Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Сравнительная оценка методов местного лечения разлитого перитонита аппендикулярного происхождения у детей

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ /МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ргв 00

- з МАЙ «93

На правах рукописи

П А III Л Л И Е В

Сесадин

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА АППЕНДИКУЛЯРНОГО П Р О И С X О Ж ДЕ НИЯ

У ДЕТЕЙ

14.00.35 Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

Д\осква 1992

/

Работа выполнена в НИИ педиатрии Российской АМН и Самаркандском медицинском институте им. академика И. П. Павлова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л. М. Рошаль,

заслуженный деятель науки Узбекистана, доктор медицинских наук, профессор М. А. Ахмедов.

Официальные о п п о I! е и т и:

доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Дронов, доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Тихонов.

Ведущая организация — Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « ¿Р. » (^¿-О^р^199 Ъ г.

в « /3. » час на заседании специализированного совета Д 001.24.01 в НИИ педиатрии РАМН по адресу: Москва, 117296, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Р. Н. Рылеева

SHHHE

Анхтльдасхь лейОяйиИ. Острый аппендицит является наиболее частим заболеванием в детском возрасте, требуюпим экстренного хирургического вмешательства. По поводу острого аппендицита выполняется до 75* всех экстренных хирургических вмешательств в абдоминальной хирургии, (ix Ы. Державин. 1975. а.А.Русанов. 1979. В.Ф.Исаков с соавт. , 1930. Л. М. Рошаль. 1930. 1991. 3. А. Степанов с соавт., 1982. А. Ф. Дронов с соавт., 1989).

Значительных успехов в лечении этого заболевания удалось побиться путем пропаганды ранней госпитализации детей с подозрением на острый аппендицит, совершенствования диагностики и методов хирургического лечения. При этом обиая летальность от острого аппендицита у детей снизилась до 0.2-0.1'/-. (Ю. i>. Исаков с соавт.. 1930, С. Я. Долепкий с соавт.. 1902. В. И. Никонов. 19S8. Н. Б. Ситкоп-ский с соавт.. 1963. Brender et. al. . 1985. Kielson et. al. . 1990).

Известно, что острый аппендицит, осложненный перитонитом, превалирует над другими видами гнойных воспалений брюшины и составляет 74-85* перитонитов различного генеза. (С. Я. Долепкий с соавт.. 1982. О.А.Тихонов, 1933. В. С. Топузов с соавт.. 19СЗ. Г. А. Баиров с соавт.. 1991, Bell et.al.. 1<?ес. Нагпззоп et. а!.. 1931)..

Многие вопросы, связанные с предупреждением неблагоприятного течения послеоперационного периода при разлитом перитоните, остаются не до конца разрешенными.

Трудности лечения осложненных Форм острого аппендицит.} у летеп определяются быстрым вовлечением в процесс всех сргенсь и

• 2 -

систем. При этой иногда даже самый высокий уровень врачебной попоят не позволяет избежать прогрессировать обошх нарушений и возникновения местных хирургических осложнений, прснент послеоперационных осложнений и показатель летальности пм разлитом перитоните аппендикулярного происхождения остается относительно высоким. соответственно й. 9 - ггх и гл - их. (А. А. Шалимов. 1981, в. и. Красовская с соавт.. 1963. в. Г. васильчик, 1986. в. п.слепнов с соавт.. i9ee. А. Т. Пулатов с соавт.. 1989. Este) et. al., 1966),

спорным продолжает оставаться выбор операционного доступа при перитоните, методы санаиии брюшной полости во время операции, необходимость дренирования брюшной полости, введения антибиотиков или других антибактериальных препаратов в брюшную полость в послеоперационном периоде, проведения перидуральной анестезии или других методов 'борьбы с парезом кишечника после операции. , • , ,

Все вышесказанное определило цель и .задачи предпринятого исследования.

Iiâill исследовс ца, Повысить .эффективность местного лечения разлитого перитонита аппендикулярного происхождения у детей для снижения число послеоперационных осложнений и улучшения исходов заболевания.

Задали нссдежшаиия,

I. Изучить влияние методов уд"тения гноя из брюшной полости у детей с разлитым перитонитом на характер и количество послеоперационных внутрибгюшных осложнений.

?.. Определить значение промывания брюшной.полости у детей .с разлитым пегиплит'м во время операции.

3. оценить необходимость различных методов дренирования бгмпнои полости у детей с разлитым перитонитом аппендикулярного

пронсхокления.

Ч, Изучить целесообразность введения антибиотиков в брюшную полость во время операции и в послеоперационном периоде при разлитом перитоните аппендикулярного происхождения у детей.

