Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Диагностика и лечение последствий ишемического инсульта (клиническое исследование)

РОССИЙСКАЯ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РГб ОД

п ,, л на правах рукописи

БИКМУЛЛИН ВАДИМ НАИЛЬЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА.

(клиническое исследование)

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Российской Военно-медицинской академии

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки России

доктор медицинских наук, профессор Б.В.ГАЙДАР

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки России доктор медицинских наук, профессор А.Г.ЗЕМСКАЯ. Доктор медицинских наук, профессор В.А.ШУСПШ.

Ведущее учреждение - Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени проф. А.Л.ПОЛЕНОВА.

Защита состоится "10" июня 1996 г. в часов на заседании специализированного совета (Д106.03.10) при Российской Военно-медицинской академии (194175, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Военно-медицинской академии.

Автореферат

1996 г.

Учений секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук профессор ИЕЧИПОРШКО Валерий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Согласно специальному отчёту Всемирной Организации Здравоохранения "Инсульт-1989" цереброваскулярные заболевания являются главной причиной смертности и нетрудоспособности во всех странах, где этот вопрос изучался. Среди подверженных ишемическим поражениям головного мозга велик удельный вес лиц в наиболее работоспособном и творческом возрасте - от 40 до 60 лет, что ставит проблемы профилактики, раннего выявления и лечения данной патологии в разряд наиболее социально значимых (Шмидт Е.В.,1975; Бурцев Е.М., 1978; Bamford J.,1987; Malmgren R.,1987).

Это диктует необходимость глубокого изучения разнообразных патологических процессов, лежащих в основе поражения церебральных артерий и мозговой ткани, совершенствования диагностического процесса, направленного на выявление структурно-функциональных изменений как со стороны сосудов, так и со стороны центральной нервной системы. Внедрение современных диагностических приёмов, которые становятся основой новых методологических подходов в выборе наиболее оптимального лечебного воздействия, является иногда причиной кардинальной смены взглядов на тот или иной способ коррекции неврологических расстройств. Примером такой дискуссии может служить спор о предпочтительности либо консервативного (Easton J.D., Sherman D.G. 1977; Fields W.S., Maslenikov V., Meyer J.S., 1970; Barnett H., Plum F., Walton J., 1984; Chambers B.R., Norrls J.W.,1984; McDowell F., Flamm E.S.,1986;) либо оперативного способа лечения (Покровский A.B.,1990; Хилько В.А.,1991; Куперберг Е.Б, Ярустовский М.Б.,1993; Brook R.,Park Е.,1990; Ausman J.6., Diaz F.G., 1986;Pokras R..Dyken M.L.,1988). Предметом постоянного обсуждения являются операции каротидной эндартерэктомии и экс-тра-интракраниального микрососудистого анастомоза. Несмотря на почти тридцатилетие, прошедшее с момента первой операции по соз-

Данию экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (Эй МА), до сих пор не выработаны единые взгляды на показания к сс данию обходного шунта, остаётся спорной лечебная и профилактиче кая ценность этой операции. (Лаврентьев A.B., Лясс С.Ф., 198 Куперберг Е.Б., 1994; Валунов O.A., 1995; Покровский A.B., 199 Donaghy R.M., Yasargil M.S.,1967; Sibbs J.M.,1984; McDowell F Flamm E.,1986; Warlow C.P., 1986).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить информативность диагностическ методов и эффективность лечебных мероприятий у больных, перене ших ишемический инсульт, разработать оптимальный лечебный ком леке для коррекции нарушенных функций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Определить наиболее значимые факторы риска, влияющие степень неврологического дефицита.

2. Выявить структурные и функциональные закономерности адапт ции и компенсации системы мозгового кровообращения к возникающе гемодинамическому дефициту, предопределяющие выраженность мор<£ логической деградации мозговой ткани, степень неврологическс ущерба, уровень работоспособности, состояние познавательных фун ций, характерные изменения личностных свойств.

3. Определить изменения иммунобиохимического состава церебрс спинальной жидкости при хронической сосудистомозговой недостато ности.

