Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика и лечение невынашивания беременностив первом и втором триместрах у женщин с гиперандрогенией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ Ф1:Д1:1'ЛЦ1П1 МйШОМКЛЯ>1ЕДН!ии1СКЛЯАКАДШ!ии.ч1Л!^1.СН'11;П<>11Л

На щшвах рукопш и

ЛШ1МАН Андреи Давыдонич

Д1 f Л Г! I ОСП IК А II ЛЕЧЕНИЕ НЕЛЫНАИШНЛИИИ ПЕРЕМЕННОСТИ » ПЕРВОМ II «ТОРОМ ТРИМЕСТРАХ У ЖЕНЩИН С ПШЕРЛПДРОШШЕН

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание умений степени кандидата медицинских наук

Москва - 11)93

Работ выполнена в Московской медицинской академии им.II.М.Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н.М.Победингтсий.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор И.Б.Мамухни

доктор медицинских наук, профессор О.Н.Макаров

Ведущее учреждение: МОШ1ИАГ МЗ РФ

Защита диссертации состоится " " 1993 г.

н ..... часов на заседании Специализированного Совета Д 074.05.02

при ММА им. П.М.Сеченова (119042, Москиа, Б.Ппрогоиская ул., Д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. 11.М.Сеченова по адресу: 119042, Зубовский бул., д. 37/1

Автореферат разослан " " 1993 г.

Ученый 1Ч'Кре1арь Сменил шзироианпою Совета доктор медицинских наук,

профессор А.М. Шулутко

ОПЩЛИ ХАРАКТЕРИСТИКА РАНОТМ

Дктуалыюсть_проблемы^ Изучение этиологии и

патогенеза, а также поиск наиболее информативных методой диагностики и способов рациональной терапии невынашинаыш беременности продолжает останаться одной п.) наиболее актуальных проблем современного акушерства. Частота ;>тои патологии, но данным различных аптороп, составляет в популяции беременных от 10 до 30%. Наибольшее число беременностей (от 47 до 79%) прерываются и нервом и втором триместрах .

Среди причин, ведущих к нарушениям репродуктивной функпин женщин, значительное место занимают различные формы, эндокринной патологии и, прежде всего, пшерандрогения (ГА) различного генеза. По данным ряда исследователей 21-32% невынашивания беременности сопровождаются ГЛ.

Сведения об особенностях течения беременности у женщин с ГА немногочисленны и ограничиваются отдельными сообщениями о сочетании беременности с клинически-выраженными формами гиперфункции коры надпочечников или синдрома поликистозпых яичников (СПКЯ), или единичными попытками систематизации пшерандрогеппых состояний в клинике , невынашивания беременности. Сложность решения проблемы невынашивания беременное! и на фоне ГА обусловлена тем фактом, что причиной прерывания беременности являются стертые, так называемые "неклассические" формы ГА с невыраженной или нетипичной симптоматикой, или ее отсутствием. Невозможность определения однозначной корреляции между выраженностью клинических признаков ГА и показателями гормональных сдвигов в организме в процессе гестации, которые позволили бы на доклиническом уровне диагностировать угрозу прерывания беременности и проводить ее рациональную профилактику и терапию диктует необходимость

комплексного подхода к решению указанных диагностических и терапевтических проблем с обязательным включением высокоинформативных инструментальных диа! постп чески х методов.

На современном этапе существует достаточно большое количество как медикаментозных, так и немедикаментозных эффективных методов терапии невынашивания беремешкдпп

на фоне ГЛ. Ц тоже время, отсутствуют объективные критерии для выбора метода лечения, дозы препаратов, продолжительности терапии и оценки эффективности проводимого лечения данного патологического процесса.

С учетом вышеизложенною целью настоящего исследования янплось: снижение частоты невынашивания беременности в 1 и 2 триместрах у женщин с гпперандрогенией.

¿(адачн песж'лушшиа;

1. Выявшь информативность ультразвукового исследования, уровней трофобластичсского бета-1 глшсоиротсина и некоторых половых и глюкокортикоидных стероидных юрмонов при угрозе прерывания беременности в 1 и 2 триместрах у женщин с ГА и дать оценку их про! нос! ического значения.

2. Выявить зависимость между степенью выраженности невынашивании беременности и изменениями, обнаруживаемыми при комплексном клиническом и лаборагорно-инсгрументалыюм обследовании и разработать оценочную шкалу с учетом полученных данных.

3. Разработать критерии выбора рационального метода терапии угрозы прерывания беременности в 1 и 2 триместрах, и контроля за его эффективностью.

Научная новизна работы. В настоящей работе впервые:

- с целью диагностики доклинических форм угрозы прерывания беременостн проведено комплексное динамическое изучение уровня ТБГ в плазме крови, гормональных показателен и данных ультразвукового исследования у беременных с пшераидрогенией в 1 и 2 триместрах;

- установлена зависимость между данными гормональных и ультразвукового исследований и степенью выраженности угрозы прерывания беременности;

т разработана шкала критериев комплекса клинических и лабораторно-инструментальных данных для выявления доклинических форм угрозы невынашивания беременности в 1 и 2 триместрах, прогнозировании дальнейшего течения беременности и оптимизации проводимой терапии;

• разработаны аффективные патогенетически обоснованные .41 нишей терапии VI (юзы исныплшнвання беременности 1 и 2 1рпм1ч-ц>ои у женщин с пшерандрогеннеи и контроля

проводимого лечения на основании динамическою ультразвукового и гормонального исследований. 11 ра ктн'1 с ская_а н.гп I м ость л >!|¡(5ЯТМI

I) результате работы предложен метод комплексной диагностики и патогенетически обоснованной терапии угрозы прерывании беременности и 1 и 2 триместрах у бо/п.ных с гиперавдрогенией различного генеза с учетом степени выраженности угрозы невынашивания. Разработана шкала диагностических критериев, позволяющая прогнозировать дальнейшее течение беременности и осуществлять контроль эффективности проводимой терапии и ее коррекции) в динамике.Данная шкала пригодна также для выявления группы риска при скришшнговых обследованиях беременных.

