Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Многократные ревизии и санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните



с л ^^

Л ^ О ^МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

на правах рукописи

АНДРЕЙЦЕВ Игорь Леонидович

МНОГОКРАТНЫЕ РЕВИЗИИ И САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАЗЛИТОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ.

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1996-

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение

Б.К.Шуркалин.

А.ИЛобаков

АЛ.Эггингер

Московский медицинский стоматологический институт им. Н.Л.Семашко.

Зашита диссертации состоится " " 1996 г.

в часов на заседании специализированного Ученого Совета № 5 (К 0841401) при Российском государственном медицинском университете (117437, Москва, ул.Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " " 1996 г.

Ученый секретарь

специализированного Ученого Совета, доктор медицинских наук,

профессор А.П.Чадаев

Актуальность проблемы.

Проблема лечения разлитого гнойного перитонита окончательно не решена.Общепринятый стандартный подход (удаление первичного очага,санация и дренирование брюшной полости с последующим проведением перитониального диализа) зачастую не приводит к купированию инфекции,даже несмотря на применение массивной антибактериальной терапии.

Основной причиной прогрессирования инфекционного процесса в послеоперационном периоде является неадекватный отток экссудата по дренажным трубкам. Неудовлетворенность ряда хирургов применением перитониального диализа из-за возникновения слип-чивого процесса вокруг дренажей побудила их прибегать к открытым методам санации брюшной полости при разлитом перитоните. (Б.К.Шуралин,А.Г.Кригер 1985,1993,В.К.Гостищев 1989г,Анд-рющченко В.П.Наконечный Р.Б.1993г.БондаревВ.И.1995, Sleeman, Sosa 1995г, Loudon MA ,Darua JM 1994г.Demmel N Osterholzer G 1993r,Bartels H,Barthlen W 1992г.)

Эти методы включают самые различные по сути и объему оперативные вмешательства »начиная от пассивного дренирования

брюшной полости через открытую лапаротомную рану и кончая програмироаанныии ревизиями и санациями брюшной полости.При этом до сегоднешнего дня не разработаны показания к применению в зависимости от распространенности перитонита,не определены сроки качала и этапность проведения повторных ревизий и санаций брюшной полости,нет объективных критериев прекращения выполнения ревизий и ушивания лапаротомной раны.А также не прослежены отдаленные результаты применения данного метода. Эти вопросы указывают на актуальность проблемы и необходимость ее дальнейшего изучения.

Цель и задачи исследования.Целью настоящей работы явилась изучение результатов многократных ревизий и санаций брюшной полости при разлитом гнойном перитоните.

Для достижения этой цели были сформулированы следующие задачи:1.Определить показания к применению метода повторных ревизий и санаций брюшной полости.

2.Оптимизировать тактические аспекты применения метода с учетом современных принципов антибактериальной терапии.

3.Оценить эффективность применения повторных ревизий и санаций брюшной полости при лечении разлитого гнойного перитонита .

4.Оценить отдаленные результаты применения метода повторных ревизий и санаций брюшной полости.

Научная новизна.В ходе проведенного исследования автором научно обоснованы показания к применению метода повторных ре-

визий и санаций брюшной полости.На основании полученных микробиологических данных,динамики зндотоксикоза у больных с разлитым гнойным перитонитом определены сроки начала,этапности и окончания проведения ревизий и санаций брюшной полости.Дана оценка эффективности предложенного метода в зависимости от количества выполненных ревизий и срока их выполнения.Впервые оценены отдаленные результаты применения повторных ревизий и санаций брюшной полости.

Практическая значимость работы.При лечении больных с разлитым гнойным перитонитом методом повторных ревизий и санаций брюшной полости было показано,что необходимо строго соблюдать технические аспекты,правильно избирать тактику.Разработана оптимальная схема проведения повторных ревизий и санаций брюшной полости с периодом проведения 24-48 часов.Также определены показания проведения очередной санации брюшной полости на основании интраоперационных данных полученных во время предыдущей санации с учетом выраженности эндогенной интоксикации.Применение метода повторных ревизий и санаций брюшной полости позволило снизить летальность до 19,6%.Кроме того предложенный метод требует меньших денежных затрат на 12% по сравнению с традиционным способом лечения разлитого гнойного перитонита.

