Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Диагностика и лечение пострадиационно-мастэктомического синдрома

на правах рукописи

КУСЕВИЧ Марина Николаевна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДИАЦИОННО - МАСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииз176622

Москва - 2007

003176622

на правах рукописи

КУСЕВИЧ Марина Николаевна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДИАЦИОННО - МАСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Российской Медицинской Академии последипломною образования Росздрава

Научный руководитель доктор медицинских наук Вавилов Маркс Петрович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Пак Дингир Дмитриевич

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А Герцена

доктор медицинских наук, профессор Кунцевич Галина Ивановна,

ФГУ Институт хирургии им А В Вишневского

Ведущее учреждение Научный центр сердечно-сосудистой хирургии

им А Н Бакулева РАМН

Защита состоится «18» декабря 2007 г в_часов на заседании диссертационно! о совета Д208 047 01 при ФГУ « Московский научно-исследовательский онкологический институт им ПА Герцена Росчедтехнолопш» по адресу 125284, г Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им П А Герцена Росмедтехнологии» по адресу 125284, г Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 3

Автореферат разослан «16» ноября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор С А Седых

Список сокращений

ВАГК - верхняя апертура грудной ¡(тетки ДС - дуплексное сканирование ДЛТ - дистанционная лучевая терапия, ЛФК - течебная физическая культура МЖ - молочная железа, ПБМН - патобиомеканические нарушения, ПДС-гюзвоночно-двигатетьный сегмент ПИР - постизометрическая релаксация, ПЛР - плечетопаточный регион ПМЭС - постмастэктомический синдром, ПРМЭЛО - пострадиационно-частэктомический лимфатический ПРМЭС - пострадиащгонно-чаетэктомический синдром, ПС - плечевой сустав, ПХТ - полихимиотерапия, РМЖ - рак молочной железы, РМЭ - радикальная мастэктомия СВАГК - синдром верхней апертуры грудной клетки СНП - сосудисто-нервный пучок, СОД - суммарная очаговая доза, СОЛ - суммарный объем лимфореи, ТТ - триггерная точка, УЗИ - ультразвуковое исследование, ХЛЛ - химиолучевое лечение ШВГОП - шейно-веркнегрудной отдел позвоночника, ШГОП - шейно- грудной отдел позвоночника, ШОП - шейный отдел позвоночника, ФБ - функциональный блок, PCP - радикальная секторальная резекция

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность пробюмы профи гактики и лечения осложнений и последствий ком-тексного лечения РМЖ обусловлена с одной стороны, стабильным ростом популяцион-ных показателей заболеваемости РМЖ в России, странах СНГ (Давыдов М И, Аксеть F- М , 2005 Аксель Ь М 2006) и за рубежом (Parkin D et al 1997, Greenlee R et all 2000 и др ), с другой стороны, успехами такого лечения и растущей численностью контингента больных нуждающихся в реабилитации (Пронин В И и др, 1985, Аксель ЕМ, 2006 и др)

Несмотря на то что основы комплексного лечения и профилактики пострациацион-но-частэтомического синдрома разработаны, апробированы и общепризнаны (Герасименко В Н и др , 1988, Грушина Т И , 2001 Рожкова Н И и др 2003, Gerber L et al, 1992 и др ) проблема далека от своего полного и окончатетьного решения

Разносторонние и нередко успешные попытки привнести инновации в это лечение свидетельствуют о многофакторности этиопагогенеза самого синдрома, сложности и мно-голикости его проявлений (Вавилов МП и др , 2002, Abdonk J , 1975 Fiasher Е , 1989, Gerber L et al, 1992, Pntchard i et al, 2001) К числу таких терапевтических инноваций следует отнести мануальный лимфодренаж (Foltli М , 1994, и др), пневматическую компрессию, электростимуляцию мышц и магнитотерапию плече-лопаточного региона (Грушина Т И и др , 2001, Gerber L et al, 1992, и др ), лимфотропные блокады плечевого сплетения (Ракитин А А, 1999), транскраниальную электронейроанальгезию (Лазарев А Ф, Лямина Н В 2003), светодиодное лечение отечной верхней конечности (Стаханов М Л , 2001 и др ), мануальную терапию ПЛР и ВАГК (Вавилов МП и др , 2002) и другие

Главными и тяжелыми последствиями остаются нарушение функции верхней конечности и лимфатический отек (Милаков Н О ,1984, Пронин В И и др 1985, Егоров Ю С , 2000, Малинин А А , 2004, и др )

Основы мануальной медицины и мануальной терапии патобиомеханических нарушений мышечно-скелегной системы на современном этапе переработаны и дополнены достагочно хорошо как в России (1ойденко ВС, Коган О Г и др, 1986, Веселовский ВП, 1991, Васильева ЛФ, 1996, 1999 Ситечь АБ, 1998), так и за рубежом (Cyrax J, 1982, Kaltenborn F М , 1992, Levit К, 1992, Schomacher J , 2001, и др) Однако мало и недостаточно исследованными остаются факторы патогенеза защитной миофиксации (Весе-човский В П , 1991) ПЛР, причины и механизмы нейроваскулярных расстройств верхней конечности на стороне РМО и др Поэтому продолжается разработка и применение новых способов диагностики (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование cocv-

дов) и реабилитации больных РМЖ (Высоцкая ИВ и др 2006 Вгогбоп (I е! а1 1948 РгисНапИ« а1.2001)

Заслуживают внимания интересные перспективные исстедования по мануальной диагностике и лечению таких пациентов на стадии восстановительного лечения (Стаханов М Л , 2001, Вавилов МП и др, 2003), а также по использованию поетизометрической релаксации в терапии различных заболеваний плече-лопаточного региона различной отио ю-гин (Малевик В Ф , 1987, Беленький А Г, 2004 и др )

Вышесказанное и определило тематику и характер настоящей работы

Цель исследования Обосновать применение дуплексного сканирования и мануальных методик в диагностике, профилактике и лечении пострадиационно-мастэктомического синдрома (ПРМЭС) Задачи исследования

1 Изучить диагностические возможности дуплексного сканирования сосудов верхней конечности и ВАГК, а также исполь ювания его для течебного контроля

2 Изучить исходное состояние опорно-двигательного аппарата плечелопаточно-го региона и шейно-грудного отдела позвоночника у больных РМЖ и необходимость его коррекции в профилактических целях до начала радикального лечения

3 Изучить патобиомеханические нарушения при пострадиационно-мастэетомическом синдроме (ПРМЭС) у больных РМЖ и возможные патогенетические механизмы их возникновения

4 Сопоставить различные варианты сдавления сосудисто-нервного пучка в области верхней апертуры грудной клетки и их влияние на развитее ПРМЭ осложнений, в частности отека ВК

5 Обосновать и создать программу комплексного лечения различных проявте-ний ПРМЭС и оценить эффективность мануальной терапии в комплексном лечении ПРМЭС

Научная новизна

• впервые проведено комплексное обследование больных РМЖ до и после радикального хирургического и химиолучевого лечения, включающее дуплексное сканирование сосудов верхней конечности и верхней апертуры грудной клетки (ВАГК), а также мануальную диагностику шейно-грудного отдета позвоночника (ШГОП) и плечелопаточного региона (ПЛР)

• Впервые предложена целостная концепция защитной миофиксации Г1ЛР и СВАГК при данной патотогии продемонстрировано важное клиническое значение спазма (укоро-

чения) мышц ПЛР, объективных признаков компрессии сосудисто-нервного пучка (СНП) но типу различные вариантов СВАГК (реберно-ключичный синдром, синдром малой грудной мышцы блокада верхних ребер и др )

• Впервые доказано с помощью дуплексного сканирования положительное лечебное воздействие приемов мануальной терапии (манипуляции мобилизации, постизометрической релаксации (ПИР) и т п ) при клинических проявлениях ПРМОС

• Впервые дополнена патогенетическая терминология пострадиационно-мастэкточического синдрома (ПРМЭС) с учетом лучевого фактора

Основные положения, выносимые на защиту

1 Дуплексное сканирование позволяет выявить и проследить динамику сосудистых нарушений в области ВАГК и ВК, а также указать на их локализацию и выбор лечебной тактики

2 Мануальное зестирование и мануальная терапия расширяют возмо/кности диагностических подходов и способов лечебного воздействия при осложнениях и последствиях РМЭ и химиолучевого лечения

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о значительной частоте ге-модинамических и патобномехакических нарушений ПЛР и ВАГК на стороне операции, что требует их необходимой коррекции В связи с этим разработаны показания и противопоказания к мануальной терапии ПРМЭС, отдельные программы лечения различных вариантов этого синдрома Предложенные подходы в реабилитационной практике позволяют быстрее купировать болевой синдром, раньше восстановить нарушения функции верхней конечности и в целом оптимизировать процесс реабилитации онкологических больных после комплексного лечения РМЖ

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО по отраслевой научно-исследовательской программе «Последипломное образование медицинских кадров (№ Государственной регистрации 01200216501)»

Личный вклад соискателя

Личный вклад соискателя выражался в планировании и реализации всех этапов работы разработке и выполнении комплекса ультразвукового (дуплексное сканирование), мануального обследования и лечения больных до и после операции РМЭ, динамическом наблюдении и оформлении необходимой документации

Автор лично выполниia paöorv по дуплексному сканированию сосудов ВАГК и верхней конечности, по анализу, количественной оценке систематизации классификации и статистической обработке собранных материалов

Проведенный автором анализ полученных материалов позволил сделать обоснованные выводы и практические рекомендации

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертационной работы использованы при разработке методических рекомендаций МЗ РФ «Поспмастэктомический синдром (принципы диагностики, профилактики и течения)» - М - 2005 Практические рекомендации по мануальной диагностике и лечению ПРМЭС внедрены в лечебно-диагностическую работу кчиники РМАПО Ре-jyWTaTbr, полученные в ходе научноисследовательской работы, использую гея в преподавании на кафедре радиологии, а также на кафедре рефлексологии и мануальной терапии РМАПО

Апробация результатов диссертации.

