Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика и лечение лактазной недостаточности при заболеваниях кишечника

г>

п министерство здравоохранения и медицинской промышленности росси

центральный научно-исследовательский институт гасгоэнтерологии

На правах рукописи

Полева Наталья Ивановна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛАКТАЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА

14.00.05. - Внутренние болечни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор А.М. Парфенов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1. Доктор медицинских наук, профессор А. Р. Златкнна

2. Доктор медицинских наук, профессор Т.И. Лоранская

Ведущая организация, давшая отзыв о научно-практической ценности работы - Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится " " 1995 г.

в " " часов на заседании Специализированного совета Д-074.27.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии

Адрес: 111123, Москва, шоссе, Энтузиастов, 86.

С диссертацией можно ошанчшш ься в библиотеке Центрального НИИ Гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86).

Автореферат разослан " 4 " апреля 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета Доктор медицинских наук, профессор А.И. Парфенов

СЕДАЯ ХйРАКГНШСТИКА РАБОТЫ

Аггтуадьнееть проблема.

Де-^заз? лактззп взтрэтэзтся дргугах фгрм десзхарадаз- • неЗ гэдогтатечяоета, что ограпр~аяг?о"г возможность уиотробяшшя isszoss а мслочпаг иродуятоз. В сзязя в твя, чтэ кожого и моло1*-п.;э продукта - un^ofcra продукта патенпя гзмгпх пзродсз, лзс-тзгнпЭ дефзпнт привлекает к сабо больясэ гглн1:"г~э.

Плохая яэроносаиость-могокз орадз взрослого шзсзгэвяя готрэтавтоя з ерэддзн у 2Ъ% я варьирует з завясятлооггз от psoeo-вс2 пряяздтазаоотя, возраста по дзяегз рзздзпзгах азтпр$в а ярэ-дэгзг: 3% з дагчгп, у русскзх - 15,7 да 93-100;? у шцезЗ^е, хга-тайг^з 3 негров (Mun-au E.E.,19ß«; fcriKahav.' N.S.; 1 98у ). Но-порзлссниость мохсга ксзэт бихь сгадстззэа пгаолактазза - савгэ-нал еаатэза гакгза п аллоргпчэсяеЗ ргпяцап на бэлсз я друшэ яонаегсттг.: колета» По дакшш ЗтаигаиеЗ А.Р. 1978 г., Ногалтярз A.M. ISS0 г., фрольяпса A.B. 1939 г., Littnan А. 1985 г., гапо-яаятаэ ¡ал особенно чзсто наблюдает at $ больных о аабслованлякз Ешпэчпака. В этих случаям рэчь вдэт о вторячноЗ гзполактазпз, которая спязана о изругааязя структура и ул&трготруятурц слггез-СТОЗ обогочха.топкоз кпгяа (Gendrei D. et al| .1990; Jamas W.P., 1971; Wilson F.AV197)).

В яланачаскеЗ арзстико п »падекаолагичвскпх асслэдованиях для дяагностшга гзЕтазпоЗ сэдеотзтсшзстя cdirrno прзкэаяется пзгрузяа лаятозоЗ о посгэдукягз езрбдзлзппои прироста кспцезгг-рацзя гзекозп в ярсзз (Ваяоптопзч Л.И. ,1991; Таг«м А.0.,1988; Тг:л-<ур P.I..IS9I). "отодаяа esot »лого Еэдостатяов. На форму глакзютэозоЗ крнвс" csssimasr влгсзвэ пэ тольво нагрузаа лзп-fosoü, но п норзпо-эцдсврзжгаз рогуяпдах углизодногэ обет па, йзтсрпсззазузторззя йупизу: гагудаа а другг-э йззторз. Для дааг-постаяч гвпслчотазга можно тако пользоваться пряли опрэдолэ-

. виса фориопта в баоптато сетзастой оболочки кишки ( dahlqvist а. 1964; ХетЬеке Е. 153Э) , ЕОТОрЗЙ ОДВЗКО ПО пзезл ешрокого 1ф223-ШЕгя из-за одоености ютодаки в ограничения прадставхонЕЙ об активности лактазы на сспованзп ессгодовшзя ее в одной из да-гсзнтсв слезестсй оболоэдщ.

Для дезгиостняи гипогадгаэяв предяс^эа такшз водородзсЗ дахатеяышй тост (Логсшов ¿.С. к др., 1991; веге и.г-, еъ а! лзьы ЬеуЛи М.Т. ей е1, 1987; Яегкап Л. et а1, 198^ ).

Однако до ваотощзго сравни отадтстдувт сзедшпл о иса:-тш шяробной фяорн тонкоЗ еплш на показателя водородного тсо-то посла нагрззки иетсзсЗ. Паоду той, Сактордаяьлоа ебсзюта-ено топкой кпшш характерно да шогше бодьшхх о заболавг^зод ей пв-танка.

Такиы образом, соворзопствованно иэтодов двагностЕки п даль-■ нейшэв вэучвняе гактазкой шдостаточаоста при заболзвашшх кп-сэчннка представляет пптерес для сэдетшисксЗ наукп н практика, В этом отношении опрэдаданнш перспективы когут бить связана о пепользованпеы метода егаоперфззнс, о поводы» которого иозно непосредственно опрэдэлвть скорость гакбранвого гидролиза и всасывания дасахаридов в Ессгедуокоу учаотко тезкой кепке (А.И.Пар-фонов, 1585; лапе Т.А1991).

