Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Посттравматическая деструкция мочеиспускательного канала у женщин

2 о. О (, Я 9-э

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ' 4 •

НАУЧНО-ЙССЛВДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ сЛ/-^^

---—- /уЬ

На правах рукописи

ЛОРАН Олег Борисович

УДК 618164-001-089

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ДЕСТРУКЦИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА У ЖЕНЩИН

14.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1989

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте вы. Ы.А.Семашко. ■ •

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Н.СТЕПАНОВ

доктор медицинских наук, профессор И.И.ЗОЛОТАРЕВ

доктор медицинских наук Д.К.САВИЩАЯ

Ведущая организация - Киевский Научно-исследовательский инотитут урологии и нефрологии.

Защита состоится " " ___Х989 г. в

"_" часов на заседании Специализированного Совета

Д 084.46.01 при Научно-исследовательском институте урологии Министерства здравоохранения РСЗСР по адресу: Москва, 105483, 3-я Парковая ул., д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

■ Автореферат разослан и и __1989 г.

Ученый секретарь 1 Специализированного Совета

кандидат медицинских наук Т.С.ПЕРЕПАНОВА

©Институт высоких температур АН СССР, 1989 г.

Актуальнойть проблемы

Повравдения мочеиопускательного канала у женщин по овоей чаототе уступают травма мочевого пузыря» но в прогностическом отношении являются более серьезными (Атабеков Д.Н., 1936, 1963; Фигурнов K.M., 1937; Кан Д.В., 1978, 1986; Falle, 1957 и др.). К наиболее тяжелым формам повреждений ншшшс мочевых путей относится деструкция мочеиспускательного канала, в этиологии которой ооновная роль принадлежит патологическим родам и осложнениям различных гинекологических операций.

Постоянное истечение мочи из влагалища у женщин, находящихся в расцвете творчаоких и фиэичеоких сил, делает невозможным их пребывание в оемье и коллективе, лишает трудоспособности, приводит к социальной дезадаптации.

/

В этой связи проблема оперативного лечения деструкции мочеиспускательного канала у женнщн являетоя крайне актуальной. Вмеоте с тем, до настоящего времени нет четкого определения деструкции уретры, как оаыоотоятельной нозологичаокой формы повреждения мочеиопуокательного канала, отсутствует ее клиническая классификация, которая способствовала бы выбору рациональной оперативной коррекции этого отрадания.

Реконструкция полноотью разрушенного мочеиспускательного канала у женщин и сегодня оотаетоя одной из оложнейших проблем пластичеокой урологии. Это обусловлено, во-первых, разнообразием форы деотрукции уретры по масштабам разрушения мочеиопуока-тельного канала и шейки мочевого пузыря; во-вторых, необходимостью не только формирования артефициаяьной уретры, но и восстановления (либо укрепления) сфияктерной оиотемы мочевог"» пузыря и мочеиспускательного канала, ивши оловаыи - обеспечения удовлетворительных функциональных результатов плаотичеоких опе-

раций.

Подавляющее большинство работ, досвяценных воостановлению разрушенного мочеиспускательного канала, оонованы на небольшом количества наблвдений и, как правило, нооят описательный характер (фаерман И.А., 1929; Фейгель П., 1935; Атабеков Д.Н., 1936; Мажбиц A.M., 1945; Ward, 1923; Eilie и Hodges, I9S9; Asker-тятт я zigg, 1984; Lockart о ооавт», 1986 и др.)«.

Предложены различные способы уретроиластики о использованием лоскутов, заимствованных из стенок влагалища или мочевого пузыря (Harris, 1935; Barnes И Wilson, 1949; Tcnagho, 1980; Fischer, 1982 и др.).

Многие методы реконструкции мочеиспускательного канала, являясь многоэтапным, олоандав. и трудовиками, малопригодны для использования в повседневной клинической практике, а их результаты далеки от желаемых.

В какой-то мере разнообразив методов реконструкции уретры объясняется яеобходимоетыо приопооабливатьоя к конкретным уоло- ~ виям, возникающим при полном разрушении мочеиспускательного канала, а также отсутствием единого методологического подхода к решению первоочередной в плане восстановления анатомии органа задачи - формирования уретры. В этом отношении фантазия и опо-ообнооть хирургов к импровизации играют окорее отрицательную роль. С другой отороны, попытки унификации методов уретроплао-тшш вне вавиоимооти от степени деотрукции мочеиспускательного канала, анатомического состояния гениталий и>нижних мочевых путей, количества и характера предшествующих оперативных вмешательств оказалиоь неооотоятельными.

Различной степени анатомические изменения в зоне деотрукции мочеиспускательного канала и окружающих тканях определяют

необходимость более дифференцированного подхода к решению основной проблемы в реконструкции уретры - сфинктероиластике. Деструкция мочеиспускательного канала, как правило,сочетается с вовлечением в патологический процесс шейки мочевого пузыря, при этом поражается сфинктерный аппарат» обеспечивавдий контролируемое мочеиспускание. Формирование сфинктерного аппарата представляет трудную задачу» тем более, что известные методы сфинктеропластини недостаточно эффективны.

Дискутабельным является вопрос о показаниях к трансплантации мочеточников в кишку в качестве альтернативы уретропласти-ки.

Таким образом, фундаментальных работ, обобщающих значительный клинический материал и посвященных различным аспектам проблемы посттравматической деструкции мочеиспускательного канала у женщин нам не удалось найти ни в отечественной, ни в зарубежной литературе.

По этой причине отсутствуют четкие рекомендации относительно показаний к тому или иному методу уретропластики и сфинк-теропластики в зависимости от степени деструкции мочеиспускательного канала, нет убедительного научного обоснования рекон-структивно-пластическим операциям, направленным на восстановление произвольного мочеиспускания естественным путём,недостаточно рассмотрены вопросы объективной оценки результатов оперативных вмешательств у этой тяжелой категории больных.

Диссертационная работа выполнялась в соответствии с планом НИР Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко и научной программой проблемной комиссии ,0.01. "Воспалительные заболевания почек, мочевыводящих путей и половых органов; мочекаменная болезнь" Научного Совета "Урологгч и

нефрология" Ai.fi СССР.

