Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Влияние туберкулеза на показатели здоровья спецконтингента уголовно-исполнительной системы Ивановской обл.

На правах рукописи

ПАВЛОВ ЮРИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ВЛИЯНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ СПЕЦКОНТИНГЕНТА УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005 г.

Работа выполнена в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (директор - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ерохин В.В.)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Пунга Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, руководитель общеклинического отдела ГУ ЦНИИТ РАМН Корнилова Зулъфира Хусаиновна

Доктор медицинских наук, заведующая отделом мониторинга, анализа и контроля за туберкулезом Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом Сон Ирина Михайловна

Ведущее учреждение:

Ярославская государственная медицинская академия

Защита состоится 22 февраля 2005 г. в 13 часов на заседании специализированного совета Д 001.052 01 при ГУ Центральном научно-исследовагельском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564, Москва, Яузская аллея,2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ

РАМН.

Автореферат разослан 14 января 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Фирсова Вера Аркадьевна

Актуальность исследования. В Российской Федерации заболеваемость туберкулезом расценивается как одна из основных медико-социальных проблем, стоящих перед обществом и системой здравоохранения. Перестройка, завершившаяся распадом СССР и экономическим кризисом в стране 1990 - 1992 годов, предшествовала четвертому периоду подъема распространения туберкулеза в России (Капков Л.П., 2002). После кратковременной стагнации в период 1990-1991 годов, начиная с 1992 года, наблюдается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом, Не является исключением в этом плане и Ивановская область, В целом туберкулез занимает первое место по инвалидности и смертности среди инфекционных болезней (Марьяндышев А.О. с соавт., 1997).

Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, наблюдающееся в последние годы после периода ее стабилизации, ряд авторов связывают со снижением эффективности известных и ранее успешно применяемых на практике мер профилактики и раннего выявления больных (Приймак A.A., 1986,1996; Аксенова В.А., Пучков К.Г., 1993).

Во многих странах туберкулез стал типичной болезнью в тюрьмах, которые стали резервуаром инфекции, в том числе и лекарственно- -устойчивых форм туберкулеза (Кононец A.C., 1999; Хоменко А.Г., 1998; Coninx R. и соавт.,2000 и др.). При этом туберкулез стал актуальной проблемой не только для пенитенциарной системы, но и для всего общества в целом, поскольку люди попадают в места лишения свободы, выходят на свободу и затем вновь могут попасть в исправительные учреждения. За один день в мире в места лишения свободы попадают около 10 миллионов человек (Stern V, 2001; Coninx R., 2000). Ого изоляторы временного содержания, полицейские участки, следственные изоляторы, исправительные колонии. В тюрьмах, где бы они ни были, в развитых странах или развивающихся, обычно находятся самые бедные члены общества с низким образовательным уровнем, часто страдающие алкоголизмом, наркоманией, страдающие от недоедания и сочетанных заболеваний. Сексуальные отношения, обычно практикуемые а пенитенциарных учреждениях, и парентеральное употребление наркотиков повышают риск ВИЧ инфицирования. Эти группы наиболее подвержены заражению туберкулезом и развитию его распространенных форм с массивным бактериовыделением.

Основным методом выявления больных туберкулезом в пенитенциарных учреждениях являются периодические флюорографические исследования грудной клетки, проводимые всем при поступлении в следственные изоляторы, и далее один раз в 6 месяцев заключенным под стражу и осужденным. Методом флюорографического исследования грудной клетки выявляются 85-90 % новых больных туберкулезом органов дыхания. При флюорографическом осмотре в 88-90 % случаев выявляются ограниченные очаговые и инфильтративные без распада формы туберкулеза легких (Русских O.E., 2001) и часто без бактериовыделения, что позволяет своевременно изолировать Агугеньгт иттн прпггфнт"пьнмч лиц на заболевание

туберкулезом и, тем самым, п] >e&öii

200/РК

1анение инфекции.

В 10-15 % случаев туберкулез выявляется в межфлюорографическом периоде среди пациентов, обратившихся в медицинские части за помощью с симптомами, подозрительными на туберкулез легких. Как показал клинический анализ, у таких пациентов туберкулез развивается в интактном легком спустя 2-3 месяца после предыдущего флюорографического осмотра, У них диагностируются более распространенные инфильтративные и диссеминированные формы туберкулеза легких с распадом и часто с массивным бакгериовыделением (Бубочкин Б.П., 1995; Хоменко А.Г., 1998). Пациенты, выявленные в пенитенциарных учреждениях при обращении, являются главными источниками распространения туберкулезной инфекции в колониях (Нечаева О.Б., 1999; Кривонос П.С. с соавт., 1999). Основным методом выявления и верификации диагноза у пациентов, выявленных по обращаемости, является микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нельсену, который проводится в большинстве клинико-диагностических лабораторий медицинских частей следственных изоляторов и исправительных учреждений.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилось изучить влияние туберкулеза на показатели здоровья спецконтингента и разработать меры по их снижению.

Для реализации поставленной цепи были определены следующие основные задачи исследования:

1. изучить показатели заболеваемости спецконтингента учреждений УИС за 1998-2002 годы и место туберкулеза в структуре общей заболеваемости;

2 определить место заболеваемости туберкулезом спецконтишента в структуре инфекционной заболеваемости;

3. изучить пути формирования контингента впервые выявленных больных туберкулезом в исправительных учреждениях и следственных изоляторах;

4. выявить основные факторы риска заболевания туберкулезом;

5. оценить влияние ВИЧ-инфекции как фактора риска увеличения туберкулеза среди спецконтингента.

Научная новизна работы определяется тем, что:

впервые в динамике проведен комплексный лонгитудинальный анализ показателей общей заболеваемости контингентов уголовно-исполнительной системы;

впервые изучено место заболеваемости туберкулезом в структуре инфекционной заболеваемости спецконгингента;

изучены пути формирования контингента впервые выявленных больных туберкулезом в пенитенциарных учреждениях;

впервые оценено влияние ВИЧ-инфекции как фактора риска увеличения туберкулеза среди спецконтингента УИС;

Практическая значимость работы заключается в том, что:

на основе проведенного лонгигудинального анализа показателей заболеваемости подготовлен прогноз общей заболеваемости и общей смертности в пенитенциарных учреждениях и определено место туберкулеза;

- разработаны предложения по совершенствованию комплекса диагностических мероприятий среди больных туберкулезом, а также оказания медицинской помощи в учреждениях пенитенциарной системы в целях профилактики, раннего выявления, диагностики и лечения больных туберкулезом;

- выявлены основные факторы риска заболеваемости туберкулезом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость туберкулезом оказывает существенное влияние на показатели здоровья спецконтингента. Среди контингентов уголовно-исполнительной системы туберкулез занимает второе место по показателю смертности, а по показателю заболеваемости среди инфекционных болезней третье место, что указывает на необходимость совершенствования профилактических противотуберкулезных мероприятий и применения комплекса современных диагностических методов.

2. Основными факторами риска заболеваемости по туберкулезу являются асоциальный образ жизни контингента, курение и алкоголизм как вредные привычки, повторная судимость.

