Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностика и лечение уродинамических и психовегетативных нарушений у детей с первичным ночным энурезом в условиях общепедиатрического стационара

Па правах рукописи

НЕСТЕРЕНКО Оксана Валериевна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ УРОДИНАМИЧЕСКИХ И ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ПЕРВИЧНЫМ НОЧНЫМ ЭНУРЕЗОМ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕПЕДИАТРИЧЕСКОГО

СТАЦИОНАРА 14.00 0 9.-Педиафия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сара юн- 2004

На правах рукописи

НЕСТЕРЕНКО Оксана Валериевна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ УРОДИНАМИЧЕСКИХ И ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ПЕРВИЧНЫМ НОЧНЫМ ЭНУРЕЗОМ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕПЕДИАТРИЧЕСКОГО

СТАЦИОНАРА 14.00.09. -Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов- 2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Протопопов Алексей Алексеевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Волчанский Евгений Игнатьевич; доктор медицинских наук, профессор Гроздова Татьяна Юрьевна.

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия.

¿ШЛ^ 2

Защита состоится «СЫ » в часов

на заседании диссертационного Совета Д.208.094.02

при Саратовском государственном медицинском университете (410012, г. Саратов. Б. Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

«Л- 2004г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Актуальность изучения проблемы первичного ночного энуреза (ПНЭ) у детей и интерес к нему исследователей различных специальностей связаны с тем, что энурез является расстройством, часто приводящим к выраженной социально-психологической дезадаптации детей. Его распространенность, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах и составляет в среднем около 10-15% среди детей в возрасте от 5 до 15 лет (Wille S., 1994; Cochat P. et al., 1995). Причины данного заболевания могут быть как органической, так и функциональной природы. В то же время формирование навыка опрятности связано с процессом социализации ребенка и не может рассматриваться в отрыве от его личностных особенностей и микросоциального окружения. В литературе представлены данные о наличии особенностей характера больных ПНЭ (Исаев Д.Н., Гарбузов В.И., 1977; Буянов М.И., 1985; Малько Г.Г., 1990), а также семейного взаимодействия в процессе лечения (Warady et al., 1991; Stark, 1994; Wille S., Anveden I., 1995). Однако эти данные, как правило, получены путем учета лишь субъективного мнения родителей о своем ребенке. Работы, посвященные изучению проблемы ПНЭ с позиций психофизиологии, вегетологии и состояния уродинамики нижних мочевых путей, немногочисленны. Нам не встретились исследования, в которых с позиций системного подхода рассматривались взаимосвязи состояния детрузорно-сфинктерных взаимоотношений, семейного воспитания, психологических особенностей, вегетативного статуса детей с ПНЭ. В то же время, при лечении детей с ПНЭ необходимо учитывать весь комплекс факторов, предрасполагающих к развитию заболевания, что позволит выбрать оптимальный метод коррекции.

Несмотря на кажущееся разнообразие имеющихся на сегодняшний день методов обследования и лечения - от хирургической коррекции до тактики выжидания (Urban M., 1983), -недостаточно разработаны научно-обоснованные алгоритмы диагностики и коррекции ПНЭ, позволяющие дифференцированно подходить к каждому больному и пригодные для использования в общепедиатрической практике. В основе этих алгоритмов должен лежать интегративный подход, позволяющий- учитывать состояние центральной и вегетативной регуляции, детрузорно-сфинктерные взаимоотношения, психологические факторы. В настоящее время недостаточно развита система социально-психологической реабилитации детей, страдающих ночным недержанием мочи, хотя имеются многочисленные исследования, указывающие на наличие признаков невроза у таких детей, которые могут сохраняться даже после выздоровления. (Буянов М.И., 1976; Makinson, 1984). Мало применяется в нашей стране

метод акт-контроля, основанный на выработке условного рефлекса и не имеющий ни противопоказаний, ни побочных действий.

Поскольку в настоящее время проблема комплексного подхода к выяснению причин и коррекции ПНЭ окончательно не решена, изучение психофизиологических особенностей, состояния центральной, вегетативной регуляции и уродинамики у детей с ПНЭ является актуальным и будет способствовать разработке индивидуального подхода к лечению.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей уродинамики нижних мочевых путей, психовегетативного статуса, перинатального периода у детей с первичным ночным энурезом с различной тяжестью и длительностью заболевания и на основе полученных данных разработка алгоритма дифференцированной терапии, адаптированного к общепедиатрическим лечебно-профилактическим учреждениям.

Задачи исследования

1. Изучить особенности уродинамики нижних мочевых путей у детей с различной степенью тяжести и длительностью течения первичного ночного энуреза.

2. Определить степень выраженности перинатального поражения ЦНС и ММД у детей с первичным ночным энурезом при различной степени тяжести и длительности течения заболевания.

3. Определить своеобразие вегетативного статуса у детей с первичным ночным энурезом при различной степени тяжести и длительности течения заболевания.

4. Изучить психологические особенности личности и характер внутрисемейных взаимоотношений у детей с различной степенью тяжести и длительностью течения первичного ночного энуреза.

5. Разработать и адаптировать к общей медицинской практике комплекс методов диагностики и коррекции уродинамических и психовегетативных расстройств у детей с ПНЭ.

Научная новизна

Впервые изучены особенности центральной и вегетативной нервной регуляции, тонусно-кинетические взаимоотношения нижних мочевых путей, психологического статуса у детей с различной степенью тяжести и длительностью течения энуреза; впервые предложен и внедрен в

общепедиатрическую практику научно обоснованный алгоритм диагностики и коррекции выявленных нарушений, базирующийся на индивидуальном подходе к каждому ребенку.

Практическая значимость работы

Внедрение в практическую деятельность общепедиатрического стационара и амбулаторно-поликлинической службы предложенного автором алгоритма дифференцированной терапии ПНЭ позволяет достичь эффективного лечения у 92,5% детей с ПНЭ. Коррекция психовегетативных и функциональных уродинамических нарушений положительно влияет на процесс социально-психологической реабилитации детей с ПНЭ. Усовершенствованный и внедренный автором аппарат для условно-рефлекторной терапии ночного энуреза способствует формированию и укреплению условного рефлекса на произвольное мочеиспускание (Р/п №2556, бриз СГМУ от 2004г.).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на IX, X, XI ежегодных Международных нефрологических семинарах (Санкт-Петербург, 2001, 2002, 2003 г.г.); научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2002" (Санкт-Петербург, 2002); VI Международной научной конференции "Здоровье семьи - XXI век" (Дубай, 2002 г.); VIII Конгрессе педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии" (Москва, 2003 г.); I Всероссийском конгрессе "Современные технологии в педиатрии" (Москва, 2002 г.); научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия в педиатрии" (Москва, 2003 г.); I Всероссийском конгрессе "Медицина - детям" (Нижний Новгород, 2003 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Перинатальная психология и медицина: психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии" (Иваново, 2001 г.); Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (Саратов, 2001 г.); III Всероссийском конгрессе педиатров-нефрологов (Санкт-Петербург, 2003 г.). Работа получила III премию на конкурсе молодых ученых, проводимом в рамках Научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия в педиатрии" под эгидой Научного центра здоровья детей, РАМН (Москва, 2003 г.).

