Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение повреждений внутрипеченочных желчных протоков при травме живота

Дурова Дина Халитовна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ТРАВМЕ ЖИВОТА

14 00 27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003163530

Дурова Дина Халитовна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ТРАВМЕ ЖИВОТА

14 00 27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор, заслуженный деятель науки РФ М М Абакумов

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Э И Гальперин доктор медицинских наук профессор П А Иванов

Ведущее учреждение

ФГУ Институт хирургии имени А В Вишневского «Росмедтехнологии»

Защита состоится «_»_

.200_г в_часов на заседании Диссер-

тационного совета Д 850 010 01 в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н В Склифосовского по адресу 129010, Москва, Б Сухаревская пл , д Ч

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского

Автореферат разослан «_»_200_г

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук профессор А А Гуляев

Актуальность проблемы

В связи с урбанизацией, развитием транспорта, повышением кримииогенности общества, частыми локальными военными конфликтами, участившимися стихийными бедствиями отмечается неуклонный рост травматизма и повышение его тяжести, что представляет одну из значимых медико-социальных проблем (Абакумов М М и соавт, 2005)

С ростом травматизма в последние годы отмечается увеличение частоты повреждений печени По данным зарубежной литературы повреждение печени занимает первое место при травме органов живота (Feliciano D V et al, 1986, Carrillo E H etal, 1998)

Повреждения внутрипеченочных желчных протоков выявляются, как правило, в отсроченном периоде после травмы печени и сопровождаются возникновением желчеистечения с развитием внутри- и внепеченочных билом и билиогематом, наружных желчных свищей, желчного перитонита, а также желчно-сосудистых, желчно-органных свищей, стриктур поврежденных протоков (Шапкин В С, Гриненко Ж А , 1977, Владимирова Е С и соавт , 1998, Charters А С , Bardin J , 1978, Lehto М , Vilkki Р , 1985, Goffette Р , Laterre Р -F , 2002, Sharif К et al, 2002, Cay A etal, 2006)

Развитие осложнений, связанных с повреждением внутрипеченочных желчных путей, замедляет процесс выздоровления, способствует увеличению затрат на лечение, ухудшает прогноз

В то же время, в связи с низкой частотой повреждений внутри-печеночных желчных путей вопросы диагностики и лечения их осложнений недостаточно хорошо освещены в современной литературе В большинстве литературных источников представлены единичные наблюдения или небольшие группы пациентов сданной патологией

Традиционно в оперативном лечении осложнений повреждений внутрипеченочных желчных протоков применялось вскрытие абсцесса при нагноении билом, билиогематом (Белоусова И M , 1955, Henson S W Jr et al, 1957, Jones H V , Harley H R S , 1970, Thomas С S Jr et al, 1970, Gewertz В L, Olsen W R, 1975, Charters A С , Bardin J, 1978), лигирование печеночной артерии, резекция печени при гемобилии (Гальперин Э И и соавт , 1968, Авдей Л В , Космачев В И, 1973; Шапкин В С , Гриненко Ж А , 1977, Олейник В С и соавт, 1982, Шалимов С А и соавт, 1984, Ушаков H Д и соавт, 1987, Steichen F M, Sheiner N M, 1966, McGehee R N et al, 1974) В последние годы в арсенал хирургических технологий добавились ми-ниинвазивные методики лечения осложнений травмы внутрипеченочных желчных путей, такие как дренирование под ультразвуковым контролем, рентгенэндоваскулярный гемостаз, эндоскопическая па-пиллосфинктеротомия и другие (Шантуров В А и соавт , 2002, Ермолов А С и соавт, 2003, Черная H Р, 2003, Борисов А Е и соавт,

2005, D'Amours S К et al, 2001, Vassiliu P et al 2004, Cay A et al,

2006, Sheridan S , 2006, Castagnetti M et al, 2006 )

Однако до настоящего времени нет четко разработанных показаний к их применению, нет определенной тактики в отношении ведения посттравматического периода у пострадавших с повреждениями внутрипеченочных желчных путей

Таким образом, проблема диагностики повреждений внутрипеченочных желчных протоков, хирургической тактики при них является весьма актуальной для современной хирургии

Цель работы.

На основании анализа результатов диагностики и лечения пострадавших с травмой печени разработать оптимальную лечебно-

диагностическую тактику при повреждениях внугрипеченочных желчных протоков

Задачи работы.

1 Уточнить частоту повреждений внугрипеченочных желчных протоков при травме печени

2 Изучить частоту и структуру осложнений, возникающих после повреждений внугрипеченочных желчных протоков

3 На основании результатов использованных лучевых и инструментальных методов диагностики повреждений внугрипеченочных желчных протоков разработать оптимальную последовательность диагностических мероприятий

4 Изучить возможности миниинвазивных вмешательств и разработать показания к их применению при осложнениях повреждений внугрипеченочных желчных путей

Научная новизна.

1 Уточнена частота повреждений внугрипеченочных желчных протоков при травме печени

2 Определен оптимальный диагностический комплекс при повреждениях внугрипеченочных желчных протоков

3 Разработаны показания к применению миниинвазивных вмешательств при травме внугрипеченочных желчных протоков

Практическая значимость.