Материалы и основные положения научно-исследовательской работы доложены на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004 г), на Международном юбитейном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (М - 2006), Российской научно-практической конференции «Применение высоких технологий в диагностике и течении рака молочной жетезы» (М - 2006), на заседании Московского общества мануальных терапевтов - (23 06 04 г), на заседании общества рефлексотерапевтов и мануальных терапевтов г Москвы (24 11 04 г ) Диссертация апробирована и рекомендована к защите на научно-практической конференции кафедры радиологии РМАПО от 04 10 2007г

Публикации

По материалам диссертации сде!ано 3 доклада и опубликовано 7 печатных работ (3 статьи, методические рекомендации и 3 тезисные публикации, из них в центральной печати - 3, в зарубежных литературных источниках - 2 работы)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах принтерного текста (шрифт Times New Roman), содержит 26 таблиц, 14 диаграмм, 7 рисунков Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, анализа результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы (163 источников, из них 70 на русском и 93 на иностранных языках)

Содержание работы Мшериалы и методы исследования

В исследовании принимали участие 136 больных РМЖ, которые лечились в стационаре или амбулаторно в радиодиагностическом отделении клиники РМАПО в период с 2003 по 2006 гг

Часть больных (112 пациенток) после радикального лечения РМЖ получала обычный комплекс реабилитационных мероприятий, включая лишь ограниченный объем мануальной терапии, преимущественно аутомобилизацию (ПИР) отдельных мышц и самомассаж ВК после специального обучения больных, они были отнесены к контрольной группе Остальные (24 человека) также после радикального лечения РМЖ, помимо обычной комплексной терапии (лазеротерапия, электростимупяция мышц, ЛФК, антикоагутанты, де-загреганты венотоники и другие медикаментозные средства) дополнительно получали регулярное и наиболее интенсивное мануальное лечебное пособие Мобилизация, манипуляция, ПИР, деблокирование 1 ребра, мануальный дренаж воздействие на триггерные точки и друг ие «мя! кие» методики проводились 1 раз в неделю, сеанс продолжался 1,5 часа курсами по 3-5 сеансов с перерывами 1 месяц При необходимости курсы повторялись Последней группе для оценки гемодинамических нарушений сосудов ВАГК выполнялись контрольные исследования дуплексного сканирования на каждом этапе наблюдения Полученные резупьтаты мы сравнивали в этих группах, а также с противоположной стороной, которая не подвергалась хирургическому и лучевому воздействию

Обе группы были идентичны по тяжести РМЖ и возрастным и другим аспектам Средний возраст больных (М±т) составил 54±11,7 лет с индивидуальными колебаниями от 29 до 80 лет , 72% пациенток имели изменения овариально-менструального статуса, из них 45% имели состояние постменопаузы, 17% - менопаузы и 10% - предменопаузы В анамнезе 56% больных имели заболевания матки, 22% - придатков, 14% - мастит, 27%-травмы груди, включая операции, 39% - фиброзно-кистозную мастопатию Почти '/< пациенток (70,6%) имели превышение нормативных значений массы тела (анализ проведен в соответствии с классификацией Международной группы по ожирению 10TF, 2001г ) Среди сопутствующей патологии преобладали сердечно-сосудистые - 49%, эндокринные заболевания щитовидной железы - 40%, сахарный диабет -9%, а также заболевания органов дыхания - 43%, и ЖКТ - 62% Фоном для развития СВАГК являлись дегенеративно-воспалительные и функциональные нарушения ШОП - 44% и ГОП - 36% , заболевания суставов - 19% и травмы В К в анамнезе - 23%

Показатели распространенности опухолевого процесса оценивалась в соответствии с Международной клиничеекои классификацией злокачественных опухолей по TMN (6 из-

данис, 2002r ) В общей группе 42% пациенток имели I- 1I-A. аадии, 58% пациенток - П-Б-Ш-Б стадии РМЖ, по данным гистологического исследования преобладала инфильтрирующая карцинома молочной железы -83% По локалииции преобладали оп>\оли наружных квадрантов моточной жетезы - 48%

Всем больным проведено комплексное лечение, включающее РМЭ, ДЛТ и ПХТ V 45% больных выполнена операция РМЭ по Маддену, у 29% -по Пейти у 4,5%- по Хол-стеду- Майеру, у 21,5% PCP с подмышечной лимфодиссекцией ДЛТ проводилась у 87% больных тозько неоадъювантная ДЛТ- 29% (в 60% использовались более жесткие режимы фракционирования) только адъювантная - 26%, по два курса ДЛТ- 45%

Помимо общепринятых клинико-инструментальных и лабораторных методов диагностики, для оценки двигательной, чувствительной и вегетативной функции ВК проводился стандартный неврологический осмотр (Триумфов А В , 2003), для выявления синдромов сдавзения СНП ВАГК использовались провокационные мануальные тесты Алена, Руса, Адсона, Райта, Идена, Ланге (Тревелл Д Г, Симоне Д Г -1989, Гэлли Р Л 2003) а также мышечное тестирование заинтересованных мышц ВАГК (Васильева Л Ф 1991,1999) Для объективизации мануального обследования и динамического контроля гемодинамических изменений до и посте специфического лечения РМЖ, а также объективной оценки эффективности восстановительной, в том числе, мануальной терапии, ис-потьзовался ультразвуковой метод ДС сосудов ВАГК (Кунцевич ГИ, 1999, 2006, Бере-стень H Ф , 1999, Лелюк В Г , Лелюк С Э , 2003) Выполнено 72 исследования ДС в режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК) скорости кровотока на аппаратах Aplio XU («TOSHIBA», Япония) и Acusón Sequoia 512 (USA) Для исследования использовался датчик 7,5-8 МГц Для оценки степени сдавления сосудов ВАГК по данным ДС нами предложена рабочая классификация (см таб 1)

Таблица 1

Рабочая классификация степени славления артерий и вен по максимальной скорости кровотока (Ушах) в области экстравазального сдавления__

Степень сдавления Степень сдавления

подключичной артерии Vmax м/с подключичной вены Vmax м/с

(баллы) (баллы)

0 (норма) (<1,0) 0 (норма) (<0 7)

1 (1 0- I 9) 1 (07-09)

2 (2 0-29) ? (10-14)

J (3 0-3 9) 3 (15-19)

4 (40-49) 4 (20-24)

5 (>4 9) 5 (>2 4)

6 кровотока нет 6 кровотока нет

Статистическую обработку полученных данных с расчетами средних значений (М), стандартной ошибки (ш), коэффициентов корреляции Пирсона^, доверительных интервалов (С1) доверительного коэффициента (I), достоверность различий (р) определяли по таблице

9

Стьюдента (программа SPSS) Статистически достоверными считали различия, уровень значимости которых соответствовал р<0,05

