Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-нейрофизиологическая оценка вегетативной дисфункции при ишемическом инсульте

На правах рукописи

КОЛОМЕЙЦЕВ Сергей Витальевич

КЛИНИКО-НЕИРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ

ИНСУЛЬТЕ

14.01.11 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 ';'ГП 2013

005531644

Санкт-Петербург - 2013

005531644

Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Одинак Мирослав Михайлович Официальные оппоненты:

Лобзин Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой неврологии имени С.Н. Давиденкова

Помников Виктор Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ДПО "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, заведующий кафедрой неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 2013 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.04 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова)) Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат разослан «3> » ^ 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Шамрей Владислав Казимиров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Церебральный инсульт занимает второе место по частоте смертельных случаев от болезней системы кровообращения в Российской Федерации [Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2003, Яхно Н.Н. 2005]. Большая частота заболевания, высокая степень инвалидизации, тенденция к увеличению частоты развития в молодом возрасте [Трофимова С.А. 2010, Добрынина JI.A. 2011] превратили ишемический инсульт (ИИ) в одну из важнейших медико-экономических проблем в современной России [Гусев Е.И. 2007, Суслина З.А., Пирадов М.А. 2008]. Треть перенесших инсульт — лица трудоспособного возраста, из которых к труду возвращается лишь 15-20%, остальные остаются инвалидами, требующими постоянной социальной поддержки [Яхно Н.Н. 2005, Помников В.Г., 2007]. Последнее указывает на актуальность сосудистых заболеваний для Вооруженных сил и требует совершенствования мероприятий по диагностике и лечению ишемического инсульта в военно-лечебных учреждениях Министерства Обороны Российской Федерации.

Церебральный инсульт принято ассоциировать с расстройствами движения, чувствительности, координации, интеллектуально-мнестическим дефицитом, при этом нарушения работы внутренних органов и систем остаются в тени внешних инвалидизирующих проявлений. Совершенствование нейрореанимационной помощи позволило уменьшить число смертельных исходов ИИ от непосредственно тяжелого первичного поражения центральной нервной системы [Пирадов М.А. 2006, Hofmeijer J. 2006 et al., Juttler E. et al. 2007, Грицан А.И. 2010]. Как следствие, развивающаяся экстрацеребральная патология зачастую выступает на первый план и является основной причиной смертности пациентов в остром периоде инсульта и в периоде последствий [Стулин И.Д., Пирадов М.А. 2006].

Причины и закономерность развития экстрацеребральной патологии при ИИ до настоящего момента остаются не до конца изученными. Несомненна связь первичного церебрального повреждения и расстройства центральной вегетативной регуляции, при этом отклонения, возникающие в регулирующих отделах вегетативной нервной системы (ВНС) могут служить ранними прогностическими признаками неблагополучия течения болезни [Долгов A.M. 1995]. Патологические эффекты ВНС при острой цереброваскулярной патологии традиционно связывают с усилением активности симпатической нервной системы [Oppenheimer S.M., Cechetto D.F., Hachinski V.C. 1990, Bozluolcay M. et al. 2003, Ay H. et al. 2006, Boselli C. et al. 2007]. Парадигмой является вегетоспецифичность правого полушария головного мозга и высокий риск развития вегетативных нарушений (ВН) при его повреждении. Но разнообразие экстрацеребральной патологии при инсульте более широко, чем могло бы

объясняться исключительно поражением надсегментарных вегетативных центров (НВЦ) головного мозга.

Спектр инструментальных исследований, направленных на диагностику заболеваний ВНС в настоящее время остается ограниченным [Одинак М.М., 2012].

Диагностическая значимость методики вызванного кожного вегетативного потенциала (ВКВП), известной в России с конца 80-х годов [Гехт Б.М. 1989, Бжилянский М.А. 1990, Вейн A.M. 1992], в исследовании вегетативной патологии в остром периоде ИИ остается неоднозначной. Литературные данные о применении методики ВКВП носят в основном описательный характер и не характеризуют развивающейся при инсульте вегетативной патологии.

Существующий дефицит инструментальной базы в исследовании ВНС могли восполнить методики, основанные на интегральном подходе к исследованию функционального состояния НВЦ. Но существующие способы не получили практической востребованности и требуют дальнейшего изучения и совершенствования.

Также в литературе отсутствуют данные о вариантах развития ВН у пациентов с инсультом, при оказании помощи которым использовался наиболее эффективный способ лечения ИИ — системная тромболитическая терапия (TJIT).

Цель исследования.

Установить закономерности развития вегетативной патологии у больных в остром периоде ишемического инсульта для совершенствования системы оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Задачи исследования:

1. Оценить встречаемость и изучить варианты вегетативных расстройств у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

2. Установить причины развития вегетативной патологии, в т.ч определить роль сахарного диабета второго типа в развитии вегетативных нарушений в остром периоде ишемического инсульта.

3. Изучить динамику вегетативных расстройств у пациентов с ишемическим инсультом, в т.ч. в группе пациентов после выполнения эффективной системной тромболитической терапии.

4. Оценить диагностическую значимость инструментальных методов исследования вегетативной нервной системы у пациентов с острой цереброваскулярной патологией.

Научная новизна.

Выявлены факторы риска и закономерность развития экстрацеребральной патологии при ИИ. Установлено, что определяющей в частоте развития и выраженности вегетативной патологии является тяжесть переносимого ИИ. Предложен классификационный подход к развивающимся при ИИ вегетативным расстройствам, указано на целесообразность выделения вегетативных реакций (представляют собой реакции адаптации, развиваются в рамках физиологической меры) и вегетативных нарушений (носят патологический характер, требуют коррекции, т.к. представляют угрозу для жизни пациентов). Определено, что сахарный диабет второго типа (СД 2) является фактором риска развития как периферической, так и центральной вегетативной патологии в острой стадии ИИ. Установлено, что комплексный эффект эффективной ТЛТ заключается в т. ч. в достоверном снижении числа ВН в остром периоде ИИ.

Практическая значимость работы.

Расширен спектр инструментальной диагностики заболеваний ВНС, путем усовершенствования методики интегральной оценки функционального состояния НВЦ. Установлены факторы, влияющие на успешную регистрацию ВКВП у пациентов с инсультом. Определена диагностическая значимость методик интегральной оценки функционального состояния НВЦ и ВКВП в комплексном обследовании пациентов с инсультом. Благодаря выявленным закономерностям развития ВН определены точки приложения основных направлений медикаментозной коррекции экстрацеребральной патологии при ИИ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вегетативные нарушения могут считаться облигатными симптомами инсульта средней степени тяжести и более в остром периоде заболевания.

