Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностика и лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей

На правах рукописи

□□3483477

ФЕСЕНКО Елена Владимировна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ (СДВГ) У ДЕТЕЙ

14.00.13 -нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003483477

Работа выполнена на кафедре неврологии с клиникой Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Центре медико-социальной реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями СПб ГУЗ «Городская детская поликлиника № 19»

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор

Баранцевич Евгений Робертович

- доктор медицинских наук, профессор

Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация: Федеральное Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится 09 декабря 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан 2009 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Юрков Игорь Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Самыми распространенными видами заболеваний являются резидуально-неврологические (пограничные психические) расстройства детского возраста, к которым, помимо синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), относятся неврозы, заикание, тикозные расстройства и энурез. Ими страдает, по данным разных источников, более 20% детей в возрасте от 3 до 11 лет (Александровский Ю.А., 2000, 2005; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000; Пальчик А.Б., 2002; Фесенко Ю.А.,

2005), и количество таких пациентов постоянно увеличивается. Изучение механизмов развития патологических состояний головного мозга и разработка новых высокоэффективных методов коррекции этих состояний является одной из наиболее актуальных задач современной неврологии.

Понятие о резидуальных формах нервно-психических или пограничных расстройств используется, по мнению ведущих специалистов в этой области (Александровский Ю.А., 2000,2005; Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2005; Буторина Н.Е., Ретюнский К.Ю., 2005; Лохов М.И., Фесенко Ю.А., 2005; Фесенко Ю.А., 2007), для отделения их от психотических проявлений на основе общих патогенетических факторов и клинических особенностей.

Первые клинические проявления резидуально-неврологических расстройств возникают в раннем детском возрасте, когда лечебные мероприятия могут быть наиболее своевременными и эффективными. Оценка динамики того или иного болезненного симптома, анализ причин его возникновения, а также выяснение взаимосвязи индивидуально-типологических особенностей личности ребенка с психопатологическими проявлениями должны быть ключом для точной диагностики. По данным разных исследователей (Трже-соглава 3., 1986; Кропотов Ю.Д. и др., 2003; Чутко Л.С. и др., 2004; Заваден-ко H.H. и др., 2005; Фесенко Ю.А., 2007; McGough J. J., McCracken J. Т.,

2006) СДВГ наблюдается у 10-70% обследованных ими детей, что говорит об актуальности рассматриваемой проблемы сегодня. Отсутствие эффективных методов лечения СДВГ, как и других резидуально-неврологических расстройств, определяет актуальность разработки таких способов ранней диагностики и лечения, которые максимально используют физиологические механизмы развивающейся ЦНС ребенка. В неврологической среде существует устойчивое мнение, что МДМ «является объективным выражением патологической почвы, необходимой для развития пограничного состояния» (Александровский Ю.А., 2000). Тем не менее, до настоящего времени не существует объективных методик, наглядно показывающих влияние таких нарушений на развитие функциональной деятельности головного мозга в целом.

Сегодня уже можно с уверенностью говорить, что межструктурное взаимодействие корковых зон головного мозга в той или иной степени может быть выявлено по результатам компьютерного кросскорреляционного анализа ЭЭГ-активности. Этот способ дает принципиально новые возможности исследования процессов двух точек мозга - позволяет количественно оценить степень сходства процессов или их связи, выявить общие компоненты и их соотношение, а также временные отношения разных ритмов. Вычис-

ление кросскорреляционной функции позволяет раскрыть механизмы и пути формирования функциональных связей между активностью разных отделов мозга. Определено (Заваденко H.H. и др., 2000; Лохов М.И., Фесенко Ю.А. 2000, 2005; Лохов М.И., Скоромец A.A., Фесенко Ю.А., 2005; Лохов М.И., Фесенко Е.В., Фесенко Ю.А., 2006), что в основе патогенеза резидуально-неврологических расстройств, включая и СДВГ, лежит именно нарушение функционального межполушарного и межструктурного взаимодействия.

Представляемая работа посвящена диагностике и лечению СДВГ. На большом клиническом материале (более 200 детей) обосновывается концепция системного подхода к ранней диагностике, профилактике и лечению больного ребенка. Приводятся данные по методам терапии, в том числе с использованием современной психофармакологии под контролем ЭЭГ, использования биологических методов обратной связи, физиотерапии, разнообразных методов психотерапевтического и психологического воздействия. В основу работы положены личные наблюдения автора за период 2000-2009 год, полученные при обследовании детей, страдающих синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Основное направление исследований планируемой работы - создать новые подходы к изучению патогенеза синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, новые комплексные способы их диагностики и лечения на базе достижений современной психофизиологии, в частности компьютерного анализа ЭЭГ.

Цель исследования. На основе комплексных данных, включающих результаты клинического, психологического и параклинического обследования, в том числе и исследования кросскорреляционного взаимодействия между структурами головного мозга, разработать и обосновать новые методы диагностики и лечения СДВГ с целью улучшения его исходов и качества жизни у детей и подростков.

Из поставленной цели вытекают следующие задачи исследования:

1. Изучить современные особенности клиники синдрома дефицита внимания и гиперактивпости у детей.

2. Выяснить основные звенья патогенеза резидуапыю-неврологических расстройств на примере синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

3. Провести компьютерный анализ особенностей ЭЭГ при синдроме дефицита внимания и гиперактивности.

4. Определить по результатам анализа ЭЭГ эффективность психофармакологических препаратов, применяемых для лечения СДВГ.

5. Разработать и обосновать комплексный способ лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей (на основании данных, полученных в ходе исследования патогенеза) и внедрить его в практику здравоохранения.

Научная новизна. Впервые в клиничоской практике использован метод динамического кросскорреляционного анализа ЭЭГ в диагностике и эффективности лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей. Исследован характер изменений взаимодействия между ведущими структурами коры головного мозга больных СДВГ с помощью графоаналитического

подхода к результатам кросскорреляционного анализа ЭЭГ в ходе лечения по новому комплексному методу, и установлены критерии компенсации такого взаимодействия по отношению к условной норме. Разработан и практически применен новый способ лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, основанный на результатах кросскорреляционного анализа ЭЭГ, направленном применении (по результатам ЭЭГ-анализа) обратной биологической связи и психофармакологических препаратов, физиотерапевтического лечения, психотерапии и других, ранее используемых способов терапии, но на новой комплексной основе. Впервые разработаны специализированные схемы этиопатогенетического лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, основанные на активной коррекции процессов развития межструктурного взаимодействия в системах головного мозга ребенка, ответственных за обеспечение высших психических функций, в частности, внимания и памяти.

Научно-практическая значимость работы. Результаты, полученные в процессе настоящего исследования, позволяют по-новому подойти к лечению синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей. Контроль за направленными изменениями между взаимодействием структур головного мозга на основе динамического кросскорреляционного анализа ЭЭГ открывает широкие возможности как для оптимизации используемых традиционных лечебных методик, так и для создания новых комплексных методов лечения не только СДВГ, но и других резидуально-неврологических (пограничных психических) расстройств. Практическая значимость результатов исследований состоит в выявлении объективных основ патогенеза синдрома дефицита внимания и гиперактивности, разработке путей его ранней диагностики и комплексного способа терапии. Выделен комплекс информативных психологических и электрофизиологических показателей, имеющих диагностическую ценность как для определения исходного функционального состояния ЦНС, так и результатов проводимого лечения на разных его этапах. Это позволяет следить за ходом лечения и вводить различные компенсирующие факторы для коррекции его динамики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В основе этиологии синдрома дефицита внимания и гиперактивности, как и других резидуально-неврологических (пограничных психических) расстройств детского возраста, в подавляющем большинстве случаев лежит минимальная дисфункция мозга, возникшая в перинатальном периоде развития.

2. Патогенез синдрома дефицита внимания и гиперактивности и других пограничных психических расстройств детского возраста состоит в задержке формирования биоритмологической организации процессов в коре головного мозга, имеющей специфические особенности для каждого заболевания. Поэтому ранняя диагностика СДВГ, кроме анализа непосредственных патологических проявлений, должна опираться на индивидуальные особенности биоритмологической организации процессов головного мозга, выявляемые в результате компьютерного анализа ЭЭГ.

3. Полученные в исследовании данные позволяют говорить о более слабом

контроле со стороны ретикулярной формации ствола мозга за неспецифическими таламическими структурами, и о ведущей роли этих структур в синхронизации взаимодействия между различными образованиями головного мозга, участвующими в процессах памяти и обеспечивающих интеллектуальную сохранность больного СДВГ.

4. Гиперактивность служит своеобразным защитным механизмом, поддерживающим определенное функциональное взаимодействие между структурами мозга, обеспечивающими его нормальное развитие.

5. Выбор психофармакологических препаратов, их дозировок, а также другие виды комплексного лечения, должны проводиться, помимо прочего, и в соответствии с развитием динамики компенсаторных процессов в ЭЭГ больного.

6. Предлагаемый комплексный системный подход к лечению синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, включающий использование данных количественной фармакоэнцефалографии, психофармакотерапию, биологическую обратную связь, физиотерапевтическое лечение, индивидуальную, групповую и семейную психотерапию, позволяет не только устранить основное заболевание, но и компенсировать сопутствующие нарушения памяти, двигательные расстройства и психопатологические симптомы.