Реализация результатов исследования

Разработанные алгоритмы диагностики и лечения ПНЭ внедрены в практику в клиниках факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, пропедевтики детских болезней Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета, в Муниципальной детской больнице г. Энгельса Материалы работы используются в процессе преподавания курсов факультетской, госпитальной педиатрии, пропедевтики детских болезней на педиатрическом факультете Саратовского государственного медицинского университета.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 156 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 211 отечественных и 77 иностранных источника, содержит 31 таблицу и 22 рисунка.

Материалы и методы исследований

В ходе работы были обследованы 234 ребенка в возрасте 5-15 лет, из них с ПНЭ 198 детей, находящихся на лечении в клиниках факультетской, госпитальной педиатрии, пропедевтики детских болезней СГМУ, поликлиниках 1, 2, 5, 6, поликлинике МСЧ "Корпус", и 36 здоровых детей аналогичных возрастных групп, составивших контрольную группу.

Верификация диагноза проводилась в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10).

Программа обследования соответствовала стандартному протоколу обследования больных с ПНЭ в стационаре и включала в себя клиническое обследование больного; сбор и оценку жалоб, анамнеза болезни и жизни ребенка; лабораторные методы исследования (общий анализ крови, биохимические исследование крови, общий анализ мочи, пробы Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Зимницкого, суточная экскреция белка и солей с мочой; степень бактериурии); ультразвуковое исследование почек; по показаниям проводилось рентгеноурологическое обследование. Все дети были проконсультированы урологом и невропатологом.

Для выявления сопутствующей патологии по показаниям назначались консультации узких специалистов и дополнительные методы обследования.

Ретроспективный анализ истории заболевания проводился по историям родов, историям развития, стационарным выпискам от предыдущих госпитализаций.

В качестве основного критерия, определяющего тяжесть ПНЭ, принято количество ночей, сопровождавшихся эпизодами ночного энуреза (Г.И.Назаришвили и соавт., 1990; М.Ю.Турбин, 1993; И.П.Брязгунов и соавт., 2000). Тяжелое течение ПНЭ было диагностировано у 119 детей (60,1%). Непроизвольное мочеиспускание у них отмечалось каждую ночь или через ночь, нередко по нескольку раз за ночь. Среднетяжелое течение, когда непроизвольное мочеиспускание регистрировалось не реже 1 раза в неделю и не чаще 4 раз в неделю, мы наблюдали у 60 детей (30,3%). Легкое течение заболевания с эпизодами ночного энуреза реже 4 раз в месяц было у 19 детей (9,6%).

С учетом принятого в детской урологической практике возрастного распределения, обусловленного этапами роста и созревания органов и систем организма, и мочевыделительного аппарата, в частности, все обследованные дети были распределены по длительности течения на группы с малой продолжительностью (5-7 лет), средней (8-11 лет) и с длительным течением (1215 лет). Важно отметить, что такое деление одновременно отвечает психоаналитической концепции развития личности: младшая группа (окончание эдипальной фазы развития), средняя (латентная фаза), старшая (пубертатный период).

При изучении анамнеза установлено, что неблагоприятное течение перинатального периода отмечалось у 131 (66%) ребенка. Беременность у матери осложнилась гестозом у 55 (28%), анемией у 37 (18,7%). Дети наблюдались у невропатолога с диагнозами: перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генезау 43 (21,7%), натальная спинальная травма у 55 (27,8%), из них с травмой шейного отдела позвоночника - 32 (16,1%), поясничного отдела позвоночника - 23 (11,6%); перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза зарегистрировано у 66 (33,3%) детей.

Для изучения функционального состояния нижних мочевых путей регистрировался ритм спонтанных мочеиспусканий. Урофлоуметрия проводилась на аппаратуре Floumapper фирмы Lund Instruments производства Швеции.

Такие параметры центральной нервной системы, как функция внимания и функция психомоторного темпа, оценивались с помощью теста Тулуз-Пьерона. Использовалась лицензированная методика фирмы "Иматон" (г. С.-Петербург). Оценивались количественные показатели: скорость выполнения задания и коэффициент точности.

Оценка состояния вегетативной нервной системы проводилась в процессе исследования исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности, а также отдельных показателей по результатам стандартного метода кардиоинтервалографии. Исследование проводилось с помощью кардиоанализатора "Волютех VDC-804".

Для изучения психоэмоционального статуса и качества внутрисемейных взаимоотношений использовались батарея рисуночных проективных тестов: "Рисунок несуществующего животного", "Дерево" К.Коха, "Рисунок семьи", а также опросник АСВ для выявления патологических типов внутрисемейных взаимоотношений. Статистическая обработка результатов проективных тестов проводилась с помощью метода балльной оценки базовых психологических черт личности, разработанной на кафедре факультетской педиатрии (рац. предложение №2378,2000 г.).

Терапия детей исследуемой группы основывалась на индивидуальном подходе с учетом нарушений, выявленных на различных иерархических уровнях контроля акта мочеиспускания: уродинамики, центральной и вегетативной регуляции, психологическом.

Катамнестическое наблюдение за больными детьми продолжалось в течение трех лет.

Статистическая обработка результатов наблюдений проводилась с помощью пакета программ "STATISTICA 6.0" (фирма StatSoft, USA), а также электронных таблиц "Excel" (фирма Microsoft, USA) на компьютере Pentium И.

Результаты исследований

Состояниеуродинамикинижнихмоченыхпутейу детей сПНЭ '

При исследовании уродинамики нижних мочевых путей установлено, что типичными для детей с ПНЭ оказались нарушения кинетики сфинктеров, что проявлялось их хаотическими сокращениями в процессе мочеиспускания, т.е. нарушением долженствующих реципрокных взаимоотношений, выражающемся в увеличении числа прерывистых кривых и количества пиков на них. Нарушение функции опорожнения отмечено у 67% больных. У детей с ПНЭ оказалась нарушенной и резервуарная функция. В большей степени это проявлялось дезадаптацией детрузора. Нарушение его адаптации сочеталось с гипер- и норморефлекторным мочевым пузырем. В целом, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря диагностирована у 44 (22%) детей с ПНЭ. При проведении урофлоуметрии у 133 (67,2%) детей с ночным энурезом зарегистрированы прерывистые урофлоуметрические кривые, а среднее количество пиков на них составляло 2,2±0,4. У 54 (13%) детей количество пиков на урофлоуметрической кривой было более 3, что свидетельствует о более интенсивных функциональных нарушениях нижних мочевых путей (рис. 1).

В группе здоровых регистрировали единственный пик, что характеризовало нормальные реципрокные отношения между детрузором и сфинктером.

Рис 1. Показатели урофлоуметрии у детей с ПНЭ.

Мы исследовали состояние уродинамики НМП у детей с различной степенью тяжести НПО Нейрогеиная дисфункция мочевого пузыря диагностирована лишь у 2 (10,5%) детей 1 легкой степенью тяжести ППЭ У 1 ребенка установлен гиперрефлекторный неадаптированный мочевой пузырь. У 1 ребенка выявлен норморефлекторный неадаптированный мочевой пузырь В группе детей со средне тяжелым течением нейрогенная дисфункция мочевого пузыря обнаружена у 11 детей (18,4%) При этом гииеррефчекторный тип - у 3 (5%) детей, нарушение адаптации детрузора - у 4 (6,7%) де1ей, норморефлекторный - у 3 (5%) и гипорефлекторный - у 1 (1,7%) В группе больных с тяжелым течением энуреза выявлено наибольшее количество детей с НДМП - 31 (26,1%) и дезадаптацией детрузора -12 (10,1%)

При легкой степени тяжести прерывистые кривые отмечены у 45% детей, при средней - у 66,7%, при тяжелой - у 68,3% При этом учитывалось и количество пиков на кривой, отражающее степень выраженности детрузорно-сфинкгерной диссинергии. Так, 3 и более пиков обнаружено на УФМ кривой у 16% детей с легким течением, 39% - со среднетяжелым, и 45,6% - у детей с тяжелым течением ПНЭ

Прерывистые кривые па урофлоуграмме встречались более чем у половины всех детей с малой длительностью течения энуреза, при этом 28% имели 3 и более пиков В группе со средней длительностью прерывистые кривые обнаружены в 62,5% случаев В группе с длительным течением прерывистые кривые были выявлены у 79,7%, а 3 и более пиков зарегистрировано в

половине случаев. Степень выраженности тонусно-кинетических нарушений, проявляющаяся в среднем количестве пиков, максимальна у детей с длительным течением энуреза, что свидетельствует об увеличении степени дегрузорно-сфинктерной диссинергии.

