Диагностика и лечение печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите

Решетников, Денис Игоревич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Решетников, Денис Игоревич Якутск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите

На правах рукописи

003469840

РЕШЕТНИКОВ Денис Игоревич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Специальность: 14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Якутск-2009

003469840

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Медицинского факультета ГОУ ВПО «Бурятский государственный университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Плеханов Александр Николаевич

Официальные оппонентьс

доктор медицинских наук, профессор Винокуров Михаил Михайлович ГОУ ВПО «Якутский государствешый университет им.М.К.Аммосова»

доктор медицинских наук, заел врач РФ Цыбиков Еши Нянюевич ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН»

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 212.306.05 при ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова» по адресу: 677000, г.Якутск ул.Белинского 58

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Якутского государственного университета

Электронная версия автореферата размещена на сайте www.ysu.ru Автореферат разослан « 6 » r 2009 года

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук

Ф.А.Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Количество больных с острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и по разным статистическим данным варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. населения (Лебедев Д. С. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2006; Шапкин Ю. Г. и соавт., 2007; Beger H.G. et al., 2003; Tao H.-Q. et al., 2004). Это обусловлено увеличением заболеваемости желчно-каменной болезнью и хроническим алкоголизмом, а также существенным улучшением качества диагностики в последнее десятилетие (Амирова А. В. и соавт., 2003; Благовестнов Д. А. и соавт., 2004; Кузин В. С. и соавт., 2007; Мамошин А. В. и соавт., 2006; Шевченко В. П. и соавт., 2007; Гостищев В. К. и соавт., 2003; Dervenis

C.D. et al., 2001; Takala A. et al., 2001; Uhl W. et al., 2002).

Schuster L. et al. (2006) при остром панкреатите определяют так называемую «триаду смерти», включающую острую печеночную, дыхательную и почечную недостаточности.

Развивающаяся в 18-83,9% случаев функциональная недостаточность печени при деструктивных формах острого панкреатита значительно усугубляет тяжесть течения заболевания и в 40-90% наблюдений заканчивается гибелью больных (Beger H.G. et al., 2000; Heinrich S. et al, 2006; Li C. et al., 2006; Osmon S. et al., 2007.).

Широко используемые общепринятые методы выявляют грубые нарушения функции печени, имеющие подчас необратимый характер. В этой связи диагностика печеночной недостаточности, прогноз ее развития у больных острым деструктивным панкреатитом должны основываться не столько на клинических, сколько на лабораторно-инструментальных данных (гемодинамических и морфологических), позволяющих в перспективе оценивать резервные возможности печени (Кононенко С. Н. и соавт., 2006; De Waele J.J. et al., 2000; Mayumi T. et al., 2006; Wyncoll

D.L. et al., 1999).

Таким образом, изучение вопросов диагностики и лечения печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите актуально и перспективно в научном и практическом аспектах.

Цель исследования: изучить состояние порто-печеночной гемодинамики и иммунной реактивности организма при комплексном

лечении печеночной недостаточности у больных, страдающих острым панкреатитом, и обосновать использование внутрисосудистого лазерного облучения крови для улучшения непосредственных результатов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту распространенности печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите;

2. Исследовать показатели порто-печеночной гемодинамики, морфо-функционалыюе состояние печени и иммунный статус у больных с данной патологией;

3. На основании изучения морфо-функционального состояния печени определить ключевые факторы печеночной недостаточности у больных деструктивным панкреатитом;

4. Оценить эффективность ВЛОК в коррекции печеночной недостаточности у больных острым деструктивным панкреатитом.

Научная новизна. Дана комплексная оценка морфо-функционального состояния печени, порто-печеночной гемодинамики и иммунологического статуса организма у больных деструктивным панкреатитом, осложненным печеночной недостаточностью.

Установлено, что в основе развития печеночной недостаточности у больных острым деструктивным панкреатитом лежит редукция порто-печеночного кровообращения. Чем тяжелее функциональная недостаточность печени, тем она более выражена.

Доказана целесообразность исследования основных параметров портальной гемодинамики в комплексном обследовании больных острым панкреатитом для выявления степени функциональной недостаточности печени, результаты которых имеют значительную диагностическую ценность.

Разработана и научно обоснована новая технология комплексного лечения печеночной недостаточности у больных с острым деструктивным панкреатитом, включающая помимо оперативного вмешательства и консервативного лечения, использование ВЛОК.

Практическая значимость. Определен комплекс оценочных тестов, характеризующих нарушение функции печени и гомеостаза, а также их морфоструктурных проявлений, позволяющий оценить степень тяжести печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите.

При включении лазеротерапии в комплекс лечения больных с деструктивным панкреатитом сокращаются сроки лечения у них печеночной недостаточности, значимо повышается ее эффективность.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в лечебном процессе в отделении хирургии Отделенческой клинической больницы на ст. Улан-Удэ ОАО «РЖД», в МУЗ «Новобрянская районная больница» Республики Бурятия, а также в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО «Бурятский государственный университет».

Личный вклад автора состоит в предложении основной идеи исследования, воспроизведении и разработке необходимых методологических подходов. Автор лично принимал участие в лечебном процессе, курировал больных, выполнил около 30% оперативных вмешательств, собирал необходимый фактический материал и проводил статистическую обработку результатов.

Автор выражает глубокую благодарность всем сотрудникам Отделенческой клинической больницы на ст. Улан-Удэ и Новобрянской районной больницы, преподавателям медицинского факультета Бурятского государственного университета, клиническим и научным коллективам, в творческом сотрудничестве с которыми была выполнена эта работа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ключевыми факторами печеночной недостаточности при остром панкреатите является редукция порто-печеночной гемодинамики, а также глубокие метаболические сдвиги, сопровождающиеся дискоординацией углеводного, белкового обменов и дисбалансом клеточного и гуморального иммунитета.

2. Комплексное лечение пациентов с деструктивным панкреатитом, осложненным печеночной недостаточностью, с использованием лазеротерапии является высокоэффективным способом восстановления функции печени, коррекции иммунного дисбаланса, что улучшает результаты лечения данной категории больных.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на I съезде хирургов Читинской

области, посвященном 50-летию кафедры госпитальной хирургии (Чита,

2006); на научно-практической конференции хирургов Иркутской области (Иркутск, 2006); на научной монголо-российской конференции, посвященной 800-лстшо Великого Монгольского Государства (Улан-Батор, 2006); на XIV международном конгрессе хирургов-гепатологов «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург,

2007); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007); на научно-практической конференции, посвященной 30-летию ГК БСМП им. В.В. Ангапова (Улан-Удэ, 2008); на научной монголо-российской конференции, посвященной 80-летию хирургии Монголии (Улан-Батор, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ: 3 - в журналах, входящих в перечень ВАК, 4 - в зарубежной печати. Издано учебное пособие «Острый панкреатит» (Улан-Удэ, 2007) для самостоятельной работы студентов, субординаторов, аспирантов и соискателей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, включает 27 таблиц и 24 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций,

библиографического указателя. Библиографический указатель состоит из 239 источников, включая 105 отечественных и 134 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика методов исследования и клинических наблюдений

Работа основана на анализе результатов исследований 154 больных. Основную группу (ОГ) составили 60 пациентов с острым деструктивным панкреатитом (ОДП), осложненным печеночной недостаточностью. Полученные данные сравнивались с группой клинического сравнения (ГКС). ГКС составили 94 пациента, у которых верифицирован ОДП без печеночной недостаточности. Пациенты ОГ так же были разделены на две

группы в зависимости от проводимого лечения, I группа - пациенты, в комплексном лечении печеночной недостаточности которых использовалась стандартная терапия и внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК), 11 группа - пациенты получавшие стандартный комплекс терапии печеночной недостаточности (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в основном нами наблюдались больные среднего возраста от 21 до 80 лет (в среднем 48,1014,8), мужчин было несколько больше.

Таблица 1

Распределение больных но полу и возрасту

Группа Кол-во больных Пол Возраст в годах

М Ж 21-30 31-40 41-50 51-60 Более 60

ОГ 60 37 23 8 14 17 11 10

ГКС 94 56 38 12 17 21 28 16

Всего 154 93 61 20 31 38 39 26

Среди причин, несмотря на то, что острый панкреатит -полиэтиологическое заболевание, на первом месте стоит употребление алкоголя и его суррогатов (55,4%), затем заболевания желчевыводящей системы (26,7%), травмы поджелудочной железы (1,8%), заболевания ЖКТ (1,5%).

В работе использована клинико-морфологическая классификация острого панкреатита, разработанная на основе материалов

IX Всероссийского съезда хирургов (Волгоград, 2000), согласно которой у 82 (53.2%) пациентов имела место стерильная форма панкреонекроза, у 72 (46,8%) был обнаружен инфицированный панкреонекроз.

По критерию распространенности некротического процесса в ПЖ, различных отделах забрюшинного пространства и брюшной полости выделяли больных с распространенным и ограниченным панкреонекрозом. Распространенный панкреонекроз выявлен у 91 (59,1%) больных. Ограниченный панкреонекроз зарегистрирован у 63 (40,9%) пациентов.

Согласно классификации B.C. Савельева с соавт. (1983), геморрагический панкреонекроз диагностирован у 67 (43,5%) пациентов, жировой панкреонекроз установлен у 56 (36,4%), смешанная форма - 31 (20,1%). Все пациенты (154) имели тяжелое течение деструктивного панкреатита. Умерли 42 (27,3%) больных панкреонекрозом.

Для определения степени печеночной недостаточности использовалась классификация, предложенная И.И. Шиманко и соавт. (1993). В ОГ верифицирована печеночная недостаточность легкой степени у 9 пациентов, средней - 25 и тяжелой степени тяжести - 26.

Клиническая картина печеночной недостаточности у больных с острым панкреатитом проявлялась симптомами функциональной недостаточности печени, наиболее характерными из которых, независимо от этиологии заболевания явились желтуха (100%), кожный зуд (43,3%), гепатоспленомегалия (41,6%), гепатоцеребральный синдром (65%).

Все больные острым деструктивным панкреатитом, осложненным печеночной недостаточностью (60 пациентов) были разделены нами также на 2 группы в зависимости от проводимого лечения. Рассматриваемые группы сходны по составу, формам заболевания, степени тяжести деструктивного процесса, а также примененным методам стандартной терапии печеночной недостаточности.

Наряду с другими методами, в основной группе проводилось внутривенное облучение крови через кубитальную вену при помощи аппарата «АЛОК-I», излучатель К5-ВЛОК, мощность 1,5-2,5 мВт, длина волны 0,63 мкм, время воздействия 30 мин, количество процедур от 7 до 10 ежедневно.

Функциональное состояние печени оценивалось по биохимическим показателям крови, отражающим пигментную, жиролипидную, белковосинтетическую, протромбино-образовательную функции печени. Проведено также исследование системы иммунитета. Больным, помимо общеклинического обследования, проведены специальные инструментальные методы. При ультразвуковом и допплерографическом исследовании изучали эхоструктуру поджелудочной железы, печени и определяли количественные параметры порто-печеночной гемодинамики. С целью верификации характера патологического процесса и распространенности его в паренхиме органа проводили компьютерно-томографическое исследование. Морфоструктура печени и поджелудочной железы оценивалась с помощью световой микроскопии, иммуноморфологического исследования срезов. Материалом для морфогистологического исследования печени и поджелудочной железы явились препараты органов, умерших пациентов.