2. Развитие расстройств вегетативной сферы при остром ишемическом инсульте носит последовательный характер: в начале заболевания в результате первичного церебрального повреждения в клинической картине доминируют центральные вегетативные расстройства, на более поздних этапах развиваются периферические вегетативные нарушения.

3. Сахарный диабет второго типа выступает фактором риска вегетативных нарушений при ишемическом инсульте, увеличивая число центральных вегетативных нарушений в острой стадии. Диабетическая полиневропатия, имевшаяся к моменту развития инсульта, увеличивает число периферических вегетативных нарушений только при инсульте средней степени тяжести и выше.

4. Увеличение числа вегетативных нарушений в остром периоде ишемического инсульта замедляет темп восстановления утраченных неврологических функций и снижает выживаемость пациентов.

5. Диагностика вегетативной патологии при ишемическом инсульте должна осуществляться путем комплексной оценки клинических и инструментальных параметров, среди которых наибольшей прогностической значимостью обладают данные неврологического осмотра.

Апробация работы.

Основные результаты работы были доложены на III, IV, V итоговых научно-практических конференциях с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2010, 2011, 2012 гг.), X Всероссийском съезде неврологов (Н. Новгород, 2012), научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2012 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 — в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Личный вклад автора.

Все научные результаты были получены самостоятельно. Автор лично подготовил план, программу и задачи исследования, организовал сбор и обработку медицинской информации, в качестве лечащего врача занимался лечением части пациентов с инсультом, самостоятельно выполнял исследование вызванного кожного вегетативного потенциала, сформировал базу данных, участвовал в математико-статистической обработке и анализе полученных результатов.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные положения и выводы диссертации используются в практической деятельности клиники нервных болезней Военно-медицинской академии.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 48 таблицами. Список литературы включает 179 источников (102 отечественных и 77 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Материалом для клинико-нейрофизиологического исследования послужил анализ 149 случаев впервые развившегося ИИ. Пациенты, включенные в исследование, проходили лечение в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (116 пациентов получили обычное лечение, у 11 выполнена эффективная ТЛТ), Городской больнице № 3 Святой Преподобной мученицы Елизаветы (13 пациентов с эффективной ТЛТ) и в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (9 пациентов с эффективной ТЛТ) г. Санкт-Петербурга.

Для изучения закономерностей развития ВН в остром периоде ИИ пациенты были разделены на три группы. Две группы сравнения составили пациенты, получавшие стандартное лечение ИИ. В группу 1 (п=81) вошли пациенты без СД 2. В группу 2 (п=35) вошли пациенты, с диагностированным к моменту развития инсульта СД 2 — известным фактором риска развития вегетативной полиневропатии. Контрольную группу составили пациенты с ИИ без СД 2, которым при поступлении в стационар была выполнена эффективная ТЛТ (п=33).

Пациенты групп сравнения не имели статистически значимых возрастных различий. Пациенты контрольной группы были достоверно младше группы пациентов с СД 2 (р<0,05). Разница в возрасте между контрольной группой и пациентами 1-й группы была статистически не значимой. По тендерному соотношению группы пациентов с СД 2 и эффективной ТЛТ были в целом сопоставимы (соотношение в пользу мужчин 1,5:1 и 1,2:1 соответственно), среди пациентов 1-й группы преобладали мужчины с соотношением 3 к 1. Количественное и тендерное различие пациентов в группах сравнения соответствовало мировым данным эпидемиологии ИИ и СД 2.

Пациенты исследуемых групп были оценены по шкале коморбидности Чарльсона (рис. 1):

ИИ без СД г, »«81 ИИ с СД 2, а-35 ИН+ТЯТ а»33

Рис. 1. Индекс коморбидности Чарльсона в исследуемых группах

Индекс коморбидности Чарльсона у пациентов с СД 2 (5,3±1,6) имел достоверно большее значение в сравнении с пациентами 1-й группы (4,1±2,0) (р<0,001) и группы эффективной ТЛТ (3,5±1,8) (р<0,002).

Тяжесть инсульта оценивалась по шкале National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), степень зависимости от окружающих по модифицированной шкале Рэнкина (mRS), возможность к самообслуживанию — по шкале Бартелл (BI), степень нарушения сознания — по шкале ком Глазго (ШКГ). Оценка общесоматического состояния пациентов с расчетом прогноза летальности проводилась по используемым анестезиологами и реаниматологами шкалам MODS II и APACHIII.

Лабораторная диагностика помимо общеклинических анализов крови, мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы, включала исследование уровня гомоцистеина, кальция, гликозилированного гемоглобина, маркеров воспалительной реакции. У части пациентов был оценен уровень инсулина и утренней концентрации кортизола.

Инструментальное обследование наряду с нейровизуализацией (МРТ и/или КТ) и скрининговыми методами (ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗДГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов) включало исследование ВНС с помощью методики ВКВП и расчет модернизированного индекса эрготропной активности (ИЭАм).

Исследование ВКВП выполнялось на аппаратно-программных комплексах «ВНС-спектр» и «Нейро-МВП» фирмы «Нейрософт» (г. Иваново). Использовалась модернизированная С.А. Котельниковым методика записи W. Knezevic, S. Bajada. Запись ВКВП осуществлялась с ладоней. При обработке полученных результатов использовали средние арифметические амплитудно-временных показателей фаз ВКВП. Определяли латентный период, амплитуду и длительность фаз.

ИЭАм рассчитывали по формуле:

ИЭАм=0,02Нс—1,01 Ins+22,67Ca-0,29Bw+23,l,

где ИЭАм — модернизированный индекс эрготропной активности; Не — содержание кортизола в периферической крови (нмоль/л); Ins -содержание инсулина в крови (пмоль/л); Са - содержание общего кальция в крови (ммоль/л); Bw — масса тела натощак (кг).

Значения ИЭАм в пределах 50-60 Т-баллов соответствуют состоянию эйтонии; более 60 баллов — указывают на преобладание эрготропной активности НВЦ; менее 50 баллов - на преобладание трофотропной активности.

Динамическое наблюдение за пациентами включало в себя регистрацию вегетативных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, тазовых органов, терморегуляции,

выраженности системной воспалительной реакции, наличия инфекционных осложнений со стороны дыхательной и мочевыделительной систем, развития трофических нарушений, изменения цикла сон/бодрствование, нарушение углеводного обмена, особенностей медикаментозной коррекции, медицинских вмешательств и манипуляций.

Оценка состояния больных с занесением данных в карты динамического наблюдения за больными осуществлялась в острейший период (1-3 сутки), 7-10 сутки от развития острого нарушения мозгового кровообращения инсульта и по окончанию острого периода инсульта (или при выписке).

