Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Диагностика и лечение отдаленной постлучевой окклюзирующей патологии магистральных артерий у онкологических больных

Н^з^а^укс^писа

»1 5 ЯНВ 2004

ТЕРЕШИН ОЛЕГ СТАНИСЛАВОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТДАЛЕННОЙ ПОСТЛУЧЕВОЙ ОККЛЮЗИРУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2003

Работа выполнена на кафедре неотложной медицины и сердечно-сосудисто хирургии с курсом медицины катастроф Государственного учреждения «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Фокин Алексей Анатольевич Важенин Андрей Владимирович

Щукин Владимир Степанович Муфазалов Фагим Фанисович

Ведущая организация:

Самарский Государственный медицинский университет (443099, г. Самара, ул.Чапаевская,89)

Защита состоится 14 января 2004 г. в 12 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении

«Новосибирский научно-исследовательский институт патологии

кровообращения имени академика E.H. Мешалкина

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: diss2002@mail.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИГ1К им. акад. E.H. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан /<" декабря 2003 года Ученый секретарь диссертационного совета «

доктор медицинских наук ^j' Е.В. Лены

^ryJLa-'V'^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы обусловлена ее связью с наиболее социально значимыми на сегодняшний день группами заболеваний. Сердечно-сосудистые заболевания в России служат причиной более 55% всех случаев смерти (Смертность населения РФ. Статистические материалы. - М., 2001). Злокачественные новообразования занимают второе место среди причин смертности населения (Важенин A.B., 2002). Позднее осложнение лучевой терапии в онкологии - постлучевая артериопатия (ПЛАП) олицетворяет собой синтез онкологических и сосудистых проблем медицины. При этом она остается без внимания с обеих сторон. Онкологи не занимаются лечением возникающих ишемических нарушений, ангиологи лечат артериопатию так же, как атеросклеротическое поражение. С учетом постоянного увеличения числа пациентов, получающих лучевую терапию (в ней нуждается до 80% онкологических больных) ПЛАП не может считаться казуистикой. Артериопатия развивается не менее чем у 5% от общего числа получивших лучевое лечение (Eierding S.C., 1981; Goodman M.J., 1993). В некоторых группах больных цифра увеличивается до 30% (Moritz M.W, 1990). По мере совершенствования существующих методик комплексного и комбинированного лечения опухолей и появления новых, мы вправе ожидать увеличения числа больных с длительными сроками выживания, что повышает значимость поздних осложнений, в том числе ПЛАП. Во взглядах разных авторов на ПЛАП существует много противоречий. Не выяснены окончательно взаимоотношения артериопатия и атеросклероза. Существуют взгляды на ПЛАП как "индуцированный радиацией атеросклероз" (Lawson J.А., 1985), ряд авторов при оценке постлучевых изменений артерий не находят признаков атеросклероза (Alwares Sabin J., 1989; Al-Zahrani H.A., 1993). В морфологической картине ПЛАП не определено абсолютно специфичных признаков. Тем не менее, углубленно занимающиеся проблемой патологи считают правомочным предполагать постлучевой характер изменений по совокупности характерных осо-

бенностей (Fajardo L.F., 1973, 1980, 2000). Клинические проявления ПЛАП, кроме ишемических симптомов, имеют ряд особенностей, недостаточно изученных и обусловленных постлучевыми изменениями других органов и тканей, например нервных стволов (Miller S.H., 1990). При хирургическом лечении ПЛАП встречается ряд дополнительных ограничений, в способах преодоления которых нет общепризнанных решений. Репаративные способности облученных тканей снижены, что повышает риск послеоперационных осложнений (Melliere D., 1997). Большинство знакомых с проблемой хирургов рекомендуют отказываться от использования синтетических материалов, накладывать анастомозы вне границ облученных тканей, широко применяют экстраанатомическое шунтирование (Phillips G.R., 1992; McBride К., 1994). В то же время, и при стандартных способах оперирования достигаются хорошие результаты (Ка-shyap V.S., 1999; Rosenfeld J.C., 1987). Несмотря на значительное количество публикаций в зарубежной медицинской литературе, отдельные упоминания проблемы отечественными авторами, клинические проявления, особенности диагностики и лечения ПЛАП изучены недостаточно.

Цель настоящего исследования: описание клинических и морфологических признаков постлучевой артериопатии, диагностических критериев, особенностей хирургического и консервативного лечения для улучшения полноты диагностики ПЛАП и результатов лечения.

Задачи исследования:

1. Определить значение постлучевой артериопатии как позднего осложнения лучевой терапии - в зависимости от поглощенной дозы, зоны облучения, временного фактора.

2. Изучить особенности клинической картины постлучевой артериопатии.

3. Разработать алгоритм обследования и критерии диагностики постлучевой артериопатии.

4. Установить особенности лечения артериальной недостаточности, обусловленной постлучевой артериопатией и оценить его эффективность.

Методы исследования и использованная аппаратура.

Ретроспективная (первая) часть работы охватывает период с 1964 по 1999 г. носит преимущественно описательный характер, проспективная (вторая) - 1999-2002 г. В исследование включено 50 пациентов с ПЛАП. Лучевая терапия проводилась на гамма-терапевтических установках «АГАТ-Р», «РОКУС-М», «ЛУЧ-1», линейных ускорителях SL-15, SL-20 (во второй части исследования). Артериальная патология изучалась с помощью ультразвуковых методов на аппаратах Hewlett Packard Image Point HX, «Vasoflo-4» (Sonicaid, Англия), «Ultramark-9», ангиографии проводили на установках «Angioscop D-ЗЗ» и « Philips BV-29». При статистическом анализе результатов использовались преимущественно непараметрические критерии.

