Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение редких заболеваний в абдоминальной хирургии



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Л \> МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

УДК 617.55 - 089 - 07

ХАСАНОВ Салават Рафаэлевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕДКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

(14.00.27 - хирургия)

Автореферат диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Диссертация выполнена в Башкирском государственном медицинском институте и Московском медицинском стоматологическом институте им.Н.А.Семашко.

Научные руководители :

доктор мед. наук, проф. Э.В. Луцевич

доктор мед. наук, проф. Ш.Х. Ганцев

Официальные оппоненты:

доктор мед. паук, проф. А.Г. Георгадзе

Заслуженный врач РФ, доктор мед. наук, проф. П.И.Толстых

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

¿и. »..............19 9^г. —

Защита состоится <<й па заседании специализированного совета Д 084.08.03 при Московском медицинском стоматологическом институте им. Н.А.Семашко.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ им. Н.А.Семашко (ул. Вучетича, 10а)

Автореферат разослан

<< .<ТтГ>>.............199^г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор И.В.Ярема

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В клинической практике встречаются так называемые редкие заболевания, которые мало известны широкому кругу врачей и поэтому редко диагностируются своевременно. Такие заболевания в абдоминальной хирургии составляют 1,5% - 5% заболеваний, при которых возникает необходимость в хирургическом вмешательстве (Н.Н.Григорович, 1980; Б.С.Розанов, 1985; В.И.Стручков, 1986; Э.В.Луцевич и соавт., 1993 ).

Редкие заболевания часто протекают бессимптомно или под маской других патологических состояний. Хорошо известны случаи, когда редкие заболевания в абдоминальной хирургии выявляются лишь во время операции или на вскрытии умерших (М.Ю. Вилявин, 1986; Э.Н. Гальперин , Ю.М. Дедерер, 1987; Т. П.Баснак, 1992). На более поздних стадиях развития патологического процесса эти заболевания проявляются уже тяжелыми осложнениями (кровотечение, острая кииечная непроходимость и др.), когда диагноз устанавливается без больших затруднений, однако прогноз становится неблагоприятным .

Имеется достаточно много публикаций, в которых приводится разрозненное описание редко встречающихся заболевании органов брюшной полости в виде единичных наблюдений (Д.Л.Шалимов и соавт.,1975; Ш. Дробни, 1983; B.C.Земсков и соавт.,1985; М.Ш.Изра-елошвили, 1989; D.Jordon et al.,1989; H.Godler et al.,1989; T.Foley et al.,1992 и др.). Вместе с тем обобщающего характера литература об этих заболеваниях отсутствует, ранняя диагностика их представляет большие трудности, а результаты лечения остаются неудовлетворительными.

Это и побудило пас к углубленному изучению проблемы редких заболеваний в абдоминальной хирургии, поиску путей совершенст-

вования методов диагностики и лечения таких больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повышение эффективности диагностики и улучшение результатов лечения больных, страдающих редко встречающимися заболеваниями в абдоминальной хирургии.

Для достижения поставленной цели были определены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить частоту различных заболеваний, обьединенных в группу редко встречающихся в абдоминальной хирургии, определить особенности их клинического течения и создать информационный банк данных диагностики.

2. Разработать программу автоматизированной диагностики редких заболеваний органов брюшной полости и создать диагностический алгоритм.

3. Разработать и усовершенствовать способы хирургического лечения, изучить характер осложнений и ошибок в диагностике больных с редкими заболеваниями органов брюшной плости.

4. Внедрить разработанную программу диагностики и лечения в хирургическую практику.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом числе клинических наблюдений изучены и выделены клинические группы больных с редко встречающимися заболеваниями органов брюшной полости в зависимости от особенностей локализации и морфологической структуры патологического субстрата. Разработана эффективная автоматизированная диагностическая система исследования таких больных с использованием созданного банка данных и диагностического алгоритма. Разработаны и обоснованы способы хирургического лечения больных на разных этапах развития патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные в результате проведенно-

го исследования данные об эффективности диагностики и лечения больных с редкими заболеваниями органов брюшной полости и редко встречающейся морфологической структуры позволили выявить закономерности клинического течения их и создать рациональную схему диагностики.