Полученные нами результаты клинических и специальных исследований, были подвергнуты математической обработке в виде медианы с нижним и верхним квартилями (25-й и 75-й процентили). При нормальном распределении в выборке данные представлены в средних величинах со средней квадратической ошибкой. Величины, выраженные в процентах, приведены в тексте с ошибкой процента. В том случае, если переменные принадлежат к разным типам, то определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках проведено непараметрическим методом по критериям Уилкинсона (W), Манна-Уитни (U) и Краскела-Уоллиса (KW). Статистическая обработка результатов произведена с помощью точного метода Фишера (F) и пакета программ Statistica 6.0 for Windows. Расчет параметров предложенных прогностических тестов производили в соответствии с требованиями CONSORT (Consolidated Standarts of Reporting Trials). При анализе осложнений использовали определение САР - снижение абсолютного риска и ДИ - доверительного интервала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В основной группе н фуппе клинического сравнения выявлены определенные различия динамики функциональных проб печени. Цитолитическии синдром характеризовался повышением активности трансаминаз, гаммаглутамнлтранс-пептидазы, что явилось следствием глубоких структурных изменений в паренхиме печени. Существенные нарушения наблюдались в белково-синтетической функции печени: гипопротеинемия, гипоапьбуминемия. Холестатический синдром проявлялся увеличением уровня общего и прямого билирубина в сыворотке крови, наиболее выражен был у пациентов основной группы.

Таблица 2

Гемодинамическис показатели у пациентов с острым панкреатитом

Показатель ОГ (и=38) ГКС (п=20) Значимость различий

Диаметр ВВ 12,0(10,5-15,5) 10,5 (9,5-11,5) РиП0,05

V mean (см/с) 18,4(14,1-21,7) 21,4(20-26,8) РиП0,01

V vol. (мл/мин) 762 (574-1120) 1164 (910-1228) РиП0,01

Диаметр СВ 8,4 (6,6-10,1) 7,6 (7,4-7,9) РиП0,5

V mean (см/с) 13,4 (9,1-14,2) 14,0(12,5-14,3) РиП0,1

V vol. (мл/мин) 312,0 (246-352) 341,0 (341-375) РиП005

Диаметр ВБВ 7,2 (6,4-7,5) 7,4 (7,2-8,8) Ри00,01

V mean (см/с) 11,0 (8,2-13,5) 12,1 (11,2-13,0) РиП0,5

V vol. (мл/мин) 247,0 (161-357) 346,0 (320-412) РиП0,05

Диаметр ПА 4,2 (3,7-4,7) 5,2 (4,9-5,3) РиП0,05

V mean (см/с) 35,5 (29,3-42,7) 35,9 (31-38,2) РиП0,1

V vol. (мл/мин) 366,0(142,5-460,5) 395 (183-481) PuQ0,05

Для выявления характера гемодинамических изменений, связанных с наличием острого панкреатита, мы провели количественный анализ спектра допплеровского сдвига частот в основной группе и группе клинического сравнения (табл.2). Как выяснилось, между показателями портального кровотока в основной группе и группе клинического сравнения имеются достоверные различия за счет изменения диаметра,

так же линейной и объемной скорости кровотока по воротной вене. При исследовании кровотока по селезеночной вене достоверных различий не было выявлено, однако в ГКС линейная и объемная скорости были значительно выше. У больных ОГ отмечалось снижение объемной скорости кровотока (риП0,05) и уменьшение диаметра верхней брыжеечной вены (риП0,01). Наблюдалось увеличение линейной и объемной скорости кровотока по печеночной артерии в ГКС, хотя эти различия являлись недостоверными. Диаметр сосуда в ГКС был несколько больше (риП0,05).

Более значительные нарушения в портопеченочной гемодинамике выявлены у пациентов ОГ, что обуславливает срыв компенсаторных возможностей органа, направленных для поддержания его функциональной безопасности. Развитие портальной гипертензии со снижением объемной перфузии печени - важный элемент патогенеза острого панкреатита и связанных с ним нарушений функции печени. У пациентов с тяжелой и средней степенью печеночной недостаточности в нашем наблюдении выявлена редукция кровотока как по воротной вене, так и по печеночной артерии.

Одной из задач нашей работы было исследование иммунного статуса. Анализ представленных материалов исследований указывает на наличие изменений на уровне клеточного и гуморального звеньев иммунитета в 2-х группах (табл. 3).

Таблица 3

Иммунологические показатели крови

Показатель ОГ (п=31) ГКС (п=20)

Лейкоциты (абс. ч.) 13,35±1,49* 9,27±2,26

Лимфоциты (%) 10,07±0,84* 25,97±3,53

Лимфоциты (абс. ч.) 1,21 ±0,13 1,60±0,23

СОЗ+(%) 56,23±0,33 63,06±4,47

СЭЗ+ (абс. ч.) 0,68±0,03* 1,07±0,19

С04+(%) 43,98±0,45 39,7±3,26

С04+ (абс. ч.) 0,29±0,62* 0,54±0,07

С08+ (%) 19,5±0,65 23±0,78

С08+ (абс. ч.) 0,13±0,03* 0,33±0,02

СО 19+ (%) 18,5±0,66 16,7±0,54

С019+(абс. ч.) 0,24±0,02 0,28±0,05

ИРИ (СЭ4+: СЭ8+) 2,23±0,56 1,78±0,34

1§А(г/л) 2,14±0,23 1,95±0,87

^ М (г/л) 0,88±0,07* 1,16±0,05

1сС(г/л) 7,24±0,43* 10,25±0,32

* - достоверные различия между показателями в основной и контрольной группах фу 0,05).

Наиболее значительные изменения наблюдались в основной группе и характеризовались лимфопенией за счет снижения лимфоидных субпопуляций СОЗ+, С04+ и СЭ8+, относительным снижением С019+клеток.

Изучение гистологических препаратов показало, что ни в одном наблюдении, несмотря на тяжесть печеночной недостаточности, нами не было выявлено некроза гепатоцитов. Морфологические изменения в печени при остром панкреатите (рис.2), проявлялись различными видами дистрофических изменений в гепатоцитах, холестазом и воспалительной инфильтрацией.

А Б В

Рис. 2 (А) Вакуольная дистрофия хбЗО; (Б)Жировая дистрофия *630; (В)Геморрагический панкреонекроз

Таким образом, панкреонекроз сопровождается клинико-биохимическим синдромом печеночной недостаточности, частыми проявлениями которого являются гипербилирубинемия, повышение активности цитолитических ферментов, дискоординация белкового и углеводного обменов, а также глубокие метаболические и иммунологические сдвиги. Важным фактором в патогенезе печеночной недостаточности при панкреонекрозе является редукция порто-печеночного кровообращения и как следствие - гипоперфузия печени. Нарушения функционального состояния печени морфологически связаны как с дистрофическими изменениями печеночной паренхимы, так и с прогрессирующей потерей клеточных элементов паренхимы.

Результаты комплексного лечения печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите.

Анализируя наше исследование, мы выявили ряд преимуществ применения комплексного лечения с использованием лазеротерапии по сравнению со стандартной методикой консервативного лечения печеночной недостаточности при панкреонекрозе. У пациентов, которым применялась лазеротерапия, в комплексном лечении исчезновение основных клинических симптомов печеночной недостаточности происходило достоверно быстрее, чем у пациентов II группы (рис.3).

1 - желтуха, 2 - кожный зуд, 3 - неврологические расстройства, 4 - боль в животе (правом подреберье), 5 - одышка, 6 - лихорадка, 7 -гепатоспленомегалия.

Рис. 3. Сроки улучшения и нормализации клинических проявлений печеночной недостаточности в I и II группах (в сут, М±ш)

Так, после начала лечения достоверно раньше других симптомов происходило уменьшение интенсивности желтухи вплоть до ее полного купирования, причем в I группе это происходило в 2,2 раза быстрее, чем в группе II. В 2,8 раза быстрее исчезал кожный зуд, что в целом свидетельствовало об улучшении функции гепатоцитов и уменьшении явлений холестаза у больных этой группы. В 2 раза быстрее в I группе исчезали слабость, одышка, что свидетельствовало не только о более благоприятном течении печеночной недостаточности, но и о более быстром снижении уровня интоксикации организма больного. С высоким уровнем статистической достоверности у больных, которым применялась лазеротерапия, происходило исчезновение гепатоспленомегалии.

Параллельно с клиническим улучшением, начиная со 2-3-го сеанса улучшились биохимические показатели крови. После комплексного лечения, включающего лазеротерапию, установлено достоверное снижение количества билирубина, мочевины, активности трансаминаз (рис.4).

ЛИГ » К\»т1.ЛЛ»2ЬВ/«4ЛЫ,р«00О<*Ю?. 7Т> * ЗП4 р = 00дат

АНТ И К\'ЛН(7 - 7гуа <МП'Л р ОГИЧУК)?, Р(?.2Т) « ?РЬ ГК11ГК1 р = 1НИКМ

Рис.4. Изменения биохимических показателей больных с печеночной недостаточностью под влиянием комплексного лечения

Эти изменения биохимического состава крови свидетельствуют о восстановлении функционального состояния печени в процессе ВЛОК. Быстрое улучшение состояния больных с резким снижением уровня токсических метаболитов в крови уже на следующий день после лазеротерапии, способствуя в какой-то степени разгрузке печеночной клетки, разрывает патогенетическое звено порочного круга и стимулирует ферментные системы детоксикации в гепатоците. Другими словами, лазерное излучение помогает «запустить» печеночную клетку.

Ярким свидетельством восстановления белково-синтетической функции печени является повышение количества протромбина и фибриногена в крови, а также уровня общего белка уже на следующий день после ВЛОК.

Также отмечалось качественное улучшение содержания белковых фракций, по сравнению с исходными показателями (рР < 0,05). Изменения

показателей белковых фракций происходили в обеих группа больных, однако в 1 группе у пациентов, которым применялось БЛОК, данная динамика более выражена, начиная с 7-х суток (рР = 0,0016) за счет повышения содержания грубодисперсных фракций: альбумина (ДИ -41,6-49,6; р, = 0,0034) и .-глобулинов (ДИ - 10,87-12,24; рР = 0,0022). Данная разница сохранялась до 14 суток включительно (рР = 0,0013).

При рассмотрении динамики числа лейкоцитов наблюдалось снижение абсолютного количества лейкоцитов в группе II на 7 сутки (10,78±1,14х Ю4). В 1 группе отмечалось нарастание лейкоцитоза с пиком на 7 сутки (14,63±1,63 х 109). К 14 суткам в группах происходило снижение лейкоцитоза (рис.5).

Рис. 5 Динамика лейкоцитов под влиянием комплексного лечения

Высокий лейкоцитоз при использовании в комплексном лечении лазеротерапии обусловлен нарастанием абсолютного числа сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов. В I группе происходит стабильное увеличение относительного (14,42±2,09%) и абсолютного (1,91±0,25х 109) числа лимфоцитов с пиком на 7 сутки (рис.6).