Цель работы: разработка эффективных методов оперативного лечения посттравматической деструкции мочеиспускательного канала у аекщин.

Основные задачи исследования:

1. Разработать клиническую классификацию деструкции уретры в зависимости от степени анатомических и функциональных изменений в нижних мочевых путях. (

2. Оценить диагностические возможности при деструкции уретры, изучив ыорфо-функционаяьное состояние мочеполовой системы в целом.

3. Разработать новые и усовершенствовать известные методы уретропластики с использованием стебельчатых лоскутов из влагалища и мочевого пузыря.

4. Выработать четкие и обоснованные показания к различным методам реконструкции мочеиспускательного канала в зависимости от степени деструкции уретры, ыорфо-фунщиокалъного состояния нижних мочевых путей, влагалища, урогенительной диафрагмы.

5. Усовершенствовать методы аутосфинктеропластики, а также операции, корригирующие сфинктерную недостаточность артифи-циальной уретры.

6. Изучить функцию артифициалъной уретры, созданной в результате реконструктивно-пластических операций.

7. Оценить эффективность различных способов уретропластики и сфинктеропластшш с помощью уродинамических исследований нижних мочевых путей.

8. На основе анализа лечения больных посттравматической деструкцией уретры определить показания к операциям ,формирую-

щда у них трансаналъное мочеиспускание.

Научная новизна исследования

Впервые на основании морфо-функциональных признаков деструкция уретры определена как самостоятельная форма повреждения нижних мочевых путей. Для нее характерны не только полное разрушение мочеиспускательного канала, но и вовлечение в патологический процесс сфинктерной системы мочевого пузыря.

Разработана клиническая классификация деструкции уретры, основанная на анатомических и функциональных изменениях в нижних мочевых путях»

На основе комплексных исследований впервые у этой категории больных изучено состояние мочеполовой системы в целом и показана патогенетическая связь изменений в почках и верхних мочевых путях со степенью деструкции мочеиспускательного канала.

Систематизация деструкции уретры позволила разработать принцип ее хирургического лечения, заключающийся в восстановлении мочеиспускательного канала с одномоментной аутосфинктеро-пластикой.

Усовершенствованы метода реконструкции мочеиспускательного канала и аутосфинктеропластики, определены показания к применению для этих целей стебельчатых влагалищных и'пузырных лоскутов.

Разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы уретропластики и методы оперативной коррекции сфинктерной недостаточности артифициальной уретры.

Впервые для оценки эффективности методов реконструкции мочеиспускательного канала и функции артифициальной уретры применены современные уродинамическив исследования нижних мочгтнх

путей.

Предложена и обоснована научная концепция, объясняющая особенности уродинамики у больных с артифициалышм мочеиспускательным каналом, представляющим собой достаточно ригидную трубку с переменным сечением, функция которой подчиняется классическим законам гидродинамики.

Практическая значимость работа

В результате проведенной работы научно обоснованы положения и рекомендации для практического здравоохранения по вопросам лечения больных с посттравматической деструкцией мочеиспускательного канала.

Разработанные оптимальные и достаточно эффективные способы уретропластики и сфинктеропластики, восстанавливающие произвольное мочеиспускание естественным путем, открывают реальные возможности реабилитации тяжело морально и физически страдающих женщин - инвалидов П группы - и способствуют их социальной адаптации, что имеет важное научно-практическое и народнохозяйственное значение.

Внедрение результатов работы в практику.

.Сформулированные в работе принципы диагностики, предоперационной подготовки, хирургического лечения и послеоперационного ведения больных о посттравматической деструкцией мочеиспускательного канала используются в урологической клинике Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института, в урологических отделениях областных больниц г.Тулы и г.Курска.

Отдельные положения диссертации отражены в методическом пособии "Повреждения мочевой системы в акушерской и гинекологи- • ческой практике", М., издание МХИ, 1984г. и методической раа-

работке "Диагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин", М., издание ШСИ, 1987г., предназначенных для слушателей факультета усовершенствования врачей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Посттравматическая деструкция мочеиспускательного канала у женщин характеризуется его тотальным разрушением и повреждением сфинктерной системы, что существенно влияет на выбор адекватного лечения.

2. Предложенная клиническая классификация деструкции уретры основана на принципе единства структурных и функциональных нарушений, возникающих при этом виде повреждения нижних мочевых путей, и определяет лечебную тактику.

3. Разработанные способы уретропяастики и коррекции сфинктерной недостаточности артифициальной уретры позволяют восстановить произвольное мочеиспускание и являются альтернативой суправезикальному отведению мочи.

4. При реконструктивных операциях по поводу деструкции уретры создается эффективное уретральное сопротивление на уровне шейки мочевого пузыря и проксимальных 2/3 артифициальной уретры в результате перемещения шейки из зоны максимального гидростатического давления и создания уретро-везикального сегмента, обеспечивающего нормальное мочеиспускание»

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на 832 (апрель 1980г.), 850 (ноябрь 1982г.) и 864 (октябрь 1984г.) заседаниях Московского научного медицинского общества урологов, на 1852 (апрель 1985г.) заседании Московского научного медицинского общества акушеров-гинекологов, на IX Областной научно-практической конференции урологов г.Тулы (1987г.), на

УШ-ом Всероссийском съезде урологов (г.Свердловск, ишь 1988г.).

Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции кафедр урологии, хирургических болезней стоматологического факультета и акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей ММСИ им. Н.А.Семашко {ноябрь 1988г.),на -научно-практической конференции НИИ урологии МЗ РСФСР (май 1989г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы, получены 2 авторских свидетельства на изобретения.

Одъеу и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изло-кены на 253 страницах машинописного текста, иллюстрированы 15 таблицами и 117 рисунками. Список литературы включает 236 источников (в том числе отечественных авторов - 88, иностранных -148).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работы положено исследование 86 женщин с пооттравматической деструкцией мочеиспускательного канала,которые находились на лечении в урогинекологической клинике ЦОЛИУВ и в урологической клинике ШСИ им. Н.А.Семашко в период о 1969 по 1988 годы.

