Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-психологические особенности детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА НЕЛЛИ ИВАНОВНА

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С НЕЙРОГЕННОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003057692

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И.Г.Михеева Научный консультант:

доктор психологических наук, профессор В.В.Николаева Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.А.Коровина

доктор медицинских наук, профессор К.И.Григорьев

Ведущее учреждение:

ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « »_2007 года в_часов на

заседании диссертационного Совета К 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь

кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Сапелкина

Актуальность проблемы

Распространенность заболеваний мочевыделительной системы (МВС), связанных с нарушением уродинамики нижних мочевых путей, с каждым годом увеличивается (Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., Вишневский E.JL, 1989; Nijman R., 2000). Первое место по частоте занимают нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (НДМП). Данное заболевание встречается у 10% детского населения и у каждого второго ребенка с нефроурологической патологией (Зайганова Е.В., 2000). Рост НДМП связан не только с увеличением частоты заболевания, но и с улучшением качества диагностики. НДМП может быть одной из причин недержания мочи, которое влияет на психологический статус ребенка и снижает качество жизни всей семьи.

Риск отклонений в формировании психологических особенностей личности при соматической патологии, связанной с нарушением мочеиспускания, бесспорно высок. Болезнь не прекращает психическое развитие ребенка, но она, как правило, искажает, отягощает и замедляет его ход (Арина Г.А., 1995; Исаев Д.Н., 1996; Николаева В.В., 1992). Исследования в этом направлении представляют несомненный интерес. Но известны лишь единичные отечественные и зарубежные работы, освещающие рассматриваемую проблему (Буянов М.И., 1995; Квашнер К., Маттеят Ф., 2000; Отпущенникова Т.В., 2004; Moffat М.Е., 1989; Robert S. Byrd et al„ 1998).

Представления о внутренних и внешних условиях возникновения заболевания предполагают наличие среди этиологических факторов не только биологических, но и психосоциальных воздействий. Последние могут быть либо причинными, либо влияющими на формирование уже развившейся клинической картины заболевания, его течение и исход. Несмотря на возросший интерес к изучению причинно-следственных связей в развитии заболеваний в детском возрасте, в том числе НДМП, роль психологических факторов несколько недооценивается. В то же время результаты изучения влияния семьи на здоровье детей показали существенную роль внутрисемейных отношений, семейного положения и конфликтов в формировании здоровья детей

(Арина Г.А., 1990; Захаров А.И., 2004; Николаева В.В., 1992). Таким образом, исследование психологического статуса у детей с НДМП необходимо для выявления микросоциальных и психологических вредностей и уточнения их роли и удельного веса в этиопатогенезе данного заболевания.

До 90% всех расстройств мочеиспускания являются функциональными, что расширяет возможности врача эффективно использовать в лечении не только медикаментозное, но и психологическое воздействие. Междисциплинарный подход будет способствовать оптимизации лечения детей с НДМП. Следовательно, изучение клинико-психологических особенностей детей, страдающих НДМП, является актуальной задачей, как нефроурологии, так и практической психологии.

Одной из актуальных проблем является поиск взаимосвязи между индивидуальными психологическими особенностями ребенка и биохимическими маркерами, обуславливающими различия в

функционировании основных систем организма, в том числе МВС.

Расстройства мочеиспускания формируются под влиянием многих факторов, в том числе нарушений иннервации, стрессовых воздействий, неврозов, неврозоподобных состояний и др. В изучении нарушений уродинамики нижних мочевых путей достигнуты несомненные успехи, но патогенез НДМП остается до конца не выясненным. В настоящее время акцентируется внимание на нейрогуморальных аспектах регуляции функции МВС (Вишневский E.JI. и соавт., 2001; Державин В.М. и соавт., 1984; Джавад-Заде М.Д. и соавт., 1989; Bauer S.B., 1987; Fernandes Е.Т. et al., 1994; Rittig S. et al„ 1989).

Установлено, что в условиях стресса возможно развитие широкого спектра психоэмоциональных и соматических реакций в зависимости от конституциональных, личностных, поведенческих и других особенностей организма (Ашмарин И.П., Каразеева Е.П., 1996; Зозуля A.A. и соавт., 1999, Курасова О.Б. и соавт., 2003; Соколов О.Ю., 2001; Olson G.A. et al., 1997) Учитывая, что НДМП по своей сути относится к психосоматическим

заболеваниям, мы изучили связь между психологическими характеристиками и параметрами состояния эндогенной опиоидной системы (ЭОС) у детей с данной патологией. Такие исследования ранее не проводились.

Цель и задачи исследования

Целью данной работы является изучение клинических и психологических особенностей детей с НДМП.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить у детей влияние расстройств мочеиспускания на их психологические особенности и оценить значимость психологических факторов в формировании клинико-уродинамических нарушений при НДМП.

2. Установить зависимость между клиническими проявлениями НДМП и уровнем тревожности детей.

3. Выявить взаимосвязь между детско-родительскими отношениями и особенностями течения НДМП у детей.

4. Изучить самооценки детей, ожидаемые оценки и экспертные оценки их матерей в зависимости от клинических проявлений НДМП.

5. Изучить зависимость энкефалиназной активности сыворотки крови от клинико-психологических особенностей детей с НДМП.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное исследование психологических особенностей детей, страдающих НДМП, и детско-родительских отношений в их семьях. Установлена зависимость между клиническими проявлениями НДМП у детей и их психологическими особенностями, что подтверждает важную роль психологических факторов в этиопатогенезе и торпидности течения НДМП.

Установлено, что недержание мочи и выраженность его расстройств, способствуют повышению уровня тревожности у девочек и смещению ее градиента в сторону патологических видов. Доказано влияние стрессовых

факторов на уровень тревожности у девочек с НДМП. Установлено влияние стилей родительского воспитания в семьях на особенности клинического течения НДМП и формирование психологических характеристик у девочек (высокая привязанность к матери, сиблингам и сохранение эхо-самооценки у девочек-подростков с недержанием мочи). В семьях девочек с НДМП наиболее характерным является симбиотический стиль воспитания. Кроме того, матери девочек, страдающих недержанием мочи, чаще реализуют инфантилизирующий стиль воспитания в отличие от матерей их сверстниц из группы сравнения. Выявлены значимые различия самооценок девочек по шкалам «Авторитет у одноклассников», «Внешность», «Здоровье», ожидаемых ими оценок и экспертных оценок матерей в зависимости от особенностей клинического течения НДМП у девочек.

Впервые определено время полужизни лей-энкефалина в сыворотке крови детей с НДМП, и исследована зависимость между клинико-психологическими особенностями детей, реализуемыми видами семейных отношений и показателями активности энкефалиндеградирующих ферментов. Показано наличие зависимости энкефалиназной активности сыворотки крови у детей с НДМП от пола, неблагоприятных факторов внутриутробного периода развития, частоты эпизодов и длительности недержания мочи, влияния провоцирующего фактора на дебют и/или течение заболевания, уровня тревожности и отношения ребенка к болезни.