Цель работы - улучшать диагностику гшюлаптазшз, установить ее частоту пря евндрогэ раадрагенного кееочезез, глигедо-вой энторопатЕИ в на атоА основа згосвар^ззствовлть спстед? гэ-чонвя »таг заболеваний.

Задача псследсаанся.

1. Разработать встгтй штод двагпоотакЕ гвподавтазив о пс-кгаью иэр^узва согиэггга тогзА КЕгга растворси дакгсаи.

2. Оарэда£а?ь всзикзсстп попоаавсэаквл водорадаого теста ддя даагноэтЕЯЕ даьтезнс2 юдостстсчзоета прз богторгзгькои

сбсэкзшнпа теняоЗ юшка.

3. Протеста ораташтольнш длязн'эскув оцэнкз гэтодов дзог-етстава гвит^зноЗ Еэдоотаточгоста, ссповашшх Еа прзшнатаа гла-Евкгасхях прзгах, водсродаого днхвтольяого теста и пзрфузноп-пого штодэ.

4. Устепсшть частоту гшгелаятазаз У большее с синдромом рзгдрзвэЕного кнпэншка п гавтонсаоЗ энторопатпей.

5. Оарздэпггь рффзкипаооть гяполактезаоЗ дкэта п лзчзнпя этих аабокшезвй.

Научная аезгапа.

Разработав я преддогвн в кляязчвекуп прагггазз певнй ватод лзегпостпяя гапоязятазпа, осноггяшна на Еэрфтзсэ тсззЗ кегзя 10^-иа растворен яаэтозн. Опрэдаязна скорость гвдролшза п зоа-етваявя абразуютсся нояоаореэ гдокозя п галагтеза в пссгэдзе-№39 вяээчася согетэто п зорка п у большее о яаетезяоЗ издаств-тоюностью.

Уотаневлэйо, что багтвряояьяов обвошнэпзо тснкоЗ книга не Егзгяот па точность диагностика гнпешактазив вра аспользованзи водородзого тоста.

Вторичная ппигштазая уотаповяэна у 7СЛ большее с синдро-вза рзэяргганпюго дез'дтка п у 100& бояышх глетоноэой внтаро-шггаеЗ.

Срашпггвльная кдвнзчэсная сезэеяэ еэтодов диагностика гзпо-лаятазна пезо зала, что пзаболээ ш^оркатнЕВЕя явдшзтея иатод вэ-Еосэрф7зии 10? рвота орел лактоза.

Прзнтичэская зпачгяоеть работе.

Устаноаязпо , что гатод спрзЕэсзшия кснирнтрацди глмезп, шзегэ нагрузки лгктзз02,;з5зт больаоЯ пгрспзЕг ясгвопогохктехьшх п гоязоотрЕпэтаяьЕнх рвзуяьтатеэ дгзгасстшга тазней нвдоета-гчгаватв. Дет ядагасстяет пшоеэятсзея долеэн прякздаться вода-

родвый дыхательгкЛ тост.

В научных иссдадованиях для сэпоорздствегяого сцредалашш скорости гидролиза в тонкой киыко чэяовака ногат применяться «этод ешоперфузии 10? раствором лактозы, который является пав-болзо информативным. Больным с оввдроыеа раэдра^экаогб кклочне-ла с лактазной недостаточностью в глвтевоаой энтеропотЕэй Еаобходом о рекомендовать гшзсиактозную дзету. йю тробованшш удовлетворяют ДЕета 46, разработанная в Институте питания РЙШ е аглитепсвая даета, разработанная в Цзнтральнои пяучао-всслодо-ватояьсяон янстнтуте гастроэнтерологии.

' Основные полосенея вщгооаше на зазлту.

1. Еюноперфузия 10? растворои лактозы в водородной дтаго-тельнай тест нааболао внформатнвяга кгтодц ваавлашгя лактазнсЗ недостаточности.

2. Бактариальнсо обсагакэшю вархяах отдалов токеоЗ кешхн ш влилот на диагностику гаполаятазсн о пошацьв водородного тоста.

3. Плохая переносиность ыолока в молочных продуктов пра хронических заболеваниях квшочЕика у взрослых объясняются, главным образом стойкой лактазной недостаточностью.

Внедрения результатов исследования.

По материалам диссертация опублдксзщш сэтодзгасяЕо рзко-вендашш "Диагностика в латание глкгеновоЗ внторопотня" в °Сш> дроа раадрасенного янзвчшгяа", когорта Еспользувтся в работа гастроэнтерологических отделений я городсевх больниц гЛДссюш в главного воэнно-гляшгсаского госшзтша: вмЛ.Н.Бурденко.

А прободая двссэртацлз.

ОСНОЕЕЫЭ ВСЛОВ5Е1Л1 ДЙССОрТСДЗЛ ДО£3£ЭЕН НЯ ПЗУЧГ'ГГ СОССГЗ-ях Центрального Еагша-нсслодсватольслсго Еяспггута гастрегЕ-торалогяЕ (Х9Э0, Ш2, 1533, 1ЭЭ4, 1ЭЭ5 г.г.), Л Всзсеапег©

съезда гастроэнтерологов (Москва-Ленинград, 1990), Неадународ-ноа еткиозв?«» по ГЕПолаптазап (Тарту, 1991), Научной конференции колодах ученых, аосвящянлой 50-летшэ РЛШ.Олооква, 1994). Публикации.

