Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Диагностика и лечение уретро-влагалищных свищей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.23
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение уретро-влагалищных свищей
На правах рукописи
Овоупеле Данлади Фоубири
Диагностика и лечение уретро-влагалищных свищей 14.01.23 - Урология (мед. науки)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 1 ОКТ 2012
Москва-2012
005053022
005053022
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития Российской федерации)
Научные руководители:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Дмитрий Юрьевич
Официальные оппоненты:
Кривобородов Григорий Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Васильченко Михаил Иванович - доктор медицинских наук, профессор городской клинической больницы № 50, заместитель главного врача по хирургии.
Ведущее учреждение:
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского».
Защита состоится «/^ » 2012 г. в /у часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.06 при ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Делкгатская д. 20/1.
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан "_"_2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
М.М. Умаханова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.
На сегодняшний день многие африканские страны испытывают острую нехватку квалифицированных специалистов в различных областях медицины. В первую очередь речь идет об урологах, гинекологах и акушерах. Большое число женщин в странах Африки рожают вне медицинских учреждений. Неквалифицированная акушерская помощь, а также низкий социальный статус женщины обусловливают высокую частоту встречаемости мочеполовых свищей в африканских странах.
В России, а также в странах Европы и Северной Америки мочеполовые свищи встречаются относительно редко. Однако расширение объема оперативных вмешательств, выполняемых на органах малого таза, не всегда позволяет избежать интраоперационной травмы мочевой системы с последующим формированием фистулы.
Мочеполовые свищи являются одним из наиболее тяжёлых заболеваний женщин, приводящее не только к длительной утрате трудоспособности и социальной дезадаптации, но вызывающее тяжелые моральные страдания, нарушение менструальной и детородной функции.
Мочеполовым свищам посвящена обширная литература, но в основном она касается пузырно-влагалищных свищей. Между тем, уретро-влагалищные свищи в прогностическом отношении являются более серьезным заболеванием, так как в патологический процесс может вовлекаться не только уретра, но и замыкательный аппарат, обеспечивающий произвольное мочеиспускание естественным путем.
Лечение уретро-влагалищных свищей представляет сложную задачу. Прежде всего необходимо восстановить анатомическую целостность уретры, что само по себе не всегда достижимо. Но успешный анатомический результат выполненной фистулопластики не гарантирует хороший функциональный результат. На фоне возросшей эффективности методов оперативной коррекции
уретро-влагапищных свищей, остаётся проблема коррекции недержания мочи после перенесённой фистулопластики, что несомненно отражается на социальной адаптации и реабилитации женщин.
Появление принципиально новых методов лечения недержания мочи, в частности синтетических петель, позволило добиться очень высоких положительных результатов. Вместе с тем необходимо отметить, что в этиологии повреждений уретры особое значение приобрели операции, направленные именно на коррекцию недержания мочи при напряжении.
Большое внимание уделяется диагностике уретро-влагалищных свищей. Успех хирургической коррекции зависит от получения необходимой информации о фистуле, её локализации, размере, состояния слизистой оболочки влагалища, уретры и мочевого пузыря. Применение современных методов диагностики позволяет получить всю необходимую информацию.
Ввиду широкого разнообразия клинических проявлений и индивидуальных особенностей каждого свища, практически невозможно создать какое-либо руководство по их лечению.
Проведенное нами исследование обладает рядом методологических особенностей. Ввиду небольшого числа пациентов с уретро-влагалищными свищами, которое встречается в повседневной практике, проведение проспективного исследование не представляется возможным. По той же причине невозможно проведение сравнительного исследования. Это изменяет принципы диссертационной работы и накладывает некоторые ограничения на данное исследование. Поэтому описанные выше обстоятельства обусловливают низкий уровень доказательности исследования, соответствующий экспертному мнению. Однако описанная нами группа больных является одной из наиболее обширных в мировой практике, поэтому высказанное мнение будет иметь имеет огромную ценность.
Цель исследования
Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения женщин, страдающих уретро-влагалищными свищами. Задачи исследования
1. Установить основные этиологические факторы образования уретро-влагалищных свищей.
2. Оптимизировать алгоритм диагностики уретро-влагалищных свищей.
3. Изучить возможности оперативного лечения пациентов с уретро-влагалищными свищами.
4. Проанализировать отдаленные функциональные результаты хирургического лечения уретро-влагалищных свищей и причины возникновения недержания мочи.
5. Усовершенствовать методы коррекции недержания мочи после фистулопластики.
6. Оптимизировать меры профилактики образования уретро-влагалищных свищей.
Научная новизна
1- На основе анализа анатомо-структурных особенностей уретро-влагалищных свищей определены оптимальные методики оперативного лечения данных больных.
2. Изучены возможности восстановления удержания мочи у больных с различными типами уретро-влагалищных свищей.
3. Продемонстрирована безопасность применения синтетических материалов в лечении недержания мочи после фистулопластики.
4. Получены функциональные результаты лечения одной из самых больших групп больных с уретро-влагалищными свищами.
5. Разработана программа профилактики травмы мочеиспускательного канала у женщин.
Практическая значимость
Сформированные в ходе исследования практические рекомендации позволяют минимизировать число возможных осложнений и ошибок, которые могут возникнуть при оперативном лечении уретро-влагалищных свищей.
Особенности кровоснабжения и высокие пластические свойства лоскута Martius делают его идеальным материалом для реконструкции тканей, расположенных между уретрой и влагалищем.
Высокие безопасность в сочетании с малоинвазивностью установки синтетической петли позволяют успешно лечить недержания мочи у данной категории больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Уретро-влагалищные свищи являются самостоятельным заболеванием, требующим применения специальных методов диагностики и лечения.
2. Выбор методики оперативного лечения уретро-влагалищных свищей зависит от их степени сложности состояния тканей в области свища.
3. Синтетические петли безопасны в лечении недержания мочи после проведенной фистулопластики и не вызывают рецидивирования свища.
Внедрение результатов работы в практику
Сформулированные в работе данные и практические рекомендации используются для чтения лекций в России, а также странах Восточной и Западной Европы. Проводятся показательные операции, демонстрирующие применяемы нами методики лечения уретро-влагалищных свищей.
Значительный опыт кафедра урологии МГМСУ, накопленный за многие годы лечения больных с уретро-влагалшцными свищами, может лечь в основу системы профилактики травмы мочеиспускательного канала в Российской Федерации и странах Африки.
Апробация диссертации
Апробация состоялись на совместной конференции сотрудников кафедры урологии, хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России и Городской клинической больницы № 50 (28.07.2012 г.).