Регистрируемые в острой стадии инсульта ВЫ разделяли по дихотомическому, согласно концепции В.М. Вейна, принципу. В ряде случаев разделение ВН на центральные (надсегментарные) и периферические (сегментарные) оказалось в достаточной мере затруднительно.

К центральным ВН острого периода ИИ относили:

1. Лабильную тахикардию покоя

2. Впервые возникшее нарушение сердечного ритма (появление предсердной или желудочковой экстрасистолии; пароксизмов наджелудочковой тахикардии и мерцательной аритмии)

3. Качественное или количественное изменение ранее существовавшего нарушения сердечного ритма

4. Стойкую, трудно поддающуюся коррекции, артериальную гипертензию (АГ)

5. Острый инфаркт миокарда (ОИМ)

6. Лабильную АГ, сопровождающуюся гипертоническими кризами

7. Брадикардию

8. Артериальную гипотонию

9. Постуральную тахикардию

10. Транзиторную гипергликемию

11. Гипертермия неинфекционного генеза

12. Нарушение цикла сон/бодрствование

13. Эпизоды ночного возбуждения

14. Нарушение засыпания

15. Системную воспалительную реакцию неинфекционного генеза

16. Констипацию в острейшем периоде ИИ. К периферическим ВН относили:

1. Стойкую тахикардию покоя (ригидный ритм)

2. Ортостатическую гипотензию

3. Констипацию во второй половине острого периода ИИ

4. Вегетативно-трофические нарушения кожного покрова (пролежни).

У пациентов исследуемых групп очаг ишемического повреждения имел следующее топическое расположение (табл. 1):

Таблица 1

Топическая характеристика ИИ в исследуемых группах

Локализация ИИ ИИ без СД 2 ИИ с СД 2 ИИ+ТЛТ

ЛвП*, абс./% 34/42,0 16/45,7 17/51,5

ПрП, абс./% 30/37,0 14/40,0 16/48,5

ВББ, абс./% 17/21,0 5/14,3 -

* Примечание: ЛвП — левое полушарие; ПрП — правое полушарие; ВББ -вертебрально-базилярный бассейн.

Динамическая оценка тяжести неврологического дефицита у пациентов исследованных групп при поступлении, на 7—10 сутки и 21 сутки/при выписке представлены в табл. 2:

Таблица 2

Динамика неврологического дефицита у пациентов исследуемых групп

№ п\п Характеристика тяжести ИИ ИИ без СД 2 ИИ с СД 2 ИИ + ТЛТ

1. ЫПШ, Балл При поступлении 8,8±6,7* (п=81) 9,3±6,0* (п=35) 13,7±4,4 (п=33)

На 7-10 сутки 7,9±7,2* (п=80) 7,6±5,9* (п=33) 4,0±3,0 (п=32)

На 21 сутки 7,6±5,8* (п=36) 7,5±4,9 (п=17) 3,0±2,8 (п=2)

При выписке из клиники 4,6±4,4* (п=69) 5,5±4,7* (п=30) 2,9±2,4 (п=33)

2. шЯ8, балл При поступлении 2,9±1,5* (п=81) 3,4±1,2* (п=35) 4,4±0,8 (п=33)

На 7-10 сутки 2,5±1,7* (п=80) 2,8±1,5* (п=33) 1,7±1,2 (п=32)

На 21 сутки 2,9±1,5 (п=36) 3,1±1,5 (п=17) 2,0±1,4 (п=2)

При выписке из клиники 1,8±1,5 (п=69) 2,2±1,6* (п=30) 1,4±1,1 (п=33)

3. ВІ, балл При поступлении 53,0±36,2* (п=81) 45,0±35,7* (п=35) 20,7±18,9 (п=33)

На 7-10 сутки 59,3±40,0 (п=80) 54,1±38,0 (п=33) 76,5±42,5 (п=32)

На 21 сутки 52,9±36,8 (п=36) 42,9±40,4 (п=17) 72,5±38,9 (п=2)

При выписке из клиники 72,8±33,8* (п=69) 64,4±36,4* (п=30) 86,8±20,0 (п=33)

Примечание: * — р<0,05 в сравнении с контрольной группой.

Пациенты группы эффективной ТЛТ при поступлении имели достоверно больший неврологический дефицит (13,7±4,4 баллов по шкале NIHSS против 8,8±6,7 у пациентов 1-й группы, р<0,001; и 9,3±6,0 пациентов 2-й группы, р<0,001) и большую степень инвалидизации (20,7±18,9 баллов BI против 53,0±36,2 у пациентов 1-й группы, р<0,001; и 45±35,7 у пациентов 2-й группы, р<0,001; 4,4±0,8 баллов по mRS против 2,9±1,5 у пациентов 1-й группы, р<0,001; и 3,4±1,2 у пациентов 2-й группы, р<0,001).

Несмотря на это, именно пациенты контрольной группы при выписке имели лучшие показатели восстановления: меньшую тяжесть неврологического дефицита (2,9±2,4 баллов по шкале NIHSS против 4,6±4,4 у пациентов 1-й группы, р<0,01; и 5,5±4,7 пациентов 2-й группы, р<0,01), степень инвалидизации по BI (86,8±20,0 против 72,7±34,8 в 1-й группе, р<0,02; и против 64,4±36,4 пациентов 2-й группы, р < 0,005) и mRS (1,4±1,1 против 1,8±1,5 в 1-й группе, статистически не значимо; и против 2,2±1,6 баллов во 2-й группе, р<0,05).

Пациенты исследуемых групп были разделены по степени тяжести неврологического дефицита на 4 подгруппы: с минимальным (до 4 баллов по шкале NIHSS), средней степени тяжести (от 5 до 15 баллов по шкале NIHSS), умеренно тяжелым (от 16 до 20 баллов по шкале NIHSS) и крайне тяжелым неврологическим дефицитом (более 21 балла по шкале NIHSS). Внутригрупповое распределение пациентов по степени тяжести ИИ приведены в табл. 3:

Таблица 3

Распределение пациентов в соответствии с тяжестью неврологического дефицита

Величина неврологического дефицита Группы пациентов

ИИ без СД 2 ИИ с СД 2 ИИ + ТЛТ

Минимальный, абс./% 29/35,8 9/25,7 0/0

Средней степени тяжести, абс./% 37/45,7 20/57,1 19/57,6

Умеренно тяжелый, абс./% 9/11,1 3/8,6 12/36,4

Крайне тяжелый, абс./% 6/7,4 3/8,6 2/6,0

Среди пациентов групп сравнения в процессе лечения зафиксировано 17 летальных исходов. Статистически значимых отличий в 1-й и 2-й группе по количеству летальных исходов (12 случаев в 1-й группе — 14,6%, 5 летальных исходов во 2-й группе - 14,3%) не было. В табл. 4 приведены основные характеристики ИИ у пациентов с летальным исходом:

Таблица 4

Основные характеристики ИИ у пациентов с летальным исходом

Характеристика ИИ без СД 2, п=12 ИИ с СД 2, п=5

Величина неврологического дефицита при поступлении

Средней степени тяжести, абс./% 6/50,0 3/60,0

Умеренно тяжелый, абс./% 2/16,7 0/0

Крайне тяжелый, абс./% 4/33,3 2/40,0

Топическая локализация ишемического очага по данным МРТ

ЛвП, абс./% 6/50,0 1/20,0

ПрП, абс./% 4/33,3 3/60,0

ВББ, абс./% 2/16,7 1/20,0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В остром периоде ИИ у пациентов исследуемых групп регистрировались центральные и периферические ВН.

При изучении центральных ВН пациенты с локализацией ишемического повреждения в ПрП для оценки его «вегетоспецифичности» были выделены в отдельную группу (табл. 5):

Таблица 5

Центральные ВН нарушения у пациентов исследуемых групп

№ п\п Вид ВН центрального генеза ИИ без СД 2 ИИ с СД 2 ИИ+ТЛТ

Все пац-ты, п=81 ПрП, п=30 Все пац-ты, п=35 ПрП, п=14 Все пац-ты, п=33 ПрП, п—16

1 Лабильная тахикардия покоя, абс./% 29/35,8 11/13,6 14/40,0 5/14,3 5/15,1 4/12,1

2 Брадикардия, абс./% 14/17,3 5/6,2 1/2,9 1/2,9 3/9,1 2/6,1

3 Впервые возникшее нарушение сердечного ритма, абс./% 5/6,2 3/3,7 4/11,4 3/8,6 3/9,1 1/3,0

4 Модификация нарушенного сердечного ритма, абс./% 16/19,9 9/11,1 9/25,7 5/14,3 2/6,1 2/6,1

5 ОИМ, абс./% 12/14,8 4/4,9 5/14,3 2/5,7 0/0 0/0

6 Лабильная АГ, абс./% 22/27,2 13/16,0 14/40,0 4/14,3 6/18,2 6/18,2

7 Стойкая АГ, абс./% 10/12,3 5/6,2 9/25,8 5/14,3 0/0 0/0

8 Артериальная гипотония, абс./% 11/13,6 6/7,4 6/17,1 3/8,6 0/0 0/0

9 Постуральная тахикардия, абс./% 25/36,8 (п=68)* 13/18,6 (п=26)* 8/26,7 (п=30)* 5/16,7 (п—11)* 9/27,3 (п=33)* 6/18,2 (п=16>*

10 Транзиторная гипергликемия, абс./% 32/39,5 13/16,0 34/97,1 14/40,0 20/60,6 13/39,4

Продолжение таблицы 5

11 Неинфекционная гипертермия, абс./% 31/38,3 14/17,3 12/34,3 7/20,0 14/42,4 7/21,2

12 Нарушение цикла сон/ бодрствование, абс./% 15/18,5 8/9,9 5/14,3 4/11,4 7/21,2 5/15,2

13 Эпизоды ночного возбуждения, абс./% 18/22,2 9/11,1 6/17,1 3/8,6 . 7/21,2 5/15,2

14 Нарушение засыпания, абс./% 25/35,7 (п=70)* 14/17,3 11/31,4 3/8,6 10/30,3 7/21,2

15 Системная воспалительная реакция 46/56,8 20/24,7 17/48,6 7/20,0 13/39,4 8/24,2

Умеренная 35/43,2 18/22,2 9/25,7 3/8,6 8/24,2 3/9,1

Выраженная 11/13,6 2/2,5 8/22,9 4/11,4 5/15,2 5/15,2

16 Констипация в острейший период 57/70,4 21/25,9 29/82,9 12/34,3 22/66,7 8/24,2

Примечание: * — показатель определен у части пациентов.

В табл. 6 представлена частота развития периферических ВН как среди всех пациентов исследуемых групп, так и отдельно среди выживших:

Таблица 6

Частота развития периферических ВН в исследуемых группах

№ п\п Вид периферических ВН ИИ без СД 2 ИИ с СД 2 ИИ+ТЛТ

Все пациенты, п=81 Выжившие, п=69 Все пациенты, п=35 Выжившие, п=30 Все пациенты, п=33

1. Стойкая тахикардия покоя, абс./% 8/9,9 2/2,5 7/20,0 2/6,7 1/3,0

2. Ортостатическая гипотензия, абс./% 34/42,0 33/40,7 20/57,1 20/66,7 6/18,2

3. Констипация в позднем периоде ИИ, абс./% 39/48,1 28/40,6 19/54,3 14/40,0 6/18,2

4. Вегетативно-трофические нарушения кожного покрова, абс./% 8/9,9 3/3,7 5/14,3 3/10 0/0

Для удобства дальнейшей интерпретации полученных результатов, регистрируемые в остром периоде ИИ центральные и периферические ВН, суммировались.

Были выявлены различия в частоте развития центральных ВН у выживших пациентов исследуемых групп в зависимости от топической локализации ишемического повреждения (табл. 7):

Таблица 7

Частота развития центральных ВН у выживших пациентов в зависимости от локализации ишемического очага

Локализация ИИ ИИ без СД 2, п=6 9 ИИ с СД 2, п=30 ТЛТ, п=33

ЛвП, число 2,3±2,1 4,1±1,9 2,2±1,3

центральных ВН (п=27) (п=15) (п=17)

ПрП, число 4,5±2,6 5,2±1,6 4,3±2,3

центральных ВН (п=26) (п=11) (п—16)

ВББ, число 4,1±2,9 3,5±1,7

центральных ВН (п=16) (п=4)

У выживших пациентов без СД 2 центральные ВН при правополушарной локализации возникали достоверно чаще (р<0,002), чем при повреждении ЛвП. Также чаще, в сравнении с левополушарными ИИ, в этой группе центральные ВН развивались при повреждении ВББ (р<0,05).

В группе выживших пациентов с СД 2 при правополушарной локализации центральные ВН развивались также чаще, чем при другой локализации, но достоверной разницы в частоте их развития в зависимости от локализации очага ишемического повреждения уже выявлено не было.

Также при левополушарном инсульте у пациентов с СД 2 центральные ВН нарушения встречались достоверно чаще, чем у пациентов без диабета (р<0,01).