По катэряалзм дпсоэртэдва опубликовано 9 печатннх работ.

Ойьом а структура дзссортагсш.

Дкссертадгя состопт из введения, 3 глав, зазшгсзнзя л выводов. Дзооартаагя галогена на страницах машшописи, пл-лшгрзрозава 33 таблзцаав, 12 раоушгзка. Еяблаографз^скзй у па-пате ль содэравт 222 работа, из них 74 стечоствешмэ, 14В нноэ-тразнах авторов,

созерцание работы

Материал я иатода пооледсвваня.

В оснсву работы положена результаты исследования 133 большое хроника едина заболзватшзп яиквчника, находявияхея на лэчэ-нии в отдалении патология тонкой кешкн Центрального научво-по-слэдазательского Бнспггута гастроэнтерологии в период о 1390 по 1593 годы.

Среди больных иугэтан 47?, езотн - 53$ в возрасте от 20 до 60 лет. Больпанство большее (57$) составная больные о сандроиэ?! рэздрагэнного кптачнявэ. ХронячасклЭ нешт диагностирован г 12% больнах, хронзчасянЗ энтерит - з 4?, глэтеновзя энтаропатпя -У 27%. 7 16 пз 35 большх глютепозой зпторсаатЕэЗ это заболэвэ-епэ еяявлэно вяорЕвэ, естаяьнпэ поступали повторно л езязв с обострением.

7 31$ больпнх ееэллсь признака паругатая пзроваряванпя п всосЕзаяпя ПЕцэвзх ЕС58етз. 3 соогэотствнп с ял ссЕфавацвей прэ-юггой э ЦэЕтрэльнои научпо-ЕесгэтдзЕзтэльсЕсу светлите гастро-еяторологсз (Лспшоз Д.С. я др.,1Э84) у большое хрсетческвм »в-

- б -

тератом установлен сшдрои нарушенного всасывания I степени тя-яости, у «Зольных глэтенозоа ситаропатавЁ - ошщюы наруЕэнаого воасывания П степени тяге ста. У остальных 69% бслъшх клишпэо-кво спиятош малабсорбцви отсутствовали. В эту группу ваш® лица с синдромом раздрааенного кшочника и хроническим колите».

Диагноза устанавливалась па основании ксютзксаого клене-ео-лабораторного в инструкзптального ноолэдованкя болыах. Дел подтвэрадзЕшя диагноза вези больниц срезоделось ыорфолоппаокса исследование слизистой оболочки толстой и топкоЗ кшяв.

Диагноз онндрсма равдраЕвиного кезчихша ставился па основании валов, анамнеза, дашшх осмотра и асклвчзшш оргашчэске2 патологии кишечника.

В соответствии о задачашз работы вса больша раздало ни ез две группы. В первую группу возла пацаовта о клана чэ свел про-явлэнпяыи гиполактазш (93). 7 остальных 40 больных клиничоолаг симптомов гиполактагии не шявлэно (вторая группа). Юшшао-ксе симптомы плохой порэносиыости иолока наблюдались у всех больных глгтеновой энтеро&атиеЁ и у 4 ез 6 больных хропичоокш энтеритом. При хронической колите в синдроке раздраженного ке-Езчнила симптома гиполактагии наблюдались у 53 человек. Нсп-болэе часто встречались вздутие, грошеоо урчание и перэливааио в кивоте, а такта бола в кивоте после приема полола. Жалобы шз обильный вддяиЁ стул (однократный профузшй понос) отеэчолись у 14 больных сивдроаои раздрааанного кезечника, у половины бол! ных хронический колотой и у всех больных хроявчэскю энтерзтеа в гаюгенавоа »ЕтеропатсэЕ. Довольно часто бсльндх беспокоила слабость, тошета, сцуеэнао дур!ста. Схздуст откатить, что сж2-начэских прззнакса алдаргии к кологу (гаешкшза на йота, вса-суд и ф.) ие пзблгдолссь.

С цзльв лсборатсрзоС дгагностшги ггетсслоЕ пздзстстечаг®-

ти всоы больным проводалось исследование глюкозы в кровя о использованием пастозного тоста (нагрузкой 50 г лактозы). Глюкоза в крови определялась глюкозо/оксадазныы методом до я через 15 eu пут в твчотв 3 чаоов после нагрузка лактозой. Содэряапзо водорода в шшхааион всздухо определяли катодом газовой хроза-тографзз га хрскзтографо "Хром 5" (ЧССР) натощак я через кавдые 30 гппут в течаяао 3,5 часов посла нагрузки 50 г лактозы, разгаданной в топлоЗ водо. Проба воздуха собирали з герметичные пдастяковш пакеты на фена спокойного дыхания сродной глубины, I выдох по до конца. Воздух от пакета сразу ао вводили з газо-впЗ ашлззатор с помощью потлового дозатора обьеиом 2 мл. Анализ проводили пра токпэратурэ термостата 1б-20°С, на колонко длиной 2,5 са, заполнеэгоЗ повэрхностнослоЗшн сорбентом, соо-тояеьн вз 20^ ыояекулярвнх спт. Время удераення водорода в этих усяоваях составляет 1-2 кнн. Калибровочная кривая в районе 10300 рргп является лапайной. Расчет консэнтрацм водорода прояз-водвлв по фор£!?£э:

Ообр- ° %££х йо(5Р-

®обр.*" концентрация водорода в ррт в образцах воздуха большое;

Сстан. " вояизптрзпия водорода в ррт в стандартной смеси водорода в воздуха;

Иотая. " внсста я®1® водорода стандартной сяася на хромо-граизэ в нв;

^обр.~ 630078 яяка водорода в образцах па хроыограше в

bei.