Личный вклад автора в полученные результаты. Результаты, представленные в диссертации, получены непосредственно автором, которая провела аналитический обзор научной литературы по изучаемому вопросу. Составлена программа научной работы и выполнены активные действия по организации исследования и сбору материала на базе детской поликлиники № 19 и в центре медико-социальной реабилитации для детей и подростков с ограниченными возможностями Петроградского района Санкт-Петербурга, в детской городской больнице № 1 и детской городской больницы № 19 им. К.А. Раухфуса. Автором лично за период 2000-2009 г.г. проведен весь объем клинического неврологического исследования больных, она принимала непосредственное участие в визуальном анализе ЭЭГ и КЭЭГ, в психологическом обследовании пациентов и их родителей, проводила комплексное лечение детей и подростков. Изложение и интерпретация полученных данных, практические рекомендации выполнены автором также лично.

Внедрение результатов исследования в практику. На основе полученных данных к настоящему времени разработана новая методика комплексного лечения, успешно внедренная в практику отечественного здравоохранения (детская поликлиника № 19 Петроградского района Санкт-Петербурга; Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» Санкт-Петербурга и др.). С применением этой методики к настоящему времени излечено более 100 больных с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Внедрение новой методики позволяет существенно повысить надежность лечения - увеличить количество вылеченных больных, сократить сроки лечения, уменьшить вероятность рецидивов в отдаленный период после лечения.

Апробация работы. Основные результаты, вошедшие в настоящую работу, доложены на научных конференциях: «МСЭ и реабилитация в педиатрии» (Санкт-Петербург, 2001), «Здоровье женщины. Вопросы профилактики

и оздоровления» (Санкт-Петербург, 2005); «Мнухинские чтения (СДВГ и родственные формы когнитивных нарушений, эмоциональных дисфункций и поведенческих расстройств)» (Санкт-Петербург, 2006), «Актуальные вопросы реабилитации» (Санкт-Петербург, 2006); «Современное общество и специальное образование» (Санкт-Петербург, 2007); «Мнухинские чтения (Успехи детско-подростковой психиатрии и психотерапии)» (Санкт-Петербург, 2007); IV Международная научная конференция «Актуальные проблемы коррекционной педагогики, специальной психологии и детской психиатрии» (Санкт-Петербург, 2008); ежегодный научно-практический симпозиум «Са-ногенетические механизмы при психогенных и эндогенных расстройствах» (Санкт-Петербург, 2009); V Международная научная конференция «Актуальные проблемы коррекционной педагогики, специальной психологии и детской психиатрии» (Санкт-Петербург, 2009) и на совместном заседании проблемной комиссии «Неврология, восстановительная медицина, спортивная медицина, физиотерапия» и кафедры неврологии с клиникой ГОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И.ПЛавлова от 23.04.2009 года.

Реализация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, 2 из них - в журналах, рекомендованных ВАК. По материалам работы издана рецензированная монография «Интеллект ребенка», объемом 8 п.л. (СПб, 2007).

Структура и объем диссертации. Структура диссертации обусловлена поставленной целью. Материалы диссертации изложены на 199 страницах машинописного текста, включающего введение, обзор литературы, общую характеристику больных и методов исследования, результаты дополнительных методик исследования больных с СДВГ, комплексный способ лечения, описание особенностей клинической картины СДВГ, заключение, выводы, рекомендации для внедрения в практику, список литературы. Работа иллюстрирована 4 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 296 источников: 186 отечественных и 110 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования

Настоящее исследование проведено на 228 больных СДВГ. У 86 детей диагностирован СДВГ - тип с преобладанием дефицита внимания, у 92 -преимущественно гиперактивный тип, у 50 - комбинированный тип. Все больные лечились ранее традиционными психофармакологическими методами без выраженных положительных результатов.

Клинико-неврологическое обследование включало сбор жалоб, анализ медицинских карт. В ходе обследования особое внимание уделяли сбору анамнестических данных. Выясняли время начала первых проявлений заболевания, их особенности, динамику развития, эмоциональный фон ребенка и его отношения с социальным окружением. Тщательно уточнялся характер проведенных ранее лечебных мероприятий, а также особенности поведения ребенка на момент обследования в разной обстановке (при свободном поведении, при тестировании, во время беседы). После предварительного обследования все результаты поступали к специалисту, проводящему в дальней-

шем комплексное лечение, который уточнял данные анамнеза с учетом полученных предварительных данных, в том числе и объективными методами обследования (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, УЗИ головного мозга и шейных отделов, компьютерная томография, допплерография и др.), беседовал с больным и его родителями. Таким образом, проводилась, по сути дела, независимая экспертная оценка состояния больного как минимум двумя, а чаще тремя-четырьмя специалистами (нейрохирург, невролог, психотерапевт и психофизиолог). В качестве контроля использовались данные аналогичного обследования 200 практически здоровых детей 3-11 лет.

Клинический метод обследования, применяемый нами, включал анализ особенностей перинатального периода развития, выяснение психологического и неврологического статуса больных и их родителей с использованием в обследовании дополнительных методов. При исследовании неврологического статуса оценивались: внешний вид ребенка, его поведение, состояние черепно-мозговой иннервации (глазные симптомы: экзофтальм, анизокория, косоглазие; мимика, симметричность складок на лице; вестибулярные расстройства: нистагм; симметричность дужек мягкого неба и положение язычка, фонация; положение головы и плеч; двигательная сфера: характер спонтанных движений, мышечный тонус, атетоз, сухожильные рефлексы; кожные рефлексы; чувствительность: тактильная, температурная, болевая (Бада-лян Л.О., 1984; Лесны И., 1987; Скоромец A.A., Скоромец Т.А., 1996; Ско-ромец A.A., 2002; Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2005; Карпунина Н.П. и др., 2007). Неврологический осмотр был дополнен исследованием координаторной сферы по методике Денкла (Denckla М.В., 1985), что позволило провести балльную оценку нарушения координации движений и тонкой моторики. Это исследование состояло из: заданий на крупные локомоции (ходьба по линии на пятках, носках, приставными шагами вперед, назад, удерживание равновесия в позе Ромберга, а также стоя на одной ноге); заданий на последовательные движения конечностей (покачивание стопы с пятки на носок, постукивание стопой об пол, пронация-супинация кисти, хлопки по колену и пр.). Отмечалось отступление от линии во время ходьбы, тенденции к падению, фиксировались время выполнения двадцати движений, дизритмия, синкинезия, гиперметрия.

В нейропсихологическом исследовании тщательно изучался анамнез с целью выявления острых и хронических психогений, определялся уровень психосоциального стресса, а также степень эмоционально-социальной поддержки с помощью опросника Паркера «отношение родителей к Вам». В тестировании использовались базовые опросники Кэттела, Айзенка, Личко, Мельникова-Ямпольского и личностный опросник института им. Бехтерева (ЛОБИ). Указанные тесты применялись для выяснения психологического статуса подростков и родителей больных детей. Для тестирования детей использовали тест Люшера (Собчик Л.Н., 1990), Керна-Йерасика, фрагменты Гейдельбергского теста, что позволяло определить уровень социальной адаптации детей, степень «школьной зрелости», развития навыков речи, письма и чтения, и оценить степень развития памяти ребенка. Изучались по-

казатели внимания, поддерживаемое внимание исследовалось с помощью корректурной пробы, направленное внимание изучалось в субтесте «кодирование» пробы Векслера (Wechsler D., 1955), во фрагменте геста Равенна исследовался уровень внимания. Проводили исследование памяти («Тест 10 слов»), оценку интеллектуального развития (Wechsler D.,1955; Панасюк А.Ю., 1973) с изучением показателей вербального и невербального интеллекта. Семейное тестирование основывалось на результатах, полученных при использовании опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) Юс-тицкиса В. В., Эйдемиллера Э.Г. (1990, 1999), шкалы оценки семенной адаптации и семейной сплоченности FACES-3 (Олсон Д. - по Черникову Д.А.,

2001), опросника копинг-стратегий детей школьного возраста Никольской И.М.и Грановской P.M. (2006) др.

Для выявления гиперактивности у обследуемых детей нами применялись критерии гиперактивности по классификации DSM-IV (Barkley R.A.,

2002), и по предложенной американскими психологами П. Бейкер и М. Ал-ворд (Лютова Е.К., Монина Г.Б., 2000). Использовался также структурированный опросник родителей больного ребенка (Бадалян ДО., Заваденко H.H., Успенская Т.Ю., 1993; Заваденко H.H., 2000), позволяющий подробно оценить состояние и поведение ребенка.

Из объективных методов обследования использовались: компьютерная электроэнцефалография с применением кросскорреляционного и спектрального анализа записи, ЭХО-энцефалография, компьютерное ультразвуковое исследование (УЗИ), реоэнцефалография, а в отдельных случаях - доплеро-сонография краниоцеребральных артерий и компьютерная томография головного и шейного отделов мозга, МРТ, ПЭТ. Регистрация ЭЭГ проводилась по биполярной или монополярной (в основном) схеме с усредненным ушным электродом на компьютерной энцефалографической приставке «Телепат» с последующей обработкой по специальным программам кросскорреляционного и спектрального анализа. УЗИ, реоэнцефалография и допплеро-сонография проводились на аппаратуре «Ультраскан» и «HDI-PHILIPS» детской больницы №1 и №17 специалистами-неврологами.