Научная новизна. Впервые, на собранном за длительный срок наблюдений значительном клиническом материале, изучены особенности клинической картины и обстоятельства возникновения ПЛАП. Охарактеризовано взаимное влияние ПЛАП и атеросклероза, критерии дифференциальной диагностики. Описаны особенности морфологической картины ПЛАП на макро- и микроскопическом уровне. Установлены показания к консервативному и хирургическому лечению, оценены его результаты в зависимости от примененных методик. Определен алгоритм взаимодействия ангиохирурга и онколога в процессе лечения.

Практическая ценность проведенного исследования. Определены критерии диагностики и особенности морфологической картины постлучевой артериопатии. Сформулированы принципы обследования, методические и организационные рекомендации по взаимодействию с онкологами в процессе диагностики и лечения ПЛАП. Сформулированы показания к оперативному и консервативному лечению постлучевой арте-

риопатии с учетом онкологического статуса пациента. Определены особенности техники хирургических вмешательств. Достигнуты положительные результаты лечения.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы используются в практической работе Центра онкоангиохирургии Областного онкологического диспансера г. Челябинска, а также в научной, преподавательской и лечебной работе сотрудников кафедры Неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии Уральской Государственной медицинской академии дополнительного образования.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на И международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (г. Москва, 2000), на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекция в хирургии» (г. Пятигорск, 2001), заседании Ассоциации сосудистых хирургов (ангиоклуб) города Челябинска (г. Челябинск, 2001), Всероссийской конференции "Проблемы патологии сосудов у онкологических больных" (г. Челябинск, 2002), конференции молодых онкологов Уральского федерального округа, (г. Челябинск, 2002), на восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2002), на VI ежегодной Российской онкологической конференции (г. Москва, 2002).

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав отражающих полученные данные и их анализ, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрирована 14 таблицами и 25 рисунками. Список литературы состоит из 199

источников, из которых 47 отечественных.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Постлучевая артериопатия может возникать через 5 и более лет после лучевого лечения злокачественных новообразований в любой локализации, при суммарной очаговой дозе 40 и более Грей (с возможностью индивидуальных колебаний).

2. Постлучевая артериопатия может существовать как самостоятельное заболевание, может сопутствовать атеросклерозу и модифицировать его течение.

3. Клинические проявления постлучевой артериопатии обусловлены артериальной недостаточностью соответствующего сосудистого бассейна, проявлениями лучевого фиброза других тканей и структур в пределах поля облучения.

4. Хирургическое лечение постлучевой артериопатии показано при критических проявлениях ишемии. Сосудистая реконструкция нецелесообразна при генерализации онкологического заболевания с прогнозируемой продолжительностью жизни менее 1 года.

5. Хорошие результаты лечения достижимы при координированных совместных действиях ангиохирурга и онколога.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование проводилось на кафедре неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с курсом медицины катастроф Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. Использованы материалы отделения торакальной и сосудистой хирургии Челябинского областного онкологического диспансера, часть пациентов лечились в Городских клинических больницах № 3, № 8 и Областной клинической больнице № 1 г.Челябинска. В исследование включено 50 пациентов с ПЛАП. Среди них было 35 женщин и

7

15 мужчин в возрасте (на момент обнаружения сосудистой патологии) от 33 до 77 лет. Средний возраст - 59 лет.

Все пациенты в различные сроки до возникновения симптомов сосудистого заболевания получили один или несколько курсов лучевой терапии (JIT). Онкологические заболевания, для лечения которых назначалась лучевая терапия и значения суммарной очаговой дозы представлены в таблице 1.

У 18 больных ЛТ являлась самостоятельным видом лечения, у 32 была частью комбинированного лечения. В процессе комбинированного лечения были произведены следующие оперативные вмешательства по поводу онкологического заболевания: резекция рабдомиосакркомы бедра - 1, резекция фибросаркомы бедра - 1, удаление забрюшинной параганглиомы - 1, резекция щитовидной железы - 2 (одна из них - в сочетании с операцией Крайля), экстирпация гортани - 1, расширенная ларингэктомия - 1, резекция гортани - 1, операция Крайля при раке носоглотки -1, мастэктомия - 2, резекция мочевого пузыря - 2, расширенная нростатэктомия - 1, операция Виртгейма - 2, экстирпация матки с придатками -11, резекция шейки матки -1, ампутация матки -Г, удаление опухоли слюнной железы -1, орхэктомия - 1.

Предлучевая подготовка либо традиционная, с использованием данных рентгенологических исследований, либо (во второй части исследования) прецизионная - с применением специализированного рентгеновского аппарата Philips Simulator SLR-23, компьютерного томографа Tomoscan SR-5000.

В сроки от 8 до 360 месяцев (90,6 мес. в среднем) после завершения ЛТ у пациентов были выявлены проявления окклю-зионно-стенотических поражений магистральных артерий в пределах поля облучения. В первой части исследования при изучении документов регистрировался срок выставления диагноза сосудистой патологии, во второй части - срок возникновения ишемических симптомов.