Пнедреппе, Результаты исследований внедрены в практику пшекологического отделения ГКБ №53, дневною зкушерско-гипекологического стационара при поликлинике №193 и женской консультации №7 г.Москвы.

Льф-йбшшяи Апробация диссертации произведена па научно - методической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии 1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова 23 декабря 1992 года.

Публнкацшк По материалам диссертации опубликовано 2 научные работы.

Объем и структура. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 10(> страницах машинописи, содержит 77 страниц основного текста, иллюстрирована 28 таблицами, (> фотографиями, 3 графиками.

Библиография содержит 337 источников литературы, из них 127 отечественных и 210 зарубежных.

Полученные результаты и накопленный клинический материал позволили вынести на защиту следующие основные положения:

1. Беременность у женщин с гннерапдрогепиен в 1 и 2 триместрах » значительном числе случае» протекает с угрозой невынашивания различной степени выраженности (с учетом доклинических форм) вне зависимости от генеза гнперандрогении и момента проявления пшер.шдрогеипого состояния.

2. Ультразвуковой мониторинг с оценкой тонуса миометрия, характера плацентации, состояния шейки магки и

внутреннего зона, и определение уровней 17-КС, Е2, ЕЗ и ТБГ в . динамике гестациэнного процесса, является высокоипформативным комплексным методом диагностики степени иыражешюсти угрозы прерывания беременности, 'прогнозирования дальнейшего ее течения, и контроля эффективности проводимой терапии.

3. Выбор метода терапии угрозы прерывания беременности в 1 и 2 триместрах у женщин с гиперандрогепиен должен базироваться на комплексных данных ультразвукового и гормонального исследований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы н методы исследования.

В соответствии с поставленными задачами нами было проведено комплексное клиническое и 'гормоналыю-ннструмеиталыюе обследование и лечение 144 беременных с ГА. Все беременные были разделены на 2 группы: I группа (36 человек) - женщины с ГА, форма которой была установлена до беременности; II группа - пациентки с ГА неясного генеза, патология у которых была выявлена во время беременности. В свою очередь, беременные I группы были разделены на 1А подгруппу - 18 беременных - с гинерандрогенией надпочечпикового генеза; Ш подгруппу - 4 больных - с ГА яичникового генеза; 1В подгруппу - 14 пациенток - с сочетанпои (яичникового и надпочечпикового генеза) формой ГА. Количество беременных во II группе составило 108, они были разделены по времени обращения для лечения НБ на НА подгруппу - 28 женщин - обратившихся в 4 - 10 недель беременности; ПБ подгруппу - 49 женщин - обратившихся в И

- 16 недель; ПВ подгруппу - 31 пациентка - обратившихся в 17

- 28 недель беременности.

Все беременные I группы ранее страдали 1-ым или 2-ым бесплодием или привычным невынашиванием беременности и проходили обследование и лечение на кафедре акушерства и гинекологии 1 лечебною факультета ММА им.И.М.Сеченова.

Критерием отбора больных являлось повышенное содержание одною или нескольких аидрогеиов (17-КС, ДГЭА-С\ 'Г) с исключением других факторов невынашивания беременности (хронических инфекции и интоксикаций, ыксопллзмо.и, шч'палшельных заболевании половых органов, опухолей и пороков р.инншя гениталии, синдрома Ашермана,

изосенсибилизации по системе АВО и Rh - 11г, хромосомных нарушений, воздействия вредных факторов производства). Среди изученных беременных не было больных с днэнцефальным синдромом, эндометриозом, опухолями, в т.ч. вирилизирующими, яичников, надпочечников к гипофиза.

Клиническое обследование пациенток проводилось но специально разработанной карте, включающей 67 признаков: анамнестические данные, условия труда и быта, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, операции в детском возрасте, периоде полового созревания и во взрослом состоянии. Изучалась наследственность женщин.

Данные объективного обследования включали общий осмотр, состояние кожи, особенность оволосения, тин телосложения, степень нарушения жирового обмена,-выраженность вторичных половых признаков, гинекологическое обследование.

У пациенток I группы производилась оценка базальнон ■ температуры вне беременности, а также определение концентрации Е2, П, Т, ДГЭА-С, ЛГ, ФСГ, суточной экскреции 17-КС и кортизола в сыворотке кропи и моче. Для дифференциальной диагностики формы ГА использовались малые функциональные пробы с ДМ.

Лабора горно-инструментальное обследование включало следующие виды диагностики:

Для оценки состояния функции надпочечников, яичников, хориона, фето-плацентарной системы у беременных с невынашиванием проводили определение в динамике концентрации стероидных и пептидных гормонов: ХГ, Р, ДГЭА-С, Е2 (в 1 триместре) и ЕЗ (во 2 триместре), ТБГ - в сыворотке крови; суточную экскрецию 17-КС - в моче. Динамическое ультразвуковое исследование применялось у всех 'больных с использованием ультразвуковых аппаратов "Combison-320-5" фирмы "Kretztechnik", "Aloka SSD-(>50" и "Toshiba SAL-35". Применялось сложное сканирование н реальном масштабе времени при помощи трансвагиналыюго датчика с частотой 5 и 7,5 МГц и трансабдоминальных конвексного н секторного датчиков с частотой 3,5 - 5 МГц.

Обработку полученных данных проводили на ПЭВМ IBM PC/AT 486 с использованием прикладных программ "Statgraph" и "Microsoft Excel 3.0" методами вариационной и корреляционной статистики с оценкой степени достоверности

по кршершо Стыодента, степени корреляции - но коэффициенту г.

результаты и овсуждкиие.

При обследовании групп больных были получены следующие резулыагы.

Возраст беременных обеих групп колебался от 19 до 37 лет, составляя и среднем 27,411,2 года. Большинство (72,2%) было н возрасте о г 2(1 до .1') лет.

