Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий, осложненных остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов

I правах/]

)укописи

СЕМЕЛЕВА Екатерина Игоревна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ

СУСТАВОВ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 5 ЯНО 2015

005557386

Санкт-Петербург - 2014

005557386

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российиской Федерации

Научный руководитель:

Силин Алексей Викторович - доктор медицинских наук, доцент. Официальные оппоненты:

Трезубое Владимир Николаевич - заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», заведующий кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии;

Фищев Сергей Борисович - доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «/J» 2015 года в // часов на

заседании диссертационного совета Д 208.086.07 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47) и на сайте www.szgmu.ru.

Автореферат разослан ^¿Л&^сУы

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКИЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Согласно современным представлениям, остеоартроз (OA) - болезнь, обусловленная действием биологических и механических факторов, дестабилизирующих нормальные отношения между процессами деградации и синтеза хондроцитов, внеклеточного матрикса суставного хряща и субхондральной кости (Лила A.M., Мазуров В.И., 2008). Остеоартроз височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) встречается у каждого третьего пациента, обратившегося в стоматологическую клинику с жалобами в области ВНЧС (Ахмедов Э.Т., 2009; Ивасенко П.И., 2009; Кудрявцева O.A., 2010; Emshoff R., 2003; Bjornald Т., 2007).

Изменения, развивающиеся в височно-нижнечелюстных суставах, являются полиэтиологичными, клинические проявления разнообразны, выраженная специфичность симптомов остеоартроза ВНЧС, особенно на начальных этапах, отсутствует; все перечисленное усложняет его диагностику и лечение (Бадокин В.В., 2006; Насонов Е.Л., 2008; Силин A.B., 2009; Nicolakis Р., 2001; Tanaka Е., 2008; Machon V., 2011).

Единой схемы обследования пациентов с остеоартрозом ВНЧС не описано, это связано с тем, что пациенты обращаются к врачам разных специализаций: стоматологам, оториноларингологам, невропатологам, остеопатам, артрологам. А те, в свою очередь, назначают исследования и лечение, принятые в их специальности.

Высокая распространенность зубочелюстных аномалий и остеоартроза ВНЧС, отсутствие единого подхода к комплексу диагностических исследований и лечению, противоречивые данные об исходах заболевания, определяют актуальность проводимого исследования.

Степень разработанности темы исследования

Достаточно большое количество публикаций посвящено проблеме диагностике и лечению зубочелюстных аномалий и остеоартроза височно-

нижнечелюстных суставов (Булычева Е.А., 2000; Петросов Ю.Л., 2007; Хватова В.А., 2008; Chang Н., 2005; Tanaka Е. et al., 2008). Однако исследователи, придерживаясь какой-либо одной из этиологических концепций развития этих заболеваний, игнорируют или приуменьшают роль других. Остеоартроз хорошо исследован в общей терапии, но в стоматологии методы диагностики и лечения не нашли широкого применения (Алексеева Л.И., 2009; Бадокин В.В., 2007; Лила A.M., 2008). До настоящего времени остается невыясненным вопрос о последовательности и объеме диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с зубочелюстными аномалиями и остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов. Таким образом, низкая эффективность окклюзионной терапии и продолжение развития в височно-нижнечелюстных суставах хронического процесса остеоартроза, отсутствие возможности прогнозировать результаты лечения обуславливают необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на повышение эффективности диагностики и лечения таких пациентов. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования

Разработать оптимальную схему диагностики и эффективного лечения зубочелюстных аномалий, осложненных остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

2. Изучить клиническую и лучевую характеристику тяжести остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями. Изучить особенности течения дегенеративно-дистрофических изменений в височно-нижнечелюстных суставах у пациентов данной группы.

3. Определить особенности функционального состояния m. temporalis и т. masseter при помощи поверхностной электромиографии у пациентов с

зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов.

4. Разработать схему комплексного консервативного лечения для пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов. Определить последовательность и содержание этапов комплексного лечения у пациентов данной группы.

5. Определить эффективность консервативного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов в долгосрочной перспективе.

Научная новизна

Впервые с использованием магнитно-резонансной томографии определены клинико-лучевые характеристики остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов и его стадий у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Установлено, что внутренние нарушения в височно-нижнечелюстных суставах сопровождаются изменением электромиографических характеристик жевательных мышц.

