Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение полипов большого дуоденального соска

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.367-006:072.1+616.367-006-089

АРСАНГЕРЕЕВА Галина Жасменовна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИПОВ БОЛЫ11СГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСКА

14.00,27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете и болънично-поликлиническом объединении * 9 г. Грозного.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ю.а. Нестеренко

Офщиальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Галлиягер доктор медицински наук, профессор Л.Б. Крылов

Ведущее учревдеяие: Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

I

Защита диссертации состоится " " 1992 г.

в " " часов на заседании специализированного совета М 5 К.084.14.01 Российского государственного медицинского университета по адресу: Москва, ул. истровитянова, д. I.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан "_"_1992г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук

¿.и. Чадаев

)

iSHI^s"' T'Ki

i Актуальность проблемы. Заболевания большого дуоденального ,'^оска и яериампулярной области занимают одно из центральных мест ^¿^пургйческой гастроэнтерологии. Сложность вопроса определяется исключительной ролью БДС в развитии патологии желчевыводя-щих протоков и поджелудочной железы» ¿¡арокое внедрение современных рентгено-эндоскопаческих методов исследования привело к накоплению новых данных о заболеваниях БДС и переоценке их значения в развитии панкреатобнлиарной патологии. Исследования в этом направлении приобретают особую актуальность, учитывая большое число неудовлетворительных результатов таких распространенных операций как холегастэктомия, вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе, а также нозые возможности эндоскопической коррекции патологии БДС / Галлингер Ю.И. с соавт. 1983, Панцырев Ю.М. с соавт. 1984, Савельев B.C. с соав"", Т985, Синев Ю„В. с соавт. 1989, Chappiua Ch. ,1989-,Kniemiejer Н. et al.1983,Leesi Т. et al.

1986, Ponhon T. et al. 4989/.

Недостаточно изученным остается вопрос о воспалительных и доброкачественных опухолевых поражениях БДС. Данные о частоте полипозного поратения папиллы весьма разноречивы, что связано с различной интерпретацией визуальной картины, а также данных гистологического исследования. Вместе с тем, от правильной оценки обнаруженных изменений зависят выбор метода лечения, его ближайший и отдаленный результаты.

В последние годы морфологами проведен ряд глубоких исследований о состоянии БДС / Едемский А.И. 1987, Медведева М.С. 1982, Barzaho К. et al. i985,Gouma D. et al. 1989/. Однако, результаты 8тях работ мало используются клиницистами. Различия в результатах оценка папалли объясняются прежде всего отсутствием единого взгляда на го, что же называть полипами БДС. Г&рфологическае исследования пашшы у больных с данкреатобнлнарной патологией

показали, что наряну с истинными доброкачественными эпителиальными опухолями (аденомами), гораздо чаще встречаются опухолепо-добные гиперпластические процессы, которые в такой же степени нарушают дренажную функцию БДС. Судя по имеющимся в настоящее время литературным данным, подобные изменения папиллы в большинстве случаев расцениваются как воспалительные, остаются некоррс-гированкыми, что обусловливает неудовлетворительные результаты лечения.

Недостаточно разработанным остается вопрос о лечебных вмешательствах в зависимости от размеров и гистологической структуры полипов БДС. Требуют уточнения возможности эндоскопической корреции наряду с традиционными хирургическими вмешательствами / Балалыкия A.C. с соавт. 1990, Виноградов В.В. с соавт. 1980.Hulbregtse К. et al. 1988, Sivak ¡Л. 1988/.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с патологией желчевыводящх путей и поджелудочной железы на основе уточненной диагностики и коррекции доброкачест-

г

венных опухолевых поражений БДС.

Для достижения цеди бьщ поставлены следующие задачи:

1. Выявить частоту воспалительных и полкпозных поражений БДС при заболеваниях желчевиводящих путей и поджелудочной железы.

2. Оценить диагностические возможности реятгено-эндоско-пических методов обследования для выявления полипов £ДС.

