Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и лечение переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой

На правах рукописи

ТАКИЕВ Алексей Тодоров

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМОЙ

(14 00 22 Травматология и ортопедия) (14 00 19 Лучевая диагностика и лучевач терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003062813

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им Н В Склифосовского Департамента здравоохранения г Москвы

Научные руководители

доктор медицинских наук профессор В А Соколов

доктор медицинских наук В А Шарифуллин

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор В И Зоря

доктор медицинских наук профессор В К Никопенко

Ведущая организация Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита состоится «/' >>__^___2007г в__часов на заседании диссертационного совета Д 850 010 01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им НВ Склифосокского (129010, Москва, Б Сухаревская пл , д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им НВ Склифосовского

Автореферат разослан » ___ , 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор

А А Гуляев

Актуальность темы

В настоящий момент в связи с урбанизацией и развитием транспорта увеличилось количество больных с тяжелыми повреждениями дистального отдела бедра в сочетании с тяжелыми повреждениями других органов и систем Если при изолированной травме переломы дистального отдела бедра составляют 49% от всех повреждений бедренной кости, то при сочетанной и множественной травме количество этих переломов возрастает до 15,1% (Таков ET и соавт, 1996, Borgen D et al, 1985, Helfet DL et ai, 1994, Schultz M et al, 2001, Литвина E А и соавт , 2005, Cherkez-Zade D et al, 2003, O'Brien P J et ?1, 2001) Это связано с тем, что большинство (71,65%) пострадавших с политравмой являются жертвами внутриавтомобильных аварий, при которых дистальный отдел бедра — одно из наиболее уязвимых мест Большинство переломов носят сложный характер с повреждением суставной поверхности бедра

На тактику лечения огромное влияние оказывают тяжесть повреждений других систем и сегментов организма и степень нарушения его витальных функций (Кал-лаев НО и соавт , 2006, Соколов В А , 2006, Pape HC et al. 2002)

В диагностике переломов дистального отдела бедра традиционно применяют клинический и рентгенологический методы обследовшшя При клиническом обследовании места перелома ючно определить вид перелома, его локализацию и протяженность не представляется возможным Традиционная рентгенография хорошо фиксирует грубые костные изменения, наличие перелома и смещение отломков, однако на плоскостном изображении различные костные структуры наслаиваются друг на друга, поэтому бывает сложно оценить компрессию спонгиозной кости, взаиморасположение осколков кости и степень поражения суставной поверхности

Для диагностики внутрисуставных переломов в мире с успехом применяю г компьютерную томографию Спиральная томография с трехмерной реконструкцией дает четкую картину перелома и позволяет точно спланировать операцию

и выбрать адекватный для данного перепома имплатат (Wicky S et al, 2000, IlacklW et al, 2001, Martin J et al, 2000)

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в консервативном и оперативном лечении пострадавших с переломами дисталыюго отдела бедра, доля неудовлетворительных результатов лечения может достигать 42—48% (Ахтямов И Ф и соавт , 2002, Бялик Е И и соавт , 2005, Moore Т J et al, 1987, Nasr A M et al, 2000, Helfet D et al ,1994, Scandelmaier P et al, 2001)

При консервативном и недостаточно стабильном оперативном лечении длительная иммобилизация коленного сустава приводит к развитию стойких разги-бательных контрактур, которые являются наиболее частыми осложнениями этих травм и вызывают стойкую утрату трудоспособности и снижения качества жизни пострадавшего (Попов А , 1990, O'Bnen P J et al, 2001, Stover M, 2001, Hontzsch D , 2001)

При сращении внутрисуставных фрагментов в положении смещения образуются костные разрастания, неровности нарушение конгруэнтности суставных поверхностей в феморо-тибиальном и пателло-феморальном суставах, что приводит к развитию деформирующего артроза коленного сустава При более выраженных смещениях во фронтальной плоскости происходит изменение осевых соотношений в суставе, что приводит к грубым нарушениям функции коленного сустава с выраженным нарушением походки (Ахтямов И Ф и соавт, 2002, Бялик ЕИ и соавт, 2005, Литвина Е А и соавт, 2005, Cooke TD V et al ,1997)

До сих пор в тактике лечения остаются много спорных вопросов не определены четкие показания и объем оперативного лечения открытых и закрытых переломов ДОБ на реанимационном этапе, сроки объем и вид операции при различных переломах, последовательность операций при множественных переломах, схемы выбора фиксатора в зависимости от типа перелома Также не определены сроки нагрузки в зависимости от вида перелома и использованного фиксатора

Цель исследования

Целью исследования явилось усовершенствование комплекса диагностических мероприятий с применением спиральной компьютерной томографии, тактики и техники лечения переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой

Задачи исследования

1 Определить показания для оперативного и консервативного лечения открытых переломов дистального отдела бедра в зависимости от тяжесги состояния на реанимационном этапе

2 Усовершенствовать технику оперативного лечения открытых переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой

3 Усовершенствовать диагностику переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой с использованием спиральной компьютерной томографии и определением ее чувствительности

4 Усовершенствовать предоперационное планирование на основе использования данных спиральной компьютерной томографии и выбор метода погружного остеосинтеза закрытых переломов в зависимости от типа перелома

5 Определить долю полисегментарных переломов, в составе которых имеют место переломы дистального отдела бедра, а также варианты их сочетаний

6 Разработать тактику и технику лечения полисегментарных переломов, в составе которых имеют место переломы дистального отдела бедра

7 Проанализировать ранние и поздние осложнения у больных основной и контрольной групп, определить их причины и усовершенствовать их профилактику и лечение

8 На основе анализа отдаленных результатов лечения провести сравнение исходов лечения в основной и контрольной хруппах

Научная новизна исследования

Разработана тактика лечения открытых переломов дистального отдела бедра на реанимационном этапе, учитывающая с одной стороны бальную оценку тяжести травмы rio ISS, а с другой стороны тип и вид перелома

Усовершенствована техника хирургической стабилизации открытых переломов аппаратами наружной фиксации с использованием компрессионно-дистракционного устройства на базе аппарата наружной фиксации (АИФ), в качестве дистрактора, на что получено рацпредложение №675 от 02 04 04г и патент на изобретение №2255695 от 10 07 05г

Усовершенствована диагностика внутрисуставных переломов дистального отдела бедра с использованием спиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией изображения, что позволило более детально изучать данные повреждения и точно планировать погружной остеосинтез

На основе данных стандартной рентгенографии и спиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией изображения была разработана схема выбора фиксатора для погружного остеосинтеза переломов дистального отдела бедра