Доказана высокая эффективность консервативного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов, включающего в себя этапную окклюзионную терапию, применение симптом-модифицирующих препаратов в сочетании со структурно-модифицирующими. Предложенный комплекс лечебных мероприятий позволил значительно стабилизировать дегенеративно-дистрофические изменения в височно-нижнечелюстных суставах

Теоретическая и практическая значимость работы

Предложены диагностические клинико-лучевые признаки остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями, позволяющие эффективно планировать этапы лечения.

По данным магнитно-резонансной томографии выделены 4 последовательные стадии развития дегенеративно-дистрофических изменений

височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов.

Разработанное комплексное консервативное лечение позволяет повысить эффективность лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов.

Методология и методы исследования

Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Использованы клинические, функциональные, статистические методы исследования. Объектом изучения были пациенты в возрасте от 17 до 40 лет, обратившиеся за стоматологической помощью. Предмет исследования зубочелюстные аномалии, осложненные

остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов.

Положения, выносимые на защиту

1. Дегенеративно-дистрофические изменения височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями характеризуются четырьмя последовательными стадиями.

2. У пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов, наблюдается асимметричная активность жевательных мышц.

3. Лечение пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов, должно включать в себя этапную окклюзионную терапию, симптом-модифицирующие и структурно-модифицирующие препараты. Применение разработанной схемы улучшает клиническую картину и позволяет стабилизировать дегенеративно-дистрофические изменения в височно-нижнечелюстных суставах.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов группы исследования (157 человек), формированием групп сравнения, адекватными и современными методами исследования и статистической обработкой данных. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием.

Результаты исследования доложены на XV, XVI, XVII, XVIII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2010, 2011, 2012, 2013), на V Международном съезде ортодонтов ' (Москва, 2012), на II Международной конференции краниомандибулярных расстройств (Санкт-Петербург, 2014). Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии общей практики СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедры терапевтической и детской стоматологии и ортодонтин Казанской государственной медицинской академии, в практическую деятельность ГБУЗ стоматологической поликлиники №9 (Санкт-Петербург), Университетского научно-исследовательского центра стоматологии (Санкт -Петербург), стоматологической клиники «ЭСТЕТ», «Денталика».

По теме диссертации опубликовано 17 работ, из которых 5 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.

Личное участие автора в получении результатов

Автор лично участвовала в планировании диссертационного исследования и его выполнении: проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по теме исследования (100%), составлении и реализации протокола исследования (100%), анализе и статистической обработке материалов (95%). Клиническое и функциональное исследование, а также лечение пациентов, включенных в диссертационное исследование, производились автором лично. Написание статей и тезисов докладов, диссертации и автореферата в полном объеме выполнены автором.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав собственных исследований, выводов, заключения, приложения, содержит 19 таблиц, 40 рисунков. Библиографический указатель включает в себя 201 источник, из них 107 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для реализации задач исследования было проведено обследование 165 пациентов в возрасте от 17 до 40 с зубочелюстными аномалиями (34А), из них 127 с ОА ВНЧС (111 женщин и 16 мужчин). Среди них выделены три группы клинических наблюдений (рисунок 1).

Пациенты, включенные в исследование, 157 человек

Пациенты с ЗЧА без МСД и ОА ВНЧС, 30 человек

Симптом-модифицирующие препараты, Миогимнастика, Окклюзиошия терапия 37 человек

Симптом-модифицирующие препараты, Миогимнастика, Окклюзионная терапия, Хондропротекторы 90 человек

Пациенты с ЗЧА и ОА ВНЧС, 127 человек

Рисунок 1. Дизайн исследования Критерии исключения: наличие съемных ортопедических конструкций; соматическая патология; клиническая форма депрессии, выявленная по данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии (21§типс1 А.Б., 1983).

Всем пациентам было проведено обследование в соответствии с разработанным диагностическим протоколом, позволяющим определить наличие OA ВНЧС и выявить его степень, а также определить характер зубочелюстной аномалии.

