Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Диагностика и лечение открытой проникающей черепно-мозговой травмы мирного времени

Российский научно-исследовательский нейрохирургически^ £ О Д институт им. проф. А.Л. Поленова

1 На »

На правах рукописи

СЕМЁНОВ Александр Валерьевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТОЙ ПРОНИКАЮЩЕЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ МИРНОГО ВРЕМЕНИ

14.00.28. - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2001

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете на базе нейрохирургического отделения клинической больницы № 3 г. Иркутска

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор М.Д. Благодатский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Р.Д. Касумов

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Шулев

Ведущее учреждение: Российская Военно-Медицинская Академия

Защита состоится «_» « ____» 2002 г. в __ ч,

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан « (Оъ « » 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор С.Л. Яцук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Открытая проникающая черепно-мозговая травма (ОПЧМТ) относится к наиболее тяжелым повреждениям черепа и головного мозга вследствие сообщения подоболочечных пространств с внешней средой и возможностью развития гнойно-септических осложнений. Название объединяет в себе различные по механизму и клиническим формам травмы головы: открытые переломы свода черепа с повреждением твердой мозговой оболочки, проникающие орбигально-краниалыше ранения, переломы основания черепа, сопровождающиеся посттравматической базальной ликвореей, а также проникающие огнестрельные ранения. Важность изучаемой темы связана с неуклонно возрастающей частотой и тяжестью ОПЧМТ в мирное время, сложностью ее диагностики, высокими показателями летальности и инвалидизации пострадавших во всех странах мира /Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов B.C., 1998; Лебедев В.В., Крылов В.В.,2000; Polin R.S., et а!., 1995; Levy L.,2000; Nagy K.K., 2000/. Неслучайно появился новый термин - «военно-городская хирургия» /Брюсов П.Г., Хрупкин В.И., 1996/. Эта проблема перерастает из чисто медицинской в особо значимую социальную проблему, в связи с чем любая возможность решения диагностических и лечебных задач имеет не только медицинское, но и важное социапынго-лкономическое значение.

Использование на современном этапе развития нейрохирургии новых методов визуализации повреждений, микрохирургической техники, промывных систем и мощных антибактериальных препаратов дает возможность значительно улучшить исходы ОПЧМТ, однако и сегодня процент гнойных осложнений остается высоким, достигая 20-29 % /Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000/. В подавляющем большинстве нейрохирургических и травматологических стационаров страны, осуществляющих прием пострадавших с черепно-мозговой травмой, эта цифра может оказаться выше, т.к. далеко не везде круглосуточно доступна дорогостоящая диагностическая аппаратура (KT, MPT и т.д.), отчего традиционные способы профилактики развития инфекции в мозговой ране оказываются недостаточными.

Перспективным направлением в борьбе с внутричерепной инфекцией по праву считается непрерывная региональная интракаротидная инфузия антибиотиков /Дралюк Н.С., Дралюк М.Г., 1986/. Метод позволяет достичь благоприятного исхода при лечении многих тяжелейших инфекционных заболеваний головного мозга и его оболочек, считавшихся раньше безнадежными. Однако возможность использования этого метода с профилактической целью при ОПЧМТ изучена недостаточно. В литературе ему посвящены единичные сообщения. /Доманская И.А., Кукушкин A.A., Мазурок И.И., Ильин K.JT., 1993/. Отсутствие строгих показаний к применению профилактической непрерывной региональной интракаротидной инфузии антибиотиков (ПНРИИА) при ОПЧМТ сдерживает ее широкое применение в повседневной врачебной практике.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты лечения открытой проникающей черепно-мозговой: травмы мирного времени на основе совершенствования диагностики, хирургической тактики и применения непрерывной региональной интракаротидной инфузии антибиотиков как метода профилактики развития внутричерепных гнойных осложнений. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- Изучить распространенность ОТ1ЧМТ в г. Иркутске среди больных с че-рспно-мозговой травмой (ЧМТ), а также этиологические особенности этот') патологии, возрастно-половую характеристику пациентов и летальность.

- Определить диагностические возможности современных ультразвуковых аппаратов в проведении мониторинга церебрального патологического про. цесса при открытой проникающей черепно-мозговой травме.

- Обосновать целесообразность использования профилактической непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков (ПНРИИА) в комплексном лечении больных с огнестрельными проникающими черепно-мозговыми ранениями и с открытыми проникающими переломами свода черепа.

- Разработать критерии использования профилактической непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков при переломах основания черепа, сопровождающихся базальной ликвореей.

- Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных с открытой проникающей черепно-мозговой травмой мирного времени.

НО В ИЗ ТТЛ ИССЛЕДОВАНИЯ. Установлено, что ранняя радикальная первичная хирургическая обработка проникающего черепно-мозгового ранения с использованием микрохирургической техники и оптики на фоне традиционной антибактериальной терапии приводит к уменьшению риска развития внутричерепных гнойных осложнений, однако частота их остается достаточно высокой. Важнейшей задачей 11X0, наряду с удалением инородных тел, сопутствующих гематом, очагов размозжения, контузионных очагов и т.д., следует считать предупреждение раневой ликвореи. Установление приточно-отгочного дренажа под твердой мозговой оболочкой после первичной хирургической обработки проникающей черепно-мозговой раны, завершенной глухим швом, целесообразно при мониторинге внутричерепного давления. Интракаротидная инфузия антибиотика широкого спектра действия сразу после ПХО до получения результатов исследования микрофлоры раны в сочетании с другими способами антибиотикотерапии является оптимальным методом профилактики внутричерепных гнойных осложнений.

Выявлена высокая разрешающая способность нейросонографии в диагностике и мониторинге внутричерепных патологически* изменений при проникающих черепно-мозговых ранениях. До операции метод позволяет определять анатомо-топографические особенности черепно-мозговой раны, точно выявлять локализацию инородных тел (в том числе рентгеннегативных) и их отношение к желудочковой системе. Интраоперационная нейросонография существенно облегчает ориентирование нейрохирурга для выполнения максимально щадящей и вместе с тем допустимо радикальной обработки мозговой раны. В послеоперационном периоде нейросонографическая визуализация патологических процессов оптимальна с точки зрения информативности и доступности, особенно в группе тяжелых пациентов, находящихся на ИВЛ. Она дает возможность оценивать динамику патоморфологических изменений в области черенно-мозговой раны и на ранних стадиях распознавать возникновение гнойных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Показана достаточная информативность и простота нейросонографии для разрешения сложных клинических ситуаций на всех стадиях лечения больного с открытой проникающей черепно-мозговой травмой.