Таким образом, у детей с ПНЭ уродинамические расстройства проявлялись нарушенной кинетикой "сфинктеров, что проявлялось их хаотическими сокращениями в процессе мочеиспускания, т.е. нарушением долженствующих реципрокных взаимоотношений. У детей с ПНЭ оказалась нарушенной и резервуарная функция. Наиболее часто выявлялись и оказывались более тяжелыми нарушения резервуарной функции при тяжелом течении энуреза и при максимально длительной истории заболевания. Эти данные являются основой для назначения дифференцированной терапии, направленной на нормализацию тонуса детрузора, нивелирования детрузорно-сфннктерной диссинергии.

СостояниеЦИСу детей с ПНЭ, по данным теста Тулуз-Пьерона

Ретроспективный анализ медицинской документации позволил установить, что для детей с легким течением ПНЭ более характерно травматическое поражение ЦНС в перинатальном периоде, приводящее к нарушению сегментарного уровня регуляции нижних мочевых путей.

Так, родовая травма в анамнезе у детей с легким течением энуреза встречалась в 3 раза чаще, чем при тяжелом. Родоразрешение путем кесарева сечения имело место более чем у 1/5 детей с легким течением, в то время как при тяжелом - менее чем у 1/20 всех детей. Тазовое предлежание плода было зарегистрировано у 26,8% детей с легким течением, у 6,5% со средним и у 3,9% с тяжелым.

У детей с тяжелым течением, напротив, в анамнезе отмечалось преобладание гипоксически-ишемических поражений головного мозга, приводящих, по литературным данным, к нарушениям надсегментарного уровня иннервации нижних мочевых путей. При среднетяжелом течении травматические н гипоксические поражения ЦНС выявлялись приблизительно у одинакового процента больных. Гипоксически-ишемический генез перинатальных поражений ЦНС встречался в 2-4 раза чаще в группе детей с длительным течением энуреза. Травматические повреждения нервной системы встречались примерно с одинаковой частотой среди детей с малой и средней длительностью и в 2-4 раза чаще, чем при длительном течении.

Наличие малой мозговой дисфункции (ММД) определялось по тесту Тулуз-Пьерона (рис.2). Установлено, что для всех детей с ПНЭ, в отличие от детей контрольной группы, была характерна сниженная скорость выполнения теста Тулуз-Пьерона (35,962±1,390 и 45,014+1,532 соответственно; р<0,05). Среднее количество ошибок при выполнении работы у них было в 4

раза выше (3,74310,631 и 0,82510,217 соответственно, р<0,01) Такая же закономерность характерна и в отношении самого специфичного критерия - точности выполнения задания Дети с энурезом выполняли тест с достоверно меньшей точностью по сравнению со здоровыми детьми (0,901+0,013 и 0,98210,009 соответственно, р<0,05) В целом, наличие минимальной мозговой дисфункции по результатам теста Тулуз-Пьерона диагностировано у 49,3% детей с ПНЭ, в то время как в контрольной группе лишь у 13% (рис 2)

I Дети с Г1НЭ Здоровые

Рис. 2. Результаты теста Тулуз-Пьерона у детей с ПНЭ и здоровых

Установлена взаимосвязь минимальных моловых дисфункций со степенью тяжести энуреза Так, количество ошибок в группе детей с тяжелым течением (5,628±1,711) было больше, чем при легком (2,13510,427) и среднетяжелом (1,523+0,664) течении ПНЭ (р<0,01) Точность выполнения теста также оказалась бопее низкой у детей с тяжелым течением энуреза (0,84910,029), чем у детей с легким (0,946+0,009) и среднетяжелым (0,94810,008) течением (р<0,01-0,05) По результатам теста Тулуз Пьеронт )становлено, что частота минимальных мозговых дисфункций среди детей с ГПП имеет явную взаимосвязь со степенью его тяжести Так, при легкой степени ММД обнаружены у 26,3% детей, при среднетяжелом течении уже у 41,45%, а при тяжелом у 60,5% детей

Исходя из полученных резулиагов, мы сделали вывод, что патология анте- и перинатального периодов у детей с ПНЭ встречается в 2-4 раза чаще, чем у здоровых Эти данные подтверждаются результатами геста Гул)з Пьсрона, выявившего ММД у 49,3% детей с энурезом Частота выявления ММД находится в гесной связи со степенью тяжести ПНЭ Поражение надсегментарного уровня иннервации встречайся также более часто при длительном течении энуреза Поражение ЦНС травматического характера приводит преимущественно к

нарушению сегментарного звена регуляции НМП и патогномонично для детей с легким течением ИНЭ. Для детей с тяжелым течением ПНЭ более характерно преобладание гипоксическо-ишемического поражения ЦНС, являющегося причиной нарушения надсегментарной иннервации. Это следует учитывать при назначении патогенетической терапии больным с энурезом.

Особенности вегетативнойрегуляцииу детей сПНЭ Мы сравнили показатели кардиоинтервалографии у детей с ПНЭ и здоровых. Установлено, что у 68,6% детей с ПНЭ преобладал тонус парасимпатической нервной системы. В группе здоровых ваготония зарегастрирована у 35,4%. Симпатикотония была свойственна лишь 6,1% детей с ПНЭ и 4,6% здоровых; эйтония - 25,3% и 60% соответственно. При исследовании вегетативной реактивности мы пришли к выводу, что у детей с ПНЭ чаще, чем у здоровых встречается гиперсимпатикотоническая реактивность (35,1% и 25%) и асимпатикотоническая (24% и 10%). У здоровых детей чаще отмечалась нормотоническая реактивность.

При исследовании параметров вегетативной нервной системы у детей с различной тяжестью энуреза выявлено, что максимальное количество больных с исходной ваготонией (85,8%) было в группе с тяжелым течением, в группе со средне-тяжелым течением - 65% и с легким — 55%. В группе детей с легким течением ПНЭ преобладала гиперсимпатикотоническая реактивность (55,5%), со среднетяжелым и тяжелым - нормотоническая (42,8% и 41% соответственно). Полученные данные следует учитывать при назначении индивидуальной схемы лечения.