Функциональное состояние ВНЧС оценивали по методике, предложенной M. Helkimo (1974, 1976, 1979). Определяли три индекса: анамнестический индекс дисфункции, клинический индекс дисфункции и окклюзионный индекс дисфункции. Всем пациентам проведено исследование контрольно-диагностических моделей верхнего и нижнего зубных рядов в соответствии с протоколом биометрического изучения диагностических моделей челюстей. С помощью ортопантомограмм оценивали состояния зубных рядов и отдельных зубов по традиционной схеме. Анализ телерентгенографии (ТРГ) черепа в боковой проекции проводили по методике расчета R. Ricketts (1982) и Н.Д. Данькова (1985). На MP-изображениях оценивали положение и морфологию суставного диска, наличие и выраженность дистрофических изменений суставной головки, изменения в биламинарной зоне. Через 6-18 месяцев проводили повторное MP-исследование для анализа изменений ВНЧС в динамике на фоне комплексного лечения.

Исследование жевательных мышц проводилось с помощью поверхностной электромиографии по методике, разработанной на базе исследовательского центра функциональной анатомии и лаборатории функциональной анатомии стоматогнатического аппарата Миланского университета (Италия) с использованием 8-канального портативного электромиографа «EasyMyo» (Италия). ЭМГ-показатели были проанализированы в рамках стандартизированных статических тестов.

Полученные данные подвергались математической обработке на персональном компьютере в среде Windows ХР Professional в базе данных EXEL 7.0 (Microsoft, USA) с привлечением возможностей программ «Statistica 6.0» (1999). Для статистической обработки данных и представления результатов использовали двухвыборочный F-тест Фишера, тест Стьюдента

(тест Саттервайта), тест Стьюдента — Ньюмена — Коулса, двухвыборочный z-тест, однофакторный дисперсионный анализ и корреляционный анализ. Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05.

Всего было исследовано 165 гипсовых моделей зубных рядов верхней и нижней челюстей, 144 зонограммы, 80 ортопантомограмм, 127 МРТ, проведено 150 электромиографических исследований. Средняя продолжительность клинических наблюдений составила 30 месяцев.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным клинического индекса дисфункции у обследованных пациентов выявлено следующее распределение интенсивности нарушений: дисфункция ВНЧС легкой степени (Ди-1) определена у 50% пациентов, дисфункция ВНЧС средней степени (Дн-2) - у 29,2%, дисфункция выраженной степени - у 20,8%.

Оценка окклюзионных соотношений зубных рядов и планирование ортодонтического лечения проведено с помощью анализа окклюзионного индекса на гипсовых моделях челюстей. Значения индекса у пациентов с зубочелюстными аномалиями и остеоартрозом ВНЧС распределились следующим образом: число пациентов с умеренными нарушениями окклюзии и артикуляции (Ои1) - 83 (65,3%) и с выраженными нарушениями окклюзии и артикуляции - 44 (34,7%) человек.

У обследованных пациентов с OA ВНЧС выявлены различные виды зубочелюстной аномалии. Так, у 41% пациентов установлены сочетания нарушений составляющих зубочелюстную аномалию: аномалия положения отдельных зубов, мезиальная окклюзия, нейтральная окклюзия. Однако, большинство обследованных пациентов (44%) имело глубокое резцовое перекрытие.

При анализе телеренгенограмм черепа в боковой проекции не было выявлено достоверных изменений в положении челюстей по отношению к переднему основанию черепа в сагиттальной и вертикальной плоскостях у пациентов с OA ВНЧС по сравнению с контрольной группой. При этом, у

пациентов с патологией ВНЧС выявлено достоверное (р < 0,05) уменьшение угла наклона окклюзионной плоскости к франкфуртской горизонтали (5,4 ± 0,8°), по сравнению с нормой (Wolford L.M., Chemello P.D., Hillard F., 1994) (таблица 1).