1. Построен оптимальный алгоритм диагностических мероприятий при повреждениях внугрипеченочных желчных протоков для использования в практике хирургического стационара

2. Определена хирургическая тактика ведения пациентов с травмой внутрипеченочных желчных протоков, уточнены показания к консервативному лечению и к хирургическому лечению с использованием миниинвазивных методов

3. Разработана лечебно-диагностическая тактика при травматической гемобшши

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на ХП международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г Ташкент, 2830 сент. 2005 г.), Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 19-21 мая 2005 г.), Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 17-18 мая 2007 г), межклинической конференции НИИ СП имени Н В Склифосовского 29 мая 2007 г, XIV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 19-21 сент. 2007 г)

Внедрение. Разработанные положения внедрены в практику диагностических и клинических подразделений НИИ скорой помощи имениН. В Склифосовского

Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, в том числе 5 — в центральной печати

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, двух глав собственных исследовании, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы. Последний включает 175 названий, из них - 42 работы отечественных авторов и

133 - зарубежных Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 25 рисунками

Материал и методы исследования.

Проанализированы результаты обследования и лечения > 69 пациентов с повреждениями внутрипеченочных желчных протоков, ко-юрые были диагностированы у 1352 пострадавших с травмой печени, поступивших в НИИ скорой помощи имени H В Склифосовского с 1986 по 2005 гг включительно, что составило 5,1%

Возраст пострадавших составил в среднем 36,6±14,1 лет (от 16 до 85 лет) Большинство пациентов были мужчины (84 %)

У 71% пациентов повреждения возникли вследствие закрытой гравмы, и у 29% - вследствие ранений Значение индекса ISS у пострадавших с закрытой травмой колебалось в пределах от 9 до 43 и составило в среднем 21,8 балла У пациентов с ранениями значение индекса ISS колебалось в пределах от 4 до 41 и составило в среднем 14,7 балла

Степень повреждения печени оценивали в соответствии с классификацией Е Moore Среди пострадавших с закрытыми поврежде-

\

ниями в 22 наблюдениях (44,9%) отмечалась Ш степень тяжести травмы печени, у 15 пациентов (30,6%) ^ IV, у 4 (8,2%) - II, и у 1 (2%) - V Степень повреждения печени при инструментальном обследовании не установлена в 7 наблюдениях у 3 неоперированных пациентов, поступивших через 20 дней, 2,5 месяца и 6 лет после закрытой травмы живота соответственно, и 4 пациентов, у которых травма печени выявлена в поздние сроки

Среди пациентов с ранениями в 12 наблюдениях (60%) отмечалась III степень тяжести, в 7 наблюдениях (35%) - IV, и лишь в 1 наблюдении - II (5%)

У 73,9% пациентов в экстренном порядке было произведено ушивание ран и разрывов печени, и у 4,3% пострадавших операции на печени не производились, в связи с тем, что ее травма не была распознана интраоперационно У 21,7% пациентов проводилось консервативное лечение по поводу закрытой травмы живота

Нами установлено, что повреждения внутрипеченочных желчных протоков в остром периоде травмы были выявлены лишь у 3 из 69 пациентов (4,3%), что не противоречит данным авторов, отмечавших, что такие повреждения, как правило, диагностируются в отсроченном периоде Это были пострадавшие с наличием раны, разрывов печени в области ее ворот, у которых при экстренной операции было выявлено желчеистечение

В диагностике применены следующие лучевые и инструментальные методы ультразвуковое исследование печени и брюшной полости, рентгеновская компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, динамическая 1епатобили-сцинтиграфия, фистулография, ангио1рафическое исследование печени, лапароцентез, лапароскопия, эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкрсатикография, чрескожная чреспеченочная холангиография

Мы выделили 3 группы пациентов с различными осложнениями повреждений внутрипеченочных желчных протоков В первую группу вошли пациенты с желчным перитонитом, во вторую - пострадавшие с биломами и билиогематомами, и в третью - пациенты с гемобилией (Таблица 1) Такое подразделение произведено в связи с тем, что раз-

личные осложнения имели соответствующие клинические проявления и требовали дифференцированного лечебного подхода

Таблица 1

Распределение пациентов по группам осложнений, возникших

вследствие повреждения внутрипеченочных желчных путей

Группы пострадавших Количество пациентов

Абс число %

I Желчный перитонит 4 5,8

II Билома 47 68,1

Множественные биломы 5 7,2

Билиогематома 8 11,6

III Гемобилия 10 14,5

Примечание число наблюдений больше количества пострадавших, так как у 8 пациентов имелось 2-3 осложнения

При изучении структуры осложнений установлено, что у пострадавших отмечалось преобладание билом и билиогематом (75,4%), реже встречалась- ГёМйбйлия (8,7%) и желчный перитонит (4,3%) У 8 из 69 пациентов (11,6%) отмечалось наличие 2-3 осложнений (желчный перитонит и билема; билома и гемобилия, билома и наружный желчный свищ, желчный перитонит, билома и наружный желчный свищ)

Желчный перитонит наблюдали у 4 пациентов В диагностике желчного перитонита встречались наибольшие трудности Диагноз был установлен в сроки от 3 до 8 суток у 3, и лишь на аутопсии у 1 из 4 пациентов У всех пациентов отмечались нечеткий клинические симптомы перитонита Содержание свободной жидкости "в брюшной полости при УЗИ выявлено во всех наблюдениях Однако у 2 пациен-

тов с тяжелой кровопотерей наличие жидкости в брюшной полости было расценено как проявление коагулопатического кровотечения Для подтверждения диагноза желчною перитонита у 2 пациентов, которым проводилось консервативное лечение по поводу закрытой травмы живота, применяли лапароцентез и лапароскопию