Межструктурное взаимодействие корковых зон головного мозга выявлялось по результатам компьютерного кросскорреляционного анализа ЭЭГ-активности. Для представления полученных результатов в наглядной форме, использовался известный метод проекции графов (Павлова Л.П., Романенко А.Ф.,1988), отражающий динамику перемещения фокусов максимальной активности и сопряженного угнетения различных областей левого и правого полушарий головного мозга. На языке теории графов такие области обозначаются соответственно как точки «истока» и «стока». Изучено наличие «истоков» и «стоков» в теменно-затылочную или нижнетеменную зону правого полушария головного мозга. В наших исследованиях мы использовали тот же метод - изучение «истоков» и «стоков» в теменно-затылочную зону правого полушария головного мозга, которая, по данным и других авторов (Хризман Т.П., 1978, 1989; Шеповальников А.Н. и др., 1979, 1987, 1992; Фе-сенко Ю.А., 2007; Heilman К. et al., 1991 и др.), играет ведущую роль в раз-

витии психики и интеллекта ребенка.

Сравнение электрофизиологических, нейропсихологических и клинических данных проводилось на основе корреляционного и кластерного анализа. Достоверность результатов оценивалась с использованием критериев Стьюдента, непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Результаты клинического обследования больных. В результате обследования у 90% больных СДВГ (от общего числа обследованных) были выявлены какие-либо эксцессы в перинатальном периоде развития. Главными из повреждающих факторов были следующие: токсикозы первой или второй половины беременности у матери больного; угроза прерывания настоящей беременности; хронические заболевания матери; конфликт по резус-фактору и по системе ABO плода и матери; патология в родах; родовые травмы ребенка; реанимационные мероприятия новорожденного. Важное место занимали болезни ребенка: гриппозная инфекция, гипертермия с ме-нингеальными знаками и фебрильными судорогами, черепно-мозговые травмы, операции под общей анестезией. Наиболее частыми из жалоб были: жалобы на чрезмерную возбудимость и импульсивность (в 67% случаев), на повышенную раздражительность и частую смену настроения (в 42%), на невозможность длительного сосредоточения (в 41%). Родители пациентов часто отмечали у них нарушения поведения (слабый контроль за эмоциями, «неуправляемое» поведение, агрессивность, «детскость» в поведении).

У большинства больных детей были выявлены нарушения координации в той или иной степени, плохое чувство ритма и дизритмия, общая моторная неловкость. Обнаружено большое количество синкинезий, медленный темп выполнения последовательных движений. Выявлены повышенная двигательная возбудимость, повышенная утомляемость, капризность, нарушение поведения; трудности школьного обучения и нарушения чтения и письма. Все эти симптомы сопровождали, выявленные объективными методами обследования, стертые формы гидроцефалии, повышенное внутричерепное давление, неврологические признаки диффузного органического поражения мозга, сосудистые нарушения и смещения костных элементов шейного отдела позвоночника.

По показаниям предварительного обследования и на основании анамнестических данных полное неврологическое обследование с применением объективных методов исследований прошли 199 больных детей в возрасте 311 лет с синдромом нарушения внимания и гиперактивностью. Всем им, в дополнение к ЭЭГ, была сделана ЭХО-ЭГ; 30% прошли УЗГД головного мозга и шейных отделов позвоночника; у 25% была проведена допплеросо-нография; у 15% - реоэнцефалография сосудов головного мозга. В 10% случаев было проведено рентгенографическое исследование черепа и шейных отделов позвоночника, в 3% - КТ головного мозга и шейного отдела спинного мозга; 6-ти пациентам было проведено МРТ-исследование, 2-м сделана позитронно-эмиссионная томография.

В результате проведенного дополнительного обследования у больных

детей были обнаружены следующие неврологические нарушения: церви-кальная недостаточность на уровне шейного отдела позвоночника - у 60% больных (врожденные пороки развития, установочная кривошея, ранний остеохондроз); резидуальная вентрикуломегалия - у 45% больных; нейроорто-педическая патология - у 50% больных; умеренные изменения мышечного тонуса по типу гипотонии - у 34%; вегетативная дисфункция - в 20% случаев, в том числе вегетативно-сосудистая (нейро-циркуляторная) дистония и слабость вестибулярного аппарата; экстрапирамидная недостаточность - у 80% обследованных детей. В целом, та или иная неврологическая патология была обнаружена у 90% детей с СДВГ, что характерно и для детей, страдающих резидуально-неврологическими (пограничными психическими) расстройствами. Почвой, на которой развились эти расстройства, как правило, являлась минимальная дисфункция мозга.

2. Результаты психологического обследования больных. Психологический анализ свидетельствует о достаточной роли психогенных факторов в формировании СДВГ у обследованных детей. Имеет значение и конфликты в семье, и злоупотребление алкоголя родителями, и постоянные семейные конфликты, и потеря близких. Важным оказалось нарушение эмоционального контакта с родителями, ближайшим социальным окружением (одноклассники, преподаватели, приятели пациентов). В психофизиологических исследованиях были выявлены нарушения опосредствованного запоминания в 40%, нарушения краткосрочного запоминания в 60%, неустойчивость внимания в 70%. Исследование интеллекта детей, страдающих СДВГ, по методике Векслера, адаптированной А.Ю. Панасюком (Панасюк А.Ю., 1973), показало, что средний балл общего интеллектуального показателя статистически значимо не отличался от контроля, но имела место неравномерность развития: цифры вербальной (ВИ) и невербальной (НИ) части разнятся. Оценки за выполнение отдельных субтестов были ниже нормы.

По данным опросника Паркера у 55% обследованных пациентов отмечены выраженные нарушения взаимоотношений с родителями. Выявлены особенности воспитания детей: матерям пациентов, как правило, не хватает эмоциональной отзывчивости, теплоты в отношениях с ними; оба родителя либо потворствуют желаниям ребенка, либо резко ограничивают его во всем (постоянные замечания, запреты, осуждение и предостережения). Неустойчивый стиль воспитания содействует формированию таких черт характера как упрямство, склонность противостоять любому авторитету Огромное значение для формирования личности такого ребенка имеет воспитание по типу эмоционального отвержения, в основе которого лежит осознаваемое или, чаще, неосознаваемое отождествление родителями ребенка с какими-либо отрицательными моментами в собственной жизни.

3. Энцефалографическое обследование

3.1. Общий аналнз ЭЭГ. Хотя многие из патологических знаков для взрослых в ЭЭГ для детей до 12-14 лет таковыми не считаются, мы придерживаемся точки зрения Л.Р. Зенкова, что их обязательно необходимо принимать во внимание и рассматривать «как признак латентной патологии, рези-

дуального или еще не проявившегося поражения» (Зенков Л.Р., 1996, с.89). Об этом свидетельствует наш почти десятилетний опыт лечения СДВГ и других резидуально-неврологических (пограничных нервно-психических) расстройств у детей под контролем ЭЭГ. При анализе электроэнцефалограмм пациентов с СДВГ нами показано, что по всем пунктам анализа показатели ЭЭГ-активности больных СДВГ достоверно отличаются от показателей условной нормы (особенно по наличию ирритации теменно-затылочных отделов коры головного мозга, пароксизмальной активности в фоновой записи и генерализованной пароксизмальной (эпилептической) активности на гипервентиляцию. Наличие высокого уровня медленноволновой активности, которая не редуцируется с возрастом, у более, чем половины обследованных детей, и выраженная реакция на гипервеитиляцию свидетельствуют о недостаточном уровне сформированности взаимосвязей коры и глубинных структур мозга у детей, страдающих СДВГ.

В целом, общая картина ЭЭГ-активности могла характеризоваться как патологическая у 90% обследованных нами детей с СДВГ.

3.2. Кросскорреляционный анализ ЭЭГ. Дополнительные и чрезвычайно важные результаты, касающиеся представленности тех или иных частотных диапазонов в различных структурах мозга, их спектральной мощности, наличия асимметрии позволяет получить применение компьютерного анализа ЭЭГ. Кроме этого, появляется возможность кросскорреляционного анализа полученных данных и представление всех результатов (как спектрального, так и кросскорреляционного анализа) в виде наглядных графических данных.

Рисунок 1. Усредненные данные кросскорреляционного анализа ЭЭГ здоровых испытуемых детей 3-11 лет Как видно из представленных данных (рис.1), усредненных по 200 практически здоровым испытуемым (дети 3-11 лет), правая теменно-затылочная область в норме у детей, начиная с 3-летнего возраста, является областью «истоков», что подтверждается результатами других исследований (Фарбер Д.А., Дубровинская Н.В., 1988; Хризман Т.П., 1978, 1989; Фесенко Ю.А., 1995, 2005 и др.). Направления стрелок на рисунке характеризуют опережение

в работе той структуры, откуда стрелка исходит (так называемый «исток»).