Таблица 1 — Телеренгенографические параметры у обследованных пациентов _(М±т) (р < 0,05)_

Параметры ТРГ Контрольная группа Основная группа

<FH-OcP 10,3±1,3 5,4±0,8

<МР-ОсР 8,2±0,3 4,06±1,8

Ведущими жалобами пациентов с OA ВНЧС являются ограничение открывания рта, наличие хруста и (или) щелчков, боль при открывании рта, болезненная пальпация жевательных мышц и области ВНЧС. По нашим данным выраженность клинических проявлений была связана с длительностью заболевания и наличием синовита. У пациентов без синовита основными жалобами были хруст или щелчки, боль при открывании рта, болезненная пальпация жевательных мышц. У пациентов с синовитом, чаще встречается болезненное открывание рта (38,6%), также для таких пациентов характерна боль в области ВНЧС в покое (33,9%). У большинства пациентов с OA ВНЧС (78,90%) в разной степени уменьшена амплитуда движения нижней челюсти (менее 40 мм)

Авторы, занимающиеся проблемой остеоартроза, указывают на влияние мышц, играющих роль в укреплении и поддержании суставов, на развитие и поддержание дегенеративно-дистрофических процессов в хрящевой ткани (Лила A.M., Мазуров В.И., 2008; Синяченко О.В., 2012). Нами изучено функциональное состояние жевательных мышц у обследованных пациентов. Установлено, что стандартизированный показатель IMP, описывающий общую электрическую активность жевательных мышц у пациентов основной группы, равен 86,52±15,29%. При норме 120±5,4% (Sforza С., Tartaglia J.L., 2011). Фактором, снижающим мышечную активность, может быть мышечная гипотрофия, произошедшая в результате зубочелюстных аномалий и (или)

деформаций. Данный факт также может быть объяснен более быстрой утомляемостью жевательных мышц при ОА ВНЧС во время серии сильного сжатия зубных рядов при выполнении тестовых заданий протокола исследования.

Нами выявлена достоверная прямая корреляционная связь между индексом Т(Ж(3, характеризующим тенденцию к латеральному смещению нижней челюсти и наличием выпота в полость сустава по данным МРТ (г = 0,49; р < 0,05), а также дистрофией суставного диска (г = 0,57; р < 0,05).

Электромнографическое обследование пациентов с ОА ВНЧС позволило выявить снижение индекса 1МР в 2 раза по сравнению с контрольной группой. Наиболее очевидной причиной уменьшения значения интегральной площади ЭМГ-потенциалов по времени при выполнении стандартизованного протокола у пациентов с ОА ВНЧС является наличие боли на фоне ограничения подвижности в суставе, что в свою очередь ведет к гипотрофии мышечной ткани, ухудшению возможности регенерации и трофики соединительной ткани элементов ВНЧС. Значение площади ЭМГ в группе пациентов с ОА ВНЧС имеет значительные колебания, что может быть связано с мультифакторностью заболевания и индивидуальными особенностями компенсаторных механизмов (таблица 2).

Таблица 2 - Результаты анализа стандартизированных показателей пЭМГ у

обследованных пациентов (М±т) (р < 0,05)

Параметры (%) Группа контроля Основная группа

РОС media 83,57±1,32 78,76±2,29

Torque 2,22±5,61 8,53±4,62

Attiv 2,56±4,35 -17,15±2,24

IMP 119,11 ±9,43 66,52±5,29

Используемый метод, основанный на сопоставлении стандартизированных показателен, позволил установить асимметричную активность жевательных мышц у пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом ВНЧС.

По данным MPT у всех обследованных пациентов основной группы было обнаружено нарушение расположения суставных элементов, дистрофия суставного диска определена в 47%, дегенеративные изменения головки мыщелка нижней челюсти в 55,4%, в том числе эрозии головки в 43% и краевые костные разрастания в 31%, выпот в полости сустава в незначительном объеме в 65,2% случаев. Характер нарушений в правом и левом суставах выражен в разной степени, однако значимых отличий не обнаружено (р < 0,05). Это может быть объяснено тем, что при поражении одного сустава нагрузка перераспределяется на другой, и в нем также происходят изменения. Наличие изменений в обоих суставах объясняется также схожими деструктивно-дегенеративными процессами в хрящевой ткани, идентичностью действия нагрузки со стороны жевательных мышц.