3. Контингент впервые выявленных больных туберкулезом формируются в исправительных учреждениях при очередных профилактических медицинских осмотрах в 97,4 % и при обращениях в 2,6 %; в следственных изоляторах в 73,9 % за счет поступивших и выявленных в первые три дня, в 17,6 % этапированных из других регионов Российской Федерации и в 8,5 % за счет камерной заболеваемости.

4. Показатель заболеваемости туберкулезом легких в УИН Минюста России по Ивановской области превышает показатель заболеваемости постоянного населения области в 30 - 40 раз.

Апробация работы. Материалы и результаты исследования доложены на научно-практических конференциях медицинских работников уголовно-исполнительной системы Минюста России (Н.Новгород, 2001; Москва, 2002), научно-практической конференции «Новые организационные формы оказания противотуберкулезной помощи населению в современных условиях. Итоги и обмен опытом работы в пилотных территориях» (Москва, 2002). Диссертационная работа апробирована на совместном заседании отделов фтизиатрии, микробиологии и медицинской статистики ЦНИИТ РАМН и научно-медицинском совете медицинского управления ГУИН Минюста России.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка

литературы, включающего 236 источников отечественных и иностранных авторов, иллюстрирована 39 таблицами и 24 рисунками.

Методика исследования и характеристика материала

Медико-статистические показатели, характеризующие состояние здоровья населения, включают: демографические показатели (показатели статики и динамики); показатели заболеваемости (по обращаемости, по медицинским осмотрам, по причинам смертности); показатели инвалидности (взрослого населения, детского населения); показатели физического развития (антропометрические, соматоскопические, функциональные).

Настоящее исследование проводилось с 1998 г. по 2002 г. в учреждениях уголовно-исполнительной системы Ивановской области и было построено на основе принципов комплексного социально-гигиенического исследования. Методика проведения включала использование статистических методов, а также моделирования и прогнозирования. Для анализа эпидемиологической ситуации были использованы материалы официальной статистики и годовых отчетов ГУИН Минюста России, УИН Минюста России по Ивановской области и управления здравоохранения администрации Ивановской области. Среди показателей заболеваемости проанализированы: заболеваемость по данным обращаемости, заболеваемость по данным профилактических медицинских осмотров и заболеваемость с временной утратой трудоспособности.

Была представлена характеристика осужденных и подследственных, больных туберкулезом, в зависимости от пола, возраста, места работы, предыдущего места жительства, наличия вредных привычек, кратности осуждения, места и способа диагностики заболевания в расчете на 100 заболевших. С этой целью была разработана "Экспертная карта социальной характеристики больного туберкулезом". Заполнение карты предусматривало сплошное обследование больных туберкулезом среди осужденных и подследственных, впервые заболевших туберкулезом за 1998 г. по 2002 г. с выкипировкой данных из медицинской документации. За 1998-2002 г.г. всего было обследовано 1453 человека. Далее были изучены показатели заболеваемости туберкулезом и проанализированы показатели смертности от туберкулеза спецконтингента, а также проведен анализ сочетанности заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

Результаты исследования и их обсуждение

Как показали наши исследования, на протяжении 1998-2002 г.г. показатель заболеваемости по данным обращаемости среди спецконтингента варьировал в целом в пределах от 2106,8 %, до 2521,9 /ю и в среднем составил 2357,7 ± 21,2 случаев обращения. Начиная с 1998 года, наблюдался неуклонный рост показателя заболеваемости по данным обращаемости. За 1998-1999 г.г. показатель заболеваемости увеличился с 2419,5 до 2487,9 или на 68,4 %). В последующем периоде темп прироста

несколько замедлился и в 2000 году абсолютный прирост показателя составил 34,0 V В целом с 1998 по 2000 год число случаев обращения по поводу заболевания увеличилось на 4,2 %. В 2001-2002 г.г. отмечается значительное снижение показателя заболеваемости по обращаемости. В 2001 году он составил 2252,6 °/оо, что на 269,3 °/оо ниже уровня предыдущего года (темп убыли 10,7 %), в 2002 году данный показатель составил 2106,8 %), что на 145,8 °/оо ниже уровня предыдущего года (темп убыли 6,5 %). Таким образом, в целом за исследуемый период прослеживается тенденция к снижению показателя заболеваемости по данным обращаемости среди спецконтингента (абсолютная убыль - 312,7 °/оо, темп убыли 12,1 %), что связано с улучшением материально-технической базы пенитенциарных учреждений, укреплением медицинских учреждений диагностической аппаратурой и лекарственными препаратами, активной профилактической работой в учреждениях, улучшением условий размещения и питания контингента.

Как показали наши исследования, доля туберкулеза в показателе заболеваемости по обращаемости незначительная и за исследуемый период колебалась от 19,38 °/оо до 87,47 °/<х, в среднем составив 48,8 °/оо (абсолютная убыль - 46,27 °/оо, темп убыли 70,5 %) За 1998-2002 г.г. всего выявлено 14 случаев туберкулеза по обращаемости (в 1998 году 3 случая, в 1999 году 2 случая, в 2000 году 5 случаев, в 2001 году 2 случая, в 2002 году 2 случая) или 2,03 % заболеваемости туберкулезом по обращаемости к заболеваемости по обращаемости в целом.

В течение 1998-2002 г.г. показатель заболеваемости спецконтингента УИС' области по данный медицинских осмотров в среднем составил 224,98 ± 9,3 случаев в расчете на 1000 спецконтингента и варьировал в пределах от 88,5 °/ш до 307,6 %). На протяжении первых лет анализируемого периода наблюдался неуклонный рост показателя. За 1999 год заболеваемость увеличилась на 13,0 °/оо (темп прироста 5,2 %). В 2000 году темп прироста еще более увеличился (абсолютный прирост + 43,8 "/оо) и составил 16,6 %. Таким образом, в целом с 1998 по 2000 год заболеваемость спецконтингента по данным медицинских осмотров увеличилась на 56,8 °/ои, а темп прироста составил 22,6 %. В 2001 и особенно в 2002 году отмечается значительное снижение показателя заболеваемости по данным медицинских осмотров. В 2001 году он составил 214,2 °/оо, что на 30,4 % ниже уровня 2000 года (абсолютная убыль за год составила - 93,4 °/оо), в 2002 году данный показатель составил 88,5 °/оо, что на 58,7 % ниже уровня 2001 года (абсолютная убыль составила - 125,7 °1(ю ) и на 71,2 % ниже уровня 2000 года (абсолютная убыль за два года - 219,1 °/оо,. Таким образом, в цепом за исследуемый иериод наблюдается снижение заболеваемости спецконтингента по данным медицинских осмотров (абсолютная убыль за пять лет -162,3 °/оо, темп убыли 64,7 %).

Заболеваемость туберкулезом по данным медицинских осмотров колебалась от 871,92 °/оо до 3034,46 °/т, в среднем 1737,97 °/оо, с общей тенденцией к уменьшению, абсолютная убыль за пять лет в сравнении с

1998 годом составила - 1112,48 °/оо, темп убыли 56,1 %; а заболеваемость туберкулезом по данным медицинских осмотров к заболеваемости по данным медицинских осмотров в среднем составила 79,0 % с колебаниями от 51,7 % в 1999 году до 98,6 % в 2000 году.

