Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Диагностика и лечение сочетанных окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты в условиях городского сосудистого центра

На правах рукописи (-Ш344ВО У 1

ЛЮТИКОВ Владимир Геннадьевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ И ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА

14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 О СЕН 2008

Нижний Новгород 2008 г

003446971

Работа выполнена в МЛПУ городского сосудистого центр «Городская больни №13»г Н Новгород(главный врач - доктор медицинских наук Александр Васильев Разумовский) Нижегородской государственной медицинской академии (ректо профессор Борис Евгеньевич Шахов)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Юрий Маркович Зигмантович

Официальные оппоненты:

доктора медицинских наук, профессор доктора медицинских наук, профессор доктора медицинских наук

Леонид Николаевич Иванов Михаил Юрьевич Аверьянов Валерий Эдгардович Рудуш

Ведущее учреждение:

Российский Научный Центр РАМН им академика Б В Петровского, г Москва,

Защита состоится « » 2008 г в_час На заседании

Диссертационного совета Д 208 061 01 Нижегородской государственной медицинской академии (г Нижний Новгород, пл Минина, 10/1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (ул Медицинска 4) Автореферат разослан « »

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В В Паршиков

Актуальность проблемы. Лечение больных с мультифокальными окклюзирующими поражениями сосудов было и остается одной из сложнейших проблем современной сосудистой хирургии Распространенность сочетанных окклюзируюших поражений различных артериальных бассейнов составляет около 95%, а избирательное поражение одного сосудистого русла является скорее исключением, чем правилом (Зигмантович ЮМ с соавт,2002, Белов ЮВ ,2000, Покровский А В ,2000, Чернышев В Н,1988, Back MR,2000, Castriota F,1999) При этом на комбинацию атеросктеротических поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты приходится около 60% всех мультифокачьных поражений сосудов (Зигмантович ЮМ с соавт, 1997, Рудуш В Э, 1999, Аверьянов М Ю ,2000, Иванов Л Н,2001, Сокуренко Г Ю,2002, Famberg WM, 1994, Gassel НJ,2002) Поражения этих артериальных бассейнов приводит к тяжелейшим последствиям Так, от 40 до 60% больных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные изменения отмечаются у 30% больных, а трудоспособность восстанавливается только у 10% больных (Рудуш В Э , 1999, Иванов Л Н, 2001, Сокуренко ГЮ, 2002, Fainberg WM,1994, Gassel Н J ,2002) Известно, что поражение терминального отдела аорты у 30-52% больных приводит к развитию гангрены (Галкин Р А с соавт ,2003, Гавриленко А В с соавт ,2001, Brewster DC et al ,1993) При этом, необходимо решить какую избрать тактику лечения этих больных одномоментную или поэтапную реконструкцию сосудов, что восстанавливать первым этапом7 Нет окончательного ответа на этот вопрос Тяжепая ишемия нижних конечностей служит неблагоприятным фактором, приводящим к снижению мозговой перфузии и существенно ухудшает церебральный перфузионный резерв у больных с сочетанными поражениями (Аверьянов М Ю ,2000, Абалмасов К Г ,2003, Белов Ю В ,2002, Зигмантович Ю М с соавт ,2002, Бурлева Е П , ¡999, Покровский А В ,2000, Powell R J,2000) Большинство клиницистов, при наличии гемодинамически значимых асимптомно текущих стенозов

БЦА, перед реваскуляризацией ТОА проводят коррекцию мозгового кровотока Сокращая тем самым до минимума возможность возникновения неврологических расстройств во время операции и в послеоперационном периоде, чаще всего, являясь сторонниками этапного восстановления кровотока в пораженных артериальных бассейнах, реже - одномоментного Тем не менее, ряд авторов считают целесообразным профилактические операции при бессимптомном поражении сонных артерий (Белов Ю В , 1996, Бокерия Л А, 2004, Покровский А В ,1991,1993,2003, Ижмульдин Р И ,2007, Darling R С ,1996, Castnota F , 1999, Back М R ,2000)

В настоящее время показания и объем операций при мультифокальном атеросклерозе видимо следует ставить исходя из социально-экономических и психологических аспектов хирургического лечения сердечно-сосудистых больных, с обязательным учетом качества жизни

В последние годы большое внимание уделяется нарушению липидного обмена, как компонента развития атеросклероза Биохимические методики позволяют оценить влияние нарушения липидного обмена на развитие атеросктеротического поражения артерий и развитие осложнений в послеоперационном периоде, прогнозировать их (Овчинников В А с соавт ,1990, Дубикайтис А Ю с соавт, 1995, Лопухин Ю М 1995)

Естественно, чем быстрее диагностировано заболевание, тем больше надежды на хороший прогноз Учитывая определенную степень риска ангиографии, невозможность ее выполнения в амбулаторных условиях, необходим поиск альтернативных неинвазивных достоверных методов диагностики, позволяющих проводить скрининговый отбор больных

Цель работы: Определить возможности выявления и лечения, больных с сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий, терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей в условиях городского сосудистого центра для принятия оптимальных тактических и технических решений

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи

Задачи:

1 Изучить особенности липидного спектра крови у больных с мультифокальным атеросклерозом

2 Оценить влияние оперативного вмешательства на биохимические показатели плазмы крови

3 Уточнить необходимый оптимальный объем диагностических мероприятий у больных с мультифокальным атеросклерозом, как для скринингового отбора, так и для решения тактических задач

4 Уточнить показания к виду лечения больных и его тактику при мультифокачьном поражении сосудов, определить его наиболее оптимальный вариант консервативное лечение, одномоментные или этапные реконструкции пораженных сосудов

5 Дать оценку методов зашиты головного мозга при реконструктивных операциях на брахиоцефальных артериях

6 Изучить влияние эндартерэктомии из сонных артерий на течение сосудистой мозговой недостаточности у больных с мультифокальным атеросклерозом

7 Дать сравнительную характеристику использования эндоваскулярной дилатации, как самостоятельной манипуляции, так и в сочетании ее с типичными реконструктивно-восстановительными операциями

8 Провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов проведенного лечения с оценкой качества жизни пролеченных больных

Научная новизна.

Впервые доказано, что пациентов с мультифокальным атеросклерозом следует рассматривать, как больных, находящихся в состоянии хронического эндотоксикоза,

- Впервые доказано, что оперативное вмешательство может стать причиной перехода хронического эндотоксикоза в острый, сопровождающийся значительными изменениями гомеостаза, вплоть до полиорганной недостаточности Разработаны эфферентные методы детоксикации,

- Отобраны оптимальные диагностические методы для скринингового отбора больных и для принятия тактических и технических решений,

- Определены оптимальные тактические решения при различных клинических проявлениях стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты,

- Разработана техника выполнения эндоваскулярной дилатации в комбинации с традиционными реконструктивно-восстановительными операциями,

- Впервые произведена оценка качества жизни больных после различных вариантов их лечения

Практическая значимость работы.

- Определены биохимические показатели, дающие возможность объективно оценивать состояние больного в послеоперационном периоде,

- Рекомендованы наиболее оптимальные и достоверные методы выявления больных с мультифокальным атеросклерозом в условиях городского сосудистого центра,

- Определена хирургическая тактика при различных клинических проявлениях мультифокального атеросклероза,

- Представлены различные технические решения при выполнении реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях, терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей, включая эндоваскулярную дилатацию,

- Предложенные тактические и технические решения позволили значительно снизить степень ишемии при «многоэтажных» поражениях, стало возможным выполнение реконструктивно-восстановительных

операций одновременно в нескольких артериальных бассейнах, продлить сроки службы трансплантатов и улучшить качество жизни оперированных больных

Основные положения работы, выносимые на защиту

1 Гипоальфахолестеринемия является основным видом нарушений липидного обмена у больных с мультифокальным атеросклерозом Она может встречаться как изолированно, так и в сочетании с другими видами нарушений липидного обмена

2 На результаты хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом в раннем послеоперационном периоде влияют исходные нарушения в биохимических показателях крови, уровень окклюзирующего поражения, степень и стадия ишемии, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, различные хирургические ошибки, а в отдаленные сроки прогрессирование основного заболевания

3 Показания к реконструктцвно-восстановительным операциям при мультифокальном атеросклерозе должны определяться из совокупности клинических данных, данных ультразвуковых и компьютерных исследований

4 Необходима обязательная направленная предоперационная подготовка больных с мультифокальным атеросклерозом для снижения количества остожнений

5 «Многоэтажные» окклюзионно-стенотические поражения аорто-подвздошного и бедренно-подколенного артериальных сегментов подлежат комбинированному оперативному лечению, включающему в себя рентгеноэндоваскулярное вмешательство и традиционные реконструкции

6 Использование внутрисосудистых стентов дает возможность расширить показания к применению рентгеноэндоваскулярной дилатации

7 Необходимо обоснованно выполнять одномоментные реконструктивные операции на нескольких артериальных бассейнах при наличии показаний к их восстановлению

Внедрение результатов в практику

Основные результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в работе отделения сосудистой хирургии городского сосудистого центра больницы №13 и хирургических отделениях больницы № 40 г Н Новгорода Материал диссертации используется в лекциях и практических занятиях с курсантами факультета постдипломного образования на циклах «хирургия» и «сердечнососудистая хирургия» Нижегородской медицинской академии, слушателями и клиническими ординаторами Военно-медицинского института (г Н Новгород)

Апробация диссертации

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на 8-й(ХП) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Хирургия брахиоцефальных артерий, диабетическая ангиопатия» в Запорожье, 1998, на 9-й (XIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Реконструктивные операции у больных с критической ишемией, инфекция в сосудистой хирургии» Саратов, 1998, 11 -й (XV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Москва,2000, 13-й (XVII) седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов Москва,2001, на Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» Ярославль,2002, на научно-практической конференции «Неотложные состояния при внутренней патологии» Н Новгород,2003, на IX Международном научном форуме, посвященном вопросам атеросклероза Н Новгород,2005, на 18-й (XXII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких техно тогий в сосудистую хирургию и флебологию» Новосибирск,2007

Материалы диссертации доложены и обсуждены на областном обществе хирургов в г Арзамасе, 1999, областной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Павловского общества хирургов Павлово (Нижегородская область), 2003, клинической конференции МЛПУ «Городская больница №13» декабрь, 2003 года На заседании научного нейрохирургического общества Н Новгород, 2006г

Публикации. Материалы диссертации представлены в 28 публикациях Семь в центральной печати Получена одна приоритетная справка на изобретение, 5 удостоверений на рационализаторские предложения

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах, и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 56 рисунками Список литературы содержит 557 источника, в том числе 354 - отечественных авторов и 203 - зарубежных

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Нижегородской государственной медицинской академии

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Работа основана на комплексном клинико-инструментальном обследовании и лечении 524 больных с окклюзирующими поражениями ветвей дуги аорты, ее терминального отдела и этажными поражениями артерий нижних конечностей, проходивших стационарное лечение в городском сосудистом центре на базе МЛПУ больницы №13 гН-Новгорода с 1995г по 2006г

Обследование больных начиналось с осмотра и опроса Комплекс инструментальных методов обследования включал электрокардиографию в покое, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографическое

исследование в покое, суточное мониторирование артериального давления, рентгенографию сердца и легких, церебральную ангиографию, спиральную компьютерную томографию, магниторезонансную томографию,

дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, компьютерную томографию головного мозга, исследование крови проводили на автоматическом гематологическом, иммунохемилюминисцентном и биохимическом анализаторе

Нас заинтересовали данные о влиянии нарушений липидного обмена на возникновение и прогрессирование атеросклероза в различных артериальных бассейнах как возможная причина развития мультифокального атеросклероза

Проведенные исследования обнаружили в анализах крови с активным течением атеросклероза выраженную дисфосфолипидемию, это подтверждало возможное развитие хронического течения эндотоксикоза Также обнаружено увеличение активности процессов перекисного окисления липидов в ходе операции, что расценивалось как результат операционного стресса и интрооперационной ишемии с последующим реперфузионным синдромом Оперативное вмешательство вызывало декомпенсацию хронического эндотоксикоза, что в свою очередь определяло клиническую картину послеоперационного течения Декомпенсация хронического эндотоксикоза, становитесь причиной перехода в острый эндотоксикоз, сопровождающийся значительными изменениями вплоть до полиорганной недостаточности Такие же результаты, относящиеся к особенностям липидного обмена и у пациентов с преимущественным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, ТОА, артерий нижних конечностей

Для оценки результатов проведенного лечения больных с мультифокальным атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей, мы сочли целесообразным разделить на следующие группы табл 1

Количественная характеристика больных по выделенным группам

Группы в зависимости от тактики лечения Количество больных

1 группа-консервативное лечение 107

2 группа - одномоментная реконструкция БЦА, ТОА и артерий нижних конечностей 22

3 группа- этапное лечение с первоочередной реконструкцией БЦА 134

4 группа - этапное лечение с первоочередной реконструкцией ТОА и артерий нижних конечностей - реконструкция аорто-подвздошного сегмента -реконструкция бедренно - подколенно - тибиального сегмента -одномоментная реконструкция аорто-подвздошного и бедренно- подколенного сегмента - Комбинированные реконструктивные операции с интраоперационным использованием методов рентгеноэндоваскулярной хирургии 261 91 71 31 68

Всего 524

Первая группа - произведено консервативное лечение 107 больным с

мультифокальным атеросклерозом

Больные, получавшие консервативное лечение условно были подразделены на две подгруппы

А - больные воздержавшиеся от оперативного лечения - 72, Б - больные, которым было отказано в оперативном лечении - 35 Это больные после острого нарушения мозгового кровообращения с декомпенсацией сердечной деятельности, нарушением интеллекта после перенесенного ОНМК, пациенты старше 75 лет

Применялось многоплановое лечение атеросклеротических поражений артерий, направленное на улучшение микроциркуляции, приостановление прогрессирования атеросклеротического процесса, снятие воспаления, стимуляцию коллатерального кровотока, коррекцию метаболических нарушений, устранение вредных привычек, соблюдение гипохолестеринемической диеты Применялась "стандартная"

лекарственная терапия облитерирующих поражений, включающая трентал, пармидин, фловерин, галлидор, вазонит, солкосерил, реополиклюкин, вазапростан, алопростан, эндурацил, целипронол, клопидогрель, и другие 30 больным этой группы проводилось лечение различными препаратами группы статинов (зокор, лескол, мевакор, липанор, медастатин, липримар) Для улучшения микроциркуляции в органах и тканях применяли низкомолекулярньге гепарины - клексан, фрагмин, фраксипарин

С целью улучшения реологических свойств крови применяли методы экстрокорпоральной детоксикации

Контроль за эффективностью лечения осуществляли каждые шесть месяцев Регистрировали динамику клинических показателей (дистанцию без болевой ходьбы, жалобы больных) Определяли неврочогический статус совместно с неврологом, состояние регионарного кровообращения с помощью ультразвуковой допплерографии, показатели центральной гемодинамики оценивали на основании зхокардиографии Исследовали в динамике показатели реологических свойств крови, агрегационной активности тромбоцитов и коагулограммы по общепринятым методикам

Вторую группу составили 22 больных, которым одномоментно была выполнена реконструкция сразу нескольких артериальных бассейнов Мужчин было 20, женщин 2

Из 22 больных у 16 (73%) имелась клиника недостаточности мозгового кровообращения, а у 15(68%) пациентов при ультразвуковом исследовании выявлен атероматоз в области атеросклеротической бляшки БЦА В этой группе 16(72%о) больных имели хроническую критическую ишемию нижних конечностей 3-4 стадии, т е прямую угрозу ампутации конечности

Виды реконструктивно-восстановительных операций представлены в таблице 2

Виды одномоментных реконструктивных операций при

атеросклеротическом поражении БЦА, ТОА и артерий нижних конечностей

Наименование операции Количество

Каротидная эндартерэктомия + БАБШ 4

Каротидная эндартерэктомия +БАБШ + бедренно -подколенное шунтирование 3

Каротидная эндартерэктомия +резекция аневризы + БАБШ 1

Каротидная эндартерэктомия + бедренно-подколенное шунтирование 11

Каротидная эндартерэктомия + поясничная симпатэктомия + профундопластика 2

Подключично-каротидное шунтирование +бедренно-подколенное шунтирование 1

Всего 22

Показаниями для одномоментных реконструктивных операций при

атеросклеротическом поражении ветвей дуги аорты, брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей считали следующие

- односторонний стеноз ВСА более 70%, даже при отсутствии клиники церебральной недостаточности,

- двухсторонний стеноз ВСА более 60% при наличии клинических проявлений церебральной недостаточности,

- выявленный при ультразвуковом исследовании атероматоз или пристеночный тромбоз ВСА даже в бессимптомной стадии нарушения мозгового кровообращения,

- окклюзия первого сегмента подключичной артерии с клиникой вертебробазилярной недостаточности и клиникой синдрома «обкрадывания мозгового кровообращения»,

- полная окклюзия каких-либо артерий ветвей дуги аорты,

- хроническая критическая ишемия нижних конечностей 3-4 стадии

Если у больного имели место хотя бы одно из показаний к реконструкции ветвей дуги аорты и хроническая критическая ишемия

конечности, выполняли одномоментную реконструкцию сразу нескольких артериальных бассейнов

Абсолютными противопоказаниями к одномоментным реконструктивным операциям считали следующие острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, стенокардия покоя, дыхательная недостаточность 3-4 степени Больным с мультифокальным атеросклерозом, нуждающимся в одномоментной реконструктивной операции на нескольких артериальных бассейнах, мы включали в предоперационную подготовку и послеоперационное ведение методы экстрокарпоральной детоксикации (ультрафиолетовое облучение аутокрови, внутрисосудистую модификацию крови, плазмаферез), что в комплексе приводило к значительному улучшению показателей различных органов и систем Кроме того, проводили соответствующую подготовку больных, назначали сердечные препараты, антиоксиданты, дезагреганты, антибиотикопрофилактику

Хирургическая тактика состояла их нескольких этапов Реконструкция БЦА, ревизия терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей, реконструкция БЦА, ТОА и артерий нижних конечностей, тщательная ревизия операционного поля и сшивание раны Одномоментные операции всегда выполнялись двумя бригадами Первая бригада хирургов под местным обезболиванием выполняла оперативные вмешательства на экстрокраниальных БЦА

После выделения сонной либо подключичной артерии вводили 5000 ед гепарина и измеряли ретроградное артериальное давление При ретроградном давлении ниже 25мм рт ст считали оптимальным вариантом использование временного внутреннего шунтирования, далее выполнялась реконструкция стенозированного участка брахиоцефальной артерии Временный шунт потребовался только в одном случае

Одновременно вторая бригада хирургов, под эпидуральной анастезией, выполняла ревизию ТОА, бедренных и подколенных артерий

Доступ к ТОА, по возможности, предпочитали забрюшинный Выполняли реконструкцию ТОА или артерий нижних конечностей

Третью группу составил 134 больных, которым в первую очередь выполнена реконструкция ветвей дуги аорты Мужчин было 126, женщин 8

Все пациенты 3 группы имели сопутствующие заболевания, отягчающие течение стенотических поражений Степени нарушения мозгового кровообращебния у больных 3 группы представлены в таблице 3

Таблица 3

Степени нарушения мозгового кровообращения у больных 3 группы

Степени поражения ветвей дуги аорты Количество

1 степень - бессимптомная 16

2степень - преходящие нарушения мозгового кровообращения 73

3 степень - общемозговая симптоматика 31

4 степень - последствия нарушения мозгового кровообращения 14

Всего 134

По характеру поражения брахиоцефальных артерий больные 3 группы

представлены в таблице 4

Таблица 4

Характер поражения БЦА

Характер поражения БЦА Количество

Изолированные поражения ВСА 53

окклюзия ВСА 9

стеноз >60% 29

стеноз<60% 15

Двухстороннее поражение ВСА 51

окклюзия ВСА 5

стеноз>60% 26

стеноз<60% 30

Поражение подключичных артерий 17

окклюзия 5

стеноз 12

Сочетанное поражение БЦА 2

Поражение позвоночных артерий 11

Всего 134

Нами оперировано 134 больных Характер реконструктивно-восстановительных операций представлен в таблице 5

Таблица 5

Характер выполненных операций на аорто-брахиоцефальном сегменте

Характер операций Количество

Эндартерэктомия из ОСА, ВСА, НСА 78

Протезирование ВСА 6

Сонно-подключичное шунтирование (протезирование) 17

Имплантация подключичной артерии в ОСА 2

Пластика твердой мозговой оболочкой ОСА, ВСА 26

Ревизия БЦС, периартериальная симпатэктомия 2

Скаленотомия 3

Эндартерэктомия из устья позвоночной артерии 2

Резекция девиации позвоночной артерии 14

Пластика позвоночной артерии по типу «пасть кобры» 7

Артериолиз и декомпрессия позвоночной артерии 6

Аорто-брахиоцефальное протезирование 3

Бифуркационное аорто-сонное подмышечное протезирование справа 2

Аорто-подмышечное шунтирование слева 1

Аорто-сонное протезирование справа 2

Подключично-плечевое шунтирование 4

Подключично-подмышечное шунтирование 3

Резекция с реплантацией ВСА 6

Итого 184

Как видно из таблицы 5-184 операции выполнены у 134 больных Некоторым больным проводилось 2 и более оперативных вмешательств Наибольшее число операций 78 (42%) составили эндартерэктомии из общей, внутренней и наружной сонных артерий классическим методом и с пластикой области бифуркации твердой мозговой оболочкой

При выполнении второго этапа хирургического лечения мы руководствовались сроками стабилизации мозговой гемодинамики после реконструкции на СА Критерием считали полную нормализацию неврологического статуса

В четвертую группу вошел 261 больной с мультифокальным атеросклерозом, которым при последовательной тактике хирургического лечения в первую очередь была выполнена реконструкция брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей Из них было 254 мужчин и 7женщин

Причиной поражения TOA и артерий нижних конечностей был облитерирующий атеросклероз. У 151 (58%) больного имелась 3-4 стадия ишемии нижних конечностей В своей работе локализацию облитерирующего атеросклероза TOA и артерий нижних конечностей разделяли на стадии по классификации А В Покровского