Результаты исследования Первичное мануальное обследование и тестирование мышц ПЛР и ВАГК показало, что у части больных можно было выявить определенные патобиомеханические изменения еще до начала специального лечения РМЖ У 54 больных, осмотренных до операции при помощи специального тестирования, выявлены следующие положительные пробы проба с перемежающейся болью - 3,7%, реберно-ключичная проба - 9% проба Адсона - 11 % и проба с чрезмерным отведением - 13% больных Это было связано с исходным состоянием ШГОП и сдавлением СНП в области ВАГК, вследствие постурального дисбаланса мышц ПЛР укорочение мышц, которые краниальным концом прикрепляются к лопатке, а другим концом минуют плечевую кость, встречается примерно с одинаковой частотой, по в 2-3 раза чаще, чем выявленное укорочение других мышц ПЛР Так до начала лечения укорочение (спазм) малой грудной мышцы наблюдался нами в 15 ± 4,86% случаев, лестничных - в 13 ±4,58%, трапециевидной - в 11 ±4,26%, а мышцы, поднимающей лопатку - в 9 ±3,89% случаев соответственно Укорочение мышц, которые прикрепляются к головке плечевой кости, встречалось реже большой грудной мышцы - в 2 ±1,91% случаев, полостной - в 2 ±1,91%,надостной - в 3,7 ±2,57%, длинной головки двуглавой мышцы плеча - в 3,7 х2,57% и дельтовидной, которая прикрепляется и к ключице, и к лопатке - в 2 ±1,91% случаев, соответственно Блокада 1-2 верхних ребер была обнаружена в 13% ±4,58 случаев, что соответствует частоте укорочения лестничных мышц (13%), поскольку они имеют прикрепление к первым двум ребрам В целом (в 58% случаев) у таких больных при тщательном обследовании находили различные хронические дегенеративно-воспалительные заболевания и функциональные нарушения позвоночника, суставов, или последствия травм, в том числе, верхних конечностей

Таблица 2

Характеристика частоты положительных результатов провокационных проб на славленне СНП в области ВАГК при первом обследовании(п=54) и после РМЭ (п=136) _

пробы % с перемежающейся болью Реберно-ключичная Адсона Чрезмерного отведения Нарушение функции ВК Блокада 1 ребра

N=136 38,5% 37,5% 32% 76% 62% 64%

исходно п=54 3,7% 9% 11% 13% 7 4% 13%

t 5,68 59 48 13 7 9,98 11,2

Р <0,01 <0,01 <0,01 <001 <0,01 <001

Аналогичное исследование было проведено в послеоперационный период до начала реабилитационных мероприятий Соответственно, после операции РМЭ произошло статистически значимое возрастание частоты клинических синдромов синдром чрезмерного от-

ведения-76%; реберно-ключичный синдром-37,5%; скаленус-синдром-32% (см. диаграмму 1 и таблицу 2).

Диаграмма ! Диаграмма 2

РМЭ обнаружило статистически значимое (р< 0,001) возрастание частоты укорочения (спазма) многих мышц Г1ЛР (преимущественно большой и малой грудных, лестничной, подлопаточной) и блокады 1 ребра по сравнению с исходными значениями (см. табл. 3 и

диаграмму 1,2), Таблица 3

Общая характеристика частоты укорочения (спазма) мыши ПЛР у больных РМЖ после

РМЭ (п - 136) по сравнении) с исходными данными (п = 54).

X» п/п Латинское название Русское название п М±т в%% Достоверность различий

1. ш. subscapulars Подлопаточная мышца 102 75 ±4,29 с= 15,7 р < 0,01

2. ш. pectoralis mayor большая грудная мышца 101 74 ± 4,29 t= 15,9 р<0,01

3. m. scalenus anterior Передняя лестничная мыш- 98 72 ± 4,53 t= 13,2 р < 0,0 i

4. m. pectoralis minor Малая грудная мышца 97 71± 4,61 t = 12,8 р < 0,01

5. m. supraspinatus Надостная мышиа 51 37,5± 2,57 t = 5,68 р < 0.01

6. m. deltoideus Дельтовидная мышиа 42 31± 7,14 t = 4,47 р < 0.01

7. m. levator scapule Мышца, поднимающая лопатку 30 22± 7,56 t = 3,88 р <0.01

8. m. trapezius Трапециевидная мышца 29 2 U 7,56 t = 3.67 р < 0,01

9. m. infraspinatus Подостная мышиа 23 17± 7,83 t = 2,36 р < 0.05

10. m. biceps brachii Двуглавая мышца 16 12±7,83 t= 1,76 NS

11. Блокада 1 ребра 87 64± 5,15 t = 11.2 p<0,01

что в 61,7% случаев приводит к нарушению функции ВК и возникновению различных синдромов СВАГК. В 77% случаев это сопровождается отеком ВК и в 10% случаев явлениями брахиоплексопатии (см. таблицу 4).

Таблица 4

Обнын характеристика симптомов СВАГК и их сочетания у больных после РМЭ (п=136)

Показатели п(%) Синдром чрезмерного отведения Синдром малой грудной мышцы Реберно-ключичный синдром Scalen us-синдром

Положит пробы 76% 71% 37 5% 32%

Доминант синдром 82 (60 3%) 20(14,7%) 20(14,7%) 14(10 3%)

Блокада I-I1 ребра 47 (57,3%) 12(60%) 12(60%) 10(71,4%)

ш scalenus 55 (67%) 10(50%) 13 (65%) 14(100%)

ш pectorahs mayor 68 (82 9%) 14 (70%) 12(60%) 8 (57%)

m pectoralis minor 67(81,7%) 20(100%) 15(75%) 7 (50%)

m subscapulars 67(81,7%) 16(80%) 13 (65%) 10(71,4%)

m supraspinatus 15(18,3%) 4 (20%) 2(10%) 2(14 3%)

m infraspinatus 9(11%) 2(10%) 1 (3%) 1 (7,1%)

m deltoideus 10(12 2%) 5 (25%) 2(10%) 2(14 3%)

m trapecius 18(22,%) 5 (25%) 4 (20%) 3 (21 4%)

m levator scapulae 20 (24 4%) 3(15%) 5 (25%) -

long с m biceps 6 (7,3%) 1 (5%) 3(15%) 3(21,4%)

brachioplexopatia 8 (9 76%) 2(10%) 4 (20%) -

lymphedema 64 (78%) 13(65%) 16(80%) 13 (92,9%)

Двигател нарушения 49 (59 8%) 15(75%) 12(60%) 8 (57%)

По данным таблицы 4 , сделан вывод чем дистальнее расположено место сдавления СНП, тем достоверно (р< 0,01) чаще встречаются компрессионные синдромы Так, синдром малой грудной мышцы и чрезмерного отведения ВК выявтается чаще остальных, в 71-76% случаев Чем проксимальнее расположено место сдавления СНП, тем достоверно (р< 0,01) чаще встречаются отеки ВК, при этом лидирует (92%) скаленус-синдром

Полученные нами в процессе анализа данные указывают на то, что радиационный фактор имеет самостоятельное патогенетическое значение в развитии осложнений после радикального лечения РМЖ (таблицы 5,6,7)

Табпица 5

Зависимость суммарного объема лнмфореи(СОЛ) в мл (М±ш) от режимов фракциоиирова-ния предоперационной ДЛТ у больных РМЖ___

Показатели Без ДЛТ Средние Классическое фрак- Крупные

фракции ционирование фракции

1 2 3 4

СОЛ 805±79 868±83 998±110 1098±312

п 36 44 37 8

t 55 94 13,9 3,05

Р р (1-2) <0 01 Р (2-3) <0,01 р(1-3)<001 р (3-4) <0 01

В исследуемой нами группе лимфорея (более 1 л и более 21 дня) отмечена у 42%

больных Исходя из данных таблицы 5 видно, что предоперационная ДЛТ, особенно в режиме крупного фракционирования, достоверно (р< 0,01) чаще осложняется развитием послеоперационной лимфорьи, что является предрасполагающим фактором, неблагоприятным условием для развития послеоперационных осложнений серома 45%, гематома 3,7%,

воспаление 16% расхождение и некроз краев раны по 4,4%, рожистое воспаление кожи 3% случаев Таблица 6

Зависимость частоты лимфатических отеков ВК у больныу РМЖ от типа ДЛТ

Покасатели ДЛТ до или после РМЭ ДЛТ и до, и после РМЭ Итого

Чисто больных с лим-фздемой 49 52 101

Число больных без лимфэдемы 24 8 32

Итого 73 60 133

X =6 88 Х- к=4 87, (р< 0,05)

Получена статистически достоверная разница между большей частотой постмастэктоми-

ческих лимфатических отеков у больных РМЖ, получивших 2 курса (неоадъювантной, а затем адъювантной) ДЛТ и меньшей частотой таких отеков у больных, которым проводили только 1 курс ДЛТ до или после операции (таблица 6)

Следует отметить, что темп восстановления объема движений верхней конечности в послеоперационном периоде ч больных, которым проводилась неоадъювантная ДЛТ значительно (р<0,05) замедлен по сравнению с больными, которых перед операцией не облучали (таблица 7)

Таблица 7

Статистический анализ влияния неоадъювантной ДЛТ на восстановление функции ВК (11=126)

Признак Без ДЛТ Неоадъювантная ДЛТ

(М ±т) п = 44 (М ±ш) п = 82

Сгибание посте МЭ 108 ±3,68° 97 ±2,55°

1=2,46, р>0,05

Сгибание через 3 месяца 150 ±2,8° 139 3:2,3°

1=3,03, р<0,01

Сгибание через 6 160 ±1,79° 152 ±1,74°

месяцев 1=3,2, р<0,01

Отведение после МЭ 89 ±3,43° 77 ±2,56°

1=2,8, р>0,05

Отведение через 3 132 ±4,07° 116±3 0°

месяца 1=3,2, р<0,01

Отведение через 6 148 ±3,0° 133,7 ±2,3°

месяцев 1=3,95, р<0 01

Что касается режимов неоадъювантной ДЛТ, то они снижают объем движений верхней конечности в послеоперационном периоде по-разному В этом отношении менее агрессивно действует облучение крупными фракциями, чем облучение средними фракциями и классическое фракционирование, вероятно, большее значение имеет продолжительность курса ДЛТ, хотя разница статистически не значима (р>0,05)

