Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика и лечение легочной гипертензии и гормонального дисбаланса у больных хронической почечной недостаточностью в процессе гемодиализа

г»

На правах рукописи

Сошина Людмила Федоровна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ГОРМОНАЛЬНОГО ДИСБАЛАНСА

У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ПРОЦЕССЕ ГЕМОДИАЛИЗА

14.00.05-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж -1997

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней факулы та последипломного обучения Курского государственного меди^ ского университета, на базе гемодиалиэного центра области клинической больницы.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук,

профессор H.H. Прибыло!

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ :

доктор медицинских наук, профессор В.П. Ситникое

кандидат медицинских наук А.Н. Манжосс

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ :

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится "_"_1997г. в_ час

на заседании специализированного ученого совета Д.084.62. Воронежской государственной медицинской академии I Н.Н.Бурденко по адресу: 394622, г. Воронеж, ул.Студенческая,10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМА им. H.H. Бурденко.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор А.Ф. Нерети!

Актуальность проблемы. Увеличение продолжительности жизни крайне тяжелых терминальных больных с разными видами патологии, осложняющимися ранее не встречавшимися синдромами с недостаточно изученным патогенезом, привело к необходимости развития паллиативной медицины. В паллиативных мероприятиях остро нуждаются и больные с хронической почечной недостаточностью (ХПН) при заболеваниях почек. Одним из подобных методов лечения является гемодиализ (ГД), который не только прибавил годы жизни этим пациентам, но, дополненный различными сопутствующими коррекционными мероприятиями, значительно улучшил качество их жизни (С.И. Рябов, 1982; В.М.Ермоленко, 1989; О.С. Белорусов, 1992; F.Valderrabano et а!., 1996; N.P.Mallick et al., 1996).

Глубинное раскрытие механизмов системных нарушений кар-диогемодинамики и гемодинамических изменений в малом круге кровообращения, степени их выраженности определяет прогноз жизни этих пациентов, так как в 40 - 60 % смерть больных с ХПН, находящихся на программном ГД, наступает из-за развития и про-грессирования сердечной недостаточности (М.М. Агаев, 1985; М.Д Джавад-заде, 1985; S.I.Marchais et al., 1993; I.D.Harnett et al., 1994).

Четкое определение критериев тяжести гемодинамических сдвигов в системе легочной артерии (ЛА) и интимно связанной с ними кардиогемодинамики важно и при определении показаний для назначения ГД и прогнозирования эффективности этой процедуры. Сложные нарушения гемостаза во всех его звеньях ставят проблему коррекции при ХПН в ранг одной из наиболее трудных задач паллиативной медицины. Метод программного ГД даже при его детальном обеспечении лабораторным и инструментальным контролем с последующей адекватной степени выявленных нарушений коррекцией, имеет свои пределы, поэтому при лечении терминальной стадии ХПН актуальной задачей является поиск новых методов лечения, дополняющих ГД. Одним из таких способов следует признать коррекцию гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения и гормонального дисбаланса, проявляющегося уремическим гипогонадизмом (М.И.Неймарк, 1991; А.В.Кухгевич, 1992, 1993; D. Schneditz et al., 1992; I.E. Tattersall etal., 1996).

Всестороннее изучение состояния сердечно-сосудистой системы, особенностей регуляции регионарной и центральной гемодинамики, анализа механизмов ее нарушения, позволило выявить ряд факторов в развитии гемодинамических расстройств у больных

на программном ГД. Среди них, артериальная гипертензия (АГ), являющаяся одним из ведущих симптомов поражения сердечнососудистой системы у больных и имеющая несомненное значение в течении, прогнозе и исходе ХПН (А.С.Акопян, 1989; В.М.Ермоленко, 1992; В.1.Ргеес1тап а1., 1995); синдром рассеянного внутрисосуди-стого свертывания крови у больных ХПН на ГД (Г.П.Шульцев, 1984; М.И.Неймарк, 1991; С.Ма1тгоэ е1 а1., 1993); уремический гипогона-дизм, патогенетические механизмы которого требуют изучения (В.М.Ермоленко, 1992; А.В.Кухгевич, 1992,1993).

Анализ литературных данных показал, что до настоящего времени остается не разработанным алгоритм комплексного применения параметров фазовой структуры систолы и сократимости правого желудочка (ПЖ) для характеристики тяжести течения ХПН, перспективы проводимой диализной терапии, прогноза жизни больного на ГД.