Практическая значимость

Полученные результаты позволят разработать индивидуальные схемы медикаментозной терапии, а также методы психокоррекции выявленных нарушений у детей с НДМП, что повысит эффективность проводимых лечебно-диагностических мероприятий в комплексном лечении детей с данной патологией. Важно, что качество жизни больного ребенка зависит от адаптации родителей к ситуации болезни, следовательно, психологическая коррекционная помощь должна оказываться не только самому ребенку, страдающему НДМП, но и всей семье больного, в первую очередь - матери

Своевременная диагностика и дифференцированное лечение НДМП с применением психокоррекции позволит улучшить качество жизни детей с недержанием мочи и их родителей, будет способствовать уменьшению или прекращению рецидивов инфекции мочевых путей у детей, купированию пузырно-мочеточникового рефлюкса, отдалению сроков оперативного лечения и предупредит различные варианты аномального психического развития ребенка (например, патохарактерологического).

В рамках нашей работы мы исследовали энкефалиназную активность сыворотки крови как биохимический маркер, позволяющий выявить высокий уровень тревожности у детей с НДМП.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Измайловской детской городской клинической больницы. Материалы диссертации используются при обучении студентов, клинических ординаторов и интернов, слушателей ФПК и ФУВ.

Апробация работы

Работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней РГМУ, кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова и сотрудников Измайловской детской городской клинической больницы (ИДГКБ) _19 декабря 2006 г.

По теме диссертации опубликовано Ц печатных работ, из них 5 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста, содержит

введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 184 отечественных и 79 зарубежных источников. Работа иллюстрирована ¿2 таблицами, 39 рисунками и содержит ^приложений.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Исследования выполнены на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом детской гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой - д.м.н., проф. В.А.Филин), в лаборатории патофизиологии Научного Центра Психического Здоровья РАМН (зав. лаб. -д.м.н., проф. А.А.Зозуля), на базе нефрологического отделения ИДГКБ (зав. отд. - заслуженный врач России С.А.Бадяева) и на кафедре нейро-патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова (зав. кафедрой - д.п.н., проф. А.Ш.Тхостов).

В работе представлены материалы наблюдения и обследования 111 детей 7-12-летнего возраста с НДМП (98 девочек и 13 мальчиков) и психологического тестирования их матерей за период с 2003 по 2006гг. Активность энкефапиндеградирующих ферментов сыворотки крови изучалась у 49 детей с НДМП, из них 36 девочек и 13 мальчиков. У 19 детей с НДМП время полужизни лей-энкефалина было исследовано в динамике через 6 месяцев. Группу контроля составили 11 здоровых детей.

Критериями включения в исследования являлись следующие:

• возраст от 7 до 12 лет;

• наличие НДМП, подтвержденное уродинамическими методами обследования.

Критериями исключения являлись:

• наличие органической патологии нижнего отдела мочевого тракта;

• наличие выраженных неврологических нарушений и психических заболеваний;

• дети, воспитывающиеся в учреждениях закрытого типа (детских домах, домах-интернатах и т.д.).

Выборка детей была разделена на группы в зависимости от пола, возраста и наличия или отсутствия клинических проявлений в виде недержания мочи. Деление на группы было обусловлено тендерными и возрастными

психологическими особенностями. Выделены две возрастные группы: 1-ую -составили дети 7-9 лет (младший школьный возраст), 2-ую - 10-12 лет (средний школьный возраст или предпубертатный) с учетом пола. Кроме того, каждая из групп была разделена на две подгруппы в зависимости от наличия недержания мочи, которые в дальнейшем будут именоваться как подгруппы детей с НДМП с недержанием мочи и без него. Таким образом, при обработке результатов исследования мы учитывали важный клинический симптом НДМП, который может влиять на психологический статус ребенка и его адаптацию в обществе.

Особое внимание было уделено сбору анамнеза и клиническому обследованию ребенка. Каждому пациенту проведено комплексное нефроурологическое обследование, включающее клинико-биохимические исследования крови и мочи, анализ ритма спонтанных мочеиспусканий, ультразвуковые методы исследования почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, рентгенконтрастные методы исследования почек и мочевыводящих путей (экскреторная урография и микционная цистоуретрография), уродинамические методы (урофлоуметрия и по показаниям: урофлоуметрия с проведением фармакологических проб, ретроградная цистоманометрия и профилометрия уретры). Также по показаниям проводились эндоскопические методы исследования (цистоуретроскопия). Всех детей консультировал невролог и уролог, девочек - гинеколог.

Энкефапиназную активность оценивали по скорости гидролиза 3Н-лей-энкефалина ферментами сыворотки крови при «малых» концентрациях субстрата, соответствующих природным концентрациям энкефалинов в биологических жидкостях и тканях, и выражали параметром время полужизни лей-энкефалина - Х\П (Соколов О.Ю. и соавт., 2000). Для разделения продуктов ферментативного гидролиза 3Н-лей-энкефалина использовали тонкослойную хроматографию.

Согласно поставленным задачам, для комплексного психологического обследования детей с НДМП и их матерей использовались следующие методики: для изучения тревожности у детей - методика определения явной

тревожности (CMAS) (A.Castaneda, B.McCandless, D.Palermo, 1956) в адаптации A.M.Прихожан (1995-1996), для исследования ситуативной и личностной тревожности у их матерей - тест Ч.Д.Спилбергера в адаптации Ю.Л.Ханина (1976). Отношение ребенка к болезни оценивали по рисуночному тесту «Когда я болен». Исследование самооценок детей, ожидаемых ими оценок со стороны матерей и экспертных оценок матерей проводилось по методике ТДембо-С.Рубинштейн, межличностных отношений и характеристик поведения детей -по тесту Рене Жиля, а определение стиля родительского воспитания - по методике А.Я.Варги и В.В.Столина.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета программ «Statistica for Windows». Для оценки корреляций непараметрических данных применяли коэффициент корреляции Спирмена.

Учитывая, что выборка мальчиков составила всего 13 детей, для корректного статистического анализа результаты психологического тестирования мальчиков и их матерей рассмотрены только при оценке энкефалиназной активности сыворотки крови. Комплексное исследование психологического статуса проведено у девочек.

Результаты исследования и их обсуждение Клиническая характеристика детей с НДМП Распределение по полу (98 девочек и 13 мальчиков) отражает известную закономерность преобладания патологии нижнего отдела мочевого тракта у девочек ввиду анатомо-физиологических особенностей МВС.

При анализе клинико-анамнестических данных детей с НДМП акушерская патология была выявлена у 74 (76%) матерей девочек и у 5 (39%) матерей мальчиков. Неблагоприятные факторы акушерского анамнеза, перинатального периода и периода раннего детства, в подгруппе детей с недержанием мочи встречались чаще, чем у детей с НДМП без недержания мочи, независимо от возраста.

Генеалогический анамнез по заболеваниям МВС в 2 раза чаще отягощен у детей с НДМП с недержанием мочи, чем у пациентов с НДМП без недержания мочи.

В 1 -ой группе энурез и дневное недержание мочи встречались у 33 (73%) девочек, у 12 (27%) - заболевание протекало без клинических проявлений в виде недержания мочи, но наличие НДМП было подтверждено при уродинамическом обследовании. Энурез отмечался у 11 (24%), дневное недержание мочи - у 9 (20%), а сочетание энуреза и дневного недержания мочи было выявлено у 13 (29%) девочек. Во 2-ой группе энурез и дневное недержание мочи отмечались у 24 (45%) девочек, а у 29 (55%) - заболевание протекало без клинических проявлений. Энурез был диагностирован у 17 (32%), дневное недержание мочи - у 2 (4%), а комбинированное расстройство мочеиспускания отмечалось у 5 (9%) пациенток. Девочки с НДМП 7-9-летнего возраста страдали недержанием мочи в 1,6 раза чаще, чем девочки 10-12-летнего возраста (73% и 45%, соответственно, р=0,006).