3. Определить визуальные эндоскопические и морфологические критерии полипов сосочка.

4. Оценить возможности эндоскопических методов коррекции полипов БДС на основе ближайших и отдаленных результатов.

5. Разработать рациональяув схему лечения полипов БДС в

зависимости от их гистологическом структуры.

Научная новизна. Выявлена высокая частота полипов ВДС у больных с патологией желчевыводящих путей и поджелудочной железы. В результате сравнения с контрольной группой показана распространенность полипов именно при панкреатобилиарной патологии, что позволяет расценивать это как один из эгиотропных факторов, который необходим учитывать в комплексе лечения.

Определены эндоскопические и морфологические признаки полипов БДС. Показано, что большую часть из аах составляют опухо-леподобяые гиперпластические процессы с различной гистологической характеристикой.

Выявлены высокие лечебные возможности эндоскопических методов коррекции при полипах сосочка. На основе изучения отдаленных результатов определены показания к эндоскопическим и хирургическим методам лечения полипов ДЦС.

В зависимости от гистологического строения полипов выделены группы повышенного риска рецидива и озлокачеотвления, нуждающиеся в диспансерном наблюдении.

Практическая ценность. Доказана необходимость прицельного эндоскопического обследования области БДС у больных с панкреатобилиарной патологией.

Определено значение рентгенологических и эндоскопических методов для диагностики полипозяых поражений сосочка. Усовер-ненствованы методы диагносяош и инструментальной эндоскопической коррекции при полипах БДС.

Проведенные визуально-морфологические сопоставления показали необходимое« гистологической характеристики полипов для зыбора метода вмешательств а. Разработана лечебная схема, осно-

ванная на дифференцированном подходе в каждом случае в зависимости от визуальных и морфологических данных.

Показано особое значение оценки ЕДС у больных с неудовлетворительными результатами операций на келчевыводящих путях и поджелудочной железе.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику эндоскопических и хирургических отделений 15 городской клинической больницы г. Москвы, йолышчно-поллклинического объединения Л 9 г. Грозного.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на

1. Всесоюзной конференции по неотложной хирургии, г. Ростов-на-Дону, 1991г.

2. I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей, Ташкент, 1991г.

3. Всесоюзной конференции по лечебно-диагностической эндоскопии. г. Курск, 1990г.

4. Всероссийской конференции "Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков", г. Тула, 1991г.

5. Сетевой конференции МПС "Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы", г. Челябинск, 1991г.

6. обществе хирургов Москвы и Московской области, 1992 г.

Публикации. ао теме диссертации опубликовано 4 печатных

работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 22 рисунками. Описок лите-

ратуры содержит 226 источников, из которых 109 отечественных, 115 иностранных.

Характеристика материала и методов исследования. В работе обобщен опыт обследования 180 (Зольных с различной патологией органов паякреатобилиарной области: острый и хронический холецистит, холедохолитааз, различные формы панкреатита. Возраст больных составил от 17 до 82 лет, длительность заболевания от 4 месяцев до 18 лет. 67 больных (37,2$) в прошлом уже были оперированы на делчевыводящих путях и поджелудочной железе.

Контрольную группу составила 90 пациентов, не имевших кли-нико-лабораторных к инструментальных данных о патологии органов паякреатобилиарной области.

Обследование больных имело комплексный характер, помимо клшшко-анашестических данных и общеклинических лабораторных исследований, применен комплекс специальных инструментальных методов обследования (Таблица №1)

Таблица Jíl. Кя с тр у ме н тат ьны е метода исследования (Г80 больных ) о

СиДКгЖА-НИЕ РАБОТЫ

Метод исследования

Количество больных

Ультразвуковое исследование Рентгеноскопия келудка и 12-перстной кишки релаксационная дуоденография Гастродуоденоскопая + биопсия Ретроградная паакреатохолангиография Чрескокяая чресаечеяочная холангаографая Компьютерная томография

- 171 (95%)

- 144 (80$)

- 17 (9,4$)

- 180 (10$)

- 116 (64,4$)

- 12 (6,755)

- 16 (8,9$)

Основное значение при оценке состояния БДС имеет фзбро-

дуоденоскопия, которая должна включать следующие фрагменты: осмотр ссс,очка, инструментальная пальпация, исследование ампулы сосочка путем её катетеризации. Это необходимо для выявления внутриампуляряых структур палиллы, которае при осмотре не обнаруживаются, либо о их существовании можно только предполагать по косвенным признакам.