Определены показания для применения с профилактической целью непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков при открытой проникающей черепно-мозговой травме. Доказана целесообразность использования непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков через поверхностную височную артерию с профилактической целью при проникающих огнестрельных черепно-мозговых ранениях, а также при открытых проникающих переломах свода черепа. Определено, что показанием для ее проведения следует считать установление соответствующего диагноза. Выполнение этой процедуры по оригинальной методике /Дралюк Н.С., Дралюк М.Г., 1986/ следует проводить под общим обезболиванием на стороне наибольшего повреждения сразу после ПХО раны. Метод дополняется другими известными способами введения антибактериальных препаратов. В первые часы проводится инфузия антибиотиков широкого спектра действия, замена которых целесообразна после исследования микрофлоры раны на чувствительность к антибактериальным препаратам. Интракаротидная инфузия должна продолжаться не менее 7 суток, при этом показанием для со прекращения следует считать отсутствие признаков присоединения внутричерепного инфекционного осложнения - результаты лабораторного исследования ликвора, данные нейросонографии, КТ или МРТ отсутствие сообщения подоболочечных пространств с внешней средой. Противопоказанием для этой процедуры можно считать повреждение тканей i предполагаемой области установки катетера, а также опасность их некроз; вследствие недостаточного кровоснабжения после выполнения манипуляции.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты научных исследований внедрень в практику городской клинической больницы № 3 г.Иркутска, а также вклю чены в педагогический процесс курса нейрохирургии Иркутского государст венного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ. Материалы работы представлялись и обсуждались на ежегодных научно-практических конференциях, посвященных проблемам медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях и массовых катастрофах (Иркутск, 1997-2000); на конференциях и заседаниях общества невропатологов (Иркутск, 1999); IV международном симпозиуме, посвященном современным минимально-инвазивным технологиям (Санкт-Петербург, 2001); на конференциях и заседаниях ассоциации хирургов Иркутской области (2001).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА. Диссертация изложена на 160 страницах машинописи, состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов; иллюстрирована 55 рисунками и 30 таблицами. Список литературы содержит 186 источников, из них 75 отечественных и 111 зарубежных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Установление диагнозов «проникающее огнестрельное черепно-мозговое ранение» и «открытый проникающий перелом свода черепа» является абсолютным показанием для проведения непрерывной интра-каротидной инфузии антибиотиков с профилактической целью сразу после первичной хирургической обработки под контролем цитоза в лик-воре с учетом данных современных средств визуализации патологических процессов (нейросонография, КТ, МРТ). Пациенты с диагнозом «перелом основания черепа, сопровождающийся базальной ликвореей» требуют дифференцированного подхода при выборе методов профилактики внутричерепных гнойных осложнений.

2. Нейросонография является доступным информативным методом исследования открытых проникающих черепно-мозговой ранений, который позволяет улучшить качество первичной хирургической обработки, а также оптимизировать наблюдение за результатами лечения в послеоперационном периоде.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основе настоящего исследования лежит анализ клинико-инструментального обследования и лечения 8875 пациентов с черепно-мозговой травмой, госпитализированных в НХО ГКБ № 3 г. Иркутска с 1990 по 1999 гг. включительно (рис.1 и рис.2).

Собственные наблюдения составляют 359 больных с открытой проникающей черепно-мозговой травмой (рис.3). Дополнительно изучен материал бюро судебно-медицинской экспертизы - 325 умерших с проникающими огнестрельными черепно-мозговыми ранениями за тот же период времени.

Поступление пациентов с ОПЧМТ по годам носило волнообразный нарастающий характер с некоторым спадом в середине десятилетия. В первые 5 лет (1990 - 1994) госпитализировано 168 больных с ОПЧМТ, а в последующие 5

Госпитализировано пациентов с ЧМТ 8875

(умерло 624 (7,03 %))

Выжило

5715 (94,65 %)

Умерло

323 (5,35 %)

Выжило

2290 (92,4 %)

Умерло 188 (7,6 %)

Выжило

246 (68,5 %)

Умерло

113 (31,5 %)

ЗЧМТ 6038 (68 %) I

ончмт

2478 (28 %)

ОПЧМТ

359 (4 %)

I

Примечание: ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма,

О! 1ЧМТ - открытая непроникающая черепно-мозговая травма

Рис.1 Распределение пациентов по характеру ЧМТ

1400 -, 1200 -юоо -800 -600 -400 -200 ■

773

841 872 915 925 84с 904 949

1177

679

Ш Количество пациентов, поступивших с ЧМТ

Рис.2 Динамика поступлений пациентов с ЧМТ по годам

Примечание: ЧМР - черепно-мозговые ранения

Рис.3 Распределение пациентов с ОПЧМТ по нозологическим группам

лет (1995 - 1999) - 191 (рост на 13,7 %) (рис.4). Средний возраст больных составил 35,1 года (выживших - 33,7, умерших - 38,4). Самому молодому пациенту было 10 лет, а самому старому - 83. Наиболее распространенный возраст и выживших и умерших оказался в промежутке от 21 до 30 лет (всего - 35,7 %). Мужчин госпитализировано 299 (83,3%), женщин - 60 (16,7 %),

50 ч 40 -30 -20 -10

37 35 28 ™

39 37 П 29

з1

37 33 37

ст>оэо)сло>оо1оэо*о> СО О) О) (Л Ф О) О) О) С) О)

Рис.4 Динамика поступления пациентов с ОПЧМТ по годам

при этом летальность составила 31 % (93 пострадавших) и 33,3 % (20) соответственно.