Совершенно иная картина наблюдается при анализе ЭЭГ у больных детей того же возраста с СДВГ. На рисунке 2 представлены статистически усредненные результаты по 206 пациентам в возрасте 3-11 лет, страдающим этой патологией. Как видно из рисунка, полученные данные кросскорреля-ционного анализа связей между структурами головного мозга отличаются от нормы по нескольким параметрам. Во-первых, и это характерно для большинства резидуально-неврологических расстройств, практически отсутствуют связи теменно-затылочной области правого полушария головного мозга с передними (лобными) структурами. Во-вторых, количество значимых связей (с коэффициентом корреляции более 0,3) теменно-затылочной области с другими структурами резко уменьшается. В-третьих, изменяется направление связей: из центра «истока», в норме, теменно-затылочная зона правого полушария превращается в центр «стока». Таким образом, налицо наличие сопряженного торможения теменно-затылочной зоны правого полушария головного мозга и ограничение связей этой зоны с другими струк-

Рисунок 2. Усредненные данные кросскоррелягщонного анализа ЭЭГ детей 3-11 лет, страдающих СДВГ Приведенные статистические данные могут быть проиллюстрированы конкретным клиническим случаем. На рисунке 3 представлены фрагменты анализа КЭЭГ больного П.Е., 9 лет с СДВГ без речевых нарушений, до лечения. При анализе КЭЭГ не обнаруживаются фрагменты полноценных взаимоотношений между структурами. Особенностью межструктурных отношений в данном случае является меньшая активность теменно-затылочной области правого полушария. Количество «истоков» из этой области не превышает значения, полученные для других резидуально-неврологических синдромов (заикания, тиков и энуреза), хотя такие связи характеризовались более высокими коэффициентами корреляции. Кросскорреляционный анализ фоновой записи показал, что в межполушарных отношениях наблюдается доминирование левого полушария, особенно в центральных и височных отведениях, и эти отношения соответствуют норме (для правшей). Заметно резкое наруше-

ние взаимодействия между лобными отделами и другими структурами головного мозга, общее уменьшение значимых связей с коэффициентом кросс-корреляции больше 0,3 по сравнению с нормой, и нарушение межполушарных взаимоотношений между теменно-затылочными и затылочными областями.

Корреляционный анализ Эпоха; беек Фильтр: 1,6 ЭОГц 00:0124.0 4..12Гц Состояние пациента. Функциональные нагрузки:

/ в » \ 01 Ç? С12ИМ maxC12 i 1.мсек

1 ft 018 0 20 -312.5

2 ft 0.11 0 21 -312.5

13 8 0.45 0 47 3 9

14 « 0.5 0.52 39

Я 0.5 0.5 00

7 0.65 O.W •/8

1« 8 0 83 0 84 3.9

9 а 0.45 0 49 •78

П. Е. 9лет 14-09-2004

Эпоха: веем Филыр. \ 6-ЗоГц 00:01:32.0 4..12Гц Состояние ляциеюа: Функциональные ьагруэчи:

О 0 0 в* 9 ) V ^fa^y JH V^"^ о*/ С'1 0? С1И01 rpaxCIZ t мсек

1 8 0.02 0 24 -Э00.8

? Ц 0 07 0 19 -300 8

13 щ 0.25 0.25 39

14 в 0.45 0 45 00

15 Ç 0.45 0 45 00

7 0.4S 05

1« 08? o.w 3.9

044 0.44 •за

П. Е. Элет 14-09-2004

Эпоха: веек Фвльтв: 1,6-ЗОГц 00:01:40.0 4..12ГЦ Состояние пациент«; Функциопагеные ицгруэки:

(Щ)) 0.21 maxC12 0.25 117

О.СИ 0.1 Э гзэ.з

0.3 03 -3.9

14 0.47 05 78

15 8 0» 0.34 -11 7

.8 0 S OM -7.8

1(7 0» 0.91 3.9

9 04 0.42 -7.8

П. Е. Элот 14-09-2004

Эпоха; 8пвх Фильтр: 1.6-ЗОГи 00:01:48.0 4.12Гц Состояние пациента: ©ункщнональи ыд нагрузки:

Vf •>* **У С? Cl 2(0» maxcia t.Mce*

7.8

2 0 1? 015 187.5

0.25 0.25 3.9

14 0 52 0 0

15 0.41 о.4г 3.9

7 0.5fj 0.56 39

1Î о.ез 0.84 3»

8 0 41 0 44 7.a

П. Е. 9Л6Т Î4-0Q-2Q04

Рисунок 3. Фрагмент компьютерного кросскорреляционного анализа ЭЭГребенка U.E. с СДВГ, 9 лет, до лечения На рисунке 4 приведены результаты КЭЭГ больного O.A., 6 лет, с СДВГ и заиканием. Как и во всех предыдущих иллюстрациях, приведены результаты обработки фоновой записи, то есть записи ЭЭГ в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами. Запись отличается от приводимой ранее - усредненной (рис.2) - лишь измененным в некоторых фрагментах направлением взаимодействия между структурами мозга. Однако поразительные изменения этих взаимоотношений наблюдаются во время гипервентиляции - усиленной дыхательной активности, которая в обычных условиях эквивалентна усиленному дыханию при энергичной двигательной активности ребенка. В ответ на гипервентиляцию на ЭЭГ по прошествии первой минуты

возникают генерализованные вспышки тета-ритмической активности в диапазоне частоты 4 Гц, что сопровождается временным восстановлением полноценных корреляционных связей теменно-затылочной зоны правого полушария с другими областями головного мозга (рис.5).

Рисунок 4. Фрагмент компьютерного кросскорреляционного

анализа ЭЭГбольного O.A., 6лет, страдающего СДВГ и заиканием Таким образом, можно предположить, что гиперактивность является своего рода защитным механизмом, временно восстанавливающим нормальные связи в коре головного мозга. Этого нами не наблюдалось ни в одном случае у детей с другими резидуально-неврологическими расстройствами.

Подводя итог, отметим, что ЭЭГ у детей с СДВГ имеет ряд особенностей, отличающих ее от ЭЭГ нормы и других детей с резидуально-неврологичес-кими (пограничными психическими) расстройствами. Во-первых, в половине

случаев фоновая запись ЭЭГ у детей с СДВГ незначительно отличается от возрастной нормы по внешним проявлениям. Однако по результатам кросс-корреляционного анализа в диапазоне ведущих регистрируемых ритмов (412 Гц) наблюдается четко выраженное отклонение от нормы, заключающееся в практически полном отсутствии связей между лобными и другими структурами головного мозга. Во-вторых, во время гипервентиляции (при стандартных условиях) медленноволновая активность (3-5 Гц) у детей с СДВГ появляется в большинстве случаев уже на первой минуте, имеет генерализованный циклический характер (длительность циклов по 10-15 сек) на протяжении всей пробы и незначительное последействие (20-30 сек) после ее окончания. В-третьих, во время возникновения медленноволновой активности восстанавливаются связи (по результатам кросскорреляционного анализа) между лобными и другими структурами головного мозга.

Корреляционный анализ Эпоха: 8см Фильтр- 1.6-ЗОГц 00*4:44.0 ___ 4..12ГЦ Состояние пациента: Функциональные нагоузки: ГБ(1:30)

1 8 0 51 0.54 •11.7

г fl 054 0.57 -117

13 в 06 0.71 19.5

1« $ OK?

15 я 081 0.81 00

7 8 088 0.89 3.9

Я 094 0.95 -8.9

9 8 0.62 15.6

О А. блет 05-03-2002

Эпоха: 8сек Фильтр: 1.6-ЗОГц 00:04:52.0 _ 4_12Гц Состояние пациента: Функциональные нагрузки: ГВ( 1:30)

01 « C12I01

00й 0.19 27.3

•0.07 0.36 70.3

13 0.19 027 19.5

14 f> 05 0.5 0.0

15 0 47 -7.8

? 0 59 0.59 -3.9

18 8 0 65 0В6 -39

0.3В оао -8.9

О А , блет 05-03-2002

Эпоха: Веек Фильтр: 1.6-ЗОГц 00:05:00.0 4..12ГЦ Состояние пациента.' Функциональные нагрузки: ГВ( 1:30)

Л 1 ? 0.2 -320.3

п 0.12 •148 4

13 Я 0.25 028 3.9

14 9 048 0 51 -7.8

15 я 0Э5

7 0 47 0.47 -3.9

1в 0.75 0.76 -3.9

9 в 0.28 0.35 -390.6

О А , блет 05-03-2002

Эпоха: веек Фильтр: 1 ,в-30Гц Состояние пациента: Функциональные кагруэк»: ГВ( 1:30)

С1 С 12(0) гтлхС12

031 0.31 0.0

0.31 0.Э9 257.0

13 Q.3R 0.54 19.5

И 0.65 0.68 78

15 0.89 0.7 -39

7 0.78 0.78 00

086 0 87 -3.9

0 056 0.56 3.9

0 А ., влет 05-03-2002

Рисунок 5. Фрагмент компьютерного кросскорреляционного анализа ЭЭГ больного O.A., 6 лет, страдающего СДВГ и заиканием при ГВ

3.3. Комплексная терапия детей с СДВГ. Психофармакологическая коррекция опирается на воздействия, использующие активизацию резервов мозга и его механизмы саморегуляции. Мы активно используем психофармакологические препараты, в частности те из них, которые включают резервные нейроны и избирательно подавляют активность патологических генераторов. Препаратом выбора мы считаем пантогам - кальциевую соль Д-гомопантеиновой кислоты, имеющую по своим свойствам сходство с ГАМК и пантотеновой кислотой.