Временные интервалы появления ишемических проявлений для всех включенных в исследование больных иллюстрированы таблицей 2.

Таблица 1.

Показания к лучевой терапии, число пациентов и значения

суммарной очаговой дозы

Онкологическое заболевание Число Средняя СОД

пациентов (мин,- макс.), Грей

Ллмфогрануломатоз 3 50,5 (36-54)

Рак носоглотки и гортаноглотки 2 54 (40-68)

Лимфосаркома носоглотки 1 44

Лимфома Брилла-Симмерса 1 40

Рабдомиосаркома бедра 1 30

Фибросаркома бедра 1 44

Забрюшинная параганглиома 1 44

Рак щитовидной железы 2 67 (38-74)

Рак гортани 5 53 (38-70) .

Рак легкого 1 40

Рак молочной железы 4 36 (38-70)

Рак мочевого пузыря 2 52 (50-54)

Рак простаты 1 48

Рак шейки матки 12 45,3.(36-74,8)

Рак тела матки 11 57,2 (30-60)

Рак слюнной железы 1 44'

Рак яичка 1 49,9 . '

Плоскоклеточный рак кожи верх- 1 24

ней конечности

Итого 50 48,9

При попытке проанализировать наиболее типичные значения СОД и времени после облучения получены следующие данные (рисунок).

Видно преобладание числа случаев ПЛАП при дозах облучения 40 - 50 Грей в сроки 3-7 лет после облучения.

Клиника. Проявления заболевания обусловлены двумя группами симптомов. К первой относятся проявления ишемии органов и тканей, снабжаемых пораженной артерией. Собственно

Таблица 2.

Сроки появления ишемических симптомов после окончания __лучевой терапии

Онкологическое заболевание Средний (мин. -макс.) срок между ЛТ и обнаружением сосудистой патологии, мес.

Лимфогрануломатоз 68 (24-144)

Рак носоглотки и гортаноглотки 49,5 (27-72)

Лимфосаркома носоглотки 84

Лимфома Брилла-Симмерса 72

Рабдомиосаркома бедра 24

Фибросаркома бедра 12

Забрюшинная параганглиома 12

Рак щитовидной железы 152,5 (65-240)

Рак гортани 54(12-108)

Рак легкого 42

Рак молочной железы 139 (52-240)

Рак мочевого пузыря 64,5 (59-70)

Рак простаты 176

Рак шейки матки 90,8(12-320)

Рак тела матки 77,7 (51-180)

Рак слюнной железы 132

Рак яичка 360

Плоскоклеточный рак кожи верхней конеч- 8

ности

Итого 90,6 (8-360)

ишемические проявления неспецифичны, они не зависят от причины, вызвавшей стеноз или окклюзию артерии. Особенностью явилось отсутствие прецедентов развития острой ишемии на фоне тромбоза стенозированной артерии, что объясняется длительным периодом развития лучевого стеноза и достаточным развитием коллатерального кровоснабжения.

время после ЛТ, мес

Рисунок. Распределение числа случаев ПЛАП в зависимости от суммарной очаговой дозы и времени после облучения

Вторая группа симптомов, без описания которых считаем невозможным охарактеризовать клиническую картину ПЛАП, обусловлена постлучевыми изменениями других тканей и структур в области облучения. К таковым относятся локальный фиброз периартериальных тканей, постлучевая нейропатия, лимф-эдема, реже - постлучевые костно-суставные изменения. При ЛТ на область паховых лимфоузлов может возникать нейропатия бедренного нерва, проявляющаяся нарушениями чувствительности на медиальной поверхности бедра, слабостью четырехглавой мышцы бедра, снижением сухожильного рефлекса со связки надколенника. ЛТ на область малого таза может приводить к повреждению пояснично-крестцового сплетения, формирующего седалищный нерв с очаговыми выпадениями чувствительности и слабостью мышц задней поверхности бедра, берцовых мышц. Нейропатия возникает в результате ишемии нерва за счет окклюзии магистральной артерии и ее ветвей, снабжающих нерв, за счет облитерации vasa nervorum, а также вслед-

ствие прямого повреждающего действия излучения на аксоны и шванновские клетки. Лимфэдема - частый спутник артерио-патии. Она может возникать вследствие склерозирования и об-литерациии путей лимфооттока после лучевой терапии, а также в результате лимфаденэктомий при онкологических операциях. Выраженная лимфэдема конечности ограничивает ее функциональные возможности и может затруднять клиническую оценку ишемических симптомов.

Алгоритм обследования пациента с ПЛАП обязательно включает в себя участие онколога и диагностические мероприятия по оценке онкологического статуса. Принятие решения о тактике лечения невозможно без ответа на вопрос о наличии или отсутствии рецидива опухоли или продолженного роста. Основным диагностическим критерием ПЛАП служит развитие локальных окюпозионно-стенотических изменений в артерии в границах поля облучения в поздние сроки после лучевой терапии. При отсутствии артериальной патологии в других локализациях это необходимое условие диагностики ПЛАП становится также и достаточным. Типичная для ПЛАП СОД 40 и более Грей и сроки 3 и более лет после ЛТ служат дополнительными аргументами в пользу артериопатии. Несколько сложнее ситуация становится при неединичной локализации артериальной патологии и выходящих за обычные границы параметров СОД и времени после ЛТ. В этом случае должны быть приняты во внимание следующие критерии:

- Нетипичная для других артериальных заболеваний локализация вне зоны бифуркации.