Была применена двухэтапная хирургическая тактика при открытых внутрисуставных переломах дистального отдела бедра с использованием стержневых аппаратов наружной фиксации (АНФ) на реанимационном этапе с последующим переходом на погружной остеосинтез

Проведен анализ отдаленных результатов и усовершенствована методика лечения поздних осложнений переломов дистального отдела бедра у пострадавших с множественной и сочетанной травмой (инфицированные и неинфицированные ложные суставы, деформации, разгибательные контрактуры и рефрактуры)

Практическая значимость работы

В работе показана зависимость между методом иммобилизации открытых переломов дистального отдела бедра на реанимационном этапе и степенью тя-

жести травмы пострадавшего по шкале ISS Разработана тактика лечения oi-крыгых переломов на реанимационном этапе и усовершенствована хир>ргиче-ская техника их стабилизации с помощью аппаратов наружной фиксации

Усовершенствовала диагностика внутрисуставных переломов дистального отдела бедра, бчагодаря использованию спиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией изображения, что позволило более точно выбирать наиболее подходящий имплантаг для погружною остеосинтеза в зависимости от типа перелома Блаюдаря этому достигается стабильная фиксация перелома, что делает возможным полностью избежать применения гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде и обеспечить максимально раннее восстановление движений в коленном суставе

Усовершенствованы методы лечения поздних осложнений (инфицированные и неинфицироваиные ложные суставы, деформации, разгибательные контрактуры и рефрактуры)

Апробация диссертационной работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на городской ьаучно-практическои конференции «Лечение переломов длинных костей в раннем периоде сочеганной травмы» (г Москва, 2003 г ), на Международном конгрессе «Травматология и Ортопедия современность и будущее» (г Москва, 2003 г ) на Всероссийской научно-практическои конференции «Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений» (г Ленинск-Кузнецкий, 2005 г ), на научно-практической конференции «Диагностика и лечение тяжелых внутрисуставных переломов дистального отдела бедра у пострадавших с политравмой» (г Москва, 2005 г )

Диссертация апробирована 06 02 2007 г на заседании проблемно-плановой комиссии №4 «Сочетапная травма» НИИ скорой помощи им H В Склифосов-ского (протокол №1)

Публикации

По результатам работы опубликованы 11 печатных работ в сборниках научных трудов, материалах съездов гравмаюлогов-оргопедов России Из них две статьи в центральном травматологическом журнале «Вестник травматологии и ортопедии им НН Приорова» Опубликовано информационное письмо «Оптимальные способы ос геосинтеза внутри- и околосуставных переломов дис-тального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой»

По теме работы получены одно рационализаторское предложение и один патент на изобретение

Реализация результа гов работы

Основные положения, научные выводы диссертации, тактика и методика оперативного лечения открытых и закрытых переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной травмой внедрена в клиническую практику травматологических отделений ПИИ скорой помощи им Н В Склифосовского, ЦГБ№1 г Барнаула

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы Ее текст изложен на 217 страницах машинописного текста, иллюстрирован 106 рисунками и 12 таблицами, содержит 2 приложения Библиографический указатель содержит 182 источников (48 отечественных и 134 зарубежных) Диссертация представлена в 1 томе

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа основана на лечении и наблюдении 194 больных с сочетанной и

множественной травмой, имевших переломы дистального отдела бедренной кости Все они оперированы в отделении сочешшон и множественной гравмы НИИ скорой помощи им H В Склифосовского в период с 1996 по 2006 гг Пострадавшие были разделены на две i руппы основная и контрольная

Основную группу составили 144 пострадавших с сочетанной и множественной травмой, имеющих 156 переломов ДОБ Им произведены 185 операций, из которых 172 - операции первичного остеосинтеза переломов ДОБ и 13 планово-реконструктивных операций при возникших осложнениях

Контрольную группу составили 50 пострадавших с сочетанной травмой (53 перелома ДОБ), которым были произведены 79 оперативных вмешательств 58 операций первичною остеосинтеза и 21 повторная реконструктивная операция при различных осложнениях Особенностью больных контрольной группы являлось неполное диагностирование внутрисуставных переломов дистального отдела бедра с помощью только клинического и рент! енояогическсго методов исследования, что значительно ограничите возможность предоперационного планирования Следствием неполного диагностирования внутрисуставных повреждений коленного сустава, и отсутствия тщательного предоперационного планирования, явилось использование неадекватных имплантатов, которые требовали широкое применения в послеоперационном периоде шпеовой иммобилизации у 56,60% пострадавших

На долю пострадавших, госпитализированных после ДТП, приходилось соответственно 70,83% случаев (102 пациента) в основной группе и 74,0% (37 больных) - в контрольной группе При падении с большой высоты (свыше 3 метров) пострадали 32 пациента (22,22%) в основной и 11 больных (22,0%) - в контрольной группе Травму в результате обрушения различных конструкций получили соогветственно 6 пациентов (4,17%) и один больной (2,0%) Огнестрельное ранение было у 2,78% (4 пациента) в основной группе и 2,0% (один больной) - в контрольной группе

Перелом ДОБ сочетался с ЧМТ средней и тяжелой степеней тяжести у 105 больных (72,92%) основной группы и у 37 пострадавших (73,68%) - контрольной С повреждением шейного отдела позвоночника без неврологических нарушений было 2 больных (1,39%) в основной гр>ппе и 3 пациента (5,26%) - в контрольной Закрьная травма груди с множественными переломами ребер была у 37 пострадавших (25,69%) основной группы и у 12 больных (23,68%) -контрольной Повреждения органов брюшной полос ги и забрюшшшого пространства (гемоперитонеум) выявлены у 13 больных, 12 из которых входичи в основную группу (8,33%), один - в контрольную (2,63%) У 99 пострадавших (68,75%) основной группы имели место множественные повреждения ОДА, а в контрольной группе у 42 пациентов (84,21%) - множественные повреждения конечностей

Состояние большинства пострадавших (147 пациентов - 75,77%) оценили как тяжелое и крайне тяжелое, что явилось показанием для госпитализации в реанимационное отделение Из 194 пострадавших основной и контрольной групп 144 больных поступили непосредственно с мест происшествий (74,22%), а остальные 50 пострадавших (25,77%) - доставлены санитарным транспортом из других городов и стационаров

Тяжесть состояния пострадавших определялась не только хяжеслью гравмы ОДА, но и в первую очередь, тяжестью сочетанных повреждений Для объективной оценки тяжести состояния пострадавших применяли шкалу тяжести повреждений ISS (Injury Seventy Score) В зависимости от количества баллов по этой шкале, пострадавших распределили на три группы по увеличению тяжести состояния К 1-й группе (до 25 баллов) относились 63,19% основной и 60,0% пострадавших контрольной группы, к 2-й группе (26-40 баллов) - 31,94% основной и 34,0% контрольной, к 3-й группе (более 40 баллов) - 4,86% основной и 6,0% контрольной группы