Подход к оперативному вмешательству на TOA и артериях нижних конечностей выбирался индивидуально для каждого конкретного больного Пациентам с 2Бст реконструктивные операции выполнялись при отсутствии эффекта от консервативного лечения, при перемежающейся хромоте менее 50 метров, невозможности нормально, с точки зрения больного, выполнять свою работу

Всегда принимался во внимание характер и выраженность поражения TOA, артерий нижних конечностей, БЦА - он был определяющим

81 больным была выполнена только реконструкция TOA Показаниями к реконструкции считали низкую или среднюю окклюзию брюшного отдела аорты, окклюзию одной и стеноз другой подвздошной артерии более 50%, стеноз обеих подвздошных артерий более 70%

71 пациенту изолированно выполнена реконструкция бедренно-подколенно - тибиального сегмента Показаниями для операции были окклюзия поверхностной бедренной артерии при стенозе подвздошной артерии менее 50%

10 больным выполнена резекция аневризмы терминального отдела аорты 49 пациентам данной группы второй этап операции не производился 35 пациентов не явились на повторную госпитализацию, 14 больным отказано в операции из-за наличия некорригируемой выраженной сопутствующей патологии

Типичные реконструктивно-восстановительные операции на аорто - подвздошной зоне выполнены 81 больному У10 больных произведено иссечение истинной аневризмы терминального отдела аорты + БАБШ

Характер реконструктивно-восстановительных операций представлен в таблице 6 Резекцию аневризмы инфраренального отдела аорты выполняли по классической методике из лапаротомного доступа с аорто-подвздошным протезированием в 3 случаях, аорто-бедренное протезирование произведено у 7 больных В таблице 7 представлен характер и стадии поражения ветвей дуги аорты у больных 4 группы

Нарастание клиники хронической мозговой недостаточности у пациентов, перенесших операции на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей потребовало, реконструкции БЦА у 51 больного в промежутке до шести месяцев

Таблица 6

Реконструктивно-восстановительные операции аорто-бедренного сегмента

Характер операции Степень ХАН Количество

II б ст Шст 1Уст

БАБШ 18 29 4 51

Бифуркационное аорто-бедбедренное протезирование 7 14 2 23

Иссечение истинной аневризмы ТОА + БАБШ 3 7 — 10

Одностороннее аорто-глубоко-бедбедренное шунтирование 1 2 1 4

Одностороннее подвздошно-глубоко-бедренное протезирование 1 2 — 3

Итого 30 54 7 91

Характер и стадии поражения ветвей дуги аорты у больных 4 группы

Характер поражения ветвей ветвей аорты Степени заболевания

I II III IV

Одностороннее поражение ВС А стеноз < 60% стеноз > 60% окклюзия 28 18 8 4

21 7 2 —

7 10 4 2

— 1 2 2

Двухстороннее поражение ВСА стеноз < 50% стеноз > 50% 21 14 11 7

19 5 3 2

2 9 8 5

Стеноз подключичной артерии 6 4 3 2

Окклюзия подключичной артерии 2 3 1 1

Поражение позвоночных артерий 8 2 1 2

Сочетанные поражения ветвей дуги аорты 1 6 4 5

Всего 66 47 28 21

Эверсионная эндартерэктомия в отделении выполняется по

разработанной нами методике (приоритетная справка, регистрационный№2008100805) Суть в следующем производился разрез длиной 10 см в верхней трети бедра по линии Кена, обнажалась бифуркация бедренной артерии После выделения артерий - накладывались сосудистые зажимы Поверхностная бедренная артерия отсекалась у устья и отводилась в сторону Проводилось пересечение перехода общей бедренной артерии тотчас проксимальнее отхождения поверхностной бедренной артерии под углом а равным 45 градусов

Пинцетами захватывались стенки артерии и выполнятась эндартерэктомия выворачиванием проксимального, и дистального сегментов артерии После дезоблитерации артерии накладывался непрерывный обвивной шов по задней стенке анастомоза Образовавшийся ромбовидный дефект стенки артерии замещался аутоартериальной заплатой выкраиваемой по форме из стенки дистального сегмента поверхностной бедренной артерии

Заявляемый способ эверсионной эндартерэктомии применен в клинике у 24 пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, окклюзией поверхностной бедренной артерии и хронической артериальной недостаточностью Иб, III, IV степенью хронической ишемии нижних конечностей по классификации Фонтейна-Покровского

Эфферентные методы лечения после комбинированных реконструкций и рентгеноэндоваскулярных вмешательств, как самостоятельный метод лечения, используются в нашей клинике с 1996 года За это время в послеоперационном периоде курсы эфферентной терапии проведены у 74 пациентов

Начиная с первых суток после операции, проводились следующие процедуры ультрафиолетовое облучение аутокрови, внутрисосудистая модификация крови, плазмаферез

Используя методы эфферентной терапии, мы преследовали несколько целей Во-первых улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, во-вторых повышение антиоксидантной активности крови и нормализации процессов перекисного окисления липидов в мембранах клеток, в-третьих снижение количества токсичных метаболитов и атерогенных липопротеидов низкой плотности Этим достигается продление работы вновь созданного артериального русла

После проведенного курса лечения осуществлялось наблюдение за пациентами в сроки от 1 до 60 месяцев методом телефонных опросов и диспансерных осмотров, что позволило оценить отдаленные результаты проведенного лечения С регулярностью один раз в полгода больные госпитализировались для проведения очередного курса «базисной» терапии Значимых различий в терапевтических схемах, применяемых к пациентам, не было

Оценка качества жизни была проведена у 142 больных, которым проводилось лечение мультифокального атеросклероза Показатели качества жизни, определялись с помощью опросников БР-Зб

Результаты исследований и обсуждение

В своем исследовании мы изучили как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения больных с мультифокальным атеросклерозом Эффективность лечения оценивали по изменениям в клинической картине, данным инструментальных методов исследования и качеству жизни Хорошими ближайшими результатами считали те, когда исчезали клинические признаки ишемии со стороны пораженных органов, отсутствовали послеоперационные осложнения и не было дополнительных хирургических вмешательств на других артериальных бассейнах

При исследовании биохимических показателей крови выявлены значительные изменения холестеринового обмена

Компонентный состав плазмы крови представлен в таблице 8

Таблица 8

Компонентный состав плазмы крови у обследуемой группы больных

Показатель Норма 1-я группа, 2 3 4

ДК, мкмоль/л 75,2±2,6 86,1±2,3* 93,2±1,8* 112,7±11,4** 111,1±11,5* *

МДА, мкмоль/л 7,17±0,5 8,3±0,15* 9,3±0,12* 10,25±0,85** 12,39±1,02* *

ДКа,мкмоль/г0Л 32,2±0,53 41,3±0,42* 51,3±0,51* 61,31±3,85** 76,78±4,57* *

МДАа,мкмоль/г0Л 23,5 ±3,2 29,4±2,2* 38,5±4,1* 46,03±0,41** 46,01 ±2,7**

Свободный холестерин% 15,7±0,06 16,3±1,1* 17,8±2,1* 18,5±1,22** 19,4±0,71**

Триглицериды % 25,01±0,1 24,1±0,12* 25,09±62* 25,9±0,42** 25,8±0,63**

Фосфолипиды % 17,18±0,9 17,1±0,11* 16,8±1,4* 16,6±0,61** 16,9±0,21**

* р<0,05 при сравнении с нормой

* * р <0,05 при сравнении с предыдущей группой

ДКа, мкмоль/гОЛ, МДАа, мкмоль/гОЛ - рассматривались на фоне нарастания концентрации промежуточных продуктов ПОЛ и конечных метаболитов МДА

Снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, изолированное или в комбинации с другими показателями липидограммы, было обнаружено у 69 из 80 больных, те у 86,3 % обследованных пациентов с мультифокальным атеросклерозом В анализах крови с активным течением атеросклероза имело место выраженная дисфосфолипидемия

При II Б ст ишемии показатели традиционных биохимических анализов не выходили за пределы нормы Имелись следующие отклонения фибриноген 3,78 + 1,62 г/л (при норме - 2-4 г/л), триглицериды (ТГ) - 2,17 + 0,15 (при норме 0,3-1,6 м моль/л), (3-липопротеиды - 5,9 + 0,5 г/л (при норме - 3-6 г/л) Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - 2,7±0,4 ЕД (при норме - 0-3 ЕД) Отмечено повышение уровня молекул средней массы (МСМ), при этом содержание МСМ1 (не содержащих ароматические кислоты) было повышено до 0,28 ± 0,04 ЕД (при норме - 0,23-0,24 ЕД), а содержание МСМ2 (содержащих ароматические кислоты) составляло 0,37 ±0,01 ЕД (при норме 0,28-0,29 ЕД)

В послеоперационном периоде, выявлена определенная связь между изменением клинического состояния больного с изменениями в биохимических показателях плазмы крови, между ними имелась прямая зависимость Данные параметры характеризовались в первую очередь стойким повышением антиоксидантной активности супероксиддисмутазы в плазме крови Уровень ДК возрастал до исходного значения Фракция низкомолекулярных белков значительно снижалась У всех больных отмечалась активация процессов перекисного окисления липидов, проявляющегося в снижении уровня ДК Одновременно увеличивалась фракция низкомолекулярных белков Других статистически достоверных изменений биохимических показателей плазмы крови не наблюдалось

При благоприятном течении послеоперационного периода на следующие сутки динамика описанных показателей была обратной Расценивая в целом, результат от проведения комплекса исследований следует отметить, что больные с облитерирующими заболеваниями находятся в состоянии хронического эндотоксикоза, оперативное вмешательство вызывало декомпенсацию хронического эндотоксикоза

Нами проведено морфологическое исследование икроножных мышц у 41 больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей и аорты Следует отметить, не смотря на тяжесть морфологических изменений в ишеминизированных конечностях жизнеспособность тканей пораженных конечностей сохраняется, что дает возможность решать вопрос в пользу реконструктивной операции у больных с тяжелой ишемией нижних конечностей

Окончательный объем лечения, и характер хирургического вмешательства определяли с помощью ангиографии, МРА, МРТ, ультразвуковых исследований - УЗДГ, ЦЦК и ТКДГ, позволяющих определить уже в начале обследования уровень окклюзии и локализацию стеноза артерий, характер атеросклеротической бляшки, получить информацию о стенозированном участке артерии, возможность восстановления нормального просвета артерии путем РЭД, предположить необходимость использования внутрисосудистого стента

Больным с мультифокальным атеросклерозом, где нами была применена консервативная терапия (первая группа- 107пациентов), хороший клинический эффект был достигнут у 32(29,9%) пациентов Субъективно улучшение выражалось в купировании неврологического статуса, снижении ощущения зябкости, похолодания стоп, уменьшении выраженности болевого синдрома, заживлении трофических язв Клинически улучшение выражалось в достоверном увеличении проходимого до боли максимального расстояния Отмечалась положительная динамика лодыжечно плечевого индекса давления, улучшение микроциркуляции

У 49(46%) больных не было отмечено статистически значимой динамики проходимого до боли максимального расстояния, значения ЛПИ остались практически без изменений, без существенной динамики остались агрегация тромбоцитов и реологические свойства крови