С цэяью непосрздстэзнногэ изучения скорости всасывания лактоза в топкой киаяе 69 больны» бала преведвян перфузионные ассоэдоваяня о использованном растворов лактозы, 0.1,1,10$

- О -

концентрации. Метод ешоперфузпв основан на пракашшш 4-х Банального кишечного зоцда, с помощью которого через сегмент тощай кепки пропускаются перфузионнке растворы. В основу каждого раствора полокен стандартный содовой раствор с концентраций соков близкой к сыворотко кровв. Кроме того в раствор добавляется невсасывающаяся катка (иаркер) - полаэтиденглвколь в количестве 4 г/л Н.В.4000. По разнице концентраций в перфузате и полученного из конца тест-сегмента кишечного содераимого, скорость мембранного гвдролг.за в всасывания лактозы (СГЛ в CBI) рассчитывали по формулз:

ПЭГ_

СГЛ ■> СП х(КЛР - КШ—И ) ыт/шв 30 сы кишга

пэгр пэг„

GBI СГЛ - (Ш х КГП-2 ) иг/ит/ 30 см

пэгр

СП - скорость перфузии (15 ид/шп):

К2Р - концентрация лактозы в перфузпоннсы растворе (КГ/ia]

КЛП - концентрация лактози в перфузате (ыг/ил);

ПЭГп и ПЭГр - концентрация полеэтнлонглеколя в перфузатз

а растворе (ыг/мл);

КШ - концентрацая глюкозы в перфузато (кг/мл).

Количество всосашеВся лактозы в процентном отпспаенвв от колпества поступающего в твст-сопйнт рассчитывала по фориуда

I . £§5 х ioos?

КЕР

Концентрацию полнэтвлэнгликоля определяли турбсиетрзчаск методой по способу Hyden s. a,I96I. Ofiisa количество хаггсса опрвдехявв гатодои еоязгоствоепото справагаигл гакссз-иетсдоа ЗЛнае с -ца степной в првсутотвэЕ еорвоЗ квелого. По пояэ-ляаааиуся валтоку окрагнванвз нгшэряли пробы up а деепз есяец 412-414 ш а по калибровочной кргво2 в взрфузатзх сзрздзлялв

яоличзстао глшозы глыкозооксадззным методом (Н.К.Кочетков, 1967, Э.!ледаа, 1979).

Статистаческуэ обработку реззльтатов осуществляли на ЭЕ21 о использованием критерия Стьюдепта п Фишера (Бе2дн Н.,1962).

результата псодэдодакЕй я я* обсуждение. ГСлааичоскве сяштокн попереясспиоста лактозы регистрировала в специально разработанной карте. Внрагзнная клгнаяэская картина эклхиала а себл болк в ответе, понос, вздзтеэ, урчание, обэлие гззоз. Прз палнчип одного ила двзх из этах симптомов не-перзносгкость дактегы оданивалп как уиорэкяуп. Еслн указанннх явлений пе было, это рзецонвваля как отсутстееэ папереяеспуссти.

РйспредэяэЕза болышх гаполактазпеЗ в зезчстаоств от переносимости молока прздстазлэЕО в табгкцэ I.

Тпбгапя I.

Распредзгзпза больных ггзолактаззой в зависимости от нереносзгзста кояоиа

Переносимость ыолояа _Д я а г ц о з__н_

5 синдром хропачэо- хронзчзо-глютеновая

гиподая- рзздрагак_ кслпт кнЕ эй- энтеропа-ного кв- торит тия

пялка

1. Переносят дальнее волоко в небольшое

количестве 22 5 0 . 10

2. Еэ переносят цельное молоко, но переносят молочнвэ продуктн(творог, кефир. егдатана ,скр,

касло) .8 ?, 3 10

3. На переносят иоло-ко я колочено продукта_ 12_ц__16

Обгэе яолачество

больных 42 II 4 36

Аяалзз знрэгйнпшетп клЕпвчзской сшатоггэтакп, связанной о

потреблением ыолока показал, что 37 из 93 больных о гиполакта-зеэй употребляли цельное молоко, но в количестве не превышаем 100-150 ыл. У 23 больных симптомы гиполактазии появлялись не только в связи с употребленной цельного ыолока, которое они избегали пить, но и после включения в рацион творога, кефира, славок п других молочных продуктов. Особенно плохо переносили молоко и молочные продукты остальные 33 человека: употребление даже небольших количеств кондитерских изделий'(печенье, пряники) вызывало громкое урчание в кивоте, боли и понос.

Сопоставление результатов гликешческих кривых посла па-грузки лактозой о клиническими даннниа о переносимости лактозы представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Сопоставление отепени выражэнности гиполактазии с данными гликемических кривых

Число Результаты сахарной кривой_

больных прИр00Т глюкозы вднее Прирост глюкозы I Ымоль/л больше вла рав-

няется I Мыоль/

__л_

Через 15 шшут посла нагрузки

Умеренная 39 29 Ю

Выравенная 54 44 10

Отсутствует 40 9 31

ВоеГо 133 82 51

Оказалось, что яз 93 больных с ГЕПолактазвей совпадение

клинвко-яабораторных показателей ваблхщадось у 73 человек, что составило 78% обследованных. У 22$ болышх, несмотря Еа плохую переносимость молочного сахара, прирост концентрации глюкозы оказался вали I Иыоль/я, т.е. норкзлыши. С другой стороны, аз 40 больных, ва страдавших по клинический сигатогак геполакта-звой, у 9 человек (22%) прзрост глюкозы ие достигал I Цколь/л.