По роду занмтнй 134 (УЗ, 1%) обследованных являлись служащими, (> (4,2%) - рабочими, 2 (2,7%) - домохозяйками. Пи у одной ил пациенток работа не была связана с профессиональным» вредностями. По анамнестическим данным у 57 (ЗУ,5%) женщин отмечался высокий нифекциоииый индекс (5-7). Сопутствующая зкстрагенигальная патология была выявлена у 47,9% беременных, гинекологические заболеианнн иеэпдокрипного юиеза были выявлены у 26 (18,1%) пациенток. Нормоноиирующий цикл был отмечен у 43 (29,9%), ангеноннрующий - у 31 (21,5%), ностпоннрующнй - у 70 (•18,6%) пациенток. Нарушения менструального цикла по типу гипо- или опсомепореи при ранее установившемся нормонопи[)ующем цикле отметили 88 пациенток, причем с началом половой жизни, артифициальными и самонроп;шолы1Ыми абортами возникновение нарушений цикла снизал» (>Н из них. На бесплодие в анамнезе указывали 23 беременных 1 группы, причем па первичное бесплодие 8 нацисток, на вторичное - 15. Терапию дексаметазоном (ДМ) получали 7 больных, стимуляцию овуляции кломнфен-цифагом - 8, иглорефлексотераиию - 5, физиотерапию (лазеротерапию) - 3. Привычным невынашиванием страдали 35 беременных (24,3%) обеих групп, из них 13 первой группы, 22 - шорой.

Менее половины наблюдаемых пациенток имело умеренный и выраженный гнреугизм (гирсушос число 8 - 12 и более 13 по шкале Генйпан-ОаИ \\еу). Симптомов грубой внри.тн.мцин не выявлено. У женщин с невынашиванием беремен нос гн среднее шреутиое число (9,1+0,7) было .'цч'|оы'|ию ниже ана.юшчпых показателен пацнеток, снимавших бесплодием (среднее гпрсутное число 11,7+0,8, рм>.0О.

Из других характерных признаков Г'А наличие акие отмечалось у 23 (16,0%) пациенток и стрий - у 30 (20,8%).

При анализе иорфограмм у беременных с ГА отмечалось нормальное телосложение у 74 женщин (51,4%), у друтх пациенток выявлено увеличение размеров плечевого пояса, уменьшение расстояния между вертелами бедер, увеличение длины ноги и уменьшение окружности грудной клетки.

При гинекологическом обследовании у 5 (3,5%) пациенток была выявлена незначительная гипертрофия клитора, малых половых губ и пигментация наружных половых органов.

Опенка показателей базальной температуры выявила мопофазпый характер кривой у 7 больных (19,1%), при атом данные больные относились к подгруппам с яичниковой и смешанной формами ГА. У 26 больных (72,2%) отмечался двухфазный цикл с неполноценной лютеинопон фазой, при этом у 19 из них (52,8%) циклы, вероятнее всего, были овуляторными (градиент температуры в середине цикла 0,39+0,03 градуса), а у 7 (19,4%) - подъем температуры в среднем и а 0,34+0,02 градуса свидетельствовал об отсутствии полноценной овуляции. Средняя длительность - лютсиноной фазы менструального цикла составляла 7,9±0,3 дня. Псе пациентки с НЛФ относились к надпочечниковой и сочстанпон форме ГА. У остальных 3-х беременных (8,3%) с l'A надпочечннкового генеза отмечались полноценные овуляторпые менструальные циклы с продолжительностью второй фазы в среднем 12,7+0,5 дней.

Ультразвуковое исследование показало, что яичники были нормальных размеров у 19 больных, ' одностороннее увеличение яичников отмечено у 12 больных, двустороннее у -7. Поликнстозные изменения структуры яичников выявлены у 20 пациенток (55,6%), одного яичника - у 15, обоих яичников -у 5.

Результаты рентгенологического обследования черепа и турецкого седла, а также электроэнцефалографии, проведенные у 26 женщин 1-й группы, выявили патологические изменения в виде гинеростоза нижней внутренней пластинки лобной кости, "пальцевых вдапленнй", гиперпневматизаиию пазух основной кости, повышение активности мезодиэнцефальных структур мозга у 12 (-16,2%) беременных.

При анализе базальных уровней стероидных и пептидных гормонов у женщин данной группы, наиболее часто (и 80,6% случаен) отмечался высокий уровень экскреции 17-КС.

При анализе исходного гормонального профиля обращала на себя внимание очень низкая концентрация II - в среднем 3,Н0,4пмоль/мл, а также достаточно низкое (практически на нижней границе нормы) содержание Е2 - в среднем 89±11,4имоль/мл. Дефицит II н Е2 был достоверно (0,05<р<0,1) более выражен у больных с анооуляторцыми циклами. Соотношение ЛГ/ФСГ было повышено за счет увеличенной концентрации ЛГ в 2,5-3,5 раза у больных с хронической ановуляцией и составлявшей в среднем 3,1+0,(>мМЕ/мл.

Таким образом, как клинические, так и лабораторно-нпсфументальные данные обследования наших больных свидетельствовали о выраженных нарушениях в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники-яичники по тину гииериродукции кортнкостерондиых гормонов надпочечников и апдротюи яичников, ведущей к нарушениям нормального менструального цикла, выражающимися. в неполноценности люи-иновой фазы и/или аповуляшш, которые являлись причиной эндокринного бесплодия и невынашивания беременности,

И настоящее время считается доказанным факт одновременного нарушения функции коры надпочечников и яичников. Функциональная взаимосвязь гормонов коры надпочечников и яичников хорошо известна. Кора надпочечников и яичники в процессе эмбриогенеза образуются из одною зачатка иеломичсского мезотелия, и являются единственными тканями организма, кроме плаценты, которые способны синтезировать стероидные гормоны в организме женщины. Предполагается, что синтез гормонов в коре надпочечников и яичниках происходит при участии аналогичных ферментных систем. Следовательно, изменение функционального состояния коры надпочечников отражается на функции половых желез и наоборот. Поэтому ряд исследователей считают нецелесообразным применение в клинике трудоемких и дорогостоящих тестов для дифференцирования источника ГА, другие полагают, что неч'пенпфичщчть фармакологического действия, используемых при .мим нрепарлюи, не позволяет его дифференцировать.