При решении вопроса о полипозаом поражении сосочка важнейшее место занимает биопсия, проведение которой имеет ряд методических особенностей при. полипах Щ). Для полноценной морфологической оценки необходимо 3-4 фрагмента тканей из наиболее измененных участков разрастаний сосочка. В каждом случае в протоколе эндоскопического осмотра и при нслравлении на гистологическое исследование необходимо указывать, представляет ли присланный препарат полностью удаленные тлипозные разрастания или только их фрагмент. В случаях внутриахпулярного расположения полипов у 5? больных для полноценного осмотра, биопсии и удэленил разрастаний проведена эндоскопическая папиллос|инктерото-мия, которая носила диагностический и лечебный характер.

Гистологическое исследование препаратов производилось после приготовления, фиксации и окраски гематоксилином эозином. Оценка препаратов производилась с помощью световых микроскопов при увеличении х 140. Морфометрические исследования выполнены с помощью сетки Автандилсва. Для выявления коллагеновых структур в 28 случаях применена специальная методика окраски препаратов ПО / 'I982 / о

В зависимости от расположения, размеров и гистологической формы полипов БДС нами выполнялись различные вмешательства, преимущественно эндоскопическим путем.

Отдаленные результаты вмешательств по поводу гилипов изучены

у 53 больных в сроки от I года до 3,5 лет. при оценке клинических результатов мы придерживались принятого в литературе разделения на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты, идаако, глазной задачей была оценка местных изменений области БДЗ, состояние дренажной функции сосочка, наличие рецидива. Клинические результаты сопоставлены с местными изменениями области папиллы после полипэктомии.

Наряду с кланико-лабораторными методами при обследования больных до и после вмешательств использовались следующие инструментальные методы.

Ультразвуковое исследование проводилось с использованием аппарата " SSD 63G" фирмы "Aloka " (Япония) с линейными и конвексныга мультикрисгаллическими датчиками, работающими в диапазоне 3,5-5 МГц, з режиме реалмого времени с использованием серой шкалы. Метод сканирования - контактный. Результаты исследования фиксировались на фотоприставке "поляроид" с проведением необходимых измерений на экране монитора.

Гастродуоденсскопия и ретроградная панкреатохолангиогра-фия выполнены с помощью фибродуодекоскодов с боковой оптикой "IF - В4" фирма " Olympus " (Япония).

Чрескожная чреспеченочяая холангиогра^ая производилась под рентгенологическим или ультразвуковым контролем иглами " Chiba" (Япония).

Рентгенологические исследования проводились на аппаратах " fieo-Diegnonax " (Венгрия) и иТУР-ДН-618" (Германия), оснащенных эле ктро.чно-о птачес кии преобразователем.

Компьютерная томография выполнена на аппаратах поперечного послойного сканирования тана "СТ-9000-НТ" фирмы " General Electric " (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛгДОЗМШ И ИХ ОБСУ'ДОШЕ

Результаты обследования показали ограниченные возможности ультразвукового и рэнтгенологических методов оценки состояния папиллы. Главное их значение состоит в определении патологии рядом лежащих анатомических структур, которая нередко является следствием заболеваний БЛС. Основное место в диагностике заболеваний сосочка принадлежит фибродуояеяоскошш с биопсией.

Из Г80 больных с заболеваниями органов панкреатобилиаркой области в 82 наблюдениях (45,5$) обнаружены полипы БЛС. Поли-позные изменения во всех наблюдениях имели место на фоне острого или хронического воспалительного процесса. В остальных 98 случаях выявлен острый или хронический папиллит (соответственно в 35 и 63 наблюдениях).