Анализ поздней диагностики желчного перитонита у 2 пострадавших с закрытой травмой показал, что она была связана с тем, что при поступлении не было диагностировано повреждение печени У одной пациентки желчеистечение в брюшную полость в послеоперационном периоде не было выявлено в связи с неадекватным дренированием брюшной полости (дренаж был установлен в полость малого таза)

У 3 пострадавших по поводу желчного перитонита была выполнена лапаротомия В одном наблюдении произведено ушивание сегментарного желчного протока и разрыва печени, в двух других ушивания ран, разрывов не производилось У одного пациента к области разрыва печени был подведен марлевый тампон, у двух других ин-траоперационно произведено дренирование желчного пузыря (1), хо-лецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование общего желчного протока по поводу сопутствующего холецистита, холедохолитиаза (1) Всем пациентам выполнены санация и дренирование брюшной полости с установкой дренажей по ходу ран и разрывов печени, являвшихся источниками желчеистечения, а также в подпеченочном пространстве, полосги малого таза, назоинтестинальная интубация В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась комплексная терапия перитонита

Биломы и билиогематомы наблюдали у 60 пациентов У 52 пострадавших (86,7%) имелись биломы (в 5 наблюдениях - множест-

венные, в 47 - одиночные), и у 8 пациентов (13,3 %) выявлены билио-гематомы

При анализе клинических данных установлено, что у пациентов с биломами и билиогематомами не было характерных проявлений В 88,3% наблюдений отмечались неспецифические симптомы, такие как ишертермия, боль и чувство тяжести в правом подреберье, эпигаст-рии, желтуха, признаки гемобилии, наружное желчеистечение, и у 11,6% пострадавших наблюдалось бессимптомное течение. Следует отметить, что у 7 пациентов (11,7%) в послеоперационном периоде возник наружный желчный свищ, который сообщался с биломой

Основными методами диагностики посттравматических билом и билио! ематом были УЗИ и РКТ печени

В 11 наблюдениях (18,3%) диагноз подтвержден при ЭРХПГ, ЧЧХГ и динамической гепатобилисцинтиграфии, в 1 (1,7%) - при фис-тулографии и в 33 (55%) - при наружном дренировании В 15 наблюдениях (25%) диагноз биломы поставлен только на основании данных УЗИ печени (Таблица 2)

Диапюз биломы у пациентов, которым не производилось дренирование, ставился при выявлении соответствующих сонографиче-

ских признаков Билома при УЗИ определялась как однородное анэхо-

■ к

генное объемноеобразование с четкими неровными контурами, одно-или многокамерное, без кровотока Для ультразвуковой диагностики также имело значение выявление формирования биломы в области предшествующе! о ушиба печени или раневого канала в процессе динамического наблюдения

Билиогематома при УЗИ выглядела как объемное образование жидкостного характера с четкими контурами и наличием включений различной эхогенности (сгустки крови) ^ Чувствительность метода в выявлении билом и билиогематом составила 100%

Таблица 2

Методы подтверждения диагноза у больных с биломами билиогематомами

Методы диагностики Количество наблюдений %

Чрескожное дренирование 33 55

ЭРХПГ, ЧЧХГ и динамическая гепатобилисцинтиграфия 11 18 3

УЗИ 15 25

Фистулография 1 1 7

Всего 60 100

При РКТ биломы определялись как зоны неправильной формы, с четкими, неровными контурами, однородной структуры, жидкостной плотности, без реакции на контрастное усиление РКТ картина билиогематомы не отличалась от РКТ изображения биломы Чувствительность метода в выявлении билом составила 100%

При УЗИ и КТ в динамике оценивали изменения объема посттравматических билом и билиогематом, выявляли признаки их нагноения, что определяло дальнейшую тактику При нагноении билом и билиогематом по данным УЗИ в их полости отмечалось появление пузырьков газа и включений средней эхогенности в виде взвеси и нитей фибрина По данным РКТ при этом в полости билом, билиогематом отмечалось появление включений с плотностью газа

Следует подчеркнуть, что у всех пострадавших, которым УЗИ и РКТ производили в раннем посттравматическом периоде (88,3%), признаки билом и билиогематом были выявлены в течение первых трех недель после травмы печени (в сроки с 5 по 19 сутки, в среднем через 11 дней)

Мы сочли необходимым, исходя из максимального размера билом, билиогематом, определенного при их выявлении, выделить 3 группы посттравматических скоплений Такое подразделение произведено для того, чтобы выявить динамику объема очаговых образований разных размеров и на основании этого разработать тактику ведения билом и билиогематом в зависимости от их исходного размера В 31 наблюдении (51,7%) изначально выявлены биломы и билиогемато-мы малых размеров (менее 6 см), в 16 наблюдениях (26,6%) - средних размеров (6-10 см) и в 13 наблюдениях (21,7%) - больших размеров (более 10 см) (Таблица 3)

Таблица 3

Распределение билом, билиогематом в зависимости от их первоначального размера (по данным УЗИ)

Максимальный размер полости Наблюдения % Средний размер

Менее 6 см 31 51,7 3,5±1,1

6-10 см 16 26,6 8,2±1,2

Более 10 см 13 21,7 14,5±2,6

Всею 60 100 8,2+4,2

При УЗИ к РКТ в динамике в 16 наблюдениях (26,7 %) выявлено на1 ноение билом и билиогематом. У 22 пациентов (36,7 %) отмечалось увеличение размеров билом и билиогематом- или отсутствие уменьшения их объема При комплексном УЗИ печени в« 4< из 5 наблюдений выявлены признаки ложной артериальной! аневризмы, что потребовало проведения ангиографии с последующей эмбояизацией приводящего сосуда.