3. определить зависимость частоты послеоперационных осложнений от использования перивурэльной анестезии в послеоперационном периоде у детей с разлитым перитонитом.

Наханэа ЫСЕШИШ, впервые проведено комплексное изучение раз- ' личных методов лечения разлитого перитонита аппендикулярного происхождения у детей в различных клиниках Содружества с использованием унифицированной методики и единой качественной и количественной оценки результатов лечения.

Установлено, что в настоящее время наиболее частыми послеоперационными осложнениями разлитого перитонита у детей являются абсцессы брюшной полости и продолженный перитонит (в. в'/.), в гякже спаечная кишечная »екроходимость (4.9*). Доказано, что частота этих осложнения в определенной мере зависит от применяемых методов местного лечения перитонита.

Впервые на больной контингенте больных с неосложненной Фор -мой. разлитого перитонита доказана целесообразно! ь оперативного доступа по Болковичу - Дьяконову с последующим тщательным удалением гноя из брюшной полости увлажненными тампонами или отсосом, при этом показано отсутствие преимущества в удалении гноя отсосом перед удалением' увлажненными тампонами.

Установлено, что промывание брюшной полости во время операции не влияет та результаты лечения.

Показано, что введение антибиотиков в брюпшую полость во врем» операции и в послеоперационном пеги • 1е не предотвгаппет

развитие внутриСркжшых осложнений, а проведение перидуральной анестезия с цель» профилактики пареза кишечника не имеет преимущества перед Физиотерапевтическими и медикаментозными средствами. Установлено, что при разлитом неосложненном перитоните дренирование оркшной полости аспирапионным дренажем в модификации А.И.Генералова уменьшает возможность возникновения послеоперационных абсиессов,продолженного перитонита и послеоперационной спаечной кишечной непроходимости.

При осложненном перитоните аппендикулярного происхождения у детей наибольший эффект получен при использовании лапаростомии.

Практическая ценность работы. Рекомендована схема местного лечения разлитого перятонит.а аппендикулярного- происхождения у детей в зависимости от его Формы. При разлитом ¡геосяокненном перитоните методом выбора является операционный доступ по Волковичу - Дьяконову с последующим тщательным удалением гноя и аспираиион-ным дренированием брюашой полости'в модификации А. И. Генералова.

Пр,; осложненном перитоните показана срединная лапаротомия или трансректальный разрез с последующим использованием лапарос-томического метода лечения.

Методы местного лечения разлитого перитонита аппендикулярного происхождения у детей внедрены в отделениях детской хирургии многопрофильной областной детской больницы n1 Самарканда в зге-гентной хирургии НИИ педиатрии РАМН на базе детской больницы N20 им. Тимирязева (г.Москва).

Материалы диссертации обсуждены на XXXI Всесоюзном съезде хирургов (Таикент. 1986). VI Всесоюзной конференции детских хирургов (Суздаль. 1938). II съезде детских хирургов Таджикистана Душанбе. 1989). на секции детских хирургов города Иосквы и Мое-

<овской области <1968). на заседании общества врачей-хирургов города Самарканда и Самаркандской области (1969).

Рекомендованные методы местного лечения перитонита аппендикулярного происхождения могут быть внедрены в детских и обших хирургических отделениях больнип при лечении разлитого перитонита аппендикулярного происхождения у детей.

объем и структура яий££Е1а1ШИ Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. включавшей иъ источников, в том числе гзо работ отечественных и б'З работ зарубежных авторов. Текст иллюстрирован £ таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе лечения 212 детей с разлитым перитонитом аппендикулярного происхождения, которые находились в детских хирургических клиниках Ыосквы. Санкт-Петегбурга. Минска.

Новокузнецка в один и тот же период времени,

к

Анализ применяемых методов местного лечения разлитого перитонита. осложнения и летальности был проведен нами во всех клиниках по единой Форме. Решению поставленных в работе задач способствовало то. что клиники не придерживаются единой тактики местного лечени.. при разлитом перитоните.

в своем анализе мы не ставили перед собой цель выбрать ко-коя-лнбо один метод и рекомендовать его, мы ставили перед собой цель - дать объективную оценку каждому применяемому в клиниках методам, а не работе конкретной клиники, этим обусловлено то. что

всем клиникам было.присвоено условное наименование: от 1 до 7 номера. *

Распределение больных с перитонитом аппендикулярной этиологии приведено табл. N 1.

Таблица 1. Число больных с разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения в обследованных клиниках

NN пп Условный номер клиники Число больных 7.