Внедрение в практику.Методы повторных ревизий и .санаций брюшной полости внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБИ 55 и ЦРБ г.Видное.

Публикации.По теме диссертации опубликовано 2 печатных

работы. Материалы диссертации были доложены на международном симпозиуме "Рана и раневая инфекция" г.Андижан 1995г.и на 1м Московском международном конгрессе хирургов 1995г.

Структура и объем диссертации.Материалы диссертации изложены на 110 страницах машинописного текста и состоят из введения ,обзора литературы ,3х глав собственных исследований,заключения ,выводов и указателя литературы.

Список использованной литературы состоит из _ источников, из которых _ принадлежит отечественным и _ зарубежным

авторам.Работа иллюстрирована _ таблицами и _ рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исседования.

Б настоящей работе представлены результаты обследования и лечения 194 больных разлитым гнойным перитонитом.Все больные находились на лечении в клинике кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета

Российского Государственного медицинского университета на базе городской клинической больнице N 55 с 1985 по 1993 год.

Причинами развития разлитого перитонита послужили следующие заболевания:острый аппендицит у 66 больных (34%),перфорация тонкой и толстой кишки у 51 больного(26,3%).перфорация язвы 12п кишки у 13 больных (6,7%),острый деструктивный холецистит у 12 больных (6,2%).послеоперационный перитонит наблюдали у 43 больных (22,2%).

С целью диагностики,сравнительной оценки тяжести состояния больных,оценки эффективности проводимого лечения изучались стандартные клинические и лабораторные показатели,а также симптомокомплекс эндогенной интоксикации,включая показатели общей токсичности.

Бактериологическое исследование перитониального экссудата ,полученного при хирургических вмешательствах,проводилось на кафедре микробиологии РГМУ под руководством проф.В.М. Коршунова. Определялись как аэробные так, и анаэробные микроорганизмы.

Лечебные мероприятия состояли из оперативного вмешательства и активного ведения послеоперационного периода.Основной целью операции было удаление первичного очага воспаления или восстановление целостности желудочно-кишечного тракта в случаях перфораций.В соответствии с нозологической структурой распространенных перитонитов самой частой операцией была ап-пендэктомия.При перфоративных язвах желудка и 12п кишки ограничивались ушиванием перфоративного отверстия.В случаях посттравматических перфораций тонкой кипки или перфорации инородным телом производили ушивание перфорации,а при наличии некрозов тонкой кишки резецировали ее участок с наложением анастомоза в 23 случаях.

При операциях на желчных путях у 18 больных выполняли хо-лецистэктомию,а у 3 больных последняя дополнялась холедохолито-томией с дренированием холедоха по Керу.При послеоперационных перитонитах,обусловленных несостоятельностью тонко или толсто-

кишечных анастомозов,стремились к экстраперитонизации за счет выведения энтеро или колостом. Лечение больных с разлитым гнойным перитонитом,источником которого оказались вскрывшиеся в брюшную полость абсцессы.заключалось в санации брюшной полости с тампонированием полости абсцессов.

Стандартный комплекс лечебных мероприятий,проводимых в послеоперационном периоде,включал в себя инфузионную детокси-кационную терапию,методы борьбы с парезом кишечника ,антибактериальную и сиптоматическую терапию.У 55 больных в комплексе детоксикационной терапии включалась гемосорбция.

Результаты исследования.

Исходя из анализа особенностей течения инфекционно-токси-ческого процесса у больных с разлитым гнойным перитонитом мы пришли к выводу о необходимости активизации хирургического воздействия на него.Для этого был разработан и применен метод повторных ревизий и санаций брюшной полости.

Показанием к применению нетода повторных ревизий и санаций брюшной полости являлся распространенный гнойный перитонит с клиническими признаками высокой бактериальной контаминации ассоциативной микрофлорой:

1.Гнойный или гнойно-фибринозный характер экссудата бурого цвета с каплями хира и колибацилярным запахом.

2.Наличие массивных фибринозных наложений и некротических масс в брюшной полости.