Степень непереносимости лактозы

Такиы образом, в общей сложности у 29 больных наблюдалось несоответствие клинических и лабораторных данных и величина диагностической озгабкп составила 22$. Следовательно, этот метод но иоиет быть рекомендован для диагностики лактазной недостаточности. За рубегсм для диагностики лактазной недостаточности шароко используется водородный дыхательный тост. В нашей страна он до настоящего времени не получил распространения. 7 здоровых людей водород образуется в толстой кпяке в результате ги-знодоятельностп бактерий при расцеплении лицевых волокон, сложных угловодов, а гликопротеидов кишечной слизи. Всасываясь в кровь, он, на вступая в кетаболлчоскго процессы, выделяется лог-кана. При лактазной недостаточности в толстую кгозку поступает в повышенных количествах нерасщэпленная лактоза п количество образующегося водорода значительно увелачавается послэ нагрузки лактозой. Заселаиго шрхнах отделов тонкой кияки больаима количествами микроорганизмов приводит к повышению выдолапая водорода натощак в результате низнедеятельностп ывкрсфлоры. Однако, в литературе нн не наили данных о той, влияет лн повезенное содержание водорода натощак на пока зато ли выделения водорода поело нагрузка лактозой. Этот вопрос иггает большое клиническое значение, т.к. при заболеваниях источника очень часто встречается заселение верхних отдэлов тонкой кияки больпим количество« мн-кроорганизиов, а такте я лавтззная недостаточность. В связи с этим ¡а анализировали отдельно результаты ваде;гапня водорода после нагрузка лактозой у пацвентоа с нормальным о повывеншн содержанием водорода патояпк в группах с хоротой переносимостью лактозы а при гаполактазяя. Для спрарэлэния значилостя вонду полученными выборками кы вспользозалн критерий ©иззра (V - критерий) .

Анализ результатов показал, что повыгзнеэ водорода натощак

существенно но влияет на выделение водорода после нагрузки лактозой как у больных хорошо переЕосяяюс лактозу, так в при плохой ее переносимости.

В таблице 3 представлены результаты водородного дыхательного теста у больных о хорошей и плохой варекоскиостью молока.

Таблица 3.

Результаты водородного теста у болынгх с хоросэй в плохой переносЕмостьв колока

Группы больных. Показателе водородного тоста в рр«

Кол-во больных"

^ р в и я

30

60

50 120 150 180

I. Контрольная 37 7.8 7.8 7.7 7.7 7.6 7.6 7.5

группа ±1.5 ±1,4 ±1,2 ±1,3 ±1,4 ±1,4 ±1,3

П. Большэ без 40 13,7 13,6 12,4 12,5 12,5 12,2 12,2

признаков ги-полактазви ±0,7 ±0,6 ±0,4 ±0,7 ±0,7 ±0,4 ±0,4

Р1,2 <0,05 <0,05 0.05 <0,01 <0.01 <0,01 <0,01

И. Больные о 93 18,8 признаками гаполак- ±1,5

ТаЗИ Р2.3 40.05

26,2 47,2 58,4 61,0 66,5 89,2

±3,2 ±3,9 ±4,6 ±5,3 ±2,6 ±5,3 <0,01 <0,01 <0,01 <3,01 <0,01 <0,01

Р13 <0,001 <0.001<0,001<0,001<0,001<0,001<0.01

Из таблицы видно, что у больных вторичной гиаодактазвэЗ концентрация водорода в выдыхаемом воздуха натсаек в посла нагрузки лактозой по сравлагай с контрольной группой в с болыя-ш без признаков гппелактазЕН значительно превышает нор»; в 2 и более раз, что связано о баЕтерзальншз сбовкшекизы тонкой кики, й тзкео с шкробвшг штаболазкеа лактозы в кеечкикз.

Соаоставлонкэ алЕначзсгЕХ пройзлзниЁ гннолзктгзЕШ и результатов водородного теста представлена в тьблипр 4.

Таблица 4.

Степень вырагепнсстя ггпохактэзяз и дзкнкх водородного теста после нагрззяи лактозой.

Водородный тест Количество. i Степень гяполактазии_

больных зироканяая Укоренная Отсутствует

Положительный 76 44 29 3

Отрзтэтелышй 57 3 7 47

Пра сопоставлении клинических проявлений гиполактазия и результатов водородного теста лоашопалохитзяыша результаты бнла 3 3 чояогзя, а лозяострзцэтельше - у 10. Следовательно икфор-L-зтнвпооть водородного теста составала 9l£. Таким образом, он гложет быть реясаендозан для гепользованвя в клинической практика в том част прз заболевазвях, сопровоздаэдихся яроляферацсэЗ еткроорганазиов з верзогах отдэлах тонко!! кешяя. Переваривание з всасывание лактозы исследовали во время последовательной перфузия тоеэЗ кишки 0.1,1,10' растзорауя лактозы. Результаты исследования показаны в таблице 5.

Таблица 5.

Переваривание а всасывание лактозы у больных е хорозеЭ пероно-оимостьв молока (2 группа) я гзяолзктазиэЗ (I группа) а зависимости о? конгэнтрацзв .саятозы в перфузпоплоы растворе.