Касаясь вопроса возникновения рассматриваемо)'! патологии, на сегодняшний день следует считать доказанным наследственный характер ГА, связанный с ауюсомно-рсцсссиппым геном. Также доказанным является вопрос о едином патогенезе врожденного и постпубертанюго адреиогенитального синдромов. Вместе с тем, нарушение синтеза стероидов в коре надпочечников при стертых формах может оставаться скрытым до тех пор, пока какой-либо фактор не сделает его явным. Этими факторами могут быть стрессы, инфекции, интоксикации, периоды выраженной гормональной перестройки (пубертат, беременность, роды и др.), т.е. любые ситуации, иредъявяющие повышенные требования к корковому веществу надпочечников с целью адаптации организма к изменившимся условиям и ликвидации последствий этого воздействия на пего.

Современный этап развития акушерства и гинекологии, и перинатологни характеризуется широким внедрением различных дополнительных методов исследования в оценке состояния и особенностей развития матки и плода. При этом наибольшее распространение в акушерской практике получило ультразвуковое исследование, особенно при использовании методики трансвагиналыюго сканирования (ТВУ). ТВУ обладает рядом существенных преимуществ перед рутинным трансабдомнвальным ультразвуковым исследованием (ТАУ) с применением методики "наполненного" мочевого пузыря.

В- первую очередь, ТВУ является наиболее информативным методом для диагностики маточной беременности малых сроков. Подавляющее' большинство исследователей отмечает возможность диагностирования беременности при сроках задержки менструации 7+2 дня (чю соответствует сроку беременности около 2,5 - 3 недели). Применение ТВУ позволяет осуществлять визуализацию нлодного яйца в ранние сроки беременности па 1-2 педели раньше, чем при ТАУ. Применение ТВУ при сроке задержки менструации до 7 дней позволяет диагностировать маточную беременность практически в 100% случаев и то время как ТАУ позволяет установить беременность при этих сроках только при в 48,1% наблюдений. Так, У 36 беременных 1 группы наличие плодного яйца в полости матки было определено памп при трансвапшалыюм сканировании в сроке 3,310,0 недели беременности, при перпнеалыюм сканировании - 3,7+0,4 недели, при трапсабдоминальном - 4,'1+0,3 педели.

Особый интерес с нашей точки зрения представляют данные C.S.Levi at. al, свидетельствующий о том , что у эмбрионов с КТР 2.0 - 4.9 мм отсутствие сердечной деятельности предполагает самопроизвольный аборт, как * исход беременности, в 91% случаев, в то время как определение сердечной активности зародыша подразумевает только 24% риска самопроизвольного прерывания беременности. Ранняя диагностика сердечных сокращении при ТВУ подразумевает более благоприятное течение беременности: так Rosea G.F. и соавт. при визуализации сердечной активности зародышей при сроке 4 недели после овуляции отметили благополучное течение и исход беременности у 94,2% пациенток, в то время, как определение сердечных сокращений в 5 недель обусловило подобный исход только у 70,1% беременных.

В нашей работе сердечные сокращения были диагностированы памп при ТВУ и нерииеальиом сканировании при сроке 4,НО,2 нед. у 42 пациенток, при сроке 5,1+0,3 нед. - у 14, П1)н сроке 6,8+0,3 нед. - у 5 беременных. У трех женщин была выявлена апембриония, у одной апенцсфалин и у одной пациентки сердечные сокращения эмбриона, обнаруженные при первичном осмотре, не были зафиксированы в дальнейшем.

Особое внимание в диагностике привычного самопроизвольного прерывания беременности на современном этапе развития акушерской сонографии уделяется состоянию шейки матки. Рядом авторов выявлены закономерности изменения длины, ширины, диаметра внутреннего зева и диаметра цервикального канала в зависимости от степени выраженности угрозы невынашивания беременности. Более того, установлено, чш ультрасонографическая биометрия шейки матки является на сегодняшний день наиболее информативным методом скрининга состояния как шейки магкн, так и нижнего маточного сегмента при коррекции ИЦМ хирургическими методами.

В нашей pa6oie улырасонографкческие исследования шейки маши выявили длину шепки матки более 40 мм - у 51 больной, 30-39 мм - у 51, менее 30 мм - у 42 беременных. Ширина шейки мл|кн при згом составляла более 25 мм - у 59 беременных, 14)-25 мм - у 47, менее 20 - у 38 пациенток. С помощью ip;mnuiiuii.i.iuii>it и иерипеалыюн улырасоно1 рафии был измерен дизмеф внутреннего зева у обследованных

беременных. При этом диаметр внутреннего зева составлял менее 2 мм у 43 пациенток, 2 - 4 мм - у 48, более 4 мм - у 53 больных.

Трансвагинальная сонографпя позволяет визуализировать локальное повышение тонуса мнометрия уже на 4 неделе беременности в виде локального и/или двустороннего увеличения толщины стенки матки и подавляющем большинстве случаев. Фактором риска невынашивания является также уменьшение толщины передней стенки нижнего маточного сегмента.

При обследовании пациенток в сроках беременности до 10 недель (I и ПА группы) повышенный тонус мнометрия был выявлен нами у 50 (78,1%) больных, причем тонус мнометрия .1-2 степени был отмечен у 44 (68,8%), 3 степени - у 6 (9,4%).

Повышенный тонус мнометрия в сроке беременности от 11 до 16 недель (ПБ группа) был выявлен нами у 43 (87,6%) женщин, причем тонус мнометрия 1 - 2 степени был отмечен у 34 (69,4%), а 3 степени - у 9 (18,4%) пациенток.

В сроках 17 - 28 недель (НИ группа), ультрасонографические признаки повышенного тонуса мнометрия были выявлены нами у 27 (87,1%) из данного контингента беременных, причем, тонус мнометрия 1 - 2 степени был отмечен у 21 (67,7%) пациентки, 3 степени - у 10 (32,3%). Признаки истончения нижнего сегмента магки отмечались у 8 (25,8%) беременных.