Тяжесть переломов ДОБ оценивали с учетом характера перелома (при открытых переломах с учетом степени повреждения мягких тканей) и типа пере-

лома (по классификации АО) Соотношение открытых и закрытых переломов в основной и контрольной группах было примерно одинаковым Всего закрытых перетомов было ¡03 (66,03%) у пострадавших в основной группе и 34 (64,15%) - в контрольной Огкрытых переломов в основной группе было 53 (33,97%) против 19 (35,85%) - у пострадавших в контрольной

Для более детальной характеристики открытых переломов использовали классификацию открытых переломов по ОшПЬо-АгкЗегзсп В основной группе пострадавших было больше открытых переломов ША степени - 13 наблюдений (24,53%) ШВ степени - 8 (15,09%) и ШС степени - 5 (9,43%) В контрольной группе преобладали открытые переломы II степени - 12 случаев (63,16%) против 20 (37,74%) — в основной

У пациентов основной 1руппы преобладали оскольчатые и сложные переломы типа С в основной группе было 102 (65,4%) против 32 (60,4%) в контрольной группе Из них самых сложных для лечения и с плохим прогнозом - переломов типа СЗ, в основной группе было 40 (39,2%) против 7 (21,9%) в контрольной группе В основной группе 31,4% переломов относились к типу А и 3,2% - к типу В В контрольной группе 34,0% переломов относились к типу А и 5,7% - к типу В

Результаты собственных исследовании

Лечения открытых переломов дисталъного отдела бедра (53)

На реанимационном этапе оперативное лечение при открытых переломах состояло из двух частей - первичной хирургической обработки и стабилизации перелома Первую часть (хирургическую обработку) проводили по абсолютным показаниям с целью предупреждения развития раневой инфекции, которая представляла угрозу жизни пострадавшего При выборе способа стабилизации учитывали общее состояние пострадавшего, предстоящие полостные операции, взаимное влияние других повреждений, характер повреждения мягких тканей и кожи, тип перелома и его локализацию Чем тяжелее состояние пострадавшего,

тем более простым, малотравматичным и быстрым был способ иммобилизации костных отломков Всего было прооперировано 51 пострадавших (53 перелома ДОБ) в основной группе и 18 больных (19 переломов ДОБ) в контрольной

Объем оперативно1 о вмешательства зависел от общей тяжести сочетанной травмы (таблица 1) ПХОР и стабилизацию перелома выполняли в качестве экстренных операций второй очереди после вмешательств на головном мозге (5 пациентов), органах грудной клетки (18 больных) и брюшной полости (12 пациентов)

Таблица 1 Выбор метода фиксации открытых переломов у больных с сочетанной и множественной травмой на реанимационном этапе лечения

Тип открытого перелома по Gustilo- Andersen Тяжесть повреждений, баллы по шкале 1SS

<25 26-40 >40

I - II степень (п=30) скелетное вытяжение, АНФ, погружной остео-синтез (22) Гипс, скелетное вытяжение (7) Гипс, скелетное вытяжение (1)

IIIA, В степень (п—18) АНФ (7) АНФ (Ю) Гипс, скелетное вытяжение (1)

IIIC степень (п=5) АНФ+пластика артерии, ампутация лоскутным способом (3) ампутация по типу ПХО (1) ампутация по типу ПХО (1)

Все операции осуществляли после выведения больного из состояния шока, кроме тех случаев, когда их выполняли с целью остановки кровотечения У 2 пострадавших при открытых переломах с повреждением подколенной артерии вначале производили стабилизацию перелома АНФ, после чего выполняли операцию по восстановлению поврежденного сосуда При открытых переломах

типа I1IC с повреждением подколенной артерии, со значительным повреждением мягких тканей, загрязнением раны и тяжестью состояния пострадавшего более 25 баллов по шкале ISS выполняли ампутацию конечности по типу первичной хирургической обработки (3 пациента)

Как видно из табл 1 при тяжести полученных повреждений < 25 баллов по шкале ISS и отсутствии повреждений головного мозга, органов груди и живота, требующих экстренного оперативного лечения и при открытых переломах I—II степени, ограничивались I1XOP и иммобилизацией перелома скелетным вытяжением (16 пациентов) Трем пациентам с открытыми переломами ДОБ II степени и переломами диафиза противоположного бедра для стабилизации переломов ДОБ использовали АНФ В 3 случаях применили погружной остеосинтез пластинами При открытых переломах III степени выполняли их первичную хирургическую стабилизацию стержневыми ЛНФ (9 пациентов)

Во 2-й ipynne пострадавших с тяжестью полученных повреждений 26—К) баллов по шкале ISS при открытых переломах I—II степени ограничивались ПХОР и иммобилизацией перелома скелетным вытяжением (7 больных) Однако в связи с большим объемом повреждений мягких тканей коленного сустава и необходимостью прочной иммобилизации костных отломков при открытых переломах II-III степени осуществляли первичную стабилизацию переломов путем наложения АНФ (10 пациентов)

В 3-й группе пострадавших, где тяжесть повреждений была ботее 41 балла (3 больных) по шкале ISS, отказывались от раннего оперативного лечения ввиду отрицательного прогноза на выживание Раны и открытые переломы у этой группы крайне тяжелых больных не иссекали, не проводили ревизию, а только обильно промывали антисептиками, удаляли видимые инородные тела, края раны обкалывали антибиотиками и накладывали асептические повязки с антисептиками Иммобилизацию осуществляли гипсовыми повязками или посредством скелетного вытяжения После этого продолжали интенсивную инфузи-онную терапию Двое из них скончались

При открьпых переломах во время ПХОР проводили ревизию места перелома, по возможности осуществляли и фиксацию костных отломков АНФ и дренирование ран В зависимости от характера перелома и тяжести состояния больного мы использовали две схемы наложения стержневых АНФ — однопло-скостные и двухплоскостные В контрольной группе использовали только од-ноплоскостные конструкции, и винты Шанца вводили по наружной поверхности - через массив латеральной мышцы бедра и голени У пострадавших основной группы применяли двухплоскостные конструкции Проксимально проводили три винта Шанца по переднелатеральной поверхности, в борозде между прямой мышцей бедра (m rectus femons) и латеральной мышцей бедра (ш vastus lateralis) Такое расположение винтов Шанца не вызывало дополнительной травмы мышечного массива, значительно снижало риск формирования рубцового тяжа в мышце и положительно сказывалось на восстановлении коленного сустава Это не мептало проведению латерального доступа к ДОБ при последующих операциях погружного остеосинтеза пластинами после заживления кожной раны и демонтажа аппарата На голени проводили три винта Шанца по передневнутренней поверхности болыпеберцовой кости в зоне ее подкожного расположения Отсутствие выраженных мышечных масс в этой зоне практически исключало инфицирование виншв Шанца в месте их вхождения в кость