Для объективизации данных мануального исследования СВАГК, а также оценки их в

13

динамике част оольных проведено ультразвуковое исследование - дуплексное сканирование до начала лечения РМЖ (таблицы 9, 10,11), после операции РМЭ (таблицы 12, 13) и после реабилитационных мероприятий осложнений радикального лечения РМЖ (таблицы И, 15)

Получены данные что первичное мануальное тестирование под контролем ДС достоверно (р<0 05) повышает чувствительность мануальных тестов, выявляя даже начальные признаки сдавления сосудов ВАГК (таблица 8 и 9), что может быть важным при выбор« лечебной тактики и прогнозировании осложнений

Таблица 8

Сравнительная оценка эффективности диагностики СВАГК с помощью только мануально! о тестирования н с использованием ДС (п~24)

пробы Адсона(+) % Райта (+) % Идеиа (+) %

(М±т) (М±т) (М±ш)

Манухльное тестир-е 4 ±4 12 ±6 6 8 ±5 54

ДС ь пробы 47 ±10 2 54 ±10 2 42 ±10,1

t 3 93 3 46 3 13

Р <0 05 <0 05 <0 05

ДС показало, что нарушения гемодинамики возникают с обеих сторон, но на стороне РМЖ всегда более выражены Отмелим, что к моменту исследования 50% пациенток получили неоадъювантную ДЛТ Среди них в 42% случаях регистрировались нарушения кровотока в артериях в 60% положительными было 3 и более тестов у одного

Таблица 9

Показатели частоты сдав ¡ения (%) подключичной артерии на стороне РМЖ при ДС исходно и на фоне тестирования перед операцией при отведении руки (mean 167*), п=24 __________

Степень (баллы) Vm„, м/с Без пробы % проба Ланге % проба Адсона% проба Райта % Проба Идена %

О(норма) (<10) 81 (92) 35(42) 53(75) 46(50) 58(62)

1 (1,0-1 9) 19 (8) 46(46) 43(25) 33(34) 23(30)

2 (2 0-2 9) 0 (0) 4 (8) 4 (0) 13(16) И (8)

3 (3 0 - 3,9) 0 (0) И (4) 0 (0) 4 (0) 4 (0)

4 (40-49) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 4 (0) 0 (0)

5 (более 4 9) 0 (0) 4 (0) 0 (0) 0 (0) 4 (0)

6 Кроноггока нет 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

2-6 Значимые 0 (0) 19(12) 4 (0) 21(16) 19 (8)

1-6 Итого 19 (8) 65(58) 47(25) 54(50) 42(38)

Мануально 4 12 8

В скобках указаны жа |ения для подключичной артерии контралатеральиой стороны

и того же больного У больных не получавших ДЛТ аналогичные изменения были найдены в 25% случаев положительными были только одиночные тесты, при этом разница была статистически не значима, т к выборка мала Однако, при анализе с учетом тяжести сдавления сосудов всех проведенных тестов (п=240), мы обнаружили статистически зна-

чимую разницу при облучении относительная взвешенная величина сданлишя аргерии (60 испытаний) достшает 70, а без облучения (180 испытании) равна 45 (t=3 13, р<0 01 при mi=5,92, Ш2=3 72) Был получен достоверный коэффициент корреляции ДЛТ с усредненной степенью сдавления подключичной артерии (г = 0 21) и подключичной вены (г = 0,1), (р<0 05) Полученный результат, на наш взгляд, имеет важное значение и представляется наиболее «чистым» т к все пациентки находятся в равных исходных условиях и еще нет влияния травматического фактора оперативного лечения нет послеоперационных осложнений, доля которых весьма вариабельна и всегда создает большие трудности в оценке результатов, в частности изолированного влияния адъювантной ДЛТ Заметим что артерии по данным ДС в большей степени реагируют на лучевую терапию

Таблица 10

Показатели частоты сдавления (%) подыючнчной вены на стороне РМЖ при ДС исходно н на фоне тестирования перед операцией при отведенмн руки

(mean -167*), п=24

Степень сдааления (баллы) м/с Без пробы % проба Ланге % проба Адсона% Проба Райта % проба Идена %

0( норма) (<0 7) 38 (42) 8(21) 8(17) 19(21) 15(29)

1 (0,7-0 9) 31 (29) 23(29) 19(25) 23(25) 23(25)

2 (1,0-1,4) 23 (21) 38(21) 42(32) 15(25) 38(17)

3 (1,5-19) 8 (0) 11 (4) 13(12) 35(12) 4(12)

4 (2 0-2,4) 0 (0) 8 (8) 4 (0) 0 (4) 12(12)

5 (более 2 4) 0 (0) 0 (0) 0 (4) 4 (8) 4 (0)

6 Кровотока нет 0 (0) 4 (0) 4 (0) 4 (4) 4 (4)

2-6 Значимые 30(21) 61(33) 63(48) 58(53) 52(45)

1-6 Итого 62 (58) 84(62) 82(73) 81(78) 75(70)

Ценность метода ДС состоит в том, что имеется доступная возможность одновременно с артериальной оценивать нарушения венозной гемодинамики (таблица 10), которые уже до лечения встречаются чаще (таблица 9) Наиболее показательны данные ДС до выполнения проб (исходно), при котором гечодинамически значимые сдавления (2-6 балтов) в 30% случаев выявлены только в подключичной вене и не обнаружены в подключичной артерии (р<0,05)

После радикальной операции МЖ отмечено возрастание частоты и степени сдавления подключичных сосудов, которое достигает достоверности (р<0,05) для подключичной артерии (в исходном положении до проведения тестов)

По данным (см таб 11) гемодинамически значимое сдавление >2 градации стало регистрироваться в 32% на стороне операции и ни у одного с противоположной стороны Эта разница является статистически значимой (р <0 05,1 =3 14) и присутствует в 2 позициях с одной стороны между показателями до и после операции (таб 9 11) с другой, между ип-силатеральной и контралатеральной операции сторонами (таб 11)

Таблица 11

Показатели частоты сдавления (в %) подключичной артерии на стороне РМЖ при ДС исходно и иа фоне тестирования после операции при отведении руки (теап = 127*), п=24 _________

Степень Vm„, м/с Без пробы % проба Лакге % проба Адсона% проба Райта % проба Идена %

0( норма) (<1 0) 40 (86) 34(50) 46(68) 34(46) 46(58)

1 (I 0- 1,9) 28(14) 46(36) 46(32) 35(33) 35(34)

2 (20-29) 32 (0) 4(14) 8 (0) 11(16) 11 (8)

3 (3 0-3 9) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 4 (5) 4 (0)

4 (40-49) 0 (0) 8 (0) 0 (0) 4 (0) 0 (0)

5 (более 4,9) 0 (0) 4 (0) 0 (0) 8 (0) 4 (0)

6 Кровотока нет 0 (0) 4 (0) 0 (0) I 4 (0) 0 (0)

2-6 Значимые 32 (0) 20(14) 8(0) 31(21) 19 (8)

1-6 Итого 60(14) 66(50) 54(32) | 66(54) 54(42)

После операции отмечается увеличение частоты сдавления вен исходно до 48 % случаев (табл 12) При тестировании с провокационными пробами было выявлено 6 случаев полного сдавления вен Однако эти изменения, на самом деле, более значимы Для сравнения полученных данных с предыдущей таблицей 10 (до операции) нужно было бы вводить поправку Дело в том, что после операции пациентки не в состоянии удовлетворительно выполнять пробы из-за боли, чувства страха и т п Средний уровень отведения ВК в группе составил 127 , поэтому наиболее корректна оценка в исходном положении

Таблица 12

Показатели частоты сдавления (в %) подключичной вены на стороне РМЖ при ДС исходно и на фоне тестирования после операции при отведении руки (mean =127'), п =24__

Степень сдавления (баллы) Vm„, (м/с) Без пробы % проба Ланге % проба Адсона% проба Райта % проба Идена %

0 (норма) (<0,7) 12(36) 15(23) 4(9) 12(0) 11(22)

1 (0,7 - 0,9) 40(31) 15(23) 23(27) 23(36) 19(9)

2 (1,0-1,4) 24 (22) 38(14) 38(36) 27(14) 31(50)

3 (1,5-1,9) 12(11) 4(27) 19(23) 15(23) 31(19)

4 (2,0-2,4) 4 (0) 15 (9) 11 (0) 19(14) 0 (0)