Основная роль в этиологии деструкции уретры принадлекит патологическим родам, особенно при использовании инструментальных акушерских пособий - 34,9/2 наблодений. Второе место среда различных этиологических факторов деструкции уретры занимают ее повреждения в результате переломов костей таза - 26,7$

на&лвдений. К сожалению, остается достаточно высоким процент полного разрушения мочеиспускательного канала после таких,казалось бы, типовых оперативных вмешательств, как удаление пара-уретральных и паравагинальных кист или пластических операций по поводу недержания мочи при напряжении - 19,5$ и 13,9$ наблюдений соответственно.

По масштабам разрушения мочеиспускательного канала и сфинктерной системы мочевого пузыря выделены 4 степени деструкции:

I степень - сохранены дистальный отдел уретры в области ее наружного отверстия и шейка мочевого пузыря. Давление в шейке при црофилометрии в среднем составляет 15 см вод.ст., т,е» соответствует базальному внутршузырноэду.- —

П степень - деструкция всей задней стенки уретры и задней полуокружности шейки мочевого пузыря. Давление в сохранившемся сегменте шейки не превышает 815 см вод.ст.

Ш степень - полное разрушение уретры с субтотальной деструкцией шейки мочевого пузыря. Давление в области шейки не оп- " ределяется.

1У степень - тотальная деструкция уретры и шейки с вовлечением в патологический процесс дна мочевого пузыря.

Согласно предложенной классификации больные распределились следующим образом: I степень - 7 женщин, П степень - 34, Ш степень - 25 и 1У степень - 20 больных. Таким образом, у 45 из 86 (52,3?) женщин имелись обширные разрушения уретр! и-сфинктерной системы мочевого пузыря. Следовательно, почти у каждой второй больной с деструкцией мочеиспускательного канала возникла серьезная дилемма: стоит ли пытаться восстановить у них произвольное мочеиспускание естественным путем или, приьнаа

подобные разрушения иноперабильными, осуществить суправезикаль-ное отведение мочи. О сложности контингента оперированных нами больных свидетельствует и тот факт, что-62 из 86 женщин ранее были выполнены 159 различных операций, при этом абсолютное большинство болышх (75,5$) были в возрасте до 40 лет.

Основным симптомом при деструкции мочеиспускательного канала независимо от степени разрушения нижних мочевых путей является непроизвольное выделение мочи из влагалища. Однако,клиническая симптоматика посттравматической деструкции уретры достаточно разнообразна и во многом определяется присоединившимися воспалительными осложнениями на различных уровнях мочеполовой системы.

Комплексное изучение морфо-функадонального состояния почек и верхних мочевых путей выявило патологические изменения в них у 27 из 86 (31А%) больных с деструкцией мочеиспускательного канала.'Наиболее тяжелые нарушения функции почек наблвда-лись у больных с Ш и ХУ степенями деструкции уретры - 20 из 27 наблюдений. Это объясняется масштабами поражения нижних мочевых путей и, в частности, вовлечением в деструктивный и рубцо-во-склеротический процессы дна мочевого пузыря и пузырного треугольника. При этом могут возникать либо рубцовые стенозы интраадуральных отделов мочеточников, либо пузырно-ренадыше рефлюксы в результате так называемой "латеральной эктопии" устьев мочеточников или хронического воспаления в мочевом пузыре, которое реальнее и чаще развивается у больных с зияющей шейкой, т.е. при Ш и 1У степенях деструкции уретры. Таким образом, патогенетические связи болезненных-процессов в почках и верхних мочевых путях со степенью деструкции уретры очевидны.

Впервые у болышх с деструкцией мочеиспускательного канала

были применены комплексные уродинадаческие исследования нижних мочевых путей с помощью уровидеосистемы "Дантек Электроник-2100" (Дания). По мере накопления опыта стало очевидным, что при деструкции уретры необходима иная, отличная от типовой, методика уродинамических исследований. В частности, для цистометрии применена предварительная обтурация шейки мочевого пузыря баллонным двухпросветным катетером, позволяющим, во-первых,при отсутствии уретры наполнить мочевой пузырь жидкостью,а во-вторых, избежать влияния инфузионного давления втекающей жидкости на измеряемое внутрипузырное путем разделения систем перфузии жидкости и регистрации давления» Внутрипузырное давление у больных с деструкцией уретры даже при выраженном позыве к мочеиспусканию не превышало 25 см водного столба, составляя в среднем II-13 ом водного столба, что объясняется длительным отсутствием функциональной активности мочевого пузыря .Ни в одном случае при цистометрии не были зафиксированы признаки нестабильности детрузора, иными словами, у больных с деструкцией уретры мочевой пузырь - норморефлекторный.

Для регистрации давления непосредственно в области сохранившейся шейки мочевого пузыря (профилометрии) устанавливали максимальную чувствительность электроманометров, чтобы фиксировать минимальные колебания давления. Это связано с тем, что при I и П степенях деструкции уретры недержание мочи носит стрессовый характер и, следовательно, возможна детальная оценка функции нижних мочевых путей с помощью полного объема уродинамических исследований. При Ш степени деструкции уретры сфинк-терннй аппарат мочевого пузыря настолько поврежден, что недержание мочи у этих больных носит характер "экстравезикального" (как при эпи- и гипоспадии), поэтому выполнение уродинамических

исследований становится нецелесообразным.

Анализ кривых профиля давления, зарегистрированного непосредственно в области сохранившейся шейки мочевого пузыря, а у ряда больных и "культи" проксимального отдела уретры,позволил определить длину частично сохранившегося уретро-везикального сегмента с положительным давлением закрытия.

Длина этого сегмента составила в среднем 1,084),25 см. Давление в сохранившейся шейке мочевого пузыря было низким и составляло в среднем 11,7+3,22 см водного столба. Предприняты попытки объективно оценить звакуаторную функцию мочевого пузыря с помощью урофдоуметрии, которую удалось выполнить лишь тем женщинам, которые при сохраненной шейке мочевого пузыря сумели накопить более 100 мл мочи и произвольно опорожнить мочевой пузырь. При оценке результатов урофлоуметрии предпочтение отдавали наиболее стабильным параметрам исследуемого процесса - максимальной объемной скорости потока мочи и времени мочеиспускания, которые составили в среднем 13,513,08 мп/сек и 19,516,48 сек, соответственно.