Выявлена достоверная корреляционная связь между наличием дистрофических изменений суставного диска и дегенеративными изменениями суставной головки мыщелка нижней челюсти (г = 0,63; р < 0,05), а также степенью смещения суставного диска (г = 0,62; р < 0,05). Наличие корреляционной связи между дислокацией суставного диска и дистрофическими изменениями суставного диска подтверждает факт развития морфологических нарушений вслед за функциональной дискоординацией в сочленении. При нарушении кинематики сустава и ее прогрессировании структурные нарушения усугубляются. На магнитно-резонансных томограммах можно оценить положение суставного диска и спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания: деформация суставной головки, видимая на всех лучевых рентгенологических методах исследования (ОПТГ, КТ, 3D КТ).

Морфологическая картина остеоартроза ВНЧС представляется весьма вариабельной. Типичные изменения на МРТ ВНЧС при остеоартрозе могут быть сгруппированы в соответствии с их сочетанием и степенью влияния на кинематику суставов.

Клинико-лучевые стадии остеоартроза ВНЧС

/ стадия - предартроз частичное смещение суставного диска с вправлением, без дегенеративных изменений в хрящевой ткани суставов (рисунок 2). Как правило при I стадии клинические проявления носят транзиторный характер и связаны с нарушениями в жевательных мышцах. У 98% пациентов на этой стадии возникают жалобы на щелчки при широком открывании рта, пережевывании жесткой пищи. Как правило, болевых ощущений пациент не испытывает. Однако при синовите пациент может предъявлять жалобы на боль (84%). Продолжительность этой стадии зависит от причины возникновения дегенеративно-дистрофических изменений, а также от наличия сопутствующих заболеваний.

А Б

Рисунок 2 - МРТ ВНЧС, характеризующая I степень остеоартроза ВНЧС (А - правый ВНЧС, закрытый рот; Б - правый ВНЧС, открытый рот).

II стадия - начальный OA. Полное смещение суставного диска с вправлением. Начальные MP-признаки остеоартроза в виде: уплотнения замыкательной пластинки суставной головки за счет субхондрального склероза; формирования краевых костных разрастаний по передне-верхней поверхности головки мыщелка. Начальные дегенеративные изменения диска в виде: незначительного изменения его конфигурации, умеренного неравномерного повышения интенсивности MP-сигнала на Т1 взвешенного изображения (рисунок 3). Для пациентов с начальной стадией остеоартроза ВНЧС характерны жалобы на щелчки при открывании рта (78%), носящие глухой характер. В четверти наблюдений встречается блокирование движений нижней

челюсти, в 15% случаев пациентов беспокоит скованность по утрам и ограничение открывания рта у 12% пациентов.

А Б

Рисунок 3 - МРТ ВНЧС, характеризующая II степень OA ВНЧС (А - правый ВНЧС, закрытый рот; Б - правый ВНЧС, открытый рот).

/// стадия - умеренно выраженный OA. Полное смещение суставного диска без вправления. MP-признаки остеоартроза в виде: уплотнения замыкательной пластинки, некрупных краевых костных разрастаний по передне-верхней поверхности суставной головки с последующим ее ремоделированием, истончения и нарушения целостности суставного хряща головки мыщелка с формированием субхондральных эрозий, истончения суставного хряща и уплотнения кортикальной пластинки по заднему скату суставного бугорка. Дегенеративно-дистрофические изменения суставного диска в виде: изменения конфигурации (истончение, утолщение, деформация), неоднородности структуры диска на Т1 и Т2 взвешенных изображениях (рисунок 4). Клинически третья стадия развития остеоартроза проявляется в 65% случаев затруднением открывания рта (менее 35 мм), в 42% возникает крепитация.

Рисунок 4 - MPT ВНЧС, характеризующая III степень остеоартроза ВНЧС (А - левый ВНЧС, закрытый рот; Б - левый ВНЧС, открытый рот)

IV стадия - деформирующий OA с наличием морфологических изменений костных и мягкотканных элементов сустава. Полное смещение суставного диска без вправления. MP-признаки деформирующего остеоартроза в виде: уплощения, «грибовидной» деформации суставной головки с неровностью контура замыкательной пластинки за счет крупных краевых костных разрастаний по передне-верхней поверхности, наличием субхондральных эрозий и участков кистовидной перестройки костной структуры головки мыщелка. Дегенеративно-дистрофические изменения суставного диска в виде: неоднородности структуры с неравномерным повышением интенсивности МР-сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, выраженного истончения, уменьшения передне-заднего размера, с возможной фрагментацией и отсутствием его отчетливой дифференциации (17,3%) (рисунок 5). Клинические проявления носят волнообразный характер

А Б

Рисунок 5 - МРТ ВНЧС, характеризующая IV степень OA ВНЧС (А - левый ВНЧС закрытый рот; Б - левый ВНЧС открытый рот).