При изучении обстоятельств получения пациентами ОПЧМТ (табл.1) выяснилось, что умышленные насильственные действия со стороны других лиц были причиной травмы 126 (35,1 %) поступивших, ДТП - 81 (22,56 %), несчастные случаи - 80 (22,28 %), суицидальные попытки - 14 (3,9 %), падение во время эпилептического припадка - 3 (0,84 %). В 55 (15,32 %) случаях анамнез не известен.

Таблица 1

Распределение пациентов по механизму травмы

Механизм травмы Выжившие Умершие Всего

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

1. Умышленные насильственные действия

со стороны других лиц

- нападения (с криминальной целью) или

избиения в драке 95 79,2 25 20,8 120 100

- задержания сотрудниками милиции 2 33,3 4 66,7 6 100

Итого 97 77 29 23 126 100

2. Дорожно-транспортные происшествия

- сбиты транспортным средством 19 48,7 20 51,3 39 100

- во время ДТП находились в автомобиле 19 65,5 10 34,5 29 100

- падения на мотоцикле 6 66,7 3 33,3 9 100

- выпадения из транспортного средства 3 75 1 25 4 100

Итого 47 58 34 42 81 100

3. Несчастные случаи

- падения с высоты своего роста 32 88,9 4 П,1 36 100

- падения с высоты более 2 метров 21 70 9 30 30 100

- удар стопорным кольцом от автомобиля 3 75 1 25 4 100

- падение тяжелого предмета на голову 4 100 0 0 4 100

- неосторожное обращение с огнестрель-

ным оружием 3 100 0 0 3 100

- остальные случаи 2 66,7 1 33,3 3 100

Итого 65 81,2 15 18,8 80 100

4. Суицидальные попытки

- проникающие ОЧМР 6 54,5 5 45,5 И 100

- прыжки с высоты 0 0 2 100 2 то

- проникающее ранение гвоздем 1 100 0 0 1 100

Итого 7 50 7 50 14 100

5. Падения во время эпилептического

припадка 3 100 0 0 3 100

6. Анамнез не известен 27 49 28 51 55 100

В ясном сознании (шкала комы Глазго (ШКГ) - 15 баллов) госпитализировано 99 (27,57 %) больных, в умеренном оглушении (ШКГ - 14) - 88 (24,5 %), в глубоком оглушении (ШКГ - 12-13) - 50 (13,93 %), в сопоре (ШКГ - 7-11) -33 (9,2 %), в коме I (ШКГ - 4-6) - 29 (8,07 %), в коме II (ШКГ - до 4) - 38 (10,6 %), в коме III (ШКГ - до 4) - 22 (6,13 %) (табл.2). Самая высокая летальность зарегистрирована среди тех, кто поступал в сопоре или коме. Из 122 таких пострадавших погибло 84 (68,85 %).

Таблица 2

Летальность у пациентов с изолированной и сочетанной ОПЧМТ

Степень расстройства сознания при поступлении Летальность в %

Изолированная ОПЧМТ Сочетанная ОПЧМТ

Сознание ясное 2,19 0

Оглушение умеренное 8,97 20,0

Оглушение глубокое 27,5 70,0

Сопор 40,74 50,0

Кома I 57,14 | 75,0

Кома II 81,81 87,5

Кома III 87,5 100,0

Всего 25,4 59,4

Среди 359 больных с ОПЧМТ, поступивших в нейрохирургическое отделение, пациенты с сочетанной травмой встретились в 64 (17,8 %) случаях (табл. 2). Летальность среди них была также высокой - погибло 38 (59,4 %) пациентов.

Высокий процент бытовых травм в структуре ЧМТ, по мнению некоторых авторов, обусловлен тем, что около 70 % таких пострадавших находятся в момент ранения в алкогольном опьянении. На нашем материале среди пациентов с ОПЧМТ, где удельный пес бытовой травмы достаточно высок, эта цифра оказалась меньше. Достоверно определено, что тест на содержание алкоголя в крови был положительный у 40,4 % пострадавших, а отрицательный у 39 %. В 74 (20,6 %) случаях результаты данного исследования не известны. Мужчины поступали в алкогольном опьянении (подтвержденном лабораторию) с такой же частотой, как и женщины - 40,5 % и 40 % соответственно. Наиболее часто алкогольное опьянение отмечено среди пострадавших, сбитых транспортным средством - 56,4 %.

Диагноз «открытая проникающая черепно-мозговая травма» устанавливался на основании сбора анамнеза, анализа механизма травмы, стандартного соматического и неврологического обследований больного, а также дополнительных исследований: лабораторные данные, ультразвуковые (эхоэнцефалоскопия и нейросонография), рентгенологические (обычная рентгенография и компьютерная томография). Кроме того, проникающий характер травмы нередко устанавливался непосредственно на операции при ревизии ран головы.

Одной из наиболее сложных проблем в лечении больных с открытой проникающей черепно-мозговой травмой на сегодня остается профилактика развития внутричерепных гнойных осложнений. Мы пришли к выводу, что больные с проникающей черепно-мозговой травмой требуют дифференцированного подхода при выборе способа профилактики развития внутричерепной инфекции в зависимости от характера сообщения подоболочечных пространств с внешней средой.

1. Проникающие огнестрельные черепно-мозговые ранения (ПОЧМР)

Изучен клинический материал нейрохирургического отделения ГКБ №3 г. Иркутска - 35 больных (табл. 3) и материал бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) - 325 умерших (табл. 4) за период с 1990 по 1999 гг. по проникающим огнестрельным ранениям черепа и головного мозга.

Таблица 3

Распределение пациентов НХО с ПОЧМР по характеру раневого канала

Сквозной Слепой Касательный Рикошетирующий

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. °/о

Выжившие 1 5,55 17 94,44 0 0 0 0

Умершие 7 41,18 10 58,82 0 0 0 0

Всего 8 22,86 27 77,14 0 0 0 0

Таблица 4

Распределение умерших с ПОЧМР (в СМЭ) по характеру раневого канала

Характер ранево- Пулевые Дробовые Снаряд не известен Всего

го канала абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

слепой 73 44,78 45 45,0 12 19,35 130 40,0

сквозной 83 50,92 40 40,0 13 20,97 136 41,9

касательный 0 0 1 1,0 2 3,23 3 0,9

рикошетирующий 0 0 0 0 0 0 0 0

не известен 7 4,3 14 14,0 35 56,45 56 17,2

Всего 163 100,0 100 100,0 62 100,0 325 100,0

Анатомо-топографическая характеристика раневого канала зависела от вида ранящего снаряда (табл.5), расстояния, с которого наносилось ранение, а также локализации входного отверстия (табл.6).