В 1-ой группе у двух мальчиков отмечено комбинированное расстройство мочеиспускания и у двух - заболевание протекало без данных клинических проявлений. Во 2-ой группе у 7 мальчиков выявлены энурез и дневное недержание мочи, а у 2 - заболевание протекало без клинических проявлений. Энурез был диагностирован у 6, а комбинированное расстройство мочеиспускания - у одного мальчика.

В 1-ой возрастной группе преобладали девочки с НДМП по гиперрефлекторному - 67%, а во 2-ой - девочки с НДМП по гипорефлекторному типу - 66% (р<0,01). В группе мальчиков отмечена аналогичная закономерность. Распределение детей по возрасту подтвердило известное положение об уменьшении числа пациентов с гиперрефлекторными нарушениями, вследствие созревания микционных центров спинного мозга.

Исследование тревожности у девочек с НДМП

Тревога и тревожность у детей являются выражением неудовлетворенности ведущих возрастных потребностей, обеспечивающих

нормальное функционирование и развитие личности. Устойчивая тревожность достигает статуса собственного личностного образования лишь в подростковом возрасте, определяясь самооценкой и представлением школьника о себе. На более ранних этапах она представляет собой функцию широкого круга нарушений родительской среды и детско-родительских отношений, создающих у ребенка переживание незащищенности, нестабильности и непредсказуемости жизни.

Неблагоприятная психологическая ситуация может способствовать развитию НДМП, поддерживать или осложнять ее течение. Для уточнения характера этих связей нами исследована тревожность по методике СМАБ в адаптации А.М.Прихожан у 95 девочек: из них 55 - страдали недержанием мочи, у 40 - диагностирована НДМП без недержания мочи. Выявлено, что уровень тревожности девочек, страдающих НДМП с недержанием мочи, достоверно выше, чем у их сверстниц с такой же патологией, но без клинических проявлений заболевания (и=774,500; р=0,014). У девочек с недержанием мочи нормальный уровень тревожности, необходимый для адаптации и продуктивной деятельности, отмечается в 1,5 раза реже, чем у больных с НДМП без недержания мочи (рис. 1 и 2). Патологические виды тревожности (явно повышенная и очень высокая тревожность), с которыми ребенок не может справиться самостоятельно, достоверно чаще (р<0,001) встречаются в группе девочек с недержанием мочи.

У девочек, страдающих частыми эпизодами недержания мочи, уровень тревожности достоверно выше, чем у девочек с редким недержанием мочи (и=243,000, р=0,025). Нормальный уровень тревожности у девочек с частым недержанием мочи встречался в 2 раза реже, а патологические виды тревожности - достоверно чаще (р<0,05), чем у девочек из группы сравнения.

Отмечена прямая корреляционная связь между уровнем тревожности и степенью выраженности расстройств мочеиспускания (Й=0,451, р=0,035). То есть, чем выраженнее степень рассТройств мочеиспускания у девочек, тем выше уровень тревожности.

Рис. 1. Уровень тревожности девочек 7-12 лет с НДМП с недержанием мочи.

11%

38%

□ Нормальный уровень тревожности

□ Несколько повышенная тревожность ИЯвно повышенная тревожность

■ Очень высокая тревожность

Рис. 2. Уровень тревожности девочек 7-12 лет с НДМП без недержания мочи.

2%

□ Нормальный уровень тревожности

□ Несколько повышенная тревожность ■ Очень высокая тревожность

Патологические виды тревожности достоверно чаще (р=0,035) встречаются среди девочек из 2-ой группы с дневным и комбинированным недержанием мочи, чём у их сверстниц, страдающих энурезом.

Следовательно, как само недержание мочи, так и выраженность расстройства мочеиспускания, способствуют повышению уровня тревожности у девочек и смещению ее градиента в сторону патологических видов. Высокая

тревожность снижает самооценку ребенка, подрывает веру в собственные силы, необходимые для выздоровления, тем самым, снижая социальную адаптацию и еще более ухудшая качество жизни.

В нашей работе выявлено влияние стрессовых факторов на уровень тревожности у девочек с НДМП. У девочек без явного влияния стрессовых факторов на дебют и особенности течения заболевания достоверно реже встречаются патологические виды тревожности (р<0,05 и р<0,01, соответственно). Таким образом, патологические виды тревожности встречаются у каждой третьей девочки из группы, в которой выявлено влияние стрессовых факторов на дебют и особенности течения заболевания, и всего лишь у каждой десятой - из группы сравнения (33% и 10%, соответственно).

Нами установлена зависимость уровня тревожности у девочек с НДМП от наличия следующих неврологических, поведенческих и эмоциональных расстройств: астено-невротический синдром, невроз навязчивых движений, синдром дефицита внимания с гиперактивностью и синдром гиперактивного ребенка, синдром минимальных мозговых дисфункций и вегето-сосудистой дисфункции. Данные неврологические расстройства диагностированы у 43% девочек. Выявлено, что у девочек с НДМП в сочетании с неврологическими расстройствами уровень тревожности выше, чем у девочек из группы сравнения (11=586,500, р<0,001). Кроме того, у них достоверно реже (р<0,01) отмечались нормальный уровень тревожности и достоверно чаще (р<0,05) - патологические виды тревожности, чем у девочек с НДМП без неврологических расстройств.

У девочек с неврологическими расстройствами достоверно чаще встречалось недержание мочи, чем у девочек из группы сравнения (29 (71%) и 26 (48%), соответственно, р=0,027). Помимо этого, частое недержание мочи у девочек с неврологическими расстройствами отмечено в 1,6 раза чаще, чем в группе сравнения (19 (66%) и 11 (42%), соответственно). Таким образом, наличие неврологических расстройств у девочек с НДМП осложняет течение основного заболевания и повышает уровень тревожности.

Исследование самооценки у девочек с НДМП

Одним из важнейших компонентов самосознания личности является самооценка. Нами проводилось исследование влияния социальной ситуации развития, в которую ставит болезнь ребенка, подростка на самооценку.

Установлено, что девочки 7-9 лет с НДМП с недержанием мочи связывают свой авторитет у сверстников с состоянием здоровья (11=0,359; р=0,040), а девочки 10-12 лет из аналогичной подгруппы - с внешними данными (11=0,476; р=0,019). Снижение самооценок по шкале «Внешность» отмечено в 75% случаев в отличие от экспертных оценок матерей в группе девочек-подростков с НДМП с недержанием мочи. Помимо этого, девочки 10-12 лет считают, что их привлекательность зависит от состояния здоровья (11=0,565; р=0,004). Следовательно, для девочек с НДМП с недержанием мочи состояние здоровья играет значительную роль в отношениях со сверстниками, а в подростковом возрасте является определяющим критерием привлекательности.

Самооценки девочек 7-9 лет с НДМП с недержанием мочи и без него по шкалам «Успешность учебной деятельности», «Поведение», «Внешность», «Здоровье» выше, а оценки по шкале «Авторитет у одноклассников» ниже, чем у девочек 10-12 лет. Можно предположить, что значимость признания среди сверстников для девочек-подростков выше, чем для девочек младшего возраста. Кроме того, девочки-подростки, страдающие недержанием мочи, имеют высокий уровень тревожности и считают себя менее авторитетными среди сверстников (11= - 0,423, р=0,044). Высокий уровень тревожности снижает качество жизни подростка, так как в данный возрастной период взаимоотношения со сверстниками наиболее значимы.