- Лучевые изменения окружающих артерию тканей, выявляемые при ультразвуковых, рентгенологических, КТ и МРТ исследованиях. К таковым относятся склеротические изменения мышц, хрящей и костной ткани (вплоть до образования секвестров), очаги демиелинизации в белом веществе мозга, очаги атрофии. Наиболее часто регистрируется фиброз жировой клетчатки в границах поля облучения, определяемый при физик-альном обследовании больного, при УЗИ - в виде сдвига по

шкале серого (grey scale), при КТ и МРТ - в виде признаков увеличения плотности ткани.

- Признаки нейропатии, топически соответствующие поражению магистрального нерва в пределах поля облучения.

- Признаки лимфэдемы, обусловленные облитерацией путей лимфооттока в пределах поля облучения также служат аргументом в пользу постлучевой природы изменений в находящихся рядом сосудах, особенно при отсутствии анамнестических указаний на перенесенное рожистое воспаление или другие причины вторичной лимфедемы.

У многих пациентов необходимо проводить дифференциальную диагностику атеросклероза и ПЛАП. Это обусловлено широкой распространенностью атеросклероза и возможностью его сочетания с ПЛАП. Определение ведущей причины поражения артерий в зоне ЛТ проводится с учетом ряда факторов.

- Системность поражения. Отсутствие значимых локализованных артериальных изменений в других местах при выраженных, грубых изменениях облученной артерии свидетельствуют, что ее стеноз или облитерация произошли вследствие ЛТ, несмотря на возможное наличие слабовыраженных атероскле-ротических бляшек в других локализациях. Для атеросклероза, напротив, одним из самых характерных признаков служит диф-фузность и сравнимая по выраженности степень поражения артерий в разных бассейнах.

- Возрастные различия. Атеросклеротические изменения в артериях развиваются у людей среднего и пожилого возраста. Пациенты с ПЛАП в среднем моложе. Артериопатия может развиваться даже у детей, в более короткие, чем у взрослых, сроки после лучевой терапии.

- Сопутствующая патология. У лиц, страдающих атеросклерозом, чаще встречаются ИБС, гипертоническая болезнь и ожирение, у них выше индекс атерогенности, чем у страдающих ПЛАП.

- Выявляемые при операции периартериальный фиброз, монолитность стенозирующего артерию субстрата, отсутствие слоев при попытке эндартерэктомии и особенности гистологи-

ческой картины при микроскопическом исследовании говорят в пользу ПЛАП. Фиброз окружающих артерию тканей варьирует от малозаметного до крайне выраженного. Во время операции выделение сосуда часто технически затруднено не только из-за фиброза, но и по причине плохо выраженной границы между артерией и окружающими тканями. Обнажение ее в таких условиях может приводить к расслоению стенки сосуда. Стено-зирующий артерию субстрат, в силу доминирующей роли процессов фиброзирования в его формировании, также имеет ряд характерных макроскопических признаков. Он более монолитен и однороден, чем атеросклеротическая бляшка, белесоватого вида на разрезе. Депозиты кальция, особенно в виде крошащихся «камней», не выявляются.

По нашему мнению, принципиально важную роль в развитии постлучевых изменений в крупной артерии играет поражение сосудов vasa vasorum. Эндотелий, как наиболее радиочувствительный элемент сосудистой стенки, страдает на самых ранних этапах развития ПЛАП. Эндотелий служит основным функциональным и структурным элементом артериол. Следствием патологических изменений в нем является нарушение функции этих сосудов уже на ранних стадиях развития ПЛАП. В более поздние сроки развивается облитерация артериол vasa vasorum с развитием ишемии стенки крупного сосуда. Длительная ишемия с толще артериальной стенки создает предпочтительные условия для развития стойкой к гипоксии соединительной ткани, следствием чего и является ведущая роль фиброза в процессе стенозкрования артерии. Весомый вклад в клиническую картину ПЛАП вносят проявления сопутствующей нейропатии, являющейся следствием постлучевых изменений нервов.

Таким образом, несмотря на отсутствие абсолютно специфичных морфологических признаков ПЛАП, выявляемые изменения достаточно характерны. Их комплексный анализ позволяет с достаточной уверенностью диагностировать постлучевой характер артериальйой патологии. Вышеперечисленные критерии суммированы в таблице 3.

Таблица 3.

Критерии дифференциальной диагностики ПЛАП и

атеросклероза

"+" признак характерен "-" признак нехарактерен

Атеросклероз ПЛАП

Поражение vasa vasorum - +

Периваскулярный фиброз - +++

Нейропатия - + -н-

Мультифокальность -н-н- + -

Преимущественное поражение бифуркаций +++ + -

Отложение холестериновых кристаллов и кальция в стенке артерии +-Н-+ +

Накопление тучных клеток, миопролиферация в стенке артерии -Ь- +++

В нашем опыте не возникала необходимость дифференцировать ПЛАП от поражения артерий специфического характера (как, например, при сифилисе), диабетической ангиопатии или фиброзно-мышечной дисплазии.