У пациентов основной группы были выявлены: 1 стадия - 15 (11,8%)

человек; II стадия - 35 (27,5%) человек; III стадия - 55 (43,4%) человек; IV стадия - 22 (17,3%) человека.

Пациенты, вошедшие в исследование, получали базисную терапию (Алексеева Л.И., 2003; Чичасова, 2004; Лила A.M., 2009; Jordan K.M., 2003), дополненную стоматологами (Силин A.B., 2007, Фадеев P.A., 2010): "Мидокалм" 150 мг 3 раза в день; "Нимесил" 100 мг 2 раза в день; "Вобэнзим" по 4 капсулы 2 раза в день в течение 7-10 дней. На область височной и жевательной мышцы наносили согревающую мазь или сухой теплый компресс на ночь в течение 14 дней; выполняли лечебную гимнастику; использовали окклюзионную каппу, по показаниям им проводилось ортодонтическое лечение. Помимо вышеперечисленных рекомендаций, был назначен прием препарата "Пиаскледин» 300 мг 1 раз в день утром на протяжении 6 месяцев, далее 3-месячный перерыв и повторный курс 6 месяцев.

Эффективность терапии оценивалась по динамике клинических проявлений, данным МРТ и ЭМГ. Применение окклюзионной каппы у пациентов с OA ВНЧС позволило уменьшить биоэлектрическую активность жевательных мышц, улучшить сбалансированность сокращения жевательных и височных мышц, снизить активность окклюзионных сил собственно жевательных мышц по отношению к височным.

Нормализация индексов поверхностной ЭМГ после восстановления симметричных равномерных окклюзионных контактов указывает на важность окклюзионной терапии как компонента лечения пациентов с остеоартрозом ВНЧС.

При проведении сочетанного лечения по предложенной схеме была отмечена положительная динамика по данным МРТ (рисунок 6).

I без дислокации

□ дислокация суставного диска с вправлением

первичный осмотр

через 6 мес

Рисунок б - Динамика изменения положения суставного диска у пациентов, использующих окклюзионную каппу на нижнюю челюсть по данным МРТ (п = 127).

Через 6 месяцев лечения вправление суставного диска выявлено у 31 (24%) пациента. В 12% случаях суставной диск остался смещен без вправления, как правило, это было связано с адгезией диска, его истончением и сильной деформацией. При сравнении томограмм в начале и после завершения курса приема хондропротектора не выявлено достоверного прогрессирования симптомов остеоартроза. В то время, как в контрольной группе отмечалось усугубление лучевой картины остеоартроза ВНЧС: вследствие прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений: появление новых эрозий, усугубление костных разрастаний у всех обследованных.

У пациентов основной группы наблюдалась положительная динамика основных симптомов, таких как боль, ограничение открывания рта уже к концу первого месяца лечения. К концу третьего месяца непрерывной терапии достоверно снизились хруст во время приема пищи, его отмечали только 40% пациентов, и интенсивность болей (рисунок 7).

□ основная группа

■ группа сравнения

Рисунок 7 - Динамика шумовых явлений в ВНЧС при открывании рта у обследованных пациентов в процессе лечения.

В таблице 5 приведены данные об эффективности лечения групп пациентов

с ОА ВНЧС.

Таблица 5 - Результаты лечения основной и контрольной групп.

Показатель Основная группа Группа контроля Достоверность

(п = 90) (п = 30) (х2> Р)

Улучшение 76 (84,3%) 15 (51,4%) Х2= 11,56 р=0.002

Без эффекта 11 (12,4%) 9 (30,4%)

Ухудшение 3 (3,3%) 6(18,2%)

Таким образом, наиболее эффективным является назначение на первоначальном этапе нестеройдных противовоспалительных средств, миорелаксантов, хондропротектора, лечебной гимнастики, окклюзионной каппы. По достижении положительного клинического эффекта и стабилизации МР-данных результата спустя 3-6 месяцев пациент переводится на этап ортодонтического лечения, с обязательным продолжением приема хондропротектора, согласно принятой схеме, и выполнением лечебной гимнастики (рисунок 8).