Для репозиции костных отломков нами разработано съемное компрессион-но-дистракционное устройство к базовому набору стержневого АНФ (рацпредложение № 675 от 02 04 2004 г - см приложение 1 и патент на изобретение № 2255695 от 10 07 2005 г - см приложение 2), которое позволило значительно сократить время операции, что очень важно для тяжело пострадавшего пациента АНФ накладывали максимально быстро, не добиваясь необходимой репозиции После стабилизации состояния больного и оценки рентгенологических снимков с помощью данного устройства добивались необходимой репозиции по длине

На реанимационном этапе у 21 пострадавшего с открытыми переломами

дист&цьного отдела бедренной кости (22 перелома) методом первичной хирургической стабилизации служили стержневые АНФ У 5 пациентов аппараты были окончательным вариантом стабилизации перелома бедра, а у 17 пациентов АНФ служил методом первичной хирургнческои стабилизации перелома и в после перевода в ОМСТ АНФ был заменен погружным фиксатором при условии заживления раны мягких тканей и отсутствия глубокого нагноения

Хирургический доступ осуществляли, ооходя заживший рубец раны открытого перелома При наличии гранулирующих участков раны и, если характер перелома позволял, применяли закрытый блокируемый остеосинтез штифтами DFN, вводимыми ретроградным методом (3 операции) При остеосиптезе блокируемым нпифтом DFN выполняли демонтаж АНФ на операционном столе и проводили погружной остеосинтез

При сложном чрез- надмыщелковом переломе, требующим остеосинтеза пластиной, если после удаления винтов Шанца и демонтажа АНФ имели место инфицированные отверстия, это являлось значительным риском при проведении погружного остеосинтеза пластинами В таких случаях после демонтажа АНФ конечность помещали на шину Белера и накладывали скелетное вытяжение до заживления инфицированных ран от винтов Шанца

После стабилизации состояния пострадавших и заживления кожных, покровов, после демонтажа АНФ у 11 пациентов произвели следующие операции погружного остеосинтеза пластиной DCS - 2, пластиной LCP-DF - 1, штифтом DFN - 3, Г-образной пластиной - 1, опорной мыщелковой пластиной - 4 В 2 случаях в связи с развитием гангрены после пластики поврежденной артерии произвели ампутацию бедра В 4 случаях в виду развития остеомиелита, после секвестрзктомии АНФ заменили на аппарат Илизарова

Всем пациентам с открытыми переломами ДОБ Т—II степени выполняли ПХОР в течение первых 6 часов с момента поступления У всех раны зажили первичным натяжением После их перевода в ОМС Г лечение проводили так же, как при закрытых переломах В зависимости от типа перелома использовали

различные имплантаты, которые позволяли в конкретной ситуации достичь максимальной анатомической репозиции суставной поверхности и добиться стабильной фиксации, что давало возможность начать реабилитацию сустава остеосинтез Г-образной пластиной - у 2, прямой пластинои DCP - у 3, опорной мыщелковой пластиной СВР - у 4, динамическим мыщелковым винтом DCS -у 5, дистальным бедренным штифтом DFN - у 8, пластиной с угловой стабильностью LCP-DF - у 3 пациентов

У пострадавших основной группы на профильно-клиническом этапе наблюдали инфицирование раны после наложения АНФ в 8 случаях (15,09%) В 4 из них нагноение было поверхностным, а в 4 (7,54%) - глубоким После погружного остеосинтеза нагноений не было У больных в контрольной группе на профильно-клиническом этапе наблюдали инфицирование раьы в 2 случаях (10,53%) после погружного остеосинтеза В обоих случаях нагноение было глубоким и впоследствии перешло в остеомиелит бедренной кости с развитием гнойного гонита

Таким образом, несмотря на большую степень повреждения мягких тканей у пострадавших основной группы, случаев развития посттравматического остеомиелита у них на 2,9% меньше, чем у пациентов контрольной группы

Лечения закрытых переломов дистального отдела бедра (103)

На реанимационном этапе при внутри- и околосуставных переломах ДОБ экстренные показания к остсосинтезу возникали только в тех случаях, когда отломки сдавливали подколенную артерию или угрожали перфорировать кожные покровы у возбужденных больных (2 больных -1,9%) Поэтому у 90,2% пострадавших иммобилизацию выполняли методом скелетного вытяжения или гипсовой повязкой (8 случаев — 7,8%)

Поскольку подавляющее большинство переломов были сложными и требовали точного восстановления суставной поверхности бедра, то погружной остеосинтез мы выполняли после перевода пострадавшего из реанимационного

отделения в отделение сочетанной травмы Показаниями к оперативному лечению закрытых переломов дистального отдела бедренной кости служили 1) нс-устраненное смещение костных отломков, 2) неконгруэнтностт суставных поверхностей, 3) необходимость ранних движений в коленном суставе для профилактики формирования контрактуры коленного сустава, 4) полисегментарные переломы

На тактику и технику лечения переломов ДОЬ существенное влияние оказывали наличие ипсилатеральных и контралатералышх переломов нижних конечностей. а также повреждения тазового кольца и вертлужной впадины

Последовательность одномоментных операций имела важное значение, так, если она выбрана правильно, то проведение одной операции не мешало выполнению другой и не нарушало уже сделанный остеосинтез Возможности современного остеосинтеза позволяли проводить в один операционный день две операции и более, однако это возможно только у компенсированных больных на профильно-клиническом этапе В составе основной группы из 156 переломов дистального отдела бедра 63 (40,4%) были полисегменгарными, в том числе -37 билатеральных и контралатеральных, 18 ипсилатеральных переломов нижних конечностей, а также 8 переломов вертлужной впадины и костей таза, требующих оперативной стабилизации

В предоперационном планировании оперативного лечения с 2002 г мы стали использовать СКТ, что значительно упростило понимание морфологии перелома и выбор адекватного имплантата Было проведено 52 обследования и в 36,53% случаев изменили классифицирование перелома в сторону более тяжелой степени, что в корне меняло методику оперативного лечения перелома При сравнении данных СКТ с результатами инграоперационной оценки перелома выявлено, что истинно-положительных случаев было 52, ложноотрицательных не было Чувствительность метода составила 100%

Для тщательного предоперационного планирования с помощью рентгенограмм и КТ-диагностики мы выработали схему выбора фиксатора в зависимо-

сти от типа перелома (рис. 1). У пострадавших основной группы, благодаря широкому внедрению КТ-диагностики внутрисуставных переломов ДОЪ, стали применять более современные фиксаторы, подобранные конкретно для каждого перелома.