4.Разработать оптимальный диагностический алгоритм, позволя щий объективизировать степень нарушения функций при церебральн ишемии, планировать наиболее предпочтительные лечебные меропри тия, а также оценивать их эффективность.

5.Оценить эффективность лечебного воздействия детоксикацио

ного метода эфферентной терапии - ликворосорбции и на его основе разработать тест для выявления скрытых функциональных резервов нейронов, не подвергшихся необратимым изменениям в зоне ишемии мозговой ткани.

6.Определить наиболее предпочтительный способ коррекции нарушенных функций у больных с последствиями ишемического инсульта при наличии сегментарного поражения церебральных артерий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые доказано, что не просто наличие естественных коллатералей, а полнота их реализации при возникновении сегментарного поражения церебральных артерий определяет соответствующее функциональное состояние системы мозгового кровообращения (МКО). Находящиеся в тесной взаимосвязи выявленные структурные и функциональные особенности компенсации редуцированного мозгового кровотока предопределяют степень структурных изменений мозговой ткани, выраженность неврологического ущерба, уровень функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС).

Впервые доказано, что оптимальный диагностический алгоритм у пациентов с церебральной ишемией, позволяющий объективизировать степень нарушения функций и производить выбор наиболее предпочтительных профилактических и лечебных мероприятий, должен включать анализ структурных и функциональных изменений системы мозгового кровообращения, центральной нервной системы и иммунобиохимическо-го гомеостаза цереброспинальной жидкости.

Впервые доказано, что изменение реакции местной иммунной системы ликвора по пути аутоиммунной, играет существенную роль в деградации мозговой ткани при хронической церебральной ишемии.

Впервые продемонстрирована и доказана эффективность метода экстракорпоральной детоксикации - ликворосорбции в коррекции нев-

рологических расстройств у больных с хронической сосудистомозго вой недостаточностью, которая выступает в качестве саногенетичес кого варианта эфферентной иммунотерапии.

Доказано, что реконструктивные операции у больных с сегмен тарным поражением церебральных артерий оказывают больший положи тельный эффект на функциональное состояние ЦНС, чем консервативное лечение при любой выраженности неврологического дефицита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предложен комплекс диагностически; методов, позволяющий адекватно оценивать как структурные, так 1 функциональные изменения системы МКО, ЦНС, иммунобиохимическоп гомеостаза ликвора, что способствует достижению максимальной функционального результата при применении дифференцированного лечения больных с церебральной ишемией.

Выявлены структурно-функциональные закономерности компенсацш мозгового кровообращения у больных с окклюзируюшими поражениям! церебральных артерий.

Доказано, что для получения максимально объективной информации о церебральной гемодинамике необходимо использовать методы, которыми возможно регистрировать как статические, так и динамические показатели. В качестве оперативного интегрального показателя оценки состояния коллатерального кровообращения при одностороннем сегментарном поражении церебральных артерий может быть использован трансмиссионно-пульсационный индекс (ТПИ) 1Лпс1едаагс1. Доказано, что метод билатерального транскраниального допплерогра-фического (ТКДГ) мониторинга линейной скорости кровотока обеих средних мозговых артерий с предъявлением функциональных тест-нагрузок позволяет полнее объективизировать состояние цереброваску-лярной реактивности и коллатерального кровоснабжения головного

мозга.

Высокая значимая корреляция времени реакции, расчётных критериев функционального состояния центральной нервной системы, суммарной оценки неврологического статуса, а также оценки личностных свойств больного, делает целесообразным использование метода хронорефлексометрии для контроля эффективности проводимого лечебного воздействия и оперативной коррекции его.

Показано, что для уменьшения эндогенной интоксикации, в основе которой лежит изменение реакции местной иммунной системы цереброспинальной жидкости по пути аутоиммунной, целесообразно использовать ликворосорбцию. Ликворосорбция может выступать в качестве способа выявления скрытых функциональных резервов нейронов, не подвергшихся необратимым изменениям в зоне ишемии мозговой ткани, а следовательно отбора перспективных пациентов для создания экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза.