5 (более 2,4) 4 (0) 4 (0) 0 (0) 4 (9) 4 (8)

6 Кровотока нет 4 (0) 8 (4) 4 (0) 4 (4) 4 (0)

2-6 Значимые 48 (33) 72(54) 72(59) 68(64) 70(69)

1-6 Итого 88(64) 94(77) 96(76) 100(88) 89(78)

На прогрессирование сдавления вен после операции четко указывает появление в 8% признаков критического и полного (5-6 бальная градация) сдавления вен в состоянии покоя (без проб)

Третий этап исследования ДС проводится после комплексного течения поетрадиаци-онно-мастэктомических осложнений с акцентом на мануальную терапию Результаты нашего лечения (сч таб 13, 14) при отведении руки (в среднем на 147°) очень показательны в сравнении с постоперационными данными (см таб II, 12)

Таблица 13

Показатели частоты сдавления (в %) подключичной артерии на стороне РМЖ при ДС исходно и на фоне тестирования после мануального лечения при отведении руки (mean = 147'), п-24_

Степень сдавления (баллы) Vmax, м/с Без пробы % проба Ланге % проба Адсона% проба Райта % проба Идена %

0 (норма) (<1.0) 68(89) 41(67) 77(72) 45(50) 72(95)

1 (10-19) 32(11) 41(16) 18(28) 41(33) 18 (5)

2 (2 0-2,9) 0 (0) 9(17) 5 (0) 14(17) 5 (0)

3 (3 0-3,9) 0 (0) 9 (0) 0 (0) 0 (5) 0 (0)

4 (40-4 9) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

5 (более 4 9) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

6 Кровотока нет 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

2-6 Значимые 0 (0) 18(17) 5 (0) 22(17) 5 (0)

1-6 Итого 32 (11) 59(33) 23(28) 55(50) 28 (5)

В целом, артерии в исходном положении (таб 9) сдавливались в меньшем проценте случаев до операции в 19% и только 1 степени (5:2 балла - 0%), затем (таб 11) после операции - в 60% (> 2 баллов - в 32%) После мануального лечения (таб 13 ) частота сдавле-ний составила 32%, все 1 степени сдавления (>2 степени - 0%) При статистическом анализе частоты сдавления >2 баллов до и после операции, а также после лечения (0%-32%-0%) получена статистически значимая разница (р <0 05, п=24)

Таблица 14

Показатели частоты сдавления (в %) подключичной вены на стороне РМЖ при ДС исходно и на фоне тестирования после мануального лечения при отведении руки (mean =147'), п=24

Степень сдавления (баллы) Vm„, (м/с) Без пробы % проба Ланге % проба Адсона% проба Райта % проба Идена%

О(норма) (<0,7) 32 (39) 18(28) 21(30) 27(33) 32(30)

1 (0,7-0,9) 50 (40) 14(28) 28(20) 23(18) 36(31)

2 (1,0-1 4) 14(11) 27(28) 32(28) 23(28) 5(28)

3 (1,5-1,9) 4 (5) 18(11) 14(22) 14(11) 5(H)

4 (2,0-2,4) 0 (5) 18 (0) 5 (0) 9 (0) 9 (0)

5 (более 2,4) 0 (0) 5 (5) 0 (0) 0 (5) 9 (0)

6 Кровотока нет 0 (0) 0 (0) 0 (0) 4 (5) 4 (0)

2-6 Значимые 18 (21) 68(44) 51(50) 50(49) 32(39)

1-6 Итого 68 (61) 82(72) 79(70) 73(67) 68(70)

Расчеты показали, что гемодинамически значимые исходные венозные изменения на стороне РМЖ составили 62%, причем сдавления >2-ой степени были обнаружены в 30% случаев Посте операции при отведения ВК в среднем на 127 градусов частота сдавления

вен возросла до 88%, а сдавлений >2-ой степени - до 48%; после мануального лечения при отведения ВК в среднем на 147 градусов показатели регрессировали до 68% и 18% соответственно (р >0,05; п=24).

В нашем исследовании исходные (без проб) гемодинамические изменения в артериях достоверно (р <0,05) коррелировали с исходными изменениями (без проб) в венах (г = 0,48), что указывает на одновременное сдавление артерий и вен а области анатомически уязвимых мест.

Таким образом, до операции компрессия вен всегда значительно опережает таковую артерий. После оперативного и лучевого воздействия происходит возрастание степени сдавления подключичных сосудов, наибольшую статистически значимую разницу мы получили при оценке гемодинамических показателей в исходном положении (контрольный замер без тестов). Мануальная терапия эффективно и достоверно по данным ДС способствует ликвидации или уменьшению сдавления в артериях, чего нельзя з полной мере сказать о венах, где признаки сдавления регрессируют значительно медленнее и порой требуют повторных курсов мануальной терапии и динамического контроля.

Диаграмма 3

совокупность достоверных корреляций полученных для отека верхней конечности (сумма тестов п=46)

объшш опфряцнш

Как показывают результаты суммарного корреляционного анализа, представленные на диаграмме 3, нами выявлена достоверная (р < 0,05) корреляция между степенью отека (по разнице окружностей рук в см.) и возможными факторами влияния: курсами неоадъ-

ювантной ДП Г (г = 061) в том числе, есш ДЛТ осложнялась разни гнем эритемы (г = О 44), курсами неоадъювантной ПХТ (г = 0,43)

Далее, степень отека имеет самую высокую корреляцию с объемом (тяжестью) оперативного вмешательства (г = 0,87) с частотой тромбофчебита ВК (г = 0 58), с уровнем лимфодиссекции (г = 0 51) и отрицательную корреляцию с расстоянием (в см ) рубца от вершины подмышечной впадины (г = -0,53) Эта отрицательная корреляция свидете 1ьст-вует о том, что чем выше расположен послеоперационный рубец в подмышечной обтасти после тимфодиссекции, тем больше степень постеоперационного отека ВК Степень развившегося впоследствии отека ВК также достоверно (р < 0 05) коррелировали с возрастом (г = 0 3) и данными ДС искодньеч (без проб) сдавлением подключичных артерий (г = 0,44), исходным сдавлением вен (г = 0 34), отмечена также корреляция с положительными резутьтатами проб Ланге (г = 0 32), Лдсона (г = 0 32) и Идена (г = 0 36) Про! ностически неблагоприятным в плане развития отека ВК является наличие даже небольшой фоновой компрессии подключичных сосудов, т к она присутствует постоянно и в отличие от кратковременного сдав чения во время тестирования, пусть даже более выраженного является патогенетически более значимой для развития отека ВК Особою внимания заслуживает тромбофлебит ВК На наш взгляд, это оспо/кнение недооценено в предшествующих научных работах, т к клиническая картина его бывает стертой на фоне обычных по-счеоперационных жалоб (в нашей группе клинически диагностирован в 11%, а при ДС в 42% случаев, р <0 05) Достаточно редко проводятся целенаправленные диагностические исследования, поэтому ретроспективно мы часто находили поеттромбофтебитные сосудистые изменения ВК В связи с этим мы считаем, что ДС показано всем пациенткам с отеком ВК, получившим комплексное лечение по поводу РМЖ, т к в случзе развития тромбофлебита ВК требуется специальная терапия, а при отсутствии ее заболевание приобретает затяжной характер, может прогрессировать, особенно на фоне сдав^ения путей венозного оттока, наиболее частой причиной которого является блокада 1 ребра г = 031 (п=46) Эти результаты, с одной стороны, подтверждают важность учета всех механизмов развития отека ВК, с другой стороны, .могут использоваться в прогностических целях

Нарушение функции ВК Угловые размеры отведения ВК, в порядке возрастания отрицательно корретируют с исходным сдавлением вен ВК г = -0 3, объемом операции г = -0, 35, курсами ДЛТ г = - 0 49, со степенью отека ВК г = -0,64, с последним, в свою очередь, корретируют изменения в сосудах Из этого стедует, что чем хуже функция ВК, тем больше выражено сдавление сосудов, особенно вен и следоватечьно больше отек ВК При оценке всех 534 измерений (тестирований) после операции и в ходе мануалыю-

го лечения степень сдавленна артерий в целом достоверно коррелировала со степенью отека г = 0 16 объемом операции г = 0,17 и курсами ДЛТ г = 0,13 Степень сдавления вен достоверно коррелировала с частотой отека (г = 0,1) и объемом операции (г = 0 1) и отрицательно коррелировала с угловыми размерами отведения руки (г= -0,1), т е , чем меньше угол в градусах отведения ВК, тем больше степень сдавления вен при проведении пробы Райта и Ланге Особенно важно, что признаки сдавления вен регистрируются в исходном положении (без проб)

Таким образом на степень сдавления артерий наибольшее влияние оказывают объем операции и неоадъювантная ДЛТ, степень сдавления вен связана также с объемом операции , а также угловыми размерами отведения руки Функцию ВК значительно ухудшает ДЛТ, что в целом приводит к ухудшению оттока по венам и усугублению отека ВК