1. Первая 36 17. 0

2. Втп^ая 14 б. 6

3. Третья 44 20. а

4. Четвертс 16 7. 5

5. Пятая 60 20. 3

б. Шестая. 16 0, 5

7. Седьмая 24 11. 3

Всего: 212 100/

Из 212 детей с разлитым гнойным перитонитом детеР до 3-х лет б1...о 34 (' \ 04я). в сроки 25-46 часов от начала заболевания поселило 62 ребенка (¿9. зи). а в сроки 49-72 часа поступило 53 ре-, бенко "(25*к а через трое суток и более поступило 43 ребенка (20.ЗЮ. В первые б часов после госпитализации оперировано 172 ребенка-(61.'IX). а в сроки от 7 до 12 часов оперировано 23,ребен-ка (ю.9/!). а остальные 17 (вх> оперированы в более поздние сроки. в большинства клиник производилась полная предоперационная подготовка. Объем жидкостей колебался от зоо мл до одного литра. . Для инфу.юнной терапии в основном применялись следующие раство-

ры: юх - глюкоза, гемолез и реополиглюкйн. Длительность подготовки составляла 3-4 часа.

Наркоз с использованием' маски был проведен у 128 детей (60. чу.) детей, а наркоз с интубацией трахеи был проведен у 84 детей (39.6/). Разрез по Волковичу - Дьяконову использован у 131 ребенка (61. 8Х). разрез по Волковичу - Дьяконову был расширен у 47 детей (22. г/-), срединную лапаротомию выполнили у 31 легированного ребенка (1'1.б'/.), а у остальных детей использовали другие доступы.

Характеристика методов местного лечения по отдельным клиникам.

S кднниле И i погружная аппендэктомия выпол на у 27. а/, детей. а у 7?. г/, произведены аппендэктомии. лигатурным способом. Гнойным выпот был обнаружен у 83.зх детей. гнойно-Фибринозный выпот был у 5. 6Х и у 11. IX детей обнаружен выпот калового характера. Резекция сальника произведена у 52.7х оперированных детей с частичным удалением сальника, с дробным прошиванием и перевязкой сальника, а у 5.6* было произведено прошивание "ан масс".

Гн.ой удаляли из брюшной полости у 86. IX детей тампоном, а у 13. 9х детей гной отсасывали отсосом без промываннд брюшной полости. Брюшную полость в клинике N 1 не промывают.

Дренирование брюшной полости производили у всех больных ас-пираиионным дренажом в модификации А.и.Генералова, который устанавливали в малом тазу. В качестве дренажей использовали одно-просветние полимерные трубки. Антибиотики в брюшную полость в кон це операции и в послеоперационном периоде не вводили. Дрена^ удаляли из брюшной полости у 25х оперигованных детей на 3-4 день, а у 75X - на 5-6 день. Обезболивание в послеоперационном периоде

- в -

производили введением наркотиков и анальгетиков в комбинации. Для профилактики пареза кишечника вводили препараты, возбуждающие перистальтику кишечника, а также назначали со г-го дня после операции диадинамнческие токн по точкам кишечника. С пелыо детокси-кации организма производили инфузионную терапию. Для профилактики спаечной 'кишечной непроходимости использовали ионофорез с калий-йодом или с лилазой по точкам кишечника г всех оперированных детей.

Б шшшке Б £ обычная аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный шов произведена у 92. 9* детей, а у 7. I'/. детей произведена лигатурная аппендэкто) ,я. Резекпия сальника выполнена у 84.3оперированных-детей., производили частичную резекцию с дробным прошиванием и перевязкой. Гной удаляли из брюшной полости отсосом после промывания брюшной полости с одновременным отсасыванием. Б качестве промывной жидкости использовали фурапиллин в соотношении 1:5000 в различных объемах. У четверти детей он составлял 6-7 литров, а в пределах 8-9 литров он был у 13.6/ детей и у 47.7я он был более 10 литров. Промывание производили до чистых вод.

Единственной клиникой, которая при разлитом гнойном перитоните широко использовала лапаростомию. была клиника н 2.

Антибиотики в брюшную полость не вводили ьак в конце операции. так и в послеоперационном периоде. У всех оперированных детей обязательно проводили перидуральную анестезию, которую применяли и в послеоперационном периоде. С пелью обезболивания и борьбы с парезом кишечника. Для детоксикатш организма использовали инфузионную терапию у всех оперированных детей. Для профилактики спаечной непроходимости применяли перидуральную анестезию и наз-

начали курс УВЧ на солнечное сплетение.