Таблица 5

Распределение больных с ПОЧМР в ПХО по виду ранящего снаряда

Пулевое Дробовое Газовое Осколочное Неизвестное

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Выжившие 12 66,66 3 16,66 1 5,55 1 5,55 1 5,55

Умершие 17 100,0 0 0 0 0 0 0 0 0

Всего 29 82,85 3 8,57 1 2,86 1 2,86 1 2,86

Таблица 6

Распределение больных с ПОЧМР в НХО в зависимости от области расположения входного отверстия

Область расположения входного отверстия

височная лобная теменная затылочная лицевая

абс.ч. % абс.ч % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Выжившие 4 22,22 8 44,44 2 11,11 1 5,55 3 16,66

Умершие 6 35,29 5 29,41 2 11,76 4 23,52 0 0

Всего 10 28,57 13 37,14 4 11,42 5 14,28 3 8,57

Как показали проведенные исследования, огнестрельные черепно-мозговые ранения мирного времени являлись тяжелыми повреждениями головы, полученными преимущественно из огнестрельного оружия пулей и с близкого расстояния. Они чаще попадали в поле зрения прозектора, чем нейрохирурга. Среди 325 умерших с ПОЧМР, зарегистрированных в СМЭ г. Иркутска за 10 лет, 274 (84 %) погибли на догоспитальном этапе. В нейрохирургическом стационаре самая высокая летальность (28,57 %) отмечена в первые сутки после поступления. Входное отверстие чаще располагалось справа (60 %) в лобно-височной области (65,7 %), т.к. почти в трети случаев причиной ранения являлась суицидальная попытка. По нашим данным, в мирное время после проникающего огнестрельного ранения в голову выживало 13,8 % пострадавших -приблизительно 1 из 7. Неврологическое обследование госпитализированных в НХО выявило, что в ясном сознании (ШКГ - 15) поступило 7 (20,0 %) больных, в умеренном оглушении (ШКГ - 14) - 9 (25,7 %), в глубоком оглушении (ШКГ - 12-13) - 0, в сопоре (ШКГ - 7-11) - 5 (14,29 %), в коме I (ШКГ - 4-6) -4 (11,43 %), в коме II (ШКГ - до 4) - 5 (14,29 %), в коме III (ШКГ - до 4) - 5

(14,29 %). Общая летальность среди больных с ПОЧМР в НХО составила 48,57 %.

Хирургическая тактика по отношению к пациентам с ПОЧМР сводилась к проведению ранней радикальной хирургической обработки под общим эндот-рахеальным наркозом с использованием микрохирургической техники и оптики по принципу малоинвазивности и минимальной травматичности: иссекали края раны, после трепанации убирали мозговой детрит и поверхностно расположенные инородные тела, проводили ревизию раневого канала с удалением детрита, кровяных сгустков, инородных тел и по возможности ранящего снаряда. Глубоко расположенные труднодоступные инородные тела оставляли на месте. Операционную рану ушивали наглухо, при этом промывные системы применяли в единичных случаях. Для выживших пациентов главной опасностью являлось присоединение внутричерепных гнойных осложнений. Их развитие после Г1ХО существенно не зависело от того, удален ранящий снаряд или нет. С другой стороны, важным фактором, провоцирующим появление гнойных осложнений в послеоперационном периоде, являлась ликворея. Она имела место в 3 из 5 случаев ПОЧМР, осложнившихся развитием внутричерепной инфекции после ПХО.

Большое значение в диагностике и мониторинге ПОЧМР имела нейросоно-графия. Данный метод был незаменим во время операции для определения инородного тела в ткани мозга, а также при наблюдении за пациентами в послеоперационном-периоде. В последнее время наблюдаются случаи ранения резиновыми пулями. Диагностика локализации рентгеннегативного снаряда при отсутствии в учреждении компьютерного томографа затруднительна. Для решения этой диагностической задачи мы с успехом использовали интраопе-рационную нейросонографию.

2. Открытые проникающие переломы свода черепа (ОППСЧ)

За 10 лет в ПСЕ № 3 г. Иркутска поступило 124 пациента с открытыми переломами свода черепа, сопровождавшимися повреждением ТМО. Анатомо-топографические особенности черепно-мозговой раны зависели от механизма

травмы и характера травмирующего агента. В связи с тем, что пострадавшие получали эту травму преимущественно вследствие ударов тяжелыми предметами (наиболее часто топором) по голове при избиениях (50 - 70 %), ОППСЧ значительно чаще локализовались слева (53,2 %) в лобно-теменной (78,24 %) области. Большинство пациентов (79,04 %) пострадало в результате одного проникающего ранения головы. Неврологическое обследование пациентов с ОППСЧ показало, что в ясном сознании (ШКГ - 15) поступило 38 (30,65 %) пострадавших, в умеренном оглушении (ШКГ - 14) - 29 (23,39 %), в г лубоком оглушении (ШКГ - 12-13) - 19 (15,32 %), в сопоре (ШКГ- 7-11) - 10 (8,06 %), в коме I (ШКГ - 4-6) - 8 (6,45 %), в коме II (ШКГ - до 4) - 14 (11,29 %), в коме III (ШКГ - до 4) - 6 (4,83 %). В экстренном порядке 109 (87,9 %) больным выполнена ПХО ран, целью которой было удаление инородных тел, нежизнеспособных тканей, костных отломков, очагов размозжения мозга и т.д. В 25 (20,16 %) случаях при ПХО удаляли внутричерепные гематомы, вызывавшие сдавление мозга. Первичную пластику дефектов кости при ОППСЧ не проводили. Раны после ПХО ушивали наглухо, при этом в 7 (6,4 %) случаях устанавливали приточно-отточный дренаж над ТМО.