У26(24%) больных отмечена явная неэффективность консервативного лечения

Наш анализ пятилетнего наблюдения за больными, получавшими консервативное лечение показал за период наблюдения до года больных, пролеченных медикаментозно, было ампутировано 6 конечностей (6%), за период наблюдения до 5 лет были выполнены еще 15 ампутаций (14%) Смертность составила 17% (18больных) Таким образом, консервативным лечением невозможно восстановить нормальную проходимость сосудов и, следовательно, нельзя полностью восстановить гемодинамику Медикаментозная терапия позволяет улучшить общее состояние больного, подготовить больного к операции и является поддерживающей при невозможности проведения реконструктивной операции

Больным, которым одномоментно была выполнена реконструкция сразу нескольких артериальных бассейнов (вторая группа-22пациента), мы постарались проанализировать наиболее характерные показатели травматичности одномоментных операций Показатели травматичности при одномоментных операциях на БЦА, TOA и артериях нижних конечностей представлены в таблице 9

Таблица 9

Показатели травматичности при одномоментных операциях на БЦА, ТОА и артериях нижних конечностей

Показатели травматичности Средние величины

Продолжительность операции (час) 2,5±0,25

Кровопотеря (мл) 500±50

Длительность ИВЛ (час) 3,0±0,5

Послеоперационный болевой синдром(сутки) 3±1

По основным показателям травматичности одномоментные операции недостоверно отличались от операций изолированного БАБШ, бедренно-

подколенного шунтирования, операций на БЦА Только продолжительность болевого синдрома после операции, увеличивалась почти на сутки

Осложнениями раннего послеоперационного периода у больных, перенесших одномоментные реконструкции нескольких артериальных бассейнов были тромбоз аорто-бедренного шунта - ! больной, тромбоз бедренно-подколенного шунта - 3 больных, одному больному выполнена ампутация Послеоперационная летальность при одномоментных операциях на БЦА, TOA и артериях нижних конечностей составила 9%, умерло 2 больных Смерть одного пациента наступила вследствие левостороннего инсульта после эндартерэктомии из левой внутренней сонной артерии, причина смерти второго больного от сердечной недостаточности, обусловленной инфарктом миокарда

Исходная тяжесть данного контингента больных заставляла избирательно подходить к выполнению одномоментной реконструкции По нашим данным летальность составила 9% и значительно превысила летальность при этапных операциях 2-4%

Больным, которым в первую очередь была выполнена реконструкция БЦА (третья группа 134 больных) обследованы в до - и послеоперационном периоде методами ультразвуковой допплерографии, спектрального анализа ультразвукового допплеровского сигнала, компьютерной томографии 56 больным выполнена транскраниальная допплерография с функциональными пробами Все больные до-операции и 18 из них после нее обследованы методом ангиографии с селективным контрастированием обеих сонных артерий

Изъязвление атеросклеротических бляшек наблюдались в 25 случаях в 15 - при стенозе внутренней сонной артерии менее 50%, в 7 случаях при стенозе 50-70% и в 3 - при стенозе более 80%

Оперированные больные были распределены условно на 3 подгруппы

Больные, которым реконструктивные операции выполнены на одной артерии, этапные реконструкции, одномоментное восстановление нескольких брахиоцефальных сегментов

Восстановлением проходимости одного брахиоцефального сосуда ограничивались только в том случае, если другие сосуды имели стеноз менее 50% просвета без признаков эмбологенности, была сохранена замкнутость Виллизиевого круга В других случаях выполняли поэтапное хирургическое лечение 2 или 3 пораженных артерий Сочетание двухстороннего стеноза ВСА являлось показанием к реконструкции более стенозированной артерии, менее важной в гемодинамическом отношении Выполнено 8 оперативных вмешательств с реконструкцией ветвей дуги аорты посредством полной срединной стернотомии Этот доступ позволял выполнять сложные реконструктивные операции с коррекцией кровотока в нескольких бассейнах В частности, таким способом производили одномоментную реконструкцию плечеголовного ствола и правой подключичной артерии, бифуркационное сонно-подключичное протезирование слева

Произведено 12 эндартерэктомй из С А у больных перенесших ОНМК 9 больных с гемипарезом легкой степени, 3 с умеренным гемипарезом, в период от б до 12месяцев после ОНМК Отмечено, что имеющийся легкий гемипарез конечностей в течении 3-5 месяцев имел обратное развитие, полного восстановления двигательной функции у пациентов с умеренным гемипарезом не наступило, но произошло улучшение до степени легкого гемипареза

Операции, выполненные больным по этапному принципу, подразумевающему в период одной госпитализации первоочередное вмешательство на брахиоцефальных артериях, затем - на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей, составили 23(17%) больных с интервалом 8-10 дней (таблЮ) 84(62%) больным из 3 группы, потребовалась реконструкция в течении первого года (табл 11)

Операции по этапному принципу у больных с поражением

БЦА, ТОА и артерий нижних конечностей с интервалом 8-10 дней

1-Этап операций Кол-во Н-Этап операций Кол-во

Эндартерэктомия из СА 4 БАБШ 4

Эндартерэктомия из СА 3 Резекция аневризмы ТОА+БАБШ 3

Эндартерэктомия из СА 11 Бедренно-подколенное шунтирование 11

Эндартерэктомия из СА 2 Подвздошно-бедренное шунтирование 2

Каротидно- подключичное шунтирование 2 Бедренно-подколенное шунтирование 2

Имплантация Пка в ОСА 1 Бедренно-подколенное шунтирование 1

Всего 23 23

Из 23 больных у 16 больных имелась критическая ишемия нижних

конечностей, что потребовало оперативного вмешательства на сосудах ТОА и артериях нижних конечностей в кратчайшие сроки после реконструкции на БЦА в первые 8-10 дней Одному больному с аневризмой инфраренального отдела аорты и симптоматикой разрыва аневризмы на 7 сутки было выполнено бифуркационное-аортобифеморальное протезирование Одному больному на 4 сутки было выполнено бедренно-подколенное порксимальное аутовенозное шунтирование из-за тромбоза левой бедренной артерии

14 пациентам было отказано в проведении второго этапа оперативного лечении, риск вмешательства превышал допустимый, в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии (онкология, цирроз печени, хроническая сердечно-легочная недостаточность, нестабильная стенокардия)

13 больных не пришли на госпитализацию для проведения этапной реконструкции

Операции по этапному принципу у больных с поражением

БЦА, ТОА и артерий нижних конечностей в течение первого года

Операции Количество

Бедренно-подколенное проксимальное шунтирование 18

Бедренно-подколенное дистальное шунтирование 12

Бедренно-подколенное дистальное протезирование 15

Резекция аневризмы брюшного отдела аорты+БАБШ 14

Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование 19

Подвздошно-бедренное шунтирование 6

Всего 84

При выполнении второго этапа хирургического лечения мы руководствовались сроками стабилизации мозговой гемодинамики после реконструкции на СА Критерием считали полную нормализацию неврологического сгатуса У этой группы также проанализированы показатели травматичности

Таблица12

Показатели травматичности при операциях на брахиоцефальных

артериях

Операции Показатели

Время Операции (час) Кровопотеря (мл) Время ИВЛ (час) Болевой синдром (сутки)

Экстроторокальные 1,2 + 0,2 100 ±50 1,2 ±0,3 2±0,5

Интроторокальные 3,1 ±0,3 400±100 Й,8 ± 0,5 3±1,0

Средние по группе 2,1 ±0,25 250 ±72,5 2,5 ± 0,4 2,5±0,75

В ближайшем послеоперационном периоде умерло 5пациентов(4%)

один больной от гемморагического инсульта, трое от острого инфаркта миокарда, один - тромбэмболии легочной артерии У 1 (1%) больного развился центральный парез лицевого нерва, у 5 (4%) - нестойкий парез подъязычного нерва, у 4 (3%) - гематомы послеоперационных ран, у 4 (3%) - ишемический инсульт вследствие тромбоза реконструированной ВСА,

диагностированный при помощи допплероградии и контрастной ангиографии Эти больные были оперированы в экстренном порядке с восстановлением кровотока

Отдаленные результаты первоочередной реконструкции БЦА изучены у 121 больного через 2 года после операции Умерло от сердечнососудистой патологии 13 больных от острого нарушения мозгового кровообращения - 5 и от острого инфаркта миокарда - 8 От других сопутствующих заболеваний умерло еще 4 больных Рестеноз после КЭЭ наблюдали у 4 больных, но повторной реконструктивной операции не потребовалось в связи с отсутствием клинических проявлений

Таким образом, хорошие непосредственные результаты последовательного хирургического лечения больных получены у 58 (48%) из 121 оперированных, а отдаленные - у 62 (58%) из 107 обследованных

Этапность оперативного вмешательства у больных четвертой группы (261 больной) определялась, прежде всего, компенсацией кровообращения головного мозга при поражении БЦА и максимально сниженным риском возникновения ишемического инсульта после первоочередной реконструктивной операции на TOA или артериях нижних конечностей Показанием была хроническая критическая ишемия нижних конечностей 3-4стадии или аневризма аорты Противопоказания к реконструктивно-восстановительным операциям были следующие острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, декомпенсация сердечной деятельности, деградация после ОНМК, тотальный кальциноз предполагаемой к реконструкции зоны

Первоначальное тестирование больные проходили после постановки диагноза облитерирующий атеросклероз Если в дальнейшем был применен другой метод лечения, при тех же объективных данных, то при дальнейших расчетах учитывали последний метод лечения При переводе больного с консервативного лечения на реконструктивную операцию, возникновение инсульта или критической ишемии конечности,

ухудшение состояния больного результат лечения расценивался как неудовлетворительный

Виды реконструктивных операций на БЦА у больных 4 группы после первоочередной реконструктивной операции на ТОА или артериях нижних конечностей представлены в таблице 13

Таблица 13

Виды реконструктивных операций на артериях ветвей дуги аорты у больных 4 группы

Название операций Кол-во операций и сроки

первые 8-10 суток 6-месяцев

Каротидная эндартерэктомия 16 18

Эндартерэктомия из устья позвоночной артерии — 1

Резекция девиации позвоночной артерии — 1

Пластика позвоночной артерии по типу «пасть кобры» 2 —

Сонно-подключичное шунтирование (протезирование) 1 3

Подключично-каротидное шунтирование 2 7

Аорто-подключичное протезирование — —

ВСЕГО 21 30

Характер одномоментных реконструктивно-восстановительных операций на аорто- бедренном и бедренно-подколенном сегменте представлены в таблице 14

Бедренно-подколенное аутовенозное протезирование, как дополнение к реконструкции аорто-бедренного сегмента, выполнено у 10 больных одномоментно

В таблице 15 представлен спектр комбинированных операций, выполненных нами на аорто-подвздошном и бедренно-подколенном сегментах без использования стентов

Таблица 14

Одномоментные реконструктивно - восстановительные операции аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов

Основная еконструктивная операция

Характер дополнительной операции

Бедренно-подколенное шунтирование

Пластика ГБА

Реинплант -ция ГБА

Количество

АБШ (протезирование)