в клинике ы 3 у всех оперированных детей аппендэктомии произведены погружным способом. у всех оперированных детей в браной полости "был гнойный выпот. Частичная резекция сальника с дробным пгошиванием его произведена у 56. 8* оптированных детей. Удаление гноя из брюшной полости производили тампонами у 13. б/. детей, а у 86. V- детей проводили промывание брюпной полости с одновременным отсасыванием. В качестве промывной жидкости использовали Фураиил-лин. объем которого у гз/- детей составлял 6-7 литров. 3-9 литров он составлял у 13.6/ детей и более 9-10 литров он был у 17.7'/. детей.

Критерием окончания промывания являлись чистые промывные воды. Дренирование брюшной полости производили резиновым выпускником. который подводился к лоиу червеобразного отростка. в копне операции в этой клинике всем оперированным детям в брюакую полость вводили антибиотики, а в послеоперационном периоде их не вводили. Резиновые выпускники из брюаной полости удаляли на 5-б-а день. в послеоперационном периоде всем больным производили пери-дуральную анестезию. Детоксикаццю организма производили только инФузиоиной терапией, с целью протизоспаечной терапии обязательно проводили курсы диадинамическими токами на переднюю бршную стенку.

£ хлшшде И ^ типичная аппендэктомия с погружением культи отростка кисетный шов выполнена у всех оперированных больных, в брюшной полости у 81. гх детей был найден гнойный выпот, а у 18.6'' оперированных детей был каловый перитонит. Частичная резекция сальника с дробным прошиванием его произведена была у 56. ''/ детей и только у 6.детей было произведено пропивание "ак масс". Гной

удаляли из брюшной полости отсосом у 18. б'/, детей без промывания брюшной полости, а у 81. 2* детей было произведено промывание брюшной.полости с одновременным отсасыванием промывных вод. Промывание производилось раствором фураииллина 1:5000 У 6.3х детей, а у 93.7х производили промывание о. 02* водным раствором хлоргек-седина. Для промывания использовали 1-5 .литров раствора у 43,7.5* детей.. 6-7 литров - у 25Х детей и 8-9 литров у 12.5^ детей. .Промывание производили, до чистых вод.

. Дренирование брюшной полости, производили аспигаиионным дренажом в модификации А. И.-Генералова. В качестве дренажа .использовали одно- и двухпросветные полихлорвиниловые трубки, Аспираииок-ный дренау укладывался в малый ,таз. Антибиотики.в брюшную .полость в конце, операции и в..послеоц£раииокнои .периоде, не вводили. . Аспи-рационный дренаж из брюшной .пдлрсти .удаляли на 3-4-й день. В пос-. леоперационном периоде у 31.применяли перидуральную анестезию, а У 68. Т/- применяли наркотики и анальгетики я ,комбинации. - Профилактику пареза, ките ннка,и. протищоспаечную:: терапию -производили частично, при помоши перидуральной анестезии д, в. основном .вводили препараты.. возбуждающие .перистальтику; кишечника, кроме того - назначали УВ^ на солнечное сплетение, Дето^сикаццю организма . производили при помоши .инфузионной терапии..- ...„..„я V : • В клиник; Ы 5 аппендзктомия погружным способом произведена у 1 93. ЗУ. оперированных детей., а .у б. 7?. ^детея произведена;.лигатурная аппендзктомия. Гнойный выпот бил найден .у 80х оперированных детей. гнойно-Фибринозный был у 11.7'А ..детей, а у 8. 3/. детей выпот с каловы«" запахом. Частичная резекиид сальника .произведена. у -эох детей, гной отсасывали из брюшной полости от.сосои без промывания брюшной полости. Дренирование брюшной полости не производилось у

ЧОХ оперированных детей, а у 60х детей в бгюшной полости к ложу червеобразного отростка подводился микроирригатор для введения антибиотиков. Антибиотики вводили всей детям, у которых в брюшной полости оставлен микгонрригатор. Микроирригатор удаляли из брюшной полости в основном на 3-4 сутки, для обезболивания в послеоперационном периоде и профилактики пареза кишечника использовали перидуралъиую анестезию в комбинации с препаратами, возбуждающими перистальтику кишечника. С целью дезинтоксикации организма прово- ' дили инфузионную терапию и гемосорбпию. УФО в сочетании с инфузи-онной терапией. ГБО. а также эндолимФатИческое введение антибиотиков. Всем детям проводили курс лечения ионоФорезом с лидазой и электростимуляшпо кишечника через прямую кишку.