Используемые фармакологические виды воздействий являются, по сути говоря, подготовительными. Включая резервы мозга, и подавляя пароксиз-мальную активность, они создают необходимый фон в работе мозга для наиболее эффективного использования механизмов саморегуляции - адаптивного биоуправления. В качестве обратной связи используются звуковые и световые сигналы на частотах, кратных основной активности мозга, которая определяется на основании кросскорреляционного и спектрального анализа ЭЭГ данного больного. Анализ кросскоррелограмм и результаты лечения показывают, что в результате использования обратной связи изменяется меж-полушарная направленность взаимодействия между теменно-височными, те-менно-затылочными и лобными зонами головного мозга. Закрепление полученного изменения, скорее всего, происходит при помощи образования новых связей, подключающих активированные резервные клетки мозга.

Физические методы реабилитации, используемые нами в комплексном способе, включают в себя следующие способы воздействия: массаж; физические упражнения; упражнения в воде - рефлекторные, пассивные, активные, подводный массаж, ванны с настоями и отварами трав; кинезиотерапию; физиотерапевтические процедуры - тепловые процедуры, электрофорез, чаще всего со спазмолитиками, на шейный отдел или вдоль позвоночника по методике А.Ю. Ратнера; общее ультрафиолетовое облучение; электросон.

Психотерапевтическое лечение включает в себя системную семейную и групповую игровую психотерапию, индивидуальную патогенетическую психотерапию и различные методы суггестии (прямая, косвенная, гипнотерапия).

Использованный нами при диагностике СДВГ компьютерный кросскор-реляционный анализ ЭЭГ предоставляет принципиально новые возможности определения взаимодействия между структурами коры головного мозга. На разных сроках в ходе и после лечения больных с СДВГ проводилось их обследование по описанным выше методикам. Лечение проводилось по новому комплексному способу, с подбором индивидуальных доз и видов психофармакологических препаратов по результатам анализа КЭЭГ.

Исходя из спектрального частотного анализа КЭЭГ, самочувствия больного, ежедневных записей его родителей, обследований невролога и наблюдений психотерапевта, ведущего сеансы групповой психотерапии, в ходе лечения уточнялись выбранные дозировки психофармакологических препаратов. Как уже говорилось, задачей психофармакологической и адаптивной биологической терапии было увеличение мощности спектра на высоких частотах ЭЭГ (10-24 Гц) и уменьшение мощности спектра на низких частотах

(1-5 Гц). Кроме того, необходимо было ограничить круг действия детерми-нантных (пароксизмальных) очагов патологической активности.

На рисунке 6 представлен фрагмент КЭЭГ той же больной П.Е., 9 лет (после проведенного комплексного лечения - через 1 месяц). Очевидно, что и в этом случае после проведенной комплексной терапии, причем через очень короткий промежуток времени, наблюдается восстановление меж-струк-турных взаимоотношений. Одновременно с этим было отмечено снижение гиперактивности, улучшились засыпание и сон, уменьшились жалобы матери и учителя школы на поведение.

Результаты лечения больных СДВГ комплексным способом представлены в таблице 1.

Рисунок 6. Фрагмент компьютерного кросскорреляционного анализа ЭЭГ больной П.Е., 9 лет с СДВГ, после лечения

Не менее важным, чем эффективное лечение СДВГ и других резидуаль-по-неврологических расстройств, является их ранняя диагностика. Конечно, разобранные нами случаи такого расстройства, как СДВГ, самим своим проявлением свидетельствуют о наличии болезни. Однако во многих случаях, особенно в самом раннем возрасте ребенка (до 3 лет), диагностика наличия болезни затруднена из-за неравномерности развития ЦНС ребенка. Именно в

таких случаях компьютерная ЭЭГ-диагностика служит важным фактором для отграничения наличия действительного заболевания от проявления особенностей развития ребенка или незначительных отклонений в ходе развития.

Обобщая представленные выше, а также полученные нами почти за десятилетнюю практику использования КЭЭГ данные более чем на 200 детей в возрасте 3-11 лет, страдающих СДВГ, можно сказать следующее: главным сенсибилизирующим фактором возникновения СДВГ и ряда других моносимптоматических пограничных психических расстройств детского возраста служит минимальная дисфункция мозга (МДМ), полученная в перинатальном периоде развития ребенка.

Таблица 1

Результаты лечения детей с СДВГ за 2002-2009 гг._

ЗАБОЛЕВАНИЕ Количество пациентов | Полностью излеченных, 1 чел. Со значительным улучшением, чел. Удельный вес полных и значительных улучшений, % | Количество \ пациентов с \ рецидивами (катамнез не менее 3 лет)

абс. % абс. % абс. %

СДВГ- преимущественно гиперактивный тип 92 66 71,1 20 21,7 92,8 9 9,8

СДВГ- тип с преобладанием дефицита внимания 86 66 76,7 15 17,4 94,1 7 8,1

СДВГ- комбинированный тип 50 38 76,0 9 18,0 94,0 8 16,1

Всего пациентов с СДВГ 228 170 74,6 57 19,0 93,6 23 11,3

В качестве избирательного сенсибилизирующего фактора во всех исследованных нами случаях СДВГ выступает нарушение взаимодействия те-менно-затылочной зоны правого полушария коры головного мозга с другими структурами. Теменно-затылочные или нижнетеменные зоны коры головного мозга являются центральными межанализаторными областями, которые получают импульсы со всех воспринимающих рецепторов. Внешние патологические реакции (например, гиперактивность) в ряде случаев являются полезными защитными реакциями организма, предохраняющими его от более разрушающих последствий МДМ. Поэтому клиническая тактика при лечении СДВГ должна быть направлена не столько на борьбу с его внешними проявлениями, сколько на восстановление нормального взаимодействия между структурами головного мозга за счет фармакологического, инструментального и психотерапевтического воздействия.

ВЫВОДЫ

1. В основе патогенеза СДВГ и других резидуалыю-неврологических расстройств детского возраста лежит минимальная дисфункция мозга, которая вызывает задержку формирования биоритмологической организации процессов в коре головного мозга ребенка.

2. К нарушению взаимодействия между ведущими отделами коры головного

мозга, в частности, между лобными, височными и теменно-затылочными ее зонами, приводит задержка формирования биоритмологической организации, что и является основной причиной появления различных патологических симптомов.

3. Метод кросскорреляционного анализа ЭЭГ, используемый нами, позволяет выявить нарушения межструктурного взаимодействия на ранних этапах ее развития (в возрасте 2-4 года) и применить эффективные комплексные меры по ее устранению.

4. Комплексная методика лечения, включающая в себя выбор типа и доз психофармакологических препаратов по результатам компьютерного анализа ЭЭГ каждого больного, применение адаптивного биоуправления, физиотерапевтического лечения и специально разработанных методов групповой и семейной психотерапии, позволяет значительно улучшить исходы СДВГ: устранить его основные проявления в течение 4-12 месяцев, вместо нескольких лет - при использовании существующих в настоящее время способов лечения.

5. Высокая клиническая эффективность комплексной методики лечения обусловлена восстановлением генетически запрограммированного взаимодействия между ведущими отделами коры головного мозга на фоне подавления работы детерминантных пароксизмальных структур и восстановления биоритмологических процессов при помощи адаптивного биоуправления.

6. При использовании новых подходов к лечению перестройка работы коры головного мозга и восстановление взаимодействия между ее ведущими отделами происходит в несколько раз эффективнее, чем при традиционных методах лечения, что подтверждается электрофизиологическими и клиническими показателями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод компьютерной электроэнцефалографии (КЭЭГ) из-за простоты использования может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике.

2. Наряду с обычными характеристиками, в результате анализа ЭЭГ определяются кросскорреляционные связи между основными отделами коры головного мозга, их частотные характеристики, и определяется степень нарушения таких связей, которая обязательно указывается в заключении по анализу ЭЭГ.

3. При назначении психофармакологического препарата на основании предварительного анализа ЭЭГ проводится дополнительное изучение действия этого препарата на спектральные характеристики ЭЭГ и выбирается рекомендуемая доза для его применения, которая впоследствии уточняется по другим клиническим показателям и самочувствию больного на более длительном отрезке времени наблюдения.

4. При отборе пациентов с СДВГ предпочтение в первую очередь должно отдаваться больным младшего возраста (3-6 лет), так как они более успешно поддаются лечению в короткие сроки, а несвоевременное лечение

их может в любой момент вызвать различные осложнения, в том числе и социальную дезадаптацию.