По нозологическим формам забо ¡еваний в структуре заболеваемости на первом месте стоят болезни органов дыхания со средним значением в исследуемом периоде 59178,1 °/оо с колебаниями от 50978,5 °/оо до 70890,5 /оо с тенденцией к уменьшению; абсолютная убыль составила - 7467,9 °/оо , темп убыли составил 12,8 %. В классе инфекционных болезней, находящихся в структуре заболеваемости на втором месте, прослеживается тенденция, наоборот, к увеличению в анализируемом периоде со средним значением 34168,5 %> и колебаниями от 29745,8 °/оо в 1998 году до 40011,6 %0 В 2002 году; абсолютный прирост составил + 10265,8 %>, темп прироста 34,5 %. На третьем месте в структуре заболеваемости находятся болезни кожи и подкожной клетчатки с колебаниями от 25012,6 °/оо до 28053 %) , в среднем 27002,4 °/оо; с тенденцией в исследуемом периоде к увеличению; абсолютный прирост составил + 1823,3 °/оо, темп прироста 7,3 %.

Показатели заболеваемости осужденных в классе инфекционных болезней показаны в таблице 1.

Таблица 1.

Показатели заболеваемости осужденных в классе инфекционных болезней (на 100 000)

1998 1999 2000 2001 2002 В среднем

Абс °/оо Абс '00 Абс °/оо Абс 3225 '00 Абс °/оо Абс '00

Всего 2489 25012.6 1901 34327.7 3445 14470.7 32067.2 4130 40011.6 17190 14168.5

Грипп и ОРЗ 1395 14018.7 2657 23380,9 2271 22723.6 2518 25037.3 3019 29248.2 11860 22945.4

Дермато-■еиеря-чесхве заболевания 890 8943.85 1088 9547.64 862 8625.23 559 5558.29 1019 9872.1 4418 9436,3

Т><5ер«у- лез 204 2050,05 156 1399,16 312 3121.87 148 1471.61 92 891.3 912 1786.8

В классе инфекционных заболеваний первое место занимает грипп и другие острые респираторные заболевания со средним показателем 22945,4 °/оо и колебаниями от 14018,7 °/оо до 29248,2 °/оо с тенденцией к увеличению в исследуемом периоде; абсолютный прирост составил + 15229,5 "А»; темп прироста 108,6 %. На втором месте находятся дерматовенерические заболевания со средним показателем 9436,3 %о с тенденций также к

увеличению в исследуемом периоде и колебаниями от 5558,29 °/ооДО 9872,1 /оо; абсолютный прирост составил + 4313,81 °!ао\ темп прироста 77,6 %. На третьем месте стоит туберкулез со средним показателем 1786,8 °/оо с колебаниями от 891,3 /оо до 3121,87 °/оо и тенденцией к уменьшению за анализируемый период ; абсолютная убыль составила - 2230,57 %); темп убыли 71,4 %. В структуре инфекционной заболеваемости туберкулез составил 8,2 % в 1998 году, 4 % в 1999 году, 9,1 % в 2000 году, 4,6 % в 2001 году, 2,2 % в 2002 году, в среднем за 1998-2002 годы 5,3 %.

Средняя длительность одного случая нетрудоспособности спецконтингента исправительных учреждений УИС области находилась в пределах от 5,7 до 7,1 дней, одного случая по туберкулезу от 106,3 до 135,3 дней. Средний показатель одного случая нетрудоспособности по УИС области составил 6,5 дня, а по туберкулезу 125,5 дней, что в 20,4 раза выше длительности одного случая нетрудоспособности при других заболеваниях. Таким образом, как показали наши исследования, заболеваемость туберкулезом является основным формирующим показателем заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

В целом на протяжении пяти лет можно говорить об увеличении средней продолжительности одного случая нетрудоспособности. После некоторого снижения показателя в 1999 году, начиная с 2000 года, наблюдался его неуклонный рост. В 2000 году продолжительность нетрудоспособности увеличилась на 17,9 %, в 2001 году - еще на 7,6 %, но в 2002 году произошло снижение показателя на 2,8 % В целом за 1999-2002 г. г. показатель увеличился на 23,2 %, что составило 1,4 дня. Таким образом, в исследуемом периоде абсолютный прирост показателя составил + 0,6 дня, темп прироста 9,5 % (Рисунок I.).

Рис I Средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности спецконтингента по общей заболеваемости за 1998-2002 г.г.

1Н

Ц353 --,133,9

N \

^■"■"(19,4 \ ч

106,3

1998 1999 2000 2001 2002

Рис 2 Средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности спецконтингента по заболеваемости туберкулезом за 1998 - 2002 г г

На протяжении исследуемого периода нами установлено снижение средней продолжительности одного случая нетрудоспособности по заболеванию туберкулезом (Рисунок 2.)- После значительного снижения показателя в 1999 году, в последующие два года наблюдался его незначительный подъем, в целом не превысив уровень 1998 года. В 1999 году продолжительность нетрудоспособности по туберкулезу уменьшилась на 11,8 % (абсолютная убыль составила - 15,9 дней); в 2000 году продолжительность нетрудоспособности увеличилась на 9,8 % (абсолютный прирост составил + 13,0 дней); в 2001 году увеличилась на 1,01 % (абсолютный прирост составил + 1,5 дней), в 2002 году показатель уменьшился на 20,6 % (абсолютная убыль составила - 27,6 дня). В целом за 1998-2002 г г. показатель уменьшился на 21,4 % , а абсолютная убыль составила - 29,0 дней.

На протяжении 1998-2000 г.г анализируемого периода наблюдался рост показателя смертности спецконтингента учреждений УИС области. Максимальный уровень смертности осужденных был отмечен в 2000 году -6,49 "/(ю, при этом средний уровень показателя в исследуемом периоде составил 4,90 °/оо. В 2002 году было зарегистрировано снижение показателя до 3,57 %>, что ниже уровня 1998 года. В целом на протяжении 1998-2002 гг. сохраняется общая тенденция снижения смертности среди спецконтингента, аналогичная тенденция наблюдается по показателю смертности среди спецконтингента от туберкулеза. Абсолютная убыль показателя по отношению к уровню 1998 года составила - 0,48 %) (по туберкулезу - 0,53 %)), темп убыли 8,8 % (по туберкулезу 57,6 %). (Рисунок 3.).

Рис. 3. Показатели смертности и смертности от туберкулеза спецконтингента за 1998-2002 г г.