Рис. 6 Динамика лимфоцитов под влиянием комплексного лечения

При применении лазеротерапии к 7 суткам происходит нормализация уровня СО 4+ практически до нормы, увеличение СО 19+ до 0,41 ±0,01 (рР<0,001), соотношение С04/С08 возрастает до 3,35±0,25 (рР<0,001), с последующим снижением к 14-м суткам до 2,35±0,12. Наблюдается достоверный плавный рост всех иммуноглобулинов в I группе (рис.7) с максимумом на 14 сутки: ^ А (4,27±0,08 г/л) М (2,35±0,02 г/л) ^ в (14,64±0,23 г/л). Данные результаты можно объяснить «разблокированием» иммунной системы в 1 группе и, напротив, сохраняющимся «иммунопараличом» у больных II группы.

Рис. 7 Иммуноглобулины под влиянием комплексного лечения

Вышеприведенные данные свидетельствуют о

противовоспалительном, антибактериальном, иммуностимулирующем действии лазеротерапии и на активность воспалительного процесса при остром панкреатите.

УЗДГ сосудов портальной системы у больных с печеночной недостаточностью (табл.4) позволила объективно оценить влияние комплексного лечения в комбинации с лазеротерапией на порто-печеночную гемодинамику и подтвердить выраженную синдромно патогенетическую направленность использованных физических факторов на один из ведущих синдромов в патогенезе ПН - гепатодепрессии.

До начала лечения у всех обследуемых больных выявлено снижение линейной, а соответственно, и объемной скорости кровотока в воротной вене и печеночной артерии. После курса комплексного восстановительного лечения у больных I группы, в комплекс восстановительного лечения которых включали лазеротерапию, линейная скорость кровотока по ПА увеличилась. Достоверной разницы в показателях объемного кровотока по печеночной артерии не выявлено в I

п II группах.

Изменения показателей происходили в основном за счет увеличения линейной скорости кровотока и, соответственно, объемных показателей кровотока по воротной вене. В целом данные УЗДГ портальных сосудов свидетельствуют о положительном влиянии лазеротерапии на усиление порто-печеночной гемодинамики.

Таблица 4

Динамика показателей УЗДГ порто-печеночных сосудов под действием лазеротерапии

Показатель До Группа На 7- 10 сутки Достоверно

лечения сть

Диаметр 12,0 I 9,5 (8,5-11) РиП0,0

ВВ (10,5-15,5) 11 11,5 (9,5- РиП0,0

V mean 18,4 I 23,0 (20,5- ОпПО.О

<\Л II 16.0 П4..6- п,,ПО.ft

V vol. 762 I 1258 (900- РпП0,0

(мл/мин) (574-1120) II 795 (588- РиП0,0

Диаметр 4,2 I 5,4 (5,1-5,8) РиП0,0

ПА (3,7-4,7) II 4,4 (3,8-4,9) РпПО.О

V mean (см/с) 35,5 I 36,6 (32- РиП0,0

(29.3-42.7) II 30,5 (26,4- РиП0,0

V vol. 366,0 I 395 (296- РпПО.О

(мл/мин) (142,5- II 355,0 РиП0,0

460.51 (232,8-444,5) 5

Проводя анализ полученных результатов, можно отметить, что применение в комплексном лечении лазеротерапии оказывает положительное влияние на функциональное состояние печени и улучшает портальную гемодинамику и корригирует иммунный дисбаланс. Эффективность проведенной комплексной терапии по отношению к стандартному лечению подтверждалась показателем эффективности лечения (табл. 5).

Таблица 5

Показатели эффективности лечения (ПЭЛ) в исследуемых группах

Изучаемые группы больных п. п2 N ПЭЛ

I группа 27 6 63,6%

II группа 18 9 27 33,3%

И) - больные, состояние которых улучшилось, /ь - больные, состояние которых ухудшилось, N — общее количество больных.

Как показал анализ наилучший результат комплексного лечения в сочетании с ВЛОК, был достигнут у пациентов с легкой и средней степенью печеночной недостаточности, осложнившей течение ОДП

Следует отметить, что в I группе, где применялось внутривенное лазерное облучение крови, летальность (21,2%) была существенно ниже, чем в группе со стандартной методикой лечения печеночной недостаточности (29,6%). Основной причиной смерти больных в обеих группах явилась полиорганная недостаточность на фоне продолжающейся деструкции в поджелудочной железе и забрюшинном пространстве.

Выздоровление больных I группы происходило быстрее, о чем свидетельствовало достоверное (рР<0,05) укорочение срока пребывания в клинике (с 43±14,2 до 57,6±18,5).

Таким образом, наши исследования дают основание считать применение лазеротерапии относительно безопасным и эффективным методом при комплексном лечении больных с печеночной недостаточностью, осложнившей течение острого деструктивного панкреатита, и позволяет улучшить результаты лечения этого грозного осложнения, тем самым положительно влияет на течение и исход заболевания.

выводы

1. Печеночная недостаточность при остром деструктивном панкреатите наблюдается у 39% больных. В 71,7% случаях печеночная недостаточность развивается при алкогольном панкреатите, в 20% - при панкреатите на фоне желчнокаменной болезни.

2. Ключевыми факторами развития и основными проявлениями печеночной недостаточности при деструктивном панкреатите являются рано возникающая редукция кровотока по воротной вене и печеночной артерии, приводящая к снижению функционального резерва печени, а также выраженные дегенеративно-дистрофические изменения гепатоцитов и депрессия иммунного статуса.

3. ВЛОК оказывает стимулирующее действие на белково-синтетическую функцию печени, уменьшает активность иммунно-воспалительных нарушений и явлений холестаза, увеличивает линейную и объемную скорости кровотока по воротной вене и печеночной артерии.

4. Наибольшая эффективность комплексного лечения в сочетании с ВЛОК выявлена у пациентов с легкой и средней степенью печеночной недостаточности. Применение предложенных нами способов диагностики и лечения позволяет в ранние сроки более эффективно купировать синдром печеночной недостаточности у больных страдающих ОДП. Использование ВЛОК позволяет снизить продолжительность нахождения пациентов в стационаре с 57,6± 18,5 до 43±14,2 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с острым панкреатитом наряду с общеклиническими методами исследования, функциональными пробами печени показано исследование показателей порто-печеночной гемодинамики, показателей клеточного и гуморального иммунитета для определения степени тяжести функциональных нарушений печени.

2. С целью профилактики и лечения печеночной недостаточности при панкреонекрозе обосновано внутривенное лазерное облучение крови, которое оптимизирует функцию печени и является одним из путей предупреждения необратимых полиорганных расстройств, позволяющее улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных.

3. Внутрисосудистое лазерное облучение крови рекомендуется применять в ранние сроки в послеоперационном периоде, поскольку само оперативное вмешательство является дополнительной нагрузкой на системы защиты, и углубление синдрома системного воспалительного ответа наблюдается непосредственно после операций.

4. Для оценки эффективности БЛОК наряду с общеклиническими методами исследований, функциональными пробами печени следует учитывать показатели порто-печеночной гемодинамики, клеточного и гуморального иммунитета.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Плеханов А.Н., Решетников Д.И. Современные подходы к исследованию иммунного статуса в патогенезе острого панкреатита (обзор литературы) // Вестник Бурятского университета, 2005. — Серия 11. - Выпуск 4. - С.45-53.

2. Плеханов А.Н., Решетников Д.И. Роль перекисного окисления липидов в возникновении и развитии острого панкреатита // Вестник Бурятского университета, 2006. - Серия 11. - Выпуск 6. - С.118-127.

3. Решетников Д.И., Плеханов А.Н. Прогнозирование исходов течения деструктивного панкреатита // Биоразнообразие экоситем внутренней Азии: мат-лы Всероссийской конференции с международным участием. -Улан-Удэ, 2006. - Т.2. -С.108-109.

4 Плеханов А.Н., Решетников Д.И. Ранняя диагностика и тактика лечения посттравматического панкреатита //Научная монголо-российская конференция, посвященная 800-летию Великого Монгольского Государства. - Улан-Батор, 2006. - С.138-139.

5. Решетников Д.И., Плеханов А.Н. Динамика показателей перекисного окисления липидов у больных острым панкреатитом //Научная монголо-российская конференция, посвященная 800-летию Великого Монгольского Государства. — Улан-Батор, 2006. - С. 155-158.

6. Плеханов А.Н., Решетников Д.И. Перекисное окисление липидов как критерий прогноза результатов хирургического лечения деструктивного панкреатита //Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. - 2006. -С.92.

7. Плеханов А.Н., Решетников Д.И. К вопросу лечения острого панкреатита //1-й съезд хирургов Читинской области, посвященный 50-летию кафедры госпитальной хирургии ЧГМА. - Чита, 2006. - С.112-113.

8. Решетников Д.И., Плеханов А.Н. Иммунологические аспекты острого панкреатита //Сибирский медицинский журнал, 2006. -№5. - С.14-18.

9. Плеханов А.Н., Решетников Д.И. Пути активации свободно-радикального окисления липидов при остром панкреатите //Естествознание и гуманизм. - 2006. - Т.З.- №5. - С.52-56.

ю.Плеханов А.Н., Решетников Д.И. Иммунный дисбаланс при панкреонекрозе //Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2007. - №3 -С.56.

и.Плеханов А.Н., Решетников Д.И. Деструктивный панкреатит в патогенезе печеночной недостаточности //Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2007. - №3 - С.83-84.

12.Плеханов А.Н., Решетников Д.И. Острый панкреатит: учебное пособие. -Улан-Удэ, 2007.-48 с.

13.Плеханов А.Н., Решетников Д.И. Иммунный дисбаланс у больных с панкреонекрозом //Анналы хирургической гепатологии. - Санкт -Петербург, 2007. - Т. 12. - №3. - С. 100.

м.Решетников Д.И., Плеханов А.Н., Батчулуун П. Печеночная недостаточность как осложнение острого панкреатита //Научная монголо-российская конференция, посвященная 80-летию хирургии Монголии. -Улан-Батор, 2008. - С. 136-138.

15. Плеханов А.Н., Решетников Д.И. Портальная гемодинамика при печеночной недостаточности у больных острым панкреатитом //Всероссийская конференция, посвященная 30-летию МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова». -Улан-Удэ, 2008.-С. 137-138.

Список сокращений

AJIT - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ВВ - воротная вена

BJIOK - внутрисосудистое лазерное облучение крови

ГГТ - гаммаглутамилтранспептидаза

ГКС - группа клинического сравнения

ДИ - доверительный интервал

КТ - компьютерная томография

ЛАП - лейцинаминопептидаза

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛИ - лазерное излучение

ОДП - острый деструктивный панкреатит

ОП - острый панкреатит

ОПН - острая печеночная недостаточность

ПА - печеночная артерия

ПН - печеночная недостаточность

ПТВ - протромбиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс

ПЭЛ - показатели эффективности лечения

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХЭ - холинэстераза

Оглавление диссертации Решетников, Денис Игоревич :: 2009 :: Якутск

ошсоксбкращёшжу.777.7.7."7.~7~.~ ~77777777.777777.7.7777.Т

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.9 j

1.1. Печеночная недостаточность при остром панкреатите.9 j

1.2. Порто-печеночная гемодинамика при остром панкреатите.13 j

1.3. Показатели системы иммунитета при остром панкреатите.15 !

1.4. Современные взгляды на лечение печеночной недостаточности.20 I

1.5. Современные аспекты применения внутрисосудистого лазерного ^ I облучения крови. ;

1.6. Хирургическое лечение панкреонекроза.