Большой интерес представляют данные о влиянии места имплантации и нидацни плодного яйца в матке па морфофункцио нальное состояние шейки матки и риск развития ИЦН. Выявлено, что низкорасиоложеннаи плацента может являться фактором, влияющим на "динамические" (функциональные) формы цервнкальнон недостаточности.

В нашей работе при изучении характера нмнлантапин у пациенток, впервые обратившихся при сроках беременности 4

- 10 недель (64 пациентки) и И - 16 недель (49 пациенток) выявлено, что имплантация и/или илацентацня происходила в области трубных углов у 28 (24,8%) беременных, в области тела матки у 36 (31,9%), в области внутреннего зена или нижнею сегмента матки у 49 (43,3%) пациенток При сроке беременности 17 - 28 недель илацентацня в облает дна магки была выявлена у У беременных (29,0°о), в облает н.-.м магки

- у 12 (38,7%), в области нижнею сегмента м.пки - у 10 (32,3%).

УЗИ в 1 и 2 триместрах беременности позволяет проводить раннюю диагностику отслойки плодного яйца. При ТВ У возможно проводить дифференциальную диагностику между отслойкой хориона ("elevated chorion") и отслойкой оболочек плодного яйца ("chorioamniotlc separation"). В прогностическом отношении подобная диффереицировка имеет важное значение. По данным Kaufman A.J. и соавт. отслойка плодных оболочек практически не влияет на течение и исход беременности, в то время как отслойка хориона приводит к самопроизвольному прерыванию в 33,3% случаев.

Нами ультрасонографическне признаки отслойки плодного яйца были выявлены у 9 (14,1%) пациенток при сроках беременности 4 - 10 недель, при этом "старые" гематомы выявлены у 5 из них, "свежие" - у 4. В сроке беременности 11

16 недель ультрасонографическне признаки отслойки плодного яйца были выявлены нами у 13 (26,5%) беременных, при этом гематомы различных сроков давности отмечены у 9 из mix, "свежие" - у 4. Отслойка плодного яйца по типу отслойки хориона была выявлена у 5 из 13 пациенток (38,5%), по типу отслойки оболочек плодного яйца - у остальных 8 беременных. Кровяные выделения из половых путей при этом отмечались только у 4 из наших пациенток.

После 17 недель беременности ультразвуковые признаки отслойки плаценты были выявлены у 1! (35,5%) наблюдаемых пациенток. У 3 из них отслойка сопровождалась кровотечением вследствие частичного или полного нредлежания плаценты, у 8 - имела место центральная отслойка детского места с 'образованием ретроилацентарпой гематомы, при этом "свежие" гематомы отмечены у 3 беременных, организовавшиеся гематомы - у' 5. Во всех случаях средний диаметр гематом не превышал 20% общей площади плаценты.

Еще одним немаловажным фактором в диагностике ИДИ и прогнозировании течения беременности является пролабирование плодного пузыря (его вклинение), а также форма вклинения нижнего полюса пузыря в цервнкальный канал. При ТВУ возможно распознавание нормальной Y-образпой формы вклинения, а также баллотирующей U-ибразной и V-воронкообразпон форм, свидетельствующих о различных степенях выраженности ИЦН,

В нашем исследовании мы наблюдали вклинение нижнего Полюса плодного пузыря У-образпой формы н 21,5% случаев, и-образной - в 17,4%.

Данные УЗИ при диагностике различных степеней выраженности угрозы невынашивания беременности достаточно четко коррелируют с данными динамического определения концентраций "гормонов беременности".

Изменение ни одного из стероидных и/или пептидных гормонов у женщины не является натогномоничиым признаком для угрожающего аборта, тем более для доклинической формы ПК. О нормально развивающейся беременности ранних сроков судят но уровню ХГ и ТВГ в сыворотке кропи, об угрожающем прерывании беременности -по концентрации ХГ, ТБГ, прогестерона, Е2, ЕЗ, возрастание только уровня ТБГ при сниженной концентрации ХГ свидетельствует о неразвивающейся беременности, информацию о состоянии плодного яйца иолучшот при исследовании содержания Г1Л, низкий уровень которого свидетельствует об отслойке или гематоме хориона.

В. своей работе мы пытались определить не столько абсолютные изменения в концентрации различных гормонов, а изменения в динамике секреции этих гормонов в процессе гестацин, даже если абсолютные цифры содержания их не выходили за пределы принятых норм.

Динамическое гормональное исследование в течение 1 и 2 триместров беременности у женщин с угрозой невынашивания на фоне ГА, различных форм позволило выявить определенные закономерности.

Уровни экскреции ХГ у пациенток всех трех подгрупп I группы были снижены относительно нормативных показателей (по данным В.М.Сидельннкоиой), наиболее заметно в 1Б подгруппе (0,05<Р<0,1), пик экскреции ХГ появлялся только на 10-11 неделе и был незначительно выражен. При исследовании экскреции ХГ у пациенток обратившихся в 4 - 10 недель беременности была выявлена похожая картина, причем не была выявлена значимая разница между пациентками доносившими беременность и теми, у кою беременность и дальнейшем прервалась.

Был» выявлено снижение уровня II, которое было выражено тем больше, чем более тяжелой была сачнпь уф<»)ы НБ, и чем она раньше вошнкхта. Нам не удалось нпяшт» ДОСГОВерНОЮ СИНЖсПИЯ КоНЦСШ раЦИИ II V Н.ИЩгП 1оК с

неразвивающимися беременностями ранних сроков, когда ультразвуковая картина еще не была однозначной. На фоне лечения концентрация прогестерона в плазме крови пациенток с различными степенями выраженности угрозы 1Ш повышалась, но оставалась ниже таковой у здоровых беременных.

При обследовании беременных I группы было выявлено что концентрация Е2 наиболее значительно снижена у женщин Ш и 1В подгрупп (с яичниковой и смешанной формами ГА), также, в этих подгруппах, значительно был снижен уровень прироста эстрогенов, несмотря на проводимую терапию.