Полийы БДС на фоне воспалительных изменений имеют определенные внешние признаки: нарушение правильной полусферической или конесовидной формы сосочка, дольчатый характер строения, уплотнение тканей и т.д. У 25 больных (30,5%) обнаружены поли-позные разрастания в просвет двенадцатиперстной кишки, в 36 наблюдениях (43,9/0 полипы располагались внутри ампулы БДС, у остальных 21 больного (25,6$) расположение полипов было смешанным.

•Наиболее наглой является дифференцировка воспалительных и полипозных изменений БДС. Гистологическая картина хронического папиллита служит ориентиром, по сравнению с которым выявляются признаки, позволяющие в совокупности судить о наличии полипа сосочка. Для хронического папиллита характерна выраженная инфильтрация стромы плазматическими клетками, нёйтрофильнымк и эозинофильными лейкоцитами, лимфоцита«®!. Количество железистых

элементов невелико и составляет 5-9 в поле зрения. Просвет некоторых желез расширен, однако кистозных изменений их не отмечается. Эпителий желез высокий, местами уплощен. Ядра эпителиальных меток расположены на одном уровне втоль оси клетки, полиморфизма янер не отмечается.

Значительные отличил в строении имеют гиперпластические полипы. Именно этот ъил полипозных поражений (псевдоопухолевых процессов) выявлен наиболее часто - в 81,наблюдений. Прежде всего

обращает на себя внимание обилие железистых элементов. Это наибо-

/

лее выраженный и часто встречающийся, хотя и не патогномоничный признак гиперпластических полипов БДС. Количество железистых элементов по данным морфометрии составляет 18-29 в поле зрения. Железы имеют правильное, упорявдченное расположение. Размеры гелез приблизительно одинаковые, единичные из них кистозно расширены. Железистый эпигелкй местами высокий, местами уплощен . акра ги-перхромны. расположены на одном уровне, полиморфизм отсутствует. Отек стромы и инфильтрация собстверной оластинкн представлены теми же клеточными элементами, что и при хроническом папиллите. однако выражены в меньшей степени. Количество соединительнотканных элементов незначительное.

Одной из разновидностей гиперпластических процессов являются фиброзные полипы БДС. Основном признаком является обилие соединительноткаякых волокон, которые занимают практически всю серому сосочка. Инфильтрация клеточными зле мента.'® скудная., отек собственной пластинки не выражен. Попадаются лишь единичные железистые элемент (2-3 в поле зрения).

Достаточно редким вариантом гиперпластяческих изменений является аденомиов БДС, т.е. расположение в толще стенки ампулы БДС дополнительных выводных протоков поджелудочнсй железы.

- то -

Наряду с железистыми элементами и инфильтрацией стромы в препарате отчетливо прослеживаются просвета дополнительных протоков поджелудочной железы, выстланные низким уплощенным эпителием. В просвете протоков нередко обнаруживается эозинсфильно прокрашиваемый панкреатический секрет.

Многообразие морфологических изменений, различное их сочетание в ряде случаев не позволяет однозначно сформулировать заключение. В этих наблюдениях гиперпластических процессор гистологическая картина трактовалась как полипы смешанного характера.

Истинные доброкачественные эпителиальные опухоли - аденомы (эденоматозные полипы) обнаружены в ТЙ.З % наблюдений. Б отличие от гиперпластаческих полипов при аденомах БЯС расположение желез более тесное и беспорядочное. Количество их составляет 25-30 и более в поле зрения..Большое число желез кисгозно изменены. Ядра клеток эпителия полиморфны, нарушено их расположение по отношению к оси клетки. Характерен феномен стратификации ядер, т.е. расположение их на разных уровнях. Часто встречается/, изъязвление поверхности, участки кровоизлияний. Указанные изменения клеточных структур, в зависимости от их выраженности, расцениваются как гшсплазия эпителия различной степени (Т,П или Ш), что мотет служить прогнозом возможного сзлокачествления.