3.Выраженная паралитическая кишечная непроходимость.

Сущность метода состоит в проведении первичной операции с ликвидацией источника перитонита,санации брюшной полости расстворами антисептиков.обязательной наэоинтестинальной интубации и декомпрессии токсического кишечного содержимого с последующим ушиванием лапаротомной раны редкими швами навязываемыми на "бантики" и ряда повторных ревизий и санаций брюшной полости,как единого этапа хирургического лечения до полного исчезновения признаков внутрибрюшной инфекции.

Метод повторных ревизий и санаций брюшной полости был применен у 159 больных.Из 35 больных .которым предполагалось применение метода повторных ревизий и санаций брюшной полости,но ревизии не проводились,умерло 7 больных.У 6 больных при аутопсии выявлен продолжающийся перитонит,а 1 больной умер от отека легких при разрешившемся перитоните. У 28 больных удалось справится с инфекционным процессом ,не прибегая к повторным санациям брюшной полости,хотя бактериальная контаминация ,как в видовом составе /3-4 вида/,так и в количественном /1,0x10x4-1,0x10x5 мт/г/ была существенной.Большинству из этих больных /20 человек/ проводилась моноантибактериальная терапия препаратом кеналонового ряда -ципрофлоксацинои.

Особенности ревизий и санаций брюяшой полости в эависи-мости от сроков их выполнения.

159 больных,которым была произведена от 1 до 8 ревизий и санаций брюшной полости были разделены на 3 группы.В 1 группу вошло 52 больных.которым ревизия была произведена через 24

часа после первичной операции.Вторая группа в составе 82 пациентов со сроком ревизии 48 часов от момента первичной операции. Через 72 часа от момента первичной операции ревизия и санация брюшной полости выполнялись у 25 больных-эти больные вошли в 3 группу.

К исходу первых суток после операции ревизии брюшной полости выполнялись в случаях наибольшей выраженности инфекционного процесса в брюшной полости с максимальной бактериальной контаминацией брюшины.(табл. 1) В брюшной полости имелось от 1 до 1,5л зловонного гноя,массивные фибринозные наложения,неуда-лимые с висциральной брюшины даже после многократного промывания растворами антисептиков.Экссудат располагался во всех отделах брюшной полости, имел характерные признаки преобладания неклостридиальной инфекции.В последствии это подтвердилось микробиологическими исследованиями. Количество микробных тел каждого вида бактерий в 1г.перитониального экссудата у этих больных колебалось от 10хбдо 10x8 мт/г.при наличии 4-7 видов микроорганизмов с преобладанием анаэробов.

У всех 52 больных в послеоперационном периоде отмечалось нарастание синдрома эндогенной интоксикации.В ближайшем послеоперационном периоде 4-12 часов больные находились на искусственной вентиляции легких.Во всех случаях отмечены явления энцефалопатии средней или тяжелой степени.Тахикардия была более 110-120 уд.в минуту.Электрокардиографически выявлялись признаки токсического поражения миокарда.У 19 больных отмеча-

Таблица 1,

Зависимость срока ревизии и санации брюшной полости от выраженности перитонита.

24 часа 48 часов 72 часа

Макроскопическая характеристика 1. Гнилостный характер экссулата — зловонный гной бурого цвета. 2. Массивные наложения фибрина. 3. Микроциркуляторные нарушения на париетальной и висцеральной брюшине. 4. Увеличение диаметра тонкой кишки более 5 см. 1. Гнойный характер экссудата. 2. Легко удалимые фибринозные наложения. 3. Нет мнкроциркуляторных изменений на брюшине. 4. Увеличение диаметра тонкой кишки до 5 см. 1. Признаки вялотекущего перигонита с формированием виутрибрюшных абсцессов. 2. Нагноение послеоперационной раны.

Микроскопическая характеристика 4 — 7 видов микроорганизмов 106— 10*мт/г 4 — 5 видов микроорганизмов Ю'мт/г 2-— 3 вида микроорганизмов ICH — 10s мт/г

Уровень эндогенной интоксикации Эндогенная интоксикация 111 ст. Эндогенная интоксикация И ст. Эндогенная интоксикация II —III ст.

vD

лись признаки полиорганной недостаточности.