Созданный диагностический алгоритм с использованием автоматизированного диагностического комплекса, способствовал повышению эффективности исследования больных с редкими заболеваниями органов брюшной полости, снижению числа диагностических ошибок, выбору наиболее рациональной лечебной тактики лечения, что обусловило улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Созданный банк данных редких заболеваний в абдоминальной хирургии, математический алгоритм с автоматизированным диагностическим комплексом используются в практике хирургических отделений ГКБ N 21, г. Уфы, Башкирского Республиканского онкологического диспансера г.Уфы, ЦКБ N 4 им Н.А.Семашко МПС г. Москвы, ЦГБ г.Стерлитамака.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ на: Всероссийской конференции гастроэнтерологов (Смоленск, 1990); 56-ой молодежной научной конференции Башкирского медицинского'института (Уфа, 1991); 516-ом очередном заседании Башкирского республиканского научно-медицинского общества хирургов (Уфа, 1991); 14 - он конференции врачей городской клинической больницы N 13 (Уфа, 1991); 57-ой молодежной научной конференции Башкирского медицинского института (Уфа, 1992); межкафедралыгай конференции Башкирского мединститута (Уфа, 1992); объединенной научной конференции кафедр хирургических болезней лечебного и стоматологического факультетов ММСИ им. Н,А.Семашко, кафедры сосудистой хирургии

ЦОЛИУВ, сотрудников ЦКБ N 4 им. Н.А.Семашко МПС (Москва, 1993).

ПУБЛИКАЦИИ. Материалы диссертации опубликованы в 7 печатных работах, в 1 монографии. Имеется свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ N 940041 от 9.02.1994 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация написана на русском языке, изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 165 работ отечественных и 85 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основу настоящей работы составил анализ результатов лечения 352 больных с редкими заболеваниями органов брюшной полости, находившихся на лечении в отделениях абдоминальной хирургии кафедры хирургических болезней N 2 ММСИ им. Н.А.Семашко и кафедр хирургических болезней N^N2 Башкирского медицинского института. Работа осуществлялась в два этапа: на первом этапе с помощью направленного статистического отбора из 100 000 историй болезни выявлены 106 больных с редкими заболеваниями в абдоминальной хирургии, лечившихся в клиниках г. Москвы и г.Уфы, составивших контрольную группу. На втором этапе с помощью созданного банка данных и метода вероятностного прогнозирования выявлены 246 больных с редкими заболеваниями абдоминального профиля, которые составили основную группу.

По возрасту, полу, характеру основного и сопутствующих заболеваний основная и контрольная группы сопоставимы.

Больные основной группы были в возрасте от 14 до 78

лет, 32% из них составили больные пожилого и старческого возраста. У 111 больных (67%) имели место сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пневмосклероз и др.).

Всем больным проводилось комплексное обследование с использованием клинических, лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования . Изучались показатели крови (биохимические, газы крови, показатели кислотно-щелочного состояния, содержание калия и натрия сыворотки крови и др.). Оценка деятельности сердечно-сосудистой системы осуществлялась методами электрокардиографии и тетраполярной реографии на полпапализаторе ПА-9-01. Изучение функции внешнего дыхания проводилось па аппарате ПУЛМА-01.

В скрининговом контроле применялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости с помощью аппарата фирмы "Tochiba" (Япония) с набором датчиков (820 больных). Ультразвуковое исследование (УЗИ) проведено каждому больному основной группы.

Инструментальное исследование включало рентгеноскопию и рентгенографию желудочно-кишечного тракта, холецистохолапгио-графию, селективное эндоскопическое рентгепоконтрастнрованне тонкой кишки по разработанной в клинике методике (Р.А.Меграбяп, 1988). Применялись также специальные инструментальные методы исследования: диагностическая и лечебная лапароскопия, в том числе динамическая, осуществлялась с помощью операционного лапароскопа производства ГДР с торцевой оптикой. Гастроиптестипаль-ная эндоскопия проводилась на Возможно большем протяжении пищеварительного тракта. Эндоскопическая ретроградная холангиопанк-реатография выполнялась по разработанной в клинике методике сов-

ремеиными моделями дуодеиофиброскопов фирмы "Olympus" с использованием медицинской рентгенотелевизионной установки с электронно-оптическим преобразователем фирмы "Toshiba" (Япония). По показаниям осуществлялись назобилиариое дренирование, эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Термографическое исследование выполнено 47 больным (аппарат "Л 96-780", Швеция), радионуклидному исследованию подвергнуто 60 больных (гамма-камера "LF0V-IV", США), 88 больным выполнена компьютерная томография (томограф "Соматом ДР-2", Фирмы Сименс, ФРГ).