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И '

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. j

2.1. Клиническая характеристика больных. 35 j

12.2. Общеклинические методы исследования. 50 ;

2.3. Функциональные методы исследования. 51 :

12.4. Иммунологические методы исследования. 52 ;

2.5. Инструментальные методы исследования. 54 j

2.6. Ультразвуковая допплерография порто-печеночного ^ i кровообращения. j

2.7. Исследование морфоструктуры печени и поджелудочной железы. 58 j

2.8.Метод статистической обработки данных. 58 j

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Функциональная недостаточность печени при остром панкреатите.

3.2. Состояние порто-печеночной гемодинамики у больных острым панкреатитом.

3.3. Показатели системы иммунитета у больных с острым панкреатитом.

3.4. Морфо-структурные изменения при остром панкреатите.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОСТРОМ 75 ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ.

4.1. Клинические проявления печеночной недостаточности под влиянием комплексного лечения.

4.2. Изменения некоторых биохимических показателей крови после внутривенного лазерного облучения.

4.3. Динамика показателей иммунитета у больных с печеночной недостаточностью под влиянием комплексного лечения.

4.4. Динамика белковых фракций у больных с печеночной недостаточностью под влиянием комплексного лечения

4.5.Динамика показателей порто-печеночной гемодинамики у больных с печеночной недостаточностью под влиянием комплексного лечения.

4.6. Непосредственные результаты комплексного лечения больных с печеночной недостаточностью.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Решетников, Денис Игоревич, автореферат

Актуальность проблемы:

Количество больных с острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и по разным статистическим данным варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. населения (Лебедев Д. С. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2006; Шапкин Ю. Г. и соавт., 2007; Beger H.G. et al., 2003; Tao H.-Q. et al. 2004). Это обусловлено увеличением заболеваемости желчно-каменной болезнью и хроническим алкоголизмом, как основных этиологических факторов острого панкреатита, а также существенным улучшением качества диагностики в последнее десятилетие (Амирова А. В. и соавт., 2003; Благовестнов Д. А. и соавт., 2004; Кузин В. С. и соавт., 2007; Мамошин А. В. и соавт., 2006; Шевченко В. П. и соавт., 2007; Гостищев В. К. и соавт., 2003; Dervenis C.D. et al., 2001; Takala A. et al., 2001; Uhl W. et al., 2002).

Общая летальность при данном заболевании колеблется от 4,5% до 15%, при деструктивных формах она составляет 24-60%, а послеоперационная - достигает более 70% и не имеет тенденции к снижению (Савельев B.C. и соавт.,2006; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Таганович Д. А. и соавт., 2006; Beger et al., 1997; Waele J.et al., 2005; Piotrowski Z. et al., 2000; Sharma V.K. et al., 2001). Среди выживших больных - у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает данной проблеме медико-социальную значимость, поскольку пик заболеваемости приходится на лиц активного трудоспособного возраста 30-50 лет (Бурневич С. 3. и соавт., 2004; Шалимов С.А., 1990; Fraser A. et al., 2006).

До сих пор существует неясность в смысле оценки степени тяжести заболевания, что приводит к трудностям в определении точного момента начала адекватных консервативных и оперативных мероприятий, отсутствуют ранние критерии развития грозных осложнений, так как летальность в этот период особенно высока (Бурневич С. 3. и соавт., 2004; Кижаева Е. С. и соавт., 2006; Кузнецов Н. А. и соавт., 2004; Фомин А. В. и соавт., 2004; Ярема И. В. и соавт., 2007; Banks P.A. et al., 2006; Besselink M.G. et al., 2007; Wu X.N. et al., 2000). Шок, инфицирование и развитие септических осложнений являются критическими в течении панкреонекроза. Однако Schuster L. et al. (2006) определяют так называемую «триаду смерти» при остром панкреатите, включающую острую печеночную, дыхательную и почечную недостаточности.

Авторы (Gloor В. et al., 2000) отмечают, что возникновение и развитие печеночной недостаточности часто предопределяет тяжесть течения и прогноз острого панкреатита, так как печень является первым и главным барьером для токсинов, поступающих по системе воротной вены от поджелудочной железы и из брюшной полости.

Развивающаяся в 18 - 83,9% случаев функциональная недостаточность печени при деструктивных формах острого панкреатита значительно усугубляет тяжесть течения заболевания и в 40 - 90% наблюдений заканчивается гибелью больных (Beger H.G. et al., 2000; Heinrich S. et al., 2006; Li C. et al., 2006; Osmon S. et al., 2007.).

Несмотря на имеющиеся работы, отражающие функциональные и морфологические изменения печени при остром панкреатите, многие вопросы патогенеза указанных изменений изучены и освещены в литературе недостаточно. Исследованию порто-печеночного кровообращения в условиях механической желтухи, печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите посвящены лишь единичные экспериментальные работы отечественных авторов (Иванов Ю.В., 2004; Williams R. et al., 1994).

Широко используемые общепринятые методы выявляют грубые нарушения функции печени, имеющие подчас необратимый характер. В этой связи диагностика печеночной недостаточности, прогноз ее развития у больных острым деструктивным панкреатитом должны основываться, не столько на клинических, сколько на лабораторно-инструментальных данных (гемодинамических и морфологических), позволяющих в перспективе оценивать резервные возможности печени (Кононенко С. Н. и соавт., 2006;

De Waele J.J. et al., 2000; Mayumi T. et al., 2006; Wyncoll D.L. et al., 1999).

В последние годы отмечается повышенный интерес к роли иммунной системы и факторов неспецифической резистентности в патогенезе острого панкреатита. Данные литературы свидетельствуют о том, что возникновение печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите связано с нарушением иммунной реактивности организма. Учитывая распространенность деструкции поджелудочной железы, можно предположить о наличии связи между выраженностью иммунодефицита и степенью тяжести печеночной недостаточности.

Цель исследования:

Изучить состояние порто-печеночной гемодинамики и иммунной реактивности организма при комплексном лечении печеночной недостаточности у больных, страдающих острым панкреатитом, и обосновать использование внутрисосудистого лазерного облучения крови для улучшения непосредственных результатов.

Задачи исследования:

1.Изучить частоту распространенности печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите.

2.Исследовать показатели порто-печеночной гемодинамики, морфо-функциональное состояние печени и иммунный статус у больных с данной патологией.

3.На основании изучения морфо-функционального состояния печени определить ключевые факторы печеночной недостаточности у больных деструктивным панкреатитом.

4.Оценить эффективность BJIOK в коррекции печеночной недостаточности у больных острым деструктивным панкреатитом.

Научная новизна:

Дана комплексная оценка морфо-функционального состояния печени, порто-печеночной гемодинамики и иммунологического статуса организма у больных деструктивным панкреатитом, осложненным печеночной недостаточностью.

Практическая значимость работы:

Определен комплекс оценочных тестов, характеризующих нарушение функции печени и гомеостаза, а также их морфо-структурных проявлений, позволяющий оценить степень тяжести печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Ключевыми факторами в развитии печеночной недостаточности при остром панкреатите является редукция порто-печеночной гемодинамики, а также глубокие метаболические сдвиги, сопровождающиеся дискоординацией углеводного, белкового обменов и дисбалансом клеточного и гуморального иммунитета.

2.Комплексное лечение пациентов с деструктивным панкреатитом, осложненным печеночной недостаточностью, с использованием лазеротерапии является высокоэффективным способом восстановления функции печени, коррекции иммунного дисбаланса, что улучшает результаты лечения данной категории больных.

Личный вклад автора в проведенное исследование: Личное участие автора выразилось в предложении основной идеи исследования, воспроизведении и разработке необходимых методологических подходов. Автор лично принимал участие в лечебном процессе, курировал больных, выполнил около 30% оперативных вмешательств, собирал необходимый фактический материал и проводил статистическую обработку результатов.

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на 1-ом съезде хирургов Читинской области, посвященном 50-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» "Хирургия Забайкалья" (Чита, 2006); на научно-практической конференции хирургов Иркутской области (Иркутск, 2006); на научной монголо-российской конференции, посвященной 800-летию Великого Монгольского Государства (Улан-Батор, 2006); на XIV международном конгрессе хирургов-гепатологов "Актуальные проблемы хирургической гепатологии" (Санкт-Петербург, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Заболевания поджелудочной железы" (Сочи, 2007) на научно-практической конференции, посвященной ЗОлетию ГК БСМП им. В.В. Ангапова (Улан-Удэ, 2008); на научной монголо-российской конференции, посвященной 80-летию хирургии Монголии (Улан-Батор, 2008).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 15 научных работ, четыре в журналах, входящих в перечень ВАК, три в зарубежной печати. По материалам диссертации издано учебное пособие «Острый панкреатит» (Улан-Удэ, 2007) для самостоятельной работы студентов, субординаторов, аспирантов и соискателей.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, включает 27 таблиц и 24 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов,

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите"

выводы

2. Основными проявлениями печеночной недостаточности являются рано возникающая редукция органного кровотока печени, приводящего к снижению функционального резерва печени, а также выраженные дегенеративно-дистрофические изменения гепатоцитов и депрессия иммунного статуса.

3.Ключевыми факторами печеночной недостаточности при остром панкреатите являются:

-редукция кровотока по воротной вене и печеночной артерии, инициирующие снижение функционального резерва печени;

-дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета

4.BJIOK оказывает стимулирующее действие на белково-синтетическую функцию печени, уменьшает активность иммунно-воспалительных нарушений и явлений холестаза, увеличивает линейную и объемную скорости кровотока по воротной вене и печеночной артерии.

5. Наибольшая эффективность комплексного лечения в сочетании с BJIOK выявлена у пациентов с легкой и средней степенью печеночной недостаточности. Применение предложенных нами способов диагностики и лечения позволяет в ранние сроки более эффективно купировать синдром печеночной недостаточности у больных страдающих ОДП. Использование BJIOK позволяет снизить продолжительность нахождения пациентов в стационаре с 57,6± 18,5 до 43±14,2 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Для оценки эффективности ВЛОК наряду с общеклиническими методами исследований, функциональными пробами печени следует учитывать показатели порто-печеночной гемодинамики, клеточного и гуморального иммунитета.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Решетников, Денис Игоревич

1. Азизов, ГА. Внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении заболеваний сосудов нижних конечностей / Г.А. Азизов, В.И. Козлов. -М., 2003. -25с.

2. Коррекция иммунологических нарушений у больных панкреонекрозом / В. Л. Аверкиев, В. С. Тарасенко, Т. В. Латышева, Л. В. Аверкиева // Иммунология. 2002. -Т. 23, N6. - С. 359-363.

3. Изменение некоторых иммунологических показателей при панкреонекрозе и их коррекция / В.Л. Аверкиев, B.C. Тарасенко, Т.В. Латышева и др. // Хирургия. 2003. - № 5. - С.31-34.

4. Парез кишечника при панкреатогенном перитоните: тезисы Всероссийской научно-практической конференции "Скорая помощь 2006" / P.P. Алимов, О.Г. Изотова, С.Х. Каримов и др. // Скорая медицинская помощь. - 2006. - N2. - С. 60-61.