При обнаружении билом и билиогематом всем пациентам была назначена консервативная терапия, независимо от их объема Консервативное лечение оказалось успешным у 22 из 60 пациентов, в гом числе у 19 из 31 пострадавшего с объемными образованиями малых размеров (61,3%) и у 3 из 16 пациентов с биломами и билио! ематома-ми средних размеров (18,8%), у которых при динамическом УЗИ в течение недели отмечалось отчетливое уменьшение объема образований

В 12 наблюдениях отмечалась облитерация жидкостных полостей, и в 10 наблюдениях пациенты были выписаны с. остаточными полостями не более 1,5-2 см в диаметре

У пострадавших с биломами и билиогематомами больших размеров консервативное лечение во всех 13 наблюдениях (100%) было безуспешным

Хирургическому лечению были подвергнуты 38 пострадавших (63,3%) Хирургическое лечение заключалось в открытом или чре-скожном пункционном дренировании билом, билиогематом, а также закрытом аспирационно-промывном лечении нагноившихся билом у пациентов с наружными желчными свищами

Хирургическое лечение произведено у 16 пациентов с нагноением билом и билиогематом, выявленным в процессе динамического наблюдения, у 8 пострадавших с полостями больших размеров и у 9 пациентов с посттравматическими образованиями средних размеров при отсутствии положительной динамики У 5 пациентов с малыми биломами хирургическое лечение произведено в связи с увеличением их размеров при динамическом УЗИ

У пациентов с наличием билом и билиогематом, не связанных с наружным желчным свищом, проводилось чрескожное и открытое дренирование У большинства пациентов (29 наблюдений, что соста-

вило 76,3%) произведено чрескожное дренирование билом и билиоге-матом под ультразвуковым контролем Осложнение при проведении чрескожного дренирования возникло у 1 пациента (3,4%) и выражалось в кратковременном поступлении крови по дренажу после эвакуации желчи Одному пострадавшему (3,4%) потребовалось повторное чрескожное дренирование в связи с неадекватным дренированием по-сгтравматической полости

Открытое дренирование произведено в 4 из 40 наблюдений (10,5%) В том числе у 2 пострадавших в годы, когда миниинвазивные методы не были внедрены в практику, и у 2 пациентов с сопутствующим очаговым некрозом печени, секвестрацией, у которых были показания не только к дренированию объемных образований, но и к удалению секвестров

У 7 пациентов с наличием наружного желчного свища, связанного с полостью биломы, в связи с ее нагноением проводилось аспи-рационно-нромывное лечение Однако у 2 пациентов в связи с выявлением признаков очагового некроза печени (1), неадекватной санации биломы (1) произведено дополнительное наружное дренирование гнойных полостей У 4 из 5 пациентов на фоне аспирационно-нромывного лечения отмечалось исчезновение явлений интоксикации и уменьшение посттравматических полостей до 2-3 см в диаметре В 1 наблюдении у пациента с неадекватной санацией нагноившейся биломы, которому не было произведено дополнительное дренирование, наблюдался смертельный исход на фоне аррозионного кровотечения из сосудов печени, прилежавших к нагноившейся биломе

Таким образом, у 2 из 7 пострадавших, которым проводилось АПЛ нагноившихся билом, отмечалось их неадекватное дренирование, чго привело к возникновению гемобилии в одном наблюдении

Среди пациентов с адекватным дренированием посттравматических билом и билиогематом в 32 из 38 наблюдений (84,2%) по данным динамического УЗИ отмечалась облитерация полостей, в 4 -уменьшение их диаметра до 1,5-4 см Двое пациентов по!ибли, однако лишь в одном наблюдении, смерть, пострадавшего была связана с неадекватным дренированием нагноившейся биломы

На основе изученною материала нами разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с биломами и билио! ематомами (Рис 1) В связи с отсутствием характерных клинических проявлений билом и билиогематом алгоритм их диатостики основан на проведении ультразвукового мониторинга Наш опыт свидетельствует, что биломы и билио! ематомы образуются в сроки с 5 по 19 сутки после травмы, поэтому мы считаем необходимым проведение УЗИ печени, брюшной полости в первые 3 недели посттравматического периода (2 раза в 7 дней)

Проведение динамического УЗИ печени и брюшной полости, УЗДГ сосудов печени в первые три недели посттравматического периода позволяет выявить биломы, билиогематомы, ложные аневризмы, а также контролировать изменение объема, нагноение ноеттрав-матических образований

Для оценки объема и структуры посттравматических образований необходимо проведение РКТ органов брюшной полости. При выявлении ложной артериальной аневризмы (при наличии кровотока в полости билиогематомы* возникновении аррозии прилежащих сосудов при нагноении постгравматических образований) при УЗДГ сосудов печени показано проведение ангиографического исследования ие-чени с возможной эндоваскулярной эмболизацией источника кровотечения.