В КЛИНИКА Я 5 все аппендэктомии произведены погружным способом. По вскрытию брюшной полости у 88.9х детей был гнойный выпот, а у и. IX был выпот калового характера. Частичная резекция сальника с дробным его прошиванием произведена у 55.6Х детей, а у 11. IX была произведена субтотальная резекция сальника. У всех оперированных детей произведено промывание брюшной полости рас-творон ФУРациллИна с одновременным отсасыванием. Промывание производилось в основном в объемах жидкости от 4 яО 7-ми литров, промывание проводили до чистых вод. Брюшная полость одновременно дренировалась.аспирапионным дренажом и микроирригатором. Последний выводили через отдельный прокол на брюшной стенке. Во время операции вводили антибиотики всем больным, а в послеоперационном периоде вводили в брюшную полость диоксидин.

Аспираиионный дренаж удаляли из брюшной полости обычно на 3-4 день, а микроирригатор - на 5-6 день. В послеоперационном периоде-у 11.1* детей производили перидуральн/ю анестезию, а у

68. 9/. детей вводили наркотические препараты к анальгетики в комбинациях. Для профилактики пареза кишечника у части больных применяли перидуральную анестезию, а у большинства больных вводили препараты, возбуждающие перистальтику кишечника. Детоксикацию организма производили при помощи инфузионной терапии. Профилактику спаечной болезни производили у части больных при помощи пери-дуральной анестезии, проводили курс УВЧ на солнечное сплетение.

В клинике 1 все аппендэктокии выполнены погружным способом, по вскрытию брюшной полости у 83. ЗУ. детей был гнойный выпот, у ч. г и - гкоано-Фибринозный, а у 12, 5у детей был выпот калового характера. Резекция сальника с проливанием "ан масс" произведена у 50и детей. Резекция сальника с.дробным его прошиванием выполнена у 16.77. оперированиих детей. У всех больных производили промывание брюшной полости с одновременным отсасыванием. Промывание производили фурациллином в соотношении 1:0000. а также 0.02Х водным раствором хдоргекседина. Объем промывной жидкости в основном составлял б-7 литров, промывание производили до чистых вод. Дре-кг.рования брюшной полости не производили - у 63. 3у. оперированных детей, у Ч. 2Х детей была наложена аппендикостоиа. а у 12.5У к ложу червеобразного отростка подводили тампон и аспирационный дренаж. Антибиотики в брюшную полость вводили всем больным после операции одномоментно, а после операции антибиотики в брюшную полость не вводили. Дренаж удаляли на 5-6-й день. Перидуральную анестезию использовали с целью обезболивания в послеоперационном периоде у 797. детей, а у остальных применяли сочетание наркотических препаратов с анальгетиками. Для профилактики пареза кишечника и с целью профилактики спаечной болезни применяли в основном перидуральную анестезию, а также ионоФорез с . лидазой. С. целью

детоксикапии организма проводили инФузионную терапию.

Таким образом, многообразие применяемых в клиниках методов лечения разлитого перитонита аппендикулярного происхождения позволило провести достаточно объективное сравнение противоположных подходов. Достоверность полученных результатов в определенной степени подтверждена тем. что процент детей до 3 лет. подходы к обшей терапии, включая антибактериальное и показания к резекшш сальника в клиниках были почти одинаковыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ВХ ОБСУЖДЕНИЕ

За время работы над проблемой (более 3-х лет;, естественно, тактика в некоторых клиниках претерпела изменения, особенно в вопросах ведения больных с тяжелыми Формами разлитого гнойного перитонита, когда шире стала применяться энтеростомия. но мы еше газ подчеркиваем, что в настоящей работе мы не ставили целью вы-ясиить. какая клиника работает хуже, какая лучше, нас интересовали только вопросы методов местного лечения на момент обследования. и ничего плохого нет в том. что для отдельных клиник приведенные к**е данные оудут носить историческое знач&ше.

При анализе результатов лечения в различных клиниках мы встретились со значительными трудностями, так как в одном и том «е лечебном учреждении не всегда применялась в "чистоте" одна и та же методика'. При оценке результатов мы решили учитывать превалирование основной методики, которая использовалась в конкретной клинике. Чтобы не допустить статистической неточности, мы выоралн 5 клиник, которые обладают наибольшим числом лечения детей с разлитым гнойным перитонитом, которые применя*.. отличные друг от

друга методы лечения; кине провели сравнительный анализ в клиниках К:4 и б, потому что.каждая обладает сравнительно небольшим числом наблюдений. В этих клиниках гной удаляют отсосом, проводят г.ромывание брюшной полости и используют аспиранионный дренаж для дренирования брюшной полости.7 в одной из них'вводят антибиотик, а в другой не вводят. У одних шире, .у..других реже применяют периду-ральную анестезию. При этом полученные обоие результаты ниже средних показателей.