Нейросонографию проводили 20 (16,13 %) пациентам с ОППСЧ, среди которых интраоперационному исследованию подверглось 12 (9,68 %) больных. До операции и по время ее выполнения метод облегчал ориентировку в ране, позволял отличать ушибьт головного мозга от внутримозговых гематом, а также определять точную локализацию костных отломков и инородных тел (в том числе магнитно- и рентгеннечувствительных) в полости черепа. В послеоперационном периоде в группе тяжелых больных нейросонографический мониторинг через трепанацнонное окно при присоединении гнойного осложнения позволял определять его характер и локализацию.

Среди поступивших в стационар пострадавших с ОППСЧ летальность составила 32,3 %. Для выживших пациентов с ОППСЧ, как и при ПОЧМР, главной опасностью в послеоперационном периоде являлось развитие внутричерепных гнойных осложнений. Их частота при традиционном лечении ОППСЧ достигала 28 %. Присоединение внутричерепной инфекции значительно утя-

жедяло течение заболевания и приводило к летальному исходу при традиционном лечении в 47 % случаев.

На основании проведенных исследований пришли к выводу, что открытые проникающие переломы свода черепа и проникающие огнестрельные черепно-мозговые ранения требуют одинаковой тактики предупреждения развития внутричерепной гнойной инфекции. Как и при ПОЧМР, одной из главных задач во время ПХО ОППСЧ следует считать профилактику ликвореи в послеоперационном периоде. Исследование раневой микрофлоры при ПХО выявило, что при ОППСЧ и ПОЧМР в первые часы превалируют стафилококк, гемолитический стрептококк и его сочетания со стафилококком, энтеробактерии. Значительно реже встречались менингококки, пневмококки, клебсиелла и си-негнойная палочка. Анаэробная инфекция не высевалась, что, возможно, обусловлено качеством исследования.

Оптимальным методом предупреждения развития инфекционного осложнения при проникающих огнестрельных черепно-мозговых ранениях и открытых проникающих переломах свода черепа оказалась профилактическая непрерывная интракаротидная инфузия антибиотиков через поверхностную височную артерию, катетеризация которой производилась сразу после ПХО. Данная методика благоприятствовала заживлению операционной раны первичным натяжением и тем самым способствовала предупреждению ликвореи

Количество пациентов с ПОЧМР и ОППСЧ, взятых на учет 117

I _

Проводилась ПНРИИА 23

Г

ш

С внутричерепными инфекционными осложнениями 3 (13,04 %)

Без внутричерепных инфекционных осложнений 20 (83.96 %)

Не проводилась ПНРИИА 94

Г

С внутричерепными инфекционными осложнениями 29 (30,85 %)

Без внутричерепных инфекционных осложнений 65(69,15 %)

Рис-5 Суммированные результаты лечения ПОЧМР и ОППСЧ в зависимости от способа профилактики развития внутричерепного гнойного осложнения

в послеоперационном периоде. Доказательством справедливости этих выводов служат обобщенные результаты применения ШП'ИИЛ в экспериментальных группах больных с ПОЧМР и ОГ1ПСЧ в сравнении с обобщенными результатами традиционного лечения контрольных групп (рис.5). Такое суммирование результатов вполне приемлемо, потому что сравниваемые группы однородны по составу. Как видно из представленной диаграммы, среди тех, кому проводилась ГШРИИА, внутричерепные гнойные осложнения имели место в 3 (13,04 %) случаях, а среди тех, кто такую терапию не получал, в 29 (30,85 %). При определении значимости различий этих двух сравниваемых показателей критерий достоверности (Стыодснта) составил 2,07. Таким образом, выявленные различия в экспериментальной и контрольной группах по развитию внутричерепных инфекционных осложнений достоверны и статистически подтверждены.

3. Переломы основания черепа, сопровождающиеся базальной ликвореей (ГЮЧСБЛ)

За 10 лет госпитализировано 200 пациентов с черепно-мозговой травмой, сопровождавшейся переломом костей основания черепа и базальной ликворе-

ей (табл. 7).

Таблица 7

Распределение пациентов с ПОЧС6Л по характеру ликвореи

Отоликворея Назоликворея Отоназоликворея

абс.ч. % абсл. % абсл. %

Выжившие 105 73,43 30 75,0 9 52,94

Умершие 38 26,57 10 25,0 8 47,96

Всего 143 100,0 40 100,0 17 100,0

Диагноз устанавливался при выявлении истечения ликвора из наружного слухового прохода, носовых ходов и полости рта. Основными признаками наличия ликвореи у больного при поступлении являлись так называемые симптомы «салфетки» и «носового платка». Краниография (в том числе и в специальных укладках) не всегда помогала достоверно определить локализацию перелома, а возможность применения компьютерной томографии была ограни-

чена. Поэтому нам не удалось дать точную анатомическую характеристику ПОЧСБЛ в зависимости от распространения линии перелома через те или иные структуры основания черепа. В ясном сознании (ШКГ - 15) поступило 54 (27,0 %) больных, в умеренном оглушении (ШКГ - 14) - 50 (25,0 %), в глубоком оглушении (ШКГ - 12-13) -31 (15,5 %), в сопоре (ШКГ- 7-11) - 18 (9,0 %), в коме I (ШКГ - 4-6) - 17 (8,5 %), в коме И (ШКГ - до 4) - 19 (9,5 %), в коме III (ШКГ - до 4) - 11 (5,5 %).

Применение нейросонографии у пациентов с ПОЧСБЛ было ограничено, т.к. у большинства из них отсутствовала необходимость в трепанации черепа. Оперативные вмешательства на голове в остром периоде выполняли только с целью устранения компрессии головного мозга или обработки ран. Так, в связи с наличием симптомов сдавления и дислокации головного мозга операции были сделаны 32 (16 %) больным (удалены 26 внутричерепных гематом, 1 абсцесс головного мозга, в 5 случаях патологического объемного образования обнаружить не удалось). Поэтому при ПОЧСБЛ нейросонография как метод интраоперационной диагностики и послеоперационного мониторинга не теряет своей актуальности, особенно в стационарах, не оснащенных KT или МРТ.