I'liiyHUk I

С целью проведения дифференциальною диагноза билом и гематом печени мы применяли динамическую гепатобилисцинтшра-фию Однако этот метод не позволяет полностью исключить билому, так как по нашим данным при фистулографии в 36,4% наблюдений билом и билиогематом связи их с желчными путями не наблюдалось

Накопленный нами опыт позволяет заключить, что консервативное лечение показано при биломах малых размеров (менее 6 см) без тенденции к нарастанию объема и биломах средних размеров (610 см), с отчетливым уменьшением объемных образований при динамических УЗИ и РКТ Наружное дренирование билом и билио! сматом показано при их нагноении, при больших (более 10 см) и средних размерах (6-10 см) без тенденции к уменьшению объемною образования, при увеличении размера малых билом (менее 6 см) до 6 см и выше

Пациентам с наличием нагноившейся биломы, сообщающейся с наружным желчным свищом может проводиться АПЛ гнойной полости, однако при возникновении признаков неадекватной санации посттравматических скоплений желчи (повышение температуры, неоднородность содержимого полости при УЗИ) необходимо дополнительное дренирование У пострадавших с нагноением билом и сопутствующим очаговым некрозом печени следует проводить открытое дренирование

Гемобилия диагностирована в сроки от 8 часов до 56 суток у 10 пациентов Классическая триада симптомов гемобилии наблюдалась т олько у 4 пострадавших

В диагностике гемобилии применяли ЭГДС, УЗИ печени и вне-печеночных желчных путей, УЗДГ и ангиографическое исследование печени

ЭГДС была произведена у 6 пациентов, но позволила подтвердить диагноз гемобилии лишь у 2 из них (33,3%) У 3 пациентов были выявлены язва двенадцатиперстной кишки (1), язва желудка (1), эрозивный гастрит (1) Эти находки были расценены как источники гаст-родуоденального кровотечения, что не позволило своевременно установить правильный диагноз У одного пациента с резекцией желудка по Бильрот И в анамнезе установить диагноз при ЭГДС не представилось возможным

Признаки гемобилии были выявлены при динамическом УЗИ печени, внепеченочных желчных путей, УЗДГ сосудов печени у всех пациентов В 4 наблюдениях выявлены косвенные признаки гемобилии (сгустки в желчном пузыре и холедохе), в 2 наблюдениях - только прямые признаки гемобилии (ложная артериальная аневризма), и в 4 наблюдениях выявлены как прямые, так и косвенные признаки гемобилии

Литографическое исследование печени было выполнено всем пациентам этой группы У 6 из них при первом ангиОграфическом исследовании был выявлен источник кровотечения, и произведена селективная эмболизация ветвей печеночной артерии (Рис 2)

У 4 пациентов патологических изменений при первичной ангиографии не было обнаружено, очевидно, вследствие того, что в момент исследования артериальный сосуд был тромбирован Однако у 2 из них в сроки от 3 до 23 дней после первичного исследования кровотечение повторилось Была выполнена повторная ангиография, при которой был выявлен источник кровотечения, и произведена эндоваску-лярная эмболизация Одному из них повторное ангиографическое исследование печени выполнено после выявления ложной артериальной аневризмы при УЗДГ сосудов печени У второго пациента выявить

Рис. 2 Результаты диагностики и лечения пациентов с

гемобилией

источник кровотечения удалось при ангиографическом исследовании печени, произведенном на высоте кровотечения

Двум пациентам, у которых источник кровотечения при первичном ангиографическом исследовании печени не был выявлен, повторное исследование не производилось, так как рецидива кровотечения по данным клинического и инструментального (УЗИ, УЗДГ в динамике) обследования не было Этим пострадавшим проводилось консервативное лечение

У 2 из 8 пациентов (25%), которым была произведена эндова-скулярная эмболизация, возник рецидив кровотечения Этим пациентам была произведена повторная эмболизация ветвей печеночной артерии, которая привела к выздоровлению в одном наблюдении У второго пациента с аррозией проксимального отдела правой печеночной артерии и правой ветви воротной вены эмболизация оказалась неэффективной

На основе изученного материала нами разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с гемобилией (Рис 3)

Основными методами диагностики гемобилии, по нашему мнению, являются УЗИ печени и внепеченочных желчных путей, УЗДГ печени в динамике, поскольку они позволяют выявить прямые и косвенные признаки кровотечения и являются менее инвазивными по сравнению с ангиографическим исследованием печени Для исключения других источников кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта показана ЭГДС Однако выявление других источников кровотечения не исключает гемобилию При установленном диагнозе гемобилии считаем необходимым проведение ангиографиче-ского исследования печени, которое позволяет выявить источник кровотечения и провести мининвазивное лечение (эндоваскулярную эм-болизацию)

Рис 3 Алгоритм диагностики и лечения пациентов с гемобилией

У пациентов с невыделенным во время первичной ангиографии источником кровотечения показано проведение повторного этнографического исследования печени на высоте кровотечения У пациентов с гемобилией, у которых по данным клинического и инструментального обследования в динамике рецидива кровотечения не выявлено, проводится консервативное лечение

Умерли 8 из 69 пострадавших с повреждениями внутрипеченоч-ных желчных путей (11,6%), однако лишь в 2 наблюдениях смерть была непосредственно связана с повреждением внугрипеченочных желчных путей (2,9%)

Длительность стационарного лечения у 61 выжившего пострадавшего с повреждениями внугрипеченочных желчных путей колебалась в пределах от 10 до 161 дня.

ВЫВОДЫ

1 Повреждения внугрипеченочных желчных протоков при травме печени являются редкой патологией Их частота в настоящем исследовании составила 5,1%

2. В структуре осложнений, связанных с повреждением внугрипеченочных желчных протоков, отмечается преобладание билом и билиогематом (75,4%), реже встречаются гемобилия (8,7%) и желчный перитонит (4,3%) В 11,6% наблюдений возникают одновременно несколько осложнений.

3. Повреждения внугрипеченочных желчных протоков не имеют специфических клинических проявлений, за исключением гемо-билии.