основная Характеристика•применяемых методов "местного лечения" представлена в табл. 2.,. --•>.-.,

Таблица 2. Краткая характеристика местного лечения разлитого гнойного перитонита в различных.клиниках

Методы лечения

Условный номер клиники Метод удаления гноя при лапаро- токии Промы-кние & п. во Еремя операции Метол ровс- ния • с. а Введение антибиотиков в б. п. в конце опеишии введение антиаю-тиков в б. п. ' в : послеопер. периоде. . Периду-галышя анесте- Примечание

Первая тампонами - У 85. IX. отсосом -У 13.9*- Не про-' мываот аспи-1ШМ- ошое Не ' • вводят не вводят Не производят

Вторая сгсссом Прсмы- 1 Еак/г Не дренируют Не вводят Не вводят Производят в 100Х у 1сюх использована лаларост.

Третья Отсосом - 66. 4*. тампонами - 13. 6Х Промывают Резиновый выпуск ник Вводят Не 4. вводят производят в 100Х

Пятая Отсосом Не промывают • Один микро- иррй- гатор У 60Х и не дренируют -У 40'/. Вводят вводят Производят в 100Х

Седьмая Отсосом Промы-ваот. Не дренируют - У 33.3 тампон - У 16. 7Х Вводят Не вводят. Производят В 85. Т/.

* б. п. - брюшная полость

Из табл. 2 следует. чю возможно сравнение результатов лечения там. -где промывают брюшную .полость и не , промывают. ■ удаляют гной тампонами или электроотсосом. дренируют брюшную полость или не дренируют, ушивают наглухо или производят энтеростокию.

Вначале ми'оценивали'все осложнения: ' послеоперационные инфильтраты брюшной полости, абсцессы, продолженный перитонит, спаечную кишечную непроходимость. • эвентрацию. послеоперационное кровотечение.' ЛВС-синдром, а также число релапаротомий.

В дальнейшем мы решили не анализировать те осложнения, кото-.рые могут носить субъективный характер. К ним можно отнести, например. инфильтраты брюшной полости, которые диагносиируют в одних клиниках лучше, так как они оснашены аппаратом УЗИ и они его широко применяют, а у других в клиниках его нет и соответственно процент инфильтратов. У'них меньше. -Нами не! учитывались послеоперационные кровотечения и ЛВС-синдром, которые также не связаны с методами местного.лечения, при сравнительном анализе 'использованы только те формы спаечной послеоперационной непроходимости.которые потребовали оперспии-или-лапароскопии. Послеоперационные осложнения по -отдельным клиникам представлены в табЛ.-З.

' «Достоверность приведенных-нами результатов лечения по основным-клиническим, методам лечения подтверждена тем. ' чтб процент . детей,.."поступивших в зти стационары--в сро'ки от суток' и 'более' был приблизительно одинаковым-и- колебался от "17 ' до ' 30*. исключение составила клиника N. 2, в которую в 'сроки 3-х.-суток от-начала заболевания поступило 42; в'/ Зольных детей. Процент детей ё возрасте до 3-х. лет-колебался в клиниках от 12.5 до- 22. 7х.' только 'I клинике м-5 он-составил 11,бх. что в принципе должно было положительно повлиять на результаты-лечения; 1 '

Таблица 3. процент послеоперационных осложнений, релапаротоыии и летальности при разлитом гйойном перитоните у детей

Условный номер клюшки оагее число детей с разлитом гнойным перитонитом процент послеоперационных внутшбшшых осложнений релапаротоиии и летальности

Абсцессы в оиаяной полости и продолженный перитонит Операции по поводу спаечной непроходимости (вклэчая лашроскопно) Рела-парог тоиия Показатель условной летальности

Первая 36 5.56 - 6.33 -

Вторая 14 7. 14 7. 14 - -

Третья чч 9.0 2.27 13.6 -

Пятая 60 10.0 6.67 13. 3 1.7

Седьмая 24 ".5 6.3 29. 1 в. 3

ИТОГО: 178 в. 64 4.66 12. 67 1.9

£а£Ш1< В* большинстве клиник мы наблюдали почти единый подход к выбору доступа: использование доступа по Волковнчу-Дьяконо-ву (у части с последующим его расширением), только приблизительно у 7-Ю'/ использовались другие разрезы с более широким доступом, что соответствует проценту детей с осложненными формами разлитого перитонита аппендикулярного перитонита у детей. Клиннка н 3 нес--олько чрше использует срединный доступ (21.бх). а клиника N 7 -рансректальный (33.3). Однако, существенных различий в результатах лечения при иеосложненной Фогме разлитого аппендикулярного перитонита в зависимости от использования доступа не выявлено.

При осложненных Формах большинство хирургов отдают предпочтение срединному доступу или трансректальнону.