Личное участие в разработке проблемы
Автором произведен анализ эффективности лечения 75 больных, оперированных в клинике урологии МГМСУ. Соискателем были освоены методики оперативного лечения уретро-влагалищных свищей и методики слинговых операций у женщин позадилонным и трансобтураторным доступами. Также автор овладел методикой проведения комплексного уродинамического исследования. Публикации
По теме диссертации опубликовано две работы в печатных изданиях, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 123 страницах компьютерного текста, содержит 51 рисунок, и 12 таблиц. Библиография включает 101 работу. Список литературы составлен на основании 28 отечественных и 73 зарубежных источников, отражает суть проблемы.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.
В основу настоящей работы положен анализ наблюдений за 75 пациентками, страдавших уретро-влагалищными свищами, которые находились на лечении в клинике урологии ГБОУ ВПО "Московского государственного медико-стоматологического университета" имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения и социального развития РФ в ГКБ №50 г. Москвы.
Средний возраст пациентов составил 43 +/- 14,6 лет (17-78 лет). Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Возраст пациентов
Характер свища: до 20 лет от 20 до 29 лет от 30 до 39 лет от 40 до 49 лет от 50 до 59 лет Старше 60 лет Всего
Акушерские 1 10 8 - - - 19
Гинекологические - 3 16 20 9 4 52
Прочие - 2 2 - - - 4
Всего 1 15 26 20 9 4 75
Мы изучили этиологию уретро-влагалищных свищей у наблюдаемых нами 75 женщин. Основными причинами образования большинства свищей явилась травма, полученная во время акушерских и урогинекологических операции. Случаи бытовой, производственной или дорожной травмы встречались значительно реже.
Этиологические факторы образования уретро-влагалищных свищей представлены в таблице 2. Из таблицы 2 видно, что у 52 (69,33%) из 75 больных свищ образовался после различных урогинекологических операций. Это вполне закономерно, так как в последние годы значительно улучшилось качество оказания акушерской помощи, в то время как расширение объема оперативных
вмешательств, выполняемых на органах малого таза, приводит к увеличению риска интраоперационной травмы мочевой системы с последующим формированием фистулы. Однако, в развивающихся странах, основной причиной уретро-влагалищных свищей остается неадекватное акушерское пособие.
Таблица 2.
Этиологические факторы Пациенты (п) Пациенты (%)
Акушерские 19 25,3%
Гинекологические 52 69,3%
Прочие 4 5,3%
В таблице 3 рассмотрены причины образования гинекологических свищей. Мы решили объединить в одну группу гинекологические и урогинекологические операции.
Как следует из таблицы 3, уретровлагалищные свищи наиболее часто образовывались после удаления парауретральных кист. Не менее часто к образованию уретро-влагалищных свищей приводит удаление дивертикулов уретры. После иссечения шейки дивертикула в уретре образуется дефект, который следует ушить. Если это не удается выполнить, то вероятность образования уретро-влагалищного свища значительно возрастает.
Таблица 3.
Причина образования свища Пациенты (п) Пациенты (%)
Удаление парауретральных кист 18 24%
Передняя кольпоррафия 12 16%
Петля из собственных тканей 9 12%
Инъекции объемобразующих препаратов 8 10,6%
Петля из синтетических материалов 4 5,3%
Криоаблация полипов уретры 1 1,3%
У 4 больных (5,33%) причиной формирования уретровлагалищного свища явилась бытовая травма: автомобильная катастрофа (2 наблюдения) и инородное тело во влагалище (1 наблюдение). У 1 больной уретровлагалищный свищ образовался в результате огнестрельного ранения.
Определенные трудности создаются при пластике рецидивных свищей. Нарушения микроциркуляции, выраженный рубцовый процесс в зоне свища намного усложняют проведение операции. Среди наших больных почти каждая 4 больная страдала рецидивными уретро-влагалищными свищами, причем некоторые из них многократно подвергались оперативному лечению. В таблице 8 показано соотношение между первичными и рецидивными свищами.
Таблица 4.
Характер Первичные свищи Рецидивные свищи Всего
Акушерские 11 8 19
Урогинекологические 45 7 52
Прочие 2 2 4
Всего 59 16 75
Локализация и размер свища определяют его клинические проявления. Когда фистула располагается в дистальном отделе уретры, больные удерживают мочу, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие. Если фистула находится в среднем или проксимальном отделе уретры, моча непроизвольно выделяется, когда женщины находятся не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении. В таблице 5 отражен характер нарушения мочеиспускания у больных с уретровлагалищными свищами.
Как следует из таблицы 5, у 9 пациенток был сохранен акт мочеиспускания. Несмотря на отсутствие выраженного недержания мочи, они предъявляли жалобы на дизурию, подтекание мочи во влагалище во время мочеиспускания, разбрызгивание струи мочи. Вышеперечисленные жалобы
заставляют их постоянно обращаться к врачу, что в конечном итоге послужило поводом для госпитализации.
Таблица 5.
^^^^ Локализация Жалобы ^^^^^ Уретро-пузырный сегмент Средний отдел уретры Передний отдел уретры Всего
Полное недержание мочи 45 - - 45
Частичное удержание мочи 2 19 - 21
Акт мочеиспускания сохранен - - 9 9
Всего 47 19 9 75
Диагностика уретро-влагалищных свищей в случае свищей больших размеров обычно не вызывает трудностей и часто достаточно гинекологического осмотра в зеркалах для обнаружения свища. Сложнее диагностировать точечные и множественные свищи.
Успех хирургического лечения во многом зависит от получения необходимой информации о свище, его локализации, размере, состоянии слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря, в том числе и в зоне фистулы. Такую информацию можно получить только в результате комплексного применения клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Ведущее место в диагностике уретро-влагалищных свищей принадлежит гинекологическому осмотру, выполненному под наркозом. Влагалищное исследование устанавливает форму, величину и локализацию свища. Одновременно оценивается состояние тканей влагалища, подвижность его стенок, наличие и выраженность рубцового процесса. Фистула больших размеров может быть выявлена уже при пальпации. Сложнее распознаются точечные уретро-влагалищные свищи, скрытые в рубцах и многочисленных складках слизистой влагалища. Облегчает их выявление проба с введением красящих растворов в мочевой пузырь. Не менее информативен метод
зондирования точечных фистул с одновременным введением в мочеиспускательный канал металлического катетера.
Важная роль в диагностике уретральных фистул у женщин принадлежит уретроцистоскопии, которая позволяют уточнить локализацию и размеры свища, морфологическое состояние тканей в травмированной зоне, а также взаимоотношение фистулы и устьев мочеточников.