Состояние кислотопродуцирующей и моторно-эвакуаторной функции желудка оценивалось по данным РН-метрии и электрогастроэнте-рографии. Запись электрической активности желудочно-кишечного тракта у обследованных больных проводилась на аппарате ЭГС-4-М с расширенной полосой пропускания 0,04-0,16 Гц и па магнитофон через аналого-цифровой преобразователь. В дальнейшем полученные результаты подвергались компьютерной обработке. Фоновое электро-гастроэитерографическое исследование проведено 116 больным. Обязательным условием комплексного обследования больных было использование морфологического метода при изучении биоптатов, полученных до хирургического вмешательства путем прицельной биопсии и с помощью пункционных датчиков под контролем УЗИ, а также цитологического исследования, которое рассматривалось как метод экспресс-диагностики (168 больных). Полученный во время хирургического вмешательства материал также подвергался патоморфологи-ческому исследованию с окраской гематоксилин-эозином, азокарми-ном по Гайдайтну. Для микросъемки использовали микроскоп М0-2, МБ15. Бактериологическое исследование осуществлено 32 больным.

как D аэробных условиях, так и п условиях анаэробиоза в апазро-статах отечественного производстве; МИ-752. Оценка иммунного статуса проводилась на основании комплексного изучения клеточного и гуморального факторов.

Материалы диссертации подвергнуты компьютерному анализу с помощью программ "Stat-grafles" и "Boing-grafles", предполагающих статистическую и графическую обработку данных.

Разработанная методика математического прогнозирования методом оптимальной средней точности, вероятностного прогнозирования и многоаспектный клинико-статистический анализ выполнены на кафедре проектирования средств информатики УГАТУ (зав.каф.,проф. Г.Н.Зверев,совместно с асс. кафедры Г.А.Тюргановым) па ПК типа IBM PC/AT. Для расчетов применялся пакет прикладных программ "Stat-grafics" и "Medsys". На програмный продукт имеется свидетельство об официальной регистрации N 940041 от 9.02.1994 г.

Все больные основной группы были разделены на 4 подгруппы в зависимости от локализации патологического процесса.

В I подгруппу вошли 116 больных с локализацией патологического процесса в желудке или двенадцатиперстной кишке (синдром Маллори-Вейсса, лейомиома желудка, беэоары желудка, дивертикулы желудка, острое расширение желудка, фиброма желудка, певрипома, желудка, карциноид желудка, болезнь Крона желудка, плазмоцитома желудка, эозинофильная гранулема желудка, лейомиома двенадцатиперстной кишки)(табл.1). Контрольная группа включала 44 больных.

Во II подгруппе было 50 больных, у которых патологический процесс локализовался в печени, желчном пузыре или поджелудочной железе (гемангиома печени, синдром Цоллингера-Эллисона, добавочная поджелудочная железа, заворот желчного пузыря, не-

паразитарные кисты печени, болезнь Бадда-Киари)(табл.2). Контрольную группу составили 24 больных.

К III подгруппе отнесены 42 больных с заболеваниями тонкой и ободочной кишок (киста червеобразного отростка, ппевматоэ ободочной кишки, желчнокаменная тонкокишечная непроходимость, нейрофиброма тощей кишки, синдром Пейтц-Джигерса, заворот червеобразного отростка)(табл.3). Контрольная группа включала 18 больных.

В IV подгруппу вошли 38 больных с локализацией патологического процесса в брыжейке тонкой или ободочной кишок, большом сальнике (киста большого сальника, киста брыжейки тощей кишки, киста брыжейки ободочной кишки, гемангиома брыжейки подвздошной кишки, гемангиома брыжейки ободочной кишки, заворот большого сальника)(табл.4). Контрольную группу составили 20 больных.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА ИЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