В исследуемом периоде наблюдается и общая тенденция снижения смертности среди осужденных, а также смертности среди осужденных от туберкулеза. В среднем показатель составил 4,38 °/оо (по туберкулезу 0,97°/оо), максимальный уровень смертности осужденных-был отмечен в 1999 году -5,28 %), когда он в 1,4 раза превысил показатель 1998 года. Начиная с 1999 года, наблюдается снижение показателя, который в 2002 году составил 3,36 %>. По отношению к уровню 1998 года показатель уменьшился на 11,6 %, абсолютная убыль показателя составила - 0,44 "Лю Максимальный уровень смертности осужденных от туберкулеза также отмечен в 1999 году - 1,32 °/оо, когда он в 1,7 раз превысил показатель 1998 года. В 2000-2002 г г. он ежегодно уменьшался и в 2002 году составил 0,39 %) (темп убыли в сравнении с 1998 годом 51,2 %; абсолютная убыль составила - 0,41 %,)• Таким образом, на протяжении исследуемого периода сохраняется общая тенденция снижения смертности среди осужденных, как и смертности от туберкулеза среди осужденных (Рисунок 4.).

Рис. 4 Показатели смертности и смертности от туберкулеза осужденных за 1998-2002 г. г

Показатели смертности подследственных были ниже аналогичных среди осужденных и также имели тенденцию к снижению. В среднем за 1998-2002 г г. показатель составил 0,52 °/оо и варьировал от 0,21 /т до 1,24 °/оо (средний показатель смертности от туберкулеза составил 0,07 %) с колебаниями от 0,05 °/оо до 0,18 °/оо). Максимальный уровень смертности подследственных отмечен в 2000 году - 1,24 °/оо, когда он в 5 раз превысил показатель 1998 года. В 2001-2002 гг. произошло значительное снижение смертности среди подследственных, в 2002 году показатель ниже 1998 года и составил 0,21 °/оо (темп убыли по сравнению с 2000 годом составил 83,1 %, по сравнению с 1998 годом составил 16 %, абсолютная убыль в сравнении с 1998 годом составила - 0,04 %)). Максимальный уровень смертности от туберкулеза подследственных также отмечен в 2000 году - 0,18 %), когда он в 1,5 раза превысил показатель 1998 года. В 2001-2002 г.г. смертность от туберкулеза подследственных не зарегистрирована. Таким образом, в целом на протяжении исследуемого периода прослеживалась общая тенденция снижения смертности среди подследственных, как и смертности от туберкулеза среди подследственных (Рисунок 5.).

1998 1999 2000 2001 2002

Рис 5 Показатели смертности и смертности от туберкулеза подследственных та 1998-2002 г г

Как показали наши исследования, показатель смертности спецконтингента учреждений У ИС области в 1998-2002 г г. в среднем составил 4,90 %> с колебаниями показателя от 3,57 %) до 6,49 "/(».Среди причин смерти на первом месте стоят болезни органов кровообращения, на втором месте туберкулез, на третьем месте онкологические заболевания.

Показатели удельного веса смертности от туберкулеза в структуре смертности представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели смертности от туберкулеза в структуре _ смертности за 1998-2002 г.г ____

Учреждение 1998 1999 2000 2001 2002 Всего

Абс. '00 Абс. 7оо Абс. Абс. %> Абс /00 Абс "/оо В среднем

Смертность в УИС области 66 4,05 111 5,86 110 6,49 73 4,54 51 3,57 411 4,98 4,90

Смертность от болезней системы кровообращения 23 1,41 37 1,95 35 2,07 27 1,68 21 1,47 143 1,73 1,71

Смертность от туберкулеза 15 0,92 26 1,37 25 1,48 17 1,06 4 0,39 87 1,05 1,04

Смертность от онкологических заболеваний Ж 0,49 16 0,84 И 0,65 9 0,56 4 0,39 48 0,58 0,59

Как показали наши исследования, смертность от болезней системы кровообращения имела тенденцию к увеличению и в среднем в исследуемом периоде составила 35,6 % с колебаниями 31,8 % в 2000 году, 33,3 % в 1999 году, 34,8 % в 1998 году, 36,9 % в 2001 году и 41,2 % в 2002 году; в среднем за 1998-2002 г г абсолютный прирост составил + 0,06 темп прироста составил 4,3 % Смертность от туберкулеза, наоборот, имела тенденцию к уменьшению и составила в среднем в исследуемом периоде 19,7 % с колебаниями 7,8 % в 2002 году, 22,7 % в 1998 и 2000 г г., 23,2 % в 2001 году и 23,4 % в 1999 году; в среднем за 1998-2002 г.г. абсолютная убыль составила - 0,53 °/оо; темп убыли составил 57,6 %. Смертность от онкологических заболеваний также имела тенденцию к уменьшению и составила в среднем в исследуемом периоде 11,32 % с колебаниями 7,8 % в 2002 году, 10,0 % в 2000 году, 12,1 % в 1998 году, 12,3 % в 2001 году и 14,4 % в 1999 году; в среднем за 1998-2002 г.г. абсолютная убыль составила - 0,10 °/оо; темп убыли составил 35,5 %. Таким образом, нами установлено, что смертность от туберкулеза в структуре смертности в пенитенциарных учреждениях области имеет тенденцию к снижению и занимает второе место после смертности от болезней системы кровообращения.

Среди больных туберкулезом в пенитенциарной системе в зависимости от места работы преобладали безработные, составившие в среднем 60,1 % с незначительными ежегодными колебаниями от 59,6 % до 60,6 %; в 1,6 раза меньше больных из числа рабочих - в среднем 37,7 % с колебаниями от 37,1 % до 38,6 % и очень незначительной группой представлены служащие - в среднем 2,2 % с колебаниями от 1,8 % до 2,6 % (Таблица 3.).

Таблица 3.

Характеристика больных туберкулезом в зависимости от места работы ____(на 100 заболевших)_

Период Место работы

безработный рабочий служащий

1998 60,1 37,4 2,5

1999 59,6 38,6 1,8

2000 59,7 37,7 2,6

2001 60,4 37,1 2,4

2002 60,6 37,5 1,9

Итого 60,1 37,7 2,2

У всех больных туберкулезом отмечены вредные привычки, зачастую не по одной, а именно курение, алкоголизм, наркомания. Наши исследования показали, что почти каждый больной курит - в среднем 96,0 % с колебаниями от 92,6 % до 98,1 %; каждый четвертый страдает алкоголизмом - в среднем 24,7 % с колебаниями от 24,3 до 25,2 %; небольшой процент больных страдает наркоманией - в среднем 2,5 % с колебаниями от 1,0 % до 3,4 %, причем отмечается стойкая тенденция ежегодного увеличения этой группы больных в исследуемом периоде (Таблица 4 )

Таблица 4.

Характеристике больных туберкулезом среди снецконтингента учреждений УИС в зависимости от наличия вредных привычек (на 100

заболевших)

Период Вредные привычки

курение алкоголизм наркомания

1998 98,1 25,2 1,0

1999 92,6 24,3 1,8

2000 94,8 24,9 3,0

2001 97,1 24,5 3,3

2002 97,4 24,4 3,4

Итого 96,0 24,7 245

При анализе заболеваемости туберкулезом в зависимости от кратности осуждения в нашем исследовании получены следующие данные. Установлено, что у впервые осужденных туберкулез развивается только в четверти случаев - в среднем 24,8 % с колебаниями от 22,8 % в 2000 году до 27,8 % в 1998 году с тенденцией к ежегодному уменьшению, а среда повторно осужденных туберкулез диагностируется в трех четвертях случаев - в среднем 75,2 % с колебаниями от 72,2 % в 1998 году до 77,2 % в 2000 году с тенденцией к ежегодному увеличению в исследуемом периоде (Таблица 5.).