Девочки с НДМП с недержанием мочи ожидают от матерей более низких оценок по всем шкалам, чем их сверстницы с НДМП, но без данной клинической симптоматики. Кроме того, отмечена тенденция (р=0,1) к понижению ожидаемых оценок девочек с НДМП с недержанием мочи в зависимости от возраста. Самооценка девочек 7-9 лет с НДМП с недержанием мочи совпадает с экспертными оценками матерей (р<0,05), и с ожидаемыми

оценками (р<0,05), за исключением ожидаемых оценок по шкале «Здоровье», а самооценка девочек 10-12 лет - с оценками, которых они ожидают от матерей (р<0,05), кроме оценок по шкале «Внешность». Можно предположить, что имеет место эхо-самооценка. Возможно, сохранению эхо-самооценки у девочек-подростков с недержанием мочи способствует преобладание в семье инфантилизирующего и симбиотического стилей родительского отношения.

Девочки независимо от возраста и наличия клинических проявлений одинаково полагают, что матери выше других качеств оценят их внешность, а ниже остальных - здоровье. Это означает, что в основном девочки ожидают от матерей безусловного приятия, но в то же время они осознают, что их здоровье не всегда соответствует требованиям матерей. В свою очередь, матери девочек также выше других качеств оценивают внешность дочерей, а ниже - здоровье. Тем не менее, при сравнении частот совпадений самооценок и оценок матерей в большинстве случаев по шкале «Внешность» девочки оценивают себя ниже, а по шкале «Здоровье» - выше, чем их матери. Возможно, имеет место компенсаторное завышение и/или занижение самооценки, связанное с наиболее значимыми личностными качествами, влияющими на общение со сверстниками.

Таким образом, хроническое соматическое заболевание ухудшает качество жизни ребенка и значительно изменяет социальную ситуацию развития. В сложившихся условиях ребенку не удается сохранить удовлетворяющую самооценку. В свою очередь, это влияет на степень уверенности в оценке своих личностных качеств со стороны значимого взрослого и способствует повышению уровня тревожности. В подростковом возрасте данная ситуация еще более усугубляется за счет сохранения влияния матери на самооценку дочерей, страдающих недержанием мочи.

Исследование детско-родительских отношений в семьях девочек с НДМП

Семья играет огромную роль не только в формировании психологических особенностей ребенка, выступает как фактор риска возникновения психосоматических аномалий, но зачастую способствует хронизации патологии, возникшей у ребенка. С появлением у ребенка соматической симптоматики, в

частности нарушения мочеиспускания, начинается осмысление, оценивание ее семейным окружением, в результате психологической обработки взрослыми формируется определенное отношение к заболеванию, которое транслируется ребенку. В результате симптоматика наделяется смыслом и становится значимой для всей семьи.

При обработке результатов опросника родительского отношения высокий тестовый балл по шкалам «принятие-отвержение», «кооперация», «симбиоз», «авторитарная гиперсог/иализация» и «маленький неудачник» интерпретируется как отвержение, социальная желательность, симбиоз, гиперсоциализация, гшфантилизацня (инвалидизация). Наиболее негармоничными для психического развития ребенка являются такие стили родительского воспитания, как гиперопека и отвержение ребенка в различных своих проявлениях. К гармоничным стилям родительского воспитания относятся принятие и кооперация.

Установлено, что в семьях девочек, страдающих недержанием мочи, стиль родительского отношения не зависел от возраста дочерей. Наиболее часто диагностировались следующие стили родительского отношения: симбиотический (39%), авторитарный и инфантилизирующий (в 1-ой группе девочек - каждый по 29% и во 2-ой - каждый по 26%). Таким образом, матери девочек с недержанием мочи стремятся к чрезмерной опеке (гиперопеке) и сохранению близкой межличностной дистанции в общении с дочерьми, строго контролируют их поведение, а также подавляют самостоятельность и индивидуальность дочерей.

В свою очередь, девочки с недержанием мочи в качестве самого близкого человека называли мать, брата или сестру, подтверждая предположение об эмоциональной значимости отношений внутри материнско-детской диады. В 1-ой возрастной группе девочек выявлены достоверные различия в материнской привязанности (и=105,500, р=0,028). Девочки 7-9 лет с НДМП, страдающие недержанием мочи, более привязаны к матери, чем их сверстницы с такой же патологией, но без клинических проявлений. В группе пациенток с недержанием

мочи установлена положительная корреляционная связь между симбиотическим стилем воспитания и отношением к родителям как чете (11=0,357, р=0,019). Помимо этого, в группе девочек с недержанием мочи выявлены возрастные различия в материнской привязанности (и=193,000, р=0,004): у девочек 10-12 лет потребность в эмоциональной близости с матерью ослабевает в связи с присущим данному возрасту стремлением к автономии, но в то же время возрастает значимость отношений с сиблингами. Они предпочитают общаться с родными братьями и/или сестрами, а не со сверстниками, что не характерно для здоровых подростков.

Нами были выявлены межгрупповые различия по шкале «Маленький неудачник» (11=774,000, р=0,030). Матери девочек с НДМП с недержанием мочи 7-12-летнего возраста достоверно чаще реализуют инфантилизирующий стиль воспитания в отличие от матерей их сверстниц из группы сравнения. Кроме того, по шкале «Авторитарная гиперсоциализация» получены возрастные различия в подгруппах девочек с НДМП без недержания мочи (и=97,000, р=0,049). В нашем исследовании средний процентильный ранг по данной шкале с возрастом повышался (56,29% и 73,11%, соответственно). Возможно, полученные результаты связаны с большей желательностью для матери социальных достижений ее дочери-подростка с НДМП без недержания мочи.

Таким образом, для матерей девочек 7-12-летнего возраста наиболее характерным, как по частоте встречаемости, так и по преобладающему значению среднего процентильного ранга, является симбиотический стиль воспитания. Возможно, преобладание симбиотического стиля воспитания взаимосвязано с хронической психосоматической патологией, требующей повторных госпитализаций и длительного амбулаторного наблюдения и лечения. В сложившейся ситуации мать ощущает тревогу за здоровье ребенка, и, как следствие, стремится к чрезмерной опеке и заботе. Матери девочек, страдающих недержанием мочи, чаще реализуют инфантилизирующий стиль воспитания в отличие от матерей их сверстниц из группы сравнения. Возможно, это связано со специфическими проявлениями заболевания, но не исключено,

что болезнь является «условно желательной», и ее течение поддерживают установившиеся детско-родительские взаимодействия. Нами показано, что у девочек имелось значительное количество эпизодов недержания мочи как при инфантилизирующем, так и при симбиотическом стилях родительского воспитания (67% и 62%, соответственно). Важно, что достижение положительной динамики заболевания (прекращение и урежение эпизодов энуреза и дневного недержания мочи) у девочек после комплексного лечения отмечалось в 25% случаев чаще при симбиотически'х"отношениях с матерью.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что стиль родительского отношения оказывает существенное влияние на формирование психологических особенностей девочек, страдающих НДМП, и течение этого заболевания. Чем младше ребенок, тем более значительное влияние оказывает стиль родительского воспитания на развитие личности и особенности течения НДМП. Возможно, имеет место взаимовлияние детско-родительских отношений и особенностей течения НДМП.