Ранее для оценки функции почек мы использовали экскреторную урографию. Однако на основании собственного опыта мы можем утверждать, что функция верхних мочевых путей нарушается крайне редко. Тем не менее, если существует необходимость в подобном обследовании, то можно ограничиться ультразвуковым исследованием.
Мы считаем, что комплексное уродинамическое исследование следует проводить у пациенток с локализацией свища в дистальном отделе уретры, так как у таких больных удержание мочи чаще сохранено, и следовательно необходимо оценить работу замыкательных структур.
Лабораторные методы исследования не играют ключевой роли в диагностике уретро-влагалищных свищей.
Оперативное лечение уретро-влагалищных свищей считается одной из наиболее сложных проблем современной урогинекологии.
По нашему мнению, ведущими критериями для определения срока операции являются этиология свища, его локализация и состояние окружающих свищ тканей. Необходимо добиться эпителизации краев свища, устранить воспалительный процесс в травмированной зоне и восстановить пластические свойства тканей.
Успех оперативного лечения во многом зависит от тщательной предоперационной подготовки, включающей полное устранение местных проявлений воспалительного процесса, равно как нормализацию общего состояния больной. Оценка пластических свойств тканей основана на опыте и квалификации хирурга. Неполное купирование воспаления в зоне свища может
отрицательно повлиять на результат операции даже при правильном ее выполнении.
Мы считаем влагалищный доступ наиболее физиологичным и, как правило, применяли его при пластике уретро-влагалищных свищей. Больная лежит на спине, головной конец операционного стола слегка опущен. Ноги высоко приподняты и фиксированы к ногодержателям, чтобы ягодицы выступали за край стола. Это положение создает наиболее благоприятные условия для ушивания свища и удобно для хирурга и его ассистентов.
Немаловажное значение для исхода операции является правильный выбор инструментария и шовного материала.
Для фиксации малых половых губ к внутренней поверхности бедра мы используем кольцевой ретрактор Скотта. Обнажение операционного поля осуществляется с помощью зеркала Дуайена. Для разъединения тканей и иссечения рубцов применяются серповидные съемные скальпели, а также остроконечные и изогнутые по плоскости ножницы Джеймсона. Для данных операций особенно удобен тонкий наконечник для отсоса. Стенки влагалища захватываются с помощью зажима Алиса.
В качестве шовного материал мы рекомендуем использовать монофиламентный синтетический рассасывающийся шовный материал, 0/3 или 0/4.
Практически все операции выполняются нами под спинальной анестезией.
Сложность лечения уретро-влагалищных свищей заключается в значительной неоднородности данной патологии. Каждый свищ по-своему уникален, так как существует множество факторов, влияющих на тяжесть данного состояния. К ним можно отнести этиологию свища, его локализацию, размер, наличие сопутствующего недержания мочи, а также указания на перенесенные в прошлом предыдущие попытки закрыть свищ.
Тем не менее, мы считаем, что создание классификации уретро-влагалищных свищей позволит определить наиболее оптимальные методики оперативного лечения данных больных. Для этой цели на кафедре урологии МГМСУ была разработана классификация степеней сложности уретро-влагалищных свищей.
Наша классификация предусматривает 3 степени сложности уретро-влагалищных свищей.
К 1 степени сложности мы относим свищ небольших размеров, расположенный в дистальной или средней части мочеиспускательного канала. Ко 2 степени сложности относится уретро-влагалищный свищ, расположенный в средней уретре, либо шейке мочевого пузыря. И наконец к 3 степени сложности относятся все рецидивные, множественные и постлучевые свищи, независимо от трудности выполнения операции.
По нашему мнению, пациенткам с 1 степенью сложности показано только восстановление анатомической целостности уретры и влагалища. Ушивание свища может не сопровождаться значительной мобилизацией парауретральных тканей. При этом отсутствует необходимость использования дополнительных лоскутов.
В мочевой пузырь вводится катетер Фоли (№16 или №18 по Шарьеру). Форме разреза стенки влагалища не принадлежит решающей в исходе операции. Она зависит от размера свища и наличия рубцовой ткани. Разрез должен выполняться очень осторожно, чтобы не повредить стенку уретры.
Глубина расщепления тканей не может быть унифицирована, так как она целиком зависит от величины, формы и расположения фистулы. Но в данном случае широкая мобилизация тканей не требуется.
Мы всегда стремились максимально полно иссечь рубцовые ткани вокруг свища, создавая подвижность двух смежных органов - уретры и влагалища. Необходимо добиться достаточной подвижности тканей, чтобы без натяжения соединить края фистулы. Однако, следует избегать чрезмерного
иссечения околосвищевых тканей, так как это может привести к послеоперационному стенозу уретры.
После того, как стенка уретры мобилизована, накладываются швы, по возможности в поперечном направлении. Во время наложения швов, слизистая уретры должна быть интактна.
После наложения первого ряда швов в уретру вводится металлический катетер, с помощью которого хирург может увидеть небольшие дефекты шва, которые должны быть устранены.
Чтобы шов стал герметичным, используя аналогичный материал, накладывают второй ряд швов между периуретральными и околовлагалищными тканями. Второй шов может быть как непрерывным, так и состоять из одиночных узлов, но он должен закрывать первый ряд максимально плотно. Перед тем как ушить слизистую влагалища, в уретру повторно вводят катетер, что позволяет обнаружить дефекты линии шва.
В основе пластики свищей 2 степени сложности лежат те же хирургические принципы, применяемые нами при лечении свищей 1 степени сложности. Но в отличие от свищей 1 степени сложности, данная группа фистул требует проведения более широкой мобилизации парауретральных и паравагинальных тканей. При этом зачастую наблюдается дефицит тканей, который делает невозможным проведение пластики свища без натяжения.
В случае дефицита тканей, неудовлетворительного состоянии тканей влагалища, восстановить которое за время предоперационной подготовки не удалось, а также при наличии свища больших размеров, необходимо использовать дополнительные ткани. В нашей практике для этих целей мы используем лоскут МаЛшБ. Ряд преимуществ, которыми обладает данный лоскут делает его незаменимым в пластике свищей второй степени сложности.
Лоскут МагНиэ представляет из себя фрагмент фиброзной и жировой ткани большой половой губы. Для получения лоскута Магйш выполняют вертикальный разрез большой половой губы. Далее выкраивают лоскут шириной
около 4 см и длиной примерно 8-10 см. Выбор стороны, с которой производят выделение лоскута, зависит от локализации фистулы. При этом, в случае необходимости, возможно выделение лоскута с двух сторон. Лоскут должен выделяться с тем расчетом, чтобы расстояние от места его выделения до области свища было минимальным. Ножка лоскута может быть сформирована спереди или сзади. В подкожной клетчатке с выходом под предварительно отслоенную стенку влагалища формируют тоннель. Лоскутом полностью прикрывается ушитая рана уретры с фиксацией нитями, которые использовались при ушивании стенки уретры. Заключительный этап операции - ушивание слизистой влагалища отдельными узловыми швами по Донати.