В связи с этим представляется актуальным исследование гемодинамики малого круга кровообращения и системной кардиоге-модинамики на фоне уремического ацидоза, гипогонадизма у больных на ГД, а так же показателей легочной гемодинамики на фоне лечения прогестероном и бромэргоном, которые устраняют гормональный дисбаланс при ХПН.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования являлось изучение закономерностей динамики параметров сократимости, фазово-временной структуры систолы ПЖ, величины регургитационного патока в ЛА (по данным ЭхоКГ) для оценки легочной гипертензии (ЛГ) и возможности контроля за состоянием гемодинамики малого круга кровообращения в процессе лечения ГД больных с ХПН.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить изменение фазово-временной структуры систолы ПЖ, его сократимости и величины регургитационного потока в ЛА по мере прогрессирования АГ у пациентов ХПН, получающих программный ГД;

2. Проанализировать параметры системной кардиогемодина-мики у пациентов с умеренной, выраженной и злокачественной АГ в процессе проведения процедуры ГД;

3. Сравнить показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови (рН, рСОг, ВЕ, рОг) у больных ХПН с различной степенью выраженности АГ и ЛГ при проведении процедуры ГД;

4. Провести корреляционный анализ полученных данных по легочной гемодинамике с выявленными нарушениями системной кардиогемодинамики, кислотно-основного состояния крови;

5. Уточнить характер уремического дисгонадиэма по результатам определения в крови тестостерона, эстрадиола, лю-теинезирующего (ЛТГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, пролакгина и изучить влияние терапии прогестероном, бро-мэргоном на гемодинамические параметры малого круга кровообращения, ЛГ и артериальную гипертонию.

Научная новизна. Впервые показана прямая зависимость нарушений сократимости, фазово-временной структуры систолы ПЖ, величины обьемной скорости регургитационной волны в ЛА (по данным двухмерной и допплерэхокардиографии) от выраженности АГ при ХПН. Определение величины показателя удельной сократимости ПЖ и систолического давления в легочной артерии (СДЛА) позволяет диагностировать доклиническую стадию недостаточности ПЖ у пациентов, получающих программный ГД.

Кислотно-основное состояние крови определяет изменения параметров легочной гемодинамики, отражающихся в степени выраженности Л Г.

Впервые обоснована необходимость использования в терапии ХПН, характеризующейся уремическим дисгонадизмом и гиперпро-лакгинемией, для лечения и профилактики ЛГ антагонистов корти-костерона и альдостерона (прогестерон) и ингибиторов пролактина (бромэргон).

Практическая значимость. Решение поставленных задач позволяет повысить качество диагностики и контроля за лечением больных ХПН с ЛГ. Используя показатель удельной сократимости ПЖ и СДЛА, можно констатировать доклиническую стадию недостаточности ПЖ у пациентов ХПН и оценить дальнейший прогноз выживаемости на ГД, целесообразность нефротрансплантации.

Впервые констатирована высокая эффективность прогестерона и бромэргона в коррекции гормонального дисбаланса, легочной и АГ при ХПН.

Реализация работы. Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе гемодиализного центра Курской областной клинической больницы №1, Орловской и Белгородской областных клинических больницах.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Результаты проведенных исследований излагаются в курсах лекций по нефрологии и функциональной диагностике на кафедре внутрен-

них болезней факультета последипломного обучения Курского государственного медицинского университета. Л

Апробация работы. Материалы диссертации доложенЦ- на научно-практической конференции "Актуальные проблемы профессиональной и экологической патологии" (Курск, 1994), 5 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995), 6 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996), заседании Курского научного общества терапевтов (Курск, 1996).

Структура диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Рабата иллюстрирована 14 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 237 источников, в том числе 157 отечественных, 80 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. Рабата выполнена в отделении хронического гемодиализа областной клинической больницы (главный врач кандидат медицинских наук, доцент А.М.Чухраев) г. Курска, на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования (зав. кафедрой член - корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор H.H. Прибылова) Курского государственного медицинского университета (ректор член-корр. РАМН, профессор A.B. Завьялов).

Нами обследовано 60 больных (33 мужчины и 27 женщин в возрасте от 19-ти до 63 лет с ХПН, находившихся на программном ГД от 2-х до 36 месяцев (в среднем 11 месяцев). Количество проведенных по стандартной методике процедур ГД составило 108,7 сеансов на больного.

Используя классификацию АГ по ВОЗ, все больные с ХПН, имевшие АГ, были распределены на три клинические группы: 1-ю группу составили 32 больных с умеренной АГ; 2-ю -14 пациентов с тяжелой АГ; З-ю-12 человек со злокачественной АГ (рис. 1). В качестве контроля обследовано 27 практически здоровых лиц (доноров крови).