ВНЕДРЕНИЕ: Результаты исследования внедрены в практику работы клиники нейрохирургии Военно-Медицинской Академии. Материалы диссертации используются в учебном процессе на циклах усовершенствования врачей "Микронейрохирургия" и "Нейрохирургия" на кафедре нейрохирургии Военно-Медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения диссертационного исследования доложены на II Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в Санкт-Петербурге (1993); на II Международном славянском Конгрессе по элекгростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, 1У Всероссийской Конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца в Санкт-Петербурге (1995), на Международном Симпозиуме по транскраниальной допплерографии и интраоперационному мониторингу в Санкт-Петербурге (1995).

ПУБЛИКАЦИИ: По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

ПОЛОЖЕНИЯ ВШОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Наиболее значимыми факторами риска, влияющими на формировг ние грубых неврологических расстройств, являются: гипертоническг болезнь, сахарный диабет, сердечная патология.

2.Полнота структурной и функциональной реализации коллатерг лей определяет способность системы мозгового кровообращения кок пенсировать гемодинамический дефицит и обеспечивает оптимизащ церебральной гемодинамики и поддержание циркуляторно-метаболичес кого гомеостаза нервной ткани при ишемических поражениях головне го мозга, что предопределяет степень морфологической деградащ мозговой ткани, выраженность неврологического ущерба, уровень рг богоспособности, состояние познавательных функций, характернь изменения личностных свойств.

3.Для объективизации степени нарушения функций при сосудистс мозговой недостаточности, выбора оптимального лечебного воздейс твия и оценки его эффективности, необходимо использовать диагнос тический комплекс, включающий анализ структурных и функциональнь изменений системы мозгового кровообращения, центральной нервне системы, а также иммунобиохимического гомеостаза ликвора.

4.Изменение реакции местной иммунной системы цереброспинал! ной жидкости по пути аутоиммунной является важным звеном в пате генезе деградации мозговой ткани у больных с хронической сосудис томозговой недостаточностью.

б.Ликворосорбция, как метод экстракорпоральной детоксикации больных с хронической церебральной ишемией, является одновремеш эффективным лечебным мероприятием и способом выявления скрыть функциональных резервов нейронов, не подвергшихся необратимым иг

менениям в зоне ишемии мозговой ткани и отбора пациентов перспективных для создания экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза.

6.Хирургические способы коррекции неврологических расстройств в хронической стадии ишемического инсульта оказывают больший положительный эффект на восстановление неврологического статуса и улучшение функционального состояния центральной нервной системы по сравнению с консервативной терапией независимо от выраженности неврологических расстройств.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основной материал клинического исследования включено 93 наблюдения над больными в возрасте от 20 до 72 лет, перенесших ишемический инсульт, которые в зависимости от выраженности неврологического ущерба были разделены на три группы: группа N1 -больные с грубым неврологическим дефицитом (НД); группа N2 -больные с умеренным НД; группа N3 - больные с лёгким НД. В подос-рой стадии инсульта наблюдалось 10 пациентов, в хронической - 83 пациента.

Методы исследования. Структурно-функциональная оценка системы МКО производилась церебральной ангиографией, дуплексным сканированием и ТКДГ.

Анализ структурно-функциональных изменений ЦНС производился методом КТ и МРТ головного мозга, количественной оценкой неврологического статуса, исследованием нейропсихологического статуса по А.Лурия, шкалой "самочувствие - активность - настроение", шкалой Спилбергера- Ханина (подшкала "реактивной тревоги"), исследованием уровня работоспособности методом хронорефлексометрии с опреде-

лением расчётных критериев функционального состояния ЦП (ФУС-функциональный уровень системы, УР - устойчивость реакции У® - уровень функциональных возможностей) по Т.Д.Лоскутовс (1975) в модификации М.П. Мороз (1988), оценкой спонтанной и выа ванной биоэлектрической активности головного мозга на нейрокар тографе "Brain Surveyor" (Италия).

Иммунобиохимическое исследование ликвора заключалось в опре делении факторов гуморального иммунитета: иммуноглобулинов клас сов А и G, циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК), трансферрина преальбумина, альбумина, глобулина, С-3 комплемента, альфа1-ан титрипсина, орозомукоида, и ферментов: аланинаминотрансферраз (АЛТ), аспартатаминотрансферразы (ACT), холестерола, креатинина гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), лейцинаминопептидазы (ЛАП) лактатдегидрогеназы (ЛДГ),. а также нитрата мочевины.