Наиболее сложную группу больных составляют пациенты с уретро-влагалищным свищем 3 степени сложности.
Сложность лечения таких больных определяется несколькими причинами. Во-первых предыдущие неудачные попытки закрыть свищ приводят к выраженным нарушениям микроциркуляции. Пластика таких свищей усложняется опасностью укорочения уретры и развития недержания мочи в послеоперационном периоде. У таких больных намного труднее закрыть свищ без натяжения тканей, ввиду их выраженного дефицита вследствие нерационального проведения предыдущих операций. Выраженный дефицит тканей возникает в случае наличия нескольких уретро-влагалищных свищей или постлучевых свищей.
Следует отметить, что наша классификация уретро-влагалищных свищей не является окончательной, так как ввиду широкого разнообразия различных клинических вариантов данных фистул, объединение их в одну классификацию не представляется возможным.
Успешный анатомический результат лечения уретро-влагалищного свища не всегда сопровождается хорошим функциональным результатом. Локализация свища в среднем и проксимальном отделе уретры, а также в
области шейки мочевого пузыря компрометирует замыкательный аппарат уретры, что приводит к развитию симптомов недержания мочи.
Недержание мочи у больных с фистулопластикой в анамнезе может также возникнуть с сроки от нескольких месяцев или даже лет. Наиболее вероятно данные пациентки имели бы недержание мочи независимо от выполнения им фистулопластики.
Необходимо применять описанные нами меры профилактики развития недержания мочи. Если несмотря на все меры профилактики, у пациентки после перенесенной фистулопластики развилось недержание мочи, важно своевременно провести оперативную коррекцию.
По нашему мнению, пациентки с уретро-влагалищными свищами больших размеров, множественными и постлучевыми свищами, а также с локализацией фистулы в проксимальном отделе уретры и в зоне шейки мочевого пузыря, должны обязательно проходить повторное обследование спустя 2-3 месяца после уретропластики.
В прежние годы для лечения недержания мочи помимо сшивания бульбо- и ишиокавернозных мышщ, мы использовали различные варианты слинговых операций с использование петель из собственных тканей, таких как кожа и фасции (Таблица 6).
Появление синтетических петель, а также оригинальных методик их установки открыло новые горизонты в лечении пациентов с недержанием мочи. На сегодняшний день мы обладаем ограниченным опытом применения синтетических материалов в лечении недержания мочи после перенесенной фистулопластики. К настоящему моменту нами были применены такие операции с использованием синтетических материалов как ТУТ и ТУТ-О.
Полученные нами функциональные результаты лечения не позволяют утверждать, что синтетические петли являются наиболее эффективным методом коррекции недержания мочи после перенесенной фистулопластики. Мы можем утверждать, что синтетические материалы безопасны и могут применяться в
лечении недержания мочи. Для того, чтобы обосновать их более высокую эффективность, необходимо большее число наблюдений. Тем не менее, в своей практике мы используем операцию ТУТ-О.
Таблица 6.
Операции Больные Качество жизни
Фасциальные петли 4 75% - частично удерживают мочу 25% - недержание мочи сохранилось
Кожный лоскут 13 47% - полностью удерживают мочу 38% - частично удерживают мочу 15%"- недержание мочи сохранилось
Операция ТУТ 17 73% - полностью удерживают мочу 27% - частично удерживают мочу
Операция ТУТ-О 5 100% - удерживают мочу
Согласно предложенной нами классификации степеней сложности уретро-влагалищных свищей, среди описанных нами 75 больных, 11 пациенток мы отнесли к первой степени сложности, 25 пациенток ко второй степени и 39 больных составили группу третьей степени сложности.
Среди больных первой степени сложности нам удалось успешно закрыть свищ после первичной операции во всех случаях. При этом все больные полностью удерживали мочу.
Среди 25 больных составивших группу пациентов со второй степенью сложности, свищ был успешно закрыт после первичной операции в 92% случаев. 2 больным потребовалось выполнение повторной операции, которая в обоих случаях закончилась успешно.
У 14 больных в послеоперационном периоде развилось недержание мочи, которое потребовало проведение соответствующего лечения. 71% больных после проведенного лечения полностью удерживали мочу. У 4 пациенток недержание мочи сохранилось, но они отмечали улучшение своего состояния.
К третьей степени сложности мы отнесли 39 больных. Первичная пластика свища оказалась успешной у 85% больных. Необходимо уточнить, что таким больным нередко необходимо выполнение сложных многоэтапных операций, так как закрыть свищ в один этап не представляется возможным. 6 пациенткам потребовалось выполнение повторного вмешательства, которое оказалось успешным в 5 случаях. У одной больной, лечение которой оказалось безуспешным, причиной образования свища была инъекция объемообразующего препарата.
У 25 пациенток в послеоперационном периоде развилось стрессовое недержание мочи. Оперативное лечение, производимое по разным методикам было успешным у 12 пациенток (48%). 8 пациенток (32%) отмечали улучшение своего состояния, у 3 больных (14%) недержание мочи сохранилось.
Таблица 7.
Степень сложности Больные Операция (успешно) Недержание мочи
Первичная Вторичная Пациенты Вылечено
1 11 11 - - -
2 25 23 2 14 10
4
3 39 33 5 25 12
8
Таким образом, суммируя статистические данные, мы может утверждать, что уретро-влагалищные свищи были успешно закрыты у 67 больных из 75 (89,33%) после первично выполненной операции. 8 больным была произведена повторная операция, которая оказалась успешной в 7 случаях. Суммарный процент успешного закрытия свища составил 98,66%.
Срок наблюдения за пациентами составил в среднем 3 месяца после операции. В послеоперационном периоде у 39 больных (52%) развилось стрессовая форма недержание мочи. У 24 больных (61,53%) удалось добиться полного выздоровления, 12 пациенток (30,76%) отмечали улучшение их состояния и у 3 пациенток (7,69%) недержание мочи сохранилось.
Анализ отдаленных результатов наблюдения за 21 пациенткой (среднее время наблюдения 99,6 месяца (84-103 месяца)) показал отсутствие рецидива свища.
ВЫВОДЫ
1. Ведущую роль в этиологии уретро-влагалищных свищей в настоящее время играют различные гинекологические операции.
2. В диагностике уретро-влагалищных свищей ключевую роль играет гинекологический осмотр под наркозом.