Клинковая пластина (11) DFN-штнфтг (22) DCS - пластина (6) LC-DCP пластика (5) Штифт UFN (5)

Винты (5)

Вшпм - мьгшелкован пластина f i)

Клинковая пластина (18)

DFN - шп1ф'1 (12)

DCS - пластина (25)

СВР - Мы Щелкова и ил астм па (24)

LC'l'-UI" блокируемая пластина (12)

Рис. 1. Выбор фиксатора в зависимости от типа перелома у пострадавших основной группы

Кроме использованных в контрольной группе Г-обр аз кой пластины (25), прямой пластины DCP (1), опорной мыщелковой пластины СВР (15), спонгиоз-ных винтов (5), в основной группе стали применять: динамический мыщелко-вый винт DCS (25), дистальным бедренный штифт Di^N (23), пластины с угловой стабильностью Г.СР-DF (7), блокируемые штифты UFN (2) и штифты PPN (3).

Подбор адекватных высокостабияьных фиксаторов позволил существенно снизить количество осложнений. Из пострадавших основной группы только у одного пациента (0,97%) наблюдали инфицирование послеоперационной рапы посие погружного остеосинтеза опорной мыщелковой пластиной, а из кон-

трольной группы — у 3 пациентов (8,82%) - после наружного остсосинтеза пластинами с последующим развитием остеомиелита бедренной кости Развитие флеботромбозов наблюдали у 23 пострадавших (14,74%) основной 1руппы, и у 8 больных (15,06%) - контрольной ТЭЛА развилась у 2 пострадавших (1,28%) основной группы и у 2 больных (3,77%) - контрольной Во всех случаях ГЭЛА проявилась в форме постинфарктной пневмонии

Осложнения невоспалительного характера - замедленное сращение и несращение перелома бьпо отмечено в 2,56% случаев основной группы и в 9,43% наблюдений - контрольной Неправильное сращение и деформацию бедра наблюдали у 1,28% пациентов основной группы против 9,43% случаев - контрольной Формирование контрактуры коленного сустава было отмечено у 10,26% пострадавших основной группы и у 26,42% больных - контрольной Рефрактуры отмечены у 4 пострадавших (2,56%) основной группы и oicyrcreo-вали в контрольной группе

Отдаленные результаты лечения

При оценке отдаленных результатов мы пользовались четырехбалльной системой по Shatzker, Lambert (Schatzker J et al, 1979) отлично, хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно

Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 4 лет изучены нами у 85 больных (59,03%) из 144 основной группы и у 32 пострадавших (64 0%) контрольной группы

Отличные результаты получены у 59 пострадавших (64,84%) основной группы против 12 (34,29%) — контрольной группы Хорошие результаты - соот-веютвепно у 21 больного (23,08%) основной группы против 9 (25,71%) - контрольной Доля удовлетворительных результатов составила 6 (6,59%) у пострадавших основной группы и соответственно 6 (17,14%) - в контрольной группе Как видно из рис 2, высокий процент плохих результатов - 8 (22,86%) у пострадавших в контрольной группе в 4 раза превышал долю плохих результатов

у больных з основной группе - 5 (5,49%)-

■НТТЙ ^ V . IV. Т - ■

ОТГИЧНО ХОРОШО УДОВЛЕТ0, плохо

0 Осн. гр Ц Контр, гр.

Рис. 2. Соотношение отдаленных результатов у пострадавших основной и контрольной групп

Это связано с неполным диагностированием сложных внутрисуставных переломов, с отсутствием предоперационного планирования и как следствие этого - использование неадекватных имплантатов, а также с широким применением иммобилизации перепомов в послеоперационном периоде у и «страдавших контрольной группы.

У пострадавших контрольной группы в связи со множеством осложнений были проведены повторные реконструктивные операции, такие как мнолиз и артролиз при выраженных контрактурах, операции по реостеосинтезу при несостоятельности остео синтез а и миграции фиксаторов, операции корригирующих остеотомий при выраженных деформациях. Такие операции были проведены и больным основной группы, но в значительно меньшем количестве. Благодаря этому процент плохих отдаленных результатов значительно снизился, но несмотря на это, остался довольно высоким — 8 (22,86%) против 5 (5,49%) -у пострадавших основной 1руппь:.

Как видно из данных рис. 2, благодаря усовершенствованию тактики и техники оперативного лечения открытых и закрытых переломов, использованию современных методов диагностики, таких как КТ с трехмерной реконструкцией изображения, и разработке (на основании КТ-данных) схемы выбора адекват-

ных для каждого перелома фиксаторов, удалось снизить количество неудовлетворительных результатов на 17,37% и значительно увеличить долю отличных результатов - на 30,55%

Выводы

1 На реанимационном этапе при балле тяжести политравмы < 25 по шкале ISS был возможен любой метод иммобилизации открытого перелома дисгаль-ного отдела бедра в зависимости от степени повреждения мягких тканей и типа перелома бедренной кости, при балле тяжести 26-40 по ISS иммобилизацию проводили преимущественно аппаратами наружной фиксации и скелетным вытяжением, при балле тяжести травмы > 40 иммобилизацию осуществляли консервативным;: методами - гипсовой повязкой и скелетным вытяжением

2 Использование предложенного нами аппарата для наружной репозиции и фиксации открытых переломов дистальною отдела бедра позволило сократить время операции и выполнять репозицию костных отломков без их мобилизации

3 Использование в комплексе диагностики переломов дистального отдета бедра спиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией изображения позволило у 36,5% больных изменить классифицирование перелома в сторону более тяжелой степени, причем чувствительность меюда составила 100%

4 На основе данных стандартной рентгенографии и спиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией изображения была разработана схема выбора фиксатора для погружного остеосиптеза переломов дистального отдела бедра при переломах типа А наиболее эффективным был закрытый ретроградный блокируемый остеосинтез штифтом DFN, при переломах типа В -остеосинтсз спонгиозными винтами, при переломах типа С использовали преимущественно различные типы мыщелковых пластин

5 В составе основной группы из 156 переломов дистального отдела бедра 63 (40,4%) были полисегментарными, в том числе - 37 билатеральных и кон-

тралатеральных, 18 ипсилатеральных переломов нижних конечностей, а также 8 переломов рертлужной впадины и костей газа, требующих оперативной стабилизации