Консервативное лечение проводится по общим принципам лечения хронической ишемии. Медикаментозная коррекция дис-липидэмий при типичном случае заболевания ПЛАП не требуется. Показания к назначению дезагрегантов и непрямых антикоагулянтов в большинстве случаев не отличаются от таковых при других артериальных заболеваниях. Хирургические методы лечения необходимо применять при наличии общепринятых «ишемических или профилактических» показаний без дополнительных скидок на пост лучевой характер патологии. В ряде случаев дополнительным показанием к артериальной реконструкции служит необходимость одномоментной операции по онкологическим показаниям, особенно если речь идет об одной анатомической области и возможности оперирования из одного доступа. Артериальная реконструкция не показана при генера-

Таблица 4.

Операции, произведенные по поводу ПЛАП ветвей дуги аорты

Название операции Число операций

Резекция с низведением и реимплантацией внутренней сонной артерии 2

Эндартерэктомия из внутренней сонной артерии 4

Пластика ОСА и ВСА заплатой из аутовены 1

Резекция плечевой артерии, шов конец-в-конец, ампутация плеча 1

Шейная симпатэктомия 1

Артериолиз ВСА 1

Чрескожная эндоваскулярная ангиопластика подключичной артерии

Лазерная остеотрепанация верхней конечности 1

Ампутация кисти 1

лизации онкологического заболевания, если риск фатальных ишемических осложнений в течение года меньше риска смерти от осложнений опухолевого процесса. Операции, произведенные по причине ПЛАП приведены в таблицах 4, 5.

Произошли следующие осложнения. Инфильтрат тканей на шее, парез верхнегортанного нерва после операции на сонных артериях, потребовавшие длительного консервативного лечения - по одному случаю. Два нагноения ран в паховых областях (одно из них - позднее), потребовавшие оперативного лечения. Возникло одно арозивное кровотечение после перекрестного бедренно-бедренного аутовенозного шунтирования, что потребовало перевязки шунта. Выполнено в общей сложности 4 ампутации конечностей, 2 первичных и 2 после попыток артериальных реконструкций.

Результаты как консервативного, так и оперативного лечения оказались не хуже таковых при лечении больных с ишемией на фоне атеросклероза.

Таблица 5.

Оперативные вмешательства по поводу ПЛАП брюшной аорты,

подвздошных и бедренных артерий

Название операции Число операций

Аорто-подвздошное протезирование 1

Аорто-бедренное протезирование 1

Подвздошно-бедренное протезирование 1

Резекция протезо-бедренного анастомоза с тромб-эктомией из протеза 1

Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование 3

Резекция с протезированием подвздошной артерии и вены 1

Бедренно-подколенное шунтирование протезом из ПТФЕ 1

Резекция протезо-подколенного анастомоза с аутовенозной вставкой 1

Аортобифеморальное шунтирование 1

Ревизия поверхностной бедренной артерии, поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая ос-теотрепанация н/конечности 1

Перевязка перекрестного бедренно-бедренного шунта при кровотечении 1

Ампутация бедра 2

ВЫВОДЫ

1. Постлучевая артериопатия - позднее осложнение лучевой терапии злокачественных новообразований, проведенной по стандартным схемам, без превышения общепринятых суммарных очаговых доз. Постлучевая артериопатия в большинстве случаев развивается после лучевой терапии опу:=элей различных локализаций с СОД 40 и более Грей в сроки 5 в=5олее лет после завершения ЛТ.

2. Клиническая картина постлучевой арте шопатии складывается из двух групп симптомов - последс гвий ишемии в

бассейне пораженной артерии и симптомов постлучевых изменений других органов и тканей, расположенных в пределах полей облучения.

3. Основным диагностическим критерием постлучевой арте-риопатии служит развитие окклюзии (стеноза) крупной артерии в пределах поля облучения при отсутствии сравнимых по выраженности изменений в других артериях. Дополнительными признаками являются проявления сопутствующих постлучевых изменений других органов и тканей в зоне облучения. Постлучевая артериопатия может существовать как самостоятельное заболевание, так и сопутствовать атеросклерозу, модифицируя его течение. Несмотря на отсутствие абсолютно специфичных признаков, морфологическая картина постлучевой артериопатии имеет ряд характерных особенностей.

4. Консервативное лечение показано при наличии любых симптомов ишемии в бассейне пораженной артерии. Показаниями к оперативному лечению постлучевой артериопатии служит выраженная ишемия при неэффективном консервативном лечении, необходимость профилактики осложнений и осуществления одномоментного вмешательства по онкологическим показаниям. Результаты лечения не хуже таковых при лечении пациентов с атеросклеротическим поражением артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все пациенты, выжившие 5 и более лет после лучевой терапии должны подвергаться скрининговым обследованиям артерий (ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование) соответствующей полям облучения локализации - для выявления возможных постлучевых изменений. При облучении полей с поверхностным расположением артерий - паховой области и шеи сроки начала скрининговых исследований целесообразно уменьшить до 3 лет.

2. Обнаружение стеноза или окклюзии крупной артерии в пределах поля облучения в поздние сроки после ЛТ достаточно для постановки диагноза постлучевой артериопатии.

3. При сопутствующих изменениях артерий вне полей облучения проводится дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, приводящими к окклюзионно-стенотическим поражениям артерий.

4. Обследование больного подразумевает тщательное определение его онкологического статуса, для чего необходимо участие онколога на всех этапах диагностики и лечения.

5. Оперативное лечение по поводу постлучевой артериопатии не показано, если риск ампутаций, мозговых инсультов или других сравнимых по тяжести осложнений меньше, чем риск смерти от осложнений онкологического заболевания в течение года.