3. Особенности оперативного лечения зависит от степени сложности и состояния трофики тканей в области свища.
4. Успешный анатомический результат лечения уретро-влагалищного свища не всегда сопровождается хорошим функциональным результатом.
5. Синтетические петли безопасны, не вызывают рецидива уретро-влагалищного свища и могут применяться в лечении недержания мочи после фистулопластики.
6. Профилактика интраоперационной травмы уретры у женщин включает правильное проведение предоперационной подготовки, наличие современного медицинского инструментария и шовного материала, установка уретрального катетера, выполнение гидропрепаровки тканей влагалища, а также тщательный гемостаз.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Ведущая роль в диагностике уретро-влагалищных свищей принадлежит гинекологическому осмотру под наркозом. Обнаружение точечных фистул облегчает проба с введением красящих растворов в мочевой пузырь.
2. Ведущими критериями для определения срока операции является состояние тканей, окружающих свищ.
3. При наличие дефицита тканей возможно использование лоскута Martius.
4. При наличие недержание мочи после фистулопластики возможно применение синтетических петель.
5. Во время выполнения операций из влагалищного доступа следует соблюдать все меры профилактики травмы мочеиспускательного канала.
СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Д.Ю.Пушкарь, A.A. Попов, М.Ю. Гвоздев, Д.Ф. Овоупеле. Лечение уретро-влагалищных свищей. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - №5. - С. 38-41.
2. Д.Ю.Пушкарь, A.A. Попов, Г.Р. Касян, М.Ю. Гвоздев, Д.Ф. Овоупеле. Диагностика и лечение больных с уретро-влагалищными свищами. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - №1. - С. 77-81.
Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 743. Тираж 100 экз.
Оглавление диссертации Овоупеле, Данлади Фоубири :: 2012 :: Москва
Введение
Глава 1. Современные взгляды на вопросы диагностики и лечения уретро-влагалищных свищей
Глава 2. Характеристика собственного материала и методы исследования
Глава 3. Оперативное лечение
Глава 4. Успешный анатомический результат и коррекция симптомов недержания мочи у исследуемых больных.
Глава 5. Обсуждение результатов лечения
Глава 6. Программа профилактики травмы мочеиспускательного канала у женщин.
Введение диссертации по теме "Урология", Овоупеле, Данлади Фоубири, автореферат
На сегодняшний день многие африканские страны испытывают острую нехватку квалифицированных специалистов в различных областях медицины. В первую очередь речь идет об урологах, гинекологах и акушерах. Большое число женщин в странах Африки рожают вне медицинских учреждений. Неквалифицированная акушерская помощь, а также низкий социальный статус женщины обусловливают высокую частоту встречаемости мочеполовых свищей в африканских странах.
В России, а также в странах Европы и Северной Америки мочеполовые свищи встречаются относительно редко. Однако расширение объема оперативных вмешательств, выполняемых на органах малого таза, не всегда позволяет избежать интраоперационной травмы мочевой системы с последующим формированием фистулы.
Мочеполовые свищи являются одним из наиболее тяжёлых заболеваний женщин, приводящее не только к длительной утрате трудоспособности и социальной дезадаптации, но вызывающее тяжелые моральные страдания, нарушение менструальной и детородной функции.
Мочеполовым свищам посвящена обширная литература, но в основном она касается пузырно-влагалищных свищей. Между тем, уретро-влагалищные свищи в прогностическом отношении являются более серьезным заболеванием, так как в патологический процесс может вовлекаться не только уретра, но и замыкательный аппарат, обеспечивающий произвольное мочеиспускание естественным путем.
Лечение уретро-влагалищных свищей представляет сложную задачу. Прежде всего необходимо восстановить анатомическую целостность уретры, что само по себе не всегда достижимо. Но успешный анатомический результат выполненной фистулопластики не гарантирует хороший функциональный результат. На фоне возросшей эффективности методов оперативной коррекции уретро-влагалищных свищей, остаётся проблема коррекции недержания мочи после перенесённой фистулопластики, что несомненно отражается на социальной адаптации и реабилитации женщин.
Появление принципиально новых методов лечения недержания мочи, в частности синтетических петель, позволило добиться очень высоких положительных результатов. Вместе с тем необходимо отметить, что в этиологии повреждений уретры особое значение приобрели операции, направленные именно на коррекцию недержания мочи при напряжении.
Большое внимание уделяется диагностике уретро-влагалищных свищей. Успех хирургической коррекции зависит от получения необходимой информации о фистуле, её локализации, размере, состояния слизистой оболочки влагалища, уретры и мочевого пузыря. Применение современных методов диагностики позволяет получить всю необходимую информацию.
Ввиду широкого разнообразия клинических проявлений и индивидуальных особенностей каждого свища, практически невозможно создать какое-либо руководство по их лечению.
Проведенное нами исследование обладает рядом методологических особенностей. Ввиду небольшого числа пациентов с уретро-влагалищными свищами, которое встречается в повседневной практике, проведение проспективного исследование не представляется возможным. По той же причине невозможно проведение сравнительного исследования. Это изменяет принципы диссертационной работы и накладывает некоторые ограничения на данное исследование. Поэтому описанные выше обстоятельства обусловливают низкий уровень доказательности исследования, соответствующий экспертному мнению. Однако описанная нами группа больных является одной из наиболее обширных в мировой практике, поэтому высказанное мнение будет иметь имеет огромную ценность.
Цель исследования
Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения женщин, страдающих уретро-влагалищными свищами. Задачи исследования
1. Установить основные этиологические факторы образования уретро-влагалищных свищей.
2. Оптимизировать алгоритм диагностики уретро-влагалищных свищей.
3. Изучить особенности оперативного лечения пациентов с уретро-влагалищными свищами.
4. Проанализировать отдаленные функциональные результаты хирургического лечения уретро-влагалищных свищей и причины возникновения недержания мочи.
5. Усовершенствовать методы коррекции недержания мочи после фистулопластики.
6. Оптимизировать меры профилактики образования уретро-влагалищных свищей.
Научная новизна
1. На основе анализа анатомо-структурных особенностей уретро-влагалищных свищей определены оптимальные методики оперативного лечения данных больных.
2. Изучены возможности восстановления удержания мочи у больных с различными типами уретро-влагалищных свищей.
3. Продемонстрирована безопасность применения синтетических материалов в лечении недержания мочи после фистулопластики.
4. Получены функциональные результаты лечения одной из самых больших групп больных с уретро-влагалищными свищами.
5. Разработана программа профилактики травмы мочеиспускательного канала у женщин.
Практическая значимость
Сформированные в ходе исследования практические рекомендации позволяют минимизировать число возможных осложнений и ошибок, которые могут возникнуть при оперативном лечении уретро-влагалищных свищей.