11

21

ортобедренное унтирование

одвздошно-бедренное унтирование_

Итого

10

16

31

Таблица 15

Варианты комбинированных оперативных вмешательств

Операция Количество

Поясничная симпатэктомия + дилатация подвздошной артерии + бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование * 18

Поясничная симпатэктомия + дилатация подвздошной артерии + бедренно-подколенное алловенозное шунтирование 12

Поясничная симпатэктомия + дилатация подвздошной артерии + профундопластика ** 5

Поясничная симпатэктомия + дилатация подколенной артерии + бедренно-подколенное аутовенозное проксимальное шунтирование 1

Дилатация подвздошной артерии + бедренно-подколенное аутовенозное проксимальное шунтирование 11

Дилатация подвздошной артерии + бедренно-подколенное алловенозное проксимальное шунтирование 6

Дилатация подвздошной артерии + пластика общей бедренной артерии *** 2

Дилатация подвздошной артерии + тромбэктомия из бедренно-подколенного алловенозного проксимального шунта 1

Итого 56

* Одному больному из этой группы было выполнено дистальное шунтирование

** У 2 больных в качестве заплаты была использована аутовена, у 3 -твердая оболочка головного мозга (ТОГМ)

*** У одного больного использовалась ТОГМ, у второго аутовена

Таким образом, нами было выполнено 56 комбинированных операций Наибольшее количество операций - 47 (84 %) заключалось в комбинировании рентгеноэндоваскулярной дилатации подвздошных артерий совместно и бедренно-подколенного шунтирования Выполнено 12 стентирований при комбинированных операциях у 12 пациентов Варианты оперативных вмешательств с использованием внутрисосудистых стентов представлены в таблице 16

Таблица16

Варианты оперативных вмешательств с использованием стентов

Варианты операций Кол-во больных Процент

РЭД + стентирование подвздошной артерии и бедренно-подколенное шунтирование * 6 50%

РЭД + стентирование ПБА и профундопластика 3 25%

РЭД + стентирование ПБА и подвздошнобедренное шунтирование 1 8%

РЭД + стентирование подколенной артерии и профундопластика 2 17%

Всего ** 12 100%

* - 2 больным было выполнено дистальное бедренно-подколенное

шунтирование, 1 пациенту проксимальное бедренно-подколенное шунтирование в изолированный сегмент

** - 9 больным была также выполнена поясничная симпатэктомия Нами произведено 3 стентирования подвздошных артерий с использованием баллонорасширяемых стентов Саморасширяющиеся стенты применяли для стентирования 4 подвздошных, 3 поверхностных бедренных и 2 подколенных артерий

В результате проведенных реконструктивно-восстановительных операций на ТОА и артериях нижних конечностей удалось улучшить кровоток у 172 больных(66%), 21 больному (8%) выполнена ампутация у 15 больных развился тромбоз шунта, у 6 нарастала ишемия и интоксикация, летальный исход наступил у 16(6%) больных, у 5 - от острой сердечно сосудистой недостаточности, у 11 -от ишемического инсульта Все 11 больных оперированы в плановом порядке, выполнялась артериография СА Атеросклеротические бляшки располагались по задней стенке и не были адекватно оценены Таким образом, отсутствие настороженности на первых этапах работы в отношении наличия окклюзирующих поражений БЦА способствовало возникновению осложнений, приведших к гибели больных В дальнейшем анализ летальности заставил нас пересмотреть тактику хирургического лечения данной категории больных Операцией выбора при окклюзирующих поражениях аорто - подвздошного сегмента является БАБШ Ишемия нижних конечностей, обусловленная окклюзией поверхностной бедренной артерии, подколенной и артерий голени при удовлетворительном кровотоке по аорте и подвздошным артериям, являлась показанием для реконструкции бедренно- подколенного сегмента

Таблица 17

Показатели травматичности при операциях на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей

Операции Показатели

Зремя операции (час) Кровопотеря [мл) Время ИВЛ (час) Болевой синдром (сутки)

БАБШ 2,0 ± 0,2 250 ± 90 4,2 ± 0,3 2±0,5

Резекция аневризмы аорты 3,1 ±0,3 400±100 3,8 ±0,5 2,5±1,0

Бедренно-подколенная пластика 1,7 ±0,2 150 + 50 1 2 ± 0,2 ¿±0,3

БАБШ + бедренно-подко-ленная пластика 1,2 ±0,3 500 ± 50 3,7 ± 0,4 2,6±0,5

Средние по группе 2,5 ±0,25 325 ±72,5 3,2 ± 0,35 2,3±0,6

Эфферентные методы лечения после реконструкций и рентгеноэндоваскулярных вмешательств при мультифокальном атеросклерозе начинали с первых суток после операции, проводились следующие процедуры ультрафиолетовое облучение аутокрови, внутрисосудистая модификация крови, плазмаферез 52 пациента (70%) отметили улучшение состояния, 19 (26%) - не почувствовали каких либо изменений, и 3 (4%) больных отметили ухудшение Изменения клинического состояния коррелировали с изменениями биохимических показателей плазмы крови Они характеризовались в первую очередь стойким повышением антиоксидантной активности, что проявлялось увеличением активности СОД в плазме крови сразу после окончания процедуры на 12% и в течение первых суток на 79% (р<0,05) Одновременно снижался уровень конечного продукта ПОЛ—МДА— на 22% и промежуточного— ДК—на 25% Уровень ДК возрастал до исходного значения уже через 24 ч после процедуры, в то время как концентрация МДА у некоторых больных была ниже исходного значения даже по прошествии 5 дней

Фракция низкомолекулярных белков сразу после процедуры достоверно снижалась, причем в большей степени у больных с Ш степенью ишемии У них концентрация ФНБ уменьшалась на 13% (р<0,05), однако через 24 ч вновь происходило увеличение их концентрации, причем на 18%, что превосходило исходное значение Такая картина могла быть связана с улучшением реологических свойств крови Расценивая в целом результат от проведения плазмафереза у этого контингента больных следует отметить, что одна процедура, сопровождающаяся удалением 1 л плазмы, не вызывала существенных перемен в общем течении заболевания, отмеченные некоторые положительные сдвиги, носили кратковременный характер и ограничивались одной - двумя неделями Более стойкий результат отмечался при проведении 2-3 повторных процедур с интервалом в 5—6 дней

По окончании курса эфферентной терапии, перед выпиской нами повторно изучались биохимические показатели плазмы крови. При этом была выявлена следующая закономерность. Уровень фибриногена снизился до 3,61 + 1,2; триглицериды и |3-липопротеиды снизились до 1,81 + 0,17 и 5,2 + 0,3 соответственно.У 18 больных (24%) по окончании курса эфферентной терапии отмечалось повышение уровня ЦИК на 32 % и МСМ на 18 %. Однако, при повторном заборе анализов через 1-1,5 месяца эти показатели снизились и были меньше, чем при поступлении на 14 % (ЦИК), 32 % (МСМ). У остальных пациентов ЦИК и МСМ снизились в среднем на 56 % и 43 %. Изменение биохимических показателей у обследуемой группы больных при выписке представлено на рисунке 1.

В первые сутки после операции и При выписке_

Рис. 1. Изменение биохимических показателей плазмы крови при выписке в процентах.

Таким образом, используя ультрафиолетовое облучение аутокрови, внутрисосудистую модификацию крови и плазмаферез мы предотвратили переход хронического эндотоксикоза в острую фазу и снизили риск осложнений на госпитальном этапе.

Оценка качества жизни была проведена у 142 больных, которым проводилось лечение мультифокального атеросклероза. Из них мужчин было 125, женщин -17. У 49(35%) больных имелась клиника недостаточности мозгового кровообращения. 72(51%) больных имели хроническую критическую ишемию нижних конечностей 3-4 стадии.

Наиболее интересные результаты были получены при анализе данных по влиянию реконструктивных операций у 102 больных (22 больных-одномоментные вмешательства и по 40 больных из каждой группы этапных реконструкций). Достоверное снижение (р<0,001) показателей качества жизни, выявляемое с помощью опросников 8Б-36 представлено на рис. 2. Наиболее низкие значения наблюдались по шкалам жизнеспособности, ролевого физического функционирования (РФФ) и общего здоровья (03) - соответственно на 43,3, и 43% меньше, чем в контроле. Достоверные отличия отмечены при сопоставлении шкал психического здоровья (ПЗ) (33%), ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) (31,3%), боли (Б) (31%), социального функционирования (СФ) (27%).

О Контрольная группа

Рис. 2. Показатели качества жизни здоровых лиц и больных | мультифокальным атеросклерозом (БР-Зб). Примечание: р<0,001 во всех случаях.

Дисперсионный анализ подтвердил значимость различий качества жизни в группах больных с различными степенями и стадиями ишемических

поражений при мультифокальном атеросклерозе Также выявлено, что КЖ не одинаково у пациентов, которым произведены различные сосудистые реконструкции У больных перенесших реконструкцию в бедренно-подколеном сегменте показатель КЖ в послеоперационном периоде значительно превышает таковой у больных с сосудистой реконструкцией

аорто-бедренной зоны по опроснику ББ-Зб Таблица 18

Таблица 18

Влияние вида реконструктивной операции на качество жизни

Сосудистые реконструкции Степень ишемии Кол-во больных Качество жизни (в баллах)

Аорто-бедренная реконструкция III 12 28,5

IV 7 24,4

Бедренно- подколенная реконструкция III 38 38,2

IV 15 30,8

р <0,001

Анализ показателей КЖ в разных группах больных с мультифокальным атеросклерозом, после реконструктивных операций, выявил различия таблица 19

Таблица 19

Анализ показателей качества жизни в разных группах больных с

мультифокальным атеросклерозом после реконструкций

Показатели качества жизни Группа(оценка в баллах)

II III IV

Физическая активность 72 68 65

Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности 62 54 53

Физическая боль 67 61 58

Общее здоровье 56 55 53

Жизнеспособность 55 53 54

Социальная активность 81 76 73

Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 61 58 56

Психическое здоровье 63 53 51

Всего 517 478 463

Анализ показателей КЖ в разных группах больных с мультифокальным атеросклерозом выявил различия по шкалам, характеризующим физическое здоровье - ФФ и влияние физического здоровья на ролевое функционирование- РФ с увеличением возраста отмечалось ограничение физической активности пациентов с мультифокальным атеросклерозом и снижение оценки пациентом своего состояния здоровья в настоящий момент времени и перспектив лечения Однако эти различия не были статистически достоверными Показатели психического здоровья - ПЗ, социальной активности - СА и показатель сравнительной оценки состояния своего здоровья (оценка перспектив лечения) - СС также имели тенденцию к снижению с увеличением объема операции, но достоверных различий у больных не выявлено Наименьшее различие (2,3 балла) между возрастными группами до 45 лет и старше 60 лет имел показатель - ПЗ

Изучение КЖ у больных с мультифокальным атеросклерозом служит дополнительным критерием эффективности в лечении

ВЫВОДЫ

1 В плазме крови у больных с мультифокальным атеросклерозом увеличен уровень продуктов липопероксидации диеновых коньгат на 48%, маланового диальдегида на 56% Повышена способность липидов плазмы к индуцированному окислению до диеновых коньюгат на 113% и до маланового диальдегида на 46% Изолировано или в комбинации с другими показателями липограммы снижен уровень холестерина липопротеидов высокой плотности При этом у 86,3% имеет место дисфосфолипидемя