АГ тяжелая

злокачественна

24%

АГ

21%

умеренная 55%

АГ

Рис. 1.Распределение больных ХПН по степени выраженности АГ.

Оценку легочной гемодинамики проводили с помощью двухмерной и допплерэхокардиографии (допплер-ЭхоКГ) на секторальном эхографе SIM-5000, Италия. Используя фазово-временные параметры систолы ПЖ (времени Г1Ж предизгнания, изгнания, времени ускорения кровотока в ЛА) определяли СДЛА (по M.lsobe, 1986). Величину регургитационного потока в ЛА применяли для вычисления диастолического давления в легочной артерии (ДДПА, по Ed.Berger, 1987).

Исследование функции левого желудочка (ПЖ) осуществлялось в М- модальном режиме под контролем двухмерного изображения на секторальном эхографе SIM-5000, Италия. Определяли передне-задний размер ЛЖ в систолу и диастолу (Дд, Дс), конечный систолический и конечный диастолический объемы ЛЖ (КДО и КСО)7 толщину межжелудочковой перегородки, толщину задней стенки ЛЖ в систолу и диастолу, фракцию выброса (ФВ), степень укорочения передне-заднего размера (% AS), ударный объем (УО)

Автоматическим анализатором газов крови АУ1_-995-3, Австрия, регистрировали основные параметры кислотно-основного и газового состава крови (рН, рСОг, ВЕ, рОг).

Исследование функции внешнего дыхания проводили на микропроцессорном спирометре ПУЛМА-1, Болгария. Определяли жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду

ЛЖ.

(ОФВО, пиковую объемную скорость выдоха (ПОС), максимальнун объемную скорость в момент выдоха 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС25 МОС50, МОС75), индекс Тиффно - ОФВ1/ФЖЕЛ х100%.

Гормонапьный профиль крови (пролактин, ФСГ, ЛТГ, прогесте рон, тестостерон, эстрадиол) исследовали с помощью метода ра диоиммунологического анализа используя стандартные наборь фирмы Sorin, Франция; наборы производства республики Беларусь.

Кроме этого, обследование пациентов включало: сбор анамнеза клинико-лабораторное обследование: клинический анализ крови е мочи, биохимическое определение в крови электролитов, креатини-на, мочевины; исследование параметров гемостаза до и после процедуры ГД.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием параметрического критерия Стьюдента. Различие сравниваемых показателей считалось статистически достоверным в том случае, если вероятность различия Р< 0,05. Для установления взаимосвязи между исследуемыми показателями применяли корреляционный анализ с помощью метода Пирсона. Проводилась компьютерная обработка всех полученных цифровых данных в программе Word for Windows.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Использование метода двухмерной и допплер-ЭхоКГ позволило нам выявить развитие синдрома легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца у больных ХПН на ГД в 90% случаев йз$0-ти обследованных пациентов, степень выраженности которых'со-ответствовала тяжести АГ. По мере нарастания АГ происходило увеличение длительности периода ПЖ-предизгнания, продолжительности периода изгнания, наряду с увеличением потоков в J1A до максимальных значений объемной скорости.

Перегрузка давлением и связанные с этим нарушения фазовой структуры систолы ПЖ представлены увеличением СДПА.

Эхолокация ЛА позволила нам установить наличие регургитаци-онного патока через клапаны ЛА, увеличение трансклапанного градиента параллельно выраженности АГ. Соответственно этому возрастало ДДЛА, достоверно превышая контрольные значения на 2%, 25,9%, 46,4 % соответственно в 1, 2 и 3-й группах больных (табл. 1).

Таблица 1

Показатели легочной гемодинамики у больных ХПН при программном гемодиализе по данным допплер-ЭхоКг (М ± т).

Показатели

Группы СДЛА, мм рт.ст. ДОПА, мм рт.ст.

Контроль (п=27) 21,9 ±2,0 6,34 ±0,02

1-я (п=32) 33.7 ± 5.2 " 29,6 ±4,5 6.47 ±0.12 6,36 ±0,01

2-я (п=14) 57.8 ± 4.2 51,2 ±4,9 7.98 ±0.38* 7,54 ± 0,36

3-я (п=12) 75.8 ± 3,6 62,3 ±7,5 9,28 ±0.12 8,78 ± 0,43

Р Р,.2<0.01, Р1.3<0,001, Р2-з<0,01 Р,.2<0.01, Р1.3<0,001, Р2.з<0,01

Р1.2<0.01. Р, ,<0.01 Р,.2<0.01, Р1 з<0,001. Р3.3<0.05

Примечание: числитель -показатели до проведения процедуры ГД, знаменатель - после процедуры ГД; значения Р приведены в сравнении с контрольной группой: * - Р<0,001; " - Р<0,01; *** - Р<0,05; **** - Р>0,05; Р1-2. Р1-3. Р2-3 - между группами.