Таблица 5.

Характеристика больных туберкулезом среди спецконтингента учреждений УИС в зависимости от кратности осуждения (на 100 __заболевших)_______

Период Кратность осуждения

впервые повторно

1998 27,8 72,2

1999 26,8 73,2

2000 22,8 77,2

2001 23,3 76,7

2002 23,1 76,9

Итого 24,8 75,2

Из всех случаев установленного туберкулеза в следственных изоляторах в 73,8 % случаев диагноз выставляется при поступлении в СИЗО; в 17,7 % случаев этапированным из других закрепленных областей Российской Федерации и в 8,5 % случаев заболевшим в СИЗО - за счет камерной заболеваемости с пребыванием подследственных в СИЗО четыре и более месяцев (Таблица 6.).

Таблица 6.

Характеристика больных туберкулезом подследственных в зависимости от места диагностики заболевания_

Период Туберкулез диагностирован

При поступлении в СИЗО этапированны из других областей Заболевшие в СИЗО

Абс. % Абс. % Абс. %

1998 82 75,2 17 15,7 10 9,1

1999 90 79,6 14 12,4 9 8,0

2000 114 76,6 22 14,7 13 8,7

2001 66 70,4 23 21,4 8 8,2

2002 41 67,7 15 23,8 7 8,5

Итого 393 73,9 91 17,6 47 8,5

В литературе и средствах массовой информации часто указывается, что следственные изоляторы пенитенциарной системы являются источниками распространения туберкулеза среди подследственных. Поэтому представляет большой интерес, какова доля заболевших туберкулезом в следственных изоляторах на протяжении исследуемого периода, так называемая камерная заболеваемость туберкулезом. Наши исследования показали, что за 19982002 г.г. только в 8,5 % случаев диагностирован камерный туберкулез с колебаниями от 8,0 % до 9,1 % с тенденцией к его уменьшению, темп убыли показателя по отношению к 1998 году составил 7,6 %; в 91,5 % случаев туберкулез в следственных изоляторах диагностирован со свободы -колебания от 90,9 % до 92,0 % (Таблица 7.)

Таблица 7.

Доля камерного туберкулеза в СИЗО (на 100 заболевших)

Период Туберкулез диагностирован в СИЗО

В первые три дня при поступлении, абс. % Через 4 месяца после пребывания в СИЗО, абс. %

1998 99 90,9 К> 9,1

1999 104 92,0 9 8,0

2000 136 91,3 13 8,7

2001 89 91,8 8 8,2

2002 56 91,5 7 8.5

Итого 484 91,5 47 8,5

Детально проанализирована социально-гигиеническая характеристика 47 заболевших камерным туберкулезом, которая представляется следующим образом:

92,7 % больные трудоспособного возраста (15-24 года 40,7 %; 25-34 года 31,9 %; 35-44 года 19,1 %) и только 8,3 % имели возраст 45 лет и старше;

74,5 % больных являлись жителями Ивановской области, из них 44,7 % жители города Иванова; 10,6 % прибыли из других регионов Российской Федерации (не входили в численность постоянного населения области), 14,9 % лица без определенного места жительства;

в социальном статусе основную группу составили безработные - 70,3 %, работающие представлены 23,4 %, учащиеся и пенсионеры вошли в 6,3 %;

в зависимости от кратности осуждения при первой судимости туберкулез диагностирован в 25,6 %, а в 74,4 % заболели туберкулезом при втором и более лишении свободы, при этом у 27,6 % вторая судимость, у 23,4 % третья судимость, у 12,8 % четвертая судимость и у 10,6 % пятая и более судимости;

из вредных привычек 87,2 % больных отметили курение, злоупотребляли алкоголем 29,8 %, наркоманией страдали 6,4 %;

в 96,6 % туберкулез выявлен после проведенной флюорографии органов грудной клетки, а в 3,4 % в межфлюорографический период при обращении с легочными жалобами;

у всех больных диагностированы в основном офаниченные формы туберкулеза (очаговый и инфильтративный одного или двух сегментов легкого без распада) - 93,7 % и в 2,1 % каждый диссеминированный туберкулез, казеозная пневмония и экссудативный плеврит;

из общего числа заболевших 8,5 % пребывали в СИЗО четыре месяца включительно, а 91,5 % 5-6 месяцев включительно без подследственных с проведением флюорографии в рекомендуемые сроки, то есть через шесть месяцев в плановом порядке; одной из причин заболеваемости туберкулезом явилось пребывание в изоляторах временного содержания УВД Ивановской области (в среднем 21 день каждый подследственный) при проведении судебно-следственных действий - 48,9 %;

из сопутствующих заболеваний в 31,9 % наблюдались заболевания желудочно-кишечного тракта, в 23,4 % заболевания органов дыхания, психические заболевания у 14,9 %, в 10,6 % венерические заболевания.

В контрольной группе подследственных, превышающей заболевших камерным туберкулезом в 23,4 раза, безработные составили 42 %; имеющие повторную судимость 48 %; курящие 58 % и злоупотребляющие алкоголем 21 %; в этой группе заболевших туберкулезом не зарегистрировано, в связи с чем можно сделать вывод о том, что асоциальный образ жизни, повторная судимость, курение и алкоголизм как вредные привычки являются основными факторами риска заболеваемости туберкулезом.

Основным способом выявления туберкулеза органов дыхания в пенитенциарных учреждениях является флюорографическое обследование, проводимое два раза в год - в среднем в 97,4 % случаев в колебаниями в исследуемом периоде от 96,8 % в 1998 году до 97,8 % в 2002 году. По обращениям туберкулез выявлен только в 2,6 % случаев с колебаниями от 2,2 % в 2002 году до 3,2 % в 1998 году.

На протяжении 1998-2002 г.г. показатель заболеваемости туберкулезом среди осужденных варьировал в пределах от 891,3 °/оо до 3121,87 °/оо, в среднем 1786,8 ± 244,1 случаев заболеваний туберкулезом на 100 000 спецконтингента. Пик заболеваемости в исправительных учреждениях УИС области приходился на 2000 год, когда количество вновь выявленных случаев заболевания туберкулезом в 2,23 раза превысило показатель предыдущего года (темп прироста 123,1 %, а абсолютной прирост составил + 1722,71 °/оо, что связано с неудовлетворительной материально-технической базой пенитенциарных учреждений и их переполненностью на 8-10 % по сравнению с 1998 годом, несбалансированным однообразным питанием и авитаминозом, поступлением в пенитенциарные учреждения социально дезадаптированных лиц, наличием у всех больных туберкулезом вредных привычек и наличием психологического стресса при пребывании в УИС. Последующий спад нивелировал сложившуюся ситуацию, что позволило говорить в целом о снижении заболеваемости на протяжении 1998-2002 г.г. - абсолютная убыль в исследуемом периоде составила - 1158,75 , темп убыли 43,5 % (Рисунок 6 ).