ЗАБОЛЕВАНИЕ ОБЩЕЕ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

основная контрольная

группа группа

Синдром Маллори-Вейсса 36 12

Лейомиома желудка 28 16

Безоары желудка 14 2

Дивертикулы желудка 14 2

Острое расширение желудка 5 2

Фиброма желудка 5 2

Невринома желудка 3 2

Карциноид желудка 3 2

Болезнь Крона желудка 2 1

Плазмоцитома желудка 2 1

Эозинофильиая гранулема желудка 2 1

Леиомиома двенадцатиперстной кишки 2 1

Всего больных 116 44

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЗАБОЛЕВАНИЕ ОБШЕЕ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

основная контрольная

группа группа

Гемангиома печени 14 8

Синдром Цоллингера-Эллисона 12 5

Добавочная поджелудочная железа 12 5

Заворот желчного пузыря 5 3

Непаразитарные кисты печени 5 3

Болезнь Бадда-Киари 2 -

Всего больных 50 24

Таблица 3

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТОНКОЙ И ОБОДОЧНОЙ КИШОК

ЗАБОЛЕВАНИЕ ОБЩЕЕ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

основная контрольная

группа группа

Киста червеобразного отростка 16 9

Пневматоз ободочной кишки 14 4

Желчнокаменная тоикокишечная

непроходимость 5 -

Нейрофиброма тощей кишки 3 2

Синдром Пейтц-Джигерса 2 2

Заворот червеобразного отростка 2 1

Всего больных 42 18

Таблица 4

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРЫЖЕЙКИ ТОНКОЙ И ОБОДОЧНОЙ КИШОК, БОЛЬШОГО САЛЬНИКА

ЗАБОЛЕВАНИЕ ОБЩЕЕ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

основная контрольная

группа группа

Киста большого сальника 14 11

Киста брыжейки тощей кишки 13 6

Киста брыжейки ободочной кишки 5 2

Гемангиома брыжейки подвздошной кишки 2 -

Гемангиома брыжейки ободочной кишки 2 -

Заворот большого сальника 2 1

Всего больных 38 20

Злокачественные заболевания редкой локализации (рак, саркома и др.) в настоящем исследовании не рассматривались.

Созданный банк данных по редким заболеваниям в абдоминальной хирургии объединяет всю информацию о выявленных и наблюдавшихся больных. Для работы с банком данных был создан стандартизованный документ - унифицированная история болезни хирургического профиля, в которой учтены клинические проявления болезни каждого больного, лабораторные, функциональные и инструментальные данные, особенности морфологического субстрата патологического процесса, лечебные, профилактические и реабилитационные мероприятия .

Часть банка данных (106 больных контрольной группы) формализованных историй болезни использовалась в качестве обучающей группы , по которой синтезировался диагностический алгоритм.

Для оценки возможностей диагностического алгоритма программа апробирована па 600 историях болезни лиц с часто встречающимися заболеваниями органов брюшной полости (язвенная болезнь желудка пли двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит и др. ) .

Для автоматического синтеза при построении алгоритма диагностики редких заболеваний, встречающихся в абдоминальной хирургии, применялся метод распознавания образов.

В проведенных исследованиях предпочтение отдавалось методу оптимальной средней точности, основанному па идее косвенного обращения информационной модели наблюдения и априорики, являющемуся естественным обобщением метода вероятностного обращения формулы Байеса па детерминированные и стохастические неопределенно-

сти (индефиниции) с использованием вероятностной и индефинитном (размытой) логики.

Схематически схема формирования признаков распознавания для различных подгрупп заболеваний выглядит следующим образом (рпс.1).

Рис.1 Схема формирования признаков распознавания диагностического алгоритма редких заболеваний в абдоминальной хирургии.

Универсальная схема исследования и лечения больных с редкими заболеваниями органов брюшной полости с использованием метола автоматизированной диагностики, позволяющей формировать прогностические признаки, представлена на рис.2.

Диагностические признаки, полученные в результате обследования, вносились в разработанную формализованную историю болезни, представлялись битовыми значениями и использовались программой автоматического синтеза алгоритма диагностики подгрупп. Для решения задачи распознавания оказалась необходимой обучающая выборка - совокупность объектов, в данном случае определенное число больных и прогноз заболевания. На проспективных данных произведен отбор наиболее информативных в отношении прогноза признаков: 1 - возраст; 2 - пол; 3 - длительность заболевания; 4

перенесенные заболевания; 5 - перенесенные операции и т.д. Всего было выделено 1X0 признаков.