5. Для получения полноценного лечебного эффекта по рекомендованной нами методике необходимо сочетанное применение психофармакологии, адаптивного биоуправления, физиотерапевтического лечения, методов индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, что требует специальной подготовки неврологов, психотерапевтов и психологов. После основного курса лечения необходимо длительное (в течение 1-2 лет) наблюдение за показателями ЭЭГ пациента и использование поддерживающей психофармакологической терапии индивидуально подобранными но данным анализа ЭЭГ препаратами.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фесенко Е.В. Нарушение интегративного взаимодействия между структурами головного мозга при моносимптоматических пограничных психических расстройствах у детей /Лохов М.И., Фесенко Е.В., Фесенко Ю.А., Чурилов Л.П. //Вестник Санкт-Петербургского университета. - СПб,2006. - Серия 11.- Выпуск 2. - С. 56-69. (журнал, рекомендованный ВАК)

2. Фесенко Е.В. Профилактика нарушений интеллектуального развития ребенка путем восстановления межструктурных взаимоотношений головного мозга / Фесенко Ю.А., Фесенко Е.В., Романов А.М. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева, 2009. - №2. - С. 4-8. (журнал, рекомендованный ВАК)

3. Лохов М.И., Фесенко Е.В., Фесенко Ю.А. Интеллект ребенка. - СПб: ЭЛ-БИ-СПБ, 2008. - 128 с.

4. Фесенко Е.В. Групповая игровая психотерапия в структуре программы психологической реабилитации детей с ограниченными возможностями на базе медико-социального центра восстановительного лечения / Фесенко Ю.А., Фесенко Е.В. // МСЭ и реабилитация в педиатрии.-СПб,2001.-С.45-47.

5. Фесенко Е.В. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью: новые диагностические подходы / Лохов М.И., Фесенко Е.В., Фесенко Ю.А. // СДВГ и родственные формы когнитивных нарушений, эмоциональных дисфункций и поведенческих расстройств. Материалы конфер. «Мнухин-ские чтения» 19 мая 2006. - СПб, 2006. - С. 38-41.

6. Фесенко Е.В. Методы психотерапии при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью / Фесенко Е.В., Фесенко Ю.А. // СДВГ и родственные формы когнитивных нарушений, эмоциональных дисфункций и поведенческих расстройств. Материалы конфер. «Мнухинские чтения» 19 мая 2006. - СПб, 2006. - С. 52-56.

7. Фесенко Е.В. Клинические и социальные аспекты СДВГ / Случевская С.Ф., Фесенко Е.В., Ярлыков В.Н. // СДВГ и родственные формы когнитивных нарушений, эмоциональных дисфункций и поведенческих расстройств. Материалы конфер. «Мнухинские чтения» 19 мая 2006.-СПб,2006.-С.87-88.

8. Фесенко Е.В. Системный подход к групповой и семейной психотерапии / Фесенко Ю.А., Фесенко Е.В. // Современное общество и специальное образование. Материалы Международной научной конференции 25-26 ап-

реля 2007 г. - СПб, 2007. - С. 387-394.

9. Фесенко Е.В. Профилактика нарушений интеллектуального развития ребенка - восстановление межструктурных взаимоотношений головного мозга / Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Фесенко Е.В. // Успехи детско-подростковой психиатрии и психотерапии (исторический и междисциплинарный подход). Материалы конфер. «Мнухинские чтения» 19 ноября 2007.-СПб, 2007.-С. 59-62.

Ю.Фесенко Е.В. Нарушение внимания и гиперактивность: МДМ или СДВГ? / Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Фесенко Е.В. // Успехи детско-подростковой психиатрии и психотерапии (исторический и междисциплинарный подход). Материалы конфер. «Мнухинские чтения» 19 ноября 2007. - СПб, 2007. - С. 104-107.

11.Фесенко É.B. Минимальная дисфункция мозга и пограничные психические расстройства в свете теории стресса Г. Селье / Фесенко Е.В., Фесенко Ю.А. // Актуальные вопросы коррекционной педагогики, специальной психологии и детской психиатрии / Материалы международной научной конференции 23-24 апреля 2008 г. - СПб, 2008. - С. 495-499.

12.Фесенко Е.В. Психотерапевтическая помощь детям с синдромом дефицита внимания и гиперактивности //Актуальные вопросы коррекционной педагогики, специальной психологии и детской психиатрии /Материалы меж-дунар. научной конференции 23-24 апреля 2008 г.-СПб,2008. - С. 499-507.

13.Фесенко Е.В. Коррекция речи и письма у детей с пограничными психическими расстройствами / Лохов М.И., Фесенко Е.В., Фесенко Ю.А. // Актуальные вопросы коррекционной педагогики, специальной психологии и детской психиатрии / Материалы международной научной конференции 23-24 апреля 2008 г. - СПб, 2008. - С. 394-399.

14.Синдром дефицита внимания с гиперактивностью в свете концепции стресса Г. Селье / Лохов М.И., Фесенко Е.В., Фесенко Ю.А. //Саногенети-ческие механизмы при психогенных и соматогенных расстройствах / Матер, ежегодн. научно-практич. симпозиума 2 апреля 2009 г.-СПб,2009.-С. 35-40.

15.Фесенко Е.В. Программа психологической реабилитации детей с ограниченными возможностями на базе центра медико-социальной реабилитации городской детской поликлиники: групповая игровая психотерапия // Актуальные вопросы коррекционной педагогики, специальной психологии и детской психиатрии / Материалы международной научной конференции 22-23 апреля 2009 г. - СПб, 2009. - С. 482-483.

ФЕСЕНКО Е.В. Диагностика и лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей // Автореф....канд-та мед. наук: 14.00.13. -СПб., 2009.-22 с.

Подписано в печать с оригинал-макета 10.09.2009 г. Объём 1,0 п.л. Гарнитура Times. Бумага офсетная. Печать ризогр. Тираж 100 экз. Заказ № 70

Издание ГПМА, 191040, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2. Центр множительной техники СПб ГПМА

Актуальность исследования

Изучение механизмов развития патологических состояний головного мозга и разработка новых высокоэффективных методов коррекции этих состояний является одной из наиболее актуальных задач современной неврологии.

Самыми распространенными видами заболеваний являются резидуально-неврологические (пограничные психические) расстройства детского возраста, к которым, помимо синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), относятся неврозы, заикание, тикозные расстройства и энурез. Ими страдает, по данным разных источников, около 20% детей в возрасте от 3 до 11 лет (Александровский Ю.А., 2000, 2005; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000; Пальчик А.Б., 2002; Фесенко Ю.А., 2007), и количество таких пациентов постоянно увеличивается, что говорит об актуальности проблемы исследования и лечения таких расстройств сегодня.

Понятие о резидуальных формах нервно-психических или пограничных расстройств используется, по мнению ведущих специалистов в этой области (Александровский Ю.А., 1993, 2005; Лохов М.И., Фесенко Ю.А., 2000; Гарбузов В.И., 2001; Голубев B.JL, Вейн A.M., 2003; Буторина Н.Е., Ретюнский К.Ю., 2005; Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2005; Фесенко Ю.А., 2007), для отделения их от психотических проявлений на основе общих патогенетических факторов и клинических особенностей.

Первые клинические проявления резидуально-неврологических расстройств возникают в раннем детском возрасте, когда лечебные мероприятия могут быть наиболее своевременными и эффективными. Из-за особенностей развития ЦНС в каждом индивидуальном случае диагностика заболевания, несмотря на выраженные яркие симптомы (гиперактивность, тики, запинки в речи, энурез и др.), в целом затруднена (Ковалев В.В., 1979; Бадалян JI.O., 1984, Лебединский В.В., 2004). Оценка динамики того или иного болезненного симптома, анализ причин его возникновения, а также выяснение взаимосвязи индивидуальнотипологических особенностей личности ребенка с психопатологическими проявлениями должны быть ключом для точной диагностики.

В 1999 году Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) провела семинар по перинатальной неврологии «Семиотика перинатальных повреждений нервной системы» и выпустила методические рекомендации «Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных», которые были утверждены МЗ РФ (Володин Н.Н. и др. 1999; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000). Поскольку появились новые возможности в изучении истоков многих заболеваний, патологических состояний и предупреждения необратимых последствий, нередко приводящих к тяжелой детской неврологической инвалидности, в мировой литературе последнего десятилетия* «перинатальная неврология» выделилась в самостоятельную область медицины. В клиническую практику акушерства и неонатологии широко внедрены современные методы диагностики состояния нервной системы плода и новорожденного: нейросонография, доплеровская энцефалография, компьютерная томография, магниторезонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, электроэнцефалография, нейроиммуно-химическое идентификация церебральных белков и др. Использование этих передовых технологий в перинатальной практике позволило уточнить этиологию, патогенетические механизмы, клиническую и морфологическую структуру, а также типичную для различного гестационного возраста локализацию церебральных нарушений, выработать единые подходы к терминологии и разработать новую классификацию перинатальных повреждений нервной системы новорожденных.

В этой классификации не используется термин «перинатальная энцефалопатия». Помимо ведущего повреждающего фактора, в каждой из 4-х выделяемых групп определяются: нозологическая форма, степень тяжести повреждения и основные неврологические симптомы и синдромы. Принципиально новым в классификации является разделение гипоксических повреждений мозга на церебральную ишемию и внутричерепные кровоизлияния.