Исследование энкефалиназиой активности сыворотки крови у детей с НДМП. и ее связь с клинико-психологическими особенностями детей и стилем родительского воспитания Время полужизни лей:энкефалина в сыворотке крови детей с НДМП достоверно не отличалось от средней величины подобного показателя у их сверстников из группы контроля (2,46+0,05 мин и 2,54+0,13 мин, соответственно). Однако, при исследовании этого показателя в зависимости от пола детей установлено, что \т лей-энкефалина в сыворотке крови девочек с НДМП составило 2,39+0,05 мин и было достоверно ниже (р<0,05), чем у их сверстниц из группы контроля (2,6+0,14 мин). Помимо этого, время полужизни лей-энкефалина в сыворотке крови девочек 6 НДМП было достоверно ниже (р<0,05), чем у мальчиков с данной патологией - 2,65+0,09 мин.

Установлена зависимость времени полужизки лей-энкефалина от возраста. Величина Х\п у детей 7-12-летнего возраста достоверно ниже (р<0,01), чем у взрослых (2,54+0,13 мин и 3,10+0,05 мин, соответственно) (Соколов О.Ю.

и соавт., 2000). Ранее было показано, что у детей 1-го года жизни время полужизни лей-энкефалина составляет 2,37+0,05 мин, что также ниже (р<0,001) значений Х\п, определенных у взрослых (Михеева И.Г., Курасова О.Б., 2003). Таким образом, энкефапиназная активность сыворотки крови, значение которой находится в обратной зависимости от величины ^/г, у детей выше, чем у взрослых. Возможно, это связано с более высокой интенсивностью обменных процессов у детей по сравнению со взрослыми.

Выявлена обратная зависимость между \]п лей-энкефалина в сыворотке крови у детей с НДМП и степенью выраженности неблагоприятных факторов внутриутробного развития (п=49; Я= - 0,45, р<0,01). К неблагоприятным факторам антенатального периода были отнесены гестоз I и II половины беременности, инфекционные и обострение соматических заболеваний у матери, угроза прерывания беременности и прием медикаментозных средств. Время полужизни лей-энкефалина в сыворотке крови детей, родившихся от матерей с осложненно протекавшей беременностью, достоверно ниже (р<0,001), чем у детей из группы сравнения (2,33+0,06 мин и 2,70+0,08 мин, соответственно). Известно, что индивидуальные особенности функционирования регуляторных систем, в том числе и эндогенной опиоидной, зависят не только от наследственных факторов, но и от условий их формирования в раннем онтогенезе.

Время полужизни лей-энкефалина в сыворотке крови детей, страдающих недержанием мочи, составило 2,48+0,07 мин и достоверно не отличалось от величины подобного показателя у детей с НДМП без недержания мочи (2,43+0,08 мин). В целях корректной статистической обработки из группы детей с НДМП с недержанием мочи нами были выделены две подгруппы: дети с энурезом и комбинированным расстройством мочеиспускания (ночным и дневным недержанием мочи). Время полужизни лей-энкефалина в сыворотке крови пациентов с комбинированным расстройством мочеиспускания имело тенденцию (р=0,1) к повышению при сравнении с величиной подобного показателя у детей с энурезом (2,54+0,1 мин и 2,47+0,09 мин, соответственно).

Особое внимание было обращено на группу пациентов, у которых энурез отмечался каждую ночь и несколько раз за ночь. Отмечена тенденция (р=0,1) к повышению времени полужизни лей-энкефалина в сыворотке крови детей, страдающих энурезом каждую ночь или несколько раз за ночь, в отличие от детей с более редкой частотой ночного недержания мочи (2,55+0,13 мин и 2,44+0,08 мин, соответственно). Можно предположить, что пациенты с комбинированным расстройством мочеиспускания, а также, с эпизодами энуреза, происходящими практически каждую ночь, испытывают больший дискомфорт в связи с трудностями адаптации в социальной среде. То есть, тенденцию к снижению активности энкефалинДе'градирующих ферментов сыворотки крови в данном случае можно рассматривать как компенсаторную реакцию эндогенной опиоидной системы на стресс, связанный с основным заболеванием.

Время полужизни лей-энкефалина в сыворотке крови детей, страдающих энурезом с раннего возраста, составило 2,55+0,08 мин и было достоверно выше (р=0,035), чем у детей со вторичным энурезом, возникшем под воздействием стрессовых факторов, - 2,22+0,11 мин (рис. 3). Повышение Хщ лей-энкефалина в сыворотке крови детей, страдающих энурезом с раннего возраста, можно рассматривать как отражение адаптогенных функций ЭОС при длительном течении заболевания.

В группе детей с недержанием мочи, у которых установлено влияние провоцирующего фактора на дебют и/или течение заболевания', Хт лей-энкефалина в сыворотке крови составило 2,36+0,08 мин (п=14) и было достоверно ниже (р<0,01), чем у детей из группы сравнения - 2,57+0,09 мин (п=19). К факторам, провоцирующим дебют и вызывающим учащение эпизодов недержания мочи, были отнесены: развод родителей, конфликтные ситуации в семье, рождение второго ребенка, смерть одного из членов семьи, поступление в детский сад и школу, хирургические операции и обострение инфекции мочевыводящих путей.

Рис. 3. Время полужизни лей-энкефапина а сыворотке крови детей с НДМП в зависимости от длительности

щ

энурез с раннего возраста (п=26) вторичный энурез <п=6)

Представлены средние значения + стандартная ошибка среднего (М+т|

н - количество детей в группе;

* -достоверные различия между группами (р=0,035). Установлено. что уровень тревожности детей с НДМП прямо коррелирует с величиной ¡1/2(^=0,731, р—0.005). Вреди полужизни лей-энкефалща в сыворотке крови детей с явно повышенной и очень высокой тревожностью достоверно выше (р<0,05), чем у детей с нормальным и несколько повышенным уровней тревожности (2,65+0,12 мин и 2,34+0,07 мин, соответственно) (рис. 4). Следовательно, при высоком уровне тревожности у детей отмечено снижение активности ^н кефали идеградиру Ю1 них ферментов Сыворотки крови. Это позволит использовать определение энкефалиназноЙ активности сыворотки крови у детей с НДМП для выявления группы риска по высокому уровню тревожности.

Представляет интерес, что полученные нами данные о взаимосвязи уровня тревожности к показателя были выявлены ранее у взрослых (ЗЫсЫоу О., ОаЬаеуа М., гоги!уа А., 2001). Было показано, что значение времени полужизни Лей-энкефалина у взрослых с низким уровнем личностной тревожности в полтора раза ниже (р<0,01), чем у людей с ее высоким уровнем. При згом

значение ^ средней группы занимает промежуточное положение. Уровень личностной тревожности взрослых, определяемой по тесту Ч.Д.Спилбергсра в адаптации Ю.ЛМаяина, прямо коррелировал со временем полужизни лей-энкефаздна (II = 0,46, р<0.01).

Рис. 4. Время полужизни лей-энкефалина в сыворотке крови

х у детей с НДМП в зависимости от уровня тревожности.