Мй1йЛ удаления ХНйЛ- До последнего времени существует представление. что лучше использовать для удаления гноя электроотсос, так как тампоны травмируют воспаленную брюшину и способствуют

образованию спаек. В клиниках N 3 и 5 использовались отсосы для удаления гноя, в 1-ой клинике тампоны. Из прнвеленной табл. 3 можно сделать вывод, что в клинике N 1. где для удаления гноя применялись тампоны, процент послеоперационной непроходимости был более низким. Процент оперированных детей с послеоперационной спаечной непроходимостью в клинике N 1 был в два раза ниже, чем в клинике и 5.

Таким образом, можно сделать заключение, что преимущества ' отсасывания гноя отсосом перед правильным удаленней гноя с по-иоиью тампонов фактически нет.

Промывание брюшной деласш Ей ВЕйИЛ операции. В течение пос-. ледннх 10-15 лет детские хирурги сначала внедгили. а затем постепенно оставили методику послеоперационного "лаважа". однако массивную санацию брюшной полости антисептическими растворами, иногда с добавлением антибиотиков во время операции . продолжают выполнять. Полученные результаты свидетельствуют о том. что сано по себе промывание брюшной полости во время операции не оказывает существенного влияния на результаты лечения, так. например, в клинике Н 1 и Н 5 не промывают брюшную полость, однако имеют диаметрально противоположные результаты, в то же время в клинике Н з и н 7, в которых проводят массивное промывание брюшной полости, результаты также не идентичны. Следовательно, промывание брюшной полости во время операции не оказывает существенного влияния из результаты лечения.

¥ехм яеенцр&вания ешишй полости. Лговедено сравнение четырех совершенно различных методов: 1 - аспираиионнье дгениюва-ние бгюшной полости, которое широко пропагандировал А. И. Генералов: г - дренирование рргиной полост- резиновым ь-пускником: 3 введе-

нке в брюшную полость только микроирригатора для антибиотиков: Ч - комбинированную методику: отсутствие дренирования у 83.3* оперированных и дренирование сигарообразным дренажом у 16. ТУ. больных.

Следует подчеркнуть однн интересный Факт, что в своей практической- работе детские хирурги не применяют дренирования брюшной полости марлевыми тампонами при разлитых гнойных перитонитах аппендикулярного происхождения, которые, как показал опыт, плохо выполняют функцию дренажа и вызывают ряд осложнений.

Настоящий анализ показал, что правильное дренирование брюшной полости является одним из важнейших элементов послеоперационного ведения. Дренирование <? помошью асгшраиионного дренажа в модификации Л. И.Генералова, правильно и методично установленного, приводит к наименьшему числу послеоперационных абсцессов брюшной полости и. продолженного перитонита.

В£'0ДйШ1£ в. 6рюшную полость антибиотиков время операции и 2 послр.операционном денийле. У -части хирургов существует представление. что введение в брюшную полость-, антибиотиков в конце операции и в послеоперационном периоде приводит к снижению частоты гнойных послеоперационных осложнений в брюшной полости. Однако настояшее исследование показывает, что введение антибиотиков в биошную полость в конце операции или в послеоперационном периоде не оказывает никакого положительного влияния на снижение частоты послеоперационных гнойных осложнений.

Нам не хотелось бы делать окончательного преждевременного вывода о бесполезности введения антибиотиков в брюшную полость, так как. по нашему мнению, до настоящего времени не отработан окончательно вопрос, что вводить и как вводить. Кы критически

относимся к стандартному увёдению одного и того же антибиотика всем детям подряд, вне зависимости от патогенной флоры и ее ":'в-ствительности к антибактериальным препаратам, как это зачастую было отмечено при анализе историй болезни.

Пегндуралышя аяелхажа- Считалось, что пегидугальная анестезия значительно улучшает трофику, способствует уменьшению интоксикации, раннему возбуждению перистальтики кишечника и. таким образом, уменьшает процент спаечной кишечной непроходимости. Клиники N 3 и 5 у юох больных применили перидуральную анестезию. В первой клинике ни у одного ребенка не' была проведена перидураль-ная анестезия, проводилась адекватная коррекция водно-солевого обмена, применялись диадинамические токи н.электрофорез и результаты были в несколько раз лучше.. чем во всех клиниках, которые применяли перидуральную анестезию .(клиники N ь.,3. 5 и 6).