У пациентов после ТЛТ центральные ВН при правополушарном инсульте развивались достоверно чаще (р<0,005), чем при поражении ЛвП.

При анализе частоты развития центральных и периферических ВН у пациентов групп сравнения, соответствующих по тяжести ИИ пациентам контрольной группы (минимальный неврологический дефицит при поступлении по шкале МНББ у пациентов с эффективной ТЛТ составлял 6 баллов), разница в меньшем числе ВН у пациентов контрольной группы была более очевидной (табл. 8):

Таблица 8

Частота развития ВН у пациентов исследуемых групп с неврологическим дефицитом >6 баллов по МНББ

№ ИИ без СД 2, ИИ с СД 2, ИИ + ТЛТ,

п\п п=43 п=21 п=33

1. ШНвв при поступлении, балл 13,5±6,3 12,7±5,6 13,7±4,4

2. Частота центральных ВН 5,4±2,8* 6,0±2,0* 3,2±2,1

3. Частота периферических ВН 1,6±0,8* 2,0±0,9* 0,4±0,7

Примечание: * — р<0,001 в сравнении с контрольной группой.

Выявлено, что количество центральных ВН зависело от тяжести неврологического дефицита при поступлении (рис. 2):

"•• ИИ без СД 2 типа Нй-ии с СД 2 типа И1Т і- ЇЛТ

Рисунок 2. Зависимость частоты центральных ВН от тяжести ИИ

При изучении закономерностей развития периферических вегетативных расстройств выявлено, что диабетическая полиневропатия увеличивала число периферических ВН у пациентов с СД 2, но только в случае развития ИИ средней степени тяжести и более (балл по N11-188 > 5).

При развитии легкого инсульта (балл по МНББ < 4) диабетическая полиневропатия не увеличивала количество периферических ВН у пациентов 2-й группы (табл. 9):

Таблица 9

Частота развития ВН у пациентов групп сравнения в зависимости от наличия полиневропатии__

№ ИИ без СД 2 ИИ с СД 2

п\ (без дисметаболической (с диабетической

п полиневропатии) полиневропатией)

Все Выжив- Выжившие, Все Выжив- Выжившие,

пациенты. шие, ШШ>4, пациенты, шие, МШ8>4,

п=72 п=62 п=39 п=26 п=21 п=13

1. Частота

центральных ВН 4,1±2,8 3,6±2,5 4,4±2,4 5,0±2,5 4,2±2,0 4,8±1,9

2. Частота

периферичес 1,1±0,9 0,9±0,9 1,2±0,8* 1,6±1,2 1,4±1,2 1,9±1,0

кихВН

Примечание: * — р<0,05 в сравнении с группой СД 2.

Частота развития периферических ВН увеличивалось при увеличении длительности стационарного лечения (рис. 3):

-л—»ИИ бел ОД 2. п-69 -ИИ с СД 2,11=30

-ии + т;>п; и зз

< 14 cvtok

15-21 сутки

суток

Рис. 3. Частота развития периферических ВН у выживших пациентов в зависимости от длительности лечения в стационаре

Были выявлены корреляционные связи между частотой развития ВН и различными исследуемыми факторами у пациентов без СД 2 (табл. 10):

Таблица 10

Данные корреляционного анализа факторов, влияющих на развитие вегетативной патологии в остром периоде ИИ у пациентов без СД 2 (п=81)

Показатель Центральные ВН Периферические ВН

г Р г Р

mRS при поступлении 0,64 <0,0001 0,69 <0,0001

Тяжесть ИИ при поступлении по NIHSS 0,63 <0,0001 0,61 <0,0001

Нарушение сознания при поступлении 0,52 <0,0001 0,59 <0,0001

Тяжелый парез 0,5 <0,0001 0,57 <0,0001

Дислокационный синдром 0,44 <0,0001 0,39 <0,0001

Летальность APACHE II при поступлении 0,43 <0,0001 0,46 <0,001

Геморрагическое пропитывание 0,41 <0,0001 0,41 <0,0001

Сопутствующая патология по MODS II 0,37 <0.001 0,43 <0,0001

Тяжесть состояния по шкале APACHE II 0,35 <0,0001 0,45 <0,0001

Длительность госпитализации 0,27 <0,02 0,28 <0,02

Поражение ПрП 0,26 <0,05 - -

Поражение ЛвП -0,33 <0,005 - -

ШКГ при поступлении -0,47 <0.005 -0,56 <0.0001

BI при поступлении -0,61 <0,0001 -0,71 <0,0001

Возраст - - 0,32 <0,005

Индекс Чарльсона - - 0,35 0,001

Количество центральных ВН у пациентов без СД 2 зависело от тяжести ИИ, увеличивалось при нарушении уровня сознания, развитии дислокационного синдрома и геморрагического пропитывания, было ассоциировано с поражением ПрП. Число периферических ВН увеличивалось с возрастом, длительностью нахождения в стационаре, высокими значениями индекса Чарльсона и также было ассоциировано с тяжестью ИИ, развитием дислокационного синдрома, геморрагического пропитывания.

Высокое число ВН было ассоциировано с увеличением числа медицинских манипуляций, развитием инфекционных осложнений со стороны дыхательной и мочевыделительной систем, проведением искусственной вентиляции легких и снижением выживаемости.

Достаточную информативность в прогнозе риска развития вегетативной патологии при ИИ продемонстрировали анестезиологическая шкала APACHE И.

Корреляционные связи между развитием ВН и исследуемыми факторами у пациентов с СД 2 представлены в табл. 11:

Таблица 11

Данные корреляционного анализа факторов, влияющих на развитие вегетативной патологии в остром периоде ИИ, у пациентов с СД 2 (п=35).

Показатель Центральные ВН Периферические ВН

г Р г Р

mRS при поступлении 0,63 <0,0001 0,55 0,001

Мужской пол 0,55 0,001 0,41 <0,02

Нарушение сознания при поступлении 0,54 <0,0001 0,58 <0,0001

Тяжесть ИИ при поступлении по NIHSS 0,52 <0,001 0,58 <0,0001

Дислокационный синдром 0,52 0,001 0,34 <0,05

Тяжелый парез 0,47 <0,005 0,46 <0,01

Сопутствующая патология по MODS II 0,45 0,01 0,6 <0,0001

Неврологический дефицит NIHSS>20 0,43 0,01 - -

Летальность по MODS II 0,43 <0,02 0,58 0,001

Индекс Чарльсона 0,37 <0,05 0,58 <0,0001

Неврологический дефицит NIHSS<4 -0,46 0,005 -0,55 0,001

ШКГ при поступлении -0,49 <0,005 -0,58 <0,0001

BI при поступлении -0,53 0,001 -0,63 <0,0001

Возраст - - 0,55 0,001

Легкий парез — - -0,46 0,005

Тяжесть состояния по шкале APACHE II — - 0.44 <0,05

Летальность по APACHE II - - 0,63 <0,0001

Число центральных ВН у пациентов с СД 2 также зависело от тяжести ИИ, уровня сознания при поступлении, увеличивалось при развитии дислокационного синдрома, высоких значениях индекса Чарльсона.