4. Эффективным, простым и объективным методом диагностики билом и билиогематом является комплексное ультразвуковое

исследование печени, брюшной полости, которое в динамике позволяет оценить течение посттравматического процесса, осуществить раннюю диагностику осложнений и определить лечебную тактику

5 Основными методами диагностики гемобилии являются динамическая ультразвуковая допплерография и ангиография

6 Увеличение объема билом и билиогематом, их нагноение являются показаниями к применению чрескожного чреспеченочного дренирования этих образований под ультразвуковым контролем

7 Эндоваскулярная эмболизация приводящей артериальной ветви является наиболее эффективным и безопасным методом лечения травматической гемобилии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью выявления билом, билиогематом и их осложнений у пострадавших с ранениями и закрытой травмой печени необходимо проведение динамического УЗИ печени 2 раза в неделю в течение трех недель после травмы

2 При выявлении поеправматических очаговых образований печени для дифференциальной диагностики с гематомами печени необходимо выполнение динамической гепатобилисцинтигра-фии

3 Биломы и билиогематомы максимальным размером менее 10 см подлежат консервативному лечению с динамическим наблюдением

4 Биломы и билиогематомы максимальным размером более 10 см, от 6 до 10 см, не имеющие тенденции к уменьшению при динамическом наблюдении, а также максимальным размером менее

6 см с тенденцией к увеличению подлежат чрескожному чрес-печеночному дренированию под ультразвуковым контролем

5 Перед дренированием билом и билиогематом пациенты должны быть подвергнуты ультразвуковой допплерографии для исключения кровотока в посттравматических образованиях

6 Нагноившиеся биломы и билиогематомы независимо от их размеров подлежат наружному дренированию

7 Наличие секвестров в полости билом и билиогематом является показанием к лапаротомии, секвестрэктомии и дренированию полости в печени

8 Для выявления травматической гемобилии необходимо проведение комплексного обследования, включающего ультразвуковое исследование печени и внепеченочных желчных путей, ультразвуковую допплерографию сосудов печени, эзофагогаст-родуоденоскопию, ангиографическое исследование печени

9 Травматическую гемобилию необходимо включать в диагностический поиск при симптомах желудочно-кишечного кровотечения у больных с травмой печени в анамнезе Наличие эрозивного гастрита, язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и других источников кровотечения не исключает гемобилию, поэтому визуальный контроль состояния большого дуоденального сосочка является обязательным

10 Ангиографическое исследование у больных с гемобилией должно проводиться на высоте кровотечения

11 При выявлении кровотока в полости билиогематомы при УЗДГ печени показано ангиографическое исследование печени с эн-доваскулярной эмболизацией приводящего сосуда

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Владимирова, Е С Гнойные осложнения при повреждениях печени /ЕС Владимирова, Г В Булава, Д X Цурова // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии материалы II Все-рос конф, г Красноярск, 24-25 мая 2005 г - г Красноярск, 2005 -С 10-11

2 Особенности гемостаза при центральных и билобарных повреждениях печени /АС Ермолов, М М Абакумов, Е С Владимирова, Л Н Зимина, Д X Цурова [Актуальные проблемы хирургической гепатологии материалы XII междунар конгр хирур-гов-Ге"патологов России и стран СНГ и X науч -практ конф «Вахидовские чтения - 2005», г Ташкент, Узбекистан, 28-30 сент 2005 г] // Анн хир гепатологии - 2005 - №2 - С 162163

3 Диагностика и лечение повреждений печени /АС Ермолов, М М Абакумов, Е С Владимирова, Н Р Черная, Л В Донова, Д X Цурова // Неотложная и специализированная хирургическая помощь материалы I конгресса московских xnpypi ов, г Москва, 19-21 мая 2005 г - г Москва, 2005 - С 173-174

4 Травматическая гемобилия /ММ Абакумов, Е С Владимирова, Д X Цурова, Н Р Черная, Л В Донова // Хирургия - 2006 - №8 - С 10-16

5 Повреждение внутрипеченочных желчных протоков при ранении и закрытой травме живота /ММ Абакумов, Д X Цурова, Е С Владимирова, Л В Донова, Т Г Бармина // Анн хир гепатологии -2006 -т 11 - №4 - С 44-49

6 Владимирова, Е С Диагностика и лечение холелитиаза у больных с повреждениями печени /ЕС Владимирова, Л В Донова, Д X. Цурова [сб тез XIII междунар конф хирурюв-

Г'

1епатологов России и стран СНГ, г Алматы, Казахстан, 27-29 сет 2006 г ] // Анн хирургия гепатологии - 2006 - №3 - С 76-77

7 Владимирова Е С Хирургическая тактика при повреждениях печени у пострадавших с сочетанной травмой. /ЕС Владимирова, М М Абакумов, Д X Дурова // Неотложная и специализированная хирургическая помощь материалы II конгресса московских хирургов, г Москва, 17-18 мая 2007 г - г Москва, 2007 - С 8-9

8 Тяжелая травма печени 25-летний опыт хирургического лечения /АС Ермолов, М М Абакумов, Е С Владимирова, Н Р Черная, Д X Цурова [Актуальные проблемы хирургической гепатологии тез XIV междунар конгр хирургов-гепатологов стран СНГ, г Санкт-Петербург, 19-21 сент 2007 г] //Анн хи-рургич гепатологии - 2007 - №3 - С 255

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1 АД - артериальное давление

2 АПЛ - аспирационно-промывное лечение

3 ЗТЖ - закрытая травма живота

4 КРТАР - колото-резаное торакоабдоминальное ранение

5 МРТ - магнитно-резонансная томография

6 ОТАР - огнестрельное торакоабдоминальное ранение

7 РКТ - рентгеновская компьютерная томография

8 РФП - радиофармпрепарат

9 УЗИ - ультразвуковое исследование

10 УЗДГ - ультразвуковая допплерография

11 ФЛГ — фистулография

12 ЧДЦ — частота дыхательных движений

13 ЧСС - частота сердечных сокращений

14 ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография

15 ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

16 ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия

17 ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатико-графия

18 ISS - индекс тяжести травмы

Объем 2,0 п л Тираж 100 экз Зак № 498 НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского

Актуальность проблемы.