6. При оперативном лечении постлучевой артериопатии желательно избегать наложения анастомозов в пределах облученных тканей. Во всех случаях предпочтительнее обходиться без применения синтетических материалов. При выраженных фиброзных изменениях окружающих артерию тканей следует широко выставлять показания к экстраанатомическому шунтированию, особенно у лиц пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией.

7. При наблюдении прооперированных больных следует учитывать возможность поздних нагноений и влияние опухолевого процесса на свертывающую систему крови.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНО

В РАБОТАХ

Статьи в научных журналах

1. Терешин О.С. Диагностические критерии и особенности лечения постлучевой артериопатии / О.С.Терешин, Ал.Ан. Фокин, A.B. Важенин // Иероглиф. 2003. Т.6. №22. С.735-738

2. Фокин Ал.Ан. Лечение отдаленных лучевых стено-зирующих поражений магистральных артерий / Ал.Ан.Фокин, A.B. Важенин, О.С. Терешин, С.П. Зотов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Т.8. №4. С.87-93

Тезисы докладов и сборники научных работ

3. Барыкин Д.Ю. Экстраанатомическое перекрестное бед-ренно-бедренное шунтирование как метод реваскуляризации нижней конечности в онкологии / Д.Ю.Барыкин, О.С.Терешин, А.А.Фокин // Сборник 4 научно-практической конференции «Современные технологии в медицине» г. Нягань, 2002. С.13-16

4. Важенин A.B. Диагностика и лечение сопутствующих злокачественных новообразований, атеросклеротической стено-зирующей аортоартериальной патологии и отдаленных лучевых повреждений магистральных артерий / А.В.Важенин, А.А.Фокин, О.С.Терешин и др. // Материалы VI ежегодной Российской онкологической конференции. - М.:Издательская группа РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2002. С.110-111

5. Васильева Е.Б. Некоторые вопросы диагностики и лечения радиационных артериостенозов / Е.Б.Васильева, А.А.Фокин, А.В.Важенин, О.С.Терешин // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: Материалы 4 Уральской научно-практической конференции, Выпуск 4, Челябинск, 2002. С.150-151

6. Васильева Е.Б. Влияние сопутствующей соматической патологии на развитие постлучевой артериопатии/ Е.Б.Васильева, О.С.Терешин // Лечение рака в XXI веке: Сборник научных работ молодых онкологов Уральского федерального округа. Под ред. Важенина A.B., Шеметовой М.В., Челябинск, 2003. С. 17

7. Терёшин О.С. Дифференциальная диагностика постлучевой артериопатии и атеросклероза / О.С.Терешин, Ал.Ан. Фокин, А.В.Важенин // Проблемы патологии сосудов у онкологических больных: Сборник научных трудов под редакцией проф. Ал.Ан.Фокина и Заслуженного врача РФ проф. А.В.Важенина, Челябинск, 2002. С.97-98

8. Терешин О.С. Соотношение хирургических и нехирургических методик в лечении постлучевой артериопатии/ О.С.Терешин, А.А.Лукин // Лечение рака в XXI веке: Сборник научных работ молодых онкологов Уральского федерального округа. Под ред. Важенина A.B., Шеметовой М.В., Челябинск, 2003. С.81-82

9. Терешин О.С. Дополнительные диагностические признаки иостлучевой артериопатии / О. С. Терешин, А.А.Лукин, Е.Б.Васильева // Лечение рака в XXI веке: Сборник научных работ молодых онкологов Уральского федерального округа. Под ред. Важенина A.B., Шеметовой М.В., Челябинск, 2003. С.82

10. Терешин О.С. Морфологические изменения тканей при постлучевой артериопатии / О.С.Терешин, Г.Ф. Войтаник // Диагностические и лечебные технологии в онкологии: Материалы Российской научно-практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, Томск, 2003. С.219-221

П.Фокин A.A. Онкоангиохирургия - организация, обеспечение, результаты / А.А.Фокин, A.B. Важенин, О.С.Терешин и др. // Хирургическое лечение туберкулеза и других заболеваний легких: Материалы научно-практической конференции,Челябинск, 2001. С. 109-110

12. Фокин A.A. Новый раздел ангиохирургии - стенозы артерий вследствие лучевой терапии злокачественных опухолей / A.A. Фокин, A.B.Важенин, О.Г. Коннов, С.П. Зотов, О.С. Терешин и др. // Сборник научных трудов по современной клинической медицине. Челябинск, 2000. С.83-84

13. Фокин Ал.Ан. Лучевая терапия рака тела и шейки матки как причина хронической ишемии нижних конечностей / Ал.Ан.Фокин, А.В.Важенин, О.С.Терешин, С.П.Зотов // Материалы V конференции «Паллиативная помощь в онкологии», Бодрум, Паллиативная медицина и реабилитация 2001. №2-3 С.49

14. Фокин A.A. Базисные проблемы онкоангиохирургии и их практическая реализация / А.А.Фокин, А.В.Важенин, О.С.Терешин и др. // Актуальные проблемы медицинской науки технологий и профессионального образования: Материалы 4 Уральской научно-практической конференции, Челябинск, 2002. С.155-158.