Чрезвычайно интересен, анализ результатов лечения в клинике II 2. которая при всех Формах разлитого гнойного перитонита применяет один и тот же метод - лапаростомию. За контрольный . срок - .2 года - в клинике оперировано 14 детей с-, разлитым- перитонитом. Среди послеоперационных осложнений в . это;! , клинике было только одно осложнение, связанное с образованием абсцесса Дугласова пространства на 20-й день после операции, и один б.ольной был оперирован через один месяц по поводу поздней спаечной кишечной непроходимости. ...

ч . . i ■

Метол энтегостомии может быть конкурирующим методом при введении детей с осложненными Формами разлитого гнойного перитонита аппендикулярного происхождения. .,

Таким й^Енаен. проведенная работа позволила с достаточной долей объективности оценить применяемые при разлитом перитоните

- го -

аппендикулярного происхождения у детей методы лечения, при местном лечении разлитого перитонита аппендикулярного происхождения важно тшательное удаление гноя увлажненными тампонами или в комбинации с отсосом и аспигапионное дренирование брюшной полости в модификации А. И. Генералова. Другие методы, как то: Айвам брюшной полости во время операции, введение антибиотиков во время операции и в послеоперационном периоде и перидуральная

I

анестезия не оказывают существенного влияния на улучшение результатов лечения.

выводы

1. наиболее частым . осложнениями разлитого перитонита аппендикулярного происхождения у петей в послеоперационном периоде являются абсиесгы брюшной полости и продолженный перитонит, а также спаечная кишечная непроходимость, которые в настоящее время в отдельных клиниках достигают соответственно \г. 5к и в. 3*. Характер и частота этих осложнений в значительной степени зависят от применяемых методов местного лечения.

г. сравнительный анализ различных методов местного лечения разлитого перитонита свидетельствует о недостаточной - »'Фективнос-ти промывияия брюшной полости во время операции и введения антибиотиков в брюшную полость как во время операции, так и в послеоперационном периоде

3. при разлитом перитоните аппендикулярного происхождения, у детеп применение перидуральной анестезии для профилактики пареза кишечника и спаечной кииечной непроходимости не имеет преимуществ перед Физиотерапевтическими и медикаментозными методами.

4. При разлитом . л'«тоните у детей число и характер после-операционии:. осложнений не зависит от способа удаления гноя из

брюшной полости, что позволяет использовать для этой пели как отсос, так и увлэя'йенние тампони.

5. При несьложненных Формах разлитого пегитонита методом выбора является оперативный доступ по Волковичу - -Дьяконову с последуюким ТИАТЕЛЫШМ удалением гноя увлажненными тампонами или отсосом и аспирашгонное дренирование брюшной полости в модификации Л. И. Генералова.

Применение этого метола позволяет уменьшить число абспессов ' брюшной полости н продолженный перитонит до 5. 56у. и значительно снизить процент спаечной кишечной непроходимости.

6. При осложненных Формах разлитого перитонита наиболее эффективными являются срединная лапаротомия или трансректальный разрез с последтпии использованием лапаростомического метопа лечения разлитого перитонита.

нтлхтипеские гкк011е11дапин.

1. при вео-еложиенном разлитом гнойном перитоните у детей операцию пелеео-образно производить через доступ по Волковичу -Дьяконову, а яри разлитом осложненном перитоните показана срединная лапаротемагя.

г. Гной из брюшной полости при разлитом гнойном перитоните можно удалять как отсосом, гак и увлажненными тампонами.

3. Операцию при разлитом неосложненном гнойном перитоните целесообразно заканчивать дренированием малого таза с помошью я-г'пирашюнного дренажа в модификации Л. И. Генералова, правильно и методично установленного.

4. при разлитом осложненном гнойном перитоните показана ла-паростомня.

- гг - .

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Проблемы перитонита и острого аппендицита у детей. //XXXI Все • .союзный съезд хирургов. Ташкент. 1986, c.HO-iii (соавт. л.м.Рошаль. э. А. Гайдашев. м. и. Моловичко и др.).

2. Основные проблемы острого аппендицита и перитонита. Материалы VI Всесоюзной конференции детских хирургов. Суздаль - 1988, с. 98-99 (соавт, Рошаль л. м.. шотадзе п. д.).

3. ошибки диагностики острого аппендицита, как наиболее частые причины перитонита у детей. //Материалы II съезда хирургов Таджикистана. г.Душанбе - 1989. с. 174-175 (соавт. Ахмедов М. А. . Мавлянов ш. X.. Рахимов А. У.).

4. Сравнительные результаты различных методов местного лечения газлитого гнойного перитонита аппендикулярного происхождения у детей. //Рукопись депонирована в НПО "СоюзнединФорм" N д-гг.895 от 12. 11.92. - с. 12 (соавт. Рошаль л.м. . Ахмедов м. А.. МаКСУМОВ А. А. ).