В отличие от пациентов без СД 2 корреляционная связь между центральными ВН и поражением ПрП была недостоверной (р=0,06). Увеличение числа центральных ВН было ассоциировано с худшей выживаемостью, большим риском развития инфекционных осложнений, проведением искусственной вентиляции легких, замедлением темпов восстановления, большей степенью инвалидизации по окончанию лечения.

Периферические ВН у пациентов с СД 2 в целом имели схожие закономерности развития с центральными, но дополнительно их количество увеличивалось с возрастом, уменьшалось при инсульте, сопровождаемом развитием легкого пареза.

Выявлены корреляции между развитием вегетативной патологии и показателями анестезиологических шкал MODS II и APACHE II, а также мужской пол был определен как фактор риска развития вегетативной патологии у пациентов с СД 2 в остром периоде ИИ.

У пациентов с летальным исходом достоверно чаще (р<0,001) развивались как центральные, так и периферические ВН в сравнении с выжившими пациентами групп сравнения. При этом частота развития ВН у пациентов с летальным исходом в группах сравнения была схожей и не зависела от наличия СД 2 (табл. 12):

Таблица 12

Сравнительная характеристика ВН у выживших и умерших пациентов

ИИ без СД 2 ИИ с СД 2

Выжившие, п=69 Умершие, п=12 Выжившие, п=30 Умершие, п=5

Среднее число центральных ВН 3,5±2,7 7,4±2,2* 3,9±1,7 8,4±1,3*

Среднее число периферических ВН 1,0±0,9 1,9±0,8* 1,3±1,1 2,4±0,5*

Примечание: * — р<0,001 в уровень значимости различия между группами выживших и

умерших пациентов

Выявленный факт позволил объединить всех пациентов с летальным исходом в одну группу для изучения закономерностей развития ВН. Пациенты были разделены на 2 подгруппы в соответствии со сроками наступления летального исхода: в подгруппу с летальным исходом в первые 10 суток ИИ вошли 9 пациентов, 8 пациентов образовали подгруппу с поздним летальным исходом.

Определено, что среднее число периферических ВН у пациентов с поздним летальным исходом (2,5±0,8) достоверно (р<0,05) больше, чем у пациентов с наступлением летального исхода в первые 10 суток (1,5±0,6); частота развития центральных ВН была равной.

Выявлены корреляционные связи между развитием центральных (табл. 13) и периферических ВН (табл. 14) и выживаемостью в группах сравнения:

Таблица 13

Данные корреляционного анализа выживаемости и центральных ВЫ у пациентов групп сравнения в остром периоде ИИ

Показатель ИИ без СД 2 ИИ с СД 2

г Р г Р

ОИМ в остром периоде ИИ -0,9 <0,0001 -0,77 <0,0001

Артериальная гипотензия -0,75 <0,0001 -0,9 <0,0001

Повышенная дневная сонливость -0,4 <0,0001 - -

Неконтролируемая АГ -0,37 0,001 -0,51 0,002

Эпизоды ночного возбуждения -0,34 0,002 -0,46 <0,0001

Неинфекционная гипертермия (поступление) -0,32 <0,005 -0,57 <0,0001

Констипация в острейшем периоде ИИ -0,27 <0,02 — -

Тяжелая системная воспалительная реакция -0,24 <0,05 -0,36 <0,05

Гипергликемия при поступлении -0,23 <0,05 - -

Лабильная АГ — - -0,33 0,05

Сумма центральных ВН -0,45 <0,0001 -0,57 <0,0001

Таблица 14

Данные корреляционного анализа выживаемости и периферических ВЫ у пациентов групп сравнения в остром периоде ИИ

Показатель ИИ без СД 2 ИИ с СД 2

г Р г Р

Ригидный сердечный ритм -0,56 <0,0001 -0,82 <0,0001

Развитие пролежней -0,44 <0,0001 - -

Констипация на поздних этапах острого периода ИИ -0,36 0,001 -0,38 <0,05

Сумма периферических ВН -0,35 <0,001 -0,39 <0,05

Таким образом, большинство из выявленных в остром периоде инсульта ВН, было ассоциировано со снижением выживаемости пациентов. При этом наиболее грозными центральными ВН в группах сравнения являлись ОИМ (группа 1: 0111=54,0, 95%-ДИ 8,47 - 344,35, р<0,0001; группа 2: 0ш=456,0, 95%-ДИ 79,15 - 2627,04, р<0,0001) и, в большинстве случаев ассоциированная с ним, артериальная гипотензия (группа 1: ОШ=36,0, 95%-ДИ 12,72 - 101,92, р<0,0001; группа 2: 0111=65,0, 95%-ДИ 10,46 - 404,12, р<0,0001). Из периферических ВН - стойкая тахикардия (ригидный сердечный ритм) (группа 2: ОШ=3,75, 95%-ДИ 1,48 -9,49, р<0,005).

Динамика ИЭАм была оценена у 27 пациентов (22 мужчин и 5 женщин) без СД 2. Установлено, что значения ИЭАм носят разнонаправленный характер и не имеют корреляционной связи ни с

тяжестью неврологического дефицита пациента при поступлении, ни с динамикой клинической картины в остром периоде ИИ. Ни в одном из полученных результатов значения ИЭАм не превышали 60 Т-баллов, т.е. формально указывали либо на сбалансированное состояние НВЦ (эйтонию), либо на избыточную трофотропную активность.

Возможной причиной, повлиявшей на такой результат, является различная степень влияния факторов, входящих в регрессионную модель ИЭА (оценена по значению стандартизированного коэффициента регрессии): вклад «трофотропных» аргументов (масса тела, инсулин) в итоговое значение ИЭАм составляет 63,5%, в то время как «эрготропных» (кальций, кортизол) только 36,5%.

Методика ВКВП была выполнена у 75 пациентов групп сравнения. Среди пациентов без СД 2 ВКВП исследован у 42 мужчин (возраст 64,9±13,1 лет) и 7 женщин (возраст 60,6±16,0 лет). В группе с СД 2 ВКВП оценен у 26 пациентов (17 мужчин в возрасте 65,2±11,2 лет и 9 женщин, возраст 73,2±14,4 лет). Исследуемые группы не имели статистически значимых внутригрупповых различий в распределении пациентов по тяжести ИИ.