У всех пациентов, начиная со 2-й группы, площадь продольного сечения в систолу (ППЖс) и диастолу (ППЖд) были больше контрольных данных (р<0,001), что указывает на увеличение КСО и КДО ПЖ, наряду с увеличением удельной сократимости ПЖ.

Выявленные нами данные свидетельствуют о степени перегрузки ПЖ в ответ на ЛГ и гиперволемию и констатируют имеющиеся компенсаторные возможности правых отделов сердца у лиц

1-й и 2-й групп и исчерпание последних у больных 3-й группы, чт< отражается в стабильно высоких показателях ППЖс и ППЖд, г также удельной сократимости ПЖ (табл. 2).

Таблица 1

Площадь и удельная сократимость правого желудочка у больных ХПН при программном гемодиализе (М ± т).

Показатели

' Группы ППЖс, мм2 ППЖд, мм ДПЖ

Контроль (п=2 7) 803 ±4,1 1192± 9,0 0,32 ± 0,008

1-я (п=32) 1015± 12.7 816 ±5,1 1539 ±29.4 1225 ±18,6 0,34 ± 0.005 " 0,33 ± 0,004

2-я (п=14) 1220 ± 18,7 1136 ±28,4 2005 ± 16.8 1810 ±39,6 0,39 ± 0.007 0,37 ± 0,005

3-я (п=12) 1223 ±28.5 1196 ±13,8 2018 ±27.9 1926 ±32,4 0,39 ±0,01' 0,38 ±0,010

Р Р,.2<0,001, Р,.-5<0,001 Р^г^О.ОО^ Р1.з<0,001 Р,.2<0.001. Р1.з<0.001

Р1.2<0,001, Р1.з<0,001, Р2.з<0,05 Р1.2<0,001, Р1.з<0,001, Р2.з<0,05

Примечание: числитель -показатели до проведения процедуры ГД, знаменатель - после процедуры ГД; значения Р приведены в сравнении с контрольной группой: * - Р<0,001; ** - Р<0,01; *** -Р<0,05; "" - Р>0,05; Р1.2, Р1.3, Рг-з - между группами.

Эхокардиографические результаты исследования, подтверждающие клинический гипертензионный и гиперволемический синдром малого круга кровообращения, в последующем были верифицированы морфологически при аутопсии 25 больных ХПН, получавших ГД.

Наряду с изучением гемодинамики малого круга кровообращения, нами уточнены нарушения кардиогемодинамики, изменения показателей внутрисердечной гемодинамики и прослежена эволюция параметров центральной гемодинамики у "гемодиализных" пациентов при разной степени АГ (табл.З).

Таблица 3

Показатели кардиогемодинамики у больных ТХПН с различной сгпенью выраженности АГ до и после процедуры гемодиализа

(М ± т)

Показатели

Группы КДО, см3 КСО, см3 УО, мл

Контроль (п=27) 112,4 ±5,27 42,5 ± 2,26 69,9 ± 3,64

1-я -(п=32) 133.6 ±2,81" 112,3 ±4,41 64,1 ± 2.50' 48,3 ± 2,89 69,5 ± 3,42 61,7 + 3,71

2-я (п=14) 153.8 »3,10' 126,6 ± 3,64 82,3 1 4,36 67,3 ± 3,42 71,5 ± 4,45 62,8 ± 3,10

3-я (п=12) 154,9 ±4,46 151,38 ±9,63 107,3 ± 5.05 82,64 ±5,79 87.6 + 5.15*" 68.7 ± 7,20

Р Р1-2<0,001, Р1-з<0,001, Р2.з<0,001 Р1.з<0,05, Р2.з<0,05

Р1-2<0,05, Р1.з<0,01, Р2-З<0,05 Р1.з>"0,05, Р2.з>0,05

Примечание: то же, что и в табл. 2.