В связи с урбанизацией, развитием транспорта, повышением криминогенное™ общества, частыми локальными военными конфликтами, участившимися стихийными бедствиями отмечается неуклонный рост травматизма и повышение его тяжести, что представляет одну из значимых медико-социальных проблем (Абакумов М. М. и соавт., 2005).

С ростом травматизма в последние годы отмечается увеличение частоты повреждений печени. По данным зарубежной литературы повреждение печени занимает первое.место при травме органов живота (Feliciano D.V. et al., 1986; Carrillo E. H. et al., 1998). Наблюдается тенденция к увеличению числа посттравматических осложнений, связанных с повреждениями внутрипеченочных желчных протоков, чему способствует широкое применение консервативного лечения при тяжелой закрытой травме печени (Gable D. R. et al., 1997; Pilgrim С. H. С., Usatoff V., 2006).

Повреждения внутрипеченочных желчных протоков выявляются, как правило, в отсроченном периоде после травмы печени и сопровождаются возникновением, желчеистечения с развитием- внутри- и. внепеченочных билом и билиогематом, наружных желчных свищей, желчного перитонита, а также желчно-сосудистых, желчно-органных свищей, стриктур поврежденных протоков (Шапкин В. С., Гриненко Ж. А., 1977; Владимирова Е. С. и соавт., 1998; Charters А. С., Bardin J., 1978; Lehto М., Vilkki P., 1985; Goffette P., Laterre P.-F., 2002; Sharif K. et al, 2002; Cay A. et al., 2006).

Частота желчеистечения после травмы печени (желчный.перитонит, наружный желчный свищ) составляет 2-8% (Samhouri F. et al., 1980; Cogbill Т. H. et al., 1988; Hollands M. J., Little J. M., 1991).

Частота возникновения билом при консервативном-лечении закрытой травмы печени варьирует, по данным разных авторов, от 0,5 % до 11 % (Bynoe R. Р. et al., 1992; Sugimoto К. et al., 1993; Croce M. A. et al., 1995; Pachter H. L. et al., 1996). Fabian Т. С. et al., (1991) приводят данные о частоте билом при закрытой травме и ранениях печени, достигающей 13 %.

Частота желчного перитонита при консервативном лечении закрытой травмы печени в исследованиях Bynoe R. Р; et al., (1992) и Griffen M. et al., (2000) составила 8 % и 1 % соответственно.

Частота гемобилии по данным разных авторов составляет 0,7 — 3 % (Афендулов С. А., Бегежанов Б. А, 1998; Борисов А. Е. и соавт., 1998; Defore W.W., 1976; Fabian Т. С. et al., 1991; Merrel S. W„ Schneider P. D., 1991; Croce M. et al., 1994; Green M. II. A et al., 2001).

Развитие осложнений, связанных с повреждением внутрипеченочных желчных путей, замедляет процесс выздоровления, способствует увеличению затрат на лечение, ухудшает прогноз.

В то же время, в связи с низкой частотой повреждений; внутрипеченочных желчных путей вопросы диагностики и лечения их осложнений недостаточно хорошо; освещены в современной литературе; В большинстве литературных источников представлены единичные наблюдения?или небольшие группы пациентов с повреждениями s внутрипеченочных желчных протоков. ;

Традиционно в оперативном лечении осложнений повреждению внугрипече-ночных желчных протоков применялось вскрытие абсцесса при нагноении билом, би-лиогематом (Белоусова И. М., 1955; Henson S. W. Jr. et al., 1957; Jones H. V., 1 Iarley H. R. S., 1970; Thomas G. S. Jr. et al., 1970; Gewertz B: L., Olsen W. R., 1975; Charters A. C., Bardin J., 1978), лигирование печеночной артерии, резекция печени при гемобилии; (Гальперин Э. И. и соавт., 1968; Авдей J1. Bi, KocMa4eBiBi И., 1973; Шапкин B.C., Гриненко Ж. А., 1977; Олейник В. С. и соавт., 1982; Шалимов С: А. и соавт., 1984; Ушаков Н: Д. и соавт., 1987; Steichen F. M;, .Sheiner N. M:, 1966; McGehee R. N. et al., 1974). В последние годы в арсенал хирургических технологий добавились миниинва-зивные методики лечения осложнений травмы внутрипеченочных желчных путей; такие как дренирование под ультразвуковым; контролем,, рентгенэндоваскулярный» гемостаз, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и другие (Шантуров В: А. и соавт., 2002; Ермолов А. С. и соавт., 2003; Черная H: Р:, 2003; Борисов А. Е. и соавт., 2005; D'Amours S. К. et al., 2001; Vassiliu P. et al. 2004; Cay A. et al., 2006; Sheridan S., 2006; Castagnetti M. et al:, 2006 ).

Однако до настоящего времени нет четко разработанных показаний к их применению, нет определенной тактики в отношении ведения посттравматического периода у пострадавших с повреждениями внутрипеченочных желчных путей.