Рис 6 Показатели заболеваемости туберкулезом среди осужденных по ГУИН Минюста России и УИС области за 1998-2002 г г

За 1998-2002 г.г. показатель заболеваемости туберкулезом среди осужденных по ГУИН Минюста России варьировал от 2028,0 "Д» до 3447,4 /оо, в среднем составил 2870,1 °/оо, при этом заболеваемость туберкулезом по ГУИН Минюста России была выше заболеваемости туберкулезом в УИС области в 1998 году в 1,42 раза; в 1999 году в 2,46 раза; в 2000 году в 1,02

раза; в 2001 году в 1,89 раза, в 2002 году в 2,26 раза и в среднем в исследуемом периоде выше в 1,81 раза.

Показатель заболеваемости туберкулезом в уголовно-исполнительной системе Ивановской области превышает показатель заболеваемости среди постоянного населения Ивановской области в 34,9 раз с колебаниями в исследуемом периоде от 18,4 раз в 2002 году до 54,7 раз 2000 году.

Показатель заболеваемости туберкулезом подследственных, выявленный при поступлении подследственных в следственные изоляторы, в течение 1998-2002 г.г. в целом находился в пределах от 1556,93 °/оо до 2519,07 %), в среднем ежегодно среди подследственных выявляется 1918,58 ± 139,4 случаев заболеваний туберкулезом в расчете на 100 000 спецконтингента. Значительный спад заболеваемости был зарегистрирован в

1999 году, когда показатель заболеваемости, по отношению к данным 1998 года, снизился в 1,6 раза (с 2519,07 %> до 1556,93 °/оо). Темп убыли показателя в этом году составил 38,2 %, а абсолютная убыль - 962,14 °/т. В

2000 году отмечалось увеличение заболеваемости до 2153,49 °/оо. Несмотря на то, что темп прироста был практически идентичен темпу убыли предыдущего периода - 38,3 %, абсолютный прирост заболеваемости был ниже + 596,56 °/оо- В 2001 году последовало очередное снижение заболеваемости на - 382,17 °/оо и показатель по следственным изоляторам составил 1771,32 %>, как и в 2002 году - снижение заболеваемости на -179,22 °/оо в сравнении с 2001 годом с показателем 1592,1 и/ж .

В связи с тем, что наиболее высокий уровень заболеваемости подследственных туберкулезом был от мечен вначале исследуемого периода, наблюдалась общая тенденция к ее снижению - за анализируемый период абсолютная убыль составила - 926,97 темп убыли 36,8 % (Рисунок 7.)

Рис. 7 Показатели заболеваемости туберкулезом среди подследственных

за 1998-2002 г.г

Смертность от туберкулеза является одним из наиболее важных эпидемиологических показателей В 1998 году показатель смертности в Российской Федерации составил 15,4 на 100 000 населения, а в 1999 году отмечается резкий этого рост показателя - на 30,5 %, и он составляет 20,1 на

100 ООО, в 2000 году не такой значительный рост - на 1,5 % и он составляет 20,4 на 100 000. В пенитенциарной системе данные показатели существенно выше (Таблица 8.).

Таблица 8.

Показатели смертности от туберкулеза в учреждениях пенитенциарной системы (на 100 000)

Пенитенциарное учреждение Год В среднем за год

1998 1999 2000 2001 2002

ГУИН Минюста России 170,00 238,00 181,00 135,70 112,00 167,3

Исправительные учреждения УИС Ивановской области 80,00 132,00 130,00 106,00 39,00 97,40

СИЗО УИС Ивановской области 12,00 5,00 18,00 0,00 0,00 7,00

В целом по УИН Минюста России по Ивановской области 92,00 137,00 148,00 106,00 39,00 104,40

Ивановская область (постоянное население) 14,60 13,30 11,60 12,30 12,00 12,8

По данным ГУИН Минюста России в 1998 году смертность от туберкулеза подследственных н заключенных в 11 раз (170,00 °/(ю), в 1999 году - в 11,8 раз (238,00 %,). а в 2000 году - в 8,9 раз (181,00 °/оо) выше аналогичных показателей среди населения Российской Федерации. По УИН Минюста России по Ивановской области данные за 1998-2000 г г. несколько и ниже, но далеко не оптимистические. Показатель смертности спецконтингента в 1998 году превысил уровень смертности населения России в 6 раз (92,00 %>), в 1999 году - в 6,8 раза (137,00 %,), а в 2000 году * -в 7,3 раза (148,00 %>).

В УИС Ивановской области смертность от туберкулеза превысила уровень смертности среди постоянного населения Ивановской области в 1998 году в 6,3 раза, в 1999 году в 10,3 раза, в 2000 году в 12,8 раз, в 2001 году в 8,6 раза, в 2002 году в 3,3 раза; в среднем в исследуемом периоде в 8,3 раза

Таким образом, динамика показателя смертности спецконтингента УИС от туберкулеза во всех учреждениях пенитенциарной системы соответствует общей динамике показателя по России в целом.

Проведенные нами исследования указывают на рост с 1999 по 2002 год в структуре ВИЧ-инфицированного спецконтингента доли лиц с сопутствующим заболеванием - туберкулез. Доля ВИЧ-инфицированных среди спецконтингента за 1999-2002 г.г. увеличилась с 0,39 % до 4,16 %, а доля больных туберкулезом среди них с 0,59 % до 19,3 %. Из поступивших в течение 1999 года 63 человек у 1 (1,6 %) в следственном изоляторе был выявлен туберкулез легких. В 2000 году из 164 содержащихся в учреждениях УИС ВИЧ-инфицированных туберкулез был диагностирован у 7 человек (4,3

1 %), из которых у 5 человек (71,4 %) диагноз туберкулеза был установлен впервые, 2 человека (28,6 %) поступили в следственный изолятор с установленным диагнозом. В течение года 6 человек (85,7 %) завершили

) лечение с положительным результатом, 1 человек (14,3 %) был освобожден из мест лишения свободы, не завершив лечения, по окончанию срока наказания. В последующем, 2001 году, число больных туберкулезом ВИЧ-инфицированных несколько снизилось. Из содержащихся 511 человек туберкулезом заболело 20 человек или 3,9 %. Впервые диагноз туберкулеза был установлен у 13 человек или 65 %, рецидив заболевания выявлен у четырех или 20 %, поступили в следственный изолятор с установленным диагнозом туберкулеза трое или 15 %. Среди больных туберкулезом ВИЧ-инфицированных в течение года завершили лечение с положительным результатом 14 человек или 70 %, пятеро продолжали курс лечения (25 %), у одного (5 %) зарегистрирован летальный исход в связи с прогрессированием туберкулеза. В 2002 году отмечается рост заболеваемости ВИЧ-инфицированного спецконтингента туберкулезом. Из 670 ВИЧ-инфицированных туберкулез сочетается у 30 (4,5 %), из которых у 1 (3,3 %) диагноз под вопросом Заболевание выявлено впервые у 19 человек (63,3 %), рецидив заболевания - у 10 (33,3 %) Курс лечения завершен с положительным результатом у 17 человек (56,7 %). Подлежат дальнейшему лечению - 13 человек (43,3 %).