Таким образом, качественная и количественная оценка функции удержания мочи у больных с деструкцией уретры, с одной стороны, открывает реальные возможности для прогнозирования результатов различных способов уретропластики, а с другой - становится одним из наиболее объективных критериев отказа от бесплодных •попыток восстановления произвольного мочеиспускания в пользу суправезикального отведения мочи.

Итак, стандартный подход,к решении вопросов оперативного лечения посттравматической деструкции уретры исключается в связи с многообразием патологических изменений как непосредственно в области разрушенного мочеиспускательного канала, так и в моче-

половой системе в целом. Последние, в свою очередь,определяются этиологическими факторами возникновения деструкции уретры, возрастом больных» количеством и характером ранее перенесенных операций на нижних мочевых путях.

Оперативному лечению в клинике подверглась 81 больная. В общей сложности им произведено 147 различных операций.Характер оперативных пособий, выполненных больным с различной степенью деструкции мочеиспускательного канала представлен в таблице I.

Таблица I

Количество и характер операций, выполненных 81 больной с деструкцией уретры

Характер оперативных

Количество операций по сте- ■ пеням деструкции уретры Всего

вмешательств

I ст. П ст. Ш ст. 1У ст.

Операция по Отту в модификации 4 15 16 35

Уретропластика влагалищным лоскутом 3 13 18 I 35

Уретропластика пузырным лоскутом . I I 2 2 6

Уретропластика встречным пузырным и влагалищным лоскутами' I 3 4 8

Наружная уретропластика - 3 - - 3

Уретропластика с использованием кожных лоскутов I I 3 - 5

Пластика свщей артифи-циальной уретры — 2 8 _ 10

Позадилонная фиксация артифициальной уретры I 3 12 _ 16

Операции по формированию трансанального мочеиспускания 7 7

Прочие - 4 6 12 22

Всего: II 45. 69 22 147

Для формирования артифициальиого мочеиспускательного канала использовали стебельчатые лоскуты "на ножке".мобилизованные из передней стенки влагалища и/или задней стенки мочевого пузыря, которые наиболее близки тканям уретры в эмбриогенети-ческом, анатомическом и функциональном отношениях.

У 24 женщин с деструкцией мочеиспускательного канала применили модифицированную нами уретропластику по Отту (рис.1).

Суть модификации заключалась в том, что, использовав идею подковообразного разреза по Отту, ш усовершенствовали эту операцию применительно к основной задаче реконструкции уретры,которая сводится не только к восстановлению мочеиспускательного канала, ко и сфинктера артифициальной уретры.

Рис. I. Схема операции Отта в модификации

Для создания уретры выкраивали стебель из тканей преддверия влагалища, по форме напоминающий подкову. Сначала проводили два параллельных разреза, а затем их нижние края соединяли.

Д.О.Отт проводил разрез по краям уцелевшей уретры, мы выполняли его, отступя от нее латерально в стороны на 0,2-0,3 см и продолжали позади шейки мочевого пузыря. Благодаря такому разрезу, обнажалась не только шейка, но и дно мочевого пузыря. Ширина стебля равнялась примерно 20 мм, длина 35-40 мм, что позволяло создать уретральную трубку достаточной длины и диаметра.

После выкраивания стебля, максимально щадя мышечные волокна, широко освобождали вульво-вагинальное пространство. Края стебля сшивали в трубку хромированным кетгутом на атравмати-ческих иглах, сопоставляя их тщательно и без натяжения.

На этом этапе уретропластики особое внимание следует уделять экономной мобилизации медиальных краев стебля из слизистой преддверия влагалища с тем, чтобы сохранить основание артифици-альной уретры достаточно широким и не нарушить ее кровоснабжение.

Положение новообразованной уретры соответствовало нормальному с той лишь разницей, что наружное отверстие ее смещено ближе к клитору. В результате этого образовивался угол между артифициальной уретрой и мочевым пузырем.

Следующий этап операции - аутосфинктеропластика.

При зияющей шейке мочевого пузыря суживали ее по диаметру уретрального катетера наложением одного или двух матрасных швов из хромированного кетгута № 2/0, расположенных поперек влагалища. В швы захватывали волокна детрузора, создавая таким образом мышочно-соедшштельнотканную дуиликатуру в области шейки мгле-

бого пузыря.

Затем мобилизовали бульбо-кавернозные шшцц, которые не пересекали, а после выделения боковые края последних сшивали под шейкой мочевого пузыря п новообразованной уретрой.Благода-ря этому весь проксимальный отдел уретры и дно мочевого пузыря приобретали мышечную "опору".

Б случаях атрофии или соединительнотканного перерождения бульбо-кавернозных мышц, что имеет место при повторных операциях, мы использовали ишио-кавернозные мышцы, медиальные края которых без пересечения; мышечных волокон сшивали под уретрой.

Заканчивали операцию погружением артифициальной уретры в вульво-вагинальные ткани, восстанавливая целость слизистой влагалища отдельными швами типа Донати из черного перлона на атравматичных иглах.

Разработанную наш методику аутосфинктеропластики мы применили одновременно с формированием артифициальной уретры из прямоугольного влагалищного лоскута у 30 больных.

Через всю толщу слизистой оболочки влагалища проводили параллельные разрезы от клитора до передней губы шейки датки. Верхнюю половину лосята мобилизовывали очень экономно,оставляя его основание на месте. Нижнюю се половину лоскута отсепа-ровывали на всем протяжении от шейки до дна мочевого пузыря. Таким образом, образовывался прямоугольный стебель,размерами 2,5 х 8,0 см, в центре которого располагалось отверстие мочевого пузыря. Этот этап операции требует особой скрупулезности, чтобы не повредить пузырно-влагалищную перегородку.