В острейшем периоде ИИ успешно зарегистрировать ВКВП удалось у 24 (49,0%) пациентов 1-й группы и только у 5 (19,2%) пациентов 2-й группы.

Определены факторы, влияющие на успешную регистрацию ВКВП в острейшем периоде ИИ (табл. 15).

Таблица 15

Данные корреляционного анализа факторов, влияющих на успешную регистрацию ВКВП в острейшем периоде ИИ

Показатель г Р

Индекс Чарльсона -0,6 <0,0001

Нарушение эвакуаторной функции ЖКТ -0,52 <0,0001

В1 при поступлении -0,5 <0,0001

шЯЯ при поступлении -0,49 <0,0001

Возраст -0,49 <0,0001

ШКГ при поступлении -0,45 <0,0001

N11158 при поступлении -0,43 <0,0001

Тяжесть пареза при поступлении -0,42 <0,0001

Наличие полиневропатии -0,36 <0,0001

Наличие ХСН 3^1 ф.к. -0,33 <0,005

В отличие от здоровых лиц, у которых ВКВП имеет трех- (75—90%) или двухфазный (10—25%) вид, в острейшей стадии ИИ в 18 случаях (62,1%) был зарегистрирован двухфазный ВКВП, у 4 пациентов (13,8%) ВКВП был однофазным и только у 7 пациентов (24,1%) имел «классический» трехфазный вид. При этом ВКВП у пациентов с ИИ

характеризовался большей вариативностью и мог отличаться от ВКВП у здоровых лиц направленностью фаз.

Амплитудно-временные показатели первой фазы и амплитуда второй фазы на контрлатеральной очагу стороне при полушарном ИИ в целом были меньше, чем на ипсилатеральной, но разница между ними была недостоверной. В то же время, указанные показатели достоверно (р<0,001) отличались от показателей ВКВП здоровых лиц: показатели первой фазы были больше в 2-5 раз, а амплитуда второй фазы, наоборот, была в среднем меньше в 2-3 раза. Таким образом, у пациентов с ИИ основной, в отличие от здоровых пациентов, в большинстве случаев выступала первая фаза ВКВП.

Выявить отчетливых закономерностей в динамике ВКВП на протяжении острой стадии ИИ не удалось. Была отмечена широкая вариативность амплитудно-временных показателей ВКВП как на контр-, так и на ипсилатеральной очагу ИИ стороне.

Установлено, что у пациентов, у которых в острейшем периоде ИИ ВКВП зарегистрировать не удалось, в остром периоде ИИ достоверно чаще развивались и центральные (г= -0,38; р<0,0001), и периферические ВН(г= -0,53; р<0,0001).

У пациентов с успешно зарегистрированным ВКВП выявлена прямая корреляция с выживаемостью (г=0,25; р<0,05) и обратная с числом периферических ВН в остром периоде ИИ (р<0,01; г= -0,46).

ВЫВОДЫ

1. Расстройства вегетативной регуляции в острой стадии ишемического инсульта развиваются вследствие нарушения интегративной функции центральной нервной системы у 100% пациентов с неврологическим дефицитом, превышающим 4 балла по шкале МНББ. Существует прямая зависимость развития центральных (г=0,63, р<0,0001 - для пациентов без сахарного диабета второго типа; г=0,52, р<0,001 - для пациентов с сахарным диабетом второго типа) и периферических вегетативных нарушений (г=0,61, р<0,0001; г=0,58, р<0,0001 соответственно) от тяжести переносимого инсульта.

2. В острой стадии ишемического инсульта в развитии вегетативных нарушений прослеживается стадийность: на начальных этапах в результате первичного церебрального поражения (поражения надсегментарного вегетативного аппарата) в клинической картине преобладают, зависящие от локализации очага и объема ишемического повреждения, вегетативные нарушения центрального генеза, на более поздних этапах развиваются периферические вегетативные нарушения.

3. Среди вегетативных изменений острого периода ишемического инсульта следует выделять вегетативные реакции и вегетативные нарушения. Вегетативные реакции развиваются в рамках

физиологических механизмов, не требуют специального лечения и исчезают самостоятельно по мере регресса симптомов основного заболевания. Вегетативные нарушения в дополнение к специализированной терапии инсульта, требуют обязательной коррекции, так как представляют непосредственную или потенциальную угрозу жизни пациента, иногда большую, нежели непосредственно церебральное повреждение.

4. Вегетативные нарушения влияют на выживаемость пациентов с острым инсультом: увеличение числа центральных (г=0,45, р<0,0001 - для пациентов без сахарного диабета второго типа; г=0,57, р<0,0001 - для пациентов с сахарным диабетом второго типа) и периферических вегетативных нарушений (г=0,35, р<0,001; г=0,39, р<0,05 соответственно) увеличивает летальность пациентов в остром периоде.

5. Сахарный диабет второго типа является не только фактором риска развития вегетативной полиневропатии, но и увеличивает на 20% число центральных вегетативных нарушений в острой стадии ишемического инсульта по сравнению с пациентами без диабета. Центральные вегетативные нарушения при поражении левого полушария головного мозга у пациентов с сахарным диабетом второго типа развиваются достоверно чаще (р<0,01), чем у пациентов без диабета. Диабетическая полиневропатия увеличивает число периферических вегетативных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом средней степени тяжести и более (балл по МИББ > 5).

6. В основе успешного восстановления пациентов с ишемическим инсультом после эффективной тромболитической терапии помимо минимизации внешних инвалидизирующих проявлений лежит достоверное (р<0,001) снижение в остром периоде инсульта числа центральных (на 40%) и периферических (более чем в 2,5 раза) вегетативных нарушений.

7. Результаты инструментальных методов исследования вегетативной нервной системы позволяют прогнозировать течение и исход ишемического инсульта: имеется зависимость успешной регистрации вызванного кожного вегетативного потенциала при поступлении и выживаемостью пациентов (г=0,25; р<0,05), а также риском развития центральных (г= -0,38; р<0,0001) и периферические вегетативных нарушений (1= -0,53; р<0,0001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наибольшей прогностической ценностью в определении риска развития вегетативной патологии при инсульте являются данные клинико-неврологического обследования пациентов с оценкой тяжести неврологического дефицита по унифицированным шкалам

(NIHSS, mRS, BI), методика вызванного кожного вегетативного потенциала обладает меньшей диагностической значимостью.