1 этап

м

2 этап

м

•Комплексная диагностика «Лечебная гимнастика по индивидуальной программе • Нестеройдные противовоспалительные средства по показаниям

•Окклюзионная каппа на нижнюю челюсть •Хондропротекторы •Лечебная гимнастика по индивидуальной программе

•Ортодонтическое лечение •Хондропротекторы •Лечебная гимнастика по индивидуальной программе

Рисунок 8 - Алгоритм лечения пациента с зубочелюстными аномалиями и остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов.

ВЫВОДЫ

1. Остеоартроз височно-нижнечелюстных суставов встречается у 76,8% пациентов с зубочелюстными аномалиями и мышечно-суставными дисфункциями.

2. Для определения тяжести остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями наиболее информативным методом исследования является магнитно-резонансная томография. Клинико-лучевые проявления дегенеративно-дистрофических процессов в височно-нижнечелюстных сутавов характеризуются четырьмя последовательными стадиями:

I стадия - предартроз ВНЧС.

II стадия - начальный остеоартроз ВНЧС.

III стадия - умеренно выраженный остеоартроз ВНЧС.

IV стадия - деформирующий остеоартроз ВНЧС.

3. Остеоартроз височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями характеризуется функциональными нарушениями в жевательных мышцах, обусловленными снижением общей электрической активности до 66,52% и увеличением асимметричной активности жевательных мышц до 17,2%.

4. У пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов, наибольшую эффективность имеет комплексное лечение, включающее в себя прием симптом-модифицирующих препаратов, структур-модифицирующих препаратов, лечебную гимнастику, этапное окклюзионное лечение: окклюзионную каппу и ортодонтическое лечение.

5. В результате последовательного сочетанного лечения зубочелюстных аномалий, осложненных остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов происходит стабилизация процесса в 70% случаев, характеризующаяся снижением выраженности дегенеративных изменений головки нижней челюсти и дистрофических изменений суставного диска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное диагностическое обследование, включающее помимо традиционных методов, магнитно-резонансную томографию и электромиографическое обследование, позволяет установить диагноз и правильно выбрать необходимую терапию.

2. Критериями остеоартроза ВНЧС являются:

• Клинические: скованность в области ВНЧС по утрам, хруст, ограничение открывания рта, болезненная пальпация в области ВНЧС.

• Данные МРТ: дислокация суставного диска, дегенеративно-дистрофические изменения суставного диска и суставного отростка.

• Данные ЭМГ: снижение биоэлектрической активности жевательных мышц до 80% и ниже; асимметричная активность жевательных мышц.

3. Для нормализации внутрисуставных соотношений и функционирования жевательных мышц следует использовать окклюзионную каппу восстанавливающую равномерные окклюзионные контакты в центральной окклюзии под контролем электромиографиии жевательных мышц.

4. Для улучшения результатов лечения остеоартроза височно-нижнечнелюстных суставов необходим прием симптом-модифицирующих и структурно-модулирующих препаратов.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Перспективы дальнейшей разработки темы связаны с расширением и уточнением клинической, лучевой и морфологической характеристики стадий остеоартроза ВНЧС, дополнением комплекса мероприятий по лечению пациентов с зубочелюстными аномалиями и остеоартрозом ВНЧС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Силин A.B. Окклюзионные методы в комплексной реабилитации пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / Силин A.B., Семелева Е.И. // Материалы XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» - СПб, 2008. - С. 162.

2. Силин A.B. Результаты психометрического состояния пациентов с симптомами дисфункции височно-нижнечелюстных суставов / Силин A.B., Семелева Е.И. // Вестник российской военно-медицинской академии - 2009. -№1(25), ч. II. - Прил.: IX Всероссийская Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении". - С .276.

3. Лобов A.A. MPI — диагностика, как метод инструментального функционального анализа/ Лобов A.A., Семелева Е.И., Андреищев А.Р. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2009. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. — С. 229.

4. Семелева Е.И. Прогнозирование результатов ортодонтического лечения по телерентгенограмме черепа в боковой проекции / Семелева Е.И., Кулагина Е.В., Гаваза В.А. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2009. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. — С. 249.