Далее нижнюю половину стебля отворачивали кверху и сшивали на катетере а 16-18 по Шарьеру с краями стебля слизистой преддверия влагалища. Так формировали уретральную трубку длиной

около 4-5,0 си и диаметром 0,6-0,7 см. Наружное отверстие арти-фицшльной уретры выводили непосредственно под клитор.

-л

Затем суживали шейку мочевого цузыря одиночными матрасными кетгутовыш швами» дно мочевого пузыря и нижнюю полуокружность шейки укрепляли сшиванием мышечных волокон детрузора в пределах операционной раны,

Для формирования сфинктера использовали сохраненные буль-бо и(или) ишио-кавернозные мышцы, сшивая их под новообразованной уретрой без пересечения, чтобы сохранить кровоснабжение и иннервацию эти мышц.

Целость слизистой оболочки влагалища восстанавливали отдельными перлонОБШ.Ш швами.

У 6 больных осуществили реконструкцию мочеиспускательного канала пузырным лоскутом, применив трансвагинальный доступ.

Продольным разрезом рассекали переднюю стенку здага.лпца и широко обнажали шейку мочевого пузыря. Затем, отступя на 1-1,5 см кнаружи от краев дефекта в шейке глочевого цузяры,выкраивали прямоугольный или язынообразный лоскут из задней стенки мочевого цузыря, размерами 1,5 х 4 см, при отом кснользовали транспозицию дна мочевого пузыря смещением лоскута кверху.

На катетере $ 14-16 по Шарьеру формировали уретральную • трубку к фиксировали ев к лобковому симфизу. При необходимости суживали просвет шейки мочевого пузыря матрасными шва:® из хромированного кетгута.

Далее ввделяли бульбо-кавернозные или швио-кавернозные мышцы и фиксировали их к задней стенке искусственной уретры. Восстанавливали целость слизистой влагалища отдельными швами из черного перлона., прикрывая созданную уретру.

Для формирования артнфициашюй уретры у 7 женщин ш ис-

пользовали встречные лоскуты из влагалища и мочевого пузыря с одномоментной сфинктерояластикой путем транспозиции дна мочевого пузыря, реконструкции его шейки и создания дополнительного мышечного "кома" из бульбо-кавернозных мышц. Этот способ восстановления мочеиспускательного канала применяется наш с ■1982г. (рис.2).

Рис.2. Схема уретропластики встречными пузырным и влагалищным лоскутами

Через всю толщу слизистой оболочки влагалища проводили параллельные разрезы от клитора до передней гу<?ы шейки ыатки. Верхние и нижние концы лоскута соединяли между собой полуовальными разрезами. Латеральные края выкроенного таким образом прямоугольного лоскута широко отселаровивали кнаружи, обнажая бульбо-кавернозные мышцы и дно мочевого пузыря в области дефек-

те

та в его шейке.

Отсепарованные на небольшом протяжении медиальные края лоскута сшивали между собой на катетере № 14-16 по Шарьеру отдельными швами из хромированного кетгута ü 3/0, формируя уретральную трубку, которую фиксировали к окружающим тканям в области клитора.

Затем, отступя на 1,0-1,5 см кнаружи от краев дефекта в шейке мочевого пузыря, дополнительно выкраивали встречный прямоугольный лоскут из задней стенки мочевого пузыря,используя транспозицию дна мочевого пузыря и при необходимости суживая его шейку матрасными швами из хромированного кетгута Л 2/0. Мобилизованный стебель из мочевого пузыря также сшивали в трубку, которую соединяли с трубкой, образованной из слизистой влагалища.

Под новообразованным мочеиспускательным каналом спш:;али медиальные края предварительно ввделенных бульбо-кавернозкых мышц, создавали мышечную опору из душшкатуры волокон детрузо-ра у основания артифиниальной уретры. Восстанавливали целость слизистой влагалища отдельными швами из черного перлона,прикрывая созданную уретру. Уретральный катетер оставляли в послеоперационном периоде на 12-14 суток. Реже деривацию мочи в послеоперационном периоде осуществляли путем пункциокнэй эпи-цистостомии.

Крайне редко деструкция мочеиспускательного канала возникает в результате травмы, нанесенной во время полового акта.

Ш наблвдали трех больных с деструкцией мочеиспускательного канала подобной этиологии, у которых для восстановления уретры и произвольного мочеиспускания применили разработанную

наш методику наружной уретропластшш, защищенную авторским свидетельством на изобретение за К 1131500 от 30.I2.84r. (рис.З).

Рис. 3. Схема наружной уретропластшш

Дальтообразным разрезом, основанием обращенным в наружному отверстию уретры, широко обнажали остатки задней стенки уретры и дао мочевого пузыря до наравезикального и параваги-нального пространств. Отсепаровывали слизистую влагалища в стороны до стенок таза. Осуществляли транспозицию предлежащей части дна мочевого пузыря, из которой формировали прокоикаль-ннй отдел уретры наложением отдельных с.боривавдих кетгутовых швов на мышцы детрузора.

Затем дополнительно укрепляли уретровезикалышй сегмент сохраненными в этой области мышечными волокнйми детрузора, а дисташшй отдел сформированной уретры - бульбо-кавернозшмн мышцами, паравезикалышми и паравалшальннми тканями.

Операцию заканчивали восстановлением цолости породной

стенки влагалища отдельными перлоновыми швами типа Донати.

результаты уретропластики и одномоментной аутосфинктеро-пластики у 70 больных с различной степенью деструкции мочеиспускательного канала приведены в таблице 2.

Восстановить произвольное контролируемое мочеиспускание естественным путем удалось у 34 ( 48,65?) женщин, у 26 (37 Д^) больных сохранялось ортостатическое недержание мочи при сформированной артифициальной уретре. Неудовлетворительные результаты получены у 10 (14,3/0 больных.

Для коррекции недержания мочи после успешной реконструкции мочеиспускательного канала у 16 женщин применили в основном три вида оперативных пособий: операцию тика Маршалла-Мар-кетти-£рантца (5 больных), операцию Штеккеля-Яраатца (9 больных) и усовершенствованную нами уретроцистоцерзиковенсиго (2 больных).