По мере элевации АГ происходило статистически достоверное увеличение значений КСО и КДО ЛЖ во всех 3-х группах больных. КДО превышал контрольные показатели на 18,9%, 36,8% и 73,4% соответственно у больных 1,2 и 3 группы, доходил до 194,9 ± 4,46 см улиц с тяжелой АГ, что больше контрольных данных в 1,7 раза. Это указывает на снижение тонуса миокарда и перегрузку сердца вследствие гипертонии и гипервопемии. Превышение КСО ПЖ в 1,5 раза у пациентов 1-й группы, в 1,9 раза 2-й и в 2,5 раза в 3-й группе контрольных значений, свидетельствует не только о перегрузке сердца объемом и давлением, но и о снижении сократительной способности миокарда. После процедуры ГД имеет место статистически достоверное уменьшение размеров и объемов ЛЖ. В 1-й группе больных эти параметры практически равнялись таковым показателям в контроле. У лиц 2-й и 3-й групп превышали значения в контроле на 12,6% и 34,7% (р< 0,01) соответственно, что подтверждает нарастание дилатации ЛЖ и, параллельно степени АГ, отражается на проявление сердечной недостаточности и определяет тяжесть состояния больных.

Во всех трех группах имеет место статистически достоверное уменьшение степени укорочение передне - заднего размера ЛЖ в систолу на. 19,6 %, 29 %, 32% по сравнению с контролем у больных 1,2,'Зэ групп (р<0,001). Аналогично констатировано уменьшение фракции выброса на 17,2 %, 25,2 % и 28,1 %. При оценке ударного объема, минутного объема кровообращения выявлено их нарастание. Увеличение МОК по мере утяжеления АГ, наиболее выраженное у пациентов 3 группы, обусловлено развитием тахикар-диального синдрома. После процедуры ГД в каждой из исследуемых групп были пациенты с улучшением и с ухудшением инотропных функций сердца (табл. 4).

Таблица 4

Показатели сократительной способности миокарда у больных ХПН с различной степенью выраженности АГ до и после процедуры гемодиализа (М ± т)

Показатели

Группы % ДБ ФВ, %

Контроль (п=27) 33,7 ± 0,86 62,3 ± 1,13

1-я (п=32) 27.1 ± 1.26 29,6 ±1,55 51.6 ± 1.92 ь.....1 " II 54,8 ± 2,24

2-я (п=14) 23,9 ± 1-.69 25,6 ±1,43 46.6 ±2.61* 48,1 ± 2.99

3-я (п=12) 22.9 ± 1.44 22,7 ± 2,00 44,8 ±2.36 44,1 ± 3,47

- Р1.з<0,05, Р2-З>0,05 Р1-2>0,05, Рм<0,05

Р Р. ,<0.05. Р2.з<0.05 Р» ^>0,05. Р,.з<0.05

Примечание: числитель - показатели до проведения процедуры ГД; знаменатель -после; значения Р приведены в сравнении с контрольной группой: * -Р<0,001;**- Р< 0,01;*" -Р<0,05; (Р1.2, Р1.3, Р2-з -достоверность различий между группами больных).

Отмеченное прогрессирование расстройств кардиогемодина-мики сопряжено с прогрессированием нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения. Во всех 3-х группах больных до проведения процедуры ГД нами выявлена сильная корреляционная зависимость между СДПА и СД (г^+0,84, г2=+0,80, г3=+0,81; Р<0,05), СДЛА и ДД (п=+0,71. г2= +0,73, г3=+0,76; Р < 0,05), ДДЛА и СД

(г1=+0,73, г2=+0,75, г3=+0,79; Р<0,05), ДДЛА И ДЦ (Г,=+0.70. г2=+0.73, г3=+0,75; Р<0,05) соответственно в 1, 2 и 3 -й группах. После проведения процедуры гемодиализа, сильная корреляционная связь сохранилась у пациентов с умеренной АГ, между СДЛА и СД (г=+0,77; Р<0,05), СДЛА и ДД (г=+0,72; Р<0,05), ДДЛА и СД (г=+0,75; Р<0,05), ДДЛА и ДД (г=+0,70; Р<0,05). У больных с тяжелой АГ средней силы связь имела место при сравнивании СДЛА и СД (г=+0,61; Р<0,05), ДЦЛА и СД (г=+0,53; Р<0,05). Меньшей силы была связь между СДЛА и ДД (г=+0,43; Р<0,05) и ДЦЛА и ДД (г=+0,36; Р<0,05). В третьей группе больных (злокачественная АГ) зарегистрирована обратная корреляционная связь средней силы СДЛА с ДД (г=-0,52; Р<0,05), ДЦЛА с ДД (г=-0,46; Р<0,05). Между СДЛА и СД (г=+0,36; Р<0,05) и ДЦЛА и СД (г=+0,39; Р<0,05) сохранялась прямая корреляционная связь меньшей силы (Рис. 2).