Клиническое исследование больного

Рис 2. Универсальная схема обследования и лечения больных с редкими заболеваниями органов брюшной полости.

Для каждой из распознаваемых подгрупп синтезировались 4 алгоритма распознавания, представленных логическими формулами: ХсЗ-дезъюиктивная формула; Хс - конъюнктивная формула; Хбо дезъюнктивная оптимизированная формула; Хсо - конъюнктивная оптимизированная формула.

Синтез и выбор предпочтительного алгоритма распознавания велся по интегральному критерию качества, выражаемому формулой: Л=д11Р11 + дЮРЮ + д01Р01 + дООРОО.

J - интегральный критерий качества (средневзвешенная сумма); qij - весовые коэффициенты, показывающие степень значимости условной вероятности Pij для оценки качества диагностического алгоритма (q задается пользователем в зависимости от целей и задачи исследования); Р11 - вероятность обнаружения цели (и), Р(х/х=1); Р10 - вероятность пропуска цели (л), Р(х/х=1); Р01 -вероятность ложной тревоги (пт), Р (х/х=1); Р00 - вероятность отсутствия цели (пц), Р(х/х=1).

Формула распознавания, для которой интегральный критерий распознавания принимал максимальное значение, оказалась наилучшим приближением, используемым при диагностике.

В результате для I подгруппы заболеваний (контрольная группа) вероятность правильной диагностики составила 63+0,5%. Наилучшей в этом случае явились конъюнктивная оптимизированная формула, полученная при значении признаков (коэффициентов) критерия качества: qn=2, qn=l, qnT=2, qn4=l: Xc = ~у23&"у29&~у40& ~у43&"у58; X=Xc\(yl&Xc)\(yl3&Xc)\(yl4&Xc)\(y50SXc); Xc=*y23"y29 "у40*у43*у58; знак * - знак отрицания (при отсутствии признака); & - знак конъюнкции; \ - знак отсечения (логическое вычитание).

Аналогичный математический подход был использован и при распознавании болезней во II, III, IV подгруппах. Вероятность правильной диагностики при этом составила соответственно -бб + О,5%;б8±0,5%;68+0, 5%. Причем, наилучшей явилась конъюнктивная оптимизированная формула, полученная при значении признаков интегрального критерия качества: qn=l, qn = l, qnT=l, qnn=l: Xd=y22+y45; Xc=y7~y32; C=Xc"Xd; Xd=y22+y45; Xc=y7~y32;X=Xc\(ylC) \(у8С)\(у13С)\(у15С)\(у16С)\(у18С)\(у19С)\(у29С)\(у43С)\(у50С)\ \(у55С)\(у56С). Xd=y32; Хс=уб"y23"у2б"у43"у59; Xd=y32;C=Xc"Xd;

X=Xc\(ylC)\(y4C)\(y24C)\(y53C).Хс=*у16"у26*у43"у59*у61уб2у63у65; Х=Хс\(у12Хс)\(у13Хс).

Это значит, что использования именно этих признаков достаточно для вероятностного прогнозирования редких заболеваний. Таким образом, ретроспективный математический анализ данных о заболеваниях заложил основу для создания системы, позволяющей повысить эффективность диагностики.

Исследования после обработки полученных данных были продолжены в основной группе обследуемого контингента. При этом оказалось, что для 1,11,III,IV подгрупп заболеваний вероятность правильного диагноза составила 93+0,5%; 96+0,5%; 98+0,5%; 98±0,5%. Наиболее эффективной в этих случаях явилась конъюнктивная оптимизированная формула, полученная при значении признаков (коэффициентов) критерия качества: qH=2, qn=l, qnT=2, qnu=l: Xc= ~у23&~у29ь*у40&~у43&"у58; Х=Хс\(у1ЬХс)\(yl3&Xc)\(у14ЬХс)\ \(y50&Xc); Xc=*y23"y29 "у40"у43"у58; qH=l, qn=l, qnT=l, qnu=l: Xd=y22+y45; Xc=y7"y32; C=Xc"Xd; Xd=y22+y45; Xc=y7"y32; X=Xc\(ylC)\(y8C)\(yl3C)\(yl5C)\(yl6C)\(yl8C)\(yl9C)\(y29C)\ \(у43С)\(у50С)\(у55С)\(у56С).