Выбор метода операции определялся как степенью сфикктер-ной недостаточности, так и конкретней анатомическими условиями для выполнения того или иного оперативного пособия,

В комплексной оценке результатов пластических операций у 29 женщин впервые применены уроданамические исследования: функции артифициального мочеиспускательного канала,, которые показали достоверное увеличение основных количественных параметров мочеиспускания после оперативного лечения (таблица 3).

Вместе с тем, параметры мочеиспускания у. больных о искусственным мочеиспускательным каналом в среднем не достигали нормальных значений. Это объясняется тем, что при реконструкции уретры создается не активная сфинктерная система,, а пассивный "мехашим" уретрального сопротивления за счет новых уретро-ве-зикалышх взаш.юстноаошй.

Результаты уретропластики с.одномоментной аутосфинктеропластпкой

у 70 больных- \

Характер операции

Сформирована уретра. Сформирована уретра. Сформирована шейка мо-Восстановлено про- Сохраняется орто- чевого пузыря и произвольное мочеис- статическое недер- ксишльный отдел урет-пускание какие мочи ры,остается абсолют-

ное недержание мочи

П ш и

I П Ш

и

п

ш

1У

Всего

В

Операция Отта

в модификация I 9 I 16 5

Уретропластика влагалищным

лоскутом 3 8 2 - - 5 7

Уретрогкастшса пузырным лоскутом I I т -

Уретропластака встречными

лоскутами 113-

Наоукная урет-ропластика 3

- 2 - -

4 I 2 2

24 30

7

3

Всего: 6 22 6 - I 13 12

70й

У 6 больных после уретропластики образовались свищи артициальной уретры.

Результаты комбинированного уродинамического исследования у больных с деструкцией мочеиспускательного канала (М^25

Показатель

измерения

До оператив- После оперативного лечения кого лечения

Длина сохранившейся см

шейки мочевого

пузыря

Давление в шейке мо- см чевого цузыря(внут- водного рнуретральное давле- столба кие)

Максимальный поток мл/сек

Время мочеиспускания

Объем мочеиспускания

сек

мл

1Д38£0,25

II ,7±3,22 (п = 14)

13„513,08 (« = 10)

19,25^,48 (*»» 8)

Х4?±.47,6

(п= 12)

2,28+0,33 (п = 29)

37,35±5,23 (п = 29)

16.5*4,8

(и = 20)

18,8315,06 ("= 17)

197,С5±33,4 («» 18)

3€

В таблице 3 приведены 00% доверительные интервалы изменяющихся величин.

Для объяснения механизмов удержания мочи у женщин с арти-фициальным мочеиспускательным каналом нами быт использованы некоторые физические соображения, основанные на том, что. искусственная уретра представляет собой достаточно ригидную трубку с переменным"сечением, функция которой„ хотя я условно,подчиняется известным законам гидродинамики для визконапоршх трубопроводов.

Окончательные результаты оперативного лечения больных о различной степенью деструкции мочеиспускательного канала прослежены в сроки от I года до 18 лет: 42 (56,8$) женщин полностью реабилитированы в медицинском и социальном отношениях, у 21

(2884$) - сохраняется выраженное в различной степени ортостати-ческое недержание мочи, у II (14,8/!) больных результаты пластических операций - неудовлетворительные, 3 женщин осуществляют трансанальное мочеиспускание.

В мировой литературе процент неудач при лечении обширлых травм уретры у женщин приближается к 80%, Полученные наш результаты оперативного лечения посттравматической г.еструкции уретры убеждают в целесообразности использования всех реальных возможностей и достижений современной пластической хирургии ^ля восстановления произвольного мочеиспускания у этой очень тяжелой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. На основе систематизации разрушений мочеиспускательного какала и единого унифицированного подхода к проблеме его реконструкции, наш разработаны более эффективные методы оперативного лечения деструкции уретр!, которые заключались не только в уретропластине, но и в создании (или укреплении) сфинктер-ной системы мочевого пузыря. Полностью восстановить произвольное контролируемое мочеиспускание естественным путем удалось у 42 из 74 (56,8$) больных. ^

2. Основанием для выбора рационального метода оперативного лечения является разработанная наш оригинальная классификация деструкции мочеиспускательного канала:

I степень - сохранены дастальный отдел уретры в области ее наружного отверстия и шейки мочевого пузыря. Давление в шейке при профвдомгтршх в среднем составляет 15 см вод. ст., т.е. соответствует базальному глутркпузырному.

П степень - деструкция всей задней стерши уретры и задней

полуокружности шейки мочевого пузыря. Давление в сохранившемся сегменте шейки не превышает 8,5 см вод. ст.

Ш степень - полное разрушение уретры с субтотальной деструкцией шейки мочевого пузыря. Давление в области шейки не определяется.

ХУ степень - тотальная деструкция уретры и шейки с вовлечением в патологический процесс дна мочевого пузыря,

3. Диагностические возможности при деструкции мочеиспускательного канала определяются степенью разрушения нижних мочевых путей. Ведущее значение в оценке функции удержания мочи у этой группы больных имеют комплексные уродина:.таческие исследования. При деструкции уретры необходимо детальное изучение анатомо-фуккционалыюго состояния мочеполовой системы з целом. У 31,4$ больных выявлены различные патологические изменения в почках и верхних мочевых путях, причем в подавляющем большинстве случаев при Ш и 1У степенях деструкции уретры. В патогенезе этих изменений ведущая роль принадлежит пузырно-рекалышм реф-люксам и Рубцовым стенозам интрамуральных отделов мочеточников.

4. Для реконструкции уретры целесообразно использовать стебельчатые лоскуты передней стенки влагалаща и задней стенки мочевого пузыря как наиболее близкие тканям мочеиспускательного канала в онтофилогенетическом, анатомическом и функциональном отношениях.