Характеристика применявшихся лечебных методик.

Консервативная терапия в острой стадии была направлена н прерывание патологического метаболического каскада. С этой цель больные получали блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты препараты улучшающие реологические свойства крови, стимулирующи метаболизм мозговой ткани.

В хронической стадии инсульта терапия была основана на приё ме ноотропов, антиагрегангов, сосудистых препаратов.

Хирургическая коррекция неврологических нарушений заключа лась в увеличении потока крови в ишемизированные участки головно го мозга.При иноперабельности экстракраниальных сегментов брахио цефальных артерий у больных создавался ЭИКМА (у 54 человек был реваскуляризировано одно полушарие, у 5 - оба полушария), пр возможности восстановления магистрального потока производилис:

реконструктивные операции на брахиоцефальных артериях (всего - 5 человек).

В качестве эфферентного метода детоксикационной терапии выполнялась ликворосорбция, которая использовалась как самостоятельный метод лечения и как функциональная проба отбора пациентов перспективных для создания ЭИКМА.

При обработке результатов использованы методы статистического анализа в среде пакета "Statgraphi.es".

При анализе факторов риска ишемического инсульта, установлено, что гипертоническая болезнь, сахарный диабет, сердечная патология чаще встречаются у больных с грубым НД. Это свидетельствует в пользу того, что именно эти факторы играют существенную роль в формировании более грубых неврологических расстройств (Таблица 1).

Результаты комплексного исследования системы МКО, свидетельствуют о том, что основная роль в предупреждении неврологических расстройств принадлежит механизмам компенсации гемодинамического дефицита. Анализируя структурные возможности системы МКО компенсировать церебральную ишемию, установлено, что не просто наличие естественных коллатералей, а полнота их включения в компенсацию редуцированного мозгового кровообращения предопределяет степень нарушения функций (таблица 2).

Таблица 1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЧАСТОТА ФАКТОРОВ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА.

Группа N1 Группа N2 Группа N3

Абс. 7. Абс. 7. Абс. %

Гипертони-

ческая б-нь 18 56 6 20 10 32.3

Курение 10 31 12 40 15 48.4

Употребле- 9.8

ние алкоголя 10 31 12 40 3

Сахарный

диабет 2 6.25 0 0 0

Ожирение 2 6.25 2 6.6 0 0

Сердечная 25 5 16.1

патология 8 0 0

Сочетание

различных

факторов 10 31 10 33.3 6 19.5

Статические и динамические данные, полученные при исследов; нии церебральной гемодинамики методом ТКДГ, свидетельствуют том, что даже с учётом сведений о наличии достоверной корреляц! линейной скорости кровотока (ЛСК) с показателями регионарно] мозгового кровотока (Sorteberg W. et al.,1989), скоростные пок; загели остаточного потока в средней мозговой артерии (СМА) i стороне окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) неправомерно и пользовать в качестве индикатора эффективности и достаточное коллатерального кровообращения при окклюзирующих процессах.

Не отмечено достоверной разницы ЛСК в СМА между первой третьей группами, коэффициента межполушарной асимметрии меж всеми обследованными группами, а также значимой корреляц (Р<0,05) между ЛСК и суммарной оценкой неврологического статуса

Таблица N2.

РЕАЛИЗАЦИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ КОЛЛАТЕРАЛЕЙ ПРИ ОККЛЮЗИРУЩИХ ПОРАЖЕНИЯХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИИ, РАСПРОСТРАНЯЮЩИХСЯ ДО УСТЬЯ ГЛАЗНИЧНОЙ АРТЕРИИ.

Группа N1 Группа^ Группа N3

ГА ПСА ЗСА ГА ПСА ЗСА ГА ПСА ЗСА

Наличие коллатералей 80% 90% 90% 100% 100% 80% 95% 100% 100%

Процент реализации 20% 70% 20% 60% 95% 60% 60% 100% 100%

ГА - глазничный анастомоз, ПСА - передняя соединительная артерия, ЗСА - задняя соединительная артерия.