Кроме того, для отека и нарушения функции ВК получены, не всегда достигающие достоверности, но устойчивые корреляционные связи с возрастом, содержанием жира в организме, ИМТ, конституциональными особенностями состоянием овариально-менструального статуса, эндокринными, сердечно-сосудистыми и другими дисметаболи-ческими заболеваниями, которые суммарно достигают достоверности и могут вносить свой вклад в развитие отека ВК (г=0,46, р<0,05) В дальнейшем положительная динамика, регистрируемая при ДС, и увеличение угловых размеров отведения ВК, как нельзя лучше, демонстрирует достоверный эффект мануальной терапии ПРМЭС По срокам повторных исследований после операции мы судили о динамике изменений в артериях, венах и об эффективности проводимого лечения чем интенсивнее и продолжительнее мануальное лечение, тем выше отведение ВК и ниже степень сдавления сосудов ВК по данным ДС

Из анализа материалов таб 15 и 16 следует, что у больных, регулярно леченных с помощью мануальных методик, основные функции сгибания и отведения ВК (в °) через 3 и 6 месяцев после РМЭ восстанавливаются в большем объеме, чем у больных Таблица 15

Динамика восстановления функции верхней конечности на стороне секторальной резекции с аксиллярной лимфодиссекцией

Объем движений (градусы) M±SD

Группы Сгиба- Отведе Сгиба- Отведе Сгиба- Отведе Сгиба- Отведе-

боль- ние ние ние ние ние ние ние ние че-

ных до ДО после после через 3 через 3 через 6 рез 6 ме-

опера- опера- опера- опера- месяца месяца месяцев сяцев

ции ции ции ции п/о п/о п/о п/о

контрольная п =15 165 160 114 96 153 141 162 151

±6,8 ±7,1 ±29 ±24 ±16 ±21 ±7,9 ±11

МТ п=7 174 170 110 93 6 166 153,6 174 166,4

±4 5 ±7 1 ±24 ±11,4 ±192* ±29 ±4 5* ±12,1*

Р<0 05 Р<0 01 Р<0,01

контрольной группы, где МТ состояла преимущественно в постизометрической релаксации отдельных мышц (аутомобнлизации), полученная разница статистически достоверна (р < 0,01) Это значит, что мануальное лечение, проводимое лично врачом, со своевременной коррекцией возникающих патологических изменений тканей позволяет добиться лучших результатов (по всем позициям получены достоверные данные р < 0,01) В группе больных с секторальной резекцией и аксиллярной лимфодиссекцией (таб 15) к Змесяцам показатели сгибания и отведения превышают функциональный уровень объема движения ВК (160° и 145°, соответственно), а к б месяцам достигается исходный предоперационный уровень

В группе радикальной мастоктомии с аксиллярной лимфодиссекцией при рано начатом мануальном лечении отмечается достоверное (р <0,01) улучшение функции ВК с достижением функционального уровня объема движения ВК к 6 месяцам после операции (см табл 16) Устраняя ограничения функции ВК, улучшая показатели гемодинамики по данным ДС (р < 0,05) и, тем самым, способствуя уменьшению отека ВК, мануальная терапия, таким образом, является одним из видов патогенетического течения больных с про-страдиационно-мастэктомическим синдромом

Таблица 16

Динамика восстановтения функции верхней конечности на стороне РМЭ

Объем движения градусы)

Группы Стати- Сгиба Огведе Сгиба- Отведе Сгиба- Отведе Сгиба- Отведе-

боль- стиче- ние ние ние ние ние ние ние ние че-

ных. ские по- ДО ДО после после через 3 через 3 через 6 рез 6

кэзате ли операции операции операции операции месяца п/о месяца п/о месяцев п/о месяцев п/о

кон- mean 163,9 160,4 95,3 76,5 136,2 111,6 150,3 132

трольная п -99 ±SD ±4 ±6 ±20,7 ±20,1 ±19,8 ±24,4 ±14,8 ±20,3

МТ mean 166 160 95,7 75,7 154,6 136 I 164,2 146,3

п =15 ±SD ±6 9 ±12,2 ±17 ±22,5 ±17 8* ±26,7* ±13,5« ±22,1»

1 = 56 6,3 3,57 3,1

Р< <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Примечание * - разница между показателями обшей и контрольной группой достоверна, п/о - после операции

ДС - это уникальный метод, который позволяет неинвазивно и безвредно для больного выявлять даже легкие степени сдавления подключичных сосудов, установить локализацию этого сдавления и объективно оценить динамику этих изменений, а также эффективность проводимых лечебных мероприятий В заключении нужно отметить, что данная методика недорогая, доступная для использования в широкой сети медицинских учреждений Своевременно выявляя и контролируя имеющиеся нарушения гемодинамики ДС позволяет грамотно проводить лечение

выводы

1 Метод дуплексного сканирования повышает чувствительность мануальных компрессионных гестов и доказывает наличие сдавления сосудов верхней апертуры грудной клетки у больных раком молочной железы При контрольном дуплексном исследовании реберно-ключичный синдром был выяв 1ен в 42 % скаленус-синдром в 47%, синдром чрезмерного отведения в 54% случаев (но сравнению с 8%, 4%, 12%, соответственно, при мануальном тестировании, р < 0,05) По данным дуплексного сканирования исходные нарушения кровотока артерий и вен преобладают на стороне рака молочной железы, после радикальной операции возрастает частота сдавления сосудов по сравнению с исходными данными (для артерий р <0 01, для вен р < 0,05), посте мануальной терапии сгеиькь сдавления сосудов уменьшается по сравнению с послеоперационными результатами (р < 0,05) Изменения артериальной (г=0 44) и венозной (г=0,34) гемодинамики, особенно на фоне развития тромбофлебита (г=0,58), коррелируют со степенью развития отека верхней конечности (р<0,05)

2 Наличие исходных (до операции) патобиомеханических нарушений плечелопа-точного региона и шейно-грудного отдела позвоночника у больных с раком молочной железы подтверждается данными первичного мануального тестирования синдром чрезмерною отведения диа[ностирован в 13% реберно-ключичный синдром в 11%, скаленус-синдром в 9% блокада верхних ребер в 13%, укорочение мышц шейного и плечелопаточ-ного региона до 15% ограничение объема движения верхней конечности 7,4% случаев

3 При ра^итии пострадиационно-мастэктомического синдрома возникает защитная миофикеация плечелопаточного региона более, чем в 70% случаев (по сравнению с исходной, р < 0,01) и сдавление сосудисто-нервного пучка в области верхней апертуры грудной клетки синдром чрезмерного отведения в 76%, реберно-ключичный синдром в 37,5%, скаленус-синдром в 32% , блокада верхних ребер в 64% (по сравнению с исходными значениями, р < 0,01) Нарушение объема движений верхней конечности отмечалось в 61,7 %, отек верхней конечности в 77%, признаки брахиоплексопатии в 10% случаев

4 Самостоятельную патогенетическую значимость в развитии осложнений имеет радиационный фактор о чем свидетельствует более частое развитие лимфореи после не-оадъювантнои дистанционной лучевой терапии (р < 0,01), особенно в режиме крупного фракционирования (г =0 19, р < 0,05), увеличение частоты отеков верхней конечности, если проводилось оба курса (нео- и адъювантная ) дистанционной лучевой терапии (р < 0 05), более выраженные нарушения гемодинамики сосудов верхней апертуры грудной клетки па стороне облучения по данным дуплексного сканирования (р < 0,05), достовер-

ное отставание восстановления функции верхней конечности посте неоадъювантной тучевой терапии по сравнению с группой, где облучение не применялось (р < 0,05)

5 Сопоставление различных вариантов сдавления сосудисто-нервного пучка в области верхней апертуры грудной клетки позволите выявить следующую зависимость проксимальное сдавление (скаленус-синдром) достоверно чаще (р < 0 01) способствует отеку верхней конечности (92,9%) а дистальная компрессия (синдром чрезмерного отведения) хотя встречается наиболее часто (область наибольшего операционного и лучевого воздействия), но к отеку верхней конечности приводит реже (78%)

6 Методы мануальной терапии у больных эффективно воздействуют на одно из важнейших звеньев патогенеза развития пострадиационно-мастэктомичеокого синдрома -синдром верхней апертуры грудной клетки, который представлен сдавлением сосудисто-нервного пучка окружающими костными, фасциально-мышечньши и Рубцовыми тканями При рано начатом мануальном лечении (с первых недель после операции) отмечается достоверное (р < 0,01) улучшение функции верхней конечности, по данным дуптексного сканирования улучшаются показатели гемодинамики и, соответственно, уменьшается степень отека верхней конечности (р < 0 05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

! Всем больным раком молочной жетезы до начала радикального лечения показано мануальное обследование и мышечное тестирование плечелопаточного региона и шейно-грудного отдела позвоночника, а при необходимости дуплексное сканирование сосудов МАГ, ВАГК и верхней конечности

2 Выявленные патобиомеханические нарушения ПЛР и ШГОП подлежат мануальной коррекции до начала радикального хирургического и в ходе химиолучевого лечения

3 Мануальная терапия, в том числе постизометричижая релаксация спазмиро-ванных и стимуляция расслабленных мышц показана при выявлении признаков сдавления ВАГК после снятия дренажа и послеоперационных швов

4 Все больные с признаками ПРМЭС, в том числе у которых имеется тимфати-ческий отек, в ходе реабилитации подлежат обучению самостоятельной ПИР и самомассажу верхней конечности, согласно разработанным оригинальным инструкциям Предварительно необходимо провести ДС ВАГК и ВК для исключения тромбофлебита.