£

%

i 2,7

с 2-65

| 2,6

| 2,55

0 2,5

1 2,45 с 2,4 | 2,35 I 2,3 £ 2,25 ° 2,2 к 2,15

Е а о. Ш

Представлены средние значения + стандартная ошибка среднего (М+т) п - количество детей в группе; • - Достоверные различия между группами (р<0,05). Установлена обратная зависимость между величиной Щ и замкнутостью (отгороженностью) детей с недержанием мочи (Я= - 0,328; р—0,021; п=33). Кроме того, время полужизни лей-энкефалина у детей, страдающих энурезом (п=:23) и комбинированным расстройством мочеиспускания (п=9), прямо коррелирует с общительностью ребенка и его отношением к сверстникам (К-0,484 и (1=0,490, р =0,004). Таким образом, с одной стороны, чем выше значение Ь/г лей-эн кефали нон, тем более общителен и открыт ребенок. С другой стороны, дети с недержанием мочи и низким значением \.ш лей-энкефалинов испытывают сложности ь установлении контактов со сверстниками и стремятся к уединению, как более комфортной для них социальной ситуации.

явно повышенный и очень нормальный и несколько

высокий уровень тревожности повышенный уровень (л=13) тревожности (п=33)

При исследовании отношения к болезни у детей с НДМП выявлена зависимость лей-энкефалина от анозогнозии - отвержения ребенком болезни (рисуночный тест «Когда я болен»). Время полужизни лей-энкефалина в сыворотке крови детей, отвергающих болезнь, достоверно выше (р<0,05), чем у детей ее принимающих (2,69+0,07 мин; п=11 и 2,40+0,04 мин; п=38, соответственно). Представляет интерес, что дети с недержанием мочи отвергают болезнь в 2 раза чаще, чем дети с НДМП без недержания мочи (27% и 13%, соответственно). Вероятно, анозогнозия у детей с НДМП имеет защитный характер и подкрепляется более высоким показателем времени полужизни лей-энкефалина.

На заключительном этапе мы исследовали зависимость энкефалиназной активности сыворотки крови у детей от стиля родительского воспитания. Исследователи-психологи относят симбиотические отношения между матерью и ребенком для изучаемых возрастных групп детей к наиболее негармоничным видам детско-родительского взаимодействия. Тем самым, увеличение времени полужизни лей-энкефалина в сыворотке крови детей 7-12-летнего возраста (2,56+0,09 мин), воспитывающихся в условиях симбиотических отношений, можно рассматривать как компенсаторную реакцию ЭОС ребенка на данную ситуацию.

Наиболее низкое значение времени полужизни лей-энкефалина отмечено при инфантилизирующем типе родительского отношения (2,40+0,09 мин). Кроме того, в группе детей с недержанием мочи выявлена обратная зависимость между величиной Хт и оценкой по шкале «Маленький неудачник» (Я= - 0,446, р=0,038), а также установлено, что при высокой привязанности ребенка к родительской чете (тест Рене Жиля), лей-энкефалина снижается

(11= - 0,403, р=0,041). Снижение времени полужизни лей-энкефалина в данной группе детей подтверждает регулирующую роль ЭОС при различных функциональных состояниях, связанных с воздействием стрессовых факторов.

Выводы

1. Степень выраженности нарушений мочеиспускания при НДМП у детей влияет на их психологические особенности и снижает социальную адаптацию ребенка. В свою очередь, психологические особенности детей, их родителей и стили семейного воспитания могут способствовать дебюту и формировать особенности течения НДМП у детей.

2. У девочек с НДМП с недержанием мочи уровень тревожности выше (и=774,500, р=0,014) и патологические виды тревожности встречаются чаще (р<0,001), чем у их сверстниц с той же патологией, но без недержания мочи. Выявлена прямая зависимость между уровнем тревожности и степенью выраженности расстройств мочеиспускания (Я=0,45, р=0,035) у детей с НДМП.

3. В семьях девочек с НДМП высока частота симбиотического (39%) стиля воспитания, как наиболее негармоничного вида детско-родительских отношений для исследуемых возрастных групп. Матери девочек с НДМП, страдающих недержанием мочи, чаще реализуют (и=774,000, р=0,030) инфантилизирующий стиль воспитания в отличие от матерей их сверстниц без недержания мочи.

4. Состояние здоровья играет важную роль в отношениях со сверстниками у девочек с недержанием мочи при НДМП, а в подростковом возрасте является определяющим критерием привлекательности (р<0,05).

5. В группе девочек-подростков, страдающих недержанием мочи, выявлена обратная зависимость между уровнем тревожности и самооценкой по шкале «Авторитет у одноклассников» (Я= - 0,423, р=0,044).

6. Время полужизни лей-энкефалина в сыворотке крови детей, страдающих энурезом с раннего возраста выше, чем у детей со вторичным энурезом (2,55+0,08 мин и 2,22+0,11 мин, соответственно, р=0,035).

7. Время полужизни лей-энкефалина сыворотки крови коррелирует с уровнем тревожности детей с НДМП (11=0,73, р=0,005). Оно у детей с явно повышенной и очень высокой тревожностью достоверно выше (р<0,05),

чем у детей с нормальным и несколько повышенным уровнем тревожности (2,65+0,12 мин и 2,34±0,07 мин, соответственно).

8. У детей, страдающих энурезом и комбинированным расстройством мочеиспускания, время полужизни лей-энкефалина прямо коррелирует с общительностью ребенка и его отношением к сверстникам (R=0,48 и R=0,49, р=0,004) и имеет обратную зависимость с замкнутостью ребенка (R= - 0,33, р=0,021).

Практические рекомендации

1. Дети, страдающие НДМП, должны наблюдаться не только у нефролога, уролога и невролога, но и у клинического психолога

2. На базе нефроурологических отделений и лечебно-диагностических учреждений необходима организация образовательных школ для матерей и детей с НДМП с участием клинического психолога. Целесообразно включить психологические методики, направленные на исследование самооценки, тревожности и особенностей детско-родительских отношений, в план обследования детей с НДМП с последующей коррекцией выявленных нарушений.

3. Психологическая помощь должна оказываться не только детям с НДМП, но и их родителям, в первую очередь матерям, с целью улучшения микроклимата семьи.

4. В качестве дополнительного метода диагностики у детей с НДМП можно исследовать энкефалиназную активность сыворотки крови как биохимический маркер, позволяющий выявить высокий уровень тревожности.

Список публикаций по материалам диссертации

1. Моисеев А.Б., Кольбе О.Б., Лабутина Н.В., Кузнецова Н.И., Новикова М.А., Наковкина М.С., Лебедев В.Н., Бадяева С.А. Метод биологической обратной связи в лечении нейрогенных дисфункций мочевого пузыря и энуреза // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы IV Всероссийского конгресса / М., - 2004. - С.283.

2. Кольбе О.Б., Лабутина Н.В., Моисеев А.Б., Кузнецова Н.И., Бадяева С.А., Сазонов А.Н., Новикова М.А., Наковкина М.С. Современный метод лечения обструктивного мочеиспускания // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы IV Всероссийского конгресса / М., - 2004. - С.273.

3. Михеева И.Г., Николаева В.В., Кузнецова Н.И., Кольбе О.Б., Моисеев А.Б., Лабутина Н.В., Петросова С.А., Бадяева С.А. Клинико-психологические особенности детей с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы V Всероссийского конгресса / М., - 2005. - С. 195.