5. Амирова, А.В. Возможности компьютерной Т.ографии в диагностике острого панкреатита / А. В. Амирова, Ф.Ф. Муфазалов, Д.Х. Амирова // Здравоохранение Башкортостана. 2003. - N 5- С. 81

6. Бабушкина, Г.В. Этапная комбинированная лазерная терапия при различных клинических вариантах ишемической болезни сердца / Г.В. Бабушкина, А.В. Картелишев. М., 2003. - 106с.

7. Багненко, С.Ф. Возможности использования плазмафереза при остром деструктивном панкреатите / С.Ф. Багненко, В.Б. Краснорогов, В.Р. Гольцов // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Т. 12, N1. - С. 15-22.

8. Байчоров, Э.Х. Хирургическое лечение больных острым панкреатитом //Хирургия. 2007. - N5. - С. 13-16.

9. Белокуров, Ю.И. Клиника и лечение острой печеночной недостаточности / Ю.И. Белокуров, В.В. Рыбачков. Ярославль, 1982. - 95 с.

10. Благовестнов, Д.А. Компьютерная Т.ография в диагностике и оценки тяжести острого панкреатита / Д. А. Благовестнов, В.К. Горчаков, С.Б. Зергитаев // Вестник новых медицинских технологий. 2004. - Т. 11, N 4. -С. 108-111.

11. З.Бобров, О.Е. Острый послеоперационный панкреатит- Киев, 2006-172с.

12. Боровкова, Н.В. Комплекс иммунологических показателей для диагностики панкреатогенного иммунодефицита // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2006. - N3. - С.71-75.

13. Гемолимфомикроциркуляторное русло поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите / Ю.И. Бородин, М.Б. Васильева, П.М. Ларионов и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2006. - Т. 141, N 4. - С. 478-480.

14. Брискин, Б.С. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений панкреонекроза. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2005. Т. 15, N1. - С. 50-58.

15. Иммунные и ферментные нарушения у больных острым панкреатиТ. / Б.С Брискин, Г.А. Яровая, З.И. Савченко и др. // Хирургия. 2001. - N7. - С. 21-24.

16. Букаев, О.Б. Эфферентная терапия при остром панкреатите // Эфферентная терапия. -2003. Т. 9, N1. - С. 51-62.

17. Буйлин, В.Ф. Свето лазерная терапия / В.Ф. Буйлин, А.И. Ларюшкин, М.В. Никитина - М., 2004. - 256с.

18. Применение криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении больных панкреонекрозом / П.Н. Булдаков, Е.А. Цеймах, В.А. Бомбизо и др. // Хирургия. 2008. - N8. - С. 32-37.

19. Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояниябольных острым панкреатиТ. / С.З. Бурневич, Т.Б. Бражник, Н. А. Сергеева и др. // Анналы хирургии. 2002. - N5. - С. 39-43.

20. Бурневич, С.З. Прогноз и исходы хирургического лечения больных панкреонекрозом в свете современных представлений о танатогенезе заболевания / С.З. Бурневич, Ю.Н. Игнатенко, К.В. Кирсанов // Анналы хирургии. 2004. - № 3. - С. 30-32.

21. Вахрунин, А.А. Экспериментально-клиническое обоснование профилактики и лечения печеночной недостаточности при остром панкреатите: автореф. дис. . канд. мед. наук. Красноярск, 1998. - 25 с.

22. Винник, Ю.С. Результаты исследования иммунного статуса больных различными формами острого панкреатита / Ю.С. Винник, Г.В. Булыгин, С. С. Дунаевская // Сибирский медицинский журнал. 2002. - N3. - С.50-54

23. Винник, Ю.С. Влияние экстракорпоральной иммунокоррекции на иммунный статус и хемилюминесценцию лимфоцитов больных деструктивным панкреатиТ. / Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская, С.В. Якимов // Сибирское медицинское обозрение. 2005. - N4. - С. 28-29.

24. Иммунокоррекция с применением галавита и цитофлавина при деструктивном панкреатите / Ю.С. Винник, О. В. Первова, Д. В. Черданцев и др. // Сибирское медицинское обозрение. 2005. - N4. - С. 37-40.

25. Гепатопротекторное действие реамберина при остром панкреатите (экспериментальное исследование) / А.П. Власов, А. В. Герасименко, В. Г. Крылов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т. 11, N3. - С. 29-32.

26. Гальперин, Э.И. Гнойная интоксикация и недостаточность печени при механической желтухе / Э.И. Гальперин, Е.А. Неклюдова // Хирургия. 1978. -N9. - С.81-88.

27. Гепнщ, А.В. Внутривенное лазерное облучение крови / А.В. Гепнщ, С.В. Москин, Г.А. Азизов М., 2006. - 144с.

28. Герасимов, А.А. Иммунологические критерии прогнозирования гнойно-восполительных осложнений в хирургии / А.А. Герасимов, Е.В. Намоконов,

29. С.О. Давыдов // Медицинская иммунология. 2003. -Т. 5, № 3-4. - С.395-396.

30. Гостищев, В.К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики / В.К. Гостищев, В.А. Глушко // Хирургия. 2003. -№3. - С. 50-54.

31. Давыдов, В.Г. Роль апоптоза ацинарных клеток поджелудочной железы в патогенезе острого панкреатита // Казанский медицинский журнал. 2004. -Т. 85, N5.-С. 377-379.

32. Иванов, Ю.В, Современные аспекты диагностики и лечения панкреонекроза / Ю.В. Иванов, А.В. Алеханович // Анналы хирургии. -2004. -N2.-C. 48-52.

33. Ильченко, А.А. Билиарный панкреатит // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. - N5. - С. 10-16.

34. Случай успешного лечения больного с панкреонекрозом, осложненным полиорганной недостаточностью / А.Е Канючевский, В.И. Сидоренко, B.JI. Кассиль, Е.А. Стецюк // Вестник интенсивной терапии. 2006. - N2. — С. 8185.

35. Карандашов, В.И. Квантовая терапия / В.И. Карандашов, Е.Б. Петухов, B.C. Зродников.- М.: Медицина, 2004. 336с.

36. Кижаева, Е.С. Системные шкалы в оценке полиорганной недостаточности при остром панкреатите // Российский медицинскийжурнал. 2006. - N 4. - С.49-52.

37. Ковальчук, В. И. Патогенез функциональной недостаточности печени при остром панкреатите // Вестник хирургии. 1982. - №6. - С. 26-29.

38. Ковальчук, В. И. Печень при остром панкреатите. Челябинск, 1993. — 217 с.

39. Кон, Е.М. Полиорганная дисфункция и недостаточность при остром панкреатите// Вестник интенсивной терапии. 2006. - №2. - С. 17-21.

40. Кононенко, С.Н. Диагностический алгоритм при остром панкреатите тяжелого течения // Хирургия. 2006. - N9. - С. 36-40.

41. Кузин, B.C. Высокопольная магнитно-резонансная Т.ография и спиральная компьютерная Т.ография в диагностике острого панкреатита / B.C. Кузин, И.Б. Белова, В.М. Китаев // Медицинская визуализация. 2007. -N 2.-С. 24-33.

42. Дисбаланс цитокинов как фактор патогенеза гнойно-септических заболеваний и иммунокоригирующие эффекты лейкинферона / В.П. Кузнецов, В.П. Маркелова, В. А. Лазанович и др. // Медицинская иммунология. 2002 - Т. 4, № 1. - С. 11-20.

43. Проблема прогнозирования тяжести клинического течения и исхода некротического панкреатита / Н. А. Кузнецов, Г. В. Родоман, Т. И. Шалаева и др. // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. -N1.-C. 21-26.

44. Инфракрасная спектрометрия сыворотки крови в ранней диагностике и оценке степени тяжести острого панкреатита / М. В. Кукош, М. С. Петров, Н. В. Емельянов // Анналы хирургической гепатологии. 2004. -Т. 9, N2. - С. 45-48.

45. Лебедев, Д.С. Методика разработки нейросетевой модели прогнозирования характера течения острого панкреатита // Проблемы управления здравоохранением. 2005. - N 1. - С. 70-76.

46. Оценка тяжести состояния больных острым панкреатиТ. / А.Л. Локтионов, Д.П. Назаренко, П.М. Назаренко // Вестник новых медицинскихтехнологий. 2006. -Т. 13, N 1. - С. 72-74.

47. Лужников, Е.А. Детоксикационная терапия / Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, С.Г. Мусселиус. СПб., 2000. - 192 с.

48. Лутошкин, М.Б. Низкоинтенсивное лазерное излучение в нефрологии. -М., 2003.-73с.

49. Влияние органной дисфункции на исходы острого деструктивного панкреатита и пути оптимизации лечения / И.И. Лутфарахманов, В. М. Тимербулатов, П. И. Миронов, И.Х. Ишмухаметов // Хирургия. 2006. - N6. -С. 11-15.

50. Изменения иммунного статуса у больных деструктивным панкреатиТ. после оперативного вмешательства / Е. В. Лущик, К.Н. Мовчан, Ю.М. Морозов и др. // Вестник новых медицинских технологий. -2003. N4. — С. 48-50.

51. Ляндрес, И.Г. Механизмы стимуляции низкоинтенсивного лазерного излучения. Минск, 1998. - 116с.

52. Макашова, В.В. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных вирусными гепатитами. — М., 2003. 25с.

53. Маль, С.В. Клеточные и внутриклеточные биохимические и иммунологические процессы в развитии гнойно-некротических осложнений острого панкреатита // Вестник новых медицинских технологий. 2006. - Т. 13, N 1. - С. 77-78.

54. Мамошин, А.В. Комплексное использование ультразвуковой Т.ографии в диагностике острого деструктивного панкреатита / А.В. Мамошин, А.В. Борсуков // Эндоскопическая хирургия. 2006. - N3 — С. 1320.

55. Миронов, А.С. Этиология и патогенез острого панкреатита // Хирургия. 2004. -N8. - С. 72-75.

56. Миронов, П.И. Проблемы и перспективные направления корррекции медиаторного ответа при сепсисе / П.И. Миронов, В.А. Руднов // Анестезиология и реаниматология. 1999. - №3. - С.54-59.

57. Москвин, С.В. Лазерная терапия в дерматологии: витилиго. М., 2003. - 126с.

58. Москвин, С.В. Низкоинтенсивные лазеры в терапии различных заболеваний / С.В. Москвин, В.А. Буйлин. М., 2004. - 174с.

59. Москвин, С.В. Основы лазерной терапии / С.В. Москвин, В.А. Буйлин. -М., 2006.-256с.

60. Москвин, С.В. Сочетанная лазерная терапия в косметологии / С.В. Москвин, Л.В. Мычлович. М., 2005. - 176с.

61. Неймарк, А.И. Эфферентная и квантовая терапия в урологии / А.И. Неймарк, Б.А. Неймарк. М., 2003. - 228с.

62. Никитина, Е.А. Ультразвуковая компьютеризированная Т.ография и допплеросонография в выборе метода хирургического вмешательства у больных с портальной гипертензией: дисс. канд. мед. наук. М., 1986. -119 с.

63. Новаковский, А.Л. Лазерная терапия в спортивной травматологии и ортопедии. М., 2005. - 376с.

64. Хирургический сепсис. Часть 1. Иммунологические маркеры ССВО / А.А. Останин, О.Ю. Леплина, М.А. Тихонова и др. // Вестник хирургии. -2002. Т.161, №3. - С.101-107.