У всех беременных концентрация эстрогенов в плазме крови зависела также от степени клинической выраженности угрозы невынашивания беременности. Так, наибольшее снижение концентрации эстрогенов мы наблюдали у пациенток с тяжелой и средней степенями выраженности НБ, в среднем на 30% и более. У больных с легкой степенью выраженности угрозы НБ мы наблюдали снижение концентрации эстрогенов на 10% - 30%. Также было замечено некоторое снижение концентрации эстрогенов (до 10%) у женщин без клинических проявлений угрозы НБ и у женщин с наличием только ультразвуковых признаков угрозы НБ, которые в дальнейшем составили доклиническую группу больных.

На фоне проводимой терапии было замечено, что количество эстрогенов медленно повышается, причем тем быстрее, чем меньше было снижение и, чем более был выражен клинический эффект проводимой терапии. Концентрация эстрогенов оставалась на низком уровне или снижалась, несмотря на проводимую терапию, обычно в тех случаях, когда беременность сохранить не удалось.

Прн исследовании количества 17-КС в суточной моче и уровня ДГЭА-С в плазме крови у беременных 2 группы было выявлено повышение количества 17-КС у 37 (34,3%), увеличение концентрации ДГЭА-С - у 53 (49,1%) беременных, причем абсолютные значения этих показателей не позволяли ни оценить текущее состояние пациенток, ни прогнозировать дальнейшее течение данных беременностей. Для этих целей имели значение только скорость прироста исследуемых показателей в процессе гестации, и динамика их в ответ на терапию глюкокортикоидами.

Учитывая, что уровень 17-КС в крови отражает суммарное количество продукции различных фракций андрогенов, и даже

при значительном повышении одной из фракций, общий уровень 17-КС может не превышать верхней ¡раннпы принятой нормы, в нашей работе повышенным мы считали уровень 17-КС, превышающий 32,2 мкмоль/сутки.

Динамика концентрации ТБГ в плазме крови при физиологической беременности, а также при угрозе невынашивания беременности в 1 и 2 триместрах достаточно хорошо исследована и широко представлена в отечественной и зарубежной литературе.

Снижение уровня ТБГ является одним из наиболее ранних признаков угрозы невынашивания беременности, причем количественная оценка этого показателя позволяет не только правильно оцепить текущее состояние больной, но прогнозировать дальнейшее течение беременности.

При исследовании наших пациенток было обнаружено, что исходный уровень ТБГ был тем более снижен, чем более были выражены признаки угрозы прерывания беременности, независимо от формы гиперандрогешш.

Учитывая, что абсолютные цифры концентрации ТБГ в плазме крови характеризуются значительной вариабельностью и трудно интерпретируемы, мы вычисляли "процент дефицита ТБГ'. Если последний не превышал 10 - 15, то благоприятным в плане прогноза дальнейшего течения беременности считали не только снижение, но и отсутствие изменений данною показателя в процессе лечения. Если же "процент дефицита ТБГ" превышал 15, то благоприятным считали юлько снижение его при динамическом наблюдении. Подсчет этого показателя позволил не только более корректно оцепить текущее состояние пациенток и контролировать эффективность проводимой терапии, но и прогнозировать дальнейшее течение беременности.

Полученные нами данные при определении концентрации ТБГ у пациенток с угрозой НБ в 1 и 2 триместрах беременности на фоне ГА генеза полностью согласуются с данными литературы.

В процессе лечения угрозы прерывания беремен мости в I и 2 триместрах беременности, концентрации ТБГ в плазме крови росла, но обычно, не достигала уровня, харлкирпою для физиологической беременности. Причем-, чем по инее начинали терапию, тем медленнее и менее .нычннчмю происходило повышение уровни ТБГ".

Wm балльнпл ритм сгепени npaifwocrw Н> у береиешьк с ГА.

ШГСИ» EMV ттям БАЛЛЫ

йнатестшеские признаки -

1. Наследственность 12. |л»«а »'.'»I натки.

1.1 не отягощена 1 12.1 40 i»i и более 1

1.2 гжй.олотттуие и 3HA» pims заболева**« 2 12.2 30 - 39 ж 16

1.3 триеы«юе мевынаиша»«* берене!#юстн, . 4 12.3 менее 30 ги 23

мертворожден« 13. Jitaieip внутреннего зева.

2. Наруваня менструального ци<ла 13.1 менее 2 ж 1

2.1 01СУТС1ВУЯТ 1 13.2 2 - 4 m 24

2.2 пюенструаыь»! амдром, нерегулярные 3 13.Э более 4 ж 31

менструац!« 14. Характер тианпцм или ллацентацж.

2.3 аменорея 4 14.1 дно к передняя стетка натки 1

3. Бесллод«« я анатиезе! 14.2 средня) отдел полости матки, задняя и 6

3.1 отсутствует 1 боковые cTetwi

3.2 первичное 4 14.3 область внутрането зева (ничего сегмента И

3.3 вторичюе 7 матки!

4. |/тельность Eeavoitw 15. Цжзнаки отелам! плодного ход, хориона

».11-3 TDJI 2 и плаценты.

4,2 более 3 яет * 15.1 отсутствуй 1

5. федыду*че беремемкт и их \r.mw. 1 15.2 организававиаися генатоиа 15

S.I нормальное течение 1 15.3 свегая гематома 33

5.2 мед.аборты, утрата неежамяашя, 6 14. Пялчжи 36И1.

нераз01®ач»аася беремдюсть 16.1 отсутствуй 1

5.3 сатюлропзеолыые аборты ■ 1 и 2 триестрах 14 16.2 жеягся 23

6. фшычное иеешаиванне. Горюильные грнзнаки

6.1 отсутствует 1 17. 17ЧС.

¿.2 2 беременности 1 1 17.1 оиосмтельмое лавжене зкекрецим на15-25Х

6.3 Э беременеет н более 15 от исходной ■ период беремеиюсти 1

7. Тема*« настпядей береметости. 17.2 тсходно-поеьвеняЛ на 26Х и более уровень н его

7.1 физт/гоппеское 1 еншене на |сне лечен« до нормальных велнчж 7

7.2 угроза прерываем во 2 rpwecipe 17 17.3 исходно-лоещенмй на 26Х и более уровень

7.3 угроза прерывания в 1 тршестре или 38И1 а три отсутствж Мекта от проводной

8. Индуцирования дажая беременность. гертмальной терапм 15

8.1 нет 1 18. TP".