Среди 166 пациентов с ПОЧСБЛ, проживших более 4 сут, развитие внутричерепных гнойных осложнений в остром периоде наблюдалось в 24 (14,46 %) случаях. У подавляющего большинства больных (79,1 %), которым проводили традиционную антибактериальную терапию, базальная ликворея, возникшая непосредственно после травмы, прекращалась в течение первых 30 сут без присоединения внутричерепных гнойных осложнений. В связи с этим только установление диагноза «посттравматическая базальная ликворея» в остром периоде черепно-мозговой травмы с переломом основания черепа нельзя считатг абсолютным показанием к проведению ПНРИИА. Использование непрерывной интракаротидной иифузии антибиотиков через поверхностную височнук артерию исключительно с лечебной целью при уже развившихся внутричерепных гнойных осложнениях в данной группе больных в нашем исследовании не вызвало статистически достоверного уменьшения летальности. Однако тот факт, что среди больных с осложненными ПОЧСБЛ летальность составила

29,17 %, а среди тех, у кого осложнений не было - 10,56 % (критерий Сгыо-дента равен 2,02), свидетельствует о необходимости совершенствования методов профилактики развития внутричерепной инфекции после такой травмы.

Сравнение двух однородных групп больных с развившимися гнойными осложнениями и без таковых позволило определить возможную группу риска по внутричерепным гнойным осложнениям среди пострадавших с ПОЧСБЛ. Ее составили следующие пациенты: 1) те, у кого сочеталась отоликворея и назо-ликворея (ликворея через евстахиевую трубу к ним не относилась); 2) больные, у которых ликворея продолжалась более 5 сут и которым в это время не проводили антибиотикотерапию; 3) больные, у которых до травмы имел место хронический воспалительный процесс в ячейках и (или) пазухах костей основания черепа на соответствующей стороне. Статистическая обработка полученных данных показала, что ни в одном из этих вариантов критерий достоверности не был больше 2. Количество наблюдений оказалось недостаточным, поэтому результаты можно считать сомнительными. Данный вопрос требует дальнейшего изучения с еще большим числом наблюдений. Таким образом, мы не обнаружили достоверных показаний для применения ПНРИИА среди больных с ПОЧСБЛ. Тем не менее, с нашей точки зрения, использование непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков с лечебной целью после присоединения гнойного осложнения целесообразно в данной группе больных.

ВЫВОДЫ

1. За десятилетний период наблюдения отмечен рост черепно-мозговой травмы в г. Иркутске в 1,5 раза (на 52,6 %), при этом частота открытой проникающей травмы существенно не изменилась и составила 4,04 % среди всех пациентов с черепно-мозговой травмой и 18,1 % среди умерших.

2. Открытая проникающая черепно-мозговая травма встречается преимущественно у мужчин 20-35 лет и объединяет различные тяжелые повреждения головы: проникающие огнестрельные ранения - 0,39 %; открытые проникающие переломы свода черепа - 1,4 %; переломы основания черепа, сопровождающиеся базальной ликвореей - 2,25 %.

3. Проникающие огнестрельные черепно-мозговые ранения мирного времени в половине случаев наносятся пулей с близкого расстояния, в трети случаев при суицидальной попытке. Они отличаются высокой летальностью на догоспитальном этапе (84 %) и в первые часы после поступления в стационар; выживает лишь 13,8 % пострадавших.

4. Нейросонография является информативным методом интраоперационной диагностики открытой проникающей черепно-мозговой травмы и оптимальным методом мониторинга патологии мозга в послеоперационном периоде.

5. Профилактическая непрерывная интракаротидная инфузия антибиотиков при проникающих огнестрельных черепно-мозговых ранениях и открытых проникающих переломах свода черепа приводит к снижению частоты развития внутричерепного гнойного осложнения в 2,37 раза.

6. Своевременная адекватная хирургическая помощь с использованием микрохирургической техники, интраоперационная нейросонографическая визуализация мозговых повреждений и комплексное дифференцированное использование методов введения современных антибиотиков составляют основу профилактики осложнений и улучшения исходов открытых проникающих черепно-мозговых ранений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установление диагнозов «проникающее огнестрельное черепно-мозговое ранение» и «открытый проникающий перелом свода черепа» следует считать абсолютным показанием для проведения профилактической непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков через поверхностную височную артерию, катетеризацию которой необходимо выполнять сразу после первичной хирургической обработки. С этой целью удобно использовать подключичный катетер № 0,6. Длительность инфузии должна быть не менее 7 суток. Показанием для удаления катетера следует считать отсутствие признаков присоединения внутричерепного гнойного осложнения (результаты лабораторного исследования ликвора, данные нейросонографии, КТ

или MPT, отсутствие сообщения подоболочечпых пространств с внешней средой). Противопоказанием для этой процедуры можно считать повреждение тканей в предполагаемой области установки катетера, а также опасность их некроза вследствие недостаточного кровоснабжения после выполнения манипуляции.

2. Установление диагноза «перелом основания черепа, сопровождающийся базальной ликвореей» не является абсолютным показанием для проведения профилактической непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков и требует достоверного определения в этой категории больных группы риска по возникновению внутричерепных гнойных осложнений

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Семёнов A.B., Смирнов Б.В., Анпилогов В.И., Жилкин Е.И. с соавт. Современные представления о патогенезе, классификации и принципах лечения черепно-мозговых повреждений // Материалы I научно-практической конференции, посвященной проблемам медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях и массовых катастрофах. - Иркутск, 1997. - С. 71 - 73.

2. Семёнов A.B., Баранова Ю.А., Смирнов Б.В. Особенности лечения открытой проникающей черепно-мозговой травмы // Материалы II научно-практической конференции , посвященной проблемам медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях и массовых катастрофах. - Иркутск, 1998.-С. 71 -73.

3. Смирнов Б.В., Анпилогов В.И., Семёнов A.B. Визуализация интракрани-алыгой патологии и актуальные вопросы хирургической тактики при тяжелой черепно-мозговой травме // Материалы II научно-практической конференции, посвященной проблемам медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях и массовых катастрофах. - Иркутск, 1998. - С. 73 - 75.

4. Семёнов A.B., Чижов A.M., Баранова Ю.А., Смирнов Б.В. с соавт. Особенности лечения открытой проникающей черепно-мозговой травмы при чрезвычайных ситуациях // Тезисы докладов III ежегодной научно-практической конференции, посвященной проблемам медицинского обес-

печения при чрезвычайных ситуациях и массовых катастрофах. - Иркутск, 1999.-С. 110-111.