5 Повторные курсы МТ стедует проводить после контрольного обследования с цепью исключения рецидива и прогрессирования РМЖ

6 Техники МТ применяют в соответствии с программой, разработанной для каждого варианта СВАГК, индивидуальными особенностями больных и должны строиться в комплексе с целенаправленной ЛФК, обучением аутомобилизации мышц, с физиопроцедурами и медикаментозной терапией

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Новое в реабилитации онкологических больных после мастэктомии //Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ (Минск, 25-28 мая 2004 г) - Минск -ОДО «ТОНПИК» - 2004 - часть 1 - с 359 (соавторы Вавилов М П , Кижаев Е В )

2 Мануальные технологии в лечении постмастэктомического синдрома - доклад на заседании Московского общества мануальных терапевтов - 23 06 04 i (соавторы Вавилов М П, Кижаев Е В )

3 Роль мануальной терапии в лечении постмастэктомического синдрома-доклад на заседании общества рефчексотерапевтов и мануальных терапевтов г Москвы 24 11 04 г - (соавторы Вавичов М П, Кижаев ЕВ)

4 Постмастэктомический синдром (принципы диагностики, профилактики и лечения) - Методические рекомендации Минздрава РФ - М - 2005 - 20 с (соавторы Вавилов М П , Кижаев Е В , Мартыненко А В , Суслина Е Н)

5 Пострадиационно- мастэктомический синдром (о правомочности уточнения терминологии) //Российские медицинские вести - М - т X - 2005 - № 3 - с 67- 69 (соавторы Вавилов М П, Кижаев ЕВ)

6 Концепция сдавления верхней апертуры грудной клетки в мануальной диагностике и лечении пострадиационно- мастэктомического синдрома // Рефлексология - М -2005-№4(8)-с 5-8 (соавторы Вавилов М П , Гойденко В С )

7 Лимфорея после радикальной мастэктомии связь с антропометрическими и другими показателями (тезисы доклада) - Российская научно-практическая конференция «Применение высоких технологий в диагностике и лечении рака молочной железы» - М -2006 - с 85-86 (соавторы Вавилов М, П , Кижаев Е В, Мартыненко А В , Сергиенко С Л)

8 Использование дуплексного сканирования для диагностики синдрома сдавления верхней апертуры грудной стенки (тезисы доклада) - В сб Материалы Международного юбилейного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» - М -2006 - с И (соавторы Гойденко В С , Вавилов МП)

9 Мануальная диагностика сдавления верхней апертуры грудной клетки у больных после радикального лечения рака молочной железы Рефлексология - М - 2007 -№ 3-4 (15-16)-с 14-24 (соавторы Вавилов М П , Гойденко В С )

Академия труда и социальных отношений

Формат А-5. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 44.

Типография ИД «АТИСО»

119454, Москва, уд. Лобачевского, 90 Тел.. 432-47-45

Актуальность проблемы профилактики и лечения осложнений и последствий комплексного лечения РМЖ обусловлена с одной стороны, стабильным ростом популяционных показателей заболеваемости РМЖ в России, странах СНГ (Давыдов М. И., Аксель Е.М., 2005, Аксель Е.М., 2006) и за рубежом (Parkin D. et al., 1997; Greenlee R. et all., 2000; и др.), с другой стороны, успехами такого лечения и растущей численностью контингента больных, нуждающихся в реабилитации'(Пронин В.И. и др., 1985; Аксель Е.М., 2006 и др.).

Несмотря на то, что основы комплексного лечения и профилактики постра-диационно-мастэтомического синдрома разработаны, апробированы и обще-признаны (Герасименко В.Н и др., 1988; Грушина Т.И., 2001; Рожкова Н.И. и др., 2003; Gerber L. et al., 1992 и др.), проблема далека от своего полного и окончательного решения.

Разносторонние и нередко успешные попытки привнести инновации в это лечение свидетельствуют о многофакторности этиопатогенеза самого синдрома, сложности и многоликости его проявлений (Вавилов М.П. и др., 2002; Asdonk J., 1975; Fiasher Е., 1989; Gerber L. et al., 1992; Pritchard J.et. al., 2001). К числу таких терапевтических инноваций следует отнести мануальный лимфодренаж (Foldi М., 1994; и др.), пневматическую компрессию, электростимуляцию мышц и магнитотерапию плече-лопаточного региона (Грушина Т.И. и др., 2001; Gerber L. et al., 1992; и др.), лимфотропные блокады плечевого сплетения (Ракитин А.А., 1999), транскраниальную электронейроанальгезию (Лазарев А.Ф., Лямина Н.В., 2003), светодиодное лечение отечной верхней конечности (Стаханов М.Л., 2001 и др.), мануальную терапию ПЛР и ВАГК (Вавилов М.П. и др., 2002) и другие.

Главными и тяжелыми последствиями остаются нарушение функции верхней конечности и лимфатический отек (Миланов Н.О.,1984; Пронин В.И. и др. 1985; Егоров Ю.С., 2000; Малинин А.А., 2004; и др.).

Основы мануальной медицины и мануальной терапии патобиомеханиче-ских нарушений мышечно-скелетной системы на современном этапе переработаны и дополнены достаточно хорошо как в России (Гойденко B.C., Коган О.Г. и др., 1986; Веселовский В.П., 1991; Васильева Л.Ф., 1996, 1999; Ситель А.Б., 1998), так и за рубежом (Cyrax J., 1982; Kaltenborn F.M., 1992; Levit К., 1992; Schomacher J., 2001; и др.). Однако, мало и недостаточно исследованными остаются факторы патогенеза защитной миофиксации (Веселовский В.П., 1991) ПЛР, причины и механизмы нейроваскулярных расстройств верхней конечности на стороне РМЭ и др. Поэтому продолжается разработка и применение новых способов диагностики (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование сосудов) и реабилитации больных РМЖ (Высоцкая И.В. и др., 2006; Brorson Н. et al, 1998; Pritchard J.et. al., 2001).

Заслуживают внимания интересные перспективные исследования по мануальной диагностике и лечению таких пациентов на стадии восстановительного лечения (Стаханов M.JL, 2001; Вавилов М.П. и др., 2003), а также по использованию постизометрической релаксации в терапии различных заболеваний пле-челопаточного региона различной этиологии (Малевик В.Ф., 1987; Беленький А.Г., 2004 и др.).

Вышесказанное и определило тематику и характер настоящей работы.

Цель исследования. Обосновать применение дуплексного сканирования и мануальных методик в диагностике, профилактике и лечении пострадиационно-мастэктомического синдрома. Задачи исследования.

1. Изучить диагностические возможности дуплексного сканирования сосудов верхней конечности и верхней апертуры грудной клетки, а также использования его для лечебного контроля.

2. Изучить исходное состояние опорно-двигательного аппарата плечело-паточного региона и шейно-грудного отдела позвоночника у больных РМЖ и необходимость его коррекции в профилактических целях до начала радикального лечения.

3. Изучить патобиомеханические нарушения при пострадиационно-мастэктомическом синдроме у больных РМЖ и возможные патогенетические механизмы их возникновения.

4. Сопоставить различные варианты сдавления сосудисто-нервного пучка в области верхней апертуры грудной клетки и их влияние на развитие постра-диационно-мастэктомических осложнений, в частности отека ВК.

5. Обосновать и создать программу комплексного лечения различных проявлений пострадиационно-мастэктомического синдрома и оценить эффективность мануальной терапии в комплексном лечении пострадиационно-мастэктомических осложнений.

Научная новизна:

• впервые проведено комплексное обследование больных РМЖ до и после радикального хирургического и химиолучевого лечения, включающее дуплексное сканирование сосудов верхней конечности и верхней апертуры грудной клетки, а также мануальную диагностику шейно-грудного отдела позвоночника и плечелопаточного региона.