Вариантом строения аяеяоматозяого полипа является тубуляряо-ворсинчатая аденома, характеризующаяся ворсинчатыми разрастаниями поверхности полипа. Этой форме полипов в наибольшей степени свойственны явления дисплазии, что заставляет относить подобных пациентов в группу повышенного риска озлокачествления.

Гистологическая характеристика обнаруженных полипов представлена в таблице й 2.

Таблица № 2. Гистологическая форма полипов БДС.

_Гистологическая яворма_Количество наблюдений

Гиперпластический полип - 32

Фиброзный полип - 16

Смешанные формы - 16

дденомиоз - 3

дденоматозный полип - 9

Тубулярно-ворсиячатая аденома - 6

ВСЕГО - Я?

Как видно из представленных данных, наиболее часто встречаются гиперпластические опухолеподобные изменения БДС. однако, их размеры, расположение и влияние на функцию сосочка никак не отличаются от истинных эпителиальных опухолей - адекоматозных полипов. Сходство в клиническом течении заболевший, визуачь-ной картины, а -ханже однотипность морфологических изменений, которые в отличие от воспалительных процессов не поддаются консервативной терапии, позволяет, на наш взгляд, объединить названием "полип БДС" и гиперпластические процессы и истинные эпителиальные доброкачественные опухоли. С диагностической и тактической точки зрения такой подход представляется рациональным, поскольку влечет за собой необходимость вмешательств, направленных на коррекцию проходимости папилли. Целесообразен дифференцированный подход в каждом случае, так как обнаружение только воспалительных изменений требует лишь консервативного лечения, выявление полипов требует инструментальной коррекдаи, а при наличии признаков дисплазии различной степени появляется возможность прогнозировать озлокачествление и диктует соответ-

ствующую тактику ведения больных.

проведение визуально-морфологических сопоставлений показало значительные трудности дифференциальной диагностики воспалительно-опухолевых поражений БДС только по данным эндоскопической оценки. Сложность трактовки определяется еда и тем, что при различных полипозных поражениях практически во всех случаях имеются сопутствующие воспалительные изменения папидлы. Вместе с тем, накопление опыта в сравнительной оценке эндоскопических данных с результатами морфологического исследования, очевидно, позволит определить тот круг наблюдений, где диагноз может быть аргументирован только данными визуальной оценки без применения биопсии.

В зависимости от расположения, размеров и гистологической формы полипов £ЦС нами выполнялись различные вмешательства /Таблица № 3/.

Таблица Л 3. Вмешательства, выполненные по поводу полипов ВДС.

Характер вмешательства Количество наблюдений

Эндоскопическая полипэктомия биопсшшыми

щипцами - 13

Эндоскопическая полипэктомия биопсийными

щипцами + диатермической петлей - 8

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия - 12

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия + полипэктомия щипцами иди петлей - 45

Трансдуоденальная полипэктомия - 4

Разработка и внедрение эндоскопических методов постоянно расширяет их лечебно-диагностические возможности в этой области,

и позволяет считать их операцией выбора при полипах БДС.

1г1з 78 больных, которым заполнены эндоскопические вмешательства, в 4'/ наблюдениях эти процедуры были единственными и окончательными, поскольку состояние желчевыводяцих путей к поджелудочной железы не требовало хирурги ческоГ. коррекции. 15 из эти.х 4? пациентов уже оперированных з промлом имели рецидивный холр-дохолитиаз, которой удалось разрешить с помощью ЭаоТ и ревизии протоков корзинкой дормиа. В остальных 31 наблюдении полиш сосочка сочетались с патологией требовавшей хирургической коррекции ( Таблица .№ 4).

Таблица № 4. Хирургические операции, выполненные наряду с эндоскопическими вмешательствами на БДС.