2 Больные с облитерирующими заболеваниями находятся в состоянии хронического эндотоксикоза Поскольку оперативное вмешательство вызывает его обострение в предоперационном и в ближайшем послеоперационном периодах требуется выполнение эфферентных методов детоксикации, приводящих к стойкому повышению антиоксидантной активности у 70% пациентов

3 Результаты дуплексного сканирования и ангиографии совпадают в 100% при окклюзии заинтересованных мультифокальным поражением сосудов, при их критическом стенозе 70-90% совпадение в 91% случаев, при стенозе до 50-70% - в84%, а при стенозе менее 50% результаты совпадали только у 68% больных Результаты дуплексного сканирования и интраоперационной находки совпадают в 94-98% Таким образом, этод метод можно считать основным диагностическим критерием для скринингого отбора больных

4 Консервативное лечение мультифокального атеросклероза в какой-то степени может улучшить состояние больного, подготовить его к операции, служить поддерживающей терапией при невозможности ее выполнения Однако не улучшает ни один из аспектов (физический, психолгический, социальный) качества жизни пациента

5 Одномоментные реконструктивные операции на брахиоцефальных артериях и терминальном отделе аорты должны выполнятся только при сочетании клинически выраженной ишемии головного мозга, с I1I-IV стадией атеросклеротического поражения нижних конечностей, с аневризмой аорты или при ее разрыве

6 При этапных операциях необходимо в первую очередь восстанавливать проходимость брахиоцефальных сосудов и только после стабилизации неврологического статуса вторым этапом выполнять реконструкцию терминального отдела аорты Такая тактика позволяет снизить послеоперационные инсульты с 9,8% до 4,1%

7 Искусственная гипертензия эффективный способ защиты головного мозга При этом в 95% случаев больных при артериальном давлении 150160, появляется пульсирующий ретроградный кровоток Таким образом, искусственную гипертензию на таком уровне можно считать нижней границей безопасного вмешательства на брахиоцефальных артериях

8 У больных со II степенью нарушения мозгового кровообращения каротидная эндартерэктомия не только предотвращает развитие инсульта, но

и обеспечивает восстановление трудоспособности, адекватную физическую и социальную активность, приближая этих больных по качеству жизни к здоровой популяции При ПЫУстепенях нарушения мозгового кровообращения реконструктивные операции улучшают только такой показатель качества жизни как «общее здоровье» (+37,9 %, р = 0,03), и в меньшей степени «физическое здоровье», показатель «социальной активности» снижается в два раза (-41,3 %, р = 0,0007), показатель «психическое здоровье» носит отрицательный характер (-5,3 %, р = 0,1)

9 Комбинированные операции с применением рентгеноэндоваскулярной дилатации показаны больным с «многоэтажными» окклюзионно - стенотическими поражениями, сочетающими гемодинамически значимый некальцинированный стеноз протяженностью до 5 см с окклюзированными сегментами сосудов кровоток в которых восстанавливается традиционными методами При этом рентгеноэндоваскулярную дилатацию целесообразно производить в первую очередь

10 У пациентов после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей при IIB стадии ишемии нижних конечностей улучшается качество жизни по следующим показателям «физическая активность» (+18,75%, р = 0,0004), «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» (+63,15 %, р = 0,02), «общее здоровье» (+21,7 %, р < 0,00007), «жизнеспособность»(+17,5 %, р = 0,006), «социальная активность» (+9,45 %, р < 0,04), «психическое здоровье» (+11,8 %, р < 0,004) При III-IV стадии по показателям «физическая активность» (+8,65%, р = 0,0004), «жизнеспособность»(+7,3 %, р = 0,005), по onpocHHKySF-36

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для снижения риска осложнений особенно при одномоментных операциях следует применять эфферентные методы детоксикации (плазмаферез, ультразвуковое облучение аутокрови, внутрисосудисгую модификацию крови)

2 Выполнение эверсионной и стандартной каротидной эндартерэктомии при стенозах внутренних сонных артерий является в одинаковой степени правомочными Выбор метода каротидной эндартерэктомии определяется квалификацией ангиохирурга Однако при отсутствии пластического материала целесообразнее выполнение эверсионной каротидной эндартерэктомии

3 Пульсирующий ретроградный кровоток является абсолютным критерием толерантности головного мозга к ишемии, поэтому во время операции на сонных артериях достаточно ориентироваться на данный показатель, не применяя временного шунтирования

4 При использовании малоинвазивных рентгенохирургических вмешательств целесообразно на подвздошных артериях применять балонорасширяющие стенты, а па поверхностной бедренной и подколенной артерии их саморасширяющие модификации

5 При сочетаниях стенозирующих поражений бифуркации сонной артерии и 1 сегмента позвоночной артерии, необходимо проводить операцию транспозиции позвоночной артерии в общую сонную артерию Преимуществами являются отсутствие необходимости применения аутовены, возможность наложения анастомоза в зоне, лишенной атероматозных изменений, необходимость наложения одного анастомоза

6 При односторонней локализации поражений позвоночной и внутренней сонной артерии предпочтительней реконструктивные операции выполнять одномоментно, при контрлатеральном сочетании поражений ПА и ВСА очередность выполнения реконструкции зависит от состояния атеросклеротической бляшки в ВСА При гетерогенной структуре бляшки в

первую очередь выполняется реконструкция ВСА, при гомогенной бляшке первой подвергается коррекции ПА

7 При транспозици ПА в ОСА, исходя из анатомических особенностей расположения ПА (латерально и кзади от ОСА), артериотомию ОСА необходимо выполнять по заднелатеральной поверхности Для этого ОСА на время наложения анастомоза поворачивается зажимами вокруг своей оси на 45-60 градусов Сосудистые зажимы на артерию следует накладывать во фронтальной плоскости и перемещать их вперед и медиально так, что бы задняя поверхность ОСА оказалась сбоку В месте предполагаемого анастомоза в стенке ОСА формируется круглое отверстие, соответствующее диаметру ПА, накладывается непрерывный сосудистый шов

8 Реконструктивно-восстановительные операции у больных с мультифокальным атеросклерозом должны выполняться с учетом прогнозируемою качества жизни, при этом стандартизацию результатов удобней проводить по ответам на опросник БР-Зб

9 При окклюзии подвздошно-бедренного сегмента и ИБ-Ш стадиях облитерирующего атеросклероза, как правило, достаточно выполнения дистального анастамоза с глубокой бедренной артерией, при стенозе подвздошно - бедренного сегмента более 60% просвета сосуда целесообразнее выполнение двухэтажной реконструкции

10 Для обеспечения адекватной фармакологической защиты головного мозга при реконструкциях на сонных артериях представляется целесообразным интрооперационно на время пережатия сонных артерий внутривенно вводить 1000мг глеатилина

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Диагностика и хирургическое лечение атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий и сонных артерий // Тез

8-ой (XII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Запорожье 1998 Ангиология и сосудистая хирургия 1998 №2(приложение) С 21 (соавт Макаров НА, Терехин В Н, Волошин В Н)

2 Рентгеноэндоваскулярная дилатация и сосудистые реконструкции в реваскуляризации нижних конечностей при тяжелой ишемии // 9-ая(ХШ) Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Саратов 1998 Ангиология и сосудистая хирургия 1998 №2 С 200-201 (приложение) (соавт Пугин В А, Бахтин МН, Терехин В Н)

3 Послеоперационные осложнения оперативных вмешательств на сонных на сонных артериях Пути профилактики // Актуальные вопросы клинической хирургии Сборник научных трудов под редакцией проф Макарова НА Арзамас, 1998 С 75-78 (соавт Терехин ВН, Волошин ВН)

4 Компьютерная томография в диагностике стенотических поражений сонных артерий // Актуальные вопросы клинической хирургии Сборник научных трудов под редакцией проф Макарова Н А Арзамас, 1998 С 7578 (соавт Макаров Н А, Терехин В Н , Сипатов АИ)

5 Роль глубокой артерии бедра в реконструктивно-восстановительных операциях при облитерирующем атероскчерозе и тяжелой ишемией нижних конечностей //Актуальные вопросы клинической хирургии Сборник научных трудов под редакцией проф Макарова НА Арзамас, 1998 С 6574 (соавт Терехин В Н , Волошин В Н)

6 Реконструктивные операции на аорто-брахиоцефальном сегменте Избранные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии Сборник научных трудов под редакцией проф Макарова НА Н Новгород 2000 С 33-37 (соавт Терехин В Н , Пугин В А)

7 Рентгеноэндоваскулярная дилатация и сосудистая реконструкция в реваскуляризации нижних конечностей при хронической артериальной

недостаточности //Избранные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии Сборник научных работ под редакцией проф Макарова Н А 2000 С 29-31 ( соавт Пугин В А , Савенков А Г , Терехин В Н)

8 Наш опыт в применении баллонной ангиопластики в хирургии «многоэтажных» атеросклеротических поражений аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов //Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания Том 2 №6, ноябрь - декабрь 2001 С 159 ( соавт Макаров Н А, Пугин В А)

9 Хирургическое лечение многоэтажных атеросклеротических поражений аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов //Ангиолгилогия и сосудистая хирургия №3 2002 (приложение) С 144 (соавт Макаров Н А , Пугин В А )

10 Выбор тактического решения при хирургическом лечении больных с распространенным атеросклерозом аорты и ее ветвей // Нижегородский медицинский журнал №1 2002г С 37-39 (соавт Зигмантович Ю М, Загайнов В Е)

11 Комбинированные реконструктивно-восстановительные операции при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей //IX международный научный форум посвященный вопросам атеросклероза Н Новгород 7июня 2005 С 51-52 (соавт ПугинВ А , Савенков А Г , Макаров НА)

12 Хирургическое лечение изолированных стенотических поражений позвоночных артерий при мозговом инсульте Сборник статей Под общей редакцией доктора медицинских наук, профессора Е П Камышевой, к м н А В Разумовского, к м н Г В Шестакова Н Новгород 2006 С 5762 (соавт Бабак О Н, Разумовский А В )

13 Хирургическое лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей // Сборник статей Под общей редакцией доктора медицинских наук, профессора Е П Камышевой, к м н А В Разумовского,

к м н Г В Шестакова Н Новгород 2006 С 64-69 (соавт Пугин В А , Макаров Н А , Савенков А Г)

14 Хирургическое лечение сочетанных стенозирующих поражений сонных и позвоночных артерий //Кардиология Специальный выпуск для врачей Март 2006 С118-120 (соавт Бабак ОН, Дуданов ИП, Макаров НА)

15 Лечение сочетанных поражений брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей //Хирургия Журнал им Н И Пирогова № 11 2006 С 4-7 (соавт Комаров Р Н, Зигмантович Ю М)

16 Хирургическое лечение вертебро-базилярной недостаточности //Сборник научных трудов Под редакцией профессора НА Макарова Н Новгород 2006 С 8-12 (соавт Бабак О Н, Разумовский А В , Терехин ВН)