5. Реконструхтивно-пластические операции, абсолютно показаны при I и П степенях деструкции мочеиспускательного канала, когда сохранены "ложе" уретры и шейка мочевого пузыря,Операцией выбора в этих случаях яйляотся модифицированная наш уретропла-стика по Отту. •

При рубцовых и склеротических изменениях слизистой пред-

дверия влагалища у больных с деструкцией уретры I и П степени показана уретропластика прямоугольным влагалищным лоскутом, а при значительном дефиците тканей - уретропластика встречными влагалищным и пузырным лоскутами.

Вопрос о выборе рационального метода урэтропластики г бальных с деструкцией уретры Ш степени решается индивидуально с учетом конкретных анатомических изменений в зоне деструкции и степени вовлечения в патологический процесс шейки мочевого пузыря. Операцией выбора для формирования искусственного мочеиспускательного канала у них является уретропластика лоскутом из мочевого пузыря.

6. Аутосфинктеропласипса с использованием мускулатуры де-трузора и урогеиитальной диафрагмы укрепляет сохраненные структурные элементы шейки мочевого пузыря и уретро-везикального сегмента, поэтому она наиболее эффективна при I и П степенях деструкции мочеиспускательного канала.

При отсутствии эффекта от уретропластики в сочетании с одномоментной аутосфинктероиластикой показаны операции,корригирующие сфинктерную недостаточность артифициального мочеиспускательного канала, которые должны выполняться не ранее 4-6 месяцев после его формирования. Выбор оперативного пособия определяется степенью функциональной несостоятельности артифициаль-иой уретры, установленной уродинамияескими исследования!®. При выраженной сфинктерной недостаточности наиболее эффективными являются операции Штеккеля-Краатца и позадилонная уретроцисто-цервнкопексия.

7. Изучение функции артифициальной уретры показало, что в результате реконструктивно-пластических операций создается не активный зашкательный аппарат мочевого пузыря и искусственного

мочеиспускательного канала, а пассивное препятствие на уровне шейки мочевого пузыря и проксимальных 2/3 уретры, ведущее к повышению уретрального сопротивления. В отличие от нормальной уретры функция артфициалъного мочеиспускательного канала в значительной мере определяется классическими законами гидродинамики.

Дш объективной оценки результатов реконструктивно-лласти-ческих операций, выполненных по поводу деструкции уретры,необходимо использовать комбинированные уродинамические исследования нижних мочевых путей.

8. Абсолютным показанием к операциям, формирующим трансанальное мочеиспускание, является 1У степень деструкции мочеиспускательного канала. Эти операции могут быть альтернативными при отсутствии эффекта от уретросфинктеропластики у больных с Ш степенью деструкции уретры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСШЩАДИИ

I. У.большинства больных с посттравматической деструкцией мочеиспускательного канала в связи с постоянным выделением мочи из влагалища развиваются воспалительные процессы в мочевом пузыре, влагалище и на коже ано-генитальной области (так называемые контактные дерматиты). Воспалительные процессы зо влагалище при деструкции уретры, возникшей в результате акушерской травмы даятся дольше, чем после гинекологических операций. Оперировать больных следует после устранения воспаления в травмированной области, когда ткани восстанавливают пластические свойства. На этр требуется в среднем 3-4 месяца, а при повторных вмешательствах - около полугода. При деструкции уретры в результате переломов костой таза сроки пластических операций еще бо-

лее удлиняются до окончательной консолидации переломов и восстановления функции опорно-двигательного аппарата.

2. Почти у 1/3 бальных с деструкцией уретры возникают патологические изменения в почках и верхних мочевых путях, которые в большинстве случаев не сопровождаются выраженными клиническими проявлениями и не привлекают внимания больных, тяжело морально угнетенных основным страданием. Поэтому все больше о деструкцией уретры подлежат тщательному обследованию анатомо-функционального состояния мочеполовой системы в целом, и при наличии показаний нуждаются в оперативной коррекции выявленных заболеваний почек и верхних мочевых путей.

3. Для выбора рационального метода оперативного лечения необходимо ориентироваться на предложенную наш клиническую классификацию деструкции уретры, а также учитывать конкретные анатомические изменения в зоне деструкции уретры и в окружающих тканях, возраст пациенток, количество и характер ранее перенесенных оперативных вмешательств на нижних мочевых путях.

4. Для реконструкции мочеиспускательного канала следует применять стебельчатые лоскуты "на ножке", заимствованные из передней стенки влагалища или задней стенки мочевого пузыря,используя при этом трансвагинальный доступ как наиболее оптимальный и физиологичный. Рубцовые деформации промежности и стеноз влагалища являются относительными препятствиями к проведению пластических операций. Энизиотомия по Шухардту, как правило, обеспечивает хирург достаточный простор.

При выполнении уретропластики у больных,с I и П степенью деструкции уретры ее необходимо сочетать с одновременной ауто-сфинктеропластп«ой, используя мышцы детрузорз и мочеполовой диафрагмы.

В послеоперационном периоде необходимо обеспечить адекватную функцию уретральных катетеров, на которых сформирован искусственный мочеиспускательный канал.

5. Если удается сформировать адекватной длины и диаметра артифициаяьный мочеиспускательный канал у больных с Ш степенью деструкции уретры, следующим этапом их реабилитации должны быть операции, корригирующие сфинктерную недостаточность искусственной уретры. Показания к той или иной операции необходимо определять индивидуально с учетом степени функциональной несостоятельности артиф;щиалъной уретры, установленной с помощью современных уроданамических исследований. Предпочтение следует отдать операции Штеккеля-Краатца или позадилонной уретроцисто-цервикопексии. Выполнение подобных операций требует высокой квалификации хирурга.

6. Следует полностью отказаться от бесплодных попыток восстановить произвольное мочеиспускание естественным путем у больных с 1У степенью деструкции мочеиспускательного канала. Этим больным абсолютно показаны операции, формирующие трансанальное мочеиспускание. Подобные операции должны стать разумной альтернативой уретрспдастики у некоторых больных с И'степенью деструкции уретры, когда эффект от планируемых многоэтапных оперативных вмешательств сомнителен.