Анализ цереброваскулярной резистентности и цереброваскулярной реактивности показал единую взаимосвязь структурных и функциональных основ компенсации возникающего гемодинамического дефицита. У больных с грубым неврологическим дефицитом на фоне минимальной реализации имеющихся в наличии естественных коллатералей, происходит максимально возможное снижение сосудистого тонуса и предельное истощение гомеостатического диапазона, что находит своё отражение в предельно низких значениях коэффициентов периферического сопротивления и индексов реактивности. С более полным вовлечением коллатералей в компенсацию редуцированного кровообращения, которое наблюдается у больных с умеренным и лёгким дефицитом, расслабление сосудов уменьшается и расширяется гомеостатический диапазон системы мозгового кровообращения (Таблицы 3,5).

Закономерности структурно-функциональной компенсации редуцированного мозгового кровотока, направленные на поддержание цирку-ляторно-метаболического гомеостаза нервной ткани, влияют на выраженность неврологического ущерба, степень деградации мозговой ткани, уровень работоспособности, состояние познавательных функций и характерные изменения личностных свойств. У больных с гру-

Таблица 3.

ПОКАЗАТЕЛИ ПУЛЬСАЦИОННОГО ИНДЕКСА В СМА У БОЛЬНЫХ С ОДНОСТОРОННИМИ ОККЛЮ0ИЯМИ ВСА НА ПОРАЖЁННОЙ СТОРОНЕ (Х+ш).

Пульсационный индекс (норма 0,819+0,029)

Группа N1 Группа N2 Группа N3

0,44+0,03 р<0,005 Р1<0,001 0,54+0,011 р<0,005 Р1<0,001 р2>0,05 0,58+0,033 р< 0,005 р1<0,001 р2<0,05 рЗ>0,05

Р-сравнение с нормой; pl-сравнение со "здоровой" стороной; р2-сравнение с группой N1; рЗ-сравнение с группой N2.

Таблица 4

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Группа N1 Группа N2 Группа N3

% % Z

Ликворная киста 77,8 60,0 16,7

Атрофические изменения 11,1 40 33,3

Отёк 11,1 0 0

Норма 0 0 50

Всего 100 100 100

бым НД доминируют грубые постишемические изменения мозговой тка (таблица 4), преимущественно выраженные нарушения познавагельн функций, высокий уровень тревоги и затяжное невротическое состс ние, а также существенно сниженный уровень работоспособности (и этом под работоспособностью понимается способность головного мс га удерживать темп и оптимальный ритм работы мозга, особенное поведенческих, двигательных и вегетативных реакций). У больных с лёгким НД, при максимальной реализации сруктурных и функци

нальных возможностей компенсации гемодинамического дефицита в половине случаев не выявляется патологических изменений со стороны мозговой ткани, познавательные функции соответствуют преимущественно нормальным значениям, определяется кратковременное невротическое состояние и умеренный уровень тревоги, а также незначи-

Таблица 5.

ПОКАЗАТЕЛИ РЕАКТИВНОСТИ В М1 СЕГМЕНТЕ СМА У БОЛЬНЫХ С ОДНОСТОРОННИМ! ОККЛЮЗИЯМИ ВСА НА ПОРАЖЕННОЙ СТОРОНЕ (Х+т).

КР+ (Норма: 1,37+0,04) КР" (Норма: 0,42+0,02) ИВМР (Норма: 79,8+11,3)

Группа N1 1,04+0,006 р <0,001 р1<0,001 0,13+0,01 р <0,001 р1<0,001 20+1,15 р ,0,001 р1<0,001

Группа N2 1,09+0,021 р <0,001 р1<0,001 р2<0,05 0,21+0,037 р <0,001 р1>0,05 р2<0,005 25,6+1,11 р <0,001 р1<0,001 р2<0,05

Группа N3 1,15+0,029 р <0,001 р1<0,01 р2<0,05 рЗ>0,05 0,23+0,019 р <0,001 р1<0,001 р2<0,05 рЗ>0,05 39,0+4,2 р <0,001 р1<0,001 р2<0,001 рЗ<0,05

р - сравнение с нормой; р1- сравнение со здоровой стороной; р2- сравнение с группой N1; рЗ- сравнение с группой N2.