17 Характеристика осложнений при реконструктивно-восстановительных операциях стенотических поражений аорто-подвздошного сегмента //Сборник научных трудов Под редакцией профессора Н А Макарова Н Новгород 2006 С 46-53 (соавт Макаров В Н , Комаров Р Н, Бабак О Н ) С 46-53

18 Хирургическое лечение аневризм брюшного отдела аорты и магистральных артерий //Сборник научных трудов Под редакцией профессора Н А Макарова Н Новгород 2006 С 53-59 (соавт Бабак О Н , Разумовский А В , Терехин В Н)

19 Комбинированные восстановительные операции при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей //Сборник научных трудов Под редакцией профессора Н А Макарова Н Новгород 2006 С 78-82 (соавт Бабак О Н , Разумовский А В ,Терехин В Н)

20 Лечение больных с сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий, артерий терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей // Нижегородский медицинский журнал №1 2007 С 54-58

21 Анализ результатов одномоментной коррекции магистрального кровотока по аорто-бедренному и бедренно-подколенному сегментам //Ангиология и сосудистая хирургия №2(приложение) Новосибирск 2007 С 136-137 (соавт Митрошин Г Е , Образцов А В , Пинчук О В )

22 Возможности обследования и лечение больных с мультифокальным атеросклерозом в условиях Городского сосудистого центра //Сборник научных трудов «Наука и практика в многопрофильном стационаре» Под редакцией д м н Разумовского А В , к м н Шестаковой Г В Н Новгород 2008 С 134-144 В Г Лютиков

23 Профилактика осложнений после комбинированных операций с примененением эфферентных методов детоксикации «Наука и практика в многопрофильном стационаре» Под редакцией д м н Разумовского А В , к.м н Шестаковой Г В Н Новгород 2008 С 129-135 (соавт В А Пугин, В Н Макаров)

24 Сравнительная оценка инструментальных методов исследования при мультифокальном атеросклерозе «Наука и практика в многопрофильном стационаре» Под редакцией д м н Разумовского А В , к м н Шестаковой Г В Н Новгород 2008 С 83-93 В Г Лютиков

25 Сравнение показателей качества жизни у больных с мультифокальным атеросклерозом «Наука и практика в многопрофильном стационаре» Под редакцией д м н Разумовского А В , к м н Шестаковой Г В Н Новгород 2008 С 73-82

26 Роль функционирования глубокой бедренной артерии в лечении поздних бедренно-подколенных реоклюзий В Г Лютиков // Нижегородский медицинский журнал №3 2008 С 125-127

27 Оценка качества жизни как показатель лечения больных с мультифокальным атеросклерозом // Нижегородский медицинский журнал №3 2008 С 73-78

28 Хронический эндотоксикоз при мультифокальном атеросклерозе // Нижегородский медицинский журнал №4 2008 С 93-97

Рационализаторские предложения

1 Способ прогнозирования сосудисто - мозговой недостаточности по данным дуплексного сканирования-Удостоверение^» 1776, выданное Военно-медицинским институтом Федеральной службы безопасности Российской Федерации 7 марта 2006года

2 Способ оптимального выделения позвоночной артерии -Удостоверением! 1777, выданное Военно-медицинским институтом Федеральной службы безопасности Российской Федерации 7 марта 2006года

3 Способ профилактики осложнений при хирургическом лечении аортоподвздошных окклюзий Удостоверение№1778, выданное Военно-медицинским институтом Федеральной службы безопасности Российской Федерации 7 марта 2006года

4 Способ хирургической коррекции патологической извитости сонной артерии Удостоверение№1779, выданное Военно-медицинским институтом Федеральной службы безопасности Российской Федерации 7 марта 2006года

5 Способ эверсионной эндартерэктомии из поверхностной бедренной артерии и прямая открытая эндартерэктомия из общей бедренной артерии Удостоверение^» 178 0, выданное Военно-медицинским институтом Федеральной службы безопасности Российской Федерации 7 марта 2006года

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ

БАБЭШ - бифуркационное аорто-бедренное эксплантошунтирование,

БЦА - брахиоцефальные артерии,

ДК - диеновые коньюгаты,

ЖС — жизнеспособность,

КЭЭ - каротидная эндартерэктомия,

МДА - малоновый диальдегид,

МРА - магниторезонансная ангиография,

МРТ - магниторезонансная томография,

МСМ- молекулы средней массы,

ОЗ — оценка пациентом своего состояния здоровья,

ОСА - общая сонная артерия,

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения,

ПЗ — психическое здоровье,

ПОЛ - перекисное окисление липидов,

РФ - ролевое функционирование,

РЭД - рентгеноэндоваскулярная дилятация,

Са — социальная активность,

СС — сравнительная оценка состояния своего здоровья в настоящее время и год назад,

ТКДГ - транскраниальная допплерография, TOA- терминальный отдел аорты, УЗДГ - ультразвуковая доплерография, ФФ - физическое функционирование, ФНБ - фракции низкомолекулярных белков, ЦДК - цветное доплеровское картирование, ЭКГ- электрокардиография

Подписано к печати 01 09 08 Формат 60x847« Бумага писчая Печать офсетная Гарнитура «Тайме» Уел печ л 2 Тираж 100 экз Заказ 138

Полиграфический участок НГМА 603005, Н Новгород, ул Алексеевская, 1

Лечение больных с мультифокальными окклюзирующими поражениями сосудов было и остается одной из сложнейших проблем современной сосудистой хирургии. Распространенность сочетанных окклюзирующих поражений различных артериальных бассейнов составляет около 95%, а избирательное поражение одного сосудистого русла является скорее исключением, чем правилом (Белов Ю.В.,2000; Покровский А.В., 2000; Чернышев В.Н.,1988; Back M.R.,2000; Castriota F.,1999). При этом на комбинацию атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты приходится около 60% всех мультифокальных поражений сосудов (Рудуш В.Э.,1999; Иванов Л.Н.,2001; Сокуренко Г.Ю.,2002; Fainberg W.M.,1994; Gassel H.J.,2002). Поражения этих артериальных бассейнов приводит к тяжелейшим последствиям. Так, от 40 до 60% больных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные изменения отмечаются у 30%, больных, а трудоспособность восстанавливается только у 10% больных (Рудуш В.Э.,1999; Иванов Л.Н., 2001; Сокуренко Г.Ю.,2002; Fainberg W.M.,1994; Gassel НЛ.,2002).Известно, что поражение терминального отдела аорты у 3052% больных приводит к развитию гангрены (Галкин Р.А. с соавт.,2003; ГавриленкоА.В. с соавт.,2001; Brewster D.C.et al., 1993). При этом, необходимо решить какую избрать тактику лечения этих больных: одномоментную или поэтапную реконструкцию сосудов, что восстанавливать первым этапом? Нет окончательного ответа на этот вопрос. Тяжелая ишемия нижних конечностей служит неблагоприятным фактором, приводящим к снижению мозговой перфузии и существенно ухудшает церебральный перфузионный резерв у больных с сочетанными поражениями (Абалмасов К.Г.,2003; Белов Ю.В.,2002; Бурлева Е.П., 1999; Покровский А.В.,2000; Powell R.J.,2000). Большинство клиницистов при наличии гемодинамически значимых асимптомно текущих стенозов БЦА перед реваскуляризацией ТОА проводят коррекцию мозгового кровотока, сокращая тем самым до минимума возможность возникновения неврологических расстройств во время операции и в послеоперационном периоде, чаще всего, являясь сторонниками этапного восстановления кровотока в пораженных артериальных бассейнах, реже - одномоментного. Тем не менее, ряд авторов считают целесообразным профилактические операции при бессимптомном поражении сонных артерий (Белов Ю.В., 1996; Бокерия Л.А., 2004; Покровский А.В.,1991,1993,2003; Ижмульдин Р.И., 2007; Darling R.C., 1996; CastriotaF., 1999; Back M.R.,2000).

В настоящее время показания и объём операций при мультифокальном атеросклерозе видимо следует ставить исходя из социально-экономических и психологических аспектов хирургического лечения сердечно-сосудистых больных, с обязательным учетом качества жизни.

В последние годы большое внимание уделяется нарушению липидного обмена, как компонента развития атеросклероза. Биохимические методики позволяют оценить влияние нарушения липидного обмена на развитие атеросклеротического поражения артерий и развитие осложнений в послеоперационном периоде, прогнозировать их (Овчинников В.А. с соавт.,1990; Дубикайтис А.Ю. с соавт., 1995; Лопухин Ю.М. 1995).

Естественно, чем быстрее диагностировано заболевание, тем больше надежды на хороший прогноз. Учитывая определенную степень риска ангиографии, невозможность ее выполнения в амбулаторных условиях, необходим поиск достоверных альтернативных неинвазивных методов диагностики, позволяющих проводить скрининговый отбор больных.

Цель исследования: Определить возможности выявления и лечения, больных с сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий, терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей для принятия оптимальных тактических и технических решений в условиях городского сосудистого центра.

Для осуществления этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности липидного спектра крови у больных с мультифокальным атеросклерозом.

2. Оценить влияние оперативного вмешательства на биохимические показатели плазмы крови.

3. Уточнить необходимый оптимальный объем диагностических мероприятий у больных с мультифокальным атеросклерозом, как для скринингового отбора, так и для решения тактических задач.

4. Провести сравнительный анализ различных видов лечения больных и его тактику при мультифокальном поражении сосудов, определить его наиболее оптимальный вариант: консервативное лечение, одномоментные или этапные реконструкции пораженных сосудов.

5. Дать оценку методов защиты головного мозга при реконструктивных операциях на брахиоцефальных артериях.

6. Изучить влияние эндартерэктомии из сонных артерий на течение сосудистой мозговой недостаточности у больных с мультифокальным атеросклерозом.

7. Дать сравнительную характеристику использования эндоваскулярной дилатации, как самостоятельной манипуляции, так и в сочетании ее с типичными реконструктивно-восстановительными операциями.

8. Провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов проведенного лечения с оценкой качества жизни пролеченных больных.

Научная новизна.

-Впервые доказано, что пациентов с мультифокальным атеросклерозом следует рассматривать, как больных, находящихся в состоянии хронического эндотоксикоза;

-Впервые доказано, что оперативное вмешательство может стать причиной перехода хронического эндотоксикоза в острый, сопровождающийся значительными изменениями гомеостаза, вплоть до полиорганной недостаточности. Разработаны эфферентные методы детоксикации;

-Отобраны оптимальные диагностические методы для скринингового отбора больных и для принятия тактических и технических решений;

-Определены оптимальные тактические решения при различных клинических проявлениях стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты;

-Разработана техника выполнения эндоваскулярной дилатации в комбинации с традиционными реконструктивно-восстановительными операциями;

-Впервые, в совокупности, произведена оценка качества жизни больных после различных вариантов их лечения.

Практическая значимость работы.

В работе сформулирован современный подход к диагностике и хирургическому лечению окклюзирующих поражений при мультифокальном атеросклерозе.

Определены биохимические показатели, дающие возможность объективно оценивать состояние больного в послеоперационном периоде.

Рекомендованы наиболее оптимальные и достоверные методы выявления больных с мультифокальным атеросклерозом в условиях городского сосудистого центра.