2. Клиническая интерпретация результатов методики вызванного кожного вегетативного потенциала на основе существующих норм допустима только у пациентов с функциональными расстройствами вегетативной нервной системы. Учитывая высокую техническую зависимость методики, следует руководствоваться индивидуальными для конкретной марки прибора нормами.

3. Модернизированный индекс эрготропной активности может использоваться при комплексном обследовании и оценке эффективности лечения пациентов с нормальной массой тела (индекс массы тела менее 26,0), страдающими функциональными расстройствами вегетативной нервной системы.

4. Для профилактики развития периферических вегетативных нарушений у пациентов с длительными сроками госпитализации, имевших к моменту развития ишемического инсульта диабетическую полиневропатию, в лечении целесообразно проведение длительных курсов нейротрофической терапии и максимально ранней вертикализации по индивидуальным схемам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Коломейцев, C.B. Прогностические значения показателей вариабельности ритма сердца в острейшей стадии острого нарушения мозгового кровообращения / C.B. Коломейцев, А.П. Коваленко // Материалы III научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». — М.: Изд. Перв. МГМУ им. И.М. Сеченова, 2010.-С. 36-37.

2. Коломейцев, C.B. Оценка функционального состояния надсегментарного вегетативного аппарата у женщин / C.B. Коломейцев, А.П. Коваленко // Материалы IV научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». - М.: Изд. Перв. МГМУ им. И.М. Сеченова, 2011. - С. 54 - 55.

3. Коломейцев, C.B. Информативность индекса эрготропной активности / C.B. Коломейцев, А.П. Коваленко, Н.В. Цыган // Материалы IV научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». - М.: Изд. Перв. МГМУ им. И.М. Сеченова, 2011. — С. 55 — 56.

4. Коломейцев, C.B. Значения индекса эрготропной активности у больных с гипертонической болезнью / C.B. Коломейцев [и др.] // Материалы IV научно-практической конференции с международным

участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». - М.: Изд. Перв. МГМУ им. И.М. Сеченова, 2011.-с. 57.

5. Коломейцев, C.B. Применение индекса эрготропной активности в оценке эффективности лечения психовегетативного синдрома / C.B. Коломейцев, А.П. Коваленко, Н.В. Цыган // Материалы IV научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». - М.: Изд. Перв. МГМУ им. И.М. Сеченова, 2011. - с. 57 -58

6. Одинак, М.М. Модель расчета индекса эрготропной активности / М.М. Одинак [и др.] // Материалы X Всероссийского съезда неврологов. - Н. Новгород: Б. и., 2012. - С. 677.

7. Коломейцев, C.B. Оценка вызванных кожных вегетативных потенциалов как метод эффективности симпатэктомии. / C.B. Коломейцев, Н.В. Цыган, К.В. Китачев // Материалы X Всероссийского съезда неврологов. — Н. Новгород: Б. и., 2012. — С. 655.

8. Коломейцев, C.B. Применение методики вызванных кожных вегетативных потенциалов для постоперационной оценки эффективности симпатэктомии / C.B. Коломейцев, Н.В. Цыган, К.В. Китачев // Сб. изобрет. и рац. предлож. - СПб.: ВМедА, 2012. - Вып. 43-С. 110-112.

9. Коломейцев, C.B. Методика оценки вызванных кожных вегетативных потенциалов с использованием отводящих твердогелевых электродов / C.B. Коломейцев, Н.В. Цыган // Сб. изобрет. и рац. предлож. - СПб.: BMA, 2012. - Вып. 43 - С. 109-110.

10. Одинак, М.М. Методология инструментального изучения вегетативной нервной системы в норме и патологии / М.М. Одинак, Е.Б. Шустов, C.B. Коломейцев // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2012. - № 2 (38). - С. 145-152.

11. Коломейцев, C.B. Диагностические критерии метода вызванных кожных вегетативных потенциалов в оценке функционального состояния надсегментарных вегетативных центров / C.B. Коломейцев [и др.] // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения». — СПб.: Человек и здоровье, 2012. - С. 268-270.

12. Коломейцев, C.B. Диагностический охват кардиоинтервалографии у пациентов с ишемическим инсультом / C.B. Коломейцев, С.Н. Янишевский, Д.А. Мирная // Материалы V научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». — М.: Изд. Перв. МГМУ им. И.М. Сеченова, 2012. - С. 28-29.

13. Коломейцев, C.B. Механизмы развития вегетативных нарушений при ишемическом инсульте / Коломейцев C.B. [и др.] // Материалы V научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». - М.: Изд. Перв. МГМУ им. И.М. Сеченова, 2012. - С. 2627.

14. Коломейцев, C.B. Особенности оценки вызванного кожного вегетативного потенциала у пациентов с ишемическим инсультом / C.B. Коломейцев, С.Н. Янишевский, Д.А. Мирная // Материалы V научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» - М.: Изд. Перв. МГМУ им. И.М. Сеченова, 2012. - С. 2728.

15. Коломейцев, C.B. Инструментальная оценка эффективности лечения надсегментарных вегетативных нарушений / C.B. Коломейцев, М.М. Одинак, Д.А. Мирная // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2012. - № 3 (39). - С. 112-115.

16. Коломейцев, C.B. Диагностическая значимость методики вызванного кожного вегетативного потенциала в инструментальном обследовании пациентов в остром периоде ишемического инсульта / C.B. Коломейцев, С.Н. Янишевский, В.В. Истомин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2013. - № 2 (42). - С. 60-67.

17. Коломейцев, C.B. Характеристика вегетативных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом после эффективной тромболитической терапии / Коломейцев C.B., Вознюк И.А. Янишевский С.Н. // Скорая медицинская помощь. - 2013. - № 3. -С. 13-18.

СОКРАЩЕНИЯ

В1 — шкала повседневной жизнедеятельности Бартел

глЫБ - модифицированная шкала Рэнкина

МШБ - шкала инсульта Национального института здоровья

АГ — артериальная гипертензия

ВББ — вертебрально-базилярный бассейн

ВКВП — вызванный кожный вегетативный потенциал

ВН — вегетативное нарушение

ВНС — вегетативная нервная система

ИИ — ишемический инсульт

ИЭАм — модернизированный индекс эрготропной активности

ЛвП — левое полушарие головного мозга

НВЦ - надсегментарные вегетативные центры

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ПрП — правое полушарие головного мозга

СД 2 - сахарный диабет 2 типа

ТЛТ — тромболитическая терапия

ШКГ — шкала ком Глазго

Подписано в печать 26.06.13. Формат 60x84/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №417 Тип. ВМедА