5. Семёнов A.B., Чижов A.M., Карпов Т.А., Смирнов Б.В. с соавт. О профилактике ликвореи у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой // Тезисы докладов III ежегодной научно-практической конференции, посвященной проблемам медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях и массовых катастрофах. - Иркутск, 1999. - С. 112.

6. Семёнов A.B., Онысько О.В., Александров Ю.А., Смирнов Б.В. Нейросоно-графия в диагностике открытой проникающей черепно-мозговой травмы // Клинические аспекты неотложной медицинской помощи в условиях страховой медицины: сборник статей. - Иркутск, 1999. - С. 95 - 98.

7. Семёнов A.B. Оказание экстренной хирургической помощи пациентам с открытой проникающей черепно-мозговой травмой // Клинические аспекты неотложной медицинской помощи в условиях страховой медицины: сборник статей. — Иркутск, 1999. - С. 109 -110.

8. Благодатский М.Д., Онысько О.В., Семёнов A.B. Нейросонографическая диагностика и мониторинг при оказании экстренной нейрохирургической помощи // Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС. Выпуск 3. - Иркутск, 2000. - С. 126 - 127.

9. Благодатский М.Д., Семёнов A.B., Дилис А.Д. О хирургической тактике лечения огнестрельных проникающих черепно-мозговых ранений в мирное время // Сибирский медицинский журнал. - 2001. - № 2. - С. 38 - 42.

Ю.Благодатский М.Д., Семёнов A.B., Дилис А.Д. О хирургической тактике ле чения проникающих огнестрельных черепно-мозговых ранений в мирное время // Современные минимально-инвазивные технологии: Материалы 1\ международного симпозиума. - СПб., 2001. - С. 497 - 500. •.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Открытая проникающая черепно-мозговая травма (ОПЧМТ) относится к наиболее тяжелым повреждениям черепа и головного мозга вследствие сообщения подоболочечных пространств с внешней средой и возможностью развития гнойно-септических осложнений. Название объединяет в себе различные по механизму и клиническим формам травмы головы: открытые переломы свода черепа с повреждением твердой мозговой оболочки, проникающие орбитально-краниальные ранения, переломы основания черепа, сопровождающиеся посттравматической базальной ликвореей, а также проникающие огнестрельные ранения. Важность изучаемой темы связана с неуклонно возрастающей частотой и тяжестью ОПЧМТ в мирное время, сложностью ее диагностики, высокими показателями летальности и инвалидизации пострадавших во всех странах мира /Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов B.C., 1998; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Polin R.S., et al., 1995; Levy L., 2000; Nagy K.K., 2000/. Неслучайно появился новый термин - «военно-городская хирургия» /Брюсов П.Г., Хрупкин В.И., 1996/. Эта проблема перерастает из чисто медицинской в особо значимую социальную проблему, в связи с чем любая возможность решения диагностических и лечебных задач имеет не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение.

Использование на современном этапе развития нейрохирургии новых методов визуализации повреждений, микрохирургической техники, промывных систем и мощных антибактериальных препаратов дает возможность значительно улучшить исходы ОПЧМТ, однако и сегодня процент гнойных осложнений остается высоким, достигая 20-29 % /Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000/. В подавляющем большинстве нейрохирургических и травматологических стационаров страны, осуществляющих прием пострадавших с черепно-мозговой травмой, эта цифра может оказаться выше, т.к. далеко не везде круглосуточно доступна дорогостоящая диагностическая аппаратура (КТ, МРТ и т.д.), отчего традиционные способы профилактики развития инфекции в мозговой ране оказываются недостаточными.

Перспективным направлением в борьбе с внутричерепной инфекцией по праву считается непрерывная региональная интракаротидная инфузия антибиотиков /Дралюк Н.С., Дралюк М.Г., 1986/. Метод позволяет достичь благоприятного исхода при лечении многих тяжелей-шик инфекционных заболеваний головного мозга и его оболочек, считавшихся раньше безнадежными. Однако возможность использования этого метода с профилактической целью при ОПЧМТ изучена недостаточно. В литературе ему посвящены единичные сообщения /Доманская И.А., Кукушкин А.А., Мазурок И.И., Ильин K.J1., 1993/. Отсутствие строгих показаний к применению профилактической непрерывной региональной интракаротидной ин-фузии антибиотиков (ПНРИИА) при ОПЧМТ сдерживает ее широкое применение в повседневной врачебной практике.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты лечения открытой проникающей черепно-мозговой травмы мирного времени на основе совершенствования диагностики, хирургической тактики и применения непрерывной региональной интракаротидной инфузии антибиотиков как метода профилактики развития внутричерепных гнойных осложнений. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить распространенность ОПЧМТ в г. Иркутске среди больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), а также этиологические особенности этой патологии, возрастно-половую характеристику пациентов и летальность.

Определить диагностические возможности современных ультразвуковых аппаратов в проведении мониторинга церебрального патолок ического процесса при открытой проникающей черепно-мозговой травме. - Обосновать целесообразность использования профилактической непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков в комплексном лечении больных с огнестрельными проникающими черепно-мозговыми ранениями и с открытыми проникающими переломами свода черепа.

- Разработать критерии использования профилактической непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков при переломах основания черепа, сопровождающихся базальной ликвореей.

- Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных с открытой проникающей черепно-мозговой травмой мирного времени.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Установлено, что ранняя радикальная первичная хирургическая обработка проникающего черепно-мозгового ранения с использованием микрохирургической техники и оптики на фоне традиционной антибактериальной терапии приводит к уменьшению риска развития внутричерепных гнойных осложнений, однако частота их остается достаточно высокой. Важнейшей задачей ПХО, наряду с удалением инородных тел, сопутствующих гематом, очагов размозжения, контузионных очагов и т.д., следует считать предупреждение раневой ликвореи. Установление приточно-отточного дренажа под твердой мозговой оболочкой после первичной хирургической обработки проникающей черепно-мозговой раны, завершенной глухим швом, целесообразно при мониторинге внутричерепного давления. Интракаротидная инфузия антибиотика широкого спектра действия сразу после ПХО до получения результатов исследования микрофлоры раны в сочетании с другими способами антибиотикотерапии являлась оптимальным методом профилактики внутричерепных гнойных осложнений.