Особенности психологического статуса ихарактера воспитания всемьеу детей сПНЭ При исследовании психологических характеристик по данным блока проективных методик установлено, что для детей с ПНЭ характерны более выраженная психологическая защита, агрессивность по сравнению с детьми контрольной группы (р<0,01). Причем в большинстве случаев (67%) агрессивность носила защитный характер. Повышение уровня психологической защиты и защитной агрессии при энурезе являются адаптивными, чего нельзя сказать о тревожности, показатели которой более чем о 2 раза превосходили аналогичные у здоровых детей (р<0,00001). По нашим данным, для детей с ПНЭ характерна нормальная самооценка, что могло свидетельствовать о хорошей психологической адаптации, базирующейся на эффективных защитных психологических механизмах детей. Также не отличались от группы здоровых показатели астеничности, инфантильности, истероидной демонстративности (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика базовых психологических черт личности у детей с ПНЭ различной тяжести и здоровых

Основные психологические черты, баллы Стелень тяжести ПНЭ Здоровые (контроль)

легкая средняя тяжелая

М+ш М±т Mim Mim

Самооценка 3,6+0,3 3,0±0,3 2,810,2 2,7±0,3

Тревожность 3,510,3** 4,8±0,4** 3,310,2** 1,710,2**

Астекичность 0,7±0,3 1,5±0,5 1,210,3 0,9+0,2

Ипфантильность 0,6±0,2 0,6±0,2 0,810,1 0,4+0,1

Агрессия 2,210,3** 2,0±0,3** 2,110,1** 0,910,1

Истероид. демонстр. 1,1 ±0,2 2,0±0,5* 1,110,2* 1,010,2*

Защита 2,910,4* 4,2+0,4* 2,610,3* 1,7+0,2*

*)-р<0,05-0,01

**)-р<0,0001

При исследовании взаимосвязи изучаемых психологических параметров с тяжестью энуреза установлено, что у детей со средней степенью тяжести ПНЭ выявлены наиболее ярко выраженные психологические нарушения (табл. 1). У них в наибольшей степени выражены тревожность, истероиднаядемонстративность и защита. Полученные данные следует учитывать при формировании плана лечения детей с различной степенью тяжести энуреза.

Анализируя базовые психолотческие черты личности в зависимости от длительности течения ПНЭ, мы установили, что но мере увеличения продолжительности болезни постепенно нарастают степень выраженности тревожности (3,0±0,2 у детей младшего возраста; 3,6±0,2 у детей средней возрастной группы; 3,9±0,3 в группе с наиболее длительным течением) и истероидно-демонстративные черты (0,9±0,2, 1,2±0,3 и 1,6±0,2 соответственно). Повышенная тревожность регистрировалась у половины больных с длительным течением ПНЭ (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика параметров базовых психологических черт личности у детей с различной длительностью течения ПНЭ

Параметры 5-7 лет 8-11 лет 12-15 лет Контроль

Mim М±т Mim Mim

Самооценка 2,910,3 3,1±0,2 3,510,2 2,710,3

Тревожность 3,010,2*,** 3,6+0,2** 3,9Ю,3*,** 1,710,2**

Астеничносгь 0,8б±0,3 1,0+0,3 1,5±0,4 0,9+0,2

Инфантильность 0,710,1 0,8±0,2 0,4±0,1 0,4Ю,1

Агрессия 2,2±0,2** 2,1 ±0,2** 2,0±0,2** 0,9+0,1**

Истероидная демонстративн. 0,9±0,2* 1,2±0,3 1,6±0,2* 1,0+0,2*

Защита 2,1+0,4* 3,0±0,4* 2,910,4* 1,7+0,2*

*)-р<0,01-0,05

**)-р<0,0001

При исследовании типов семейного воспитания выяснено, что в семьях 139 (70,2%) детей с ПНЭ семейное воспитание можно расцени гь как нарушенное. Наиболее часто встречались гипопротекция (21,6%) и эмоциональное отвержение (18,2%). Обращает на себя внимание, что в 5 семьях (2,5%) выявлено жестокое обращение с ребенком. В отличие от детей контрольной группы гораздо реже встречалось воспитание но типу гиперпротекции и повышенной моральной ответственности. Воспитание по типу доминирующей гиперпротекции отмечено в 23 (11,7%) семьях детей с ПНЭ и в 6 (16,7%) семьях до ей контрольной группы. Потворствующая хиперггротегция выявлена в 15 (7,6%) семьях детей с ПНЭ и в 8 (22,2%) семьях здоровых детей.

Воспитание по типу гиперпрогекции более характерно для семей детей с легким течением энуреза (36,8%). Эмоциональное отвержение встречалось в 18,3% семей детей со средним течением и в 32% семей с тяжелым течением ПНЭ Нарушение воспитания по типу гипопротекции отмечено в 10,5% семьях при легком течении, в 21,7% при среднетяжелом и в 25% при тяжелом течении энуреза.

Таким образом, большинство детей с ПНЭ воспитывались в семьях неправильно, что могло способствовать акцентуированию определенных психологических черт, таких как тревожность, защита, агрессивность. При этом наибольшее значение имели такие типы воспитания, как эмоциональное отвержение и гиполротекция Выявленные нарушения семейного воспитания достоверно чаще отмечаются при тяжелом течении ПНЭ В семьях детей с тяжелым течением встречается жестокое обращение с детьми Наиболее выражена акцентуация психологических черт среди детей со среднетяжелым течением ППЭ и при наибольшей его длительности.

Сравнительная оценкаэффективностиразпичныхлечебныхпрограмм при ПНЭ Одной из основных задач, поставленных нами, являлась разработка лечебной программы, позволяющей дифференцированно подходить к коррекции выявленных психологических, вегетативных и уродинамических изменений у детей с ПНЭ.

Терапия детей исследуемой группы основывалась на индивидуальном подходе с учетом нарушений, выявленных на различных иерархических уровнях регуляции акта мочеиспускания: уродинамики, центральной и вегетативной регуляции, психологическом. Показания к включению тех или иных средств и методов лечения, т.е. формирование индивидуальных алгоритмов терапии, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Алгоритм дифференцированной терапии ПНЭ у детей

Характер выявленных Критерии нарушения Вид терапии

нарушений

1. Независимо от выявленных нарушений А1агш-контроль

2. Нейрогенная

дисфункция мочевого

пузыря

- пгперрефлекторный тип Уменьшение Физиолечение: атропин-

физиологическо] о объема амплипульс курсом 10

мочевого пузыря более чем процедур, сила тока

на 10% о г возрастной нормы; подбирается инвидуально,

увеличение кол-ва атропин-электрофорез;

мочеиспусканий на 1/3 и синусоидально-модулированные

более от возрастной нормы; токи в импульсном режиме N10,

стремительный тип УФМ парафино-озокеритовые

кривой аппликации N10 2-3 курса с перерывом 10 дней. Медикаментозная терапия-дриптан по 5 мг 2-3 раза в сутки 1-3 мес. Лечебная физкультура: курс для укрепления мышц тазовой диафрагмы; курс гимнастики по Кегелю -1 мес.

- гипорефлекторный тип Увеличение Режим принудительных

-детрузорно-сфинктерная диссинергия

физиологического объема мочевого пузыря ■ более чем на 10-20% от возрастной нормы; число

мочеиспусканий в сутки 4 и менее при увеличенном их объеме; снижение средней и пиковой скорости на УФМ

Наличие 2 и более пиков на УФМ кривой

мочеиспусканий. Физиотерапия: синусоидально-модулированные токи в импульсном режиме; прозерин-амплипулье N10 в

индивидуальном режиме;

прозерин-электрофорез N 10-12, сила тока подбирается индивидуально.

Медикаментозная терапия: пикамилон из расчета 1,5-3 мг/кг/сут в 2 приема в течение 1,5 мес, адаптогены: настойка элеутерококка, аралии

китайского лимонника по 5-10 капель 2-3 раза в сут в течение 2 мес.