Очень важно, что разработчиками классификации особо отмечается: начальные стадии любых перинатальных поражений ЦНС определяются как резидуальные, что при неуспешной терапии ребенка до года приводит в большинстве случаев к развитию у него в дальнейшем (как правило, после 3 лет жизни) резидуально-неврологического синдрома, или пограничного психического расстройства.

Говоря о синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), важно отметить, что он был выделен в отдельную нозологическую единицу в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеваниям Американской Ассоциации Психиатров 1994 года (DSM-1V) и, позже, в МКБ-10. По данным разных исследователей (Тржесоглава 3, 1986; Уэндер П., Шейдер Р., 1998; Кропотов Ю.Д. и др., 2002; Лазебник Т.А. и др., 2002, 2007; Чутко Л.С. и др., 2004; Заваденко Н.Н. и др., 2005; Фесенко Ю.А., 2007; Goldman М. et al., 1998; McGough J. J., McCracken J. Т., 2006), этот синдром отмечен у 10-70% обследованных ими детей, что также говорит об актуальности этой проблемы.

Отсутствие эффективных методов лечения СДВГ, как и других резидуально-неврологических расстройств, определяет актуальность разработки таких способов ранней диагностики и лечения, которые максимально используют физиологические механизмы развивающейся ЦНС ребенка.

В неврологической среде существует устойчивое мнение, что МДМ «является объективным выражением патологической почвы, необходимой для развития пограничного состояния» (Александровский Ю.А., 2000, с.24), что подтверждается микроневрологической симптоматикой, обнаруживаемой (особенно в детском возрасте) достоверно чаще у больных пограничными расстройствами, чем в контрольных группах. Тем не менее, до настоящего времени не существует объективных методик, наглядно показывающих влияние таких нарушений на развитие функциональной деятельности головного мозга в целом.

Сегодня уже можно с уверенностью говорить, что межструктурное взаимодействие корковых зон головного мозга в той или иной степени может быть выявлено по результатам компьютерного кросскорреляционного анализа ЭЭГ-активности. Определено (Лохов М.И., 1994; Заваденко Н.Н. и др., 2000; Лохов М.И., Фесенко Ю.А. 2000, 2005; Лохов М;И, Скоромец А.А., Фесенко Ю.А., 2005; Лохов М.И., Фесенко Н.В., Фесенко Ю.А., 2006; Фесенко Ю.А., 2007), что в; основе патогенеза резидуально-неврологических расстройств, включая и СДВГ, лежит именно, нарушение функционального межполушарного и межструктурного взаимодействия, так; как в результате резидуальных органических, поражений' различных структур' головного мозга создается некомпенсированная; асимметрия; во; взаимодействии;

Представляемая работа посвящена диагностике и лечению синдрома дефицита внимания; и гиперактивности (СДВГ). Па большом клиническом материале (более 200 детей) обосновывается, концепция/ системного подхода к ранней диагностике, профилактике и лечению больного ребенка. Приводятся многочисленные данные по методам терапии, в том числе: с использованием современной психофармакологии под контролем ЭЭГ, использования биологических методов обратной связи, физиотерапии, разнообразных методов психотерапевтического и психологического воздействия:

Основное направление исследований работы — создать новые подходы к изучению патогенеза синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, новые комплексные способы их диагностики и лечения;

Цель исследования

На основе комплексных данных, включающих результаты клинического, психологического и параклинического обследования, в том числе и исследования кросскорреляционного взаимодействия между структурами головного мозга, разработать и обосновать новые методы диагностики и лечения СДВГ с целью улучшения его исходов и качества жизни у детей и подростков.

Из поставленной цели следуют следующие задачи исследования:

1. Изучить современные особенности клиники синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей.

2. Выяснить основные звенья патогенеза резидуально-неврологических расстройств на примере синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

3. Провести компьютерный анализ особенностей ЭЭГ при синдроме дефицита внимания и гиперактивности.

4. Определить по результатам анализа ЭЭГ эффективность психофармакологических препаратов, применяемых для лечения СДВГ.

5. Разработать и обосновать комплексный способ лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей (на основании данных, полученных в ходе исследования патогенеза) и внедрить его в практику здравоохранения.

Научная новизна работы

Впервые в клинической практике использован метод динамического кросскорреляционного анализа ЭЭГ в диагностике и эффективности лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей.

Исследован характер изменений взаимодействия между ведущими структурами коры головного мозга больных СДВГ с помощью графоаналитического подхода к результатам кросскорреляционного анализа ЭЭГ в ходе лечения по новому комплексному методу, и установлены критерии компенсации такого взаимодействия по отношению к условной норме.

Разработан и практически применен новый способ лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, основанный на результатах кросскорреляционного анализа ЭЭГ, направленном применении (по результатам ЭЭГ-анализа) обратной биологической связи и психофармакологических препаратов, физиотерапевтического лечения, психотерапии и других, ранее используемых способов терапии; но на новой комплексной основе.

Впервые разработаны специализированные схемы этиопатогенетического лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, основанные на активной коррекции процессов развития межструктурного взаимодействия в системах головного мозга ребенка, ответственных за обеспечение высших психических функций, в частности, вниманияи памяти.

Научно-практическое значение результатов работы

Результаты, полученные в процессе настоящего исследования, позволяют по-новому подойти к лечению синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей. Контроль за направленными изменениями между взаимодействием структур головного мозга на основе динамического кросскорреляционного анализа ЭЭГ открывает широкие возможности, как. для оптимизации используемых традиционных лечебных методик, так и для создания новых комплексных методов лечения не только СДВГ, но и других резидуально-неврологических (пограничных психических).расстройств.

Практическая значимость результатов, исследований состоит в выявлении объективных основ патогенеза синдрома дефицита внимания и гиперактивности, как одного из самых ярких резидуально-неврологических синдромов детского возраста, разработке путей его ранней диагностики и комплексного способа терапии. На основе полученных данных к настоящему времени разработана новая методика комплексного лечения, успешно внедренные в практику отечественного здравоохранения (детская поликлиника № 19 Петроградского района Санкт-Петербурга; Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» Санкт-Петербурга и другие). С применением этой методики к настоящему времени излечено более 100 больных с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Внедрение новых методик позволяет существенно повысить надежность лечения — увеличить количество вылеченных больных, сократить сроки лечения, уменьшить вероятность рецидивов в отдаленный период после лечения.

Выделен комплекс информативных психологических и электрофизиологических показателей, имеющих диагностическую ценность, как для определения исходного функционального состояния ЦНС, так и результатов проводимого лечения на разных его этапах. Это позволяет следить-за ходом лечения и вводить- различные компенсирующие факторы для коррекции его динамики (например, подбирать индивидуальные дозы фармакологических препаратов, изменять параметры обратной связи и т.п.). Основные положения, выносимые на защиту:

1. В основе этиологии синдрома дефицита внимания и гиперактивности, как и других резидуально-неврологических (пограничных психических) расстройств детского возраста, в подавляющем большинстве случаев лежит минимальная дисфункция мозга, возникшая в перинатальном периоде развития.

2. Патогенез синдрома дефицита внимания и- гиперактивности и других пограничных психических расстройств детского возраста состоит в задержке формирования биоритмологической'организации-процессов в коре головного мозга, имеющей специфические особенности для каждого заболевания. Поэтому ранняя, диагностика СДВГ, кроме, анализа непосредственных патологических проявлений, должна опираться на1 индивидуальные особенности биоритмологической- организации процессов головного мозга, выявляемые в-результате компьютерного анализа ЭЭГ.

3. Полученные в, исследовании данные позволяют говорить о более слабом контроле со стороны ретикулярной формации ствола мозга за неспецифическими таламическими структурами, и о ведущей роли этих структур в синхронизации взаимодействия между различными образованиями головного мозга, участвующими1 в процессах памяти и обеспечивающих интеллектуальную сохранность больного СДВГ.

4. Гиперактивность служит своеобразным защитным механизмом, поддерживающим определенное функциональное взаимодействие между структурами мозга, обеспечивающими его нормальное развитие.

5. Выбор психофармакологических препаратов, их дозировок, а также другие виды комплексного лечения, должны проводиться, помимо прочего, и в соответствии с развитием динамики компенсаторных процессов в ЭЭГ больного.

6. Предлагаемый комплексный системный подход к лечению синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, включающий использование данных количественной фармакоэнцефалографии, психофармакотерапию, биологическую обратную связь, физиотерапевтическое лечение, индивидуальную, групповую и семейную психотерапию, позволяет не только устранить основное заболевание, но и компенсировать сопутствующие нарушения памяти, двигательные расстройства и психопатологические симптомы.

Личный вклад соискателя

Результаты получены непосредственно автором, которая провела всесторонний анализ научной литературы по изучаемому вопросу, активно собирала материал на базе детской поликлиники №' 19 Петроградского района i и в Центре медико-социальной реабилитации для детей с ограниченными возможностями Петроградского района Санкт-Петербурга, в детской городской больнице № 1, детской городской больнице № 19 им. К.А. Раухфуса и городской больнице №31. Автором лично за период 2000-2009 г.г. проведен весь объем клинического неврологического исследования больных, она принимала непосредственное участие в визуальном анализе ЭЭГ и КЭЭГ, в психологическом обследовании пациентов и их родителей, проводила комплексное лечение детей и подростков.