Тяжесть клинической картины эндотоксикоза подтверждалась высокими показателями общей токсичности -уровень средних молекул 0,8+_0,05 при длине волны 254н.м.Массивная бактериальная контаминация брюшной полости и выраженная картина эндотоксикоза являлась показанием к повторной ревизии и санации брюшной полости через 24 часа от первичной операции.(рис.1)

Повторные ревизии и санации брюшной полости через 48 часов от момента первичной операции были выполнены 82 больным.Во всех случаях необходимость повторно вмешательства была запланирована во время первичной операции на основании глубоких паталогических изменений в брюшной полости.Следует отметить ,что признаки внутрибрюшной инфекции были менее выражены чем у больных 1 группы (табл 1).Экссудат имел гнойный характер, не был столь выражен слипчивый процесс,легче удалялись фибринозные наложения,не было видимых микроциркуляторных изменений на париетальной брюшине.При микробиологическом исследовании обнаруживали 4-5 видов микроорганизмов с одинаковым соотношением аэробной и анаэробной микрофлоры.Уровень микробной контаминации составлял 1x10x5 мт/г.

Для первых 24 часов послеоперационного периода у больных этой группы было характерно объективное улучшение общего состояния и тенденция к разрешению синдрома эндогенной интоксикации .Объективные признаки разрешающегося перитонита позволяли нам продлить комплексную коррекцию гомеостаза до 48

Изменение перитонеальной микрофлоры при разрешении перитонита (!_д микробных тел в 1г экссудата)

РИС.1

энтерококки

ЯК

кишечные палочки

пептострептококки ..^»»И»? УЧ

бактероиды ^щвя

пептококки ^В^^уГ ^

ревизия/24*

Изменение перитонеальной микрофлоры при разрешении перитонита (1-д микробных тел в 1г экссудата)

стрептококки ^

энтерококки ~

кишечные палочки

язв&шштзш

протей ■■■■■ пеггтострептококки

бактероиды лактобациллы грибки СапсМа

о ' 2 з 4 ь е

Ш операция ¡Лл\'''> ревизия /48ч

часов,чтобы создать более благоприятные условия к очередному хирургическому вмешательству.Однако к концу 48 часового периода было отмечено,что эффект от предыдущей санации и консервативной терапии носил временный характер (рис.2).

Через 72 часа от момента первой операции ревизия и санация брюшной полости выполнена у 25 больных.Клинические проявления перитонита были скудные,Количество бактерий не превышало 2-3 вида с содержанием в 1г.экссудата 10x4-10x5 мт.однако в связи с сохраняющимися явлениями эндотоксикоза больным была выполнена ревизия брюшной полости, при которой был выявлен вялотекущий перитонит (табл.1). При разведении краев было обнаружено, что длительная инкубация наглухо закрытой послеоперационной раны сопровождалась пристеночным поражением мягких тканей у 9 больных,причем у 2 из них наблюдалась флегмона передней брюшной стенки,что требовало иссечения краев раны.Массивные фибринозные наложения затрудняли доступ в брюшную полость. Признаки продолжающегося перитонита обнаружены у 13 больных (52%) и у 5 больных отмечено прогрессирование перитонита (20%). При этом из брюшной полости вновь удалялось до 500 мл. мутного или бурого экссудата с примесью фибрина с неприятным запахом.

Длительное не санируемое ведение в этой группе больных привело к образованию у 7 больных (28%) межпетлевых абсцессов.При вскрытии этих гнойников выделялся экссудат с высокой степенью бактериальной контаминации,а стенки имели не-

удалимую пиогенную капсулу.

При выполнении санации многократное промывание брюшной полости не позволяло ликвидировать основную массу фибрина.Невозможность удаления вторичных источников бактериальной контаминации снижало лечебно-профилактическую ценность повторной ревизии и санации брюшной полости,а внутрибрюшинное вскрытие гнойников приводило к дополнительному бактериальному инфицированию.