6 При переломах обоих бедер в дистальных отделах, требующих остеосин-теза пластиной, операции проводи ти в два этапа с интервалом 7-10 суток, начиная с более сложного внутрисуставного перелома, при сочетании переломов дистального отдела бедра с кпси- и контралатеральными переломами голени, а также с переломами диафиза противоположною бедра осуществляли одномоментный закрытый блокируемый остеосинтез диафизарных переломов голени и бедра, а затем - остеосинтез перелома дистального отдела бедра, при переломах дистального отдела бедра в сочетании с нестабильными переломами вертлуж-ной впадины и костей таза производили одномоментный остеосинтез вначале перелома дистального отдела бедра, а затем — перелома костей таза или верт-лужной впадины

7 Предложенная тактика лечения открытых и закрытых переломов дистального отдела бедра позволила снизить количество инфекционных осложнений на 3,7%, несращений переломов - на 6,9%, деформаций - на 8,2% и количество стойких контрактур колейного сустава - на 16,2% по сравнению с контрольной группой

8 Анализ отдаленных результатов показал, что использование предложенного алгоритма диагностики и лечения с усовершенствованной техникой оперативного лечения открытых и закрытых переломов дистального отдела бедра у пострадавших в основной группе позволило снизить количество неудовлетворительных результатов на 17,4% и увеличить долю отличных результатов - на 30,6% по сравнению с контрольной группой

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Два этапа в лечении открытых сложных переломов костей при тяжелой сочетанной травме // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии Материалы Северо-Кавказкой научно-практической конференции - Росюв на Дону, 2002 - С 87-88 (соавт Клопов ЛГ, Файн А М , Бояршинова О И )

2 Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра при сочетанной травме //'Травматология и Ортопедия - современность и будущее Материалы международного конгресса - Москва Издательство РУДН, 2003 - С 298-299 (соавт Соколов В А , Клопов Л Г)

3 Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра при сочетанной травме // Лечение переломов длинных костей конечностей в р?инем периоде сочетанной травмы Материалы городского семинара - Москва , 2003 - С 10-13 (соавт Клопов Л Г)

4 Тактика оперативного лечения открытых переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии Материалы конференции 'Г ХЬ VIII - Казань, 2003 -С 212-214 (соавт Клопов ЛГ)

5 Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой // Вестник травматологии и ортопедии им НН Приорова - 2004 - №1 - С 36-42 (соавт Соколов В А , Бялик Е Й , Бояршинова О И )

6 Влияние способа первичной фиксации отломков при открытых переломах длинных костей конечностей на частоту местных гнойных осложнений у пострадавших с политравмой // Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Ленинск-Кузнецкий , 2005 - С 91-92 (соавт Иванов П А , Файн А М)

7 Современные аспекты тактики оперативного лечения переломов дистального отдела бедра при сочетанной травме // Диагностика и лечение тяжелых

внутрисуставных переломов дистального отдела бедра у пострадавших с по-литравмои Материалы городского семинара - Москва , 2005 - С 8-11 (соавт Соколов В А , Щеткин В А )

8 Методика компьютерной томографии и KT - семиотика при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза бедренной кости /7 Диагностика и лечение тяжелых внутрисуставных переломов дистального отдела бедра у пострадавших с политравмои Материалы городского семинара - Москва , 2005 -С 11-13 (соавт ЖелевИГ)

9 Особенности оперативного лечения открытых переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой // Диагностика и лечение тяжелых внутрисуставных переломов дистального отдела бедра у пострадавших с политравмой Материалы городского семинара - Москва 2005 - С 16-19 (соавт Клопов Л Г , Иванов П А )

10 Тактика лечения и выбор способа остеосинтеза переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной травмой // Современные технологии в травматологии и ортопедии Всероссийская научно-практическая конференция - Москва , 2005 - С 330-331 (соавт Соколов В А , Бялик Е Й)

11 Роль компьютерной томографии переломов дистального метаэпифиза бедренной кисти в предоперационном планировании /7 Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - 2005 - №4 - С 42-53 (соавт Желев И Г , Шарифуллин Ф А , Забавская О А)

12 Оптимальные способы остеосинтеза внутри- и околосуставных переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой Информационное письмо - Москва , 2005 (соавт Соколов В А , Бялик ЕЙ)

13 Патент на изобретение «Аппарат для наружной репозиции и фиксации отломков длинных трубчатых костей» №2255695 РФ от 10 07.05г, (соавт Соколов В А, Щеткин В А , Болдырев Ю А, Клопов Л Г )

Список сокращений

АНФ

ВОЗ

ДОБ

ДТП

ОДА

ОМСТ

11ХОР

СКТ

ТЭЛА

СВР (condilar buttress plate) DCP (Dynamic Compression Plate) DCS (Dynamic Condylar Screw) DFN (Distal Femoral Nail) ISS (Injury Seventy Score) LCP DF (Locking Compression Plate Distal Femur) PFN (Proximal Femoral Nail) UFN (Unreamcd Femoral Nail)

аппарат наружной фиксации Всемирная Организация Здравоохранения дистальный отдел бедра дорожно-транспортное происшествие опорно-двигательный аппарат отделение множественной и сочетанной травмы

первичная хирургическая обработка раны спиральная компьютерная томография тромбоэмболия легочной артерии мышелковая опорная пластина динамическая компрессионная пластина динамический мыщелковый винт дистальный бедренный гвоздь шкала тяжести травмы блокируемая компрессирующая пластина для дистального отдела бедра проксимальный бедренный гвоздь бедренный гвоздь без рассверливания

Такиев Алексей Тодоров

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19 04 2007 г Формат 60x90, 1/16 Объем 1,75 п л Тираж 100 экз Заказ № 205

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13 т 264-30-73 wwwblokOl centre narod ru Изготовление брошюр, авторефератов, печагь и переплет диссертаций

В последние годы на фоне роста всех видов травматизма, особенно дорожно-транспортного, возросло число пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями. Проблема лечения сочетанной и множественной травмы в последнюю четверть XX века заняла одно из ведущих мест, что объясняется ее большой социальной значимостью. Сочетанные травмы являются одной из трех основных причин смертности, причем у населения в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место. Если же считать смертность от травмы по годам не-дожитой жизни (как это делают в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней, вместе взятых [43]. Пострадавшие с сочетанной травмой составляют 10-12% больных травматологического профиля в крупных стационарах (более 60% смертельных исходов) и являются основным контингентом реанимационных отделений больниц [43]. Сочетанная травма характеризуется большим разнообразием клинической картины, трудностью диагностики, длительностью и трудоемкостью лечения, а также сложностью определения возможности, необходимого объема и характера оказания помощи пострадавшим.