Физиолечение: синусоидально-модулированные токи в импульсном режиме N 10-15; парафино-озокеритовые аппликации на область мочевого пузыря N 20-30.

Медикаментозная терапия: дриптан 5 мг 2-3 раза в сутки 1-3 мес; пантогам 20-50 мг/кг/суг в 3 приема 2-3 мес.

З.ММД

По тесту Тулуз-Пьерона точность выполнения (К) ниже возрастной нормы на 20%; сочетание снижения скорости выполнения (V) и точности на 10% каждого

Медикаментозная терапия ноотропными препаратами: пикамилон 1,5-3 мг/кг/суг в 2 приема 1,5-2 мес; фенибут по 50-150 мг 2-3 раза в сутки 1-2 мес; пантогам 20-50 мг/кг/сут в

показателя. 3 приема 2-3 мес.

4. Психологические При балльной оценке Рациональная и семейная

нарушения проективных тестов: психотерапия (кол-во сеансов

- тревога - более 3 баллов подбирается индивидуально).

- агрессия - более 2 баллов Лечебно-охранительный режим.

- зашита - более 4 баллов Лечебная физкультура с

использованием

общеукрепляющего комплекса 1

мес.

Медикаментозная терапия:

санасон 80-160 мг на ночь 3 нед,

персен 'A-I табл. на ночь 3 нед,

иовопассит по 3-S мл 2-3 раза в

день 2-4 нед.

5. Нарушение семейных Выявление патологических Рациональная и семейная

взаимоотношений и типов семейного воспитания: психотерапия.

типов семейного - пгаеропека; Музыкотерапия.

воспитания - гипоопека; Сказкотерапия.

- эмоциональное отвержение; Артгерапия.

- жестокое обращение.

6. Вегетативные Сочетание исходного Физиолечение: гальванизация

дисфункции ваготонического тонуса с воротниковой зоны • (доза

гиперсимпатикотонической воздействия подбирается

реактивностью. индивидуально) N10-12;

дарсонвализация волосистой

части головы N 10-12.

Медикаментозная терапия:

глицин по 0,05-0,1 2-3 раза в

день 1,5-2 мес; лимоитар по

0,125-0,25 2 раза в день 2-4 нед.

Как следует из представленных в табл. 3 данных, нами использован практически весь набор методов терапии, рекомендованных в стандарте лечения первичного ночного энуреза,

предложенном Коровиной Н.А. в 2002 г. Предложенный нами алгоритм дополняет стандарт в двух принципиальных позициях:

1) включен новый метод - alarm-контроль, который показан всем детям с ПНЭ с учетом того, что условно-рефлекторный механизм имеет место при патогенезе любых форм ПНЭ. Нами был усовершенствован и внедрен аппарат для условно-рефлекторной терапии ночного энуреза (р/п № 2556, бриз СГМУ 2004 г.)

2) подбор методов лечения для каждого больного осуществлялся индивидуально с учетом выявленных в ходе обследования нарушений ряда значимых параметров уродинамики нижних мочевых путей, центральной и вегетативной регуляции, нарушений семейного воспитания, психологических личностных расстройств.

При формировании первой контрольной группы мы выбрали тех детей, которые получали терапию в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений с использованием не более 3 из представленных в стандарте методов лечения. С этой контрольной группой можно было сравнивать только конечную эффективность лечения - излечение от энуреза. Вторая контрольная группа была составлена из узкой категории детей, лечение которым удалось приблизить к объему терапии, рекомендованному в стандарте.

Нами проанализирована эффективность лечения на основании оценки функции нижних мочевых путей, вегетативной нервной системы, центральной нервной системы, психологического статуса детей и внутрисемейных взаимоотношений. Данный анализ проводится при сравнении исследуемой группы со второй контрольной группой. Состояние резервуарной функции мочевого пузыря улучшилось в обеих группах. Количество детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря сократилось в среднем в 1,5 раза. Количество детей с дезадаптацией детрузора сократилось более чем в 2 раза как в исследуемой, так и в контрольной группе.

В исследуемой группе мы оценивали также динамику показателей урофлоуметрии, кардиоинтервалографии, теста Тулуз-Пьерона, психологическою статуса у детей до и после дифференцированной терапии согласно предложенному алгоритму. Получен хороший эффект лечения детрузорно-сфинктерной диссинергии Так, при легкой степени тяжести количество прерывистых кривых уменьшилось на 1/4, при тяжелой - в 1,3 раза. Количество кривых со множественными пиками сократилось в 2,5 раза среди детей с легким течением, в 1,4 - при среднетяжелом и тяжелом течении.

После лечения отмечена отчетливая положительная динамика параметров теста Тулуз-Пьсрона, проявляющаяся в достоверном увеличении скорости выполнения задания у детей с легким течением энуреза (р<0,05) Среднее количество ошибок уменьшилось у детей с легким

(р<0,05) и тяжелым (р<0,01) течением ПИЭ. Соответственно возросла и точность выполнения геста у этих двух групп детей. При среднетяжелом течении также отмечено улучшение всех показателей, однако не достигающее степени статистической достоверности (р>0,05).

Мы производили оценку вегетативного тонуса детей после проведенного лечения. Количество детей с исходной эйтонией увеличилось с 39% до 43% при легком течении, с 29% до 39% - при среднетяжелом. Во всех группах количество детей с исходной ваготоаией сократилось в 1,3 раза.

В результате проведенной рациональной и семейной психотерапии качество внутрисемейных взаимоотношений значительно улучшилось. Положительные результаты отмечены у детей вне зависимости от тяжести и длительности течения, что свидетельствует об эффективности проведения психокоррекции у детей с любым течением ПНЭ. Так, количество cev й с воспитанием по типу гиперпротекции уменьшилось в 1,5 раза. В большей степени эти изменения коснулись семей детей с легким и средним течением энуреза. Количество семей, воспитание в которых характеризовалось эмоциональным отвержением, сократилось почти в 2 раза у детей со среднетяжелым течением. Среди семей детей с тяжелым течением ПНЭ эмоциональное отвержение встречалось в 32% до лечения, а после проведенной рациональной и семейной психотерапии снизилось до 22%. Нарушение внутрисемейных взаимоотношений по типу гипоопеки встречалось в 25% семей, где жили дети с тяжелым течением ПНЭ. После лечения гипоопека отмечена лишь в 14% этих семей. Полученные данные согласуются со сведениями о большем успехе лечения энуреза в благоприятной семейной атмосфере, доказанные в работах многочисленных исследователей, что диктует необходимость проведения психотерапии у детей с ПНЭ.

После проведения лсихокоррекционны.ч мероприятий по ряду параметров улучшился психологический статус детей с ПНЭ. Отмечено достоверное снижение тревожности у детей с легким и среднетяжелым течением. Уменьшилась агрессия у детей с легким течением ПНЭ (р<0,05). Аналогичные изменения произошли в группе детей со среднетяжелым течением ПНЭ. После проведенного лечения в исследуемой группе отмечено снижение уровня защиты. Указанные изменения произошли только в группах с легким и среднетяжелым течением. У детей с тяжелым течением энуреза возросла самооценка.