Пзрфу- _Доказатэль ПТК а I и ft группах больных

H5SH~ Скорость гздролзза Скорость всасывэ- Количество зсо-

лактозы пая лактозы савгайся лактозы

вор мг/iяп/ 30 см иг/стн/ 30 ся а %

- - - ; ~ 2 О,J% 2,4*1,0 3.9*0,9 2,4*1.0 3,9*0,9 16,2*6,9 *26,0*6,2

Т% 18,2*4,9 54,7*4,9 17,9*7,4* 54,7*4,8 11,9*3,2* 46,4*4,6

т% 224*58 732*52 243*5?'* 732*52 16,2*3.9" 48.8*4,4

а Р < 0.01

с 0.001

Кая показала пзгз ясслэдомезя, у лгдэЗ с хорсзз8 пзрзно-

самостью молока в сегменте клака длиной 30 см усваивается от 30 до 60% молочного сахара. .Ваяно, что это соотношение сохраняется по иорэ возрастания концвктрацае лактозы б перфузвонноы растворе. Следовательно ость основания считать, что вся поступавшая лактоза усваивается на протяженна 50-100 см тацэй кпз-кв. У больных с гииолактазией молочный сахар усваивался значительно хука: у 10 из 44 больных лактоза не всасывалась ив га одного раствора, у болыашства других СГЛ в СВЛ оказалсь зса-пзтельно нпео норны. Особенно шрзеэянш разлачия были замэтш при испо.'а.зованЕН 105? раствора молочного сахара. Иокго полагать лактоза у больных 2 группы всасывалась га значительно боа □ем протяжении тонкой кзжки. Кетодичвскяиа условвяьа рерфузик предусматривалось .введение 500 ыл каждого нз 3-х растворов,что обеспечивало (с учетом аспирации образцов перфузатов) поступления в организм около 50 г лактозы - количества содержащегося в I л молока, т.е. явно непереносимого больными I группы. Иэа-ду тем лишь у 8 больных после окончания перфузия появлялись симптомы непереносимости (иэтеоризм, в однократный гцдквй стул Остальные 36 пациентов как и больные контрольной группы, совсем не реагировали на эту нагрузку. Причина такого повшзэнея толерантности к лактозе у больных о пшолактазпей моянт быть объяснена дозированным поступлением лактозы. в результате этого более равномерно распределяется нагрузка на фермзнтатквно-транопортнш система энтероцятов и уменьшается осмотический эффект лактозы я продуктов ее гидролиза. Эти данные дают возможность гдубке понять механизм формирования клинических симптомов у больных о различными стадиями гитолактазив, о такта могут быть полезны для разработки новых способов оптимизации питания больных, страдаювдх гвполактвзвв!, а такса больоос куядахяяхся в »нтеральноэ способе питания.

ЗаояуЕИЮвт обсундзнпя а другой но юнее интересный факт различной активности лактазы а начальный период пер$узнз. Действительно, у 7 irt 25 обследованных больных контрольной группы актпвзооть фершнта оказалась наотольпо низкой, что лактоза совершенно но усваивалась, хотя в последугздо пораодц перфузии сна всасыгалаоь не хуга, чем у других больных о высокой исходной активностью лактазы. Этот фэностп по напомз taienno мосет быть объяспон различной способностью форшнта в пюткцпи субстратом (лактозой), хотя традиционно лактоз? относят к кошхду-ПЗР&СКШ форкэнтаи (fieris В. et al, 19Я9! ClaMtee D. et 3 пользу напгого продпологэная свидетельствуют особенности нзто-дяки порфзззи. Условиями .методики предусматривался 30 кдпутпыЗ порзод предварительной порйзпи. Как показала результаты, сп оказался недостаточным для 7 больных 2-ой и 22 больных 1-ой группы. Однако в отличи от оболедоианянх контрольной группы у больных о гпиолактазпзй активность лактазы в поолздувдпе периоды перфузии зарегистрирована лишь у 9 аз 27 пациентов.

Таким обрпзоа, с покощьа ошопарфузви удалоаь сбнарунзть (£эношн "субстратной пндунцаи лактазы". Пока неясно, икается яз различия в переносимости ыолокз у лиц с быстрой и медленной индукционной способностью лактазы. Тон пе кэша т обратили взимапио, что у 8 из 12 больных о гиполактазиой а сниженной скоростью индукции лактазы клзнлческЕО оюптокы плохой переносимости молока отличались неустойчивостью: плохая переносимость волока у них эпизодически сгспялвсь порясдкаи относительно хорошей порэпосшгости. Подобное язлэпаз ногат объясняться и дру-гага злзгшшаа факторов гаепшэй среда: стросса, прсаи лэкарста я др.

3 процэссе обслодоЕЗния у II вз 44 больных с сйигтокзез гвполактазпя вогаяена такта быстрая встогзаеность фяр-шггноЗ

системы. Она проявлялась быстрым угасанием относительно еысокоё скорости ассимиляций лактозы в П период. В результате во 2 в особенно в 3 периода показатели пиЕзаварктельво-тракспортнсго конвейера, заключающиеся в отставании скорости всасывания лактозы от скорости гидролиза лактозы, причем последний показатель такта' снижался. Ыокно предполагать, что нарушения пшцзваратель-но-трзнспсрткого конвейера у этих больных способны играть существенную роль в патогенезе заболевания, т.к. рзссоиваеше в водную сроду тонкой кишки продукты гидролиза уведзчиватс осмотическое давление химуса в стимулируют бактериальный рост.