Тактика оперативного лечения переломов складывается из определенных показаний, срока и объема вмешательства. При изолированных переломах в определении тактики лечения основную роль играют местные условия, т.е. локализация, характер и вид перелома, состояние мягких тканей. При сочетанной травме, кроме местных условий, на тактику лечения огромное влияние оказывают тяжесть повреждений других систем и сегментов организма и динамика его витальных функций [21,43,144,146].

До недавнего времени внутри- и околосуставные переломы дистального отдела бедра встречались довольно редко, поэтому актуальность их лечения была невысока. В настоящий момент в связи с урбанизацией и развитием транспорта увеличилось количество больных с тяжелыми повреждениями дистального отдела бедра в сочетании с тяжелыми повреждениями других органов и систем. Если при изолированной травме переломы дистального отдела бедра составляют 4-9% от всех повреждений бедренной кости [15, 46, 63, 101, 133], то при со-четанной и множественной травме, по нашим данным, количество этих переломов возрастает до 15,1% [33]. Это связано с тем, что большинство (71,65%) пострадавших явились жертвами внутриавтомобильных травм, при которых дис-тальный отдел бедра - одно из наиболее уязвимых мест. Если исключить переломы шейки бедра и вертельной области, то 31 % от всех переломов бедра занимают переломы дистального отдела [57]. Большинство переломов (тип В и С-68%) носят сложный характер с повреждением суставной поверхности бедра.

В диагностике переломов дистального отдела бедра традиционно применяют клинический и рентгенологический методы обследования. При клиническом обследовании места перелома точно определить вид перелома, его локализацию и протяженность не представляется возможным.

Традиционная рентгенография хорошо фиксирует грубые костные изменения, наличие перелома и смещение отломков, однако на плоскостном изображении различные костные структуры наслаиваются друг на друга, поэтому бывает сложно оценить компрессию спонгиозной кости, взаиморасположение осколков кости и степень поражения суставной поверхности.

Для диагностики внутрисуставных переломов в мире с успехом применяют компьютерную томографию. Спиральная томография с трехмерной реконструкцией дает четкую картину перелома и позволяет точно распланировать операцию и выбрать адекватный для данного перелома имплантат [29, 30, 40, 72, 147, 149].

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в консервативном и оперативном лечении пострадавших с переломами дистального отдела бедра, доля неудовлетворительных результатов лечения может достигать 42^48% [6, 9, 33, 59, 74, 77, 100, 101, 138, 165]. Из-за особенности строения губчатой кости и непосредственной близости коленного сустава обычные методы репозиции и фиксации отломков не всегда эффективны. Сустав окружают жизненно важные анатомические образования, что значительно затрудняет хирургический доступ и оперативное лечение этих переломов.

При консервативном лечении длительная иммобилизация коленного сустава приводит к развитию стойких разгибательных контрактур, которые являются наиболее частыми осложнениями этих травм и вызывают стойкую утрату трудоспособности [15, 38, 81, 99, 142, 165, 167]. Большие сроки иммобилизации также могут привести к потере 30-50% костной массы, к локальному посттравматическому остеопорозу [6, 48, 62, 105].

При сращении отломков в положении смещения образуются костные разрастания, неровности, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей в феморо-тибиальном и пателло-феморальном суставах, что приводит к развитию деформирующего артроза коленного сустава. При более выраженных смещениях во фронтальной плоскости происходит изменение осевых соотношений в суставе, что приводит к грубым нарушениям функции коленного сустава с выраженным нарушением походки.

Оперативному лечению сопутствуют такие осложнения, как развитие инфекции, нестабильность и несостоятельность фиксации, замедленная консолидация и несращение переломов, неправильное сращение переломов, ограничение функции коленного сустава. Причинами осложнений при оперативном лечении могут быть использование неадекватных и травматичных хирургических доступов, неправильная техника репозиции и остеосинтеза, применение неадекватных имплантатов, что приводит к нестабильной фиксации, требующей послеоперационной иммобилизации.

В условиях сочетанной и множественной травмы лечение переломов дис-тального отдела бедра существенно усложняется вследствие наличия повреждений внутренних органов и других сегментов конечностей, которые требуют иного подхода к тактике и технике оперативного пособия. Лечение других повреждений органов, систем и поврежденных сегментов значительно откладывает во времени оперативное лечение переломов дистального отдела бедра, что усложняет хирургическое лечение. Наличие других поврежденных сегментов затрудняет реабилитацию и активизацию больных с переломами дистального отдела бедра. А также значительно изменяются сроки нагрузки на оперированную конечность. Каждый вид перелома дистального отдела бедра требует индивидуального подхода и использования адекватного имплантата.

До сих пор в тактике лечения остается много белых пятен: не определены четкие показания к оперативному лечению открытых и закрытых переломов у различных групп пострадавших, сроки, объем и вид операции при различных переломах, последовательность операций при множественных переломах, схемы выбора фиксатора в зависимости от типа перелома. Также не определены сроки нагрузки в зависимости от вида перелома и использованного фиксатора. Поэтому дальнейшие исследования в этом направлении целесообразны и оправданы.

Цель исследования

Целью исследования явилось усовершенствование комплекса диагностических с применением спиральной компьютерной томографии и лечебных мероприятий для улучшения результатов лечения переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой.

Задачи исследования

1. Определить показания для оперативного и консервативного лечения открытых переломов дистального отдела бедра в зависимости от тяжести состояния на реанимационном этапе.

2. Усовершенствовать технику оперативного лечения открытых переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой.

3. Усовершенствовать диагностику переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой с использованием спиральной компьютерной томографии и определением ее чувствительности.

4. Усовершенствовать предоперационное планирование на основе использования данных спиральной компьютерной томографии и выбор метода погружного остеосинтеза закрытых переломов в зависимости от типа перелома.

5. Определить долю полисегментарных переломов, в составе которых имеют место переломы дистального отдела бедра, а также варианты их сочетаний.

6. Разработать тактику и технику лечения полисегментарных переломов, в составе которых имеют место переломы дистального отдела бедра.

7. Проанализировать ранние и поздние осложнения у больных основной и контрольной групп, определить их причины и усовершенствовать их профилактику и лечение.

8. На основе анализа отдаленных результатов лечения провести сравнение исходов лечения в основной и контрольной группах.

Материал исследования

Работа включает клинический материал по оперативному лечению 144 пострадавших с сочетанной и множественной травмой, имевших 156 переломов дистального отдела бедра, находившихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с 2000 по 2006 гг. Произведены 185 операций, из них 172 операции первичного остеосинтеза переломов дистального отдела бедра и 13 планово-реконструктивных операций при возникших осложнениях.