Таким образом, проблема диагностики повреждений внутрипеченочных желчных протоков, хирургической тактики при них является весьма актуальной для современной хирургии.

Цель работы.

На основании анализа результатов диагностики и лечения пострадавших с травмой печени разработать оптимальную лечебно-диагностическую тактику при повреждениях внутрипеченочных желчных протоков.

Задачи работы.

1. Уточнить частоту повреждений внутрипеченочных желчных протоков при* травме печени.

2. Изучить частоту и' структуру осложнений, возникающих после повреж-' дений внутрипеченочных желчных протоков.

3. На основании результатов использованных лучевых и инструментальных методов диагностики повреждений внутрипеченочных желчных протоков разработать оптимальную последовательность диагностических мероприятий.

4. Изучить возможности миниинвазивных вмешательств и разработать показания к их применению при осложнениях повреждений внутрипеченочных желчных путей.

Научная новизна.

1. Уточнена частота повреждений внутрипеченочных желчных протоков при травме печени.

2. Определен оптимальный диагностический комплекс при повреждениях внутрипеченочных желчных протоков.

3. Разработаны показания к применению миниинвазивных вмешательств при травме внутрипеченочных желчных протоков.

Практическая значимость.

1". Построен оптимальный алгоритм диагностических мероприятий при повреждениях внутри печеночных желчных протоков для использования в практике хирургического стационара.

2. Определена хирургическая тактика ведения пациентов с травмой внутри-печеночных желчных протоков, уточнены показания к консервативному лечению и к хирургическому лечению с использованием миниинвазивных методов.

3. Разработана лечебно-диагностическая тактика при травматической гемобилии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основным методом диагностики билом и билиогематом является ультразвуковое исследование печени, брюшной полости.

2. Основными методами диагностики гемобилии являются ультразвуковое исследование, ультразвуковая допплерография, ангиография печени.

3. В лечении билом и билиогематом методом выбора является чрескожное дренирование под ультразвуковым наведением.

4. Эффективным и безопасным методом лечения травматической гемобилии является эндоваскулярная эмболизация приводящей артериальной ветви.

Внедрение в практику.

Разработанные положения внедрены в практику диагностических и клинических подразделений НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы. Последний включает 175 названий, из них - 42 работы отечественных авторов и 133 - зарубеж

ВЫВОДЫ

1. Повреждения внутрипеченочных желчных протоков при травме печени являются редкой патологией. Их частота в настоящем исследовании составила 5,1 %.

2. В структуре осложнений, связанных с повреждением внутрипеченочных желчных протоков, отмечается преобладание билом и билиогематом (75,4 %), реже встречаются гемобилия (8,7 %) и желчный перитонит (4,3 %). В 11,6 % наблюдений возникают одновременно несколько осложнений.

3. Повреждения внутрипеченочных желчных протоков не имеют специфических клинических проявлений, за исключением гемобилии.

4. Эффективным, простым и объективным методом диагностики билом и билиогематом является комплексное ультразвуковое исследование печени, брюшной полости, которое в динамике позволяет оценить течение посттравматического процесса, осуществить раннюю диагностику осложнений и определить лечебную тактику.

5. Основными методами диагностики гемобилии являются динамическая ультразвуковая допплерография и ангиография.

6. Увеличение объема билом и билиогематом, их нагноение являются показаниями к применению чрескожного чреспеченочного дренирования этих образований под ультразвуковым контролем.

7. Эндоваскулярная эмболизация приводящей артериальной ветви является наиболее эффективным и безопасным методом лечения травматической гемобилии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления билом, билиогематом и их осложнений у пострадавших с ранениями и закрытой травмой печени необходимо проведение динамического УЗИ печени 2 раза в неделю в течение трех недель после травмы.

2. При выявлении посттравматических очаговых образований печени для дифференциальной диагностики с гематомами печени необходимо выполнение динамической гепатобилисцинтиграфии.

3. Биломы и билиогематомы максимальным размером менее 10 см подлежат консервативному лечению с динамическим наблюдением.

4. Биломьг и билиогематомы максимальным размером более 10 см; от 6 до 10 см, не имеющие тенденции к уменьшению при динамическом наблюдении,- а также максимальным-размером^ менее 6 см с тенденцией к увеличению подлежат чрескожному чреспеченочному дренированию под ультразвуковымгконтролем.

5. Перед-дренированием билом и билиогематом пациенты должны быть-подвергнуты ультразвуковой допплерографии для исключения кровотока*в. посттравматических образованиях.

6. Нагноившиеся биломы и билиогематомы независимо от их размеров-подл ежат, наружному дренированию.

7. Наличие секвестров в полости билом и билиогематом является показанием к лапаротомии, секвестрэктомии и дренированию полости в печени.

8. Для выявления травматической гемобилии необходимо проведение комплексного обследования^ включающего ультразвуковое исследование печени и вне-печеночных желчных путей, ультразвуковую допплерографию сосудов печени, эзофагогастродуоденоскопию, ангиографическое исследование печени.

9. Травматическую гемобилию необходимо включать в диагностический поиск при симптомах желудочно-кишечного кровотечения у больных с травмой печени в анамнезе. Наличие эрозивного гастрита, язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и других источников кровотечения не исключает гемобилию, поэтому визуальный контроль состояния большого дуоденального сосочка является обязательным.

10. Ангиографическое исследование у больных с гемобилией должно проводиться на высоте кровотечения.

11. При выявлении кровотока в полости билиогематомы при УЗДГ печени показано ангиографическое исследование печени с эндоваскулярной эмболизацией приводящего сосуда.