тельно сниженный и сниженный уровень работоспособности. Эта взаимосвязь подтверждается значимой (Р<0,05) корреляционной связью суммарной оценки неврологического статуса и индексов церебровас-кулярной резистентности, реактивности, параметров функционального состояния центральной нервной системы, количественной оценкой уровня тревоги и оценкой по шкале "самочувствие-активность-настроение". При этом трансмиссионно-пульсационный индекс Ыпс1ееаагс1 можно рассматривать как интегральный показатель реактивности системы МКО при односторонних окклюзирующих поражениях ВСА.

Весьма интересны результаты билатерального ТКДГ-мониторин ЛСК средних мозговых артерий. Преимущество этого метода заключ ется в том, он позволяет синхронно оценивать изменения кровото в обоих полушариях в одинаковых условиях. Одинаковые услов предполагают оценку равной тест-нагрузки для каждой стороны конкретный момент времени. С помощью билатерального мониториров ния стали более понятны так называемые "инверсированные" реакг на пробы с гипо- и гипервентиляцией, отмечаемые многочисленнь исследователями на стороне окклюзии внутренней сонной артер» (Бархатов Д.Ю., 1994; Ringelstein Е.В.,1988). При анализе допш рограмм становится очевидным, что суть "инверсированных" реага заключается в описанных Lassen синдромах внутримозгового обкрад вания и извращённого синдрома внутримозгового обкрадывания \ синдрома Робин Гуда, только протекающих на межполушарном ypoi (рисунок 1). Функциональная устойчивость церебрального русла стороне окклюзии снижена, что обусловлено значительным по срав! нию со здоровой стороной истощением реактивности сосудов. Поэте характер ответных реакций на тест-нагрузки определяется прею щественно сосудистыми реакциями не поражённой, а здоровой ctoj ны, когда в ответ на гиперкапнию происходит вазодилатация сосу; здоровой стороны и пассивный переток крови из "больного" полу1 рия в "здоровое" по передней соединительной артерии и, как cflej твие этого, падение линейной скорости кровотока на стороне окк. зии внутренней сонной артерии. В противоположность этому, при ] покапнии, происходит "выжимание" крови из "здорового" полушари! "больное", вследствие вазоконстрикции сосудов на непоражён! стороне, что приводит к увеличению линейной скорости кровотока стороне окклюзии.

+С02

ВРЕМЯ (МИН)

Рисунок 1. Результаты билатерального ТНДГ мониторинга ЛCK средней мозгой артерии у больного с окклюзией левой ВСА.

Результаты иммунобиохимического исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о том, что свершившееся острое нарушение мозгового кровообращения и последующее развитие хронической сосудистомозговой недостаточности становятся причиной разрушения мембран различных клеток ликвора и головного мозга, начиная от лейкоцитов и заканчивая нейронами. В основе этого лежит изменение реакции местной иммунной системы по пути аутоиммунной, что подтверждается увеличением уровня антител и иммунокомплексов в ликво-ре, которые и приводят к нарушению функционирования мембран клеток мозга, и, следовательно, синдрому умеренного цитолиза в цереброспинальной жидкости).

Сравнение эффективности консервативного и хирургического методов лечения показывает предпочтительность хирургических способов коррекции нарушенных функций у больных с церебральной ишемие] при наличии сегментарного поражения церебральных артерий независимо от выраженности неврологического ущерба. В пользу этого свидетельствует достоверное улучшение ФС ЦНС после проведённого хи рургического лечения, чего не отмечается при проведении консерва тивной терапии.

Во-первых, у больных с лёгким и умеренным неврологически дефицитом отмечается достоверное (р<0,05) улучшение работоспособ ности головного мозга, что подтверждается достоверным (р<0,05 повышением расчётных критериев функционального состояния ЦНС, оп ределяемых методом хронорефлексометрией: ФУС, УР, УФВ, а тага уменьшением времени реакции.