65. Энтеральная коррекция гомеостаза при остром панкреатите / В.А. Пенин, С.И. Емельянов, Г.С. Рыбаков и др. Хирургия. -1996. - № 2. - С. 811.

66. Плеханов, А.Н. Прогнозирование, профилактика и лечение печеночной недостаточности после резекций печени: автореф. дис. . д-ра. мед. наук. -Иркутск, 2002.-25с.71 .Подымова, С.Д. Болезни печени. М., 2005. - 480 с.

67. Пономаренко, Г.Н. Электромагнитотерапия и светолечение СПб., 1995.-248с.

68. Пугаев, А. В. Угнетение секреции поджелудочной железы в лечении больных острым панкреатиТ. / А. В. Пугаев, Е. Е. Ачкасов, С. В. Калачев // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т. 11, N4. - С. 15-22.

69. Ревтович, М. Ю. Вариант неспецифической антицитокиновой терапии деструктивных форм острого панкреатита // Белорусский медицинский журнал. 2003. -N3. - С.94-97.

70. Ревтович, М.Ю. Блокаторы цитокиногенеза в комплексе консервативной терапии деструктивного панкреатита // Рецепт. 2004 - N 2.- С.83-88.

71. Дифференцированное лечение острого панкреатита / Е. А. Решетников, В.П. Башилов, В.А. Ляликов, В.И. Ульянов // Хирургия. 2005. - N8. - С. 4551.

72. Руднов, В.А. Сепсис на пороге XXI века: основные итоги, новые проблемы и задачи / В.А. Руднов, Д.А. Вишницкий // Анестезиология и реаниматология. 2000. - №3. - С.64-69.

73. Рудь, С. Д. Мультиспиральная компьютерная Т.ография в оценке тяжести острого панкреатита // Медицинская визуализация. 2005. -N1. - С. 43-47.

74. Савельев, В. С. Диагностическая и лечебная тактика при стерильном и инфицированном панкреонекрозе // Российский медицинский журнал. 2006.- N 5. С.9-14.

75. Варианты течения панкреонекроза, определяющие выбор оптимальной тактики хирургического лечения / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич и др. // Анналы хирургии. 2006. - N1. - С. 40-44.

76. Савина, Л. В. Метаболические структуры сыворотки крови маркеры острого панкреатита // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2006. -N 3. С. 62-67

77. Терапевтический эффект гепатопротекторов, содержащих фосфолипиды, при экспериментальном остром панкреатите / А.С. Саратиков, А.И. Венгеровский, М.Е. Мозжелин, И.В. Суходоло // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2004. - Т. 67, N4. - С. 35-37.

78. Серегин, Р.В. Клинико-анатомическое обоснование выбора миниинвазивных доступов при хирургическом лечении больных спанкреонекрозом: автореф. дис. . кан. мед. наук. -М, 2004. 19с.

79. Сотниченко, Б.А. Использование рекомбинантного интерлейкина-2 при остром деструктивном панкреатите / Б.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, С.В. Салиенко // Хирургия. 2005. - N5. - С. 20-22.

80. Сотниченко, Б. А. Деструктивный панкреатит: профилактика и лечение гнойных осложнений / Б. А. Сотниченко, С. В. Салиенко, Е. В. Маркелова // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т. 11, N1. - С. 67-71.

81. Сыновец, О.А. Модуляция цитокинового каскада как один из патогенетических механизмов формирования острого экспериментального панкреатита. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - N 6. - С.37-43.

82. Таганович, Д.А. Дифференциальная диагностика тяжести течения панкреатита с использованием специальной диагностической шкалы / Д. А. Таганович, С.И. Леонович // Медицинская панорама. 2006. - N9. - С. 3-4.

83. Стратегия при остром деструктивном панкреатите / В. С. Тарасенко, Д. Б. Демин, В.Л. Аверкиев и др. // Здравоохранение Башкортостана. 2004. -N 3: Новые технологии в хирургии. - С. 91-92.

84. Характеристика иммунных нарушений у больных острым деструктивным панкреатит. / B.C. Тарасенко, В.А. Кубышкин, А.И. Смолягин и др. // Хирургия. 2001. - № 4. - С. 31-34.

85. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения) / А.Д. Толстой, С.Ф. Багненко, В.Б. Красногоров и др. // Хирургия. 2005. - N7. - С. 19-23.

86. Улащик, B.C. О физико-химических механизмах действия низкоинтенсивного лазерного излучения / Лазерно оптические технологии в биологии и медицине: материалы междунар. конф. - Минск, 2004. - С.24-25.

87. Федорук, A.M. Морфогенез острого экспериментального панкреатита / A.M. Федорук, И.А. Мельников // Медицинская панорама. Минск, 2006. -N 2. - С.14-18.

88. Фишер, А. Физиология и экспериментальная патология печени / пер. с нем. Будапешт: Изд. А.Н. Венгрии, 1961 - 215 с.

89. Фомин, А. В. Оценка тяжести состояния больных острым панкреатиТ. (обзор литературы) / А.В. Фомин, А.В. Гидранович // Вестник Витебского государственного медицинского университета. -2004. — Т.З, №1. -С.41-50.

90. Изменения иммунного статуса у больных деструктивным панкреатиТ. после оперативного вмешательства / В.Н. Цыган, К.Н. Мовчан, Т.И. Оболенская и др. // Современная медицина: теория и практика. 2003. —№5. - С. 2-7.

91. Шабанов, В.В. Роль цитокинов и других сигнальных молекул в патогенезе острого панкреатита // Вестник Российской Академии медицинских наук. 2003. - №9. - С. 44-47.

92. Шабанов, В.В. Антирадикальное действие аллопуринола на ранних этапах острого экспериментального панкреатита / В.В. Шабанов, М.Н. Милякова, Н.А. Миняйлов. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2006. - Т.141, N7. - С. 34-37.

93. Шалимов, С.А. Острый панкреатит и его осложнения / С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, М.Е. Нечитайло. Киев: Наук, думка, 1990. - 272 с.

94. ЮО.Шапкин, Ю. Г. Ранняя диагностика и алгоритм хирургической тактики при остром деструктивном панкреатите / Ю.Г. Шапкин, С.Ю. Березкина, В. П. Токарев // Хирургия. 2007. - № 2. - С. 34-37.

95. Шевченко, В.П. Экспресс-диагностика острого панкреатита / В.П. Шевченко, Е. В. Сизоненко, А. М. Гордова // Хирург. 2007. - N2. - С. 1516.

96. Шиманко, И.И. Острая печеночно-почечная недостаточность / И.И. Шиманко, С.Г. Мусселиус. М.: Медицина, 1993. - 288 с.

97. Эфрон, А.Г. Цитокины как иммунномодуляторы течения воспалительного процесса. Смоленск, 1998 - 5 с.

98. Ярема, И.В. Патогенетические формы деструктивного панкреатита: (классификация, диагностика, лечение) / И.В. Ярема, М.К. Каадзе, В.П. Шевченко // Хирург. 2007. - N1. - С. 12-22.

99. Ярема, И.В. Хирургическая тактика лечения распространенного инфицированного пакреонекроза: (анаТ.о-экспериментально-клиническое исследование) / И.В. Ярема, В.В. Налетов, О.В. Данилевская // Хирург. -2007. -N1.- С. 23-29.

100. Anderson, S.H. Acute liver failure as the initial manifestation of acute leukaemia / S.H. Anderson, P. Richardson, J. Wendon // Liver. -2001 Vol. 21, N4.- P.287-292.

101. Aw, M.M. Acute liver failure / M.M. Aw, A. Dhawan // Indian J. Pediatr. -2002.- Vol. 69, N1.- P.87-91.

102. Banks, P.A. Practice guidelines in acute pancreatitis / P.A. Banks, M.L. Freeman // The American journal of gastroenterology. 2006. - Vol. 101, № 10.-P. 379-400.

103. Barauskas, G. C-reactive protein in early prediction of pancreatic necrosis / G. Barauskas, S. Svagzdys, A. Maleckas // Medicina (Kaunas, Lithuania). — 2004. -Vol. 40, №2.-P. 135-40.

104. Prophylaxis for septic complications in acute necrotizing pancreatitis / C. Bassi, G. Mangiante, M. Falconi et al. // Journal of hepato-biliary-pancreatic surgery. 2001. - Vol. 8, №3. - P. 211.

105. Beger, H.G.Nekrosektomie oder anatomiegerechte Resektion bei akuter Pankreatitis / H.G. Beger, B. Rau, R. Isenmann // Chirurg. 2000. - Vol. 71, № 3. -P. 274-280.

106. Antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis / H.G. Beger, B. Rau, R. Isenmann et al. // Pancreatology. 2005- Vol. 5, № I. - P. 9-10.

107. Beger, H.G. Natural history of necrotizing pancreatitis / H.G. Beger, B. Rau, R. Isenmann //Pancreatology. 2003. - Vol. 3, №2.-P. 93-101.

108. Bellows, Charles F. Role of fibronectin in pancreatitis-associated lung injury / Charles F. Bellows, Joseph D. Brain // Dig. Diseases and Sci. 2003 -Vol. 48, N8.-P. 1445-1452.

109. Benhold, H. La fonction de transport des proteines du serum // Ann. Biol. Chem. 1967. - Vol. 25, №2. - P. 311-314.

110. Evidence-based treatment of acute pancreatitis: antibiotic prophylaxis in necrotizing pancreatitis / M.G. Besselink, H.C. van Santvoort, E. Buskens, H.G. Gooszen // Ann Surg. 2006. - Vol. 244, № 4. - P.637-638.

111. Management of severe acute pancreatitis: it's all about timing / M.G. Besselink, H.C. van Santvoort, B.J. Witteman, H.G. Gooszen // Current opinion in critical care. 2007. - Vol. 13, № 2. - P.200-206.

112. Fatal outcome in acute pancreatitis: ist occurence and early prediction / T. Blum, P. Maisonneuve, A.B. Lowenfels, P.G. Lankisch // Pancreatologie. 2001.- №1. — P.237-241.

113. Brivet, F.G. Pro- and anti-inflammatory cytokines during acute severe pancreatitis: An early and sustained response although un-predictable of death / F.G. Brivet, D. Emillie, P. Galanaud // Crite Care Med. 1999. - Vol.27, № 4. - P. 749-755.

114. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection / M.W. Buchler, B. Gloor, C.A. Muller et al. //Ann. Surg. 2005. - № 5. -P. 619-626.

115. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis / A. Buter, C.W. Imrie, C.R. Carter et. al. // Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89.-P. 298-302.

116. Proinflammatory cytokines in the early assessment of the prognosis of acute pancreatitis / C-C. Chen, S-S. Wang, F-W. Lee et al. // Am. J. Gastroenterol.- 1999.- Vol. 94.-P. 213-218.

117. Clancy, Т.Е. Current management of necrotizing pancreatitis / Т.Е. Clancy, S.W. Ashley // Adv. Surg. 2002. - Vol.36. - P. 103-121.

118. Cerebral herniation in patients with acute liver failure is correlated witharterial ammonia concentration / J.O. Clemmesen, F.S. Larsen, J. Kondrup et al. // Hepatology. 1999. - Vol. 29. - P. 648-653.