Особенности кровоснабжения и высокие пластические свойства лоскута Магиш делают его идеальным материалом для реконструкции тканей, расположенных между уретрой и влагалищем.
Высокие безопасность в сочетании с малоинвазивностыо установки синтетической петли позволяют успешно лечить недержания мочи у данной категории больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Уретро-влагалищные свищи являются самостоятельным заболеванием, требующим применения специальных методов диагностики и лечения.
2. Выбор методики оперативного лечения уретро-влагалищных свищей зависит от их степени сложности состояния тканей в области свища.
3. Синтетические петли безопасны в лечении недержания мочи после проведенной фистулопластики и не вызывают рецидивирования свища.
Внедрение результатов работы в практику
Сформулированные в работе данные и практические рекомендации используются для чтения лекций в России, а также странах Восточной и Западной Европы. Проводятся показательные операции, демонстрирующие применяемы нами методики лечения уретро-влагалищных свищей.
Значительный опыт кафедра урологии МГМСУ, накопленный за многие годы лечения больных с уретро-влагалищными свищами, может лечь в основу системы профилактики травмы мочеиспускательного канала в Российской Федерации и странах Африки.
Личное участие в разработке проблемы
Автором произведен анализ эффективности лечения 75 больных, оперированных в клинике урологии МГМСУ. Соискателем были освоены методики оперативного лечения уретро-влагалищных свищей и методики слинговых операций у женщин позадилонным и трансобтураторным доступами. Также автор овладел методикой проведения комплексного уродинамического исследования. Публикации
По теме диссертации опубликовано две работы в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение уретро-влагалищных свищей"
выводы.
1. Ведущую роль в этиологии уретро-влагалищных свищей в настоящее время играют различные гинекологические операции.
2. В диагностике уретро-влагалищных свищей ключевую роль играет гинекологический осмотр под наркозом.
3. Особенности оперативного лечения зависит от степени сложности и состояния трофики тканей в области свища.
4. Успешный анатомический результат лечения уретро-влагалищного свища не всегда сопровождается хорошим функциональным результатом.
5. Синтетические петли безопасны, не вызывают рецидива уретро-влагалищного свища и могут применяться в лечении недержания мочи после фистулопластики.
6. Профилактика интраоперационной травмы уретры у женщин включает правильное проведение предоперационной подготовки, наличие современного медицинского инструментария и шовного материала, установка уретрального катетера, выполнение гидропрепаровки тканей влагалища, а также тщательный гемостаз.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Ведущая роль в диагностике уретро-влагалищных свищей принадлежит гинекологическому осмотру под наркозом. Обнаружение точечных фистул облегчает проба с введением красящих растворов в мочевой пузырь.
2. Ведущими критериями для определения срока операции является состояние тканей, окружающих свищ.
3. При наличие дефицита тканей возможно использование лоскута Martius.
4. При наличие недержание мочи после фистулопластики возможно применение синтетических петель.
5. Во время выполнения операций из влагалищного доступа следует соблюдать все меры профилактики травмы мочеиспускательного канала.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Овоупеле, Данлади Фоубири
1. Александрович, Г. Д., Антонов Г. А. Оперативное лечение функционального недержания мочи у женщин. — Урол. и нефрол., 1974, № 4, с. 29—32.
2. Антоньев А. А., Кан Д. В., Сидоров А. В. О подготовке к пластическим операциям кожи и слизистой оболочки наружных женских половых органов больных, страдающих недержанием мочи.— Урол. и нефрол., 1973, № 6, с. 41—44.
3. Годунов Б.Н., Лоран О.Б., Торицын В.А. Цистит как осложнение фистулопластики и его профилактика // Тез. докл. VI Всеросс. съезда урол. М„ 1976.
4. Дейротани Ю.Ж. Пластика пузырно-влага- лищных свищей трансвагинальным доступом // Атореф. канд. дис. М., 1981.
5. Дьяков В.В. Опыт длительного применения препарата "Овестин" у женщин, страдающих расстройствами мочеиспускания в постменопаузальном периоде// Урология, 2003. т.№ 1.-С.43-46
6. Егорова Т.П. Повреждения мочевой системы при удалении матки по поводу фибромиомы // Атореф. канд. дисс., 1978.
7. Кан Д.В., Руководство по акушерской и гинекологической урологии. -М.: Медицина, 1986 356-358 с.
8. Кан Д. В., Лоран О. Б. Пластика мочеиспускательного канала по Отту.— Акуш. и гни., 1980, № 6, с. 46—48.
9. Кан Д.В., Даничев ДР., Лоран О.Б. О состоя нии почек и верхних мочевых путей при мочеполовых свищах у женщин // Урол. и нефрол. 1972. № 5. С. 39-42.
10. Кан Д. В., Лоран О. Б., Годунов Б. Н., Майрамян Ю. П. Диагностика и лечение комбинированных мочеточниково-пузырно-влагалищных свищей. — Урол. и нефрол., 1980, № 1, с. 22—25.т
11. Краснопольский В. И. Актуальные вопросы реабилитации в оперативной гинекологии. — В кн.: Реабилитация при акушерско-гинекологической патологии. М., 1980, с. 52—60.
12. Лоран О.Б., Медицинская и социальная реабилитация женщин, страдающих пузырно-влагалищными свищами, Саратов, Приволжское книжное издательство, 2001. - 34-35 с.
13. Лоран О.Б. О функции почек при мочеполовых свищах // Автореф. канд. дис. М., 1973.
14. Лоран О.Б., Годунов Б.Н., Гумин Л.М., Амосов Ф.Р. Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей // Реконструктивно-пластическая урология. М„ 1995.- С. 12-21.
15. Мажбиц А.М., Оперативная урогинекология М., 1964.- 138 с.
16. Назарян A.A. Бактериальная флора мочевого пузыря и влагалища при мочеполовых свищах // Урол. и нефрол. 1971. № 4. С. 26-29.
17. Никольский А. Д., Коффи Л. В. Чреспузырная пластика пузырно-влагалищных свищей с использованием лоскута брюшины. — Урол. и нефрол., 1980, № 4, с. 33—35.
18. Овнатанян К.Т. Об оперативном лечении мочеполовых свищей у женщин // Акуш. и гинекол. 1963. № 3. С. 29-32
19. Перепанова Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей // Автореф. докт. дис. М., 1996.
20. Полуйко К.И. Результаты хирургического лечения мочеполовых свищей у женщин по методу расщепления // Сборник научн. трудов Красноярского мед. ин-та. 1961. № 6. С. 309-311.