Н.РОИ -12-кЧ>:94-М:03-О:19*МПМЕ:МЕ1_1П1<Ои 55УГ *ПСЕ: -(б+ЗЕ!!: ГНСООЕ : 1-19*

Г

Р7 РЗ Р4

ТЗ Ч/ сз С4 [А--Л/

Т5 РЗ

К. ОРТ -12*4:94-М: 10-0: 1Г+НЯМЕ: МЕ1_ШКСЯ> 55УР «ПСЕ:46+5ЕХ:М+СС0Е: 1-19*

1 1

4\ А

-3 к I

РЗ \ f

Рисунок 2. Соматосенсорные вызванные потенциалы

до (верхняя карта) и после (нижняя карта) реваскуляризации правого полушария головного мозга.

Во-вторых, отмечается тенденция к улучшению познавательш функций у больных с грубым неврологическим дефицитом.

В-третьих, подавляющее большинство пациентов всех исследу' мых групп в послеоперационном периоде отмечали улучшение настро! ния, появление активности, желания работать, становились бол спокойными. Это подтверждалось достоверным (р<0,05) снижени уровня тревоги, определяемого по шкале Спилбергера-Ханина и до товерным (р<0,05) увеличением суммарной оценки по шкале "сам чувствие-активность-настроение"

В-четвёртых, у подавляющего большинства больных всех иссл дуемых групп изменения спектрального состава электроэнцефалогр фии заключались в уменьшении удельного веса дельта-волн и увел чении альфа диапазона, а также отмечалось восстановление рани волн соматосенсорных вызванных потенциалов и увеличение их амш туды над зоной ишемии (рисунок 2).

Положительное влияние ликворосорбции на восстановление не рологического статуса у больных с хронической церебральной ишек ей, и изменение иммунобиохимического гомеостаза, заключающее^ в достоверном (Р<0,05) снижении концентрации большинства иссле; емых белков: Г^А, альфа-1-антигрипсина, ЦИК, трансферринг

изменение ферментного состава ликвора в сторону гипо- и нормофе менторахии, позволяет рассматривать данный метод, как один из ; ферентных методов детоксикации, представляющий собой вариант ; ферентной иммунотерапии и преследующий основную цель - прерыва] патогенетического круга: образование избытка аутоантигел - об] зование иммунокомплексов - повреждение клеточных мембран - ос: бождение глубинных аутоантигенов - образование новой генера

аутоантител.

Положительный эффект после первого сеанса ликворосорбции и последующее его закрепление после реваскуляризации ишемизирован-ных участков головного мозга, позволяет предположить участие аутоиммунных реакций в формировании зоны "penumbra" - одного из теоретических положений, обосновывающих создание обходного шунта и делает возможным применение данного метода с целью выявления скрытых функциональных резервов нейронов, не подвергшихся необратимым структурным изменениям в зоне сниженной перфузии мозговой ткани.

ВЫВОДЫ

1.Наиболее значимыми факторами риска, влияющими на формирование грубых неврологических расстройств, являются: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, сердечная патология.

2.Полнота структурной и функциональной реализации коллатера-лей определяет способность системы мозгового кровообращения компенсировать гемодинамический дефицит и обеспечивает оптимизацию церебральной гемодинамики и поддержание циркуляторно-метаболичес-кого гомеостаза нервной ткани при ишемии головного мозга, что предопределяет степень морфологической деградации мозговой ткани, выраженность неврологического ущерба, уровень работоспособности, состояние познавательных функций, характерные изменения личностных свойств.

3.Изменение реакции местной иммунной системы ликвора по пути аутоиммунной играет существенную роль в деградации мозговой ткани при хронической сосудистомозговой недостаточности.

4. Для объективизации степени нарушения функций при сосуд; томозговой недостаточности, выбора оптимального лечебного вс действия и оценки его эффективности, необходимо использовать ; агностический комплекс, включающий анализ как структурных, та* функциональных изменений и системы мозгового кровообращения, центральной нервной системы, а также иммунобиохимического гомес таза ликвора.