Анализ получанных данвых позволил такзм установить, что в патогенезе синдрома раздраквнного кишэчяика у 26 больных икает значение плохая переносимость молочного сахара, т.е. вторичная гиполактазия. Сопоставление клинических признаков гиполактазин и результатов определения лактазной недостаточности представлены в таблица 7.

Таблица 7.

Сопоставление клинических признаков гиполактазии и результатов определения лактазной недостаточности перфузионккм методом.

Степень ги- Общее Скорость Скорость Процент всо-цолактазии кол-во гидролиза всасывания сашейся лак-больных лактозы лактозы тозы

пита висе нехз вши ниео вига

минимальных значений в группе с хорошей переносимостью молока

Умеренная 30 30 - 30 " 30

Выратанная 14 14 14 - 14

Отсутствует 25 - 25 - -25- - 25

Из таблицы вадзо, что получано 100^ совпадение результатов клшкчзской оцэеки гиполактазии со всей., сспогншл псказа-толпзз лактазной недостаточности опрзделяэЕша пзрфузаонкыа ке-одои. Следовательно перфуеаоааый штод япляотся наиболее точный кэтодоа выявления лактазной ь.одостаточзости.

- г? -

По данным литературы, срэда больных синдромом раздраженного капечняка гиполактазая дяагностсровалась в 24-67% случаев. Среди обследованных нами бояышх страдали соноспнл или сменой поносов я запоров. По данным водородного теста на нашем материале гиполактсзЕя диагностирована у 91% я в 1002 случаев по результатам ешопер^узиа. В кокялэясном лечэниа больных мы прп-кэняли гвполактозную диету (46 двата по системе Института питания РАШ), среднеэ содорзапяе лактозы з пей не превышало 22.1 я Из яродуктоз, еодэрхгщкх лактозу применялись творог а бдзда :;з пего, сливочное масло, молоко пресноо и сметана в ограниченном количестве, только в с"эся с другашз продуктами. Результата де-ототерапаи показаны з таблице 8, из которой вздно, что положительная данамяка получена у подавляющего большинства больных.

Таблица Б.

Язйвнокао клЕННчееяах сагштомсв заболевания у tí о ль гаге о синдромом раздрзганного кишечника под влиянием хокилсксного лечения с пряменеигем 46 ГЕЛолактозноЯ дяоты.

Елиническке сайтов Положительная дгпашгка з %

Боли в брпстоЗ полости IOO

Вздутие, урчзпкэ 92

Поносы 93

Скена поносов и запоров ICO

Болезненность прз пальпация 100

Такта образом, у больных о синдромом раздраженного кнаеч-цзка о пре обладанзем понесен гшолактазвя встречается очень часто, а гяполактозная деата способствует нормализация стула у аодавлякзго больпинства больнкх.

7 бояьнах глэтановоЯ энторспатпеЗ как влервш выявленных, так а при длительном (годзыа) лэчзнзи эглвтеновоЗ дзетой по етя-ныа водородного дчхательЕОГО теста а сгаопор^уэпи 10^ раствором лактозы у всех больных диагностировалась пялкактазия, что согласовано с клстичоскпез дззнвыа о плохой порзаосгмостя то-

яока. Агтотенозая диета, рокоьгандувиая отделением патологвв тонкой квакв ЦШГастрогнтерологвп, гкаолактозная (Крумс Л.Ы., 1989). Из молочных продуктов в ней оодергптся сыр, славочыое ка-сло, творог, кефир не более 200 г в дот. при хорошей переносимости, молоко преспое п саетана попользуется б ограниченно« количестве только в сг-зсв с другша продуктами. Количество дагго-вы в суточном раодона в орздкем 15,3 г. Двнатзка ккззчких сикп-TotKE У больных глотенозой »пторэпатЕзЁ под влвянваи лечения аг-езтоеовой, гпголвктозной дезтой покаваиа в тебл.9.

Таблица 9.

Дяшшякв швочаых свкптоиов у больших гльтоноэой ентеропатЕЗЙ вой вяшиен такая аглвтоковсй, гщяогактозпоЁ двэтой.

Свнйтоезы псгдентожыия динамика а %

Бзга s шото 100

Ездутее, урчегше 90

^¡»шшщеость врз сз западай 90

Вира ев иное задатка еввота

ерв оонотрэ 85

Плаоя, урчапсэ в стапой кшко 91

Покоси 91

Подвфзкалкя 90

Такки образом, даеэчныз стхтека соча see? у подагдаз^ого чаола богъшас сод ввшшем оглятеновсЗ, гаполактозной дзеты.

Итак, в рэзудьтвте проведенной работы уоовэрзэпствовзшг »ятодц определения «актагной недостаточности, спредэлэка их информативность, уточнена частота ваетазеой надостеточвоотн у больных о синдрекон раздраженной кшге и взроолнх больных где-теповоЕ энтероаатеей, изучена »ффактевность гкполаятезных дает Hpg 9тнх вебожевшшЕх.

В U В О Д Ы

1.По дзшша сЕэсаальво разработанного катода езжопарфуаси 10% раствором лактозы у яав, се страдащпх гшолактаввей, его-

рость гидролиза лактозы и всасывания образующихся гексоз строго сопряжены и колеблются в пределах 542-862 мг/ман/ 30 си кишки, что составляет в среднем 48,8 - 4,4$ от поступающего в тест-сегмент кипки дисахарида.