21. Покровский В. А., Юмашева З.А. Мочеполовые фистулы, их возникновение и локализация // Акуш. и гинекол. 1972. № 2. С. 36-38.
22. Пушкарь Д. Ю., Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин. Автореф.дис.док.мед.наук. М., 1996. -с.89-96
23. Пушкарь Д.Ю., Дьяков В .В., Годунов Б.Н. Малоинвазивные операции в лечении недержания мочи при напряжении у женщин TVT и TVT-0: свободная синтетическая петля - новый доступ // М.Ж. Фарматека. - 2005. -№11.-С. 58.
24. Пушкарь Д.Ю. Некоторые аспекты патогенеза, факторы риска и пути профилактики рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей у женщин/Д. Ю. Пушкарь, А. В. Зайцев, В. В. Дьяков // Фарматека, 2006. т.№ 15.-С.17-23
25. Пушкарь Д.Ю. Применение современных шовных материалов в хирургическом лечении пузырно-влагалищных свищей // Фарматека, 2005. т.№ 16.-С.45-47
26. Савицкая JI.K. Хирургическое лечение мочеполовых свищей у женщин // Дисс. докт. мед. наук. М„ 1972.
27. Сыроватко Ф.А., Кан Д.В., Перельман A.M., Лоран О.Б., Нехин Н.А. Вагинография в диагностике мочеполовых свищей // Акуш. и гинекол. 1972. № 2. С. 23-26.
28. Юмашева З.А. Диагностика и лечение маточно-пузырных фистул // Акуш. и гинекол. 1977. № 10. С. 68-69.
29. Ahmad S, Nishtar A, Hafeez GA, Khan Z. Management of vesico-vaginal fistulae in women. Int J Gynecol Obstetr 2005; 88:71-75.
30. Akman RY, Sargin S, Oezdemir G, et al. Vesicovaginal and ureterovaginal fistulae: a review of 39 cases. Int Urol Nephrol 1999; 31:321-3216.
31. Alagól В, Gózen AS, Kaya E, Inci O. The use of human dura mater as an interposition graft in the treatment of vesicovaginal fistula. Int Urol Nephrol. 2004;36(l):35-40.
32. Anoukoum Т., Epidemiological, aetiological and treatment aspects of obstetrical fistula in Togo., Prog Urol. 2010 Jan;20(l):71-6.
33. Arrowsmith SD. Genitourinary reconstruction in obstetric fistulae. J Urol 1994; 152 (2 Pt l):403-406
34. Atala A. Tissue engineering, stem cells, and cloning for the regeneration of urologic organs. Clin Plast Surg 2003; 30:649-67.
35. Atan A, Tuncel A, Asian Y. Treatment of refractory urethrovaginal fistula using rectus abdominis muscle flap in a six-year-old girl. Urology 2007; 69:ell— e384.
36. Banerji B. Role of musculofascial pedicle graft in operative repair of vesicovaginal fistulae. Int Surg. Apr 1966;45(4):391-6.
37. Baskin D, Tatlidede S, KarsSidag SH. Martius repair in urethrovaginal defects. J Pediatr Surg 2005; 40:1489-1491.
38. Biswas A, Bal R, Alauddin M. Genital fistula-our experience. J Indian Med Assoc 2007; 105:123-126.
39. Blaivas JG: Treatment of female inconti -nence secondary to urethral damage or loss. Urol Clin North Am 1991;18:355-363.
40. Blaivas JG, Heritz DM. Vaginal flap reconstruction of the urethra and vesical neck in women: a report of 49 cases. J Urol 1996; 155:1014-1017.
41. Bruce RG, El-Galley RE, Galloway NT. Use of rectus abdominis muscle flap for the treatment of complex and refractory urethrovaginal fistulas. J Urol 2000; 163:1212-1215.
42. Cardoso L, Staskin D. Textbook of female urology and urogynecology. London: ISIS Medical Media; 2001. p. 695.
43. Carey MP, Goh JT, Fynes MM, Murray CJ. Stress urinary incontinence after delayed primary closure of genitourinary fistula: a technique for surgical management. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:948-953.
44. Carlin BI, Klutke CG. Development of urethrovaginal fistula following periurethral collagen injection. J Urol 2000; 164:124.
45. Chappie CR. Urethral diverticula, urethro-vaginal fistulae, vesico-vaginal fistulae. EAU Update Series 2003; 178-185.
46. Chassagne S, Zimmern P. Transvaginal closure of the bladder neck in women with a neurogenic bladder and destroyed urethra. Prog Urol 1997; 7:286292
47. Danso KA, Martley JO, Wall LL. The epidemiology of genitourinary fistulae in Kumasi, Ghana 1977-1992. Int UrogynecolJ 1996;7:117-20.
48. De Leval J., Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol. 2003 Dec;44(6):724-30.
49. Demirel A, PolatO, Bayraktar Y, et al. Transvesical and transvaginal reparation in urinary vaginal fistulas. Int Urol Nephrol 1993; 25:439-444.
50. Elkins TE, DeLancey JO, McGuire EJ. The use of modified Martius graft as an adjunctive technique in vesicovaginal and rectovaginal fistula repair. Obstet Gynecol. Apr 1990;75(4):727
51. Elkins TE., Fistula surgery: past, present and future directions., Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007;8(l):30-5.
52. Fall M. Vaginal wall bipedicled flap and other techniques in complicated urethral diverticulum and urethrovaginal fistula. J Am Coll Surg. 1995
53. Flisser AJ, Blaivas JG. Outcome of urethral reconstructive surgery in a series of 74 women. J Urol 2003; 169:2246-2249.
54. Frajzyngier. Fistula repair outcomes: systematic review. Am J Obstet Gynecol 2012.
55. Gerber GS, Schoenberg HW. Female urinary tract fistulae. J Urol 1993; 149:229-236.
56. Glavind K, Larsen EH. Results and complications of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2001; 12:370-372.
57. Golomb J, Leibovitch I, Mor Y, et al. Fascial path technique for repair of complicated urethrovaginal fistula. Urology 2006; 68:1115-1118.
58. Goodwin WE, Scardino PT: Vesicovaginal and urethrovaginal fistulas: a summary of 25 years of experience.
59. Guan Y., Tissue engineering of urethra using human vascular endothelial growth factor gene-modified bladder urothelial cells. Artif Organs. 2008 Feb;32(2):91-9.
60. Hamlin RH, Nicholson EC. Reconstruction of urethra totally destroyed in labour. Br Med J. 1969 Apr 19;2(5650): 147-50.
61. Harrison KA. Childbearing, health and social priorities: a survey of 22,774 consecutive hospital births in Zaria, Northern Nigeria. Br J Obstet Gynaecol 1985;92(Suppl 5): 1-119.