4. Кольбе О.Б., Лабутина Н.В., Новикова М.А., Бадяева С.А., Кузнецова Н.И., Петросова С.А., Моисеев А.Б., Лебрдев В.Н. Тактика ведения детей с нарушением опорожнения мочевого пузыря // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы V Всероссийского конгресса / М., - 2005. - С.190.

5. Михеева И.Г., Кузнецова Н.И., Соколов О.Ю., Моисеев А.Б., Кольбе О.Б. Исследование активности энкефалиндеградирующйх ферментов сыворотки крови детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря // Сборник научных работ по актуальным вопросам педиатрии (РГМУ, ИДГКБ) - М„ 2006. - С.88-91.

6. Моисеев А.Б., Паршина К.Б., Кольбе О.Б., Петросова С.А., Кузнецова Н.И., Бадяева С.А., Сазонов А.Н., Лабутина Н.В., Лебедев В.Н., Новикова М.А. Применение метода биологической обратной связи в лечении детей с нарушением мочеиспускания // Сборник научных работ по актуальным вопросам педиатрии (РГМУ, ИДГКБ). - М., 2006.-С. 86-88.

7. Бердичевская Е.М., Волкова Е.С., Кузнецова Н.И. Стрессовые факторы, их отражение в психологических тестах и связь с клинической картиной энуреза у детей // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. -М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. - 2006. - № 2 (49). - С. 275.

8. Кольбе О.Б., Петросова С.А., Сазонов А.Н., Моисеев А.Б., Бадаева С.А., Кузнецова НМ., Лабутина Н.В, Лебедев В.Н, Новикова МА., Паршина К.Б. Оценка нарушений функции мочевого пузыря и толстой кишки у детей с нефрологической патологией // Педиатрия.- 2006. - № 5. - с.17 - 21.

9. Кольбе О.Б., Моисеев А.Б., Лабутина Н.В., Кузнецова Н.И., Петросова С.А., Бадяева С.А., Сазонов А.Н. Эффективность применения препарата дриптан у детей с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря // Педиатрия. - 2006. - №6.- 61-66.

10. Кольбе О.Б., Моисеев А.Б., Сазонов А.Н., Лабутина Н.В., Кузнецова Н.И., Петросова С.А., Бадяева С.А. Оценка эффективности применения препарата оксибутинин у детей с гиперактивным мочевым пузырем // Русский медицинский журнал. - 2006. - №12. - Т.14 - с.895-899.

П.Моисеев А.Б., Паршина К.Б., Кольбе О.Б., Бадяева С.А., Петросова С.А., Кузнецова Н.И., Лабутина Н.В., Сазонов А.Н., Новикова М.А., Лебедев В.Н. Применение метода биологической обратной связи в лечении детей с нарушениями мочеиспускания // Русский медицинский журнал. - 2006. -№12. - Т.14. - с.909-913.

Формат 60x90 1/16 Тираж 70 экз Заказ № 21/03 Подписано в печать 21 03 2007 г Отпечатано ООО КМП "Фирма ЭРА" г Москва Тел.: 464-1774

Актуальность проблемы

В течение последних 20-ти лет отмечается возрастание интереса к исследованию психологических особенностей личности при различной соматической патологии [10, 11, 49, 70, 74, 84, 85, 93, 94, 101, 117, 120, 123, 124, 126, 127, 129, 130, 131, 132, 133, 138]. По данным «Fundamentals of Family Medicine» соматизация аффективных нарушений составляет 50% всех соматических расстройств [219]. Распространенность заболеваний мочевыделительной системы (МВС), связанных с нарушением уродинамики нижних мочевых путей, с каждым годом увеличивается [66, 244]. Первое место по частоте занимают нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (НДМП). Данное заболевание встречается у 10% детского населения и у каждого второго ребенка с нефроурологической патологией [72]. Рост НДМП связан не только с увеличением частоты заболевания, но и с улучшением качества диагностики. НДМП может быть одной из причин недержания мочи, которое влияет на психологический статус ребенка и снижает качество жизни всей семьи.

Риск отклонений в формировании психологических особенностей личности при соматической патологии, связанной с нарушением мочеиспускания, бесспорно высок. Болезнь не прекращает психическое развитие ребенка, но она, как правило, искажает, отягощает и замедляет его ход [10, 85, 131]. Исследования в этом направлении у детей представляют несомненный интерес. Но известны лишь единичные отечественные и зарубежные работы, освещающие рассматриваемую проблему. В частности, широко обсуждаются работы, в которых отражены вопросы формирования патохарактерологических черт личности у детей с такой серьезной патологией МВС, как первичный энурез [30, 31, 32, 91, 127, 138, 186, 191,208, 241, 262].

Представления о внутренних и внешних условиях возникновения заболевания предполагают наличие среди этиологических факторов не только биологических, но и психосоциальных воздействий. Последние могут быть либо причинными, либо влияющими на формирование уже развившейся клинической картины заболевания, его течение и исход. Несмотря на возросший интерес к изучению причинно-следственных связей в развитии заболеваний в детском возрасте, в том числе НДМП, роль психологических факторов несколько недооценивается. В то же время результаты изучения влияния семьи на здоровье детей показали существенную роль внутрисемейных отношений, семейного положения и конфликтов в формировании здоровья детей [11, 49, 74, 93, 94, 101, 120, 123, 126, 127, 131]. Таким образом, исследование психологического статуса у детей с НДМП необходимо для выявления микросоциальных и психологических вредностей и уточнения их роли и удельного веса в этиопатогенезе данного заболевания.

До 90% всех расстройств мочеиспускания являются функциональными, что расширяет возможности врача эффективно использовать в лечении не только медикаментозное, но и психологическое воздействие. Следовательно, изучение клинико-психологических особенностей детей, страдающих НДМП, является актуальной задачей, как нефроурологии, так и практической психологии.

Комплексные исследования психологического статуса детей с НДМП помогут выявить взаимосвязи между рассогласованием в системе телесных функций и психологическими особенностями ребенка, а также патологическими видами детско-родительских отношений. Такие исследования не проводились, но они представляют интерес, так как позволят коррегировать отклонения в формировании психологических характеристик у детей при патологии, связанной с нарушением мочеиспускания.

Одной из актуальных проблем является поиск взаимосвязи между индивидуальными психологическими особенностями ребенка и биохимическими маркерами, обусловливающими различия в функционировании основных систем организма. Научные работы, освещающие данную проблему, в педиатрической практике единичны (107, 156, 172, 261].

Расстройства мочеиспускания формируются под влиянием многих факторов, в том числе нарушений иннервации, стрессовых воздействий, неврозов, неврозоподобных состояний и др. В изучении нарушений уродинамики нижних мочевых путей достигнуты несомненные успехи, но патогенез НДМП остается до конца не выясненным. В настоящее время акцентируется внимание на нейрогуморальных аспектах регуляции функции МВС [7, 35, 40, 57, 66, 67, 115, 119, 161, 162, 184, 203, 208, 218, 234, 236, 237, 240, 254].

Установлено, что в условиях стресса возможно развитие широкого спектра психоэмоциональных и соматических реакций в зависимости от конституциональных, личностных, поведенческих и других особенностей организма [17, 81, 107, 171, 172, 249, 261]. Учитывая, что НДМП по своей сути относится к психосоматическим заболеваниям, мы изучили возможную взаимосвязь между психологическими характеристиками и параметрами состояния эндогенной опиоидной системы (ЭОС) у детей с данной патологией. Такие исследования ранее не проводились.