Xd=y32; Хс=у6"у23*у26~у43"у59; Xd=y32;C=Xc"Xd; X=Xc\(ylC)\(y4C)\ \(y24C)\(y53C). Хс=~у1б*у26~у43"у59~уб1уб2у63уб5; X=Xc\(yl2Xc)^ \(yl3Xc).

использование разработанного диагностического алгоритма, формализованной истории болезни и схемы обследования больных i примененном специальных инструментальных методов позволило улуч шить дооперационную диагностику редких заболеваний с 68+0,5% контрольной группе до 98i0,5% - в основной.

Предложенную прогнозирующую систему и программу исследования больных мы не считаем универсальной в решении всех аспектов этой сложной проблемы. Они не заменяют важной роли клинического мышления, а лишь способствуют более четкой ориентации клинициста в сложных диагностических ситуациях.

Из 246 больных основной группы с редкими заболеваниями операции с чревосечением подвергнут 191 больной (78%). Из них в плановом порядке операция выполнена 134 (69%) больным, в экстренном - 57 (31%). Операции с чревосечением не подвергались 55 (22%) больных. У этих больных применялись щадящие эндоскопические и ультразуковые методики, обеспечившие их выздоровление (дробление безоаров, остановка кровотечения аппликацией медицинских клеев, пункция кист под контролем УЗИ и др.).

Показанием для плановых операций у больных основной группы были: наличие опухолей и кист (84%), неэффективность консервативной терапии (6%), аномалии развития (10%), а для экстренных вмешательств: перфорация органа (25%), кровотечение (25%), нарушение кровообращения (16%), острые гнойно-воспалительные заболевания (34%).

Характер операций при редких заболеваниях органов брюшной полости, независимо от локализации патологического очага в желудочно-кишечном тракте, определялся на основании учета и соблюдения общехирургических и онкологических принципов. Так, при редких доброкачественных неэпителиальных опухолях выполнялись орга-носохраняющие операции (энуклеация, резекция и др.) с учетом анатомических особенностей органа, характера заболевания и локализации патологического очага. При острых хирургических заболеваниях и их осложнениях (перфорация, кровотечение, перитонит)

операция была направлена на ликвидацию патологического очага, устранение угрожающего жизни осложнения (резекция желудка, резекция тонкой кишки и др.)-

В таблице 5 представлен характер операций с чревосечением у больных основной и контрольной групп.

Таблица 5

ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИЙ С ЧРЕВОСЕЧЕНИЕМ, ВЫПОЛНЕННЫХ У БОЛЬНЫХ С

РЕДКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Характер операций основная контрольная

группа группа

подгруппы подгруппы

I IX III IV I II III IV

Резекция желудка 57 25

Иссечение кист и опухоли большого саль-

ника, резекция большого сальника 48 25

Аппепдоктомия 20 10

Гастротомия 14 12

Иссечение дивертикула желудка XX 5

Гастроктомия XX 3

Иссечение и дренирование кист печени хо 3

Резекция печени 9 X

Энуклеация опухоли желудка 5 3

Холецистэктомия 5 3

Резекция тощей кишки 5 1

Энтеротомия 2 -

Дезинвагинация тошей кишки 2 1

Прошивание вен пищевода 1 -

Резекция поперечно-ободочной кишки X -

Всего 191 94

Как видно из таблици 5, более 80% выполненных операций носили радикальный характер, обеспечивали удаление патологического очага в полном обьеме. Наряду с этим, одним из важнейших принципов хирургического лечения больных с редкими заболеваниями органов брюшной полости, наряду с радикализмом операции, мы считаеь непременность верификации диагноза, доказательство доброкачественности патологического процесса до или в процессе операции ( целью предупреждения неоправданного расширения ее обьема, неоп-

равданного радикализма.