8.2 да 7 18.1 котентращя гормона соответствует сроку гес-

Юннгнеоае признай) тафи или неньые такшой на Ш 1

9. Гтрсутное число Ferriean-Gallxey. 18.2 каиентрацня ТоГ в дина»** сн«ается на 25Х 5

9.1 1 - 7 1 18.3 концентрация гормона в «нанке ежжается

9.2 а - 12 3 более, чен на 45Х 7

9.3 13 и более В 19. tl,K. . .

10. Бззальная Tetrvparypa. .> 19.1 синем« уровня £2 в сыворотке крови на 10 и

10.1 вше 37 градусов С 1 менее К и/или отсутствие дннанки i2 i ию-

10.2 периодическое вяление на 0,2 градуса и не ссе гестащ« 1

более с длительность* до 5 дней 9 19.2 сияен« ypoeid [2 в сыворотке крови на 10 -

10,3 То ie, при длительности сннгежэ более 15 ЗОХ 10

5 дней 19.3 еннхен« уровня £2 в сыворотке крови более,

Ультразвуковые признаки чем на ЗОХ 14

|11. Тонус пшетрю ¡11.1 отсутствует

1 Норма: ненее 20 баллов

|11.2 1 11 |ошничеа<ая fopna: 20 - 90 баллов

¡11.32-3 22 Легкая степа«, вцшенюсти: 91 - Hi» баллов Средняя стелен Bniaietuccn« 147 - 212 балле«

Тяжелая степень вц?а«ен«сти: 213 - ЭХ) баллов

Учитывая большое количество диагностических признаков невынашивания беременности, а также их значительную вариабельность, н, следовательно, многовариантность клинической картины этого патологического состояния, учитывая достаточно высокую эффективность проведенных нами комплексных терапевтических мероприятии, объем которых мы связывали с диагностикой степени тяжести НБ, мы сделали попытку оптимизации и объективизации диагностики- и терапии НБ у беременных с ГА с учетом комплексной балльной оценки наиболее информативных анамнестических, клинических, ультрасонографическнх, гормональных признаков НБ как при первичном обследовании беременных, так и в динамике гестационного процесса на фоне проводимого лечения.

Для достижения вышеуказанных целей балльная оценка того или иного признака давалась нами, исходя из степени корреляционных взаимосвязей частоты выявления того или иного критерия и клинической степенью тяжести угрозы НБ, а также выраженностью клинических эффектов проводимой терапии, исходов беременностей, что позволило нам оптимизировать диагностику и проводимую терапию на основании включения больных в одну из групп по степени выраженности НБ в зависимости от суммарной балльной оценки.

В результате подобного подхода к диагностике IIБ, мы смогли достаточно четко выделить доклиническую форму НБ, и отграничить ее от физиологически протекающей беременности. Это дало нам возможность проводить раннюю диагностику НБ и объективно оценивать эффективность проводимой терапии.

Нами была разработана формализованная схема лечения различных форм невынашивания беременности у женщин с ГА в 1 и 2 триместрах, что позволило в определенной степени исключить субъективную оценку состояния женщины и правильно, в достаточном объеме проводить необходимую терапию, даже при отсутствии отдельных клинических проявлений НБ.

Использование шкалы балльной оценки выраженности угрозы НБ пригодно также для определении группы риска по невынашиванию при скриннииговых ультра туковых исследованиях, для дальнейшего углубленною их обследования и -Течения.

rppami, мграв'Ю**»ч tu ca"i4"?>iH брррсчтст, f?n различи trpna< »»я*с»»чзстц l£.

fb'K5*» fM

диум cwwb вур^«егмооти угрозы H6 .

1. «че^о-охтанитст^ pe*»ti

2. средства и/иш малые транк-mna ror v

3. »тсч'/шераик с испояьэтеаннеи тот: 111(13), БИО, ИС">. \U, VII, АШГ АТ5!, ЛГ55, Й156, А15Ч,Т*. flT?3, VKA

ГЛ, Г7, Kb, Р7, РА, Ш, Ц, VII, V23 crn?crom»it 1ио-«па 1-8 таб/сут, свечи с fwaeepimon l-S cs/cyri при noew?»mi тонусе »юиетрия

реко<енд>е?»я'< o6v?'i герани

1 7ГГ1РСТР j 2 ГрЩРСТр

I

. in пз 0,125 нг/сут ¡5. Щ гн 0,123 «г/с HFI! rrsbfe-?j»ofi назначат всш.гт1» ipos»* 17 К и в noPHiW*« V-i.i I #гркг»г«с».и9* сра-и в VpimNecu«' fepo«#ocm срач - 0,25tr/cyf _L__

I. тедативные средсш и/ми i«ny? ipaw-яиэзторы

j?. Mtt-por/ioTtpainfl с »юполь зава» ней точек:

P7, PA, TR5, VB13, VI8. V23. ПС6 3. спазмалти-м (но-ma 2-3 таб/сут, csew * name eptном 2 св/сут) при ловуотшон тоиусе ми:етрич Ь. i'l всем га 0,125 и7сут{ при отсутствие полон (тельной дчшкн и в Vpimnecw«" сроки берепежости - no 0.23 гг/суш»

5. $>e>ut ограямеммой |5. гослпам^я ftuiNPci-ori акте- j

ности I

> •

6. туркал по 0,085 - jЬ. туринзл to 0,0с5 0,05 »г/сутки j 0,05 tr/сутт до

j 16 - 17 иедечь

7. па-ро^омим по j 0,{£5 >г/сут j -1-

[cm*:1* вы- | ipake'MoctH 16 1~-

рекс»>енлур».|й о&ем терапии

~Г

| 1 триестр j 8 тр!иестр

Ч-1--

средня* степень|1. госштаадшшя, постечьныч реши

еьрагечюсти садагизчые средства («/или иа/iwe трамк-

У^ТОЗУ it | Avi^iiooa

|3. ив-риг doteparaw с использованием точек:

| vll, v23, v52, vk6, 6114(15), кб, йс7,

I Р7, FI3, АТ13, Ai23,A151,АТ55,АТ93,А110?