Таким образом, за период исследования отмечен рост числа ВИЧ-инфицированных лиц в 10,6 раза и туберкулеза легких среди них в 4,3 раза, что в дальнейшем может оказать отрицательное влияние на эпидемическую ситуацию.

* В среднем за 1998-2002 г.г. нами получены удовлетворительные

показатели лечения больных туберкулезом: эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологическими данными и закрытием каверн в среднем составил 80,3 % случаев, а эффективный курс химиотерапии, подтвержденный КРД и посевом мокроты с прекращением бакгериовыделення 89,7 % случаев, что значительно выше среднероссийских показателей (65 % и 75 % соответственно). В среднем в исследуемом периоде вылечено 84,8 % впервые выявленных больных; нарушения противотуберкулезного режима лечения зарегистрированы в 0,78 %; выбывших из учреждений УИС в среднем 7,74 %; при этом неблагоприятный исход составил в среднем 6,18 %.

Выводы

1. Заболеваемость туберкулезом оказывает существенное влияние на показатели здоровья спецконтингента УИС. Среди контингентов уголовно-исполнительной системы туберкулез занимает второе место по показателю смертности, где составляет 19,7 %, а по показателю заболеваемости среди инфекционных болезней третье место, где составляет 5,3 %.

2. Показатель заболеваемости туберкулезом легких в УИН Минюста России по Ивановской области превышает показатель заболеваемости постоянного населения области в среднем в 35 раз.

3. В структуре впервые выявленных больных туберкулезом в следственных изоляторах УИС области большинство составляют лица, у которых диагноз установлен при поступлении - 73,9 %; на втором месте этапированные из закрепленных регионов Российской Федерации - 17,6 %; на третьем месте заболевшие в следственных изоляторах, это камерная заболеваемость - 8,5 %.

4. В структуре впервые выявленных больных туберкулезом в исправительных учреждениях УИС области 97,4 % составляют осужденные, у которых туберкулез выявлен при профилактических медицинских осмотрах и 2,6 % осужденных, у которых туберкулез выявлен при обращениях.

5. Основными факторами риска заболеваемости туберкулезом являются асоциальный образ жизни контингента, курение и алкоголизм как вредные привычки, повторная судимость.

6. За период исследования отмечен рост числа ВИЧ-инфицированных осужденных в 10,6 раза и туберкулеза легких среди них в 4,3 раза, что в дальнейшем может оказать отрицательное влияние на эпидемическую ситуацию.

7. В структуре клинических форм туберкулеза легких преобладали ограниченные формы - очаговый туберкулез в 26,4 % и инфильтративный туберкулез 1-2 сегментов одного легкого без распада в 64,5 %.

8. Заболеваемость туберкулезом является основным формирующим показателем заболеваемости с временной утратой трудоспособности - в среднем один случай 125,5 дней.

9. Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологическими данными и посевом мокроты по показателю прекращение бактериовыделения в среднем составил 89,7 %, а по показателю закрытие каверн в среднем составил 80,3 %.

10. Последовательность и преемственность в проведении противотуберкулезных мероприятий между медицинским отделом УИН Минюста России по Ивановской области и противотуберкулезными учреждениями области позволила и увеличить охват диспансерным наблюдением больных с 50 процентов до 80 процентов.

Практические рекомендации

1. Для предупреждения развития туберкулеза следует проводить дифференцированные профилактические мероприятия среди подследственных и осужденных с учетом факторов риска заболевания туберкулезом.

2. Постоянно проводить гигиеническое обучение и воспитание сотрудников и спецконтингента в отношении их знаний о туберкулезе и способах его предупреждения.

3. В целях предупреждения распространения туберкулеза и своевременной диагностики бациллярных форм туберкулеза в межфлюорографическом периоде обязательно исследовать мокроту на КУМ (по Цилю-Нельсену) у всего спецконтингента с подозрительными на туберкулез симптомами.

4. На эффективность противотуберкулезных мероприятий среди спецконтингента УИС большое значение оказывает взаимодействие с территориальной противотуберкулезной службой области, это позволяет охватить диспансерным наблюдением большинство освободившихся из мест лишения свободы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Пунга В В , Павлов Ю.А., Щудрова М.А., Новиков Д А Эффективность стратегии ВОЗ в пенитенциарных учреждениях Ивановской области // Проблемы туберкулеза. - 2001. - № 7. - С 8-10.

2. Павлов Ю А., Кошокин A.B., Асеев ПВО профилактике туберкулеза и ВИЧ-инфекции в УИС Ивановской области // Сборник докладов конференции «Профилактика социально-значимых заболеваний в УИС». -Нижний Новгород, 2001. - С. 20-24.

3. Павлов Ю.А. Эпидемическая обстановка по туберкулезу среди спецконтингента исправительных учреждений уголовно-исполнительной системы Ивановской области // Информационное письмо. - Иваново, 2001. -19 с.

4. Толстое С.Н., Карасева Т.В., Павлов Ю.А. и др. Направления оптимизации информационного обеспечения в области общественного здоровья и здравоохранения // Информационно-методическое письмо. -Иваново, 2002.-25 с.

5. Толстое С.Н., Карасева Т.В., Павлов Ю.А. и др. Изучение профессионализма организаторов здравоохранения // Методические разработки. - Иваново, 2003. - 91 с.

6. Павлов Ю.А., Руженский В.И., Смирнов В.Н., Тихомолов М.В. Направления совершенствования противотуберкулезной работы в учреждениях уголовно-исполнительной системы Ивановской области // Информационное письмо. - Иваново, 2003. - 28 с.

Тираж 80 экз. Заказ № 2 Формат 60 x 90/16 Типография ОАО «Информатика» 153032, Иваново, ул. Ташкентская, 90

j í

!

Э

J

9

а

L

•í

J

РНБ Русский фонд

2005-4 Mill

В Российской Федерации заболеваемость туберкулезом расценивается как одна из основных медико-социальных проблем, стоящих перед обществом и системой здравоохранения. Перестройка, завершившаяся распадом СССР и экономическим кризисом в стране 1990 - 1992 годов, предшествовала четвертому периоду подъема распространения туберкулеза в России (Капков Л.П., 2002). После кратковременной стагнации в период 1990-1991 годов, начиная с 1992 года, наблюдается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом, Не является исключением в этом плане и Ивановская область, В целом туберкулез занимает первое место по инвалидности и смертности среди инфекционных болезней (Марьяндышев А.О. с соавт., 1997).

Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, наблюдающееся в последние годы после периода ее стабилизации, ряд авторов связывают со снижением эффективности известных и ранее успешно применяемых па практике мер профилактики и painiero выявлегаш больных (Приймак A.A., 1986, 1996; Аксенова В.А., Пучков К.Г., 1993).