62. Harkki-Siren P, SjobergJ, Tiitinen A. Urinary tract injuries after hysterectomy. Obstetric Gynecology 2008;92:113-8.
63. Held E. Urethrovaginal fistulas with urinary incontinence. Gynakol Rundsch 1975; 15 (Suppl l):96-98.
64. Hendren L., Construction of a female urethra using the vaginal wall and a buttock flap: experience with 40 cases. J Pediatr Surg. 1998 Feb;33(2):180-7
65. Hilton P. Urodynamic findings in patients with urogenital fistulae. Br J Urol 1998; 81:539-542.
66. Hilton P. Urogenital fistulae. In: Maclean A, Cardozo L (eds) Incontinence in Women Proceedings of the 42nd RCOG Study Group. London: RCOG, 2002; 163-81.
67. Hilton P. Vesico-vaginal fistulas in developing countries. Int J Gynaecol Obstetr 2003; 82:285-295
68. Hoshiyama F, Fujimoto K, Matsushita C, et al. Operative position suitable for transvaginal excision of urethral diverticulum or closure of urethrovaginal fistula. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 2006; 97:757-760.
69. Kanavel A. Plastic procedures for the obliteration of cavities with noncollapsible walls. Surg Gynecol Obstet. 1921;32:453.
70. Keettel WC, Sehring FC, deProsse CA, Scott JR: Surgical management of urethrovaginal and vesicovaginal fistulas. Am J Obstet Gynecol 1978;
71. Kobashi KC, Dmochowski R, Mee SL, et al. Erosion of woven polyester pubovaginal sling. J Urol 1999; 162:2070-2072.
72. Leach GE. Urethrovaginal fistula repair with Martius labial fat pad graft. Urol Clin North Am 1991; 18:409-413.
73. Lee RA, Symmonds RE, Williams TJ: Cur -rent status of genitourinary fistula. Obstet Gynecol 1988;72:313-319.
74. Leng WW, Amundsen CL, McGuire EJ. Management of female genitourinary fistulas: transvesical or transvaginal approach? J Urol 1999; 160:1995-1999.
75. Lentz SS. Transvaginal repair of the posthysterectomy vesicovaginal fistula using a peritoneal flap: the gold standard. J Reprod Med. Jan 2005;50(l):41-4.
76. Liu B, Huang X, Lu J, et al. Vaginal calculi secondary to urethrovaginal fistula with vaginal stenosis in a 14-year-old girl. Urol Res; 36:73-75.
77. Lowman J,Moore RD,Miklos JR. Tension-free vaginal tape sling with a porcine interposition graft in an irradiated patient with a past history of a urethrovaginal fistula and urethral mesh erosion: a case report. J Reprod Med 2007; 52: 560-562.
78. Martius H. Die operative Wiederherstellung der vollkommen fehlenden Harnrehre und des Schissmuskels derselben. Zentralb 1 Gynecol 1984; 52:480
79. Menchaca A, Akhyat M, Gleicher N. The rectus abdominis muscle flap in a combined abdominovaginal repair of difficult vesicovaginal fistulae. A report of three cases. J Reprod Med. May 1990;35(5):565-8
80. Minagawa T, Kato H, Inoue H, et al. Two cases of urethrovaginal fistula repaired by Martius labial-rotation flap. Hinyokika Kiyo 2007; 53:481-483.
81. Moharram AA, Raouf MA. Retropubic repair of genitourinary fistula using a free supporting graft. BJU Int. Mar 2004;93(4):581-3.
82. Mundy A., Urethral substitution in women. Br J Urol.1989 Jan;63(l):80-3.
83. Pantaleo-Gandais M, Osorio D. Reconstruction of the urinary tract after radiation fistulae. Prog Clin Biol Res 1991; 370:151-155.
84. Patil U, Waterhouse K, Laungani G. Management of 18 difficult vesicovaginal and urethrovaginal fistulas with modified Ingelman-Sundberg and Martius operations. J Urol. 1980 May;123(5):653-6.
85. Polat 0,Gul0, Aksoy Y, et al. Iatrogenic injuries to ureter, bladder and urethra during abdominal and pelvic operations. Int Urol Nephrol 1997; 29:13-18.122
86. Punekar SV, Buch DN, Soni AB, et al. Martius' labial fat pad interposition and its modification in complex lower urinary fistulae. J Postgrad Med 1999; 45: 69-73.
87. Pushkar DY, Dyakov W, Kosko JW, Kasyan GR. Management of urethrovaginal fistulae. Eur Urol 2006; 50:1000-1005.
88. Rafique M. Genitourinary fistulae of obstetric origin. Int Urol Nephrol 2002; 34:489^493.
89. Raz S, Bregg KJ, Nitti VW. Transvaginal repair of vesicovaginal fistula using a peritoneal flap. J Urol. Jul 1993;150(l):56-9.
90. Reisenauer C, Wallwiener D, Stenzl A, et al. Urethrovaginal fistula: a rare complication after the placement of a suburethral sling (IVS). Int Urogynecol J 2007; 18:343-346.
91. Roenneburg ML,Wheeless CR Jr. Traumatic absence of the proximal urethra. Am J Obstetr Gynecol 2005; 193:2169-2172
92. RoenneburgML, Genadry R,Wheeless CR Jr. Repair & outcome of the patient with multiple lower urinary tract fistulae. Annual Meeting of International Continence Society; 28 August-2 September 2005; Montreal. Abstract
93. Siegel AL. Urethral necrosis and proximal urethro-vaginal fistula resulting from tension-free vaginal tape. IntUrogynecol JPelvic FloorDysfunct 2006;17:661-664; Epub 2006 Mar.
94. Tancer ML., A report of thirty-four instances of urethrovaginal and bladder neck fistulas. Surg Gynecol Obstet. 1993 Jul;177(l):77-80.
95. Tyncor M. Observations on prevention and management of vesicovaginal fistula after total hysterectomy. Surg Gynecol Obstet 1992; 154:34-37.
96. Tazi K, Moudouni SM, Rhorfi MA, et al. Martius' technique in the treatment of complex vesicovaginal fistula. Ann Urol (Paris) 2001; 35:344-348.
97. United Nations Population Fund, UNFPA annual report New York, 2008. - p. 15-20.
98. Wall LL. Dead mothers and injured wives: the social context of maternal morbidity and mortality among the Hausa of Northern Nigeria. Stud Family Planning 2008;29:341-59
99. Zambon JP, Batezini NS, Do we need new surgical techniques to repair vesico-vaginal fistulas? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010 Mar;21(3):337-42.