Таким образом, после лечения, сочетающего в себе стандартные рекомендации с рациональной и семейной психотерапией и использованием звукового сигнализатора, получена следующая картина. Во всех группах независимо от степени тяжести ПНЭ количество детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря сократилось в 1,5 раза. Наиболее отчетливый

положительный эффект получен у детей с нарушением адаптации детрузора при легкой степени тяжести ПНЭ. Количество детей с нормотонией увеличилось в 1,4 раза Во всех группах число детей с исходным ваготоническим тонусом сократилось в 1,3 раза. После проведения рациональной и семейной психотерапии улучшилось качество семейных взаимоотношений, в 1,5-2 раза уменьшилось количество семей с патологическими типами внутрисемейных взаимоотношений. Положительные результаты от проводимой психотерапии достигнуты вне зависимости от тяжести ПНЭ, что позволяет рекомендовать проведение психокоррекции при любом течении ПНЭ. Также иод влиянием психокоррекции по многим параметрам улучшился психологический статус детей с ПНЭ. Уменьшились тревожность, агрессия и защита у детей с легкой и средней степенью тяжести энуреза У детей с легким и тяжелым течением улучшились показатели теста Тулуз-Пьерона. У детей увеличилась скорость выполнения задания, уменьшилось количество ошибок, соответственно возросла точность выполнения теста.

Поскольку целью нашей работы была разработка лечебно-диагностической программы для детей с ПНЭ, мы оценивали клиническую эффективность применения предложенного нами алгоритма лечения на исходы ПНЭ в сравнении с двумя контрольными группами (рис. 3). Лучший клинический резулыаг (выздоровление - у 73,1% и улучшение — у 19,4%) мы получили у детей, которым нроноди'ш комплекс рекомендуемых мероприятий - психологическое консультирование, рациональную и сементю психотерапию, медикаментозную коррекцию, физиотерапию и лечебную гимнастику, мочевой будильник, причем этот комплекс применялся нами дифференцированно, т.е. в зависимости от выявленных нарушений. Лечение этим детям осуществлялось в соответствии с разработанным нами алгоритмом. Несколько ниже была эффективность лечения у тех детей, терапия которых была максимально приближенной к стандарту, однако без учета индивидуальных особенностей каждого ребенка Так, выздоровление было отмечено у 55,6% детей, улучшение - у 22,2% Самыми низкими были результаты лечения детей в амбулаторно-поликлинических условиях с использованием не более 3 методов из рекомендуемых (выздоровление - у 35% детей, улучшение — у 20% и отсутствие эффекта - у 45%).

Полученные данные убедительно доказывают положительный эффект именно комплексного и дифференцированного лечения Индивидуальную лечебную программу с обязательным включением alarm-control ребенку с ПНЭ следует подбирать после выполнения рекомендуемого комплекса диажосшческих мероприятий и в зависимости от выявленных нарушений составлять а алгоритм лечения Основной задачей при этом является обеспечение комплексного лечения энуреза с учетом характерных для каждого больного особенностей

уродинамики нижних мочевых путей, состояния центральной нервной системы, вегетативного и психологического статуса, нарушений семейных взаимоотношений.

Рис. 3. Результаты лечения детей с III Г.) в зависимости от используемой программы Таким образом, исследование позволило установить, что у детей с ПНЭ имеются уродииамические и психовегетативные изменения, более выраженные при наиболее тяжелом течении и усугубляющиеся по мере увеличения длительности заболевания. Применение индивидуально разработанных лечебных программ каждому ребенку па основании предложенного алгоритма позволяет повысить эффективность лечения ПНЭ до 92,5%.

Выводы

1. Для детей с ПНЭ характерно наличие детрузорно-сфинктерной диссинергии; выраженность нарушений кинетики мочеиспускания нарастает но мере усугубления тяжести и длительности патологического процесса (р<005).

2. Степень тяжести энуреза коррелирует с выраженностью ММД, что проявляется уменьшением скорости, снижением точности выполнения задания (0,948+0,008; 0,849+0,029), увеличением количества ошибок (2,135+0,427; 5,628+1,711). Травматическое поражение ЦНС в перинатальном периоде более характерно для детей с легким течением ПНЭ (46,9%), а гипоксически-ишемическое поражение ЦНС патогномонично для больных с тяжелым и длительным течением энуреза (40,8%).

3. Особенности вегетативной регуляции у детей с первичным ночным энурезом складываются из стабильного повышения тонуса парасимпатической и снижения тонуса

симпатической нервной системы, степень выраженности которых увеличивается с нарастанием тяжести заболевания.

4. У детей с легким течением преобладают агрессивные черты. При средней степени тяжести наиболее выражены тревожность, астеничность, истероидная демонстративность, защита (р<0,05). Для детей с тяжелым течением патогномонична сниженная самооценка. Б группе больных со средней продолжительностью максимально выражены пассивная агрессия, защита. При длительном течении энуреза формируется наиболее неблагоприятное сочетание психологических признаков: максимально выраженная тревожность, астеничность, истероидная демонстративность (р<0,05).

5. Для детей с ПНЭ характерно нарушенное семейное воспитание. Воспитание по типу гиперпротекции более характерно для семей детей с легким течением, в семьях детей со среднетяжелым течением появляются эмоциональное отвержение и гилопротекция. При тяжелом течении эти патологические типы семейного воспитания имеют наибольшее значение.

6. Предложенный усовершенствованный аппарат для проведения условно-рефлекторной терапии позволяет расширить показания к его применению у детей с ПНЭ в общепедиатрической практике.

7. Включение в комплексную терапию детей с ПНЭ рациональной и семейной психотерапии приводит к улучшению психоэмоционального статуса детей, гармонизации внутрисемейнах взаимоотношений.

8. Применение разработанного алгоритма дифференцированной терапии ПНЭ, включающего в себя условно-рефлекторную терапию, коррекцию уродинамических и психовегетативных расстройств, позволяет достичь полного выздоропления у 73,1% больных и улучшения у 19,4%.

Практические рекомендации

1. Алгоритм диагностики при ПНЭ должен включать в себя оценку динамики тонусно-кинетических взаимоотношений нижних мочевых путей методами регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий и урофлоуметрии.

2. В программу обследования больных с ПНЭ рационально включать тест Тулуз-Пьерона для своевременной диагностики ММД.

3. Объективную оценку психологического статуса детей с ПНЭ следует проводить с помощью батареи проективных методик с последующей балльной оценкой степени выраженности выявленных нарушений.

4. Алгоритм дифференцированной терапии при ПНЭ должен строиться индивидуально сучетом выявленного ведущего этиопатогенетического звена.

5. Всем детям с ПНЭ показана условно-рефлекторная терапия методом alarm-control, при этом количество сеансов подбирается индивидуально. Курс лечения можно проводить как стационарно, так и амбулагорно.

6. Коррекцию детрузорно-сфинктерной диссинергии целесообразно проводить с учетом типа вегетативных изменений, состояния тонуса детрузора и кинетики сфинктеров. При гиперрефлекториом 1ипе нейрогенной дисфункции и дезадаптации детрузора показано назначение М-холшюлитиков (дриптан, спазмекс), электрофореза со спазмолитиками (афопин), курса 1имнас1ики по Кегелю; при гипорефлекторном типе дисфункции - проз», рнн-электрофореза в сочетании со стимулирующими типами лечебной физкультуры.

7. Программа лечения ,<itiefi с ПИЭ должна включать в себя индивидуальную и семейную ncuxoiepjunio, для коррекции поиьлнеиной тревожности, поднятия самооценки, нормализации внуц исемеиных взаимоо!ношений.