Выявлена высокая разрешающая способность нейросонографии в диагностике и мониторинге внутричерепных патологических изменений при проникающих черепно-мозговых ранениях. До операции метод позволял определять анатомо-топографические особенности черепно-мозговой раны, точно выявлять локализацию инородных тел (в том числе рентгенне-гативных) и их отношение к желудочковой системе. Интраоперационная нейросонография существенно облегчала ориентирование нейрохирурга для выполнения максимально щадящей и вмесю с тем допустимо радикальной обработки мозговой раны. В послеоперационном периоде нейросонографическая визуализация патологических процессов была оптимальна с точки зрения информативности и доступности, особенно в группе тяжелых пациентов, находящихся на ИВЛ. Она давала возможность оценивать динамику патоморфологических изменений в области черепно-мозговой раны и на ранних стадиях распознавать возникновение гнойных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Показана достаточная информативность и простота ней-росонографии для разрешения сложных клинических ситуаций на всех стадиях лечения больного с открытой проникающей черепно-мозговой травмой.

Определены показания для применения с профилактической целью непрерывной интра-каротидной инфузии антибиотиков при открытой проникающей черепно-мозговой травме. Доказана целесообразность использования непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков через поверхностную височную артерию с профилактической целью при проникающих огнестрельных черепно-мозговых ранениях, а также при открытых проникающих переломах свода черепа. Определено, что показанием для ее проведения следует считать установление соответствующего диагноза. Выполнение этой процедуры по оригинальной методике /Дралюк Н.С., Дралюк М.Г., 1986/ осуществлялось под общим обезболиванием на стороне наибольшего повреждения сразу после ПХО раны. Метод дополнялся другими известными способами введения антибактериальных препаратов. В первые часы проводилась ин-фузия антибиотиков широкого спектра действия, замена которых была целесообразна после исследования микрофлоры раны на чувствительность к антибактериальным препаратам. Ин-тракаротидную инфузию продолжали не менее 7 суток, при этом показанием для ее прекращения считали отсутствие признаков присоединения внутричерепного инфекционного осложнения - результаты лабораторного исследования ликвора, данные нейросонографии, КТ или МРТ, отсутствие сообщения подоболочечных пространств с внешней средой. Противопоказанием для этой процедуры считали повреждение тканей в области установки катетера и опасность некроза кожного лоскута вследствие недостаточного его кровоснабжения после выполнения манипуляции.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты научных исследований внедрены в практику городской клинической больницы № 3 г.Иркутска, а также включены в педагогический процесс курса нейрохирургии Иркутского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ. Материалы работы представлялись и обсуждались на ежегодных научно-практических конференциях, посвященных проблемам медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях и массовых катастрофах (1997-2000); на конференциях и заседаниях общества невропатологов (1999); IV международном симпозиуме, посвященном современным минимально-инвазивным технологиям (Санкт-Петербург, 2001); на конференциях и заседаниях ассоциации хирургов Иркутской области (2001).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА. Диссертация изложена на 160 страницах машинописи, состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов; иллюстрирована 55 рисунками и 30 таблицами. Список литературы содержит 186 источников, из них 75 отечественных и 111 зарубежных.

ВЫВОДЫ

За десятилетний период наблюдения отмечен рост черепно-мозговой травмы в г. Иркутске в 1,5 раза (на 52,6 %), при этом частота открытой проникающей травмы существенно не изменилась и составила 4,04 % среди всех пациентов с черепно-мозговой травмой и 18,1 % среди умерших.

Открытая проникающая черепно-мозговая травма встречается преимущественно у мужчин 20-35 лет и объединяет различные тяжелые повреждения головы: проникающие огнестрельные ранения - 0,39 %; открытые проникающие переломы свода черепа - 1,4 %; переломы основания черепа, сопровождающиеся базальной ликвореей - 2,25 %. Проникающие огнестрельные черепно-мозговые ранения мирного времени в половине случаев наносятся пулей с близкого расстояния, в трети случаев при суицидальной попытке. Они отличаются высокой летальностью на догоспитальном этапе (84 %) и в первые часы после поступления в стационар; выживает лишь 13,8 % пострадавших. Нейросонография является информативным методом интраоперационной диагностики открытой проникающей черепно-мозговой травмы и оптимальным методом мониторинга патологии мозга в послеоперационном периоде.

Профилактическая непрерывная интракаротидная инфузия антибиотиков при проникающих огнестрельных черепно-мозговых ранениях и открытых проникающих переломах свода черепа приводит к снижению частоты развития внутричерепного гнойного осложнения в 2,37 раза.

Своевременная адекватная хирургическая помощь с использованием микрохирургической техники, интраоперационная нейросонографическая визуализация мозговых повреждений и комплексное дифференцированное использование методов введения современных антибиотиков составляют основу профилактики осложнений и улучшения исходов открытых проникающих черепно-мозговых ранений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установление диагнозов «проникающее огнестрельное черепно-мозговое ранение» и «открытый проникающий перелом свода черепа» следует считать абсолютным показанием для проведения профилактической непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков через поверхностную височную артерию, катетеризацию которой необходимо выполнять сразу после первичной хирургической обработки. С этой целью удобно использовать подключичный катетер № 0,6. Длительность инфузии должна быть не менее 7 суток. Показанием для удаления катетера следует считать отсутствие признаков присоединения внутричерепного гнойного осложнения (результаты лабораторного исследования ликвора, данные нейросонографии, КТ или МРТ, отсутствие сообщения подоболочечных пространств с внешней средой). Противопоказанием для этой процедуры можно считать повреждение тканей в области установки катетера, опасность некроза кожного лоскута вследствие недостаточного его кровоснабжения после выполнения манипуляции.

2. Установление диагноза «перелом основания черепа, сопровождающийся базальной ликвореей» не является абсолютным показанием для проведения профилактической непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков и требует достоверного определения в этой категории больных группы риска по возникновению внутричерепных гнойных осложнений