, Д1 го 0,25-0,375 иг/сутки , leypirtainiH га

0,05 ir/сут . тур»»ш по 0,05 -

0,075 мг/сутш . спаэ»ютям*м (ю-ma ?-3 тав/с« св. с лапввершом 2-3 св/сутки)

Т

1П по 0,375-0,5 | мг/cytm

|5. бгта-»««(В»»м1 j 1л»«прал, гир-| тусистен, брюа-| ш) в сталдарт-

| ШХ ДОЛ^ОбУЙХ |6, qtmwtb сгмлюлц-

j nwt

I

тиелач степеньjl. выра1енмогти }?. угрози 1С j

i3-I

госпитализация, гюстельннй реким седатлвнуэ средства и/иит малые тра»«-яизатсри

«»-тонглотервгвл с использованием точек: Ш, R6, Р7, КЧ, Ffi, Е14, Vb?6, VB31,

та, v&t, био, ис7, апз, лтгг. ат?э, '

ан5, msi, ai55, ш, ат59, ftw, №ъ

mi.

, Itf ш 0,375-0,75 ¡4.

гг/сутк»1 j

, nrrotci.iHH no |5.

0,05-0,1 >r/cymi |

, туркал no 0,075 - j

0.1 мг/cymi j

, СПЭ7ШИГ1»И |

(ио-tna 2-3 Taf/c, J6. za, с nanjsepiawi | 2-3 сз/сутии) j _L_

W no 0,5-1,0 tr/cymt

(дммлрая, пзр-туа<стен, бржа-в стандгрт-НУЛ довровках

0Т>19»«1ГЬ CrW2W.ttv

р

I'

Подводя итог всему вышесказанному, следует отметить, что представленные нами и описанные в литературе формы ГА с преимущественным поражением надпочечников, яичников или смешанные, в сущности, являются проявлением клинического полиморфизма единой формы патологии, имеющей в своей основе единую первопричину - нарушение гипоталамо-гипофизарпо-надночечниково-яичниковых взаимоотношений. При зтом заболевание развивается при сочетании неблагоприятного генетического ((юна и факторов среды, требующих значительного напряжения системы адаптации и поддержания гомеостаза. Таким образом, срыв системы адаптации является триггером в реализации генетически запрограммированного патологического процесса. И оптимальным в лечении данной патологии является восстановление нормальных нейро-эндокринных

взаимоотношений за счет стабилизации гомеостаза, защиты и разгрузки системы адаптации.

ВЫВОДЫ:

1. Беременность у женщин с гипераирогеиией в значительном числе случаев сопровождается угрозой невынашивания в 1 и 2 триместрах разной степени выраженности (с учетом доклинической формы), при этом признаки угрозы прерывания беременности чаще наблюдаются в 1 триместре беременности.

2. Динамическое ультразвуковое исследование в процессе гестации 1 и 2 триместров беременности позволяет выявим, признаки, характерные для доклинической формы угрозы прерывания беременности на фоне гиперандрогешш у 87,У% беременных, для клинических форм различной степени выраженности - у 98,6% .

3. Динамическое определение уровней ТБГ, 17-КС, Е2 в 1 триместре и ЕЗ во 2 триместре беременности, с учетом изменений, происходящих в ответ на проводимую терапию у больных с гиперандрогенией позволяет правильно оценить состояние больных и прогнозировать дальнейшее течение беременности в 73,3% случаев.

4. Выбор рациональной тактики лечения угронл прерывания беременности 1 и 2 триместров у женщин с гпиераидрогенней должен базироваться на соиок> иное ш данных ультра шукоио! о исследования и - i орчональиых

показателей в динамике гестаииоппого процесса с учетом балльной оценки степени выраженности данной патологии беременности.

5. Оптимальная тактика терапии угрозы невынашивания 1 и 2 триместров у женщин с гинерандрогениен с учетом гормональных и 1 ультразвуковых критериев позволяет сохранить беременность у 88,7% больных при использовании адекватных минимальных доз лекарственных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Беременные с гинерандрогениен должны быть отнесены к группе "высокого риска" невынашивания беременности и нуждаются в динамическом наблюдении, начиная с 2 - 3 недель беременности.

2. Периодичность ультразвукового исследования у данного контингента беременных должна составлять 2 недели, гормональных исследований ТБГ, 17-КС, ЕЗ или Е2 - 4 педели при доклинической форме угрозы невынашивания, и еженедельно - при клинически выраженных форма* на фоне проводимой терапии.

3. Выявление двух и более ультразвуковых признаков, характерных для доклинической формы невынашивания при скриннинговом обследовании в 1 и 2 триместрах, является показанием для отнесения данных беременных к группе с доклинической формой НБ и исследования гормонального профиля этих пациенток с целью выявления гиперандрогении.

4. У беременных с пшерандрогенней, выявленной как до, гак и во время беременности, целесообразно проводить балльную оценку степени выраженности угрозы невынашивания беременности по комплексной шкале с учетом клинических, ультразвуковых и гормональных исследований для прогнозирования течения гестационного процесса и выбора адекватной тактики лечения.

5. Акушерская тактика ведения женщин с пшерандрогенией зависит от степени выраженности угрозы прерывания и должна включать обязательную госпитализацию в 1 триместре беременности у женщин с оценкой 20 - 90 баллов по комплексной шкале (доклиническая форма) для углубленной диагностики и выбора оптимальной тактики ведения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Факторы малой интенсивности в развитии постпаталыюн патологии.//Тезисы докладов научно - теоретической конференции. - Пермь, 1982г.,ДСП, с.74/ соавг. Г.Т.Ищенко, В.М.Меринов/.

2. Применение двойного шелкового П-образного шва на шейку матки при лечении истмико-цервикальной недостаточности.//Тезисы докладов научно - практической конференции молодых ученых и специалистов Московской области. - Москва, 1987г., с.ЗО/ соаит. Н.В.Гончаренко/.