Рис.2. Значимая корреляционная связь (р<0,05) показателей легочной гемодинамики и системного АД (А - до диализа, Б - после диализа)

Клинические синдромы уремии обусловлены участием почек в деятельности всего организма, во всех видах обмена. Нарушение электролитного и кислотно-основного баланса считают основными. Динамика показателей кислотно-основного состояния и газового состава крови у больных ХПН, находящихся на ГД, представлена в таблице 4. "

1

А

Б

сильная связь связь средней силы слабая связь

Таблица 4

Динамика показателей кислотно-основного и газового состояния крови у больных ХПН на гемодиализе (капиллярная кровь)

(М ± т)

Показатели КОС

Группы pH, мм рт.сг. рС02. мм рт.сг. ВЕ, м Моль/л

Контроль (п=20) 7,378 ± 0,002 39,16 ±0,49 -1,94 ±0,233

1-я (п=32) 7.291 ± 0.01* 7,388 ± 0,008 34.11 ±0.83 31,48 ±0,68 -9.031 ± 0.756 -5,244 ± 0,554'

2-я (п=14) 7.299 ± 0,01" 7,407 ± 0,01 33.68 ± 0,90' 30,86 ± 0,63 -8,957 ±0.805 -4,529 ±0,544

3-я (п=12) 7,309 ±0.015* 7,403 ± 0,01 32,30 ±1.60" 29,95 ±0,83 -9.075 ± 0,953' -5,30 ±0,416

Примечание: числитель - показатели до проведения процедуры ГД; знаменатель - после процедуры ГД значения Р приведены в сравнении с контрольной группой * - Р < 0,001; ** - Р < 0,01; *** - Р < 0,05; (Р,.з, Р1.3, Р2.3 - достоверность различий между группами больных).

У всех лиц с ХПН на ГД до проведения процедуры констатирован декомпенсированный метаболический ацидоз, процедура ГД существенно улучшала показатели КОС, и после ГД регистрировался компенсированный метаболический ацидоз.

Таким образом, у больных ХПН, получающих программный ГД, имеется синдром легочной гипертонии и перегрузки правых отделов сердца, степень выраженности которого зависит от тяжести заболевания и определяется в основном нарушением шслотно-основного состояния крови и степенью артериальной гипоксемии. Отмеченное прогрессирование расстройств кислотно-основного состояния крови сопряжено с выявленными расстройствами гемо-

динамики в малом круге кровообращения. Во всех 3-х группах больных до проведения процедуры ГД нами констатирована сильная обратная корреляционная зависимость между СДЛА и рН (Г1=-0,82, г2=-0,79, г3=-0,86; Р<0,05), СДЛА и ВЕ (г1=-0,70, г2=-0,74, г3=-0,79; Р<0,05), СДЛА и рС02 (Г1=-0,70, г2=-0,72, г3=-0,76; Р<0,05), соответственно в 1, 2 и 3 -й группах. После проведения процедуры ГД, обратная сильная корреляционная зависимость оставалась между показателями СДЛА и рН (Г1=-0,82; г2=-0,79, г3=-0,86; Р<0,05), СДЛА и ВЕ (г1=-0,74, г2=-0,71, г3=-0,79; Р<0,05), соответственно в 1, 2 и 3-й группах. Между СДЛА и рС02 после процедуры ГД зарегистрирована прямая корреляционная связь сильной степени (г,=+0,71, г2=+0,74, г3=+0,79; Р<0,05).

, Средней силы обратная корреляционная взаимосвязь имела место между СДЛА и р02 (г1=-0,59, г2=-0,54, Гз=-0,63;Р<0,05), среди пациентов 1, 2, и 3-й группы до процедуры ГД. После сеанса ГД у лиц 1-ой и 3-й групп констатирована прямая корреляционная зависимость средней силы (г1=+0,64, г2=+0,59; Р<0,05), а у больных 2-й группы сохранялась обратная корреляционная зависимость слабой силы (Рис. 3).

А Б

сильная обратная связь

- сильная прямая связь

• связь средней силы (обратная)

—- - — - связь средней сипы (прямая)

Рис.11. Значимая корреляционная связь (р<0,05) СДЛА и показатля КОС и газового состава крови у больных ТХПН (А - до диализа, Б - после диализа)

Аналогичная корреляционная взаимозависимость зарегистрирована нами между ШЛА и показателями КОС.