15. Фокин Ал.Ан. О показаниях к оперативному лечению постлучевой артериопатии / Ал.Ан.Фокин, А.В.Важенин, О.С.Терешин // Сборник научных трудов под редакцией проф. Ал.Ан.Фокина и Заслуженного врача РФ проф. А.В.Важенина, Челябинск, 2002. С. 111-112

16. Фокин Ал.Ан. Особенности клинических проявлений

отдаленных лучевых- стенозирующих поражений магистральных артерий / А.А.Фокин, А.В.Важенин, О.С.Терешин // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангио-догии: Сборник научных работ под ред. Фокина A.A. Челябинск, 2002г. С .74-79.

17. Фокин Ал.Ан. Реконструктивная хирургия окклюзирую-щих изменений брахиоцефальных артерий в центре онкоан-гиохирургии / Ал.Ан.Фокин, А.В.Важенин, А.А.Лукин, О.С.Терешин и др. // Материалы 14 международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Ростов-на-Дону, 2003. С.321-322

18. Фокин A.A. Хирургическое лечение окклюзионных поражений сонных артерий у онкологических больных / A.A. Фокин, А.В.Важенин, A.A. Лукин, Д.Ю.Барыкин, О.С.Терешин, Л.Э.Брежнева // Актуальные вопросы современной хирургии: Труды международного хирургического конгресса, Москва, 2003. С. 166

19. Фокин Ал.Ан. Инфекционные осложнения в хирургии постлучевой патологии магистральных сосудов / Ал.Ан.Фокин, О.С.Терешин, А.В.Важенин, С.П.Зотов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Инфекция в хирургии». Пятигорск, 2001. С.103

20. Fokin A.A. External beam radiation - does it produce or prevent arterial disease? / Al.An.Fokin, A.V.Vazhenin, O.S.Tereshin, V.N.Korolev // The 2nd Korea-Japan joint meeting for vascular surgery, Jeju Island, Korea, 2001. Abstract No.: AB-101

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АБШ - аортобифеморальное шунтирование ЛТ - лучевая терапия КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ПЛАП - постлучевая артериопатия СОД - суммарная очаговая доза

Актуальность темы исследования определяется ее нахождением на стыке двух наиболее социально значимых отраслей современной медицины - ангиологии и онкологии (прежде всего — радиационной онкологии). Сердечно-сосудистые заболевания были и остаются основной причиной смертности населения всех индустриальных стран. В России в 2000 году они были причиной более 55% всех случаев смерти (39). Хирургические методы лечения окклюзиругощей патологии магистральных артерии имеют широкое распространение. В стране выполняется 212 операций при артериальных заболеваниях на 1 млн. населения. Основной причиной поражения артерий служит атеросклероз. Эндартериит и тромбангиит уступают ему более чем на порядок - распространенность 351 на 100 000 населения (28). Несмотря на рутинность многих вмешательств, немало вопросов сосудистой хирургии далеки от окончательного решения.

Злокачественные новообразования служат причиной 10,6% от всех причин инвалидности в Российской Федерации и занимают второе место после болезней системы кровообращения (19). Более того, сохраняется устойчивая тенденция увеличения распространенности заболеваний. За последние 5 лет ежегодный темп прироста заболеваемости раком в Российской Федерации составляет 0,3%, а рост распространенности сердечно-сосудистой патологии в год превышает 5% (11,19). Позднее осложнение лучевой терапии (JIT) злокачественных новообразований - постлучевая артериопатия (ПЛАП) олицетворяет собой своеобразный симбиоз онкологических и сосудистых проблем медицины. Как и многие другие междисциплинарные проблемы, она выпадает из поля зрения специалистов обеих дисциплин. Онкологи не занимаются сосудистой патологией и ее профилактикой во время специального лечения, ангиологи лечат проявления ПЛАП, часто не отличая ее от атеросклероза и не задумываясь об онкологическом статусе пациента. На сегодняшний день прошло более века с момента обнаружения прямая связь между дозой, временем после облучения и выраженностью сосудистого поражения ( чем больше доза и время, тем серьезнее сосудистое поражение). Значительное влияние на данную зависимость могут оказывать колебания индивидуальной радиочувствительности пациента, а также характеристики источника излучения и режимы JIT. Диагностика ПЛАП затруднена двумя группами причин. К первой относятся трудности объективного характера — маскировка проявлений ишемии сопутствующими лимфедемой, склерозом окружающих артерию тканей, лучевой нейропатией. Вторая группа субъективна - уже упомянутое незнание оикологами проявлений сосудистого заболевания и невнимание ангиологов к факту ранее перенесенного лучевого лечения. Не решен также ряд вопросов хирургического лечения. Часть авторов рекомендуют во всех случаях воздерживаться от применения синтетических сосудистых имплантатов из-за повышенного риска ранних и поздних нагноений на фоне снижения репаративных способностей облученных тканей (153,162). Другие получают хорошие результаты при стандартных методиках оперирования (127, 174).

Можно с достаточной уверенностью прогнозировать дальнейшее увеличение числа пациентов с ПЛАП. Это объясняется возрастающей продолжительностью жизни больных с онкологической патологией и повышением внимания к вопросам качества жизни этих больных, все более широким применением различных методик лучевой терапии. Как рост заболеваемости ЗНО, так и увеличение абсолютного числа пациентов, получавших ранее лучевое лечение, делают проблему изучения ПЛАП все более актуальной.

Цель настоящего исследования: определить клиническое значение ПЛАП, разработать средства диагностики, показания к консервативному и хирургическому лечению, особенности оперативной техники.