Контрольную группу составили 50 пострадавших с сочетанной травмой, имевших 53 перелома дистального отдела бедра, проходивших лечение в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с 1996 по 2000 гг. Произведены 79 оперативных вмешательств. Из них 58 операций первичного остеосинтеза и 21 повторная реконструктивная операция при различных осложнениях.

Особенностью больных контрольной группы явилось неполное диагностирование переломов дистального отдела бедра только с помощью клинического и рентгенологического методов исследования, что значительно ограничило возможность предоперационного планирования. Это привело к хаотичному использованию различных фиксаторов, которые требовали применения в послеоперационном периоде гипсовой иммобилизации.

Методы исследования

В работе использованы клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, статистический методы исследования. Для обработки анализируемого материала применено современное компьютерное программное обеспечение.

Научная новизна исследования

1. Разработан диагностический алгоритм с использованием рентгеновской компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией образа внутрисуставных переломов дистального отдела бедра.

2. Усовершенствован метод предоперационного планирования на основе использования компьютерно-томографической диагностики с трехмерной реконструкцией образа.

3. Разработаны лечебные алгоритмы на реанимационном и профильно-клиническом этапах, учитывающие, с одной стороны, балльную оценку тяжести травмы по ISS и, с другой стороны, тип и вид перелома.

4. Усовершенствована техника хирургической стабилизации открытых переломов аппаратами наружной фиксации с использованием компрессионно-дистракционного устройства на базе аппарата наружной фиксации в качестве ди-страктора (рацпредложение № 675 от 02.04.2004 г. - см. приложение 1; патент на изобретение № 2255695 от 10.07.2005 г. - см. приложение 2).

5. В применении двухэтапной хирургической тактики при открытых переломах с использованием стержневых аппаратов наружной фиксации и последующим переходом на погружной остеосинтез.

6. Проведен анализ отдаленных результатов и усовершенствована методика лечения поздних осложнений переломов дистального отдела бедра у пострадавших с множественной и сочетанной травмой (инфицированные и неинфицирован-ные ложные суставы, деформации, разгибательные контрактуры и рефрактуры).

Практическая значимость работы состоит в:

1. Усовершенствовании диагностики переломов дистального отдела бедра с применением спиральной компьютерной томографии при сочетанной и множественной травме.

2. Усовершенствовании оперативного лечения переломов дистального отдела бедра с применением адекватных имплантатов на основе данных спиральной компьютерной томографии.

3. Усовершенствовании методов лечения поздних осложнений (инфицированные и неинфицированные ложные суставы, деформации, разгибательные контрактуры и рефрактуры).

Публикации и внедрения

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Диагностика и лечение тяжелых внутрисуставных переломов дистального отдела бедра у пострадавших с политравмой» (г.Москва, 2005), на городской научно-практической конференции «Лечение переломов длинных костей в раннем периоде сочетанной травмы» (г.Москва, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (г.Ленинск-Кузнецкий, 2005).

По результатам работы опубликованы 11 печатных работ в сборниках научных трудов, материалах съездов травматологов-ортопедов России. Из них две статьи в центральном травматологическом журнале «Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова». Опубликовано информационное письмо «Оптимальные способы остеосинтеза внутри- и околосуставных переломов дистально-го отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой».

По теме работы получены одно рационализаторское предложение и один патент на изобретение.

Изложенная в работе тактика и методика оперативного лечения открытых и закрытых переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной травмой внедрена в клиническую практику и используется в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, ЦГБ № 1 г.Барнаула.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы. Ее текст изложен на 217 страницах машинописного текста, иллюстрирован 106 рисунками и 12 таблицами, содержит 2 приложения. Указатель литературы содержит 182 источников (48 отечественных и 134 зарубежных). Диссертация представлена в 1 томе.

Практические рекомендации

1. Сроки, объем и последовательность оперативных вмешательств при сочетанной травме зависят от ведущего повреждения и тяжести состояния пострадавшего, оцененного по шкале ISS. Приоритет имеют повреждения головного мозга, повреждения органов груди, живота и забрюшинного пространства. Оперативное лечение открытых переломов следует за оперативным вмешательством на внутренних органах, одним наркозом, при показателях систолического артериального давления не ниже 100 мм рт. ст.

2. Оперативное лечение открытых переломов на реанимационном этапе должно состоять из двух частей - первичной хирургической обработки и стабилизации перелома. Хирургическую обработку проводят по абсолютным показаниям с целью предупреждения развития раневой инфекции, которая представляет угрозу жизни пострадавшего. При выборе способа стабилизации учитывают общее состояние пострадавшего, предстоящие полостные операции, взаимное влияние других повреждений, характер и вид открытого перелома. Наиболее простым и эффективным является стабилизация открытых переломов стержневыми аппаратами наружной фиксации.

3. В большинстве случаев первичная хирургическая стабилизация открытого перелома аппаратом наружной фиксации является первым этапом лечения. У большинства пациентов аппарат наружной фиксации предпочтительней заменить погружным остеосинтезом, позволяющий начать ранние движения в коленном суставе и полностью восстановить анатомию суставных поверхностей бедра.

4. При внутрисуставных переломах дистального отдела бедра спиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией изображения дает возможность выявить невидимые на стандартных рентгенографиях смещения внутрисуставных костных фрагментов и обеспечить точное предоперационное планирование погружного остеосинтеза.

5. Иммобилизацию при закрытых переломах дистального отдела бедра на реанимационном этапе выполняют в большинстве случаев скелетным вытяжением, а оперативное лечения осуществляется после перевода пострадавшего в травматологическое отделение в связи с тем, что у большинства пациентов переломы носят сложный оскольчатый характер.

6. При полисегментарных переломах, в зависимости от типа перелома дистального отдела бедра в первую очередь стабилизируют диафизарные переломы контралатеральной конечности блокируемыми штифтами 1ЖК и иТЫ, а затем - остеосинтез дистального отдела бедра пластинами. При использовании штифтов ОБН в первую очередь стабилизируют перелом дистального отдела бедра, а затем остальные сегменты и повреждения таза.

7. При стабильном погружном остеосинтезе переломов дистального отдела бедра нет необходимости во внешней иммобилизации. Пассивные и активные движения в коленном суставе необходимо начинать сразу после стихания операционных болей с использованием специального электромеханического тренажера.

8. При коррекции разгибательных контрактур, операции по миолизу и артролизу, необходимо проводить только после полного сращения перелома одновременно с удалением имплантата. После всех операций артролиза, миолиза достигнутое положения сгибания в коленном суставе фиксируется тыльной гипсовой лонгетой в течении трех недель. После заживления послеоперационной раны, для разработки движений в коленном суставе, необходимо использовать тренажер пассивного движения с постепенным увеличением амплитуды и интенсивности занятий.