Синице работ, опубликованных но теме диссертации

1. Психове1етатии'лс аспекты инуреза у детей / О.В.Нестеренко, А.А.Протопопов, И.В.Королева, С Ю.Елизарова // Современные проблемы профилактической педиатрии: Материалы VIII Конгресса педиатров России - М., 2003. - С. 248.

2. Неетеренко О.В. 11сиховегетатнвные особенности у детей с энурезом / О.В.Нестеренко, А.А.Протопопоь И.В.Королева // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Мак, .ты I Всероссийского конгресса. - М., 2002. - С. 151.

3. Неетеренко 0.13 Особенности психологического статуса и вегетативной регуляции у детей с энури .ом / О.В.Нестеренко // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2002. Материалы научно-практической конференции молодых учены - Спб., СПбМАПО, 2002. - С. 160.

4. Первичный ночной энурез как психосоматическая проблема / О.В.Нестеренко, А.А.Протопопон И.В Королева и др // Здоровье семьи - XXI век: Материалы IV Международной научно-практической конференции. - Пермь-Дубай, 2002. - С.101.

5. Диагностика и реабилитация де1ей с первичным ночным энурезом в зависимое!и от возраста ребенка и тяжесги заболевания / А.А.Протопопов, И.ВЛСоролева, О.В.Нестеренко, Л.Н.Волкова // Медицина - детям: Материалы I Всероссийского конгресса. - Н. Новгород, 2003. - С. 113.

6. Диагностика реабилитация детей с психосоматическими заболеваниями и расстройствами / А.А.Протопопов, И.В Королева, О.В.Нестеренко и др. // Медицина -детям: Материалы I Всероссийского конгресса. - Н. Новгород, 2003. - С. 115.

7. Нестеренко 0.15 Новый подход к диагностике и лечению первичного энуреза у детей /

B.И.Горсмыкнг А.А.Протопопов, О.В Несгеренко // Сб. трудов IX ежегодного Санкт-Петербургско) v ' сфрологическо! о семинара. - Спб., ТНА, 2001. - С. 126.

8. Психовегетапп.пый статус де1ей с первичным ночным энурезом / О В.Нестеренко, А.А.Протопо1к г.. И.В.Королеиа, ИА.Июрова // Сб. трудов X ежегодного Санкт-Петербургско! о лофрологического семинара. - Спб., 2002. - С.166.

9. Нестеренко О.'! Диагностика и лечение детей с первичным ночным энурезом / О.В.Иестерспк Л.А.Протопоиов, И.В Королева // Сб. трудов XI ежегодного Санкт-Петербургскш • • i сфрологическо! о семинара. - Спб , 2003. - С.82.

10. Нестеренко О Г Энурез как психосоматическая проблема / В.И.Горемыкин, А.А.Протопошч. О В.Нестеренко // Перинатальная психология и медицина. Психосомати'и-i. .ie расстройава в акушерстве, ганекологии, педиатрии и терапии: Материалы Bt.,- »ссийской конференции с международным участием. - Иваново, 2001. -

C.265.

11. Нестеренко Oil Новый подход к лечению энуреза у детей / О.В. Нестеренко // Материалы 62 i маучной конференции молодых ученых и студентов СГМУ. - Саратов, 2001.-С. 94

12. Нестеренко 0 1 Психосома шческое обследование детей с первичным ночным энурезом / О.П ( стеренко // Ма1ериалы 62-й научной конференции молодых ученых и студентов СП I-/ - Саратов, 2001. - С. 95.

13. Нестеренко О L Диагностика и реабилшацня детей с первичным ночным энурезом в зависимости oi возраста ребенка и тяжести заболевания / О.В.Нестеренко // Фармакотерапн • в педиатрии: Материалы научно-практической конференции педиатров Гоео .i. - М., 2003. - С. 65.

14. Нестеренко О Г- Диагностика и реабилитация детей с первичным ночным энурезом с учетом возраст ребенка и тяжесги заболевания / О.В.Нестеренко // Материалы 3-го Конгресса пелиа ров-нефрологов России. - Спб , 2003. - С.138.

Автор выражает искреннюю прилштепьпость своему учителю — Королевой Ирине Викторовне - за неоценимую помощь в подготовке и написании работы

Подписано к печати 8.04.2004. Объем 1 печ. л.

Тираж 100. Заказ У^Л

Отпечатано в ЗАО ЦПУ «Лоди», г Саратов, ул Астраханская, 77, т. 51-77-77, 52-36-10. Печать Риз.

1-770?

Актуальность проблемы

Актуальность изучения проблемы первичного ночного энуреза (ПНЭ) у детей и интерес к нему исследователей различных специальностей связан с тем, что энурез является расстройством, часто приводящим к выраженной социально-психологической дезадаптации детей. Его распространенность по данным различных авторов колеблется в широких пределах и составляет в среднем около 10-15% среди детей в возрасте от 5 до 15 лет (Wille S., 1994; Cochat P. et al., 1995). Причины данного заболевания могут быть как органической, так и функциональной природы. В то же время формирование навыка опрятности связано с процессом социализации ребенка и не может рассматриваться в отрыве от его личностных особенностей и микросоциального окружения. В литературе представлены данные о наличии особенностей характера больных ПНЭ (Исаев Д.Н., Гарбузов В.И., 1977; Буянов М.И., 1985; Малько Г.Г., 1990), а также семейного взаимодействия в процессе лечения (Warady et al., 1991; Stark, 1994; Wille S., Anveden I., 1995). Однако эти данные, как правило, получены путем учета лишь субъективного мнения родителей о своем ребенке. Работы, посвященные изучению проблемы ПНЭ с позиций психофизиологии, вегетологии и состояния уродинамики нижних мочевых путей, немногочисленны. Нам не встретились исследования, в которых с позиций системного подхода рассматривались взаимосвязи состояния детрузорно-сфинктерных взаимоотношений, семейного воспитания, психологических особенностей, вегетативного статуса детей с ПНЭ. В то же время при лечении детей с ПНЭ необходимо учитывать весь комплекс факторов, предрасполагающих к развитию заболевания, что позволит выбрать оптимальный метод коррекции.

Несмотря на кажущееся разнообразие имеющихся на сегодняшний день методов лечения - от хирургической коррекции до тактики выжидания (Urban М., 1983), - недостаточно разработаны научно-обоснованные алгоритмы диагностики и лечения ПНЭ, позволяющие дифференцированно подходить к каждому больному и пригодные для использования в общепедиатрической практике. В основе этих алгоритмов должен лежать интегративный подход, позволяющий учитывать состояние центральной и вегетативной регуляции, детрузорно-сфинктерные взаимоотношения, психологические факторы. В настоящее время недостаточно развита система социально-психологической реабилитации детей, страдающих ночным недержанием мочи, хотя имеются многочисленные исследования, указывающие на наличие признаков невроза у детей, которые могут сохраняться даже после выздоровления (Буянов М.И., 1976; Makinson, 1984). Мало применяется в нашей стране метод alarm-контроль, основанный1 на выработке условного рефлекса и не имеющий ни противопоказаний ни побочных действий.

Поскольку в настоящее время проблема комплексного подхода к выяснению причин и коррекции ПНЭ окончательно. не решена, изучение психофизиологических особенностей, состояния центральной, вегетативной регуляции и уродинамики у детей с ПНЭ является актуальным и будет способствовать разработке индивидуального подхода к лечению.

Цель работы

Изучить особенности уродинамики нижних мочевых путей, психовегетативного статуса, перинатального периода у детей с ПНЭ с различной тяжестью и длительностью заболевания и на основе полученных данных разработать алгоритм дифференцированной терапии, адаптированный к общепедиатрическим лечебно-профилактическим, учреждениям.