5.Максимальный функциональный результат при лечении пост; давших с церебральной ишемией достигается использованием своев{ менного, дифференцированного, патогенетически обоснованного кок лекса лечебных мероприятий, зависящего от стадии ишемического \ сульта и от степени структурно-функциональных изменений систе мозгового кровообращения и центральной нервной системы.

6.Хирургические способы лечения хронической сосудистомозг вой недостаточности при наличии сегментарного поражения цер« ральных артерий оказывают больший положительный эффект на воссч новление нарушенных функций по сравнению с консервативной тераг ей независимо от выраженности неврологических расстройств.

7. Ликворосорбция может быть использована в качестве зффе тивного способа эфферентной иммунотерапии у больных с хроничесн сосудистомозговой недостаточностью и теста выявления скрьп функциональных резервов нейронов, не подвергшихся необратимым V менениям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагаемый алгоритм диагностических мероприятий у па1 ентов с недостаточностью мозгового кровообращения целесообраг использовать для объективизации структурных и функциональных у

мененш системы мозгового кровообращения, центральной нервной системы, а также иммунобиохимического гомеостаза ликвора. Применение разработанного диагностического комплекса в процессе лечения позволяет прогнозировать эффективность лечебного воздействия, оптимизировать тактику коррекции нарушенных функций, что в конечном итоге способствует достижению максимального функционального результата.

2.Для оперативной оценки эффективности коллатерального кровообращения у больных с односторонними окклюзиями внутренней сонной артерии целесообразно использовать трансмиссионно-пульсационный индекс ИгкЗееаагс!.

3.С целью выявления скрытых функциональных резервов нейронов, не подвергшихся необратимым структурным изменениям в зоне ишемии мозговой ткани, целесообразно использовать ликворосорбцию.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Нейродинамические процессы и церебральная гемодинамика при комплексном лечении ишемических поражений головного мозга // Тез. II Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - СПб.-1993- с.255. (Соавт. Хилько В.А., Шулёв Ю.А., Лысков Е.Б., Лытаев С.А., Антонов Г.И.).

2.ВП - мэппинг при окклюзирующих заболеваниях головного мозга // Тез. Межд. симпозиума по транскраниальной допплерографии и интраоперационному мониторингу. - СПб - 1995. - С.82 - 85. (Соавт. Лытаев С.А.)

3.Ликворосорбция как метод оценки прогноза эффективности ре-васкуляризирующих операций у больных с хронической цереброваску-лярной недостаточностью.// Тез. докл. научн. конф. "Актуальные

вопросы клиники, диагностики и лечения". - СПб. - 1995. - С.34 35.(Соавт. Шулёв Ю.А., Руденко В.В.)

4.Мониторинг функционального состояния мозга на этапах кс рекции неврологических расстройств у больных с церебральной га мией // II Международный славянский Конгресс по электростимуля1 и клинической электрофизиологии сердца. IY Всероссийская Коне ренция по электростимуляции и клинической электрофизиологии се! ца. В журн. Вестник аритмологии. - 1995. - N4.-С.84. (Соавт. Г< дар Б.В., Парфёнов В.Е., Александров М.В., Короткова Н.В., Шу. Ю.А., Свистов Д.В.).

5.Оценка функционального состояния церебральной гемодинам: при окклюзируюпщх поражениях брахиоцефальных артерий. // же.-С.84 (Соавт. Гайдар В.В., Парфёнов В.Е., Свистов Д.В.).

6.Хирургическое лечение инсульта в остром периоде // же.-С.217 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Дуданов И.П., Гайдар Б.В., П фенов В.Е..Сазонов А.Б..Сорока В.В., Ерофеев A.A., Свистов Д.

7.йммунобиохимяческий состав ликвора у больных с хроничес цереброваскулярной недостаточностью при лечении методом ликве сорбции. //Там же.-С.223.(Соавт. Шулёв Ю.А., Старченко А. Красновская С.В.)

8.Диагностика окклюзирующих поражений сосудов головного к га.//Материалы рабочего совещания по междисциплинарной прогрг "Мозговое кровообращение". - Спб. - 1995. - С.10-12(Соавт.Па{ нов В.Е., Свистов Д.В.)