В связи с наличием в литературе указаний на патогенетическую роль гормонального дисбаланса при ХПН (А.В.Кухтевич, 1992, 1993; В.М.Ермоленко, 1993,1994; ЮЬкапга е1а1., 1991; М.Саз1е11апо е1 а1., 1993), методом радиоиммунологического анализа с использованием стандартных наборов мы изучили в крови у 20-ти больных показатели тестостерона, эстрадиола, прогестерона, пролакгина, ЛТГ и ФСГ и выявили гиперэстрогенемию, гиперпролактинемию, рост ЛТГ при депрессии тестостерона и недостоверной тенденции к изменению профиля прогестерона (табл. 5).

Таблица 5

Содержание в крови основных базисных и стероидных гормонов у

пациентов ХПН, получающих гемодиализ (М ± т)

фуппы

Показатели контроль (п=10) больные ХПН (п=20)

Тестостерон, н моль/л 25,1 ±2,2 17,5 ±1,3"

Эстрадиол, нмоль/л 0,11 ±0,03 0,23 ± 0,03"

ЛТГ, нг/мл 4,27 ±0,13 12,1 ± 1,9*

ФСГ, нг/мл 2,68 ± 0,36 1,98 ±0,54

Прогестерон, нмоль/л 1,43 ±0,39 2,39 ± 0,27

Пролактин, нг/мл 9,26 ± 1,68 69,1 ± 16,4"

Примечание: значения Р приведены в сравнении с контрольной группой; * - Р<0,001, " - Р<0,01, "* - Р<0,05

Это побудило нас для коррекции гормонального дисбаланса и легочной гемодинамики использовать антагонист коргикостерона и альдостерона (прогестерон) и ингибитор пролакгина (бромэргон).у. больных XfjH на ГД После курса лечения прогестероном по 2,0 Мр масляного 2,5% раствора ежедневно внутримышечно в течение 10-ти дней, у мужчин и пожилых женщин с ХПН, имеющих ЛГ, улучшались гемодинамические показатели малого круга кровообращения.) Время ускорения кровотока в ЛА увеличивалось на 22,2% (Р<0,05) время ПЖ- предизгнания и ПЖ- изгнания уменьшалось соответственно на 18% и 5,6%, что нашло отражение в статистически достоверном снижении СДПА на 32% (Р<0,05), имело место также и снижение ДДЛА на 6,8% (Р<0,05). Депрессия СДЛА варьировала от 26,4% до 37,7%, ДДЛА - от 5,4% до 8,2%.

На фоне терапии прогестероном изменялись и параметры сократительной функции ПЖ. Показатель удельной сократимости ПЖ улучшался на 11%.

15-ти пациентам с ХПН, находящихся на программном ГД, имеющим ЛГ, проведена курсовая терапия бромэргоном (фирма LEK d.d. LIUBLANA, Словения). Бромэргон назначался по одной таблетке (2,5 мг) 3 раза в день во время приема пищи в течение 10-ти дней.

У 11-ти из 15-ти больных (73%) отмечено улучшение гемодина-мических показателей малого круга кровообращения. Улучшение фазово-временных показателей систолы ПЖ (уменьшение времени ПЖ- предизгнания и ПЖ -изгнания на 9,5% и 2,7% соответственно; увеличение гремени ускорения патока в ЛА на 11%) нашло отражение в снижении СДЛА на 14%. Показатель СДЛА после лечения бромэргоном был вариабельным. Процентное его снижение колебалось между 8,6% и 19,4%.

Более выраженный его положительный эффект был выявлен при оценке результатов ДДЛА. Оно достоверно снижалось на 3,1% (Р<0,001). Достоверно уменьшались и показатели ППЖс и ППЖд (соответственно на 9,4% и 12,8%), что повлияло на изменение удельной сократительной способности ПЖ, ее показатель улучшился на 5,4%.

Действуя в качестве частичного агониста рецепторов дофамина, возможно проявление его вазодилатационного эффекта через рецепторы дофамина в кровеносных сосудах.

Данный механизм действия бромэргона, наряду с гормональной регуляцией, лежит в основе депрессии систолического и диастоли-ческого давления у данной группы пациентов.

До курса терапии бромэргоном показатели систолического АД колебались в пределах 167,3 ± 5,4 мм рт. ст., после курса терапии эти значения достоверно снижались в среднем на 13% - 14% и составляли 143,8 ± 6,7 мм рт. ст..

Таким образом, доказано, что подход к терапии гормонального дисбаланса при ХПН с помощью прогестерона и бромэргона является этиопатогенетически обусловленным и требует дальнейшего индивидуального подбора курса печения.

ВЫВОДЫ

1. При хронической почечной недостаточности у больных на гемодиализе диагностируются расстройства гемодинамики малого круга кровообращения и легочная гипертензия, которую рационально определять с помощью ультразвукового допплерэхокардио-графического метода.