2. У больных вторичной глполактазпей скорооть всасывания достоверно сшгана. Она составляет в сродном 243 -57 мг/кип/ 30 см или 16,2 * 3,9 % от поступающего количества. У некоторых больных всасывание отстает от гидролиза, в результата от 0,3 по 16,2 от/ган ноабсорбировашшх гоксоз уходит из тест-сегаеп-га в двсталышо отделы тонкой кипки.

3. По данным водородного дыхательного теста у больных,не-страдагакх ГЕПолактазеей, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе натоаак колебалась в пределах 6,2-15 ррт и в средам зоставпла 13,7 * 0,7 рр/я , а после нагрузки лактозой на про-гягзнин 3,5 ч в сродном составила 12,7 - 0,6 рр/77 .

4. У больных вторичной гиполактазпей концентрация водорода в выдыхаемом моздухе натощак достоверно вызгэ (18,8*1,5 ррт), гго связано с бактериальным обсе^-энепием топкой киски. После агрузки этот показатель превышал норму в 2 п более раз а в зраднем через 3,5 ч составил 52,2 ± 3,1 рргя , а при отсутст-заи микробов в тонкой киг_те он составил 50,7 - 3,3 ррп?. 'акпм образом, бактериальное обсеменение топкой кийка па прз-штствует выявлению лактазной недостаточности.

5. Нлпнпко-лабораторная ошнка гатодов диагностики лак-газной недостаточности позволила установить, что внфортлгтив-юсть гликемпческих кривых после нагрузки лактозой составила

'8%, водородного дыхательного тоста - 91%, а метода огаопер$у-!ип 10? раствором лактозы - НХ$.

6. Плохая переносимость молока и тлочных продуктов, обу-:довлэнная гяполактазпэй, выявлена у 70% больных синдромом ра-щратаняого кзсечняка и у всех больных глютеновоЗ эпторсязта-

■ ей, в том числе длптельно леченных аглютеновоЗ днетой.

7. Ограничение лактозы в даотв эффективно в устранения дл-арзи как при синдрома раздраженного кишечника, так и при глюте-повой эктеропатия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В повседневной клинической практике для диагностики ги-полактазаи долеон применяться водородный дыхательный тест. По свсой точности он существенно превосходит традиционную методику , оспозаннук па определении концентрацнзз глеяосы в крови посла нагрузки лактозой.

2. В научных исследованиях для непосредственного определения скорости гидролиза в всасывания молочного сахара в тонкой кишке человека ыоезт применяться метод ешоперфузав 10% раствором лактозы.

3. Диеты, применяемые при синдрома раздраЕеппого кпвечвп-ка и глютеновой энторопатии (46 и аглютеновая), является гипо-лактознамн и хорошо переносятся больными о доказанной лабора-торпши методами лактазной недостаточностью, поэтому они иогут быть рекомендованы d комплексной терапии больных гиполактази-ей.

СПИСОК работ, опубликованных по твкэ даосортавза

1. Использование препарата норааза для спродэлзшш скорости транзита по тонкой киаке а лзчзшш запоров./ДГатер.сим-поэвдиа: применение порьзаза в кликичзокой прьктике.-Уссква.-1990.-С.68-7?(С0S2T. Логинов A.C., Лорио Н.Ю., Парфэнов A.M., Петраков A3.).

2. Водородаый тест: диатаостичэскЕе во^ыоетссти ара ьайо-

леваниях кишечника//Клин. медицина, 1990.-№9.-с.87-90 (Соавт. Лорие Н.Ю., Парфенов А,И., Петраков A.B.).

3. Диагностические возможности определения водорода в выдыхаемом воздухе - нового фунхциональеого теста при заболеваниях кишечника//Герапев.архив.-1991.-№2.-С.74-76 (Соавт. Логинов А.С.,Лорие Н.Ю.,Парфенов А.И.,Петраков A.B.).

4. Применение водородного теста для диагностики лактаэной недостаточности//Матер. IX Всесоюзного съезда гастроэнтерологов.-Москва-Ленинград. -1990. -т.2. -С.480-481 (Соавт. Лорие Н.ЮПетраков A.B., Бендиков Э.А.).

5. Перфузный метод определения активности лактазы в тонкой кишке человека.//Гиполактазия. Клинические и диагностические аспекты. Материалы симпозиума-семинара: Тарту.-1991.-С.60-61 (Соавт. Парфенов А.И., Никольская Г.В.).

6. Переваривание и всасывание лактозы в тощей кишке человека, изученное с помощью метода регионарной перфузии.//Клиническая медицина.-1993.-№1.-С.40-43 (Соавт. Парфенов А.И., Никольская г.В., Екисенина Н.И.).

7. Всасывание лактозы в норме и у больных с гиполактазией по данным перфузионного метода.//Тез.доклада конференции молодых ученых, посвященной 50-летихз РАМН. -Москва.-1994.-С.390-391.

8. Диагностика и лечение глютеновой энтеропатии. Методические рекомендации. -Москва.-1992.-26С. (Соавт. Парфенов А.И., Екисенина H.H., Крумс Л.И.).

9. Синдром раздраженного кишечника. Методические рекомендации. -Москва.-1994.-28С. (Соавт. Логинов A.C. , Парфенов А.И., Екисенина Н.И., Крумс Л.М., ПотаповаВ.В.).