119. Experimental model of acute pancreatitis in Wistar rat. Glucocorticoid treatment profile / L.I. Cosen-Binker, M.G. Binker, G. Negri, O. Tiscornia // Dig. Diseases and Sci. 2003. - Vol. 48, N 8. - P. 1453-1464.

120. Curley, P.J. Endotoxin, cellular immune dysfunction and acute pancreatitis //Ann. R. Coll. Engl. 1996. - Vol. 78, № 6. - P. 531-535.

121. Meta-analysis of prophylactic parenteral antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis / Z. Dambrauskas, A. Gulbinas, J. Pundzius, G. Barauskas // Medicina (Kaunas, Lithuania). 2007. - Vol. 43, № 4. - P. 291-300.

122. Dambrauskas, Z. Predicting development of infected necrosis in acute necrotizing pancreatitis / Z. Dambrauskas, J. Pundzius, G. Barauskas // Medicina (Kaunas, Lithuania). 2006. - Vol.42, № 6. - P. 441-449.

123. Early Antibiotic Treatment for Severe Acute Necrotizing Pancreatitis: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study / E.P. Dellinger, J.M. Tellado, N.E. Soto et al. // Ann. Surg. 2007. - Vol. 245, № 5. - P. 674-683.

124. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock / R.P. Dellinger, J.M. Carlet, H. Masur et al // Intensive care medicine. 2004. - Vol. 30, № 4. - P. 536-555.

125. Small molecule inhibition of TNF gene processing during acute pancreatitis prevents cytokine cascade progression and attenuates pancreatitis severity / W. Denham, G. Fink, I. Yang et al. // Amer. Surg. 1997. - Vol. 63, № 12. - P. 10451049.

126. Dervenis, C.D. Staging acute pancreatitis. Where are we now? // Pancreatology. 2001. - №1. - P. 201-206.

127. De Waele, J. Bloodstream infections after surgery for severe acute pancreatitis / J. De Waele, S. Blot, F. Colardyn // Pancreas. 2004. - Vol. 28, № 4. -P. 391-394.

128. Postoperative lavage and on demand surgical intervention in the treatment of acute necrotizing pancreatitis / J.J De Waele., U.J. Hesse, P. Pattyn et al. //Acta.

129. Chir. Belg.-2000.-Vol. 100, №1.-P. 16-20.

130. Infectious complications of acute pancreatitis / J. De Waele, D. Vogelaers, J. Decruyenaere et al. // Acta Clin. Belg. 2004. - Vol. 59, № 2. - P.90-96.

131. Fungal infections in patients with severe acute pancreatitis and the use of prophylactic therapy / J.J. De Waele, D. Vogelaers, S. Blot, F. Colardyn // Clin. Infect. Dis. 2003. - Vol. 37, № 2. - P. 208-213.

132. Dinarello, C.A. Biologic basis for interleukin-1 in disease // Blood.- 1996-Vol. 87, N 2095. P. 147-167.

133. Ebert, M. Alteration of fibroblast growth factor and receptor after acute pancreatitis in human / M. Ebert, M. Yokoyama, T. Ishiwata // Pancreas. 1999. -Vol. 18, №3.-P. 240-246.

134. Edwards, S.J. Cost-utility analysis comparing meropenem with imipenem plus cilastatin in the treatment of severe infections in intensive care / S.J. Edwards, H.E. Campbell, J.M. Plumb // Eur. J. Health Econ. 2006. - Vol. 7, № 1. - P. 7278.

135. Edwards, S.J. Systematic review comparing meropenem with imipenem plus cilastatin in the treatment of severe infections / S.J. Edwards, C.E. Emmas, H.E. Campbell // Current medical research and opinion. 2005. - Vol. 21, № 5. -P.785-794.

136. Emmerson, M. Antibiotic usage and prescribing policies in the intensive care unit // Intensive care medicine. — 2000. Vol. 26. - P. 26-30.

137. Biologic activities of IL-1 and its role in human disease / D.M. Essayan, C. Fox, F. Levi-Schaffer, R. Alam, L.J Rosenwasser // J. of Allergy and Clinical Immunology.- 1998.-Vol. 102, N3.-P. 127-144.

138. Fernandez-del Castillo, C. Parenchymnekrose: Infektion und andere Indikationen fur Debridment und Drainage / C.C. Fernandez-del, A.L. Warshaw / /Chirurg. -2000. №3. - P. 269 - 273.

139. Outcome after acute respiratory failure is more dependet on dysfunction in other vital organs than on the severity of the respiratory failure / H. Flaatten, S. Gjerde, A.B. Guttormsen et all./ /Crit. Care.- 2005.- Vol. 7, N48.- P. 72-77.

140. Benefit of appropriate empirical antibiotic treatment: thirty-day mortality and duration of hospital stay / A. Fraser, M. Paul, N. Almanasreh et al. // The American journal of medicine. 2006. - Vol. 119, № 11. - P. 970-976.

141. Frossard, J.-L. New Serum Markers for the Detection of Severe Acute Pancreatitis in Humans / J.-L. Frossard, A. Hadengue, C.M. Pastor // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2001.-Vol. 164, № l.-P. 162-170.

142. Gill, R.O. Acute liver failure / R.O. Gill, R.K. Sterling // J. Clin. Gastroenterol.- 2001.- Vol. 33, N3.- P. 191-198.

143. The role of surgery in the management of acute pancreatitis / B. Gloor, W. Uhl, C.A. Muller, M.W. Buchler // Can. J. Gastroenterol. 2000. - №3. - P. 136140.

144. Severe acute pancreatitis causes alteratioms in HLA-DR and CD 14 expression on peripheral blood monocytes independently of surgical treatment / P. Gotzinger, T. Sautner, A. Spittler et al. // Eur J Surg. 2000. - Vol.166, №8. -P.628-632. ■

145. Early jejunal nutrition and changes in the immunological parameters of patients with acute pancreatitis / J. Hallay, G. Kovacs, K. Szarmari et al. //

146. Hepatogastroenterology. 2001. - Vol. 48, № 41. - P. 1488-1492.

147. Multple organ dysfunction associated wiht severe acute pancreatitis / K.I. Halonen, V. Pettila, A.K. Leppaniemi et al. // Crit. Care Med. 2004.-Vol. 30.-P.1274-1279.

148. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis / S. Harbarth, J. Garbino, J. Pugin et al. // The American journal of medicine. 2003. - Vol. 115, №7. - P.529-535.

149. Evidence-based treatment of acute pancreatitis: a look at established paradigms / S. Heinrich, M. Schafer, V. Rousson, P.A. Clavien // Ann. Surg. -2006. Vol. 43, №2. -P.l54-168.

150. Hirota, M. SIRS and CARS: discussion based on the pathologic condition of acute pancreatitis / M. Hirota, F. Nozawa, A. Okaba // Rinsho Byon. 2006. -Vol. 48, №6. — P.527-532.

151. Hoopes, C.W. Hepatocyte transplantation : hystory, immunology and potential for clinical application / C.W. Hoopes, J.L. Piatt // Biotech. Lab . International. 1998.- N 3. - P. 11-14.

152. Isolated liver transplantation in infants with end-stage liver disease associated with short bowel syndrome / S.P. Horslen, D.L. Sudan, K.R. Iyer et al. // Ann. Surg. 2002.- Vol. 235, N3. - P. 435.

153. Howard, T.J. As good as it gets: the study of prophylactic antibiotics in severe acute pancreatitis //Ann. Surg. 2007. - Vol. 45, №5. - P. 684-685.

154. Fulminant hepatic failure caused by tuberculosis / W. Hussain, D. Mutimer, R. Harrison et al. // Gut. 1995. - Vol. 36. - P. 792.

155. Transugular intrahepatic portosystemic shunts in children / P.E. Iluppert, W. Astfalk, U.J. Brams et al. // Initial clinical experiences and literature review.

156. Rofo, 1998. Vol. 168, № 6. - P. 595-603.

157. Isenmann, R. Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new subgroup / R. Isenmann, B. Rau, H.G. Beger // Pancreas. 2001. - Vol. 22. - P. 274-278.

158. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial / R. Isenmann, M. Runzi, M. Kron et al. // Gastroenterology. 2004. - Vol. 126, № 4. - P. 997-1004.

159. Jalan, R. Acute-on-chronic liver failure: pathophysiological basis of therapeutic options / R. Jalan, R Williams // Blood Purif. 2002 - Vol. 20, N3. -P.252-261.

160. Kaplowitz, N. Mechanisms of liver cell injury // J. Hepatol. 2005 - Vol. 32, N 1-P.39-47.

161. Kaptanoglu, L.Current status of liver support systems / L. Kaptanoglu, A.T. Blei // Clin. Liver Dis.- 2006.- Vol. 4, N 3,- P. 986-997.

162. Partial pressure of ammonia versus ammonia in hepatic encephalopathy / L. Kramer, B. Tribl, A. Gendo et al. // Hepatology. 2000. - Vol. 31. - P. 30-34.

163. Use of Monte Carlo simulation to design an optimized pharmacodynamic dosing strategy for meropenem / J.L. Kuti, P.K. Dandekar, C.H. Nightingale, D.P. Nicolau // Journal of clinical pharmacology. 2003. - Vol. 43, №10. - P. 11161123.

164. Hemoconcentration: An early marker of severe and/or necrotizing pancreatitis? A critical appraisal / P.G. Lankisch, R. Mahlke, T. Blum et al. // Am.

165. J. Gastroenterol.-2001.-Vol. 96.-P. 2080-2084.

166. Lankisch, P.G. No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis / P.G. Lankisch, D. Pfichthofer, D. Lehnick // Pancreas. 2006. - Vol. 20, №3.-P. 319-322.

167. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection / L. Leibovici, I. Shraga, M. Drucker et al // Journal of internal medicine. 1998. - Vol. 244, №5. - P. 379-386.

168. Clinical pharmacodynamics of meropenem in patients with lower respiratory tract infections / C. Li, X. Du, J.L. Kuti, D.P. Nicolau // Antimicrobial agents and chemotherapy. -2007. Vol. 51, №5. - P. 1725-1730.

169. Population pharmacokinetic analysis and dosing regimen optimization of meropenem in adult patients / C. Li, J.L. Kuti, C.H. Nightingale, D.P. Nicolau // Journal of clinical pharmacology. 2006. - Vol. 46, №10. - P. 1171-1178.

170. Acute pancreatitis in intensive care unit patiets: value of clinical and radiologic prognosticators at predicting clinical course and outcome /Т.Н. Liu, K.L. Kwong, E.T Tamm. et al. // Crit. Care Med. 2003. -Vol. 31, №4.- P. 10261030.

171. Outcomes analysis of delayed antibiotic treatment for hospital-acquired Staphylococcus aureus bacteremia / T.P. Lodise, P.S. McICinnon, L. Swiderski, M .J. Rybak//Clin. Infect. Dis. 2003. - Vol. 36, № 11.-P. 1418-1423.

172. Meropenem by continuous versus intermittent infusion in ventilator-associated pneumonia due to gram-negative bacilli / L. Lorente, M.M. Martin, A. Jimenez, M.L Mora // The Annals of pharmacotherapy. 2006. - Vol. 40, №2. -P.219-223.

173. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: experience from the MONARCS trial / R.D. MacArthur, M. Miller, T. Albertson et al. // Clin. Infect. Dis. 2004. - Vol. 38, №2. - P. 284-288.