5. Силин A.B. Краниометрические параметры у больных мышечно-суставными дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов / Силин A.B., Семелева Е.И., Егорова О.В. // Материалы XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» - СПб, 2009. - С. 161.

6. Силин A.B. Этиологические факторы мышечно-суставных дисфункций височно-нижнечелюстных суставов / Силин A.B., Налнвайко Я.Н., Семелева Е.И. // VI научно-практическая конференция «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний». Доклад. - 2009.

7. Силин A.B. Применение позиционера нижней челюсти в комплексном лечении остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов / Силин A.B., Семелева Е.И. // Материалы XV международной конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» - СПб, 2010. - С.173-174.

8. Семелева Е.И. Дисфункция височно-нижнечелюстных суставов, клинико-лучевые проявления / Семелева Е.И., Ярнова Е.А. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2010. Сборник тезисов к научно- практической конференции молодых ученых. -. С.71.-72.

9. Зинина Н.В. Результаты расширенного опроса пациентов с зубочелюстными аномалиями и мышечно-суставной дисфункцией / Зинина Н.В., Семелева Е.И. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2011. Сборник тезисов к научно- практической конференции молодых ученых. -С.110-112.

10. Семелева Е.И Результаты применения хондропротектора Пиаскледин в комплексном лечении остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов / Семелева Е.И., Силин A.B., Лила A.M. // Материалы XVII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» - СПб, 2012.-С. 175-176.

11. Силин A.B. Эффективность использования стандартизированных показателей поверхностной электромиографии для оценки функционального

состояния челюстно-лнцевой области у пациентов 20-30 лет // Силин A.B., Сатыго Е.А., Семелева Е.И., Розати Р., Розати Ф // Материалы XVII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» - СПб, 2012. - С. 171.

12. Сплнн A.B., Функциональное состояние челюстно-лицевой области у детей с несимметричными врождёнными аномалиями п приобретённым!! деформациями челюстно-лицевой области / Силин A.B., Сатыго Е.А., Семёнов М.Г. Семелева Е.И., Кондратьева H.A., Трушко М.Б. // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 93, № 5. - С. 760-763.

13. Сплин A.B. Поверхностная электромнография височных и собственно жевательных мышц в диагностике мышечно-суставнон дисфункции височно-нижнечелюстных суставов /Силин A.B., Сатыго Е.А., Семелева E.H.// Клиническая стоматология.-2013.-№2(66).-С.22-24.

15. Силин A.B. Изменение стандартизированных показателей поверхностной электромпографии жевательных мышц при использовании окклюзнонных капп у пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов // Силин A.B., Сатыго Е.А., Семелева E.H., Синицина Т.М. // Инситут стоматологии. - 2014. -№1(62). - С.60-61.

16. Сплнн A.B. Характеристика стадий остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов по данным МРТ обследования / Силин A.B., Семелева E.H., Бутова A.B. // Вестник ВолгГМУ. - 2014. - Выпуск 1(49). -С.105-106.

17. Силин A.B. Влияние окклюзионной каппы на электромиографические характеристики жевательных мышц // Силин A.B., Семелева Е.И, Сатыго Е.А, Синицина Т.М. // Материалы XIX международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» - СПб, 2014.-С.128.

18. Снлин A.B. Электромнографическое обследование жевательных мышц у пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава // Силин

A.B., Сатыго E.A., Семелева E.H., Лила A.M. // Стоматология. - 2014. - Т.93 (3). - С.31-34.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНЧС височно-нижнечелюстные суставы

ЗЧА зубочелюстная аномалия

КТ компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

МСД мышечно-суставная дисфункция

НПВП нестеройдные противовоспалительные препараты

OA остеоартроз

ОПТГ ортопантомография

ТРГ телерентгенография

ЭМГ электромиография

Подписано в печать 09.12.2014. Формат 30x401 4 Усл. псч. листов 2,3. Тираж 100шт. Заказ Л'е 2374

Отпечатано в типографии ООО "Префикс-Принт" 191014, Санкт-Петербург, Внлснскнй пер., 8 лит. А Тел. (812) 272-24-71, 273-22-27