В этой связи, существенным образом изменились тактика и обь-ем хирургических вмешательств при многих редких заболеваниях, в частности, при наличии безоаров желудка самого различного происхождения (фитобезоары, трихобезоары, себобезоары и др.). До внедрения в клиническую практику диагностической и лечебной эндоскопии каждый такой больной подвергался лапаротомии и гастрото-мии, а нередко и резекции желудка. Все наблюдавшиеся нами такие больные получили радикальную хирургическую помощь без травматичных операций благодаря использованию щадящих эндоскопических методик дробления безоаров в желудке без лапаротомии и последующих осложнений. У всех этих больных (основной группы) наступило выздоровление. Анализ результатов применения в абдоминальной хирургии новых щадящих методик, показал следующее. Если из 12 больных контрольной группы, поступивших по поводу кровотечения в пищеварительный тракт на почве разрыва слизистой кардиалыюго отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса), б были подвергнуты лапаротомии, гастротомии и ушиванию разрыва стенки желудка (с одним летальным исходом), то из 36 больных основной группы с аналогичным заболеванием и осложнением после лечения с применением современных минимально инвазивных эндоскопических методик никто в дополнительных вмешательствах с чревосечением не нуждался и летальных исходов не было.

Важным условием успешного лечения больных с редкими заболеваниями после хирургического вмешательства явилась нормализация моторно-звакуаторной и секреторной функций желудочно-кишечного тракта. С этой целью во время хирургической операции осуществляли интубацию двухпросветиым назоеюнальпым зондом и декомпрессию

топкой кишки с последующим введопием в ее просвет кристаллоидных растворов. С целью профилактики пареза кишечника, обычно возникающего в послеоперационном периоде, применялась интраоперацион-иая обработка полулунных узлов чревного сплетения низкоэнергетическим инфракрасным лазерным излучением с последующей электростимуляцией моторики путем воздействия на рефлексогенные зоны боковых поверхностей шеи (А.С.Урбанович, 1993). В раннем послеоперационном периоде использовали также гастроэнтеростимулятор Эндотон 01Б.

После восстановления моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта осуществляли раннее кормление больных сбалансированными смесями ("Оволакт","Энпит" и др.). С целью детоксика-ции при перитоните, кроме экстракорпоральных методов лечения (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез), широко использовали метод энтеросорбции с применением таких энтеросорбентов, как карболонг. Это позволило отказаться от применения фармакологических препаратов, стимулирующих пищеварительный тракт, сократить число послеоперационных осложнений (несостоятельность швов анастомоза, перитонит, парез кишечника , возникновение т.н. динамической кишечной непроходимости и др.).

Частота осложнений, возникших в послеоперационном периоде у больных, подвергнутых операции, указана в таблице 6.

Из данных, приведенных в таблице б, видно, что число осложнений, возникших в послеоперационном периоде среди больных основной группы в 2 раза меньше, чем у больных контрольной группы Это свидетельствует, по нашему мнению, об эффективности разработанной программы лечения.

Таблица б

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКШИЕ У БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКШИЕ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

основная группа контрольная группа

Перитонит Несостоятельность швов анастомоза Панкреатит Парез желудочно-кишечного тракта Печеночно-почечная недостаточность 5 5 4 4 2 12 10 8 8 5

Всего 20 43

Улучшению результатов лечения больных, снижению послеоперационной летальности способствовали ранняя диагностика и раннее адекватное хирургическое вмешательство.

Следует отметить, что из 94 подвергнутых операции больных контрольной группы летальный исход после операции наступил у 13 (14%). Среди 191 оперированного больного основной группы, хирургическое лечение которых носило комплексный характер и включало, как непременный компонент, современные малоинваэивные лечебные методики, летальный исход констатирован у 2 больных (1%). Оба умершие были в возрасте старше 70 лет и страдали такими тяжелыми сопутствующими заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет, которые и способствовали летальному исходу.

На основании информации, имеющейся в банке данных о редких заболеваниях, проведен анализ ошибок, допущенных в процессе диагностики. Установлено, что в контрольной группе больных диагностические ошибки имели место у 52% больных, преимущественно па догоспитальном этапе.

Возможность устранения ошибок в существенной мере зависела от целенаправленного применения разработанной программы исследования больных и диагностического алгоритма. Среди больных основной группы число диагностических ошибок снизилось в 1,5 раза.

Широкое использование в повседневной клинической практике современных, высокоинформативных методов исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная томография и математическое моделирование) способствовало значительному улучшению ранней диагностики и результатов лечения, по существу - изменению представлений о распространенности редко встречающихся заболеваний в абдоминальной хирургии, удельном весе их в общей структуре заболевании абдоминального профиля.