Характер операций Количество наблюдении

Холецистэктомия - 20"

Холецистэктомия + холедохолитотомия +

дренирование холедоха по Керу _ с

Холецистэктомия холедохолитотомия т

холе цоходуоденостомия

продольная лайкреатоеюносгомия - - 2

В С К Г 0 - 31

Несмотря нч комбинированный характер лечения, эндоскоаичёское вмешательство на БДС должно рассматриваться как важный 'урдалент, поящий этиохрошый характер, значительно влияющие на отдд/ь-яннй результат лечения, ■

¡3 4 наблюдениях крупных дольчатых полипов ( более 3 см.), шевших строение тубулярно-ворсинчатой чденомь, произведено , гарургическое трансдуоденальное удмение полипов. Во нсех ,Слу-

чаях во время операции произведено срочкое гистологическое исследование, не обнаружившее признаков злокачественного перерождения.

При сравнении эндоскопического и хирургического способов удаления полипов следует отметить, что показанием для хирургического вмешательства послужили большие размеры образований и гистологическая характеристика полипов. В то же время, учитывая, что в большинстве наблюдений полипы 1ЩС имеют небольшие размеры (до и,5 см.), методом выбора для их удаления следует считать фиброэндоскопии. При достаточном оснащении и опыте специалиста, удаление полипа и вмешательства на сосочке производятся в том же объеме, что и при традиционном хирургическом способе. Вместе о тем, малая травматичное ть, отсутствие летальности и минимальное количество осложнений делают вмешательства через эндоскоп предпочтительными.

Из 53 больных,у которых изучены отдаленные результаты вмешательств по поводу полипов, в 42 случаях операции на сосочке были единственной и окончательной процедурой. У остальных II пациентов ояи сочетались с операциями на хелчевыводящих путях и поджелудочной железе, что несколько осложняло оценку отдаленных результатов. Главной задачей било исследование местных изменений области ВДС.

Но клиническим данным хороший отдаленный результат отмечен у 42 больных (79,2?), удовлетворительный у 6 (11,6%), неудовлетворительный - в 5 наблюдениях (9,4$).

Данные эндоскопической оценки и результатов морфологического исследования у больных в отдаленном периоде представлены в таблице № 5.

Таблица № 5. Результаты визуально-морфологичео: • вчлия РДи после полчпэктомин. ic го исследо-

Гистологическая дарма Количество наблюдений гСаллчествй ,„....„,„„„, .,„.. рецидивов ^до.чачеста, ,ние

Гиперпластичеокк.! полип 22 О -

Фиброзный полип 12 - -

Смешанные 'формы 4 I -

.итеномиоз I - -

дденома^зный полип 3 О

Тубулярно-вороинчатая аденома 6 т X I

ВСЕГО 53 7 о, ¿ft )

лак видно "из таблицы, реаидивч чолилоь выячлан.! в 7 наблюдениях (13,2£). npi' этом ни отменено з imch./oct.i от сроков наблюдения 3t оольными: илутедуя оолъннх ч'иез кажцпе о месяцев, в 4 случаях лодилознле рчзр ict.-üi-.h hiíos^ оошружет в сроки 2,5 - Года. У остальные 3 пациентов уже через I год по ель аолипэктомии имел мзсто рецидив. ;-s одном из н полмденш рецидив аденоматозного полш:а наступал .вдел-.' хирургической полинэктоми«,

Важно, что из 7 выявленных рецидивов 4 оОНАружены у Ооль-1нх с истинными доброкачественными опухолями БДС. ОсоОенно еажнкм тяегся выявление в ¿ из ¿тих наблюдений озлокачествления, н >боих случаях i год тле раде н i адеяокарцином i высокой степени перенцировки. при ретрозпектшпом анализе препаратов ни у одно-'0 из этих больных при чериччиом обследовании не обнаружено [ризнакоъ злокачествен io: > роста, иба больные были повторно

Ещё в 2 наблюдениях рецидивов аденоматозных полипов произведены повторные эндоскопические вмешательства. При гистологическом исследования вновь подтверждены полипы аденоматозного типа без признаков дисплазии.