Задачи исследования.

1. Определить значение ПЛАП как позднего осложнения лучевой терапии в зависимости от поглощенной дозы ионизирующего излучения, зоны облучения, временного фактора.

2. Изучить особенности клинической картины ПЛАП.

3. Разработать критерии диагностики ПЛАП и особенности обследования больных.

4. Установить особенности лечения артериальной недостаточности, обусловленной ПЛАП и оценить его эффективность.

Научная новизна.

Впервые, на собранном за длительный срок наблюдений значительном клиническом материале, изучены особенности клинической картины и обстоятельства возникновения ПЛАП. Охарактеризовано взаимное влияние ПЛАП и атеросклероза. Установлены показания к консервативному и хирургическому лечению, оценены его результаты в зависимости от примененных методик. Определен алгоритм взаимодействия ангиохирурга и онколога в процессе лечения.

Практическая значимость.

Определены критерии диагностики ПЛАП. Сформулированы алгоритмы обследования, методические и организационные рекомендации по взаимодействию с онкологами в процессе диагностики и лечения ПЛАП. Сформулированы показания к оперативному и консервативному лечению ПЛАП с учетом онкологического статуса пациента. Определены особенности техники хирургических вмешательств, начато их практическое применение . Достигнуты положительные результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту: 1. ПЛАП может возникать через 5 и более лет после лучевого лечения злокачественных новообразований в любой локализации, при СОД 40 Грей и более (с возможностью индивидуальных колебаний).

2. Клинические проявления ПЛАП обусловлены артериальной недостаточностью соответствующего сосудистого бассейна, проявлениями лучевого фиброза других тканей и структур в пределах поля облучения.

3. ПЛАП может существовать как самостоятельное заболевание, может сопутствовать атеросклерозу и модифицировать его течение. Морфологическая картина ПЛАП имеет специфические черты.

4. Консервативное лечение проводится при наличии клинических признаков ишемии. Хирургическое лечение ПЛАП показано при критических проявлениях ишемии и при высоком риске осложнений -для их профилактики. Сосудистая реконструкция нецелесообразна при генерализации онкологического заболевания с прогнозируемой продолжительностью жизни менее 1 года.

5. Хорошие результаты лечения и улучшение качества жизни больных достижимы при координированных совместных действиях ангиохирурга и онколога.

выводы

1. ПЛАП — позднее осложнение лучевой терапии, проведенной по стандартным схемам, без превышения общепринятых СОД. ПЛАП в большинстве случаев развивается после ЛТ опухолей различных локализаций с СОД 40 и более Грей в сроки 5 и более лет после завершения ЛТ.

2. Клиническая картина ПЛАП складывается из двух групп симптомов — последствий ишемии в бассейне пораженной артерии и симптомов постлучевых изменений других органов и тканей, расположенных в пределах полей облучения.

3. Основным диагностическим критерием ПЛАП служит развитие локальной окклюзии (стеноза) в крупной артерии в пределах поля облучения. Дополнительными признаками являются проявления сопутствующих постлучевых изменений других органов и тканей в зоне облучения. ПЛАП может существовать как самостоятельное заболевание, так и сопутствовать атеросклерозу, модифицируя его течение. Несмотря на отсутствие абсолютно специфичных признаков, морфологическая картина ПЛАП имеет ряд характерных особенностей. Определение тактики лечения ПЛАП невозможно без оценки онкологического статуса пациента, что определяет особенности обследования.

4. Консервативное лечение показано при наличии любых симптомов ишемии в бассейне пораженной артерии. Показаниями к оперативному лечению ПЛАП служит выраженная ишемия при неэффективном консервативном лечении, необходимость профилактики осложнений и осуществления одномоментного вмешательства по онкологическим показаниям. Результаты лечения не хуже таковых при лечении пациентов с атеросклеротическим поражением артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все пациенты, выжившие 5 и более лет после лучевой терапии, должны подвергаться скрининговым обследованиям артерий (УЗДГ и дуплексное сканирование) соответствующей полям облучения локализации - для выявления возможных постлучевых изменений. При облучении полей с поверхностным расположением артерий - паховой области и шеи сроки начала скрининговых исследований целесообразно уменьшить до 3 лет.

2. Обнаружение изолированного стеноза или окклюзии крупной артерии в пределах поля облучения в поздние сроки после ЛТ достаточно для постановки диагноза ПЛАП.

3. При сопутствующих окклюзионно-стенотических изменениях артерий вне полей облучения проводится дифференциальный диагноз с атеросклерозом и облитерирующим тромбангиитом.

4. Обследование больного подразумевает тщательное определение его онкологического статуса, для чего необходимо участие онколога на всех этапах диагностики и лечения.

5. Оперативное лечение по поводу ПЛАП не показано, если риск ампутаций, мозговых инсультов или других сравнимых по тяжести осложнений меньше, чем риск смерти от осложнений онкологического заболевания в течение года.

6. При оперативном лечении ПЛАП желательно избегать наложения анастомозов в пределах облученных тканей. Во всех случаях предпочтительнее обходиться без применения синтетических материалов. При выраженных фиброзных изменениях периартериальных тканей следует широко выставлять показания к экстраанатомическому шунтированию, особенно у лиц пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией.

7. При наблюдении прооперированных больных следует учитывать возможность поздних нагноений и влияние опухолевого процесса на свертывающую систему крови.