Таким образом,повторные ревизии и санации брюшной полости, выполненные на основании сохраняющегося или нарастающего синдрома эндогенной интоксикации в первые 24-48 часов после первичной операции позволяли решить следующие задачи:

1.Обеспечить эффективное подавление инфекционного процесса, как этиопатогенетической основы эндогенной интоксикации, что являлось лечебным и профилактическими мероприятиями при развитии полиорганной недостаточности у больных с разлитым гнойным перитонитом.

2.Обеспечить раннюю диагностику и эффективное хирургическое лечение локальных гнойно-септических осложнений.

3.Обеспечить диагностику и хирургическое лечение раневой инфекции.

4.Повысить радикальность санации брюшной полости с "удалением фибринозных наложений,как профилактика рецидива инфекционного процесса.

5.Обеспечить адекватную оценку течения перитонита.

При увеличении сроков повторной ревизии до 72 часов былс характерно возрастание всех видов гнойно-септических осложнений перитонита на фоне прогрессирующей интоксикации и полиорганной недостаточности. Кроме того, возникали технические трудности ревизии и санации, вызванные слипчивым процессом в брюшной полости. Эти процессы оказывали негативное влияние на все этапы поитерного вмешательства и сопровождались:

1. Ухудшением выполнения ревизии раиы и брюшной полости.

2. Расширением объёма и травматичности хирургической обработки раны и брюшной полости.

3. Снижением радикальности санацуч: брюшной полости.

4. Увеличением частоты послеоперационных гнойно-септических и токсических ослохнений перитонита.

Анализ зависимости результатов повторных ревизий и санаций брюнной полости от их кохичества.

При анализе результатов, в зависимости от количества выполненных ревизий, установлено, что одна ревизия выполнена 88 больным (1 группа), две-три ревизии 55 больным (2 группа),четыре - восемь ревизий 16 больным (3 группа). Всего выполнено 219 ревизий.

В первой группе больных было 88 пациентов из них умерло 10 (11,3%). У всех больных этой группы давность заболевания была не более суток. При благоприятном стечении обстоятельств, в большинстве случаев удавалось удалить значительную часть фибринозных наложений с брюшины. В перктонеаяьном экссудате в

среднем определялось 4,4+0,5 видов микроорганизмов. Соотношение анаэробных и аэробных видов было равным соответственно 2,2+0,4 и 2,2+0,3 видов. Общая бактериальная контаминация экссудата составляла 1,0x10x7 мт/г. Во время ревизии брюшной полости через 24 - 48 часов после первичной операции у больных первой группы в брюшной полости обнаруживались лишь незначительные количества серозного или серозно-геморрагического выпота без запаха, отсутствовали свежие фибринозные наложения, а старые легко удалялись без повреждения брюшины. При бактериологическом исследовании перитонеального экссудата во время ревизии мы ни разу не получили стерильного посева. Суммарная бактериальная контаминация во время ревизии брюшной полости была менее 1,0x10x5 мт/г. При этом количество анаэробных микроорганизмов уменьшалось на 3 порядка, в то время, как аэробных бактерий лишь на 1 порядок. Исходя из клинических проявлений инфекционного процесса, подтверждаемых результатами бактериологического исследования перитонеального экссудата, у больных на момент ревизии брюшной полости неклостридиальная инфекция была купирована. Несмотря на оставшуюся контаминация аэробной микрофлорой и прекращение ревизии брюшной полости прог-рессирования перитонита не наступало. Это позволяло предположить, что после однократной ревизии брюшной полости происходило дальнейшее уменьшение аэробной микрофлоры, а оставшееся количество бактерий на фоне антибактериальной терапии не могло юддерживать инфекционный процесс.В данной группе больных нами

отмечено поверхностное нагноение послеоперационной раны у 12 человек.Раневой процесс носил гнойный характер и быстро купировался. У 10 больных несмотря на проводимое лечение отмечалось прогрессирование перитонита.Во время ревизии обнаруживали пер-валироваиие анаэробной микрофлоры-экссудат носил неприятный запах, был мутным от фибрина,на брюшине образовывались новые фибринозные наложения.Бактериологическое исследование свидетельствовало о нарастании бактериальной контаминации.Все больные умерли в ближайшие сутки от продолжающегося перитонита и полиорганной недостаточности.