2. Легочная гемодинамика у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на ГД, характеризуется изменением, фазово-временных параметров систолы правого желудочка, величины диастолического потока через клапаны легочной артерии, удельной сократимости правого желудочка, параллельно выраженности нефрогенной артериальной гипертонии.

3. Величина легочной гипертензии при терминальной хронической почечной недостаточности коррелирует со степенью метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза

4. Впервые установлена связь гемодинамических нарушений с проявлениями гормонального дисбаланса и уремического дисго-надизма при терминальной хронической почечной недостаточности.

Констатировано достоверное снижение тестостерона, отсутствие элевации прогестерона и выраженное увеличение эстра-диола и пролакгина в сыворотке крови больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на ГД.

6. Проведение сеансов ГД полностью не устраняет расстройства гемодинамики в малом круге кровообращения, легочную ги-пертензию, гормональный дисбаланс. При ГД у больных с хронической почечной недостаточностью дополнительное назначение прогестерона позволяет ликвидировать клинические признаки уремического дисгонадизма и приводит к нормализации легочной гемодинамики и артериальной гипертензии.

7. Лечение ингибитором пролактина (бромэргоном) патогенетически оправдано у больных терминальной хронической почетной недостаточностью, коррегирует клинические признаки уремического дисгонадизма, легочную и системную гемодинамику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В отделениях ГД рекомендуется всем больным осуществлять мониторинг легочной гемодинамики и легочной гипертензии с помощью бескровного ультразвукового двухмерного эходопплеркар-диографического метода с расчетом СДЛА и ДДПА для диагностики степени уремической гиперволемии малого круга кровообращения.

2. Общепринятая схема проведения сеансов ГД у больных с хронической почечной недостаточностью не устраняет легочную гипертензию в связи с чем, рекомендуется ее дополнять назначением вазодилататоров,снижающих давление в малом круге кровообращения.

3. В связи с выраженным гормональным дисбалансом и депрессией синтеза тестостерона, элевацией пролактина, эстредиола у больных терминальн-зй хронической почечной недостаточностью

- рекомендуется дополнительная терапия прогестероном по схеме 2,0 мл 2,5% масляного расствора внутримышечно, у мужчин и женщин в мено!.аузе, у женщин репродуктивного возраста с 14-того дня менструального цикла, 10-14 дней.

4. Наличие гиперпролактинемии при терминальной хронической почечной недостаточности диктует необходимость назначать индивидуально подобранные дозы -ингибиторов пролактина (бромэргон, парлодел, бромокригттин), что приводит к ликвидации дисгонадизма и снижает легочную и системную артериальную гипертензию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О некоторых проблемах коррекции гемодинамики при программном диализе в плане социальной реабилитации// Актуальные проблемы профессиональной и экологической патологии: Сб. науч. тр.- Курск, 1994.-С.267-268.

2. Клинико-морфологическая диагностика легочной гипертензии у больных с ХПН при программном гемодиализе//Морфогенез и регенерация: Сб. науч. тр. - Курск, 1995. - С.39-40 (соавт. Н.Н.Прибылова, Н.Л.Катышев).

3. Морфофункциональные изменения в органах и тканях у больных ХПН при проведении гемодиализа // Морфогенез и регенерация: Сб. науч. тр. - Курск, 1995. - С.160-162 (соавт. В.ДКосьминин, И.А.Ломовцева).

4. Коррекция легочной гипертензии при хроническом гемодиализе прогестероном// 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-М., 1995,- № 468 (соавгг. Н.Н.Прибылова, В.Г.Казицкая).

5. Легочная гипертензия и гемодинамика у больных ХПН при проведении гемодиализа//5-й Национальный конгресс по болезням оргаТюв дыхания: Сб. резюме.-М., 1995,- № 469 (соавт. Н.Н.Прибылова, Н.Л.Катышев).

6. Диагностика и лечение легочной гипертензии прогестероном у больных ХПН при проведении гемодиализа//Актуальные вопросы науки и практики Орловского здравоохранения: Сб. науч. тр,-Орел,1995,- С.179-180 (соавт. H.H. Прибылова).

7. Современные методы лечения легочной гипертензии в клинике внутренних болезней// Современные аспекты артериальных гипертензии: Сб. науч. тр. - С-Пб., 1995. - С.257-258 (соавт. Н.Н.Прибылова, А.Ф.Неронов).

8. Диагностика и особенности лечения легочной гипертензии у больных при программном гемодиализе// 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сб. резюме,- Новосибирск, 1996. 860 (соавт. H.H. Прибылова, Г.Т.Андреева).