• Впервые предложена целостная концепция защитной миофиксации плечелопаточного региона и сдавления верхней апертуры грудной клетки при данной патологии: продемонстрировано важное клиническое значение спазма (укорочения) мышц плечелопаточного региона, объективных признаков компрессии сосудисто-нервного пучка по типу различных вариантов сдавления верхней апертуры грудной клетки (реберно-ключичный синдром, синдром малой грудной мышцы, блокада верхних ребер и др.).

• Впервые доказано с помощью дуплексного сканирования положительное лечебное воздействие приемов мануальной терапии (манипуляции, мобилизации, постизометрической релаксации и т.п.) при клинических проявлениях пострадиационно-мастэктомического синдрома.

• Впервые дополнена патогенетическая терминология пострадиаци-онно-мастэктомического синдрома с учетом лучевого фактора.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дуплексное сканирование позволяет выявить и проследить динамику сосудистых нарушений в области верхней апертуры грудной клетки и верхней конечности, а также указать на их локализацию и выбор лечебной тактики.

2. Мануальное тестирование и мануальная терапия расширяют возможности диагностических подходов и способов лечебного воздействия при осложнениях и последствиях радикальной мастэктомии и химиолучевого лечения.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о значительной частоте гемодинамических и патобиомеханических нарушений плечелопаточного региона и верхней апертуры грудной клетки на стороне операции, что требует их необходимой коррекции. В связи с этим разработаны показания и противопоказания к мануальной терапии пострадиационно-мастэктомического синдрома, отдельные программы лечения различных вариантов этого синдрома. Предложенные подходы в реабилитационной практике позволяют быстрее купировать болевой синдром, раньше восстановить нарушения функции верхней конечности и в целом оптимизировать процесс реабилитации онкологических больных после комплексного лечения рака молочной железы.

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО по отраслевой научно-исследовательской программе «Последипломное образование медицинских кадров (№ Государственной регистрации 01200216501)».

Личный вклад соискателя.

Личный вклад соискателя выражался в планировании и реализации всех этапов работы: разработке схемы комплексного обследования данной категории больных с использованием ультразвуковых и мануальных методик, а также схемы лечения больных до и после операции РМЭ, динамическом наблюдении и оформлении необходимой документации.

Автор лично выполнила работу по дуплексному сканированию сосудов верхней апертуры грудной клетки и верхней конечности, по анализу, количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке собранных материалов. Проведенный автором анализ полученных материалов позволил сделать обоснованные выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы диссертационной работы использованы при разработке методических рекомендаций МЗ РФ «Постмастэктомический синдром (принципы диагностики, профилактики и лечения)».- М.- 2005. Практические рекомендации по мануальной диагностике и лечению ПРМЭС внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники РМАПО. Результаты, полученные в ходе на-учноисследовательской работы, используются в преподавании на кафедре радиологии, а также на кафедре рефлексологии и мануальной терапии РМАПО.

Апробация результатов диссертации.

Материалы и основные положения научно-исследовательской работы доложены на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004 г.), на Международном юбилейном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (М.- 2006), Российской научно-практической конференции: «Применение высоких технологий в диагностике и лечении рака молочной железы» (М.-2006), на заседании Московского общества мануальных терапевтов.- (23.06.04 г.), на заседании общества рефлексотерапевтов и мануальных терапевтов г. Москвы (24.11.04 г.). Диссертация апробирована и рекомендована к защите на научно-практической конференции кафедры радиологии РМАПО от 04.10. 2007г.

Публикации. По материалам диссертации сделано 3 доклада и опубликовано 7 печатных работ (3 статьи, методические рекомендации и 3 тезисные публикации, из них в центральной печати — 3, в зарубежных литературных источниках - 2 работы).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 165 страницах принтерного текста (шрифт Times New Roman), содержит 26 таблиц, 14 диаграмм, 7 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, анализа результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

ВЫВОДЫ:

1. Метод дуплексного сканирования повышает чувствительность мануальных компрессионных тестов и доказывает наличие сдавления сосудов верхней апертуры грудной клетки у больных раком молочной железы. При контрольном дуплексном исследовании реберно-ключичный синдром был выявлен в 42 %; скаленус-синдром в 47%; синдром чрезмерного отведения в 54% случаев (по сравнению с 8%, 4%, 12%, соответственно, при мануальном тестировании, р < 0,05). По данным дуплексного сканирования исходные нарушения кровотока артерий и вен преобладают на стороне рака молочной железы; после радикальной операции возрастает частота сдавления сосудов по сравнению с исходными данными (для артерий р < 0,01; для вен р < 0,05); после мануальной терапии степень сдавления сосудов уменьшается по сравнению с послеоперационными результатами (р < 0,05). Изменения артериальной (г=0,44) и венозной (г=0,34) гемодинамики, особенно на фоне развития тромбофлебита (г=0,58), коррелируют со степенью развития отека верхней конечности (р<0,05).

2. Наличие исходных (до операции) патобиомеханических нарушений плечелопаточного региона и шейно-грудного отдела позвоночника у больных с раком молочной железы подтверждается данными первичного мануального тестирования: синдром чрезмерного отведения диагностирован в 13%, реберно-ключичный синдром в 11%, скаленус-синдром в 9%, блокада верхних ребер в 13%>, укорочение мышц шейного и плечелопаточного региона до 15%, ограничение объема движения верхней конечности 7,4%) случаев.

3. При развитии пострадиационно-мастэктомического синдрома возникает защитная миофиксация плечелопаточного региона более, чем в 70% случаев (по сравнению с исходной, р < 0,01) и сдавление сосудисто-нервного пучка в области верхней апертуры грудной клетки: синдром чрезмерного отведения в 76%; реберно-ключичный синдром в 37,5%; скаленус-синдром в 32% , блокада верхних ребер в 64% (по сравнению с исходными значениями, р < 0,01). Нарушение объёма движений верхней конечности отмечалось в 61,7 %; отек верхней конечности в 77%; признаки брахиоплексопатии в 10% случаев.

4. Самостоятельную патогенетическую значимость в развитии осложнений имеет радиационный фактор, о чем свидетельствует: более частое развитие лимфореи после неоадъювантной дистанционной лучевой терапии (р < 0,01), особенно в режиме крупного фракционирования (г =0,19; р < 0,05); увеличение частоты отеков верхней конечности, если проводилось оба курса (нео- и адъю-вантная ) дистанционной лучевой терапии (р < 0,05); более выраженные нарушения гемодинамики сосудов верхней апертуры грудной клетки на стороне облучения по данным дуплексного сканирования (р < 0,05); достоверное отставание восстановления функции верхней конечности после неоадъювантной лучевой терапии по сравнению с группой, где облучение не применялось (р < 0,05).

5. Сопоставление различных вариантов сдавления сосудисто-нервного пучка в области верхней апертуры грудной клетки позволило выявить следующую зависимость: проксимальное сдавление (скаленус-синдром) достоверно чаще (р < 0,01) способствует отеку верхней конечности (92,9%), а дистальная компрессия (синдром чрезмерного отведения), хотя встречается наиболее часто (область наибольшего операционного и лучевого воздействия), но к отеку верхней конечности приводит реже (78%).

6. Методы мануальной терапии у больных эффективно воздействуют на одно из важнейших звеньев патогенеза развития пострадиационно-мастэктомического синдрома - синдром верхней апертуры грудной клетки, который представлен сдавлением сосудисто-нервного пучка окружающими костными, фасциально-мышечными и Рубцовыми тканями. При рано начатом мануальном лечении (с первых недель после операции) отмечается достоверное (р < 0,01) улучшение функции верхней конечности, по данным дуплексного сканирования улучшаются показатели гемодинамики и, соответственно, уменьшается степень отека верхней конечности (р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным раком молочной железы до начала радикального лечения показано мануальное обследование и мышечное тестирование плечелопаточного региона и шейно-грудного отдела позвоночника, а при необходимости дуплексное сканирование сосудов магистральных артерий головы, верхней апертуры грудной клетки и верхней конечности.

2. Выявленные патобиомеханические нарушения ПЛР и ШГОП подлежат мануальной коррекции до начала радикального хирургического и в ходе химиолучевого лечения.

3. Мануальная терапия, в том числе, постизометрическая релаксация спазмированных и стимуляция расслабленных мышц показана при выявлении признаков сдавления ВАГК после снятия дренажа и послеоперационных швов.

4. Все больные с признаками ПРМЭС, в том числе, у которых имеется лимфатический отёк, в ходе реабилитации подлежат обучению самостоятельной ПИР и самомассажу верхней конечности, согласно разработанным оригинальным инструкциям. Предварительно необходимо провести ДС ВАГК и ВК для исключения тромбофлебита.

5. Повторные курсы МТ следует проводить после контрольного обследования с целью исключения рецидива и прогрессирования РМЖ.

6. Техники МТ применяют в соответствии с программой, разработанной для каждого варианта СВАГК, индивидуальными особенностями больных и должны строиться в комплексе с целенаправленной ЛФК, обучением аутомоби-лизации мышц, физиопроцедурами и медикаментозной терапией.