174. Study on free radicals and pancreatic fibrosis induced by repeated injections of superoxide dismutase inhibitor /N. Matsumura, K. Ochi, M. Ichimura et al.// Pancreas. -2001. Vol. 22, №1. - P. 53-57.

175. Management strategy for acute pancreatitis in the JPN Guidelines / T. Mayumi, T. Takada, Y. Kawarada et al. // Journal of hepato-biliary-pancreatic surgery. 2006. - Vol. 3, № 1. - P. 61-67.

176. Mazaki, T. Meta-analysis of prophylactic antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis / T. Mazaki, Y. Ishii, T. Takayama // The British Journal of surgery. — 2006. Vol. 93, №6. - P. 674-684.

177. Morali, G.A. Acute liver failure as the sole manifestation of relapsing non-Hodgkin's lymphoma / G.A. Morali, E. Rozenmann, J Ashkenazi. // Eur. J. Gastroenterol . Hepatol. 2001. - Vol. 13, N 10. - P. 1241-1243.

178. Clinical Application of an Ultrasonic Duplex System in the Quantitative Measurenent of Portal Blood Flow / F. Moriyasu, N. Ban, O. Nishida et al. // J. Clin. Ultrasound. 1986. - Vol. 14. - P.579-588.

179. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis / A.B. Nathens, J.R. Curtis, R.J. Beale et al. // Critical care medicine 2004. - Vol. 32, №12.-P. 2524-2536.

180. Early prediction of severity in acute pancreatitis by urinary trypsinogen activation peptide: a multicentre study / J.P. Neoptolemos, E.A. Kemppainen, J.M. Mayer et al. // Lancet. 2000. - Vol. 355. - P.1955-1960.

181. Neuberger, J. Prediction of survival for patients with fulminant hepatic failure// Hepatology. -2005.- Vol. 41, N1. P.19-22.

182. Tissue-specific cytokin production during experimental acute pancreatitis. A probable mechanism for distant organ dysfunction / J.G, Norman, G.W. Fink,

183. W. Denham et al. // Dig. Dis. Sci. 1997. - Vol. 42, № 8.-P. 1783-1789.

184. Severity and mortality of experimental pancreatitis are dependent on interleukin-1 converting enzyme (ICE) / J.A. Norman, J.A. Yang, G.A. Fink et al. // J. Interferon Cytokine Res. 1997. - Vol. 17, N 2. - P 113-118.

185. Hospital mortality for patients with bacteremia due to Staphylococcus aureus or Pseudomonas aeruginosa / S. Osmon, S. Ward, V.J. Fraser, M.H. Kollef //Chest.-2004.-Vol. 125, №2.-P. 607-616.

186. Comparison of multiple organ dysfunction scores in the prediction of hospital mortality in the critically ill / V. Pettila, M. Pettila, S. Sarna et al. // Crit. Care Med. -2002. Vol. 30.-P. 1705-1711.

187. Behavior of serum interleukin 12 in human acute pancreatitis / R. Pezzilli, R. Miniero, O. Cappelletti, B. Barakat // Pancreas. 1999. - Vol. 18. - P. 247-251.

188. Pezzilli, R. Clinical usefulness of the serum carboxypeptidase В activation peptide in acute pancreatitis / R. Pezzilli, A.M. Morselli-Labate, A.R.Barbieri // JOP. 2000. - № 1. - P. 58-68.

189. Simultaneous serum assays of lipase and interleukin-6 for early diagnosis and prognosis of acute pancreatitis / R. Pezzilli, A.M. Morselli-Labate, R. Miniero et al. // Clin. Chem. 1999. - Vol. 45. - P. 1762-1767.

190. Surgical treatment of severe necrotizing pancreatitis by the method of "open abdomen"early and long-term results / Z. Piotrowski, W. Tolwinski // Przegl. Lek. -2000. №3. - P. 45-49.

191. Cross-class resistance to non-beta-lactam antimicrobials in extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae / G.W. Procop, M.J. Tuohy, D.A. Wilson et al. // American journal of clinical pathology. 2003. - Vol. 120, №2. - P.265-267.

192. Pupelis, V. Importance of a clinical protocol in the treatment of severe acute pancreatitis / V. Pupelis, E. Austrums, K. Snippe // Zbl. Chir. 2002. -Vol.127, №11.-P. 975-981.

193. Rahman, T. Clinical management of acute hepatic failure / T. Rahman, H. Hodgson // Intensive Care Med. 2001.- Vol. 27, N3. - P.467-476.

194. The clinical value of procalcitonin in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis / B. Rau, G. Steinbach, K. Baumgart et. al. //Intensive Care Med. 2000. - Vol. 26.-P. 159-164.

195. The potential role of procalcitonin and interleukin 8 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis / B. Rau, G. Steinbach, F. Gansauge et.al. // Gut. 1997. - Vol. 41. - P. 832-840.

196. Richter, A. Immune paralysis in acute pancreatitis HLA-DR antigen expression on CD14+DR+ monocytes / A. Richter, T. Nebe, R. Kattermann // Langenbecks Arch. Chir.-1996.-Vol. 381, № 11.-P.38-41.

197. Richter, A. HLA-DR expression in acute pancreatitis / A. Richter, T. Nebe, K. Wende // Eur. J. Surg. 1999. - Vol. 165, №10.-P. 947-951.

198. The microbiology of postoperative peritonitis / A. Roehrborn, L. Thomas, O. Potreck et al.//Clin. Infect. Dis. -2001.- Vol. 33, №9.-P. 1513-1519.

199. Early treatment of severe pancreatitis with imipenem: A prospective randomized clinical trial / O. Rokke, T.B. Harbitz, J. Liljedal et al. // Scandinavianjournal of gastroenterology. 2007. - Vol. 42, № 6. - P. 771-776.

200. Penetration of meropenem and cefepim into pancreatic tissue during the course of experimental acute pancreatitis / U. Saglamkaya, M.R. Mas, M. Yasar et al. // Pancreas. 2002. - Vol. 24, №3. - P.264-268.

201. Sahin-Toth, M. Gain-of-function mutations associated with hereditary pancreatitis enhance autoactivation of human cationic trypsinogen / M. Sahin-Toth, M. Toth // Biochem. and Biophys. Res. Commun. 2000. - Vol. 278, N 2. - P. 286-289.

202. Schneider, A. Praoperative Labordiagnostik in der Pankreaschirurgie~Was ist notwendig? / A. Schneider, M.V. Singer //Swiss. Surg. 2000. - №6(5). - P. 205 -210.

203. Sen, S. Emerging indications for albumin dialysis / S. Sen, R. Williams, R. Jalan // Am. J. Gastroenterol. -2005. Vol. 100, N2. - P.468-475.

204. Sen, S. The pathofhysiological basis of acute-on-chronic liver failure / S. Sen, R. Williams, R. Jalan // Liver. 2002. - Vol. 22. - P. 5-13.

205. Sharma, V.K. Treatment options for severe sepsis and septic shock / V.K. Sharma, R.P. Dellinger // Expert review of anti-infective therapy. 2006. - Vol. 4, №3. - P. 395-403.

206. Sharma, V.K. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: a meta-analysis / V.K. Sharma, C.W. Howden // Pancreas. 2001. - Vol. 22, № 1. - P. 28-31.

207. Antimicrobial suscepti-bility of bacteria causing complicated intraabdominal infections / O.U. Stetsiouk, D.V. Galkin, E.L. Ryabkova et al. // Clin. Microbiol. Infect. 2003. - Vol. 9, №6. - P. 979.

208. Takala, A. Cellular markers of systemic inflammation and immune suppression in patients with organ failure due to severe acute pancreatitis / A. Takala, E. Kemppainen // Scand. J. Gastroent. 2001. - Vol. 36, №10. - P. 11001107.

209. Procalcitonin, soluble interleukin-2 receptor, and soluble E-electin in predict-ing the severity of acute pancreatitis / A. Takala, E.A. Kemppainen, P.A. Puolakkainen et al. // Crit. Care. Med. 2001. - Vol. 29, №1. - P. 63-69.

210. Procalcitonin strip test in the early detection of severe acute pancreatitis / A. Takala, E.A. Kemppainen, P.A. Puolakkainen et al. // Brit. J. Surg. 2001. — Vol. 88.-P. 222-227.

211. Optimization of meropenem minimum concentration/MIC ratio to suppress in vitro resistance of Pseudomonas aeruginosa / V.H. Tam, A.N. Schilling, S. Neshat et al. // Antimicrobial agents and chemotherapy. 2005. - Vol. 49, № 12. - P.4920-4927.

212. Tao, H.-Q. Clinical characteristics and management of patients wiht early acute severe pancreatitis: Experiece from a medical center in China / H.-Q. Tao, J.-X. Zhang, S.-C. Zou // Wrld. J. Gastroenterol . 2004. - Vol. 10, N 6. - P. 919921.

213. First experience in treating severe acute pancreatitis with recombinant human interleukin-2 / A.D. Tolstoy, M.N. Smirnov, M.I. Andreev et al. // Int. J. Ummunorehabilit. 2000. - Vol. 2, № 3. - P. 126.

214. Guidelines for the management of acute pancreatitis / J. Tooli, M. Brooke-Smith, C. Bassi et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. - Vol. 17. - P.15-39.

215. Phospholipase A2 mediates nitric oxide production by alveolar macrophages and acute lung injury in pancreatitis / Y. Tsukahara, T. Morisaki, Y. Horita et al. // Ann. Surg. 1999. - Vol. 229. - P. 385-392.

216. IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis / W.

217. Uhl, A. Warshaw, C. Imrie et al. // Pancreatology. 2002. - Vol. 2(6). - P. 565-73.

218. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival / J. Valles, J. Rello, A. Ochagavia et al. // Chest. 2003. - Vol. 123, №5. - P.l 615-1624.

219. Intra-abdominal hypertension in patients wiht severe acute pancreatitis / J. Waele, E. Hoste, S. Blot et al. // Crit. Care. 2005. - Vol. 9.- P. 37-44.

220. Williams, R. New directions in acute liver failure // J. Roy. Coil. Phys. Ldn. 1994.-Vol.28.-P.552.

221. Wu, X.N. Treatment revisidet and factors affecting prognosis of severe acute pancreatitis // Wrld. J. Gastroenterol. 2000 - Vol. 6. -P. 633-635.

222. Wyncoll, D.L. The management of severe acute necrotizing pancreatitis: an evidence-based review of the literature // Intensive Care Med. 1999. - Vol. 25, №2.-P. 146-56.

223. The influence of inadequate empirical antimicrobial treatment on patients with bloodstream infections in an intensive care unit / R. Zaragoza, A. Artero, J.J. Camarena et al. // Clin. Microbiol. Infect. 2003. - Vol. 9, № 5. - P. 412-418.

224. Zhu, A.-J. Organ failure associadet wiht severe acute pancreatitis / A.-J. Zhu, J.-S. Shi, X.-J. Sun // Wrld. J. Gastroenterol . 2003. - Vol. 9, N 11.- P. 2570-2573.

225. Up-regulation of p75 neurotrophin receptor (p75NTR) is associated with apoptosis in chronic pancreatitis / Z. Zhu, H. Friess, X. Shi et al. // Dig. Diseases and Sci.-2003. Vol. 48, N 4. - P. 717-725.