У больных второй группы / 55 человек/ выраженность инфекционного процесса в брюшной полости была максимальной.Во всех отделах брюшной полости имелся зловонный гной бурого или грязно-зеленого цвета,массивные пленки фибрина прочно фиксированные к брюшине,стенки кишечника были резко инфильтрированы,наблюдались выраженные явления паралитической кишечной непроходимости. После санации значительная часть фибринозных наложений оставалась на брюшине. При бактериологическом исследовании пе-ритонеального экссудата в среднем определялось 5,7+0,7 видов различных иикроорганизмов. Анаэробных видов было 2,8+0,4, аэробных 2,8+0,6. Общая обсемененность микробами экссудата достигала 1,0x10x8 мт/г.

При первой ревизии брюшной полости у всех больных сохранялись проявления инфекционного процесса с клиническими проявлениями неклостридиальной инфекции. При бактериологическом

исследовании во время ревизии значимое уменьшение было только аэробных микроорганизмов, однако бактериальная контаминация оставалась высокой и составляла 1,0x10x5 мт/г. При благоприятном течении инфекционного процесса только на момент второй или третьей ревизии удавалось купировать клинические проявления неклостридиальной инфекции и фибринозные наложения на брюшине (рис.3).

Количество видов микроорганизмов при этом в среднем уменьшалось до 2,0+0,7 и в основном было представлено аэробными видами/1,8+0,8/, в то время как анаэробы составляли /0.2+0,1/. Стерильных посевов получено не было. Бактериальная контаминация при последней ревизии составляла 1,0x10x4 мт/г.

В этой группе умерло 9 от прогрессирования перитонита и полиорганной недостаточности. У б больных в процессе применения метода не удалось полностью удалить наложения фибрина, так как началась их организация. Сохраняющаяся бактериальная контаминация и питательная среда в виде фибрина привела к формированию абсцессов брюшной полости, которые были выявлены при последней ревизии. В этих случаях операции завершали дренированием полости абсцесса двужпросветным дренажом с последующей проточной аспирацией по Н.Н.Каншину.

От четырех до восьми ревизий было произведено 16' больным (Згруппа) .

Большое количество ревизий Брюшной полости требовалось ввиду упорного течения перитонита, на фоне неустраненного источника

Изменение перитонеальной микрофлоры при разрешении перитонита (1_д микробных тел в 1г экссудата)

РИС.3

6 8

ю

стрептококки кишечные палочки клебсиеллы бактероиды пелтококки

операция 1 ревизия п 2 ревизия ИИ 3 ревизия

10

перитонита. 7 больных в этой группе - пациенты с послеоперационным перитонитом. У 6 из них причина послеоперационного перитонита являлась несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза.У одной больной причиной развития послеоперационного перитонита послужило интраопе-рационное инфицирование во время надвлагилащной ампутации матки .

Не менее упорного лечения потребовалось при лечении 9 больных, у которых источником перитонита уже при первичной операции были множественные абсцессы брюшной полости. Ревизии брюшной полости проводились до ликвидации генерализованной инфекции, а оставшиеся полости абсцессов, дренировались двухп-росветными трубками с проточно-аспирационнын промыванием.

Постоянный подсев микроорганизмов из неустраненного источника перитонита обуславливал длительное течение внутриб-рюшной инфекции с образованием массивных .неудаликых фибринозных наложений.Несмотря на то,что бактериальная контаминация гсеритониального экссудата была меньше чем у больных 1 и 2 группы в нем отмечалось преобладание анаэробных штаммов.При этом наблюдался высокий уровень эндогенной интохсикации обусловленный длительно существующим перитонитом и снижением тмунитета на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточ-юсти.Несмотря на многократные ревизии и санации брюшной по-юсти удалось спасти только 4 пациента из 16.У Зх из 4х выжив-их больных наблюдались флегмоны передней брюоной стенки кото-

рые удалось ликвидировать радикальной хирургической обработкой и целенаправленной антибактериальной терапией.

Результаты лечения.

В итоге лечения 194 больных методом повторных ревизий и санаций брюшной полости были получены следующие результаты:

1. Добиться выздоровления удалось у 156 больных (80,4%).