При гиперпластаческах полипах лишь у 2 из 22 пациентов выявлен рецидив, и ещё в I наблюдении из 4 полипов смешанного характера. Во всех 3 случаях произведены повторные эндоскопи~ ческие вмешательства.

В остальных наблюдениях рецидивов не выявлено. В случаях, где далипэктомия сочеталась с рассечением ВДС, эндоскопическая картина выглядела как после обычной эндоскопической папил-лосфинктеро теш и.

При сопоставлении клинических результатов полипэктомии с местными изменениями БДС определенной зависимости не выявлено. Лишь у 2 больных с опухолевым поражением сосочка имела место выраженная желтуха, болевой и диспептический синдромы, что заставило отнести их в группу неудовлетворительных клинических результатов. Из остальных 3 больных с неудовлетворительными результатами только в I наблюдении выявлен рецидив гиперпластического полипа, который был устранен эндоскопическим путем с улучшением состояния больного. Ещё у 2 пациентов не было обнаружено изменений БДС. причиной сохраняющегося болевого синдрома в обоих случаях послужила клиника хронического рецидивирующего панкреатита, связанная с иядуративными изменениями в поджелудочной железе. Больные повторно госпитализировались, консервативная терапия приносила лишь временный лечебный эффект

Из 6 пациентов с удовлетворительными результатами в 2 наблюдениях выявлены рецидивы полипов ВДС ( I - гиперпласга-ческий, I - смешанной фиирозно-железистой формы), повторные

эндоскопические вмешательства привели к улучшению состояния больных. В остальных наблюдениях периодические рецидивы болей купировались консервативной терапией и объяснялись различными причинами (небольшие околососочковые дивертикулы - 2, хронический панкреатит - I, дискинезия двенадцатиперстной кишки - I). Во всех наблюдениях ухудшение состояния было результатом нарушения режима питания.

Среди больных с хорошими клиническими результатами лишь у 2 из 42 пациентов выявлены рецидивы полипов, в обоих случаях аденоматозного характера. Как видно, хорошее состояние больных не всегда свидетельствует об отсутствии рецидива полипов. Вероятно, расположение и размеры полипов не всегда приводят к нарушению дренажной функции БДС, что и обусловливает отсутствие клинических проявлений. Вместе с тем, гистологическая форма вновь возникших полипов требует повторного удаления с дальнейшим клинико-эндоскопическим наблюдением за больными.

Хорошими были отдаленные результаты у 4 больных после хирургического трансдуоденального иссечения полипов. Наряду с отсутствием клинических проявлений, в I из 4 наблюдений при контрольном эндоскопической исследовании«рез 1,5 года после операции вновь обнаружены полипозные разрастания, которые удалены эндоскопически. При контрольном гистологическом исследовании констатирована аденома БДС.

В целом, полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода при лечении полипов ЩО в зависимости от их размеров и гистологического строения. Методом выбора следует считать различные способы эндоскопического лечения, учитывая небольшое число рецидивов и возможность повторной эффективной коррекции через эндоскоп. Накопленный опыт под-

тверждает это, поскольку подавляющее число полипозных изменений сосочка предстазлягат собой гиперпластические полипы, не имеющие склонности к озлокачествлению. В то же время,при выявлении аденоматозных и тубулярно-ворскнчатых полипов, в зависимости от их размеров и степени дисплазии, в каждом случае следует осторожно подходить к выбору метода вмешательства и устанавливать за больными диспансерное наблюдение, учитывая высокий процент рецидивов и возможность озлокачествления,

ВЫВОДЫ

1. Полипы ВДС встречаются у 45,5% пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Наличие полипов сосочка именно в этой груше больных свидетельствует

о их роли в развитии заболевший как этиологических факторов. .