7. Беременность и роды не противопоказаны больным,перенесшим успешную реконструкцию мочеиспускательного канала.Беременность следует рекомендовать по истечении не менее одного года после завершения лечения и детального контрольного исследования состояния мочеполовой системы. Родоразрешение у больных,перенесших рвконструкт:--вно-пластические операции по поводу посттравма-тичоской деструкции мочеиспускательного канала,должно осуществляться только путем кесарева сечения.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕГ® ДИССЕРТАЦИИ:

1. Вагинография в диагностике мочеполовых свищей. Акушерство и гинекология, 1972, 2, с.23-26

(соавт. Ф.А.Сыроватко, Д.В.Кан, В.М.Перельман, Н.А.Неучн)

2. О состоянии почек и верхних мочевых путей при мочеполовых свищах у женщин.

Урол. и нефрология, 1972, 5, о.39-12 (соавт. Д.В.Кан, Д.Р.Даничев)

3. Вагинография - ценный метод диагностики сложных мочеполовых фистул.

I конф.хир. и урол. республик Прибалтики. Рига, 1973, 0.315-316

(соавт. М.С.Лихтер)

4. Вторичные циститы при длительно существующих мочеполовых свищах у женщин.

Докл. 6 Всеросс.съезда урологов М., 1976, с.196-197 (соавт. Е.Н.Ладыгин, Я.Л.Дунаевский)

5. Мочекаменная болезнь в сочетании о мочеполовыми свищами. Матер. I конференции урологов Закавказских республик, Тбилиси, 1977, с.281-282

(соавт. Б.Н.Годунов, В.П.Майрамян) .

6. Хронический пиелонефрит при мочеполовых свшцах у женщин. В кн. "Хронический пиелонефрит" Челябинск,1977, с.117-118 (соавт. Б.Н.Годунов, Ю.П.Майрамян)

7. О функции почек при длительном существогднии мочеполовых свищей у женщин.

Акушер, и гинекология, 1977, 7, с.55-56 ' (соавт. А.К.Степанов, В.А.Торицин)

8. Повреждение мочеиспускательного канала у женщин. Материалы 2 конф.урол, Киргизии, Фрунзе, 1979, с.35-36 (соавт. Д.В.Кан, Р.Б.Белых)

9. О пластике сфинктера мочевого пузыря у кенщин, Тез.докл. 3 конф.урол, Белоруссии, Минск, 1979, с.234-235 (соавт. Д.В.Кан, Б.Н.Годунов, Ю.Ж.Дейратани)

10. Диагностика и лечение свищей мочеиспускательного канала. Тез.докл. 2 конф.урол. Казахстана, Джамбул,1979,о.33-34

г

(соавт. Д.В„Кан, А.К.Степанов)

11. Пластика мочеиспускательного канала по Отту. Акуш. и гинек., 1980, 6, с.46-48

(соавт. Д.В.Кан)

12. Результаты лечения уретро-пузырно-влагалищных свищей,

В кн. "Вопросы экспериментальной и клинической урологии". Оренбург, 1980, вып.З, с.59-60 (соавт. Р.Б.Тюрин)

13. Оперативное лечение гипоспадаи у женщин.

В кн. "Актуальные вопросы урологии", М-, 1980, Труда МОНИКИ им. М. Ф.Владимирского, том.28, вып.4, ОД15-П7 (соавт. Д.В.Кан, Б.Н.Годунов, А.В.Зайцев)

14. Восстановление уретры у женщин при обширных псзреядениях. В кн. "Актуальные вопросы урологии" Алма-Ата, 1981,

с.128-129 (соавт. Д.В-.Кан)

15. Комбинированная травма мочеиспускательного канала у женщин.

В кн. "Травматические повреждения мочевого пузыря,уретры и наружных половых органов". Челябинск, 1982, с.60-61

16. Эндоскопические исследования в диагностике мочеполовых свшцей.

В кн. "Вопросы эксперимент, и клинич. урологии".Куйбышев,

1983, вып.1У, с.69-71

(соавт. Б.Н.Годунов, Е.Н.Ладыгин)

17. Коралловидный нефролитиаз у женщин с мочеполовыми свищами. Труда 2 конф.урол. Поддав.ССР, Кишинев, 1984, с.90-91 (соавт. Б.Н.Годуноэ, Д.Л.Перепечай)

18. Уретро-пузырно-влагалищные свищи.

Труды 1У съезда урологов Украины, Киев, 1985, с.364-365 (соавт. Д.Л.Перепечай)

19. Повреждения мочевой системы в акушерской и гинекологической практике. Учебное пособие ММСЙ, М., 1985, с.59 (соавт. Д.В.Кан, Б.Н.Годунов)

20. Диагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин.

Учебное пособие, ШСИ, М., 1987, с.53 (соавт. Д.В.Кан, Б.В.Еремин)

21. Повреждение мочеиспускательного канала у женщин. Акуш. и гинек., 1986, 2, с.62-65

(соавт. Д.Л.Перепечай)

22. Сфинктеропластика при повреждениях уретры у женщин.

В кн. "Тезисы докладов IX обл.научно-практич.конференции урол?, Тула, с.168-172 (соавт. Д.Л.Перепечай)

23. Изучение функции артифициалыюй уретры у' женщин. Тез.докл. 8 Всероссийского съезда урологов. М., 1988, с.63-65

(соавт. Л.М.Гумин)

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ восстановления уретры у женщин (соавт. Д.В.Кан).

Авт.свидетельство Д 906528 от 21.10.1981г.

2. Способ наружной пластики уретры у кеицин (соавт. Д.В.Кан).

Авт.свидетельство $ 1131500 от 1.09.1984г.

Кандидатская диссертация " 0 функции почек при мочеполовых свищах у женщин" по специальности "Урология" - 14.00.40. защищена в 1973 году.

О.Б.Лоран

ПОСТТРАВ МАТИЧВС КАЯ ДЕСТРУКЦИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА У ЖЕНЩИН

Автореферат

Подписано к печати 15.06.89 Л-41001 Формат 60х§4/16 Печать офсетная. Уч.-изд.л. 2,25 Усд.печ.д. 2,09 Тираж 120 экз._Заказ № 989_Бесплатно

ИВТАН, I274I2, Москва, ул. Ижорская, д. 13/19