегородки носа в верхних ее отделах. Нами впервые применен собственный метод шовной коррекции специальными нитями Silhouette Soft, который является малоннвазнвным и щадящим способом хирургической коррекции геометрии носового клапана. Метод являются универсальным и может применяться практически во всех случаях коррекции носового клапана в комбинации с традиционными методами.

выводы

1. Объективные методы исследования дыхательной функции носа — акустическая рннометрня и передняя активная рнноманометрня несмотря на то, что не являются специфичными при диагностике состояния передних отделов полости носа, в комплексе с обшеклиническпмн методами исследования позволяют достоверно оценить респираторную функцию носа .

2.Основными причинами назальной обструкции и дисфункшш носового клапана у пациентов с нарушениями носового дыхания являлись изменения архитектоники передних отделов полости носа, вызванные гиперплазией треугольных хрящей (35%), деформацией дорзального отдела перегородки носа (26 %). подвывихом каузального отдела четырехугольного хряща (22 %), врожденной узостью носового клапана пли сужением носового клапана, возникших в результате ранее проведенного хирургического вмешательства (17%)

3. Предложенный прибор для измерения угла носового клапана — «Клапаномер», показал себя как объективный, чувствительный и специфичный метод диагностики геометрии угла носового клапана, результаты которого коррелируют с результатами, полученными при проведении акустической рннометрнн и передней рнноманометрнн.

5. Предложенная классификация дисфункций носового клапана учитывает наиболее часто встречающиеся варианты нарушении архитектоники передних отделов полости носа.

6. Малоннвазнвный метод хирургической коррекции геометрии носового клапана с помощью нитей Silhouette Soft в комбинации с традиционными методами может применяться при хирургических вмешательствах в области передних отделов полости носа

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На первом этапе диагностики дисфункции носового клапана показано проведение эндоскопического исследования полости носа.

2. Акустическая рпнометрня и передняя активная риноманометрпя являются объективными методами оценки респираторной функции носа в комплексе с другими клиническими методами оценки носового дыхания.

3.Для оценки состояния геометрии носового клапана, в том числе в динамике, целесообразно применять методику с использованием прибора «Клапаномер», являющейся чувствительным и специфичным методом объективной оценки передних отделов полости носа.

4. Хирургические вмешательства при дисфункции передних отделов полости носа предпологают малоннвазнвные методы резекции в комбинации с шовной коррекцией опорных хрящевых структур.

5. Применение специальных нитей Silhouette Soft с конусовидными фиксаторами является эффективным методом коррекции при сужении угла носового клапана и опущении кончика носа.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Магомедов М.М., Бутаева Х.М, Ибрагимов Ш.И. Хирургическое лечение заболеваний носа и околоиосовых паїух в условиях дневного стационара //Вестник оториноларингологии. - 2010. Л«2. -С. 42-44. (ВАК).

2. Магомедов М.М., Бутаева Х.М., Ибрагимов Ш.И. Амбулаторная хирургия при гштолопш верхних дыхательных путей //Вестник оториноларингологии: Материалы IX Всерос.Конгресса оториноларингологов "Наука н практика в оторнноларингологнн".-2010. -№5. Приложение. -C.185-1S7.

3.Магомедов М.М., Ибрагимов Ш.И. Хирургическая коррекция обструкции переднего носового клапана /'/Российская ринология: Материалы научно-практической конференции оториноларингологов. - 2011. № 2. Приложение. -С.37.

4. Магомедов М.М., Ибрагимов Ш.И. Состояние РН слизистой полости носа у больных с ЛОР патологией //Вестник оториноларингологии. Материалы X Всерос. Конгресса

оториноларингологов "Наука и практика в оториноларпнгологни".-2011. №5. Приложение. -С. 188.

5.Магомедов М.М., Ибрагимов Ш.И. Эпидемиологическая оценка роли внутреннего носового клапана в физиологии носа //Вестник оториноларингологии: Материалы XI Всерос. Конгресса оториноларингологов "Наука н практика в оториноларингологии".-2012. -№5. Приложение. -С. 176.

6. Магомедов М.М., Ибрагимов Ш.И. Эффективность применения антисептических растворов для промывания верхнечелюстной пазухи при гнойных гайморитах //Вестник оториноларингологии: Материалы XI всероссийского конгресса оториноларингологов. "Наука и практика в оториноларингологии".- 2012. -№5. Приложение. -С.178.

7. Магомедов М.М.. Ибрагимов Ш.И., Суриков Е.В.. Магомедов Г.М. Носовой клапан. Механизмы дисфункции, диагностика и методы коррекции //Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. - 2013. №1. -С. 62-71.

8. Левина Ю.В., Кудеева Я.Ю., Ибрагимов Ш.И. Состояние функции слуховой трубы при патологии носа //Вестник оториноларингологии. - 2013. -JV®5. -С.40-42. (ВАК).

Подписано в печать 16.10.2013 Формат 60x90/16, объем 1,0 п.л. Тираж 70 экз. ООО «КопнПрннт» 105064, г. Москва, ул. Земляной Вал, д. 24/32.