Во многих странах туберкулез стал типичной болезнью в тюрьмах, которые стали резервуаром инфекции, в том числе и лекарственно-устойчивых форм туберкулеза (Кононец A.C., 1999; Хоменко А.Г., 1998; Coninx R. и соавт.,2000 и др.). При этом туберкулез стал актуальной проблемой не только для пенитенциарной системы, но и для всего общества в целом, поскольку люди попадают в места лишения свободы, выходят на свободу и затем вновь могут попасть в исправительные учреждения. За один день в мире в места лишения свободы попадают около 10 миллионов человек (Stern V., 2001; Coninx R., 2000). Это изоляторы временного содержания, полицейские участки, следственные изоляторы, исправительные колонии. В тюрьмах, где бы они ни были, в развитых странах или развивающихся, обычно находятся самые бедные члены общества с низким образовательным уровнем, часто страдающие алкоголизмом, наркоманией, страдающие от недоедания и сочетай ных заболеваний. Сексуальные отношения, обычно практикуемые а пенитенциарных учреждениях, и парентеральное употребление наркотиков повышают риск ВИЧ инфицирования. Эти группы наиболее подвержены заражению туберкулезом и развитию его распространенных форм с массивным бактериовыделением.

Основным методом выявления больных туберкулезом в пенитенциарных учреждениях являются периодические флюорографические исследования грудной клетки, проводимые всем при поступлении в следственные изоляторы, и далее один раз в 6 месяцев заключенным под стражу и осужденным. Методом флюорографического исследования грудной клетки выявляются 85-90 % новых больных туберкулезом органов дыхания. При флюорографическом осмотре в 88-90 % случаев выявляются ограниченные очаговые и ипфильтративные без распада формы туберкулеза легких (Русских O.E., 2001) и часто без бактериовыделения, что позволяет своевременно изолировать больных или подозрительных лиц на заболевание туберкулезом и, тем самым, предотвратить распространение инфекции.

В 10-15 % случаев туберкулез выявляется в межфлюорографическом периоде среди пациентов, обратившихся в медицинские части за помощью с симптомами, подозрительными на туберкулез легких. Как показал клинический анализ, у таких пациентов туберкулез развивается в интактном легком спустя 23 месяца после предыдущего флюорографического осмотра, У них диагностируются более распространенные ипфильтративные и диссеминированные формы туберкулеза легких с распадом и часто с массивным бактериовыделением (Бубочкип Б.П., 1995; Хомепко А.Г., 1998). Пациенты, выявленные в пенитенциарных учреждениях при обращении, являются главными источниками распространения туберкулезной инфекции в колониях (Нечаева О.Б., 1999; Кривонос П.С. с соавт., 1999). Основным методом выявления и верификации диагноза у пациентов, выявленных по обращаемости, является микроскопия мазка мокроты по Цшно-Нельсену, который проводится в большинстве клинико-диагностических лабораторий медицинских частей следственных изоляторов и исправительных учреждений.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилось изучить влияние туберкулеза на показатели здоровья спецконтингента и разработать меры по их снижению.

Для решения поставленной цели были определены следующие основные задачи исследования:

1. жучить показатели заболеваемости спецконтингента учреждений УИС за 1998-2002 годы и место туберкулеза в структуре заболеваемости;

2. определить место заболеваемости туберкулезом спецконтингента в структуре инфекционной заболеваемости;

3. изучить пути формирования контингента впервые выявленных больных туберкулезом в исправительных учреждениях и следственных изоляторах;

4. выявить основные факторы риска заболевания туберкулезом;

4. оцепить влияние ВИЧ-инфекции как фактора риска увеличения туберкулеза среди спецконтингента.

Научная новизна работы определяется тем, что: впервые в динамике проведен комплексный лонгитудинальньтй анализ показателей общей заболеваемости контингентов уголовно-исполнительной системы; впервые изучено место заболеваемости туберкулезом в структуре инфекционной заболеваемости спецконтингента; изучены пути формирования контингента впервые выявленных больных туберкулезом в пенитенциарных учреждениях; впервые оценено влияние ВИЧ-инфекции как фактора риска увеличения туберкулеза среди спецконтингента УИС.

Практическая значимость работы заключается в том, что: на основе проведенного лонгитудинального анализа показателей заболеваемости подготовлен прогноз общей заболеваемости и общей смертности в пенитенциарных учреждениях и определено место туберкулеза; разработаны предложения по совершенствованию комплекса диагностических мероприятий среди больных туберкулезом, а также оказания медицинской помощи в учреждениях пенитенциарной системы в целях профилактики, раннего выявления, диагностики и лечения больных туберкулезом;

- выявлены основные факторы риска заболеваемости туберкулезом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость туберкулезом оказывает существенное влияние на показатели здоровья спецконтингента. Среди контингентов уголовно-исполнительной системы туберкулез занимает второе место по показателю смертности, а по показателю заболеваемости среди инфекционных болезней третье место, что указывает на необходимость совершенствования профилактических противотуберкулезных мероприятий и применения комплекса современных диагностических методов.

2. Основными факторами риска заболеваемости по туберкулезу являются асоциальный образ жизни контингента, курение и алкоголизм как вредные привычки, повторная судимость.

3. Контингента впервые выявленных больных туберкулезом формируются в исправительных учрежде1шях при очередных профилактических медицинских осмотрах в 97,4 % и при обращениях в 2,6 %; в следственных изоляторах в 73,9 % за счет поступивших в СИЗО и выявленных в первые три дня, в 17,6 % этапированных из других регионов Российской Федерации и в 8,5 % за счет камерной заболеваемости.

3. Показатель заболеваемости туберкулезом легких в УИН Минюста России по Ивановской области превышает показатель заболеваемости постоянного населения области в 30-40 раз.

Апробация работы

Материалы и результаты исследования доложены на научно-практических конференциях медицинских работников уголовно-исполнительной системы Минюста России (Н:Новгород, 2001; Москва, 2002), научно-практической конференции «Новые организационные формы оказания противотуберкулезной помощи населению в современных условиях: Итоги и обмен опытом работы в пилотных территориях» (Москва, 2002). Диссертационная работа апробирована на совместном заседании отделов фтизиатрии, микробиологии и медицинской статистики ЦНИИТ РАМН и научно-медицинском совете медицинского управления ГУИН Минюста России.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения; 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 236 источников отечественных и иностранных авторов, иллюстрирована 39 таблицами и 24 рисунками.

Практические рекомендации

1. Для предупреждения развития туберкулеза следует проводить дифференцированные профилактические мероприятия среди подследственных и осужденных с учетом факторов риска заболевания туберкулезом.

2. Постоянно проводить гигиеническое обучение и воспитание сотрудников и спецконтингента в отношении их знаний о туберкулезе и способах его предупреждения.

3. В целях предупреждения распространения туберкулеза и своевременной диагностики бациллярных форм туберкулеза в межфлюорографическом периоде обязательно исследовать мокроту на КУМ (по Цшпо-Нельсену) у всего спецконтингента с подозрительными на туберкулез симптомами.

4. На эффективность противотуберкулезных мероприятий среди спецконтингента УИС большое значение оказывает взаимодействие с территориальной противотуберкулезной службой области, это позволяет охватить диспансерным наблюдением большинство освободившихся из мест лишения свободы.