Определена хирургическая тактика при различных клинических -проявлениях мультифокального атеросклероза.

Представлены различные технические решения при выполнении реконструктивных, операций на брахиоцефальных артериях, терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей, включая эндоваскулярную дилатацию.

Предложенные тактические и технические решения позволили значительно снизить степень ишемии при «многоэтажных» поражениях, стало возможным выполнение реконструктивно-восстановительных операций одновременно в нескольких артериальных бассейнах, продлить сроки службы трансплантатов и улучшить качество жизни оперированных больных.

Основные положения работы, выносимые на защиту.

1 .Гипоальфахолестеринемия является основным видом нарушений липидного обмена у больных с мультифокальным атеросклерозом. Она может встречаться как изолированно, так и в сочетании с другими видами нарушений липидного обмена.

2. На результаты хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом в раннем послеоперационном периоде влияют исходные нарушения в биохимических показателях крови, уровень окклюзирующего поражения, степень и стадия ишемии, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, хирургические ошибки, а в отдаленные сроки прогрессирование основного заболевания.

3.Показания к реконструктивно-восстановительным операциям при мультифокальном атеросклерозе должны определяться из совокупности клинических данных, данных ультразвуковых и компьютерных исследований.

4.«Многоэтажные» окклюзионно-стенотические поражения аорто-подвздошного и бедренно-подколенного артериальных сегментов подлежат комбинированному оперативному лечению, включающему в себя рентгеноэндоваскулярное вмешательство и традиционные реконструкции.

5.Использование внутрисосудистых стентов дает возможность расширить показания к применению рентгеноэндоваскулярной дилатации. б.Необходимо обоснованно выполнять одномоментные

4 реконструктивные операции на нескольких артериальных бассейнах при наличии показаний к их восстановлению.

Реализация результатов работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в работе городского сосудистого центра больницы №13 и в хирургических отделениях больницы № 40 г. Н.Новгорода. Материал диссертации используется в лекциях и практических занятиях с курсантами кафедры хирургии ЦПК и ППС на циклах тематического общего усовершенствования «хирургия» и «сердечно-сосудистая хирургия» Нижегородской государственной медицинской академии, слушателями и клиническими ординаторами Института ФСБ (г.Н.Новгород).

Предложенные практические рекомендации прошли апробацию на большом контингенте больных и зарекомендовали себя весьма эффективными. Они могут быть рекомендованы для применения в других сосудистых отделениях и сердечно-сосудистых центрах России.

Апробация диссертации.

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на 8-й(ХП) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Хирургия брахиоцефальных артерий, диабетическая ангиопатия» в Запорожье, 1998; на 9-й (XIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Реконструктивные операции у больных с критической ишемией, инфекция в сосудистой хирургии». Саратов, 1998; 11-й (XV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов г. Москва,2000; 13-й (XVII) Седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва,2001; на Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» Ярославль,2002; На научно-практической конференции «Неотложные состояния при внутренней патологии» Н.Новгород,2003; На IX Международном научном форуме, посвященном вопросам атеросклероза Н.Новгород,2005; На 18-й(ХХП) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» Новосибирск,2007.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на областном обществе хирургов в г. Арзамасе, 1999, областной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Павловского общества хирургов г.Павлово (Нижегородская область), 2003,клинической конференции МЛПУ «Городская больница 13» декабрь 2003 года. На заседании научного нейрохирургического общества г. Н.Новгород 2006г.

Материалы диссертации представлены в 28 публикациях. Семь в центральной печати. Получена одна приоритетная справка на изобретение, 5 удостоверений на рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 270 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 56 рисунками. Список литературы содержит 557 источника, в том числе 254 - отечественных авторов и 203 - зарубежных.

202 ВЫВОДЫ

1. В плазме крови у больных с мультифокальным атеросклерозом увеличен уровень продуктов липопероксидации: диеновых коньгат на 48%,маланового диальдегида на 56%.Повышена способность липидов плазмы к индуцированному окислению до диеновых коньюгат на 113% и до маланового диальдегида на 4 6%.Изолировано или в комбинации с другими показателями липограммы снижен уровень холестерина липопротеидов высокой плотности. При этом у 86,3% имеет место дисфосфолипидемя.

2. Больные с облитерирующими заболеваниями находятся в состоянии хронического эндотоксикоза. Поскольку оперативное вмешательство вызывает его обострение в предоперационном и в ближайшем послеоперационном периодах требуется выполнение эфферентных методов детоксикации, приводящих к стойкому повышению антиоксидантной активности у 70% пациентов.

3. Результаты дуплексного сканирования и ангиографии совпадают в 100% при окклюзии заинтересованных мультифокальным поражением сосудов; при их критическом стенозе 70-90% совпадение в 91% случаев; при стенозе до 50-70% в 84%; а при стенозе менее 50% результаты совпадали только у 68% больных. Результаты дуплексного сканирования и интраоперационной находки совпадают в 94-98%. Таким образом, этот метод можно считать основным диагностическим критерием для скринингого отбора больных.

4. Консервативное лечение мультифокального атеросклероза в какой-то степени может улучшить состояние больного, подготовить его к операции, служить поддерживающей терапией при невозможности ее выполнения. Однако не улучшает ни один из аспектов (физический, психолгический, социальный) качества жизни пациента.

5. Одномоментные реконструктивные операции на брахиоцефальных артериях и терминальном отделе аорты должны выполнятся только при сочетании клинически выраженной ишемии головного мозга, с III-IV стадией атеросклеротического поражения нижних конечностей, с аневризмой аорты или при ее расслаивании.

6. При этапных операциях необходимо в первую очередь восстанавливать проходимость брахиоцефальных сосудов и только после стабилизации неврологического статуса вторым этапом выполнять реконструкцию терминального отдела аорты. Такая тактика позволяет снизить послеоперационные инсульты с 9,8% до 4,1%.

7. Искуственная гипертензия эффективный способ защиты головного мозга. При этом в 95% случаев больных при артериальном давлении 150160, появляется пульсирующий ретроградный кровоток. Таким образом искусственную гипертензию на таком уровне можно считать нижней границей безопасного вмешательства на брахиоцефальных артериях.

8. У больных со II степенью нарушения мозгового кровообращения каротидная эндартерэктомия не только предотвращает развитие инсульта, но и обеспечивает восстановление трудоспособности, адекватную физическую и социальную активность, приближая этих больных по качеству жизни к здоровой популяции. При Ш-ГУстепенях нарушения мозгового кровообращения реконструктивные операции улучшают только такой показатель качества жизни как «общее здоровье» (+37,9 %; р = 0,03), и в меньшей степени «физическое здоровье», показатель «социальной активности» снижается в два раза (-41,3 %; р = 0,0007),показатель «психическое здоровье» носит отрицательный характер (-5,3 %; р = 0,1).

9. Комбинированные операции с применением рентгеноэндоваскулярной дилатации показаны больным с «многоэтажными» окклюзионно-стенотическими поражениями, сочетающими гемодинамически значимый некальцинированный стеноз протяженностью до 5 см с окклюзированными сегментами сосудов кровоток в которых восстановливается традиционными методами. При этом рентгеноэндоваскулярную дилатацию целесообразно производить в первую очередь.

10. У пациентов после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей при НБ стадии ишемии нижних конечностей улучшается качество жизни по следующим показателям: «физическая активность» (+18,75%; р = 0,0004); «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности»(+63,15 %; р = 0,02); «общее здоровье» (+21,7 %; р < 0,00007); «жизнеспособность»(+17,5 %; р = 0,006); «социальная активность» (+9,45 %; р < 0,04); «психическое здоровье» (+11,8 %; р < 0,004) При III-IV стадии по показателям: «физическая активность» (+8,65%; р = 0,0004); «жизнеспособность»(+7,3 %; р = 0,005);по onpocHHKySF-36.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения риска осложнений особенно при одномоментных операциях следует применять эфферентные методы детоксикации (плазмаферез, ультразвуковое облучение аутокрови, внутрисосудистую модификацию крови).

2.Выполнение эверсионной и стандартной каротидной эндартерэктомии при стенозах внутренних сонных артерий является в одинаковой степени правомочными. Однако при отсутствии пластического материала целесообразнее выполнение эверсионной каротидной эндартерэктомии.

3.Пульсирующий ретроградный кровоток является абсолютным критерием толерантности головного мозга к ишемии, поэтому во время операции на сонных артериях достаточно ориентироваться на данный показатель, не применяя временного шунтирования.

4. При использовании малоинвазивных рентгенохирургических вмешательств целесообразно, при наличии резких или протяженных стенозов, локализованных в области отхождения крупных ветвей с признаками нестабильности атеросклеротической бляшки предпочтительнее использовать баллонрасширяемые стенты. У больных молодого возраста в виду высокой активности медиаинтимального комплекса, а также при наличии резких стенозов в крупных артериях вдали от ветвей, стенозов средних (бедренных артерий) и мелких артерий при отсутствии признаков нестабильности бляшки саморасширяющиеся стенты, имеющие более низкий процент перекрытия артерии.

5. При сочетаниях стенозирующих поражений бифуркации сонной артерии и 1 сегмента позвоночной артерии, необходимо проводить операцию транспозиции позвоночной артерии в общую сонную артерию. Преимуществами являются отсутствие необходимости применения аутовены, возможность наложения анастомоза в зоне, лишенной атероматозных изменений, необходимость наложения одного анастомоза.

6. При односторонней локализации поражений позвоночной и внутренней сонной артерии предпочтительней реконструктивные операции выполнять одномоментно, при контрлатеральном сочетании поражений ПА и ВСА очередность выполнения реконструкции зависит от состояния атеросклеротической бляшки в ВСА. При гетерогенной структуре бляшки в первую очередь выполняется реконструкция ВСА, при гомогенной бляшке первой подвергается коррекции ПА.

7. При транспозици ПА в ОСА, исходя из анатомических особенностей расположения ПА (латерально и кзади от ОСА), артериотомию ОСА необходимо выполнять по заднелатеральной поверхности. Для этого ОСА на время наложения анастомоза поворачивается зажимами вокруг своей оси на 45-60 градусов. Сосудистые зажимы на артерию следует накладывать во фронтальной плоскости и перемещать их вперед и медиально так, что бы задняя поверхность ОСА оказалась сбоку. В месте предполагаемого анастомоза в стенке ОСА формируется круглое отверстие, соответствующее диаметру ПА, накладывается непрерывный сосудистый шов.

8.Реконструктивно-восстановительные операции у больных с мультифокальным атеросклерозом должны выполняться с учетом прогнозируемого качества жизни, при этом стандартизацию результатов удобней проводить по ответам на опросник SF-36.

9.При окклюзии подвздошно-бедренного сегмента и ПБ-Ш стадиях облитерирующего атеросклероза, как правило, достаточно выполнения дистального анастамоза с глубокой бедренной артерией, при стенозе подвздошно - бедренного сегмента более 60% просвета сосуда целесообразнее выполнение двухэтажной реконструкции.

10.Для обеспечения адекватной фармакологической защиты головного мозга при реконструкциях на сонных артериях представляется целесообразным интрооперационно на время пережатия сонных артерий внутривенно вводить 1000мг глеатилина.