Задачи

1. Изучить особенности уродинамики нижних мочевых путей у детей с различной степенью тяжести и длительностью течения первичного ночного энуреза.

2. Определить степень выраженности перинатального поражения ЦНС и ММД у детей с ПНЭ при различной степени тяжести и длительности течения заболевания.

3. Определить своеобразие вегетативного статуса у детей с первичным ночным энурезом при различной степени тяжести и длительности течения заболевания.

4. Изучить психологические особенности личности и характер внутрисемейных взаимоотношений у детей с различной степенью тяжести и длительностью течения первичного ночного энуреза.

5. Разработать и адаптировать к общей медицинской практике комплекс методов диагностики и коррекции уродинамических и психовегетативных расстройств у детей с ПНЭ.

Научная новизна

Впервые изучены особенности центральной и вегетативной нервной регуляции, тонусно-кинетические взаимоотношения нижних мочевых путей, психологического статуса у детей с различной степенью тяжести и длительностью течения энуреза; впервые предложен и внедрен в общепедиатрическую практику научно обоснованный алгоритм диагностики и коррекции выявленных нарушений, базирующийся на индивидуальном подходе к каждому ребенку.

Практическая значимость работы

Внедрение в практическую деятельность общепедиатрического стационара и амбулаторно-поликлинической службы предложенного автором алгоритма дифференцированной терапии ПНЭ позволяет достичь эффективного лечения у 92,5% детей с ПНЭ.

Коррекция психовегетативных и функциональных уродинамических нарушений положительно влияет на процесс социально-психологической реабилитации детей с ПНЭ.

Усовершенствованный и внедренный автором аппарат для условно-рефлекторной терапии ночного энуреза способствует формированию и укреплению условного рефлекса на произвольное мочеиспускание (Р/п №2556, бриз СГМУ от 2004г.)

Внедрение результатов исследования

Разработанные алгоритмы диагностики и лечения ПНЭ внедрены в практику в клиниках факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, пропедевтики детских болезней Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета, Муниципальной детской больнице г. Энгельса. Материалы работы используются в процессе преподавания курсов факультетской и госпитальной педиатрии и пропедевтики детских болезней на педиатрическом факультете Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на IX, X, XI ежегодных Международных нефрологических семинарах (Санкт-Петербург, 2001, 2002, 2003 г.г.); научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2002" (Санкт-Петербург, 2002); VI Международной научной конференции "Здоровье семьи - XXI век" (Дубай, 2002 г.); VIII Конгрессе педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии" (Москва, 2003 г.); I Всероссийском конгрессе "Современные технологии в педиатрии" (Москва, 2002 г.); научно-практической конференции педиатров России

Фармакотерапия в педиатрии" (Москва, 2003 г.); I Всероссийском конгрессе "Медицина - детям" (Нижний Новгород, 2003 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Перинатальная психология и медицина: психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии" (Иваново, 2001 г.); Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (Саратов, 2001 г.), III Всероссийском конгрессе педиатров-нефрологов (Санкт-Петербург, 2003 г.), Ученом Совете Саратовского государственного медицинского университета (2004 г.). Работа получила III премию на конкурсе молодых ученых, проводимом в рамках Научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия в педиатрии" под эгидой Научного центра здоровья детей, РАМН (Москва, 2003 г.).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 211 отечественных и 77 зарубежных источников, содержит 31 таблицу и 22 рисунка, изложена на 156 страницах.

выводы

1. Для детей с первичным ночным энурезом характерно наличие детрузорно-сфинктерной диссинергии; выраженность нарушений кинетики мочеиспускания нарастает по мере усугубления тяжести и длительности патологического процесса (р<0,05).

2. Степень тяжести энуреза коррелирует с выраженностью ММД, что проявляется уменьшением скорости и снижением точности выполнения задания (0,948±0,008; 0,849+0,029), увеличением количества ошибок (2,135+0,427; 5,628±1,711). Травматическое поражение ЦНС в перинатальном периоде более характерно для детей с легким течением ПНЭ (46,9%), а гипоксически-ишемическое поражение ЦНС патогномонично для больных с тяжелым и длительным течением энуреза (40,8%).

3. Особенности вегетативной регуляции у детей с первичным ночным энурезом складываются из стабильного повышения тонуса парасимпатической и снижения тонуса симпатической нервной системы, степень выраженности которых увеличивается с нарастанием тяжести заболевания.

4. У детей с легким течением преобладают агрессивные черты. При средней степени тяжести наиболее выражены астеничность, истероидная демонстративность, защита (р<0,05). Для детей с тяжелым течением патогномонична сниженная самооценка. В группе больных со средней продолжительностью максимально выражены пассивная агрессия, защита. При длительном течении энуреза формируется наиболее неблагоприятное сочетание психологических признаков: максимально выраженная тревожность, астеничность, истероидная демонстративность (р<0,05).

5. Для детей с ПНЭ характерно нарушенное семейное воспитание. Воспитание по типу гиперпротекции чаще встречается в семьях детей с легким течением, в семьях детей со среднетяжелым течением появляются эмоциональное отвержение и гипопротекция. При тяжелом течении эти патологические типы семейного воспитания имеют наибольшее значение.

6. Предложенный усовершенствованный аппарат для проведения условно-рефлекторной терапии позволяет расширить показания к его применению у детей с ПНЭ в общепедиатрической практике.

7. Включение в комплексную терапию детей с ПНЭ рациональной и семейной психотерапии приводит к улучшению психоэмоционального статуса детей, гармонизации внутрисемейных взаимоотношений.

8. Применение разработанного алгоритма дифференцированной терапии ПНЭ, включающего в себя условно-рефлекторную терапию, коррекцию уродинамических и психовегетативных расстройств, позволяет достичь полного выздоровления у 73,1% больных и улучшения у 19,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм диагностики при ПНЭ должен включать оценку динамики тонусно-кинетическиХ' взаимоотношений нижних мочевых путей методами регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий и урофлоуметрии.

2. В программу обследования больных с ПНЭ рационально включать тест Тулуз-Пьерона для своевременной диагностики ММД.

3. Объективную оценку психологического статуса детей с ПНЭ следует проводить с помощью батареи проективных методик (рисунки «Дерево», «Моя семья», «Несуществующее животное») с последующей балльной оценкой степени выраженности выявленных нарушений.

4. Алгоритм дифференцированной терапии при ПНЭ должен строиться индивидуально с учетом выявленного * ведущего этиопатогенетического звена.

5. Всем детям с ПНЭ показана условно-рефлекторная терапия методом* alarm-control. Курс лечения можно проводить стационарно или амбулаторно, количество сеансов подбирается индивидуально.

6. Коррекцию детрузорно-сфинктерной диссинергии необходимо проводить с учетом типа вегетативных изменений, состояния тонуса детрузора и кинетики сфинктеров. При гиперрефлекторном типе нейрогенной дисфункции и дезадаптации детрузора показано назначение М-холинолитиков (дриптан, спазмекс), электрофореза со спазмолитиками (атропин), курса гимнастики по Кегелю; при гипорефлекторном типе -прозерин-электрофорез в сочетании со стимулирующими типами лечебной физкультуры.

7. Программа лечения детей с ПНЭ' должна включать индивидуальную и семейную психотерапию для коррекции повышенной тревожности, поднятия самооценки, нормализации внутрисемейных взаимоотношений.