2. Диагностика полипов БДС строится на совокупности визуальных эндоскопических данных и результатах гистологического исследования биопсийного материала. В 30,5$ наблюдений отмечаются полипоэные разрастания в просвет двенадцатиперстной кишки, 43,9% пациентов имеют внутри&мдулярные полипы, 25,6/2 больных - смешанный тип расположения полипов.

3. полипы БДС в 81,7% случаев представляют собой опу-холецодобные гиперпластические изменения различной гистологической структуры (гипврпластический полип, фиброзный полип, аденомиоз).

Истинные доброкачественные опухоли ВДС (аденомы) встречаются у 18,3/6 больных. Во всех наблюдениях полипозыые поражения имеют место на фоне воспалительных изменений.

4. Воспалительные, гиперпластические и доброкачественные опухолевые поражения БДС имеют однотипные клинические проявления, сходные визуальные эндоскопические симптомы. Точный диагноз характера патологии сосочка устанавливается только после биопсии и гистологического исследования препаратов на основе совокупности визуально-морфологических признаков.

5. Методом выбора лечения полипов БДС являются различные способы эндоскопической коррекции в зависимости от размеров и расположения полипозных разрастаний: удаление биопсийными щипцами, петлями различных конструкций, эндоскопическая папил-лосфияктеротомия, а также сочетание различных приедав. Хирургическому лечению подлежат крупные (более I см.) аденоматпзные полипы с признаками выраженной дисплазии ( 2 или 3 степени/.

6. Рецидивы полипов ЕДС встречаются в 1о,2$ наблюдений, преимущественно при аденоматозной форме, при отсутствии признаков дисплазии повторные вмешательства проводятся т.чкже эндоскопическим путем с дальнейшим динамическим жблюдением за больным.

Ы^АКТНЕСиИь РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные с клиническими'симптомами патологии желче-вьшодящих путей и поджелудочной железы, а также с постхолецист-эктомическим синдромом должны подвергаться прицельному эндоскопическому исследованию области большого дуоденального соска, дополненному при необходимости биопсией-и гистологическим исследованием.

2. Биопсия из БДС должна проводиться из 3-4 уч1Стков

- 20 -

наибольших полипозных разрастаний. Направление на гистологическое исследование должно содержать детальное описание макроскопических изменений палиллы. В каждом случае следует стремиться, чтобы биопсия сочеталась с полным удалением полипа.

3. Для полноценной визуализации, биопсии и удаления внутри-ампулярных, а также смешанных полипозных образований необходима эндоскопическая пшишюсфинктеротомия.

4. Больные с аденоматозными и тубулярно-ворсинчатыми формами полипов БДС составляют группу повышенного риска рецидива и озлокачествления. Это обусловливает необходимость динамического наблюдения за больными с применением повторных эндоскопических исследований и биопсии. Выявление дисплазии эпителии

И е 111 степени служат показанием к трансдуоденальному хирургическому удалению полипов сосочка.

5. Больные с патологией желчевыводящих путем и поджелудочной железы должны госпитализироваться в специализированные хирургические стационары, оснзщенные современным эндоскопическим инструментарием.

СПИСОК РАБОТ, ШШИКиВАННЫХ 110 ТШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль эндоскопической папиллосфинктеротомии в комплексном лечении острого панкреатита.

В кн.: Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Тезисы докладов Всесоюзной конференции, г. Ростов-на -Дону, 1991, с. 274-276 ( в соавг.)

2. Инструментальные методы билиарной декомпрессии в комплексном лечении больных острым холангитом. В кн.: Материалы

I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей» г. Ташкент, 1991, с. 181-183. ( в соазг.)

3. К вопросу о полипах большого дуоденального соска.

В кн.: Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков, г. Тула, 1991, с. 403-405. ( в соавт.)

4. полипы большого дуоденального соска. В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы. Материалы научной конференции, г. Челябинск, 1991, с. 124-127.

( в соавт.)

Подписано к печати 24.06.9? г. Формат 60x84/16 Объем 1,25 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 1520

Типография Г0СЙИТИ