Следует отметить, что частота заболеваний, считавшихся ранее, в силу различных обстоятельств (социально-экономические условия, улучшение диагностики и др.), относительно редкими I абдоминальной хирургии, претерпевает существенные изменения Так, если за период с 1949 г. по 1969 г. кровотечение па почв« синдрома Маллори-Вейсса было диагностировано у О,15% больных < кровотечением в пищеварительный тракт, то с 1970 г. по 1989 г число таких больных составило б%, т.е. увеличилось в 40 раз.

ВЫВОДЫ

1. Редкие заболевания в абдоминальной хирургии составляют по нашим данным, 0,02% от всех хирургических заболеваний органе брюшной полости, при которых возникает необходимость в хирург ческом вмешательстве. Наиболее частой локализацией патологичес кого процесса (51%) были желудок или двенадцатиперстная кишка.

2. Ошибки диагностики редких заболеваний органов брюшной п< лости отмечены у 56% больных контрольной группы, что яв:

лось главной причиной неудовлетворительных результатов лечения.

3. Разработанная схема обследования больных с редкими заболеваниями в абдоминальной хирургии с использованием созданного диагностического алгоритма, прогностических таблиц и автоматизированной системы сбора данных позволяет повысить уровень доопе-рационной диагностики заболеваний до 98^0,5%. Частота диагностических ошибок снизилась на всех этапах обследования и лечения больных основной группы в 1,5 раза, у 50% больных повысилась вы-являемость заболеваний на раннних стадиях патологического процесса .

4. Внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения способствовало повышению радикальности хирургического вмешательства у больных основной группы по сравнению с контрольной в 2 раза, снижению числа осложнений в 2 раза, уменьшению летальности с 14% до 2%.

5. Использование в клинической практике разработанной программы и диагностического алгоритма, современных высокоинформа-тивиых методов исследования (эндоскопия, УЗИ, компьютерная томография и др. ) способствует тому , что понятие " редкие заболевания" в абдоминальной хирургии становится относительным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе диагностики редких заболеваний в абдоминальной хирургии целесообразно применение разработанной схемы исследования, диагностического алгоритма и банка данных.

2. Стандартизованная история болезни хирургического профиля может быть использована как документ подготовки и систематизации информации о больном с редким заболеванием в абдоминальной хирургии .

3. Использование разработанного алгоритма, созданного банка данных и современных высокоэффективных методик диагностики и лечения позволяет улучшить результаты лечения больных с редкими заболеваниями органов брюшной полости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Редкие болезни, синдромы и сочетания в абдоминальной хирургии.// Монография деп. во ВНИИМИ 12.12.88 N Д 16732, С. 159 (Соавт.Ш.X.Ганцев).

2. Редкие онкологические заболевания двенадцатиперстной кишки. Актуальные вопросы организации медицинской помощи, диагностики и лечения злокачественных новообразований.// Тезисы V Республиканской конференции. - Уфа. - 1990. - с.166 - 167.

3. Редкие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в хирургической клинике.// Тезисы Всероссийской конференции гастроэнтерологов . "Казуистика, диагностические и лечебные ошибки, аппаратные и инструментальные методы диагностики и лечения в гаст роэнтерологии". - Смоленск. - 1990. - с.9-10 (Соавт. Ш.Х. Ган цев, В.Н. Ручкин, Э.Н. Праздников).

4. Факторы риска малигнизации язвы желудка.// Тезисы Всерос сииской конференции гастроэнтерологов."Психологодеонтологически аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Поиски. Реше ния." - Смоленск-Москва.- 1991. - с.126-128 (Соавт. Ш.Х. ГанцеЕ Ф.Р. Мунасыпов, 3-Х. ГариФуллин).

5. Редкий случай рецидива лейомиомы желудка. // Тезж докладов 56 - ой молодежной научной конференции БГМИ. - Уфа. 1991. - с.97-98

6. Острое расширение желудка в послеоперационном периоде онкологических больных.// Неотложная онкология. Сбор, труд

Уфа, 1991, с.58-61 (Соавт. Г.Н. Карабанов, И.И. Огий) .

7. Новый организационный подход в системной обработке некоторых хирургических заболеваний.// Тезисы докладов 57-ой молодежной научной конференции БГМИ. - Уфа. - 1992. - с.57-58 (Соавт. с И.С. Абдулин).

8. Синтезатор диагностических алгоритмов. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ N 940041 от 9.02.1994 г.