Цель и задачи исследования

Целью данной работы является изучение клинических и психологических особенностей детей с НДМП.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить у детей влияние расстройств мочеиспускания на их психологические особенности и оценить значимость психологических факторов в формировании клинико-уродинамических нарушений при НДМП.

2. Установить зависимость между клиническими проявлениями НДМП и уровнем тревожности детей.

3. Выявить взаимосвязь между детско-родительскими отношениями и особенностями течения НДМП у детей.

4. Изучить самооценки детей, ожидаемые ^ оценки и экспертные оценки их матерей в зависимости от клинических проявлений НДМП.

5. Изучить зависимость энкефалиназной активности сыворотки крови от клинико-психологических особенностей детей с НДМП.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное исследование психологических особенностей детей с НДМП и детско-родительских отношений в их семьях. Установлена зависимость между клиническими проявлениями НДМП у детей и их психологическими особенностями, что подтверждает важную роль психологических факторов в этиопатогенезе и торпидности ' течения НДМП.

Установлено, что недержание мочи и выраженность его расстройств, способствуют повышению уровня тревожности у девочек и смещению ее градиента в сторону патологических видов. Доказано влияние стрессовых факторов на уровень тревожности у девочек с НДМП. Установлено влияние стилей родительского воспитания в семьях на особенности клинического течения НДМП и формирование психологических характеристик у девочек (высокая привязанность к матери, сиблингам и сохранение эхо-самооценки у девочек-подростков с недержанием мочи). В семьях девочек с НДМП наиболее характерным является симбиотический стиль воспитания. Кроме того, матери девочек, страдающих недержанием мочи, чаще реализуют инфантилизирующий стиль воспитания в отличие от матерей их сверстниц из группы сравнения. Выявлены значимые различия самооценок девочек по шкалам «Авторитет у одноклассников», «Внешность», «Здоровье», ожидаемых ими оценок и экспертных оценок матерей в зависимости от особенностей клинического течения НДМП у девочек.

Впервые определено время полужизни лей-энкефалина в сыворотке крови детей с НДМП, и исследована зависимость между клинико-психологическими особенностями детей, реализуемыми видами семейных отношений и показателями активности энкефалиндеградирующих ферментов. Показано наличие зависимости энкефалиназной активности сыворотки крови у детей с НДМП от пола, неблагоприятных факторов внутриутробного периода развития, частоты эпизодов и длительности недержания мочи, влияния провоцирующего фактора на дебют и/или течение заболевания, уровня тревожности и отношения ребенка к болезни.

Практическая значимость

Полученные результаты позволят разработать индивидуальные схемы медикаментозной терапии, а также методы психокоррекции выявленных нарушений у детей с НДМП, что повысит эффективность проводимых лечебно-диагностических мероприятий в комплексном лечении детей с данной патологией. Важно, что качество жизни больного ребенка зависит от адаптации родителей к ситуации болезни, следовательно, психологическая коррекционная помощь должна оказываться не только самому ребенку, страдающему НДМП, но и всей семье больного, в первую очередь - матери.

Своевременная диагностика и дифференцированное лечение НДМП с применением психокоррекции позволит улучшить качество жизни детей с недержанием мочи и их родителей, будет способствовать уменьшению или прекращению рецидивов инфекции мочевых путей у детей, купированию пузырно-мочеточникового рефлюкса, отдалению сроков оперативного лечения и предупредит различные варианты аномального психического развития ребенка (например, патохарактерологического).

В рамках нашей работы мы исследовали энкефалиназную активность сыворотки крови как биохимический маркер, позволяющий выявить высокий уровень тревожности у детей с НДМП.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Измайловской детской городской клинической больницы. Материалы диссертации используются при обучении студентов, клинических ординаторов и интернов, слушателей ФПК и ФУВ.

Апробация работы

Работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней РГМУ, сотрудников кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова и сотрудников Измайловской детской городской клинической больницы 19 декабря 2006г.

По теме диссертации опубликовано И. печатных работ, из них 5 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Степень выраженности нарушений мочеиспускания при НДМП у детей влияет на их психологические особенности и снижает социальную адаптацию ребенка. В свою очередь, психологические особенности детей, их родителей и стили семейного воспитания могут способствовать дебюту и формировать особенности течения НДМП у детей.

2. У девочек с НДМП с недержанием мочи уровень тревожности выше (U=774,500, р=0,014) и патологические виды тревожности встречаются чаще (р<0,001), чем у их сверстниц с той же патологией, но без недержания мочи. Выявлена прямая зависимость между уровнем тревожности и степенью выраженности расстройств мочеиспускания (R=0,45, рЮ,035) у детей с НДМП.

3. В семьях девочек с НДМП высока частота симбиотического (39%) стиля воспитания, как наиболее негармоничного вида детско-родительских отношений для исследуемых возрастных групп. Матери девочек с НДМП, страдающих недержанием мочи, чаще реализуют (U=774,000, р=0,030) инфантилизирующий стиль воспитания в отличие от матерей их сверстниц без недержания мочи.

4. Состояние здоровья играет важную роль в отношениях со сверстниками у девочек с недержанием мочи при НДМП, а в подростковом возрасте является определяющим критерием привлекательности (р<0,05).

5. В группе девочек-подростков, страдающих недержанием мочи, выявлена обратная зависимость между уровнем тревожности и самооценкой по шкале «Авторитет у одноклассников» (R= - 0,423, р=0,044).

6. Время полужизни лей-энкефалина в сыворотке крови детей, страдающих энурезом с раннего возраста выше, чем у детей со вторичным энурезом (2,55+0,08 мин и 2,22+0,11 мин, соответственно, р=0,035).

7. Время полужизни лей-энкефалина сыворотки крови коррелирует с уровнем тревожности детей с НДМП (R=0,73, р=0,005). Оно у детей с явно повышенной и очень высокой тревожностью достоверно выше (р<0,05), чем у детей с нормальным и несколько повышенным уровнем тревожности (2,65±0,12 мин и 2,34±0,07 мин, соответственно).

8. У детей, страдающих энурезом и комбинированным расстройством мочеиспускания, время полужизни лей-энкефалина прямо коррелирует с общительностью ребенка и его отношением к сверстникам (R=0,48 и R=0,49, р=0,004) и имеет обратную зависимость с замкнутостью ребенка (R= - 0,33, р=0,021).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети, страдающие НДМП, должны наблюдаться не только у нефролога, уролога и невролога, но и у клинического психолога.

2. На базе нефроурологических отделений и лечебно-диагностических учреждений необходима организация образовательных школ для матерей и детей с НДМП с участием клинического психолога. Целесообразно включить психологические методики, направленные на исследование самооценки, тревожности и особенностей детско-родительских отношений, в план обследования детей с НДМП с последующей коррекцией выявленных нарушений.

3. Психологическая помощь должна оказываться не только детям с НДМП, но и их родителям, в первую очередь матерям, с целью улучшения микроклимата семьи.

4. В качестве дополнительного метода диагностики у детей с НДМП можно исследовать энкефалиназную активность сыворотки крови как биохимический маркер, позволяющий выявить высокий уровень тревожности.