Апробация работы

Основные результаты, вошедшие в настоящую работу, доложены на научных конференциях: «МСЭ и реабилитация в педиатрии» (Санкт-Петербург, 2001), «Здоровье женщины. Вопросы профилактики и оздоровления» (Санкт-Петербург, 2005); «Мнухинские чтения (СДВГ и родственные формы когнитивных нарушений, эмоциональных дисфункций и 1 S

Fl поведенческих расстройств)» (Санкт-Петербург, 2006), «Актуальные вопросы реабилитации» (Санкт-Петербург, 2006); «Современное общество и специальное образование» (Санкт-Петербург, 2007); «Мнухинские чтения (Успехи детско-подростковой психиатрии и психотерапии)» (Санкт-Петербург, 2007); IV Международная научная конференция «Актуальные проблемы коррекционной педагогики, специальной психологии, детской психиатрии» (Санкт-Петербург, 2008); ежегодный научно-практический симпозиум «Саногенетические механизмы при психогенных и эндогенных расстройствах» (Санкт-Петербург, 2009); V Международная научная конференция «Актуальные проблемы коррекционной педагогики, специальной психологии, детской психиатрии» (Санкт-Петербург, 2009) и на совместном заседании Проблемной комиссии «Неврология, восстановительная медицина, спортивная медицина, физиотерапия» и кафедры неврологии с клиникой ГОУ ВПО СПб ГМУ им. И.П. Павлова от 23.04.2009 года.

Реализация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, 2 из них - в журналах, рекомендованных ВАК. По материалам работы издана рецензированная монография «Интеллект ребенка» (СПб, 2007) объемом 8 печатных листов.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. В основе патогенеза СДВГ и других резидуально-неврологических расстройств детского возраста лежит минимальная дисфункция мозга, которая вызывает задержку формирования биоритмологической организации процессов в коре головного мозга ребенка.

2. Задержка формирования биоритмологической организации приводит к нарушению взаимодействия между ведущими отделами коры головного мозга, в частности, между лобными, височными и теменно-затылочными ее зонами, что и является основной причиной появления различных патологических симптомов.

3. Метод кросскорреляционного анализа ЭЭГ, используемый нами, позволяет выявить нарушения межструктурного взаимодействия на ранних этапах ее развития (в возрасте 2-4 года) и применить эффективные комплексные меры по ее устранению.

4. Комплексная методика лечения, включающая в себя выбор типа и доз психофармакологических препаратов по результатам компьютерного анализа ЭЭГ каждого больного, применение адаптивного биоуправления, физиотерапевтического лечения и специально разработанных методов групповой и семейной психотерапии, позволяет значительно улучшить исходы СДВГ: устранить его основные проявления в течение 4-12 месяцев, вместо нескольких лет - при использовании существующих в настоящее время способов лечения.

5. Высокая клиническая эффективность комплексной методики лечения обусловлена восстановлением генетически запрограммированного взаимодействия между ведущими отделами коры головного мозга на фоне подавления работы детерминантных пароксизмальных структур и восстановления биоритмологических процессов при помощи адаптивного биоуправления.

6. Перестройка работы коры головного мозга и восстановление взаимодействия между ее ведущими отделами, при использовании новых подходов к лечению, происходит в несколько раз эффективнее, чем при традиционных методах лечения, что подтверждается электрофизиологическими и клиническими показателями.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Метод компьютерной электроэнцефалографии (КЭЭГ) из-за простоты использования может быть рекомендован для обязательного применения в широкой клинической практике.

2. Наряду с обычными характеристиками, в результате анализа ЭЭГ определяются кросскорреляционные связи между основными отделами коры головного мозга, их частотные характеристики, и определяется степень нарушения таких связей, которая обязательно указывается в заключении по анализу ЭЭГ.

3. При назначении психофармакологического препарата на основании предварительного анализа ЭЭГ проводится дополнительное изучение действия этого препарата на спектральные характеристики ЭЭГ и выбирается рекомендуемая доза для его применения, которая впоследствии уточняется по другим клиническим показателям и самочувствию больного на более длительном отрезке времени наблюдения.

4. При отборе пациентов с СДВГ предпочтение в первую очередь должно отдаваться больным младшего возраста (3-6 лет), так как они более успешно поддаются лечению в короткие сроки, а несвоевременное лечение их может в любой момент вызвать непредвиденные осложнения, в том числе и социальную дезадаптацию.

5. Для получения полноценного лечебного эффекта по рекомендованной нами методике необходимо сочетанное применение психофармакологии, адаптивного биоуправления, физиотерапевтического лечения, методов индивидуальной, групповой и • семейной психотерапии, что требует специальной подготовки неврологов, психотерапевтов и психологов. После основного курса лечения необходимо длительное (в течение 1-2 лет) наблюдение за показателями ЭЭГ пациента и использование поддерживающей психофармакологической терапии индивидуально подобранными по данным анализа ЭЭГ препаратами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного исследования у 228 детей в возрасте 3-11 лет, страдающих СДВГ, можно с большой долей уверенности заключить: использованный нами при диагностике СДВГ компьютерный кросскорреляционный анализ ЭЭГ предоставляет принципиально новые возможности определения взаимодействия между структурами коры головного мозга (взаимодействие между которыми может осуществляться не только непосредственно между самими участками коры, но и через подкорковые образования). Вычисление кросскорреляционной функции позволяет раскрыть механизмы и пути формирования функциональных связей между активностью разных отделов мозга.

Компьютерный кросскорреляционный анализ ЭЭГ дает принципиально новые возможности исследования процессов двух точек мозга — позволяет количественно оценить степень сходства процессов или их связи, выявить общие компоненты и их соотношение, а также временные отношения разных ритмов. Вычисление кросскорреляционной функции позволяет раскрыть механизмы и пути формирования функциональных связей между активностью разных отделов мозга.

Несмотря на то, что кросскорреляционный анализ в электрофизиологии и медицине применяется давно (Сороко С.И., Бекшаев С.С., 1981; Асадова М.С., 1985; Ливанов М.Н., Думенко В.Н., 1987; Сороко С.И., Сидоренко Г.В., 1987; Русинов B.C. и др., 1987, 1988; Зенков Л.Р., 1996; Goldstein L., 1981 и др.), известно лишь несколько работ, в которых такой анализ использовался для исследования ЭЭГ у детей (Хризман Т.П., 1978, 1989; Князева М.Г., Волкова Е.О., 1982; Фарбер Д.А., Дубровинская Н.В., 1988; Дубровинская Н.В. и др., 2000; Лохов М.И., Скоромец А.А., Фесенко Ю.А., 2005; Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Рубина Л.П., 2005; Фесенко Ю.А., 2007). Несомненно, что самым капитальным исследованием в этой области является работа Т.П. Хризман (1978), в' которой изучено развитие межструктурных отношений в коре головного мозга ребенка в возрасте от нескольких месяцев до 5-7 лет. Хотя в то время компьютерная электроэнцефалография в настоящем понимании этого термина практически отсутствовала, о чем уже говорилось выше, полученные данные были полностью подтверждены более поздними исследованиями с применением современной КЭЭГ (Дубровинская Н.В. и др., 2000; Лохов М.И., Фесенко Ю.А., 2000; Журба Л.С. и др., 2001; Лохов М.И., Скоромец А.А., Фесенко Ю.А., 2005; Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Щугорева Л.М., 2005; Фесенко Ю.А., 2007; Graham J.P., 1999 и др.).

Поскольку КЭЭГ является единственным совершенно безвредным и, к тому же, самым дешевым способом анализа динамики межструктурных отношений в коре головного мозга, пренебрежение применением КЭЭГ для детского возраста является совершенно неоправданным. Несомненно, что такие отношения опосредуются через подкорковые структуры, но от этого,изучение динамики связей между ведущими зонами коры не является менее информативным для нейрофизиологии и медицины (особенно для клинической медицины), в которых любая информация о динамике развития заболевания, особенно в раннем детском возрасте, является уникальной и практически значимой. Важно отметить, что ЭЭГ с компьютерной обработкой данных позволяет точно и наглядно описать топическую картину повреждения, а также количественно оценивать динамику изменений состояния мозговых структур при повторных записях.

На разных сроках в ходе и после лечения больных с синдромом дефицита внимания и гиперактивности проводилось их обследование по описанным выше методикам. Лечение проводилось по новому комплексному способу, также описанному выше, с подбором индивидуальных доз и видов психофармакологических препаратов по результатам анализа КЭЭГ.

Исходя из спектрального частотного анализа КЭЭГ, самочувствия больного, ежедневных записей его родителей, обследований невролога и наблюдений психотерапевта, ведущего сеансы групповой психотерапии, в ходе лечения уточнялись выбранные дозировки психофармакологических препаратов. Как уже говорилось, задачей психофармакологической и адаптивной биологической терапии было увеличение мощности спектра на высоких частотах ЭЭГ (10-24 Гц) и уменьшение мощности спектра на низких частотах (1-5 Гц). Кроме того, необходимо было ограничить круг действия детерминантных (пароксизмальных) очагов патологической активности.

Результаты лечения больных СДВГ комплексным способом представлены в таблице 4.