2. У 31 (15,9%) больного послеоперационная рана зажила вторичным натяжением. У 3 из этих больных в группе, где выполнялось от 4 до 8 ревизий нагноение послеоперационной раны имело характер неклостридиальной флегмоны. Ни в одном случае не было формирования абсцессов брюшной полости. Ранняя спаечная кишечная непроходимость развилась у 2 больных. Летальным исхо-{ЕЗС)акончено лечение 38 (19,6%) больных.

Исходя из этих критериев все обследованные больные были разделены на 3 группы:

1. Хорошие результаты - 75 больных.

2. Удовлетворительные - 9 больных.

3. Неудовлетворительные - 16 больных.

Анализируя неудовлетворительные отдаленные результаты повторных ревизий и санаций брюшной полости мы выявили, что 12 человек имели послеоперационные вентральные грыжи. 4 больных в этой группе - пациенты, которым было выполнено от 4 до 8 ревизий брюшной полости по поводу одного из наиболее тяжелых перитонитов - послеоперационного. У этих больных отмечены длительные сроки выздоровления на фоне высоких тонкокишечных свищей,

в связи с чем не удалось избавиться от инфицирования послеоперационной раны и развития грыж в отдаленном послеоперационном периоде. У 6 больных с послеоперационными вентральными грыжами было выполнено 2-3 ревизии брюшной полости. И только у 2 больных послеоперационные грыжи возникли после 1 санации и ревизи-ти брюшной полости. Сроки возникновения послеоперационных грыж по анамнестическим данным колебались от б до 18 месяцев.

4 больных с неудовлетворительными отдаленными результатами оперированы по поводу спаечной кишечной непроходимости. Все эти больные неоднократно поступали в стационары г.Москвы с явлениями спаечной кишечной непроходимости.

ВЫВОДЫ.

1.Метод повторных ревизий и санаций брюшной полости является патогенетически обоснованным при лечении больных разлитым гнойным перитонитом.Показанием к применению метода повторных ревизий и санаций брюшной полости является наличие разлитого гнойного перитонита с признаками ассациативной контаминации брюшной полости.

2.Метод повторных ревизий и санаций брюшной полости позволяет проводить эффективную борьбу с эндогенной интоксикацией

зачастую без применения экстракорпоральной детоксикации.

3.Применение современной целенаправленной антибактериальной терапии способствует уменьшению количества ревизий и санаций брюшной полости.

4.Применение метода позволяет уменьшить летальность до

19,6%,снизить количество нагноений послеоперационных ран,флегмон передней брюшной стенки и абсцессов брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При лечении больных разлитым гнойным перитонитом методом повторных ревизий и санаций брюшной полости необходимо строго соблюдать технические аспекты,правильно избирать тактику.

2.После устранения перитонита необходимо тщательное промывание брюшной полости растворами антисептиков,назоинтести-нальная интубация с аспирацией токсического кишечного содержимого, ушивание брюшной полости провизорными швами.

3.Оптимальными сроками ревизии и санации брюшной полости являются 24-48 часов после первичной операции.

4.При планировании повторной ревизии и санации брюшной полости необходимо ориентироваться,в первую очередь,на клини-ко-токсикологическую картину эндогенной интоксикации,с учетом интраоперационных данных полученных во время предыдущего вмешательства.

4.Метод повторных ревизий и санаций брюшной полости позволяет проводить раннюю диагностику гнойно-септических осложнений со стороны послеоперационной раны,передней брюшной стенки и брюшной полости.

5.Антибактериальную терапию у больных с разлитым гнойным перитонитом следует проводить антибиотиками кеналонового ряда.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Современные принципы лечения разлитого гнойного перитонита.Сборник трудов "Раны и раневая инфекция" г.Андижан 1995 г.Шуркалин Б.К.Горский В . А. АндрейцевИ. JI. ЧереватенкоА. М .

2.Десятилетний опыт лечения больных с разлитым гнойным перитонитом.Сборник 1 Московский международный конгресс хирургов. Москва 1995г.ст.8 Шуркалин Б.К.Горский В.А. Андрейцев И.Л.Ованесян Э.Р.ЧереватенкоА.М.